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INSTITUTO INTERAMERICANO DE EDUCACIÓN SUPERIOR PARA LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PROCESO ENFERMERO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Y DIAGNÓSTICOS


DE PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

MATERIA:
ESTUDIANTE:
SEMESTRE:
DOCENTE:

GUAYMAS, SONORA. MARZO DEL 2020.


ÍNDICE

I INTRODUCCIÓN
II OBJETIVOS
III ANATOMÍA, FISIOLOGÍA
IV FISIOPATOLOGÍA

V HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PROCESO ENFERMERO:

6.1 ETAPA DE VALORACIÓN:


6.1.1 Anamnesis: Guía de valoración de enfermería basada en patrones
funcionales de salud de Marjorie Gordon.
6.1.2 Exploración física
6.1.3 Análisis de resultados de laboratorio
6.1.4 Valoración por patrones funcionales de salud
VI 6.1.5 Estado en que se encuentra el patrón funcional

6.2 ETAPA DE DIAGNÓSTICA:


6.2.1 Razonamiento diagnóstico
6.2.2. Priorización de diagnósticos enfermeros y diagnósticos de
problemas interdependientes
6.2.3 Diagnóstico real
6.2.4 Diagnóstico de riesgo
6.2.5 Diagnóstico de promoción de la salud
6.2.6 Diagnóstico de Problemas interdependientes reales
6.2.7 Diagnóstico de Problemas interdependientes de riesgo

6.3 ETAPA DE PLANEACIÓN: NOC-NIC


6.3.1 Resultados (NOC)
6.3.2 Intervenciones (NIC)

6.4 ETAPA DE EJECUCIÓN

6.5 ETAPA DE EVALUACIÓN

VII PLAN DE ALTA

VIII CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

IX REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (ESTILO VANCOUVER

X ANEXOS Y APÉNDICES:
I. INTRODUCCIÓN

(1 cuartilla) que vaya de lo general a lo particular)


II. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS

General, que responda a las preguntas; ¿qué, cómo, cuándo, dónde, por qué o para qué?
III. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ORGÁNO, APARATO O SISTEMA INCLUYENTE EN EL
DIAGNÓSTICO MÉDICO.

IV. FISIOPATOLOGÍA DEL ORGÁNO, APARATO O SISTEMA AFECTADO


V. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO


 AGENTE:

MUERTE

COMPLICACIONES ESTADO CRÓNICO


 HUÉSPED: SIGNOS Y
SÍNTOMAS ENFERMEDAD
ESPECÍFICOS

 AMBIENTE: SIGNOS Y
SÍNTOMAS
HORIZONTE CLÍNICO INESPECÍFICOS
RECUPERACIÓN

CAMBIOS TISULARES
LOCALES Y/O
CAMBIOS SISTÉMICOS

PERÓDO DE
FACTORES
INCUBACIÓN DE RIESGO Y/O
O DE
ESTÍMULO DESENCADENANTE
LATENCIA

ESTÍMULO
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
PROMOCIÓN DE LA TRATAMIENTO LIMITACIÓN DEL REHABILITACIÓN
PROTECCIÓN ESPECÍFICA DIAGNÓSTICO PRECOZ
SALUD OPORTUNO DAÑO
VI. PROCESO ENFERMERO
6.1 ETAPA DE VALORACIÓN.
6.1.1 ANAMNESIS: GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA BASADA EN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
DE MARJORIE GORDON.
SECCIÓN I
Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas)___________ Edad:______ Sexo:____ Fecha:_________ Hora:_______ Persona para
contactar (siglas):___________Domicilio: ___________________Procedente de (especifique): Hogar Solo:____________ Hogar con
familia:____________ Sin hogar:_____________ Llegó por su propio pie: si___ no____, motivo de hospitalización y/o solicitud de
atención:______________________________Fecha del último ingreso al
hospital:________Motivo:_____________________________________________Servicio:____________ No. Cama: _______ Fecha
de valoración: ______________________Fecha ingreso: ________________________
Diagnóstico médico de ingreso: _________________________________________________________________
Antecedentes Personales:
Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados
con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y especificar edades si hay
defunciones)____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento) ______
______________________________________________________________________________________________
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo con los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o describir si es
necesario.
Patrones funcionales de Salud:
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud (cómo se cuida).
 Historia de su salud: muy sano______ regular_______ enfermizo_______ (especifique): ______________ Cómo la percibe
en este momento: bien _____ regular _____ mal _____ especificar__________________
 Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día ___________ 2 ó menos ____________ nunca___________
 Hábitos de higiene general: baño diario _____ cada tercer día _____ otros _____(especifique)__________
Cambio de ropa al bañarse ____cambio de ropa sin baño _____ Lavado de manos: Sí__ No__ a veces_____ antes y después
de comer____________ antes y después del uso del sanitario Sí________ No___________
 Consumo de tabaco: No ____ Sí____ menos de 1 cajetilla al día________ 1 ó más cajetillas al día________ Tiempo que
fumó: nunca _______dejó de fumar (fecha)__________Otro (especifique)_______________
 Bebidas con contenido alcohólico: Sí__ tipo y cantidad: _________al día, _________a la semana________, al mes ____ Lo
dejó (fecha)____________tiempo que consumió __________________nunca___________
 Otras sustancias: Sí_____ No______ (especifique tipo y frecuencia) ________________________________
 Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): Sí___ No____ especifique tipo de
reacción________________________________________________________________________________
 Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí____ periodicidad________ No______ especifique motivos:
_____________________________________________________________________
 Revisión dental: Sí____ periodicidad_________ No______ especifique motivos:______________________
 Realización de ejercicio: Sí____ (especifique tipo y horas a la semana) _______________________No____
 Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual: Sí____ (Especifique)_______No_____
 Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo: Sí____ (especifique cuál)__________________ No____
 Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería: Sí__________ (describa medicamentos y otras
terapias): __________________________________________No________________

