Formato PAE
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LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
MATERIA:
ESTUDIANTE:
SEMESTRE:
DOCENTE:
I INTRODUCCIÓN
II OBJETIVOS
III ANATOMÍA, FISIOLOGÍA
IV FISIOPATOLOGÍA
PROCESO ENFERMERO:
X ANEXOS Y APÉNDICES:
I. INTRODUCCIÓN
General, que responda a las preguntas; ¿qué, cómo, cuándo, dónde, por qué o para qué?
III. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ORGÁNO, APARATO O SISTEMA INCLUYENTE EN EL
DIAGNÓSTICO MÉDICO.
MUERTE
AMBIENTE: SIGNOS Y
SÍNTOMAS
HORIZONTE CLÍNICO INESPECÍFICOS
RECUPERACIÓN
CAMBIOS TISULARES
LOCALES Y/O
CAMBIOS SISTÉMICOS
PERÓDO DE
FACTORES
INCUBACIÓN DE RIESGO Y/O
O DE
ESTÍMULO DESENCADENANTE
LATENCIA
ESTÍMULO
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
PROMOCIÓN DE LA TRATAMIENTO LIMITACIÓN DEL REHABILITACIÓN
PROTECCIÓN ESPECÍFICA DIAGNÓSTICO PRECOZ
SALUD OPORTUNO DAÑO
VI. PROCESO ENFERMERO
6.1 ETAPA DE VALORACIÓN.
6.1.1 ANAMNESIS: GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA BASADA EN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
DE MARJORIE GORDON.
SECCIÓN I
Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas)___________ Edad:______ Sexo:____ Fecha:_________ Hora:_______ Persona para
contactar (siglas):___________Domicilio: ___________________Procedente de (especifique): Hogar Solo:____________ Hogar con
familia:____________ Sin hogar:_____________ Llegó por su propio pie: si___ no____, motivo de hospitalización y/o solicitud de
atención:______________________________Fecha del último ingreso al
hospital:________Motivo:_____________________________________________Servicio:____________ No. Cama: _______ Fecha
de valoración: ______________________Fecha ingreso: ________________________
Diagnóstico médico de ingreso: _________________________________________________________________
Antecedentes Personales:
Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados
con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y especificar edades si hay
defunciones)____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento) ______
______________________________________________________________________________________________
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo con los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o describir si es
necesario.
Patrones funcionales de Salud:
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud (cómo se cuida).
Historia de su salud: muy sano______ regular_______ enfermizo_______ (especifique): ______________ Cómo la percibe
en este momento: bien _____ regular _____ mal _____ especificar__________________
Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día ___________ 2 ó menos ____________ nunca___________
Hábitos de higiene general: baño diario _____ cada tercer día _____ otros _____(especifique)__________
Cambio de ropa al bañarse ____cambio de ropa sin baño _____ Lavado de manos: Sí__ No__ a veces_____ antes y después
de comer____________ antes y después del uso del sanitario Sí________ No___________
Consumo de tabaco: No ____ Sí____ menos de 1 cajetilla al día________ 1 ó más cajetillas al día________ Tiempo que
fumó: nunca _______dejó de fumar (fecha)__________Otro (especifique)_______________
Bebidas con contenido alcohólico: Sí__ tipo y cantidad: _________al día, _________a la semana________, al mes ____ Lo
dejó (fecha)____________tiempo que consumió __________________nunca___________
Otras sustancias: Sí_____ No______ (especifique tipo y frecuencia) ________________________________
Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): Sí___ No____ especifique tipo de
reacción________________________________________________________________________________
Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí____ periodicidad________ No______ especifique motivos:
_____________________________________________________________________
Revisión dental: Sí____ periodicidad_________ No______ especifique motivos:______________________
Realización de ejercicio: Sí____ (especifique tipo y horas a la semana) _______________________No____
Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual: Sí____ (Especifique)_______No_____
Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo: Sí____ (especifique cuál)__________________ No____
Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería: Sí__________ (describa medicamentos y otras
terapias): __________________________________________No________________
SECCIÓN II.
6.1.2 EXAMEN FÍSICO
1. Aspecto General
Edad aparente ______aliñado: Si ___ No___ Facies: dolor___ angustia___ aprensión___ relajada_____(describa)
________________
Estado de ánimo: decaído___ irritable___ euforia___ indiferente ________ (describa)_________________
Estado de conciencia: alerta____inconsciencia ____ Responde a preguntas (colaborador) Sí____ No______
Postura adoptada: Libre___ erguida ___ semierguida___ movimiento repetitivo_______Otros________
2. Signos vitales:
a) Temperatura: _____°C. Oral Rectal Axilar Cutánea
b) Pulso: Apical ______ Periférico_____ Especificar características ____________________
c) T/A: Método _____________
d) Respiración _______ Especificar características ________________________
Cabeza: cuero cabelludo hidratado Si _____ No___ prurito ____ cicatrices ______ zonas dolorosas______
Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias, hundimiento, heridas,
escasez, desprendimiento etc.) ___________________________________________
Mucosa bucofaríngea: íntegra Sí___ No____ color______ lesiones Sí___ No___ especificar ____________ hidratación___
reflejo nauseoso____ obstrucción____ presencia de cánulas, mascarillas, sondas_________ (especificar). Piezas dentarias.
