Psicologia Aplicada A Las Situaciones de

Psicología aplicada a las Situaciones de Emergencia
Partida Registral de Derechos de Autor N°01215-2009 / Indecopi – Lima - Perú
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A mi familia, en primer lugar; a mis colegas psicólogos y a mi

querida Compañía de Bomberos “Miraflores 28” que, a través de
30 años de servicio, me permitió tener contacto con las distintas
experiencias humanas, que surgen al enfrentar una situación de
emergencia.
M.Y.M.
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Índice general
Dedicatoria…………………………………………………………………………. 3
Índice general………………………………………………………………………. 4
Índice de técnicas psicológicas específicas………………………………………… 7
Prólogo………………………………………………………………….................... 8
Capítulo 1: ¿Psicología en situaciones de emergencia? …......................................... 9
Capítulo 2: Marco Teórico de la Psicología de Emergencia……………………….... 13
Capítulo 3: Experiencias en la aplicación de la Psicología en Situaciones de
Emergencia……………………………………………………………... 15
Capítulo 4: La Intervención Psicológica en Emergencias……………….................. 17
4.1. Etapas de la Intervención Psicológica en las Situaciones de

Emergencia…………………………………………........................... 17
4.2. Objetivos Generales de la Intervención Psicológica………................ 18
4.3. Objetivos Específicos de la Intervención Psicológica………………. 18
4.4. Principios de la Intervención Psicológica……………………………. 19
4.5. Las Reacciones psicológicas en Situaciones de Emergencia……….... 19
4.6. ¿Por qué ocurren éstos síntomas?.................................................……. 20
4.7. Características de una situación de crisis……………………………. 21
4.8. Impacto emocional: desorganización y desequilibrio………………. 21
4.9. El Afrontamiento en las situaciones críticas………………………… 23
Capítulo 5: Trastornos psicológicos frecuentes en Situaciones de Emergencia…… 25
5.1. Trastorno de Estrés Agudo…………………………………………... 25
5.2. Trastorno por Estrés Post-traumático………………………………… 27
4
5.3. Síndrome de Burn-Out………………………………………………. 34
5.4. Trastornos por Ansiedad……………………………………………... 41
5.5. Pánico………………………………………………………………... 48
5.6. La conducta humana en los incendios………………………………. 50
5.7. La conducta suicida…………………………………………………. 58
Capítulo 6: Técnicas psicológicas…………………………………………………. 68
6.1. Enfoque psicoeducativo……………………………………………. 68
6.2. Hipnosis clínica……………………………………………………… 69
6.3. Terapias psicodinámicas……………………………………………... 69
6.4. Terapia de grupo, de auto-ayuda……………………………………. 70
6.5. Terapia familiar……………………………………………………… 71
6.6. Desensibilización y Reprocesamiento mediante movimientos
Oculares (EMDR)…………………………………………………… 72
6.7. Counseling…………………………………………………………… 77
6.8. Coaching……………………………………………………………. 87
6.9. Resiliencia…………………………………………………………… 89
6.10. La Terapia Cognitivo-Conductual…………………………………. 90
6.11. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia……………………………. 100
6.12. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en el Trastorno de Pánico…. 126
6.13. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en el Suicida………………. 131
6.14. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en el Trastorno por Estrés
Post-traumático……………………………………………………… 135
6.15. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en Niños…………………… 139
6.16. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en Ancianos………………... 144
5
6.17. Debriefing…………………………………………………………… 147
Capítulo 7: El Duelo………………………………………………………………... 154
7.1. Definiciones…………………………………………………………... 154
7.2. Elaboración del Duelo………………………………………………. 155
7.3. Manifestaciones externas del Duelo………………………………… 155
7.4. Etapas del Duelo individual………………………………………… 156
7.5. Tipología del Duelo…………………………………………………. 156
7.6. Medidas preventivas en caso de hospitalizados……………………. 157
7.7. Recursos para afrontar la pérdida…………………………………… 160
7.8. Reacciones ante una pérdida………………………………………… 164
7.9. Afrontando el Duelo…………………………………………………. 165
7.10. El Duelo en los Niños………………………………………………. 165
7.11. El Duelo en los Padres……………………………………………… 166
7.12. El Duelo en Ancianos………………………………………………. 167
7.13. El Modelo Cognitivo del Duelo Patológico: Modelo de Bowlby…… 167
Anexo 1: Escala de Desesperanza……………………………………………........... 171
Anexo 2: Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) -Weismann…………………. 172
Anexo 3: Inventario de Burn-Out de Maslach / Hoja-Resumen de Evaluación……. 175
Anexo 4: Panfletos…………………………………………………………………. 178
Referencias Bibliográficas…………………………………………………………. 181
Recursos Terapéuticos en Internet…………………………………………………. 197
Reseña del Autor-Compilador……………………………………………………… 200
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Índice de técnicas psicológicas específicas
Abrazo de mariposa………………………………………………. 74
Afrontamiento de situaciones, esquema…………………………... 23
Cuestionario de Evaluación de Pánico……………………………. 49
Decálogo de Petición de Cambios………………………………… 85
Exposición en la Imaginación……………………………………. 98
Focusing…………………………………………………………… 97
Modelo PRECEDE………………………………………………… 83
Reprocesamiento Cognitivo………………………………………. 138
Silla Vacía…………………………………………………………. 121
Técnicas Cognitivas………………………………………………... 91, 128, 170
Técnicas Conductuales……………………………………………... 92, 124, 128, 169
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Prologo
Son muchas las experiencias que inspiraron en mí el deseo de realizar el presente trabajo.
Vienen a mi mente recuerdos de personas que sufrieron asaltos sintiéndose vejadas, con
sentimientos de impotencia, cólera y hasta sentimientos de culpa. Personas, como el de
un bombero que sufrió graves quemaduras en el 90% de su cuerpo y que tuvo y tiene
hasta hoy que vivir con una nueva imagen personal, conociendo sus limitaciones.
Experiencias como las que se viven al acudir al llamado de una emergencia; entre ellas
recuerdo la de un joven adolescente que atravesaba una fuerte depresión y que se encerró
en su habitación, amenazando quitarse la vida; o como aquella vez que acudimos para
atender un supuesto caso de infarto y lo que hayamos fue a un señor octogenario que se
sentía solo y que quería compartir las enseñanzas de su vida. Y como aquella ocasión,
luego del Terremoto de Pisco (2007), en que realizamos una sesión de “defusing”, con
los compañeros bomberos que acudieron a dicho evento y en donde una de ellos, nos
manifestaba el impacto que sintió al ver el dolor, la pérdida, la crisis que se vivía en el
entorno.
Por esas experiencias y otras más, es que he recopilado diversa información sobre la
aplicación de la Psicología a las situaciones de emergencia; con el único motivo de aportar
un documento que recoja y brinde la información básica necesaria para las personas
interesadas en éste tema y que desean ayudar.
Sabiendo que en nuestro medio la “Psicología de Emergencias” se haya en los estados

iniciales, pero que en otras latitudes se está tornando en una nueva especialidad
reconocida y en continua difusión y crecimiento; es por ello que he realizado la presente
compilación, donde revisaremos aportes teóricos de diversos profesionales de la salud
mental; acontecimientos reales, donde se ha aplicado la ciencia psicológica; las
características de la intervención psicológica en situaciones de emergencia; los diversos
trastornos psicológicos, que generalmente se presentan en situaciones críticas; las
diversas técnicas psicológicas aplicables en este tipo de situaciones; y una revisión sobre
el duelo psicológico, así como las técnicas para su afrontamiento. Finalmente, adjuntamos
algunos formatos de evaluaciones, donde incluyo un aporte personal que es la Hoja-
Resumen para calificar los resultados del Inventario de Maslach; además hay algunos
panfletos con orientaciones psicológicas para ser distribuidas o publicadas en las
poblaciones víctimas de una situación de emergencia.
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CAPÍTULO 1: ¿Psicología en situaciones de emergencia?
El objetivo de este libro es el de ofrecer una revisión de la diversa información pública

existente acerca de la aplicación de la ciencia psicológica, en las situaciones de
emergencia; tanto teórica, como aplicada.
Las situaciones de emergencia, son aquellas que demandan la intervención urgente y