Condiciones de la Vivienda (Antecedentes ambientales):


 Material de construcción: concreto____ lámina_____ otros_____ (especifique):______________________
 Ventilación natural_____ artificial_____ No. de habitaciones_____ Usos (especifique)_________________
 Iluminación: natural_____ artificial____ otro(especifique)_________________________________
 Mobiliario: acorde a las necesidades básicas. Sí_____ No____ (especifique)_________________________
 Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje___fosa séptica___letrina__ pozo negro__ tros___
 Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No__ Sí__, distancia de la toma de agua a la vivienda ___metros.
 Aseo diario de la vivienda: Sí___ No____ (especifique frecuencia) _______________________________
 Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No___ Sí____ (especifique)________________
 Medidas de control de vectores: No_____ Sí_____ (especifique método y frecuencia)________________
 Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No___ Sí___ (especifique)________________
Datos Subjetivos Datos Objetivos

2. Patrón Nutricional Metabólico (cómo se alimenta).


 Dieta y/o complementos específicos: _____________________ número de comidas al día_____________
 Menú día típico: (especificar tipo y cantidad)
Desayuno hora: _______ Comida hora: _______ Cena hora: ______ Entre Horas

 Alimentos que desagradan:________________________________________________________________


 Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad) __________________________________________
 Apetito: normal ________ aumentado ___________ disminuido __________ especifique ____________
 Presencia de náuseas ________ vómitos ___________ otros _____________________________________
 Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno ____ aumentó ___ disminuyó ___especifique ____ kg.
 Dificultades para la deglución: ninguna ____ a sólidos____ a líquidos______ especifique_______________
 Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____ anormal____ (exantemas, sequedad, exceso de transpiración,
etc.) especifique _____________________________________________________________
 Cuero cabelludo y cabello, cambios: Sí__ No_____especifique ___________________________________
 En uñas cambios: Sí___ No____ especifique __________________________________________________
 Referencia de dolor abdominal____ agruras____ distensión___ sonda nasogástrica ___ succión gástrica___ nutrición
parenteral-enteral____ gastrostomía ______especifique_______________________
Datos Subjetivos Datos Objetivos

3. Patrón de Eliminación (cómo elimina).


 Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día _______ fecha de última defecación______________ dentro de límites
normales si ____ no (especificar) ________ uso de laxantes y supositorios ____________
 Presencia de estreñimiento____ diarrea____ hemorroides____ sangrado______ ostomías (especifique)
_____________________ Incontinencia____ flatulencia_____ aparatos auxiliares (especifique)_________
 Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales: Sí____ No____ (especificar) _____ presencia de distensión
vesical ______ dolor ______ ardor_____ prurito_____ retención____ incontinencia_____ incontinencia al
esfuerzo ______ urgencia diurna_______ urgencia nocturna________ Alteraciones (sangre, turbiedad) ___________
fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: Sí_____ No____ tiempo _______ especifique:________________
 Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si ___ No____ especifique ____________________
Datos Subjetivos Datos Objetivos

4. Patrón de Actividad y Ejercicio (cómo se mueve).


 Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Sí ______ No_____ especificar (palpitaciones,
lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de detener la acción que
realiza):_______________________________________________________________________________
 Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí____ No____ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al subir escalera,
al estar acostado, y a qué distancia) ___________________________________________
 Referencia de cambios en estado vascular periférico: Sí___ No____ especifique (distensión venosa yugular, equimosis,
hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.)________________________
 Referencia de cambios neuromusculares: Si___ No____ especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor,
limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.)._______________________
 Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas_____ domésticas_____ especificar (salida, paseo, ver televisión,
etc.) _______________________________________________________________________

0 = Independiente 3 = Ayuda de otros y equipo


1 = Con aparato auxiliar 4 = Dependiente/incapacitado
2 = Ayuda de

Datos Subjetivos Datos Objetivos

5.Patrón de Sueño y Descanso (cómo descansa).


