Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 48 vistas

    Ficha Salud - Modelo

    Cargado por

    Luis enrique terrones vasquez
    El documento es una declaración jurada de Luis Enrique Terrones Vasquez para su trabajo en la Oficina Nacional de Procesos Electorales en la que declara no tener ninguna condición de salud que lo ubique en un grupo de alto riesgo para el COVID-19. También declara no haber tenido síntomas en los últimos 14 días y no haber estado en contacto con personas infectadas. Finalmente, proporciona sus datos personales y de contacto de emergencia.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Ficha Salud - Modelo

    Cargado por

    Luis enrique terrones vasquez
    48 vistas4 páginas
    El documento es una declaración jurada de Luis Enrique Terrones Vasquez para su trabajo en la Oficina Nacional de Procesos Electorales en la que declara no tener ninguna condición de salud que lo ubique en un grupo de alto riesgo para el COVID-19. También declara no haber tenido síntomas en los últimos 14 días y no haber estado en contacto con personas infectadas. Finalmente, proporciona sus datos personales y de contacto de emergencia.

    Descripción original:

    ficha de salud onpe

    Título original

    FICHA SALUD - MODELO

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    El documento es una declaración jurada de Luis Enrique Terrones Vasquez para su trabajo en la Oficina Nacional de Procesos Electorales en la que declara no tener ninguna condición de salud que lo ubique en un grupo de alto riesgo para el COVID-19. También declara no haber tenido síntomas en los últimos 14 días y no haber estado en contacto con personas infectadas. Finalmente, proporciona sus datos personales y de contacto de emergencia.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    48 vistas4 páginas

    Ficha Salud - Modelo

    Cargado por

    Luis enrique terrones vasquez
    El documento es una declaración jurada de Luis Enrique Terrones Vasquez para su trabajo en la Oficina Nacional de Procesos Electorales en la que declara no tener ninguna condición de salud que lo ubique en un grupo de alto riesgo para el COVID-19. También declara no haber tenido síntomas en los últimos 14 días y no haber estado en contacto con personas infectadas. Finalmente, proporciona sus datos personales y de contacto de emergencia.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    Está en la página 1de 4

    DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR

    PROPAGACIÓN DEL COVID-19

    Yo, LUIS ENRIQUE TERRONES VASQUEZ identificado con número de DNI N°


    72221207, con número de celular 900050504 adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de)
    ODPE BAGUA, ocupando el cargo de: OPERADOR DEL CENTRO DE COMPUTO, cuyas
    funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) ODPE BAGUA, bajo el irrestricto
    respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de
    confidencialidad, declaro lo siguiente:

    Presento algunas de las siguientes condiciones de salud* SI NO


    Mayor a 65 años X
    Hipertensión arterial X
    Enfermedades cardiovasculares X
    Cáncer X
    Diabetes X
    Obesidad con IMC de 40 a más X
    Asma X
    Enfermedades pulmonar crónica X
    Insuficiencia Renal crónica X
    Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X
    Embarazo X
    Otros:___________________________________________ X

    *Factores de riesgo de acuerdo a Decreto Supremo N° 083-2020-PCMA Decreto Supremo


    que prorroga el Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstancias que afectan
    la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y
    Resolución Ministerial N° 265-2020-MINSA que modifica el Documento Técnico:
    “Lineamientos para la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de
    Exposición a COVID-19”
    Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan
    con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
    _________ ______________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su
    salud?
    NO (X) SÍ ( )

    Fecha: 15 de Mayo del 2021 Firma:_________________________

    Ficha de Sintomatología COVID-19


    Para Regreso al Trabajo
    Declaración Jurada

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la


    verdad.

    Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales


    RUC: 20291973851
    Área de Trabajo: OPERADOR DEL CENTRO DE COMPUTO
    Apellidos y Nombres: TERRONES VASQUEZ LUIS ENRIQUE
    DNI: 72221207
    Dirección de su domicilio: Av. San Felipe Nº485
    Número (celular): 900050504
    Correo electrónico personal:
    Peso: 78 Kg Talla: 1.66 c.m IMC: 28.3

    En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas


    siguientes: SI NO
    1. Sensación de alza térmica. X

    2. Tos, estornudo o dificultad al respirar. X

    3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X


    4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X
    5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) X

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
    compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
    consecuencias.
    Fecha: 15 /05/2021

    ________________________________
    Firma
    HOJA DE SALUD - ONPE

    FIRMA Y
    Nº APELLIDOS Y NOMBRES AREA
    CELULAR

    1 OPERADOR DEL CENTRO DE COMPUTO


    TERRONES VASQUEZ LUIS ENRIQUE
    900050504

    ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE


    ENFERMEDADES QUE PADECE
    ALERGIA (INDICAR EL MEDICAMENTO)
    A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD (X)

    A LA FECHA PADEZCO LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: ( )

    NUMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO)


    MARIA ADELA VASQUEZ PEREZ – 927022789 (MADRE)

    FECHA: Bagua, 15 de Mayo del 2021.

    También podría gustarte