dentro de ellas podemos considerar las emergencias cotidianas, los desastres y las
catástrofes. Aun cuando no podemos predecir con precisión el momento o lugar exacto
en que una situación de emergencia se pueda presentar, sí podemos estar seguros de que
la efectividad en su afrontamiento va a depender, en gran medida, de la consideración
previa de los posibles riesgos, así como del nivel de información, de los conocimientos y
de la preparación psicológica que tengamos al respecto.
Como bien plantean algunos autores, en la literatura sobre la temática, a menudo nos
encontramos con que se utiliza de manera indistinta, como sinónimos, los conceptos de
emergencia, desastre y catástrofe; si bien hay diferencias en cuanto a la magnitud de los
efectos o consecuencias de estos sucesos traumáticos en las que se establece cierta
delimitación y diferenciación, otros autores consideran oportuno agruparlas bajo el
concepto de “situaciones de emergencia”, y focalizan sus aspectos o características
comunes, entre ellas la urgencia en la intervención.
Todos estos eventos comparten las siguientes características que sustentan el concepto de
situaciones de emergencia:
- En todos los casos se requiere de una intervención ante una demanda que no se puede
postergar por la seriedad y urgencia de la situación.
- Salvando las distancias entre estos eventos, debido a la magnitud y las repercusiones,
personales y sociales de cada uno de ellos, en todos los casos aparecen reacciones
psicológicas bastante similares en los sujetos.
- Todos estos eventos suelen ser imprevisibles, accidentales y sorpresivos, lo que provoca
alteraciones en los individuos.
- Pueden constituir situaciones de peligro para la vida o la integridad física.

El investigador J. Fource y colaboradores; al referirse a situaciones de emergencia, plantea
que “todos los tipos de hechos traumáticos, tienen en común ser sucesos graves,
repentinos, peligrosos y que pueden causar la pérdida de vidas y bienes materiales. Por
todo ello, los sujetos van a estar más expuestos a sufrir un cambio repentino en sus vidas
por tratarse de una situación de estrés extremo y que puede desembocar en una situación
de crisis”.
Cuando un determinado suceso amenaza o altera el equilibrio personal de un individuo,

produce trastornos adaptativos (crisis), que pueden estar vinculados a situaciones
estresantes que se producen en el transcurso de la vida; o bien, ser provocados por
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diversos eventos estresantes que las precipitan, entre las que se encuentran las situaciones
de emergencia.
En las últimas décadas se han dado acontecimientos que generaron la necesidad de aplicar
los estudios e investigaciones propios de la psicología al ámbito de las emergencias, los
desastres y las catástrofes. En este sentido son muchos los autores que señalan ya a la
“Psicología de Emergencias” como una nueva especialidad dentro del ámbito profesional
del psicólogo, aunque muchos otros la enmarcan dentro del ámbito de la salud o social.
Indiscutiblemente se hace cada vez más necesaria la investigación, el desarrollo y
aplicación de estos conocimientos a este tipo de eventos, cada vez más frecuentes en
nuestros tiempos.
Los efectos de los desastres sobre la salud se manifiestan en lo físico, lo mental y lo social.
Tradicionalmente, se ha brindado una atención más detallada solo a los aspectos físicos y
sociales. Los programas de salud en las emergencias se han dirigido básicamente a la
atención médica inmediata, al problema de las enfermedades transmisibles, agua y
saneamiento ambiental, así como los daños a la infraestructura sanitaria.
Afortunadamente, en los últimos años, se ha comenzado a prestar atención al componente
psicosocial, que siempre está presente en estas tragedias humanas, pero definiendo lo
psicosocial en un sentido amplio que abarca no solo la enfermedad psíquica, sino también
otros problemas como la aflicción, el duelo, las conductas violentas y el consumo
excesivo de sustancias adictivas.
Además de los desastres provocados por amenazas naturales, también los efectos
generados por la violencia social masiva y las guerras han provocado un gran impacto
sobre la salud mental de las personas que se han sentido presas del miedo, han sufrido
heridas y mutilaciones, la muerte de seres queridos, y graves pérdidas económicas.
Igualmente, la salud mental se ve afectada como resultado de los desplazamientos de
grandes grupos humanos, de la vida en campamentos, o del hacinamiento en suburbios
con precarias condiciones sanitarias y económicas. En estas circunstancias las
necesidades de atención psicosocial pasan a un primer lugar debido al estrés al que la
población está sometida y a los traumas específicos de grupos con mayor vulnerabilidad.
En este contexto, son muchos los países de América Latina que además presentan una
baja capacidad de respuesta ante los problemas de salud mental en situaciones de
emergencia.
No cabe duda que en situaciones de emergencia debe esperarse un incremento de

reacciones emocionales intensas. La gran mayoría de estas manifestaciones son normales,
pero la baja cobertura de los programas de salud mental en esta región no permite una
identificación rápida, en caso de desastres, de las personas que requieren de un apoyo
especial. La información disponible y la experiencia nos enseñan que el abordaje
temprano de los problemas de salud mental es la mejor prevención de trastornos más
graves que aparecen a mediano y/o largo plazo.
Consideramos “emergencia”, como una situación catastrófica o desastre que se produce

por un evento natural (terremoto, erupción volcánica, huracán, deslave, grandes sequías,
inundaciones, etc.), accidente tecnológico (ejemplo: explosión en una industria) o
directamente provocada por el hombre (conflicto armado, ataque terrorista, accidentes por
error humano, etc.) en la que se ve amenazada la vida de las personas o su integridad
10
física y/o se producen muertes, lesiones, destrucción y pérdidas materiales, así como
sufrimiento humano. Por lo general, se sobrecargan los recursos locales, que se tornan
insuficientes, y quedan amenazados la seguridad y funcionamiento normal de la
comunidad.
En las grandes emergencias se requiere, con carácter urgente, una intervención externa de
ayuda para aliviar o resolver los efectos producidos y restablecer la normalidad. Las
emergencias se expresan como verdaderas tragedias o dramas humanos y por ende, no
solo es necesario tener en cuenta los aspectos de atención a la salud física y las pérdidas
materiales, sino también atender la aflicción y consecuencias psicológicas del evento en
cuestión.
A nivel del individuo, se define la crisis como aquella situación generada por un evento
externo que sobrepasa toda capacidad emocional de respuesta del ser humano; es decir,
sus mecanismos de afrontamiento le resultan insuficientes y se produce un desequilibrio
e inadaptación psicológica. Las crisis pueden o no necesitar de una intervención
profesional, ya que en ocasiones pueden ser manejadas mediante el apoyo familiar y
social.
El término “emergencia médica” se reserva para aquellos casos que requieren de una
atención profesional inmediata debido al riesgo que puede tener su vida, la existencia de
sufrimiento intenso o por la aparición de complicaciones.
Desde la perspectiva de la salud mental, las emergencias implican una perturbación

psicosocial que excede grandemente la capacidad de manejo de la población afectada. Se
espera un incremento de la morbilidad, incluyendo los trastornos psíquicos. Se ha
estimado que entre una tercera parte y la mitad de la población expuesta sufre alguna
manifestación psicológica. Aunque debe destacarse que no todos los problemas
psicosociales que se presentan podrán calificarse como enfermedades, la mayoría deben
entenderse como reacciones normales ante situaciones de gran impacto. Por otro lado,
aparecen problemas de orden social que deben también ser solucionados.
Desde el punto de vista de la salud mental, en grandes emergencias toda la población

puede considerarse que sufre tensiones y angustias en mayor o menor medida, directa o
indirectamente.
Se ha demostrado que después de la emergencia propiamente dicha, los problemas de

salud mental requerirán de atención durante un periodo prolongado en los sobrevivientes,
cuando tengan que enfrentar la tarea de reconstruir sus vidas. Esto nos pone frente al
problema de fortalecer los servicios de salud mental. Ejemplos como Centroamérica,
donde las guerras civiles, los desastres naturales y la pobreza han dejado huella en su
población. Países como México, también ha tenido que enfrentar el reto de la recuperación
psicosocial. En el Perú, también hemos visto los estragos psicológicos que ocasionan la
violencia terrorista, los terremotos, como el último en las poblaciones de Pisco e Ica.
La experiencia adquirida ha demostrado que los planes de salud mental no pueden

limitarse a ampliar y/o mejorar los servicios especializados que se ofrecen de manera
directa a los afectados. Junto a esto, es necesario desarrollar un proceso de capacitación
que permita elevar el nivel de respuesta de los trabajadores de atención primaria en salud,
11
socorristas, voluntarios y otros entes de la comunidad. El presente trabajo pretende ser un