 Hábito: horas de sueño nocturno_____ horario de sueño________ Siesta: Si__ No____ (especifique tiempo) _________
Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique__________
 Referencia de cambios de humor (en relación con el sueño) ____ bostezos____ ojeras____ especifique_______
Datos Subjetivos Datos Objetivos
6. Cognitivo-Perceptivo (cómo se relaciona con el exterior)
 Audición: dentro de límite normal_________ alteración_________ sordera ________ zumbidos _________auxiliares
auditivos_______(en todos especifique oído derecho o izquierdo)________________
 Vértigo: Sí____ No_____ molestias _____ dolor _____ no ______ Agudo _____ crónico_____ tipo_____
Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba: ______________________________________________
 Visión: dentro de límite normal _______ alteración____ ceguera____ prótesis_____ Auxiliares externos _________
(especifique tipo y derecho- izquierdo) _____________________________________________
 Olfato: problemas para distinguir olores: Sí____ No_____ especificar ______________________________
 Memoria alteración: Sí ____ No____ especificar _____________________________________________
 Orientación alteración: Sí____ No_____ especificar __________________________________________
 Lenguaje: cambios en el tono de la voz Si ____ No____, cambios en la fluidez en el discurso: Sí _____ No____ Alteraciones:
______________________ especificar _____________________________________
 Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) Sí____ No_____ especificar__________________
 Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar ___________________________
 Dificultad para tomar decisiones: Sí____ No ____ especificar ____________________________
Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes "
Datos Subjetivos Datos Objetivos

7. Patrón Autopercepción-Autoconcepto (cómo se ve-cómo se siente-qué le preocupa).


 Preocupaciones fundamentales en relación con: hospitalización y/o enfermedad_____ económicas______ de
autocuidado _____ de empleo______ especificar ____________________________________________
 Amputaciones ____ cicatrices_____ especifique. _______________________________________________
 Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste _______________especificar _______________________
 Descripción como persona: alegre____ seria____ temerosa ____ optimista____ irritable_____ Otros_____ (especificar la
que refiera más) ___________________________________________________
 Conformidad con lo que es: Sí____ No_____(especifique)_______________________________________
 Pérdida de interés por las cosas: Sí____ No____(especifique)_____________________________________
 Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: Sí____ No____(especifique)__________________________
 Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí____ No____ (especifique)_____________________
 Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento(especifique)___________________________________
Datos Subjetivos Datos Objetivos

8. Patrón de Rol-relaciones (cómo se relaciona con los demás)


 Profesión y/o ocupación_______________ situación actual: empleado________ desempleado___________
incapacidad_____ pensionado ______jubilado_____
 Sistema de apoyo: cónyuge___ vive solo____ vecinos____ amigos___ familia___ No. de miembros______
Nombre Parentesco Edad Sexo Ocupación
(iniciales)
 Papel que desempeña en la familia: dependiente______ proveedor_______ cuidador principal_________ Algún problema
por el papel que desempeña ________ ingreso económico mensual aproximado ________
 Dificultad para comunicarse: Sí___ No____ (especifique con quién, y a qué lo atribuye) _______________
 Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. Sí___ No___ especifique____________________________
 Referencia de amistad con vecinos: Sí_____ No_____ especifique_________________________________
Datos Subjetivos Datos Objetivos

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción (cómo vive su sexualidad).


 Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: Sí____ No____ especifique ______ sin vida sexual activa______
(núbil) _______ ciclo menstrual: regular____ irregular _____ Duración y periodicidad ______ Satisfecho con el número de
hijos procreados: Sí____ No____ No aplica (especificar)__________________
 Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí____ No____
 Examen cérvico vaginal/prostático anual: Sí___ No____ fecha del último____ Resultados ______________
 Examen Testicular mensual: Sí____ No_______ fecha del último y resultados_______ No aplica ________ Algún problema
detectado: Sí____ No____ (especificar) ________________________________________
 Presencia de flujos No___ Sí___ características (color, olor, cantidad, etc.) ________________________
 Embarazada No____ Sí___ especificar tiempo de embarazo y fecha esperada de parto_________________
 Gesta____Para_____Abortos____Cesáreas____Menarquia_____Menopausia______Andropausia_______
 Prácticas de sexo seguro: Sí ____ No____ (especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia total) ____________
Uso de algún método de planificación familiar: Sí____ No____ especificar _____________

Datos Subjetivos Datos Objetivos

10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés (cómo reacciona ante el estrés)


