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    Nuevo Formato Prueba Cobit

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    Este documento contiene una declaración jurada para identificar a personas en grupos de alto riesgo durante la pandemia de COVID-19. Solicita información sobre la edad, condiciones médicas, medicamentos y síntomas recientes del declarante y sus familiares para determinar su elegibilidad para el trabajo remoto y su seguridad al regresar al trabajo presencial.

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    Nuevo formato prueba cobit

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    DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACIÓN DEL

    COVID-19

    Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI


    N°________________, con número de celular ______________ adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de)
    _____________________________, ocupando el cargo de: ______________________________________
    cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) ____________________, bajo el irrestricto
    respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo
    siguiente:

    Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de salud* SI/NO
    Edad mayor a 65 años
    Hipertensión arterial refractaria
    Enfermedades cardiovasculares
    Cáncer
    Diabetes
    Obesidad con IMC de 40 a más
    Enfermedad pulmonar crónica
    Otros estados de inmunosupresión
    Embarazo
    Otros:___

    *Decreto Supremo N° 031-2020-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves
    circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y
    Resolución Ministerial N° 972-2020-MINSA; Documento Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia, Prevención
    y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a SARS CoV2”

    Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes
    condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:

    ¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud?
    NO ( ) SÍ ( )

    FIRMA: FECHA:
    Ficha de Sintomatología COVID-19
    Para Regreso al Trabajo
    Declaración Jurada

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

    Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales


    RUC: 20291973851

    Área de Trabajo:
    Apellidos y Nombres:
    DNI: Edad:
    Dirección de su domicilio: Distrito
    Correo electrónico personal:
    Peso: Kilogramos
    Talla: Metros
    IMC: 0.00

    Marque con una “SI/NO” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los SI/NO
    síntomas siguientes:
    1.Sensación de alza térmica.
    2.Tos, estornudo o dificultad al respirar.
    3.Expectoración o flema amarilla o verdosa.
    4.Pérdida del gusto y/o olfato
    5.Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
    6.Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia,
    lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

    FIRMA: FECHA:
    HOJA DE SALUD -ONPE

    APELLIDOS Y NOMBRES ÁREA EDAD CELULAR

    SI/NO
    A LA FECHA ¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA?

    (*) De ser si, indicar que enfermedad y si


    está controlada:

    SI/NO
    ¿TIENE ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO?

    (*) De ser si, indicar que medicamento:

    NÚMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO)


    CELULAR: PARENTESCO:
    CELULAR: PARENTESCO:
    CELULAR: PARENTESCO:
    CELULAR: PARENTESCO:
    CELULAR: PARENTESCO:
    CELULAR: PARENTESCO:
    CELULAR: PARENTESCO:
    CELULAR: PARENTESCO:

    FIRMA:

    FECHA:

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