aporte a dicha capacitación.
Las acciones deben tener un carácter integral que abarque no solo lo curativo, sino que
incluyan también perfiles preventivos y de rehabilitación. En la atención a las
enfermedades físicas, además, es necesario abordar la dimensión humana del problema
con un contenido social.
Por todo lo señalado anteriormente, se considera conveniente introducir el componente

psicosocial en los planes de gestión de riesgos del sector salud ante todo tipo de situación
de emergencia. Así también, es importante la incorporación y participación de psicólogos
en las organizaciones de “Primera Respuesta”; lo que estaría acorde a las acciones
coherentes con las políticas nacionales de salud del país.
12
1
CAPÍTULO 2: Marco teórico de la Psicología de
Emergencias.
La Psicología de Emergencias tiene una trayectoria muy larga, el conocimiento y la

comprensión de las reacciones psicológicas de las víctimas de una emergencia, sean estas
sujetos individuales o grupos, se basan en un conjunto de conceptos teóricos. Los que van
desde el modelo explicativo del estrés basado en las respuestas psicológicas de los
individuos durante situaciones de emergencia o eventos traumáticos, elaborado por Janis
(1954); pasando por los descubrimientos clásicos de Selye y su “Síndrome General de
Adaptación” (1976); el enfoque taxonómico de las consecuencias del estrés de Cox
(1978), que abarca los efectos subjetivos, conductuales, cognoscitivos, fisiológicos y
organizacionales; y los descubrimientos sobre el trauma del estrés y su capacidad para el
cambio del contenido bioquímico cerebral de John Everlin (1997).
A principios de siglo, S. Freud (1904) aporta el concepto de “neurosis de guerra”

desarrollando su conocida teoría del “trauma psicológico”. Eduard Stierlin (1909)
investigó las reacciones de 21 sobrevivientes de un accidente en una mina (1906) y a 135
personas, dos meses después del terremoto de Messina, Italia (1908).
Lindermann (1944), trabajó con los sobrevivientes y las familias de las víctimas del
incendio del Club Nocturno “Coconut Grove” en Boston, a raíz de cuyos trabajos surgió
el cuerpo teórico de la “terapia breve intensiva y de urgencia” y su informe clínico sobre
los síntomas psicológicos de los sobrevivientes se convirtió en la base para las teorías
sobre el proceso del duelo.
Partiendo de estos trabajos Gerald Caplan, miembro del Massachusetts General Hospital
y del Harvard School of Public Health, desarrolla los principales trabajos que existen
sobre la intervención en crisis y sentó los principios de la psiquiatría preventiva. Las
investigaciones descriptivas van descubriendo posteriormente que las reacciones de las
víctimas no son iguales durante la fase de impacto del evento y posterior a éste. En este
sentido Friedman y Linn (1957), investigaron sobre los sobrevivientes del barco “Andrea
Doria” y plantearon que al tratar con víctimas de sucesos traumáticos se debe tener en
cuenta las diferentes respuestas que se dan, tanto en la fase inicial o de impacto como en
el de la recuperación, en una situación de desastre.
Robert Lifton (1967), empieza a describir la conducta que se presenta en las fases o
periodos posteriores al impacto del desastre, realizando su estudio sobre los problemas
psicológicos a largo plazo que se presentaron después del bombardeo atómico en
Hiroshima.
Como podemos ver, la investigación teórica de la psicología de emergencias comienza a

desarrollarse hace más de 100 años.
Entre 1950 a 1954 el “Consejo de Investigación de la Opinión Pública” (USA) realizó un

estudio del comportamiento humano en situaciones de desastre, entre los resultados
1 Referencia “Psicología de la Emergencia”, Enciclopedia Wikipedia.

13
obtenidos se describe que el pánico no es la conducta típica esperada (a pesar de la

creencia popular). Ante esta situación el gobierno, por intermedio de la Academia
Nacional de Ciencias entre 1953 a 1963, realiza también un estudio llegando a similares
resultados.
Sobre este aspecto, cabe resaltar la obra del Prof. Henry Quarantelli, director del “Disaster
Research Center”, establecido en la Universidad Estatal de Ohio, USA (1963). En dicho
centro se han realizado a lo largo de 41 años, descubrimientos que proceden de más de
500 estudios de campo. Entre sus trabajos destaca una obra clásica publicada en 1959:
“The Nature and Conditions of Panic”; donde se expone que el pánico, como conducta
típica de la población, es una creencia generalizada; al igual que la conducta antisocial y
la dependencia; pero que no se ajusta a los hechos reales.
La Asociación de Psiquiatría Americana (1970) publica un Manual de “Primeros Auxilios

Psicológicos en casos de Catástrofes”, el cual es traducido y adaptado en el Perú por el
Médico Psiquiatra Baltazar Caravedo, en el que se describen diversas reacciones ante los
desastres; así mismo se exponen los principios básicos que deberíamos tener en cuenta
para la ayuda a las personas emocionalmente afectadas.
Erick Erickson (1976) luego de la inundación de Búfalo Creek, realizó una investigación
sobre las consecuencias de tipo emocional que se derivan de la desorganización social y
física de una comunidad por la acción de un desastre natural.
Otras teorías y autores que sustentan las estrategias de la intervención en emergencias y

desastres, son la “teoría de la crisis” de Gerald Caplan (1964), Baldwin (1979), Lazarus
(1980), Slaikeu (1984) entre otros; y dentro de la teoría general de la crisis, el concepto
de las “crisis circunstanciales de la vida” descrito por Lidermann (1944) y Karl Slaikeu
(1988) que la describe por su carácter de ser inesperada, tener calidad de urgencia, tener
un impacto potencial sobre comunidades enteras, incluyendo los conceptos de peligro y
oportunidad. Todos estos elementos son comunes a las situaciones de emergencias y
desastres. Así mismo junto con los conceptos de la crisis, están las teorías sobre el manejo
del duelo (Kubeler-Ross, 1969); vemos experiencias de este trabajo en los pacientes
terminales víctimas de la erupción volcánica de Armero en Colombia (Isa Fonnergra,
1985) y en el trabajo con los deudos de las víctimas del atentado a la colonia judía en
Argentina (Jacinto Imbar, 1997).
Taylor y Frazer (1981-1987) aportan la “clasificación de las víctimas”, proponiendo como

“víctimas de primer grado” a las que sufren el impacto directo de las emergencias o
desastres, sufriendo pérdidas materiales o daño físico; “las víctimas de segundo grado”
serían los familiares o amigos de las anteriores; “las víctimas de tercer grado” serían los
integrantes de los equipos de primera respuesta; “las víctimas de cuarto grado” sería la
comunidad que se ve afectada en su conjunto; “las víctimas de quinto grado” serían las
personas que se enteran de los sucesos por medio de los medios de comunicación; y “las
víctimas de sexto grado” son aquellas que no se encontraban en el lugar de los
acontecimientos por diferentes motivos, pero que manifiestan sentimientos de culpa,
como principal causante de problemas psicológicos.
14
CAPÍTULO 3: Experiencias en la aplicación de la Psicología en

Situaciones de Emergencia.
Se han realizado muchos aportes por profesionales de la salud mental, aplicando sus
conocimientos en la ayuda a víctimas de acontecimientos críticos, como desastres
naturales, atentados terroristas, accidentes vehiculares, etc.
En enero de 1982, una tormenta inunda la Costa de California, originando que más de 100
familias quedaran sin hogar, al término de varios días se puso en marcha el Proyecto
COPE (Counseling Ordinary People in Emergencies) que coordinó los servicios de más
de 100 profesionales particulares en salud mental, con los recursos de los gobiernos
federal y local; trabajando durante más de un año, proporcionando asesoramiento
individual y grupal, sin ningún costo para el que lo solicitara. El 19 de Setiembre de 1985
se produjo un violento terremoto en la Ciudad de México causando la muerte de
aproximadamente 5,000 personas. Ante esta realidad la facultad de Psicología de la
Universidad Autónoma de México, con asesoramiento israelí, el Instituto Mexicano de
Psicoanálisis y el Instituto Mexicano de Seguridad Social, dieron inicio a un “programa
de intervención en crisis” con el propósito de ofrecer apoyo psicológico a las víctimas y
damnificados de la tragedia.
El 13 de noviembre de 1985, el Volcán del Nevado del Ruiz hizo erupción arrasando al
poblado de Armero en Colombia, causando un saldo de 22,000 muertos y 5,000 heridos.
En agosto de 1986 el Ministerio de salud de Colombia con el asesoramiento de la
Organización Panamericana de Salud, establecieron un “Programa de Atención Primaria
en Salud Mental” para víctimas de desastres, contando con el asesoramiento del Dr. Bruno
Lima y la Dra. Raquel Cohen.
En 1989, a consecuencia del terremoto de Loma Prieta en California, la Asociación de