 Expresión de tensión o preocupación: llanto___ ira ___ congoja___ molestias físicas __especificar_______
 Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira: beber alcohol____ leer____ comer____ fumar____ tomar
medicamentos____ café_____(especifique)_____________________________________________
 Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes_____1-2 veces a la semana____
diariamente____ Especifique a que lo atribuye:_____________________________________
Datos Subjetivos Datos Objetivos

11. Patrón de Valores y Creencias (qué es lo valioso en su vida-qué religión practica)


 Prácticas de alguna religión: Sí____ No___ (especificar cuál) _____________________________________
 Restricciones por su religión: Sí ____ No____ cuáles____________________________________________
 Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí___ No___ (especificar
cuál)__________________________________________
 Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida) __________________
Datos Subjetivos Datos Objetivos

SECCIÓN II.
6.1.2 EXAMEN FÍSICO
1. Aspecto General
 Edad aparente ______aliñado: Si ___ No___ Facies: dolor___ angustia___ aprensión___ relajada_____(describa)
________________
 Estado de ánimo: decaído___ irritable___ euforia___ indiferente ________ (describa)_________________
 Estado de conciencia: alerta____inconsciencia ____ Responde a preguntas (colaborador) Sí____ No______
 Postura adoptada: Libre___ erguida ___ semierguida___ movimiento repetitivo_______Otros________
2. Signos vitales:
 a) Temperatura: _____°C. Oral Rectal Axilar Cutánea
 b) Pulso: Apical ______ Periférico_____ Especificar características ____________________
 c) T/A: Método _____________
 d) Respiración _______ Especificar características ________________________

3. Patrón Nutricional Metabólico


 Dieta/apoyo nutricional actual (especificar) _______ ayuno ________ no. de días ______ motivo________
 Temperatura corporal ____°C. Complexión corporal ______Peso_____ kg. talla _____ IMC ___________
 Piel: color__________ turgencia _________lesiones_________ cicatrices__________ estado de uñas ____
Edema____ Si____ No_____ Godette No____ Si___ (describir: sitio, diámetro, aspecto, profundidad,
etc.)___________________________________________________________________________________
fóvea + ++ +++
profundidad 2mm 3mm 4mm

 Cabeza: cuero cabelludo hidratado Si _____ No___ prurito ____ cicatrices ______ zonas dolorosas______
 Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias, hundimiento, heridas,
escasez, desprendimiento etc.) ___________________________________________
 Mucosa bucofaríngea: íntegra Sí___ No____ color______ lesiones Sí___ No___ especificar ____________ hidratación___
reflejo nauseoso____ obstrucción____ presencia de cánulas, mascarillas, sondas_________ (especificar). Piezas dentarias.
íntegras Sí____ No____ (especificar piezas, sitio y tipo de alteración) ______ Higiene adecuada: Sí___ No___ (especificar
presencia de detritus, halitosis, etc.)___________
 Abdomen: forma plana___ globoso___ excavado___ circunferencia abdominal _____ cms. Simetría: Sí___ No___ Masas:
Sí___ No___ dolor: Sí___ No___ Distensión: Sí___ No___ Ruidos peristálticos: Presentes__ ausentes____ disminuidos ___
aumentados____ (visceromegalias, cicatrices, ostomías,
etc.)_______________________________________________________________________________
Nota: Describir en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características. Algunos datos podrán ser recolectados en
valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del
usuario, así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y
etapa de crecimiento.
4. Patrón de Eliminación
 Intestinal: Defecaciones frecuencia_____ características normales Sí____ No____ (describir duras, semilíquidas, líquidas,
con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc.) __________________ Región perianal: íntegra____ con
lesiones____ (describir hemorroides, fisuras)_____________
 Urinario: Orina frecuencia al día ___ características normales Sí___ No___ (describir; cantidad, sangre, color, turbiedad,
fuerza y continuidad en la emisión) ____________________________________________
 Región Perineal: íntegra ____con lesiones___ (describir)______________________________________
 Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No____ (describir tipo y estado de la región)-
_______________________________________________________________________________________
 Sudoración: observar presencia y olor: Sí___ No____ (describir sitios)____________________________
5. Patrón Cognitivo-Perceptivo
 Agudeza visual con carta de Snellen: normal 20/20 (6 mts.)______ alterada_____ (especificar lado derecho, izquierdo y
ambos ojos)____________________ Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos____ asimétricos____
(diámetro    ) Ojos limpios____ secreciones___ Conductos lagrimales permeables: Sí___ No___
obstrucción____ Ceguera total____ lesiones____ (especificar si es en un ojo o en ambos)
_______________________________________________________________
 Oído externo: integro_________ forma, proporción ______________ alteraciones __________ (especificar oído derecho
o izquierdo: deformidades, hiperemia, obstrucción, etc.) ___________________
 Limpios: Si___ No____ Audición intacta al susurro/prueba del diapasón. Sí___ No__ (especificar; a + de 30 cms,
lateralización, derecho/izquierdo). ___________________________________________________
 Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Sí___ No___ alteración
(especificar)__________________________________________________________________
 Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si___ No___ (especificar)___________________________
 Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala analógica visual (EVA), Wong Baker, Oucher
u otras y codificar con 0-10: (0 = tolerable, 10 = intolerable) ____________________
 Memoria: intacta_____ alterada_____ especifique (hechos remotos, recientes, etc.) __________________ (Estimar con
repeticiones: mesa = 0 León = 1 Guante = 2 Total 3 puntos)
 Orientación: Intacta_____ alterada_____ especifique (tiempo, lugar, persona) ____________________
_______________________________________________________________________________________
(**Estimar con respuestas a: su nombre = 0, día = 1, lugar = 2, total 3 puntos. Si es requerido utilizar otras escalas; Barthel, y/ o medir
nivel de conciencia con escala de Glasgow)