íntegras Sí____ No____ (especificar piezas, sitio y tipo de alteración) ______ Higiene adecuada: Sí___ No___ (especificar
presencia de detritus, halitosis, etc.)___________
Abdomen: forma plana___ globoso___ excavado___ circunferencia abdominal _____ cms. Simetría: Sí___ No___ Masas:
Sí___ No___ dolor: Sí___ No___ Distensión: Sí___ No___ Ruidos peristálticos: Presentes__ ausentes____ disminuidos ___
aumentados____ (visceromegalias, cicatrices, ostomías,
etc.)_______________________________________________________________________________
Nota: Describir en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características. Algunos datos podrán ser recolectados en
valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del
usuario, así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y
etapa de crecimiento.
4. Patrón de Eliminación
Intestinal: Defecaciones frecuencia_____ características normales Sí____ No____ (describir duras, semilíquidas, líquidas,
con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc.) __________________ Región perianal: íntegra____ con
lesiones____ (describir hemorroides, fisuras)_____________
Urinario: Orina frecuencia al día ___ características normales Sí___ No___ (describir; cantidad, sangre, color, turbiedad,
fuerza y continuidad en la emisión) ____________________________________________
Región Perineal: íntegra ____con lesiones___ (describir)______________________________________
Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No____ (describir tipo y estado de la región)-
_______________________________________________________________________________________
Sudoración: observar presencia y olor: Sí___ No____ (describir sitios)____________________________
5. Patrón Cognitivo-Perceptivo
Agudeza visual con carta de Snellen: normal 20/20 (6 mts.)______ alterada_____ (especificar lado derecho, izquierdo y
ambos ojos)____________________ Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos____ asimétricos____
(diámetro ) Ojos limpios____ secreciones___ Conductos lagrimales permeables: Sí___ No___
obstrucción____ Ceguera total____ lesiones____ (especificar si es en un ojo o en ambos)
_______________________________________________________________
Oído externo: integro_________ forma, proporción ______________ alteraciones __________ (especificar oído derecho
o izquierdo: deformidades, hiperemia, obstrucción, etc.) ___________________
Limpios: Si___ No____ Audición intacta al susurro/prueba del diapasón. Sí___ No__ (especificar; a + de 30 cms,
lateralización, derecho/izquierdo). ___________________________________________________
Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Sí___ No___ alteración
(especificar)__________________________________________________________________
Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si___ No___ (especificar)___________________________
Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala analógica visual (EVA), Wong Baker, Oucher
u otras y codificar con 0-10: (0 = tolerable, 10 = intolerable) ____________________
Memoria: intacta_____ alterada_____ especifique (hechos remotos, recientes, etc.) __________________ (Estimar con
repeticiones: mesa = 0 León = 1 Guante = 2 Total 3 puntos)
Orientación: Intacta_____ alterada_____ especifique (tiempo, lugar, persona) ____________________
_______________________________________________________________________________________
(**Estimar con respuestas a: su nombre = 0, día = 1, lugar = 2, total 3 puntos. Si es requerido utilizar otras escalas; Barthel, y/ o medir
nivel de conciencia con escala de Glasgow)
Química sanguínea
Electrolitos
Otros
Coprocultivo
Otros
Urinaria Cifras normales Cifras del Usuario
Examen general de orina
Urocultivo
Otros
Patrón Cognitivo Perceptivo VI.
Examen Cifras normales Cifras del Usuario
Otros
Otros
Oros: Resultados de estudios patológicos, y/o de imagenología, biopsias, exudados, Rx, TAC, ultrasonidos, etc.); se anotarán las
interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó y/o quién firme el documento consultado y se enlistarán de
acuerdo con el área patrón
6.1.4 Valoración por Patrones Funcionales de Salud
Datos objetivos Datos subjetivos Registrar la letra “F”, si está FUNCIONAL. Si se encuentra
Registrar la letra “A”, si es un dato Registrar la letra “A”, si es un dato en RIESGO O DISFUNCIONAL deberá fundamentar por
Patrón OBJETIVO ACTUAL. La letra “H”, si es ACTUAL. La letra “H”, si es un dato qué, como se muestra un ejemplo en la siguiente hoja.
un dato HISTÓRICO HISTÓRICO
1: Percepción-
Manejo de salud
2: Nutricional-
Metabólico
3: Eliminación
4: Actividad /ejercicio
5: Sueño- Descanso
6: Cognitivo-
Perceptivo
7: Autopercepción-
autoconcepto
8: Rol- Relaciones
9: Sexualidad -
Reproducción
10: Adaptación -
Tolerancia al estrés
11: Valores -
Creencias
6.1.5 ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA EL PATRÓN FUNCIONAL: Si se encuentra funcional únicamente registrar
“Funcional”. Los patrones que se encuentren en riesgo o disfuncionales, fundamentar por qué.