Psicología de California con el apoyo de la Asociación de Psicología Americana (APA)
desarrollaron un proyecto en 1991, con la posibilidad de establecer una red nacional de
psicólogos, para dar servicios y ayuda a las víctimas y trabajadores en situaciones de
desastre; ésta iniciativa tuvo su presentación formal con el entrenamiento de psicólogos
para trabajar directamente con la Cruz Roja Americana (CRA), con una certificación
luego de un entrenamiento de dos días, que los califica como elegibles para participar
conjuntamente con la CRA en sus esfuerzos de ayuda. Desde 1992 aparecen Asociaciones
de Psicología en 32 estados, con la participación de la APA y la CRA, liderando el
desarrollo de los planes de respuesta; cinco de esas asociaciones han programado tener
un plan para desastres que permita la movilización de una red de psicólogos para casos
de desastres.
En España, es hasta principios de la década de los 90 cuando los dispositivos de

Protección Civil empiezan a incorporar psicólogos en los planes de actuación ante una
emergencia, realizando intervención psicosocial. Acontecimientos de amplia repercusión
social, como el desastre de la zona de campamento Las Nieves (Biescas, 1996) y el
atentado terrorista del 11-M (Madrid, 2004), contribuyeron a resaltar la importancia de la
participación de los psicólogos en la atención de las víctimas afectadas por los desastres.
Amparada por la Ley 2/1985 de Protección Civil y el Real Decreto 407/1992 se aprueba
15
la Norma Básica, que recoge como uno de los fines de la Protección Civil, la protección
y atención de la población en situaciones de grave riesgo colectivo, calamidad pública o
catástrofe; la Dirección General de Protección Civil asume como un objetivo más la
respuesta psicosocial, tanto desde el punto de vista de la prevención, como de la
planificación, la intervención y la rehabilitación. Por ello, se forma un Grupo de
Psicología de Catástrofes, coordinado por la Subdirección General de Planes y
Operaciones y manteniendo nexos de colaboración con el Centro Europeo de
Investigación Social de Situaciones de Emergencia (CEISE), para los temas relacionados
con la investigación psicosocial y con la Escuela Nacional de Protección Civil, para los
aspectos relacionados con la realización de actividades formativas.
Otro reconocimiento a la importancia y necesidad de la aplicación de la ciencia

psicológica en las situaciones de crisis, nos la da la “Sociedad Internacional de la Cruz
Roja”, estableciendo la POLITICA DE APOYO PSICOLOGICO. Esta política fue
aprobada por la Junta de Gobierno de la Federación Internacional de Sociedades de la
Cruz Roja y de la Media Luna Roja en su 7ª reunión, celebrada en mayo de 2003 en
Ginebra; señalando que “responder a las necesidades psicológicas de las personas
afectadas por las crisis ha pasado a ser una preocupación primordial en la asistencia
humanitaria internacional. La necesidad de aplicar este enfoque se sustenta en los
resultados de investigaciones que demuestran que las personas más próximas a las
catástrofes corren más riesgos de padecer trastornos físicos y psicológicos o alteraciones
en su funcionamiento mental y a adoptar comportamientos asociales”.
En nuestro país, un grupo de médicos del Hospital Central de la Policía acudieron en los
días posteriores del terremoto de Huaraz (Perú, 1970) a las zonas más afectadas por el
aluvión posterior. De esta experiencia, el Dr. Raúl Jerí publica su trabajo de investigación
“Problemas de conducta en los desastres”, donde describe las perturbaciones psicológicas
observadas en los pobladores de la zona del terremoto y enfatiza la importancia de
tratarlas rápidamente.
En fecha más próxima, luego del Terremoto en las ciudades peruanas de Pisco e Ica (15
de agosto del 2007), el Colegio de Psicólogos del Perú, organizó una brigada de
psicólogos, conformada por diez profesionales colegiados, quienes asistieron a un total
aproximado de 174 personas, de las cuales 142 eran menores y 32 adultos. En Enero del
2008, el gobierno peruano publica el “Plan Regional de Operaciones de Emergencia”,
estableciendo que dentro de las actividades del Sector Salud, está la de “brindar asistencia
de salud a la población afectada, incluyendo las acciones de salud mental”; a pesar de
ello, aún en la actualidad no se ha conformado un organismo élite que agrupe
profesionales en la salud mental y que estén prestos para acudir a atender a las víctimas
de una situación de emergencia; solo existen distintas organizaciones, tanto públicas,
como privadas, que cuentan con psicólogos y que en caso del requerimiento de su
participación en una situación de emergencia, se tendría que convocarlos.
Desde el punto de vista psicosocial, hay que destacar el rol del “soporte social” o “Redes
de soporte social” y su importancia para ayudar a las personas a superar las situaciones
de crisis y facilitar la rehabilitación y reconstrucción posterior a un desastre; ya que ellas
facilitan la resiliencia en los afectados.
16
CAPÍTULO 4: La Intervención Psicológica en las Emergencias.

En este capítulo revisaremos información sobre las etapas de una intervención psicológica
en situaciones de emergencia y desastres; así como, las reacciones psicosomáticas más
frecuentes, los objetivos que se deben tener presentes en estas situaciones y otros temas
afines.
4.1. Etapas de la intervención psicológica en las situaciones de emergencia.

En relación a la intervención de los equipos psico-sociales en las situaciones de
emergencia, se pueden estructurar las siguientes etapas:
4.1.1. Etapa Informativa – Formativa: se trata de preparar a los individuos, grupos y

comunidades para que puedan afrontar situaciones de emergencia y otras situaciones
límites, que puedan llegar a sobrepasar las capacidades normales de adaptación. Se busca
que:
- Las personas aprendan a valorar e identificar las situaciones de posibles riesgos, sobre
todo aquellas que por condiciones particulares pueden estar más expuestos (como vivir
en la ladera de un cerro, a la orilla de los ríos, en una zona sísmica).
- Conozcan los recursos y los procedimientos que pueden utilizar para buscar
protección, disminuir los riesgos, recibir o prestar primeros auxilios.
- Conozcan los planes de evacuación y teléfonos de instituciones que brindan socorro.

En esta etapa, resulta importante realizar prácticas, como simulacros, discusiones
familiares o en grupos, de cómo proceder y llevar a cabo planes de contingencia.
4.1.2. Etapa de Advertencia: se entra en esta etapa, cuando se tiene información con un
grado aceptable de confiabilidad, sobre la posible ocurrencia de una situación de
emergencia. En este caso, resulta importante la concientización y preparación psicológica
de los sujetos y población en general, para el afrontamiento de la situación concreta que
se va a presentar y la adopción de medidas que correspondan.
4.1.3. Etapa de Impacto: esta es la etapa en que se produce el evento crítico y se

desarrollan las estrategias elaboradas. Las situaciones de emergencia suelen tener un
impacto en los sujetos, que se refleja en las necesidades básicas y de supervivencia y
también mediante la presencia de diversa sintomatología y comportamientos que afectan
a nivel emocional.
Las reacciones más comunes son:
- Reacciones Fisiológicas: fatiga, síntomas de shock, dolores de cabeza, vómito,

temblores motores finos, dolores musculares.
- Reacciones Cognitivas: pérdida de memoria, desorientación, atención reducida,

dificultad para tomar decisiones.
17
- Reacciones Emocionales: ansiedad, depresión, irritabilidad, pena, aflicción.
- Reacciones Conductuales: insomnio, llorar con facilidad, abuso de sustancias

psicoactivas o alcohol, conducta ritualista, conducta obsesiva compulsiva, vigilancia
extrema.
En esta Etapa de Impacto, desde el punto de vista de la intervención psicológica, lo más

importante suele ser la evaluación del impacto de la situación en los sujetos y la
identificación de aquellos que requieren de algún tipo de intervención psicológica,
psiquiátrica o ambas; por lo que se buscará permitir la libre expresión de vivencias y
emociones experimentadas durante el suceso, disminuir las reacciones ante el estrés,
ayudar a la reorganización cognitiva de los sujetos, activar los recursos internos de
afrontamiento y brindar apoyo emocional.
4.1.4. Etapa Post-impacto: aquí se llevan a cabo los programas de rehabilitación,

recuperación y afrontamiento, aplicándolos inmediatamente después del evento a aquellas
personas afectadas directamente.
4.2. Objetivos Generales de la Intervención Psicológica.