6. Patrón Actividad – Ejercicio


 Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: Frecuencia respiratoria ___X’ ritmo y amplitud_______
Movimientos respiratorios: Expansión torácica Sí____ No____ (describir asimetría, disociación toracoabdominal, tiros,
intercostales, frémito, etc.)___________________________________
 Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes___ vesiculares/broncovesiculares normales.______ anormales___
sibilancias ____ roncus ___ otros___ (describir todos los hallazgos por regiones y sus homólogos) Tos: Sí___ No___
especificar: con expectoración de secreciones; seca___ esfuerzo____otros_________(describir características de
esputo)_________________________________
 Inspección y palpación de red venosa; visible sí; ____ no__ telangiectasia ___________________________
 Estado vascular periférico: pulso: frecuencia ___X’, ritmo_________
 Tensión arterial; _____ mm/Hg. varicosidades Sí___ No___ (especificar región, extensión, coloración y temperatura local,
signo de Homan) ________________________________________________________
 Llenado capilar proximal_____ distal____ (N=<3”).
 Catéter vascular___ (sitio, características y fecha de instalación)_________________________________
 Capacidad de movilización: Completa ____ Incompleta_____ (describir de acuerdo a arcos de movimientos en
articulaciones)_______________________________________________________ Marcha: estable____Inestable
____especificar _________ (utilizar prueba de Romberg sí es necesario). Se apoya con aditamentos: Si____ No_____
(especificar muletas, andadera, bastón, pasamanos) _________
Fuerza en manos: Igual___ fuerte___ débil____ especificar ____________ Fuerza en piernas: igual___ fuerte_____
débil____ (especificar; contrarresistencia, contragravedad, ala prensión, etc.) _____________
 Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente____ Ausente___ Rotuliano Presente _______Ausente___
Aquiliano Presente _______ Ausente ________ Otros (describir en cada uno, respuesta al estímulo con martillo de reflejos)
_____________________________________________________________________
 Ausencia de Miembro____ total____ parcial____ (especificar región y tipo) ________________________
 Parálisis: ______ especificar (lugar y magnitud) ____________________Lesiones en sitios de presión (describir, tipo y
magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar escala de
Norton)______________________________________________________________________________
7. Patrón de Sexualidad-Reproducción
 Integridad de genitales externos Sí____ No____ (especificar; lesiones episiorrafia, circuncisión, fimosis, flujos,
sangrados, olor, características morfológicas) _____________________________________________
 Reflejo cremasteriano Si___ No____ no aplica____
 Mamas: Forma_______ simetría___________ tipo__________ características de la piel_______________
tumoraciones_____ irregularidad_______________ galactorrea_____ Cadena ganglionar palpable: Sí___ No____ Dolor:
Sí___ No____ Nivel____ (usar escala convenida y codificar del 0-
6.1.3 SECCION III (ANÁLISIS DE RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO (DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS).
Patrón Nutricional Metabólico II.
Examen Cifras normales Cifras del Usuario
Biometría hemática

Química sanguínea

Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.)


Fosfatasa alcalina, bilirrubinas)
Proteínas totales

Electrolitos

Otros

Patrón de Eliminación III.


Intestinal Cifras normales Cifras del Usuario
Coproparasitoscópico

Coprocultivo

Frotis de amiba en fresco

Otros
Urinaria Cifras normales Cifras del Usuario
Examen general de orina

Urocultivo

Perfil renal (depuración de urea y


creatinina, cuenta minutada)
pH urinario
Otros

Patrón de Actividad-Ejercicio IV.


Examen Cifras normales Cifras del Usuario
Gases arteriales

Pruebas de coagulación sanguínea


(T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)
Plaquetas
Frotis de sangre periférica
Antiestreptolisinas, proteína C
reactiva
Otros

Patrón Sueño descanso V.