Ejemplo:
I.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
En la alimentación al seno materno (se reinició el martes 10 de julio) apetito de la recién nacida regular, la frecuencia de alimentación
es de c/3 horas, el tiempo de cada toma es de 30 minutos, la fuerza de la succión está disminuida, sin problemas al succionar. La
madre planea continuar con el seno materno. El método de alimentación en los días que la madre no la alimentó por seno materno, fue
con vasito, en fórmula hidrolizada, el número de tomas en 24 horas es de 8 de 35 ml, los problemas percibidos durante la alimentación
es succión débil.
Al momento de la valoración presentó piel con textura lisa, normotérmica, ictérica y pálida, uñas delgadas, cabello delgado,
normalmente implantado, la mucosa bucofaríngea íntegra, de color rosado e hidratada, abdomen simétrico, levemente distendido con
un P.A. de 33 cm. los ruidos peristálticos presentes.
En el examen de Biometría Hemática los eritrocitos se encuentran debajo de los parámetros normales (3.4), así como la hemoglobina
(9.9), sin olvidar el hematocrito que lo encontramos con 40% lo que podemos suponer que se trata de una anemia hemolítica ya que la
vida media de los eritrocitos se redujo por la destrucción masiva de los mismos que presentó el neonato debido a la incompatibilidad
del grupo Rh. 2
La bilirrubina es el producto resultante de la descomposición normal de los glóbulos rojos, en los resultados de laboratorio estos
arrojaron que la bilirrubina directa, indirecta y total se encuentran muy por encima de los parámetros normales, inferimos que se
encuentran así por la hemólisis que presentó el neonato por la incompatibilidad Rh, y como resultado de la destrucción masiva de
glóbulos rojos aumentó la bilirrubina ( la ictericia del RN se detecta cuando la bilirrubina total excede los 5mg/dL). 7
Por los problemas percibidos durante la alimentación, relacionado con succión débil que al momento de la valoración el neonato
presentó; así como la piel ictérica, pálida y por los resultados de laboratorio antes explicados se considera: (PATRÓN
DISFUNCIONAL)
6.2 ETAPA DIAGNÓSTICA
6.2.1 Razonamiento de un diagnóstico enfermero o respuesta humana.
Datos relevantes Agrupación Deducción Etiqueta Factores Manifestaciones o Dominio Clase
de datos diagnóstica relacionados o características
de riesgo definitorias
P RELACIONADO CON E S
MANIFESTADO POR
R/C
M/P
1.-
2.-
3.-
4.-
P RELACIONADO CON E
R/C
1.-
2.-
3.-
4.-
MANIFESTADO
D POR E
1.-
2.-
3.-
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
1.-
2.-
3.-
4.-
DOMINIO PÁG.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: CÓDIGO
CLASE EDICIÓN
OBJETIVO:
RESULTADO NOC: INDICADORES Puntuación diana Escala de medición
EVALUACIÓN
Actual Aumentar a 1-2-3-4-5
INDICADOR:
DEFINICIÓN:
CÓDIGO:
INDICADOR:
ACTIVIDADES:
CÓDIGO:
ACTIVIDADES:
NOTA: En la planeación de los resultados esperados con base en la NOC. Registrar si la evaluación es positiva o negativa, posterior a los cuidados
enfermeros. Ej. Eval. Actual: 2/5, Planear, aumentar a: 5. Eval. Final, 4/5, +2. Otro ejemplo, Actual: 3/5, aumentar a: 5/5. Eval. Final, 2/5, -1.
6.3 PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, (PLACE). INCLUYE LAS ETAPAS DE PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.
*Iniciales del nombre y apellidos del paciente: ___________________ Edad: ______ Sexo: _____ No. Seguridad Social: ____________________ Servicio:
____________ Fecha de ingreso: ___________Motivo: _____________________ Diagnóstico médico de Ingreso: ____________________________________
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
OBJETIVO:
CÓDIGO:
INDICADOR:
ACTIVIDADES:
CÓDIGO:
ACTIVIDADES:
NOTA: En la planeación de los resultados esperados con base en la NOC. Registrar si la evaluación es positiva o negativa, posterior a los cuidados
enfermeros. Ej. Eval. Actual: 2/5, Planear, aumentar a: 5. Eval. Final, 4/5, +2. Otro ejemplo, Actual: 3/5, aumentar a: 5/5. Eval. Final, 2/5, -1.
VII. PLAN DE ALTA PARA LA RESTAURACIÓN, CONSERVACIÓN Y AUTOCUIDADO DE LA VIDA ( CCUIDAARMEEHH)
*Iniciales del nombre y apellidos del paciente: ___________________ Edad: ______ Sexo: _____ No. Seguridad Social: __________ Servicio: ______ Fecha de
ingreso: ___________Motivo: _____________________ Diagnóstico médico de Ingreso: _________________