Los objetivos generales de la intervención psicológica, van orientados a:
a) Mitigar o modular las consecuencias del suceso en los afectados.
b) Disminuir los niveles de estrés, de las personas que intervienen en las emergencias o
desastres.
c) Asesorar a los niveles directivos de la emergencia, sobre el impacto psico-social de los

acontecimientos.
4.3. Objetivos Específicos de la Intervención Psicológica.
Los objetivos de la intervención con las víctimas, son:
a) Facilitar la expresión de las vivencias y emociones.
b) Disminuir el estrés, proveniente de las amenazas psicológicas y las distorsiones

cognitivas que pueden presentar las víctimas.
c) Incrementar la organización cognitiva.
d) Activar la capacidad de afrontamiento. Aquí es importante dar información a las

víctimas, ya que esto favorece un mayor control cognitivo, disminuyendo los
sentimientos de sentirse indefenso y la ansiedad.
e) Disminuir la sensación de anomalía o marginalidad.
f) Preparar a las víctimas, para las posibles reacciones que surjan en el futuro.
18
g) Dar pautas de comunicación de la noticia, a los familiares.
4.4. Principios de la Intervención Psicológica.

En cuanto a la intervención psicológica, hay que partir de la premisa básica de que “la
víctima no es un enfermo mental, sino que, en principio se trata de una persona con
reacciones normales ante una situación anormal”; por lo que es importante contar con los
siguientes principios:
4.4.1. Inmediatez: cuanto antes se intervenga, menos posibilidades hay que se

desarrollen psicopatologías futuras, como el “Trastorno por Estrés Postraumático”.
4.4.2. Proximidad: la intervención debe realizarse lo más próximo posible al lugar del
evento traumático, para minimizar los efectos posteriores.
4.4.3. Expectativa: es importante que la víctima tenga expectativas positivas respecto a

su vuelta a la “normalidad”.
4.4.4. Simplicidad: uso de métodos breves y sencillos de intervención psicológica.
4.5. Las Reacciones Psicológicas en las situaciones de emergencia.

Los síntomas más comunes son:
4.5.1. En el plano cognitivo: pensamientos continuos e incontrolables sobre la situación.

Por ejemplo, situaciones vistas por la televisión, vividas personalmente o contadas por
terceros. Estos pensamientos se caracterizan por ser intensos, sorprendiendo a la persona
de un modo súbito y desagradable. Frecuentemente se acompañan de imágenes muy
vívidas sobre lo sucedido, así como por pesadillas y otros recuerdos desagradables.
4.5.2. En el plano afectivo: suele ser frecuente la presencia de sentimientos intensos y,

en ocasiones, contradictorios. Reacciones de miedo, terror, ansiedad y tristeza son las más
comunes. Tales sentimientos suelen verse acompañados por reacciones súbitas de llanto,
intenso malestar, rabia y desesperanza. Lo que caracteriza tales sentimientos es el hecho
de presentarse asociados al evento ocurrido.
4.5.3. En el plano conductual: la respuesta típica es una tendencia a evitar situaciones,

personas y lugares relacionados con el acontecimiento. Es común la ocurrencia de
cambios momentáneos en los hábitos de sueño y alimentación.
4.5.4. En el plano físico: en ocasiones, pueden presentarse alteraciones físicas tales

como problemas digestivos, taquicardia, cambios de presión arterial y otros síntomas de
naturaleza somática.
19
A continuación, le presentamos una lista de chequeo en la cual están listados algunos de

los síntomas más comunes ante situaciones críticas:
Emocionales Cognitivos Conductuales Físicos

“shock” Enlentecimiento Explosiones de Taquicardia
rabia
Rabia Dificultad para tomar Llanto fácil Náuseas
decisiones
Incredulidad Dificultad para Aislamiento Dolores gástricos
resolver problemas
Terror Desorientación Evitación Temblores
Culpa Confusión Suspicacia Sudoración
Dolor Mala memoria Disminución del Frío
apetito
Irritabilidad “Ver” repetirse el Cambios marcados Diarrea
evento una y otra vez en los hábitos y
(flashbacks) rutinas diarias
Ansiedad Pesadillas Conducta de Mareos
“chequeo”
Desesperanza Problemas de Dolores musculares
atención
Pérdida de energía Problemas de sueño
Hiperactividad Hipertensión
Anestesia Dolores de cabeza
Confusión
Hiperalerta
(Cuadro tomado y modificado de: Guía de Intervención Grupo de Rescatistas. Elaborado por: Escuela de Psicología,
UCAB. Defensa Civil, Venezuela, 2.000)
4.6. ¿Porque ocurren estos síntomas?

Las explicaciones pueden ser muy variadas, pero en principio, se presentan como un
intento del organismo por “asimilar” o “metabolizar” una vivencia intensa de amenaza a
la propia integridad física o emocional. Podría decirse que es el modo como nuestro
mundo psíquico hace intentos por procesar una situación atípica que es vivida como
amenazante. Si bien esta reacción suele presentarse acompañada de desorganización,
desconcierto y una sensación subjetiva de malestar, es importante comprender y recordar
que tales manifestaciones durante los primeros días del acontecimiento no deben ser
interpretadas como una reacción anormal, sino más bien como un mecanismo para su
procesamiento.
Dicho en otras palabras, los síntomas que se presentan como consecuencia de un episodio
intenso y amenazante, son una respuesta psicológica ante la amenaza. No representan, por
lo tanto, una enfermedad mental por sí mismos y aun cuando suelen mostrarse de un modo
20
incómodo y desagradable son una “señal de alarma” de la que dispone nuestro organismo
para generar acciones de protección y cuidado ante el peligro inminente.
Así llegamos a un punto importante, la vivencia de una situación de crisis representa una
señal de alerta ante la que es necesario activar todas nuestras habilidades para cuidarnos.
Una situación crítica demanda, entonces, una serie de acciones concretas por parte de las
personas destinadas a superar la situación de amenaza. Las crisis no requieren de
espectadores. Requieren de personas capaces de tomar el control de la situación personal
(responder a la señal de alarma) y tomar decisiones para su restablecimiento.
4.7. Características de una situación de crisis.

Toda situación de crisis tiene algunas características particulares. El conocimiento de esas
características nos puede facilitar el trabajo de manejar la respuesta emocional.
Todos los síntomas psicológicos tienen un evento que los activa. El malestar no ocurre
en el vacío. En términos muy generales, la situación de crisis tiene una serie de elementos
sociales que pueden ser por sí mismos el factor precipitante; sin embargo, cada persona
puede vivir en estos momentos situaciones concretas que van más allá de la situación
general. Algunos de estos factores específicos pueden ser, por ejemplo, dificultades
económicas especiales, sentimientos de amenaza y peligro debido al lugar en que se vive,
temores respecto a la situación académica o laboral, desconcierto y ansiedad ante
situaciones de violencia vividas u observadas.
Es importante precisar, en la medida de lo posible, cuál o cuáles son los elementos de la

situación que vive como más amenazante. El mejor o peor manejo de una situación crítica,
dependerá en gran medida de la capacidad que se tiene para precisar aquello que
representa la principal amenaza.
4.8. Impacto emocional: desorganización y desequilibrio.