Examen Cifras normales Cifras del Usuario

Otros
Patrón Cognitivo Perceptivo VI.
Examen Cifras normales Cifras del Usuario

Otros

Patrón Sexualidad Reproducción IX.


Examen Cifras normales Cifras del Usuario

Otros

Oros: Resultados de estudios patológicos, y/o de imagenología, biopsias, exudados, Rx, TAC, ultrasonidos, etc.); se anotarán las
interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó y/o quién firme el documento consultado y se enlistarán de
acuerdo con el área patrón
6.1.4 Valoración por Patrones Funcionales de Salud

Datos objetivos Datos subjetivos Registrar la letra “F”, si está FUNCIONAL. Si se encuentra
Registrar la letra “A”, si es un dato Registrar la letra “A”, si es un dato en RIESGO O DISFUNCIONAL deberá fundamentar por
Patrón OBJETIVO ACTUAL. La letra “H”, si es ACTUAL. La letra “H”, si es un dato qué, como se muestra un ejemplo en la siguiente hoja.
un dato HISTÓRICO HISTÓRICO

1: Percepción-
Manejo de salud

2: Nutricional-
Metabólico

3: Eliminación

4: Actividad /ejercicio

5: Sueño- Descanso

6: Cognitivo-
Perceptivo

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:


6.1.4 Valoración por Patrones Funcionales de Salud
Datos objetivos Datos subjetivos Registrar la letra “F”, si está FUNCIONAL. Si se encuentra
Registrar la letra “A”, si es un dato Registrar la letra “A”, si es un dato en RIESGO O DISFUNCIONAL deberá fundamentar por
Patrón OBJETIVO ACTUAL. La letra “H”, si es ACTUAL. La letra “H”, si es un dato qué, como se muestra un ejemplo en la siguiente hoja.
un dato HISTÓRICO HISTÓRICO

7: Autopercepción-
autoconcepto

8: Rol- Relaciones

9: Sexualidad -
Reproducción

10: Adaptación -
Tolerancia al estrés

11: Valores -
Creencias

Nombre del alumno: Nombre y firma del Profesor de Campo Clínico:

6.1.5 ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA EL PATRÓN FUNCIONAL: Si se encuentra funcional únicamente registrar
“Funcional”. Los patrones que se encuentren en riesgo o disfuncionales, fundamentar por qué.

Ejemplo:
I.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
En la alimentación al seno materno (se reinició el martes 10 de julio) apetito de la recién nacida regular, la frecuencia de alimentación
es de c/3 horas, el tiempo de cada toma es de 30 minutos, la fuerza de la succión está disminuida, sin problemas al succionar. La
madre planea continuar con el seno materno. El método de alimentación en los días que la madre no la alimentó por seno materno, fue
con vasito, en fórmula hidrolizada, el número de tomas en 24 horas es de 8 de 35 ml, los problemas percibidos durante la alimentación
es succión débil.
Al momento de la valoración presentó piel con textura lisa, normotérmica, ictérica y pálida, uñas delgadas, cabello delgado,
normalmente implantado, la mucosa bucofaríngea íntegra, de color rosado e hidratada, abdomen simétrico, levemente distendido con
un P.A. de 33 cm. los ruidos peristálticos presentes.

En el examen de Biometría Hemática los eritrocitos se encuentran debajo de los parámetros normales (3.4), así como la hemoglobina
(9.9), sin olvidar el hematocrito que lo encontramos con 40% lo que podemos suponer que se trata de una anemia hemolítica ya que la
vida media de los eritrocitos se redujo por la destrucción masiva de los mismos que presentó el neonato debido a la incompatibilidad
del grupo Rh. 2
La bilirrubina es el producto resultante de la descomposición normal de los glóbulos rojos, en los resultados de laboratorio estos
arrojaron que la bilirrubina directa, indirecta y total se encuentran muy por encima de los parámetros normales, inferimos que se
encuentran así por la hemólisis que presentó el neonato por la incompatibilidad Rh, y como resultado de la destrucción masiva de
glóbulos rojos aumentó la bilirrubina ( la ictericia del RN se detecta cuando la bilirrubina total excede los 5mg/dL). 7
Por los problemas percibidos durante la alimentación, relacionado con succión débil que al momento de la valoración el neonato
presentó; así como la piel ictérica, pálida y por los resultados de laboratorio antes explicados se considera: (PATRÓN
DISFUNCIONAL)
6.2 ETAPA DIAGNÓSTICA
6.2.1 Razonamiento de un diagnóstico enfermero o respuesta humana.
Datos relevantes Agrupación Deducción Etiqueta Factores Manifestaciones o Dominio Clase
de datos diagnóstica relacionados o características
de riesgo definitorias

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:


6.2.1 Razonamiento diagnóstico de una respuesta fisiopatológica.
Datos relevantes Agrupación Deducción Respuesta Factores Manifestaciones o Dominio Clase
de datos fisiopatológica relacionados o características
de riesgo definitorias

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:


6.2.2 Priorización de Dx. enfermeros y de dx de respuestas fisiopatológica (problemas interdependientes). Con base en el
cuadro del razonamiento diagnóstico.
Prioridad Diagnósticos de Enfermería (DE) Problemas Interdependientes (PI)

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:


6.2.3 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (REALES) TAXONOMÍA NANDA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA (PROBLEMA) FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS


(SIGNOS Y SÍNTOMAS)

P RELACIONADO CON E S
MANIFESTADO POR
R/C
M/P

1.-

2.-

3.-

4.-

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:


6.2.4 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE RIESGO. TAXONOMÍA NANDA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA (RIESGO DE) FACTORES RELACIONADOS (FACTORES DE RIESGO)

P RELACIONADO CON E
R/C

1.-

2.-

3.-

4.-

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:


6.2.5 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE PROMOCIÓN A LA SALUD. TAXONOMÍA NANDA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA (Disposición) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Expresiones de mejorar)

MANIFESTADO
D POR E

1.-

2.-

3.-

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico


6.2.6 DIAGNÓSTICOS DE RESPUESTAS FISIOPATOLÓGICA (PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ENFOCADOS EN EL PROBLEMA
(REALES)

DIAGNÓSTICO (PROBLEMA) FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS


(SIGNOS Y SÍNTOMAS)
SECUNDARIO A
MANIFESTADO
P S/A
POR E S

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:


VI.2.7 DIAGNÓSTICOS DE RESPUESTAS FISIOPATOLÓGICA (PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES DE RIESGO

ETIQUETA DIAGNÓSTICA (RIESGO DE) FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA)


SECUNDARIO A
P S/A E

1.-

2.-

3.-

4.-

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:


6.3 PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, (PLACE). INCLUYE LAS ETAPAS DE PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.
*Iniciales del nombre del paciente: ___________________ Edad: ______ Sexo: _____ No. Seguridad Social: __________________ Servicio: _______________ 
Fecha de ingreso: ___________Motivo: _____________________ Diagnóstico médico de Ingreso: __________________

DOMINIO PÁG.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: CÓDIGO
CLASE EDICIÓN

OBJETIVO:
RESULTADO NOC: INDICADORES Puntuación diana Escala de medición
EVALUACIÓN
Actual Aumentar a 1-2-3-4-5
INDICADOR:

DEFINICIÓN:
CÓDIGO:

INDICADOR:

CÓDIGO: PÁG. ED. CÓDIGO:


INTERVENCIÓN NIC: DEFINICIÓN:
FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:
CÓDIGO:

ACTIVIDADES:

INTERVENCIÓN NIC: DEFINICIÓN: FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:

CÓDIGO:

ACTIVIDADES:

NOMBRE DEL ALUMNO:____________________________________________ PROFESOR DE CAMPO CLÍNCO:________________________________________________

NOTA: En la planeación de los resultados esperados con base en la NOC. Registrar si la evaluación es positiva o negativa, posterior a los cuidados
enfermeros. Ej. Eval. Actual: 2/5, Planear, aumentar a: 5. Eval. Final, 4/5, +2. Otro ejemplo, Actual: 3/5, aumentar a: 5/5. Eval. Final, 2/5, -1.
6.3 PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, (PLACE). INCLUYE LAS ETAPAS DE PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.
*Iniciales del nombre y apellidos del paciente: ___________________ Edad: ______ Sexo: _____ No. Seguridad Social: ____________________ Servicio:
____________ Fecha de ingreso: ___________Motivo: _____________________ Diagnóstico médico de Ingreso: ____________________________________

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
OBJETIVO:

RESULTADO NOC: Puntuación diana


INDICADORES Escala de medición EVALUACIÓN
Actual Aumentar a
INDICADOR:
DEFINICIÓN:

CÓDIGO:
INDICADOR:

CÓDIGO: PÁG. ED. CÓDIGO:


INTERVENCIÓN NIC: DEFINICIÓN:
FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:
CÓDIGO:

ACTIVIDADES:

INTERVENCIÓN NIC: DEFINICIÓN: FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN:

CÓDIGO:

ACTIVIDADES:

NOMBRE DEL ALUMNO: _____________________________________________ PROFESOR DE CAMPO CLÍNCO:______________________________________________