Las situaciones críticas en ocasiones se acompañan de respuestas de desorganización y
desequilibrio. Una fuerte angustia, miedo irracional, intensos sentimientos de confusión
son algunas de las cosas que puede sentir en una situación crítica.
Algunas personas que se encuentran desconcertadas ante una crisis intentan hacer las
cosas como si no estuviese pasando nada. Esto es negativo, puesto que la desorganización
y el desequilibrio disminuyen nuestra capacidad para utilizar al máximo nuestras
capacidades. Por tal motivo, la recomendación es que, si se encuentra muy perturbado, la
acción más adecuada es reconocer que lo está y evitar, por lo tanto, cualquier tipo de
acción impulsiva e irracional.
Las personas no responden de un modo desconcertado a una situación crítica porque

tengan falta de carácter, voluntad o decisión. Las crisis producen efectos desconcertantes
porque así funcionan las crisis. Hay que permitir un poco de tiempo para revisar cómo se
encuentra la persona.
Las reacciones psicológicas en situaciones críticas no son estáticas. Tienen cambios

bruscos que es importante conocer. Por tal motivo, si se encuentra perturbado es
21
importante que sepa que esa perturbación no tiene por qué ser un hecho irreversible y que
el mismo paso del tiempo implica cambios importantes en lo que se piensa y se siente
sobre la situación de crisis.
A continuación, presentamos un esquema de cómo suele ir cambiando una persona ante

situaciones críticas:
EVENTO CRÍTICO
IMPACTO EMOCIONAL (DESEQUILIBRIO)
SÍNTOMAS FÍSICOS Y PSÍQUICOS
ELABORACIÓN
RESOLUCIÓN
Tal como puede apreciarse en el cuadro anterior, el impacto psicológico de situaciones

críticas va desde un primer momento de impacto emocional, pasando por una fase de
síntomas físicos y psíquicos, hasta llegar a una fase de elaboración en el que la persona
tiende a “procesar” la situación, para finalmente lograr la resolución de la situación
amenazante.
El siguiente cuadro ilustra de un modo más claro lo que puede esperarse en cada una de
estas fases:
Fases Duración Manifestaciones
Fase de Emergencia De 0 a 72 ▪ Malestar físico agudo (náuseas, diarrea,

horas temblores, dolores de cabeza,
(Impacto emocional) dificultades de apetito y sueño);
▪ Pensamientos frecuentes sobre lo
sucedido;
▪ Desorientación, dificultades de atención
y memoria; - Sentimientos de ansiedad,
tristeza, rabia, culpa y desesperanza;
▪ Dificultades para experimentar
sentimientos.
22
Fase de Post-impacto De 2 días a 3 ▪ Sentimientos irregulares de optimismo y

meses desilusión;
(Síntomas Físicos y ▪ Mayor capacidad para pensar en lo
Psíquicos) sucedido;
▪ Inicio de ciertas acciones prácticas;
▪ Estallidos emocionales menos
frecuentes y más manejables;
▪ Retraimiento, ensimismamiento.
Fase de Estabilización De 3 meses en ▪ Funcionamiento personal cada vez más

adelante cercano al estado anterior al conflicto;
(Elaboración y ▪ Sentimiento de aprendizaje de la
Resolución) experiencia;
▪ Normalización y enriquecimiento del
estilo de vida.
Una última característica que es importante mencionar aquí es que las situaciones críticas
representan estupendas oportunidades para el crecimiento personal. Las crisis también
constituyen oportunidades privilegiadas para transformar las condiciones de vida, para
cambiar, para crecer. Porque el esfuerzo que exigen las situaciones críticas para
restablecer de nuevo la normalidad, permiten a las personas cambiar, revisar, mejorar
algunos aspectos de su vida que, en condiciones normales, no se tomaron el tiempo de
considerar.
4.9. El Afrontamiento en las situaciones críticas.

El afrontamiento es el esfuerzo conductual y cognitivo que utiliza la persona para
enfrentarse a las situaciones críticas o estresantes. El afrontamiento puede ser de dos tipos:
a) Afrontamiento Positivo: esfuerzo conductual, cognitivo y afectivo que busca un

efecto reductor del estrés.
b) Afrontamiento Negativo: esfuerzo conductual, cognitivo y afectivo que no tienen

ningún efecto sobre la reducción del estrés.
4.9.1. Estilos de Afrontamiento en las situaciones críticas.
Existen múltiples estilos de Afrontamiento. A continuación, se presenta una lista de los

estilos más comunes acompañados de su descripción y utilidad ante situaciones críticas o
estresantes.
23
Estilos Descripción Utilidad

Acciones hacia la situación, como ejemplo: expresar ira
Confrontación hacia la persona causante del problema, tratar que cambie Inútil
de ideas, etc.
Olvidarse del problema, no tomarlo en serio, hacer como
Distanciamiento si no hubiese ocurrido nada. Inútil
Guardar los problemas para uno mismo, mostrar excesiva

Autocontrol prudencia y racionalidad. Inútil
Búsqueda de Pedir ayuda a amigos, hablar con alguien que puede hacer
algo al respecto, contarle el problema a un familiar. Útil
Apoyo Social
Aceptación de la Disculparse, reconocerse causante del problema.

Útil
Responsabilidad
Esperar que ocurra un milagro, evitar a la gente, consumir
Escape-Evitación Inútil
drogas o alcohol.
Planificación de Establecer un plan de acción y seguirlo, hacer que las
cosas cambien. Útil
soluciones
Reevaluación Decidir a aprender de la experiencia.
Útil
Positiva
24
CAPÍTULO 5: Trastornos psicológicos frecuentes en

situaciones de emergencia.
Existen dos trastornos directamente asociados a la experiencia de una situación de crisis

psicológica, estos son: el Trastorno por Estrés Agudo (TEA) y el Trastorno de Estrés
Postraumático (TEPT).
Otra entidad clínica frecuentemente relacionada con la presencia de eventos críticos son
los ataques de pánico. Cuando se presenta de un modo aislado se le conoce como ataque
de pánico, y cuando es reincidente se le denomina Trastorno de Ataque de Pánico (TAP).
También nos referiremos al Síndrome de Burn-Out, a los Trastornos por Ansiedad, a la
Conducta humana en los incendios, a la Conducta suicida y a otros trastornos.
5.1. El Trastorno por Estrés Agudo (TEA).

Uno de los factores fundamentales que acompañan a una crisis es la respuesta de Estrés
Agudo. El Estrés Agudo se diferencia del estrés cotidiano en que éste posee una
intensidad superior al estrés que se vive día a día.
Si bien la palabra stress o estrés, se ha popularizado hasta el punto de convertirse en una

idea demasiado común, es importante rescatar la importancia y, potencialmente, la
peligrosidad que éste tiene sobre las circunstancias de crisis.
Veamos a continuación un resumen de algunos de los efectos fisiológicos y psicológicos

que se experimentan en las situaciones de estrés:
Efectos Fisiológicos Efectos Psicológicos
- Reducción o Incremento del apetito - Sensación subjetiva de

- Sueño intranquilo o poco reparador malestar y tensión
- Sensación de sueño durante el día - Ansiedad
- Taquicardia - Miedo
- Incremento de tensión muscular (cuello, hombros, - Ira
etc.) - Depresión
- Temblores musculares - Sensación de agotamiento
- Incremento de la frecuencia respiratoria - Dificultad para
- Sudoración experimentar placer
- Aumento del colesterol plasmático - Pensamientos
- Aumento de triglicéridos plasmáticos preocupantes.
- Incremento de las secreciones gástricas (acidez)
- Reducción de competencia inmunológica
(predisposición a las gripes y virus)
- Afectación de bronquios, timo, tiroides, hígado,
páncreas, riñón.
25
5.1.1. Características de personalidad asociadas a la respuesta de Estrés.
5.1.1.1. Respuestas Negativas:
Algunas de las características personales que inciden negativamente en la respuesta de

estrés son:
 Alta Emocionalidad: personas emotivas con poca mediación cognitiva, tienden a estar
predispuestas al estrés.
 Dificultad para identificar y comunicar emociones: las personas con dificultad para
identificar y comunicar emociones suelen no percibir los indicadores estresantes,
encontrándose en mayor riesgo.
 Focalización Externa: personas que tienden a atribuir al exterior las causas de los
eventos negativos, tienden a experimentar un mayor nivel de estrés.
5.1.1.2. Respuestas Favorecedoras:
Kobasa (1979) ha planteado los siguientes elementos como factores personales que
previenen la respuesta de estrés:
 Compromiso: habilidad para creer y reconocer en los propios valores, metas y

prioridades; apreciar la propia capacidad, así como lo que se hace. Las personas
“comprometidas” tienen un sistema de creencias que minimizan la percepción de
amenaza ante los sucesos vitales.
 Desafío: supone la tendencia a evaluar la situación de estrés como un desafío en lugar
de como una amenaza. Las personas que se plantean el estrés como un desafío, suelen
ser cognitivamente flexibles y con tolerancia a la ambigüedad.
 Control: las personas con una alta sensación de control, suelen buscar en sí mismos
la propia responsabilidad sobre los eventos estresantes. Por el contrario, las personas
con poco control suelen sentir que la responsabilidad de los eventos estresantes tiene
su origen en el exterior, que son impredecibles e incontrolables.
5.1.2. Criterios para el diagnóstico del Trastorno por Estrés Agudo.
Este diagnóstico corresponde a aquellas personas que han estado expuestas a un

acontecimiento traumático, en el que:
A. La persona ha experimentado, presenciado o escuchado acontecimientos

caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás; la
persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. Durante o después del acontecimiento la persona presenta síntomas de

“embotamiento”, ausencia de reacción emocional, aturdimiento, sensación de no percibir
la realidad o incapacidad para recordar aspectos importantes del suceso precipitante.
C. El acontecimiento traumático es re experimentado a través de imágenes,

pensamientos, sueños, ilusiones, imágenes súbitas y recurrentes o sensación de estar
reviviendo la experiencia.
26
D. La persona evita continuamente los estímulos que le recuerdan el episodio.
E. Síntomas intensos de ansiedad o intranquilidad (dificultades para dormir,

irritabilidad, mala concentración, sobresalto, inquietud).
F. Estas alteraciones tienen efecto negativo en el funcionamiento social, laboral o en

otras áreas importantes de la vida de la persona.
G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y

aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.
(Tomado de: DSM-IV)
5.2. Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT).

El TEPT, aunque recién es incluido como categoría de diagnóstico en la tercera versión
del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) (APA, 1980),
tiene raíces en la psiquiatría de fines del siglo XIX y principios del XX; así surgen los
estudios en pacientes histéricos por S. Freud y P. Janet. La Primera y la Segunda Guerra
Mundial, propiciaron los estudios en los soldados; en este periodo la obra de Kardiner
(1941) “La Neurosis de Guerra Traumática” aportó particularmente la importancia de los
elementos fisiológicos presentes en el trastorno. Los trabajos de Horowitz (1975, 1976,
1979) y Figley (1978) relacionados a los veteranos de la Guerra de Vietnam,
contribuyeron a formalizar el trastorno, reconociendo además el papel central del
“suceso” (estresor reconocible).
5.2.1. Tipos de Eventos Traumáticos.
Los eventos traumáticos son, en las mayorías de las ocasiones, inesperadas e

incontrolables y golpean de manera intensa la sensación de seguridad y auto-confianza
del individuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno.
Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes:
- Accidentes, incendios.
- Desastres naturales, terremotos, inundaciones, avalanchas, erupciones volcánicas.
- Inesperadas muertes de familiares.
- Asaltos, delitos, violaciones.
- Abusos físicos, sexuales.
- Torturas.
- Secuestros.
- Experiencias de combate.
27
Otras formas de estrés severo (pero no extremo) pueden afectar seriamente al individuo,
pero generalmente no son los detonantes típicos de un trastorno por estrés postraumático,
como por ejemplo la pérdida del puesto de trabajo, divorcio, fracaso escolar, etc.
Es importante destacar, tal como indica la investigación reciente, que a pesar de la

heterogeneidad de los sucesos traumáticos, los individuos que directa o indirectamente
han experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico común
etiquetado en la actualidad bajo el rótulo de TRASTORNO POR ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO y en algunas ocasiones se presentan otros trastornos asociados
como depresión, trastorno de ansiedad generalizada, ataques de pánico o abuso de
sustancias (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).
5.2.2. La Evaluación del TEPT: aspectos generales.
El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carácter
multidimensional y necesariamente complejo de este tipo de trastornos.
Una entrevista clínica global y multidimensional es una estrategia de evaluación de primer

orden para el adecuado diagnóstico del estrés traumático.
Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus

impresiones del evento, teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno
seguro, empático y no crítico.
Los pacientes (y a menudo sus familiares más cercanos) necesitan sentirse comprendidos
y apoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente
vivida.
La entrevista también facilita una “alianza de trabajo” efectiva, necesaria para el normal
desarrollo del proceso terapéutico en etapas posteriores, así como una ocasión única para
el establecimiento de una adecuada relación terapéutica (rapport), imprescindible para el
éxito terapéutico.
Además, la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por el sujeto,
evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la
modalidad de tratamiento, así como los objetivos terapéuticos más adecuados en cada
caso concreto.
Modelos de entrevistas estructuradas se encuentran en:
- Clínica Administrad PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990)
- Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow,

1994).
Entre los instrumentos de evaluación específicos contamos con:
- Sub/escala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, &
Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987).
28
- The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).

Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos asociados, como
trastornos de pánico, depresión o ansiedad generalizada, por lo que la evaluación de este
tipo de trastornos debería ser parte del proceso evaluativo (Meichenbaum, 1994).
Una aproximación global que implique la recolección de información de diferentes

fuentes, utilizando diversos métodos y a lo largo de diversos momentos es especialmente
recomendable y necesario en el proceso de diagnóstico de este tipo de trastornos
(Meichenbaum, 1994).
5.2.3. Síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático.
Se puede agrupar la sintomatología asociada más común en tres grandes grupos:
5.2.3.1. Re-experimentación del evento traumático:
 Flashbacks: sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación

traumática.
 Pesadillas: el evento u otras imágenes asociadas al mismo, recurren
frecuentemente en sueños.
 Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas: ante
acontecimientos asociados a la situación traumática.
5.2.3.2. Incremento de la activación:
 Dificultades para conciliar el sueño.

 Hipervigilancia.
 Problemas de concentración.
 Irritabilidad, impulsividad, agresividad.
5.2.3.3. Conductas de evitación y bloqueo emocional:
 Intensa evitación, huida, rechazo del sujeto a situaciones, lugares, pensamientos,

sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumático.
 Pérdida de interés.
 Bloqueo emocional.
 Aislamiento social.
Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en
la población afectada por el trastorno por estrés postraumático, sin embargo, es común
observar en la práctica clínica otros problemas asociados al mismo. Entre los trastornos
asociados destacan principalmente:
- Depresión:
Muchas personas sufren episodios depresivos posteriores, pérdida de interés, descenso de
la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideaciones suicidas recurrentes.
29
Estudios recientes muestran, por ejemplo, que aproximadamente el 50% de las víctimas
de violación muestran ideas recurrentes de suicidio.
- Ira y Agresividad:
Se tratan de reacciones comunes y, hasta cierto punto lógicas, entre las víctimas de un
trauma. Sin embargo, cuando alcanzan límites desproporcionados interfiere de forma
significativa con la posibilidad de éxito terapéutico, así como en el funcionamiento diario
del sujeto.
- Abuso de drogas:
Es frecuente el recurso a drogas como el alcohol para tratar de huir o esconder el dolor
asociado. En ocasiones esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada
y no hace más que prolongar la situación de sufrimiento.
- Conductas extremas de miedo o evitación:

La huida o evitación de todo aquello relacionado con la situación traumática es un signo
común en la mayoría de los casos, no obstante, en ocasiones este intenso miedo y
evitación se generaliza a otras situaciones, en principio no directamente asociadas con la
situación traumática lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento
diario del sujeto.
Estos y otros síntomas, en la mayoría de los casos, disminuyen de manera significativa

durante el tratamiento, sin embargo, en ocasiones, y dada su gravedad, pueden requerir
intervenciones adicionales específicas.
5.2.4. Criterios diagnósticos del Trastorno por Estrés Postraumático.
En la práctica clínica los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como

referencia para la evaluación del trastorno por estrés postraumático son los recogidos en
el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la
Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).
5.2.4.1. Criterios diagnósticos, según el DSM-IV:
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han

existido 1 y 2:
A.1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)

acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás.
A.2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror

intensos. Nota: en los niños estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados.
30
B. El acontecimiento traumático es re experimentado persistentemente a través de

una (o más) de las siguientes formas:
B.1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar

y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En
los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde
aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
B.2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen

malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible.
B.3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático

está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia,
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashbacks, incluso los
que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños
pueden re-escenificar el acontecimiento traumático específico.
B.4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos

que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
B.5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que

simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la

reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o
más) de los siguientes síntomas:
C.1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el

suceso traumático.
C.2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos
del trauma.
C.3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
C.4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades

significativas.
C.5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
C.6. Restricción de la vida afectiva (p. Ej., incapacidad para tener sentimientos
de amor).
C.7. Sensación de un futuro desolador (p. Ej., no espera obtener un empleo,

casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del

trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
31
D.1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
D.2. Irritabilidad o ataques de ira.
D.3. Dificultades para concentrarse.
D.4. Hipervigilancia.
D.5. Respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de un

mes. Especificar si es:
- AGUDO: los síntomas duran menos de tres meses.
- CRONICO: los síntomas duran tres meses o más.
- De inicio DEMORADO: entre el suceso traumático y el inicio de los síntomas han