NOTA: En la planeación de los resultados esperados con base en la NOC. Registrar si la evaluación es positiva o negativa, posterior a los cuidados
enfermeros. Ej. Eval. Actual: 2/5, Planear, aumentar a: 5. Eval. Final, 4/5, +2. Otro ejemplo, Actual: 3/5, aumentar a: 5/5. Eval. Final, 2/5, -1.
VII. PLAN DE ALTA PARA LA RESTAURACIÓN, CONSERVACIÓN Y AUTOCUIDADO DE LA VIDA ( CCUIDAARMEEHH)
*Iniciales del nombre y apellidos del paciente: ___________________ Edad: ______ Sexo: _____ No. Seguridad Social: __________ Servicio: ______ Fecha de
ingreso: ___________Motivo: _____________________ Diagnóstico médico de Ingreso: _________________

ELEMENTOS A CONSIDERAR NIC RECOMENDACIONES

COMUNICACIÓN: Identificar la institución y la persona del


equipo de salud a la cual debe recurrir la persona enferma
cuando presente molestias y complicaciones, y las personas de
su familia a las cuales puede solicitar colaboración; las redes de
apoyo que puede buscar según el caso (grupos de diabéticos,
de hipertensos, etc. Visita domiciliaria en caso de que se
requiera durante su convalecencia en el hogar.

CANALIZACIONES: Porta Cap, Catéter periférico, sonda vesical,


catéter de tenckof, Pen-rose, sonda en T, sonda nasogástrica,
sonda gastrostomía, colostomía, ileostomía, traqueostomía,
etc…

URGENTE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALARMA (Informar


acerca de los signos de alerta que indican un empeoramiento
de la situación de salud). Sitio, fecha y hora del próximo control
y los documentos que debe llevar (de identificación, de la
seguridad social, epicrisis, tratamiento médico, rayos X. etc.).

INFORMACIÓN: Aclarar las dudas que tenga la persona con


respecto a los cuidados.

DIETA: Educación e información sobre alimentación balanceada


según el ciclo vital, higiene y conservación de alimentos,
horarios de alimentación.
Deben tenerse en cuenta los gustos y la capacidad económica
de la persona, para sugerir alimentos que estén a su alcance.

ACTIVIDAD FÍSICA: movilización en forma gradual con base en:


patología, tiempo que haya durado en cama el paciente, parte
del cuerpo que haya estado inmovilizada, etc…

AMBIENTE: Hogar, laboral y social en el que se mueve la


persona y que incida en su salud y en la de su familia.
disposición y manejo de basuras, higiene del hogar, tenencia de
animales domésticos y plantas (por la posibilidad de zoonosis y
de que se desencadenen crisis en personas con problemas
alérgicos, entre otros), riesgos arquitectónicos como escalas,
balcones, azoteas, uso de tapetes que puedan ocasionar caídas,
ubicación de la habitación con respecto de otras áreas a donde
deba desplazarse (baño por ejemplo), en especial si la persona
tiene alguna limitación para la movilización o un deterioro
visual, ventilación e iluminación de la vivienda y del sitio de
trabajo, uso de elementos de protección laboral. Se trata, en
todo caso, de considerar aspectos del ambiente que rodea al
enfermo que sean relevantes de acuerdo con su estado de
salud, sus factores de riesgo y factores protectores.

RECREACIÓN: Es importante tener en cuenta la socialización a


través de salidas, paseos, recibir y hacer visitas, siempre y
cuando esto no interfiera o constituya un riesgo para la
persona.

MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS:


Transcribir con letra clara indicaciones médicas, horario más
adecuado para la persona teniendo en cuenta su ritmo de vida
y las características de los medicamentos, por ejemplo que
algunos no deben administrarse en forma simultánea con
otros, que las comidas pueden interferir con la absorción de
unos de ellos y, en cambio, para otros se recomienda la
administración con los alimentos, que las reacciones adversas
de unos cuantos pueden interferir con algunas actividades
cotidianas, entre otros aspectos a considerar.

ELIMINACIÓN: Vigilar frecuencia, características de orina y


heces fecales, con base en la valoración del Patrón Funcional

ESPIRITUALIDAD: incluye desde las expresiones artísticas hasta


la dimensión religiosa, algunos aspectos que cada quien
considera fundamentales como por ejemplo el amor, la
solidaridad, la espiritualidad tiene el poder de dar forma y
significado al ser, saber y hacer. Es recomendable reforzar esta
dimensión de acuerdo con las características particulares del
enfermo, y orientarlo hacia personas, grupos o instituciones
que le puedan ser de ayuda en este aspecto.

HIGIENE: Sugerir tipo de baño con base en las condiciones


clínicas del paciente: Higiene de manos, baño de esponja,
regadera, baño en silla de ruedas. Tener cuidado con las
corrientes de aire.

HERIDAS: Vigilar evolución natural de la cicatrización e


Identificar signos y síntomas de posible complicación (infección,
sangrado).

Nombre y firma del paciente o del familiar que recibe la información:

Nombre y firma del profesor (a) o enfermera tutora:


VIII. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (ESTILO VANCOUVER)
X. ANEXOS Y APÉNDICES

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