pasado como mínimo seis meses.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
No obstante, es posible que los síntomas después de un evento traumático sean más leves
y no alcancen a llenar los criterios del DSM-IV para TEPT, lo cual podría denominarse
“Respuesta Normal al Estrés”; la persona, en este caso, generalmente se recupera
espontáneamente o luego de una Sesión de Recuperación (“debriefing”), la que se
analizará más adelante.
También se ha descrito el TEPT SECUNDARIO O VICARIO que aparece en las personas

que trabajan con víctimas de traumas. Este trastorno lleva a un deterioro serio en las
habilidades del personal de salud, tales como pérdida de la atención, desempeño pobre,
errores en el tratamiento, irreverencia, hipervigilancia, ruptura de relaciones con el resto
del personal, etc. Y debe prevenirse mediante el conocimiento del mismo por parte del
personal de salud y el apoyo psicoterapéutico antes de que aparezca; las técnicas más
utilizadas para esto son la “Sesión de Recuperación” (“debriefing”) y su versión
simplificada: la “Sesión de Descarga” (“defusing”).
Durante una “Sesión de Recuperación” se verbalizan las vivencias, pensamientos y

sentimientos estresantes del personal de ayuda durante un desastre; se identifican no sólo
cuáles de éstos son autodestructivos o mal adaptativos, sino también cuáles son positivos
y el aprendizaje que puede obtenerse de todos ellos; y, finalmente, se hace un balance
general de las experiencias y se hacen propuestas para un adecuado trabajo de equipo. Se
ha visto que esta técnica ayuda a una mejor labor grupal del personal de ayuda durante un
desastre, por lo que está enfocada más a la funcionalidad del equipo y a la prevención de
su salud mental que al tratamiento, aumenta la cohesión y el sentido de pertenencia del
grupo y disminuye las necesidades de terapia para sus miembros a corto y largo plazo.
Más adelante trataremos sobre los detalles de las sesiones de Debriefing.
32
5.2.4.2. Criterios diagnósticos, según el CIE-10:
Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a

una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o
catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo
(por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes
graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo,
de una violación o de otro crimen).
Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de

enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacen que
descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos
factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.
Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados
de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre
un fondo persistente de una sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional,
de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhelos
constantes y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen
temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras
ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o
agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una
actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con Hipervigilancia, un

incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de
ansiedad y de depresión y no son raras las ideas suicidas. El consumo excesivo de
sustancias psicotrópicas o alcohol puede ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas
pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).
El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos.

En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años
un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.
- Pautas para el diagnóstico:
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha
aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional
intensidad.
Un diagnostico “probable” podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo
de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean
típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de
ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).
33
Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del

acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños
reiterados.
También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego
emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían
reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de
ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de
importancia capital para el mismo.
5.2.5. Conclusiones.
El estrés postraumático puede representar “una de las más severas e incapacitantes formas
de estrés humano conocido” (Everly, 1995 - pg. 7).
Afortunadamente, el estrés traumático y sus consecuencias continúan ganando

reconocimiento y las investigaciones recientes son abundantes en este campo, si bien más
trabajo de investigación debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad
deseados.
La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones traumáticas es el primer

paso para el individuo en su camino para su total recuperación e integración social.
El tratamiento a través de profesionales con la debida capacitación y experiencia se

constituye como el factor crucial, junto a la propia actitud y predisposición del paciente,
para ayudar a las víctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma
satisfactoria.
5.3. Síndrome del BURN OUT.
El síndrome de Burn Out o “síndrome del quemado” es una entidad de reciente

descripción cuyas mejores definiciones pertenecen a Freunderber y a Maslach, a quien le
debemos el nombre de “Burn Out”. Esta misma autora diseñó los primeros cuestionarios
para diagnosticarlo.
Este síndrome puede llamarse, según denominaciones de otras escuelas, “síndrome del
desgaste” o “estrés profesional”, habiendo sido identificado en poblaciones profesionales
muy selectivas como son: profesionales de la salud, docentes, cuidadores, hasta en el
personal de los servicios de emergencia.
Los españoles han traducido Burn Out como "achicharramiento", nombre poco apropiado,
porque parece referirse más a incapacidad que a desgaste.
El nombre literario que ha sido prestado de la literatura a la ciencia sobre este síndrome
es el “síndrome de Tomás”. Esto alude a uno de los personajes centrales de la novela de
Milan Kundera, “La insoportable levedad del ser”. El personaje Tomás, es un prestigioso
neurocirujano de un país socialista, que por motivos políticos y personales debe
abandonar su alto puesto en un importante hospital y termina como médico general en un
pueblo pequeño donde sólo atiende casos fáciles y deriva por especialidades a los
34
complejos, trabajando en tiempos ilimitados, por un sueldo con el cual no alcanza a cubrir
sus mínimas necesidades vitales (“me convertí en un dador de aspirinas o de órdenes de
inter consultas”, dice en algún momento, mostrando la insatisfacción que experimenta por
su nuevo trabajo). Es más, termina decidiendo ser empleado de una empresa limpiadora
de ventanas donde obtiene más gratificaciones que en su puesto de médico mediocre.
5.3.1. Diferencias entre Estrés y Burn Out.
Las principales diferencias clínicas entre Estrés y Burn Out, son:

ESTRES BURN OUT
Inmersión en los problemas Falta de implicación
Hiperactividad emocional Embotamiento emocional
El daño fisiológico es el sustrato
El daño emocional es el sustrato primario
primario
El agotamiento afecta la motivación y la
Agotamiento o falta de energía física
energía psíquica
La depresión puede entenderse como
La depresión en Burn Out es como una
reacción a preservar las energías
pérdida de ideales de referencia, tristeza
físicas
Puede tener efectos positivos en
Sólo tiene efectos negativos
exposiciones moderadas (eutrés)
5.3.2. Síntomas Clínicos.
Se han descrito tres grupos definidos de síntomas para el Síndrome de Burn Out o
síndrome de desgaste profesional o síndrome de achicharramiento o síndrome de Tomás.
Estos son clásicamente:
 Cansancio psicofísico, con pérdida progresiva de energía, desgaste, agotamiento

y fatiga.
 Despersonalización hacia los pacientes, lo que implica un cambio negativo de
actitudes y respuestas hacia el trato y la paciencia hacia los mismos. Los pacientes
dejan de ser seres humanos que necesitan ser consolados para convertirse en
números o “casos”.
 Falta de realización personal que se revela en incapacidad de soportar la presión,
y se manifiesta por baja autoestima y tendencia a la auto-evaluación negativa.
A este grupo clásico de síntomas, se han agregado algunos más, estos son:
 Agotamiento emocional con disminución de sentimientos, interés y preocupación

por los pacientes.
 Incapacidad para darse o entregarse; conductas de evitación y actitud distante
hacia los pacientes y colegas.
 Utilización del sarcasmo ante situaciones de riesgo.
 Dificultades para el procesamiento de información y en la toma de decisiones.
35
 Irritabilidad.
 Sentimientos de frustración, incompetencia y aburrimiento.
 Toma de riesgos innecesarios y tendencia a los accidentes.
 Incumplimiento del horario laboral.
 Uso de alcohol o drogas.
 Conflictos interpersonales.
 Proyección de culpas hacia los pacientes.
 Sentimiento hacia el trabajo como poco gratificante y reconocido.
 Falta de discriminación entre lo privado y lo profesional.
 Falta de imaginación a la hora de resolver situaciones e implementar estrategias
para el cambio.
5.3.3. Clasificaciones.
Gillespie, diferenció dos tipos de Burn Out que surgen precisamente por la ambigüedad
en la conceptualización del síndrome:
5.3.3.1. Burn Out activo: Se caracteriza por el mantenimiento de una conducta asertiva.
Se relaciona con los factores, organizaciones o elementos externos a la profesión.
5.3.3.2. Burn Out pasivo: Predominan los sentimientos de retirada y apatía. Tiene que ver
con factores internos psicosociales.
Posteriormente otros autores, como Maslach y Jackson, entienden que está configurado
como un “síndrome tridimensional” caracterizado por agotamiento emocional,
despersonalización y reducida realización personal.
El agotamiento emocional y físico se caracteriza por una ausencia o falta de energía,

entusiasmo y un sentimiento de escasez de recursos. A estos sentimientos pueden sumarse
los de frustración y tensión en los trabajadores que se dan cuenta que ya no tienen
condiciones de gastar más energía. La despersonalización o deshumanización se
caracteriza por tratar a los clientes, compañeros y la organización como objetos.
Los trabajadores pueden demostrar insensibilidad emocional, un estado psíquico en que

prevalece el cinismo o la disimulación afectiva, la crítica exacerbada de todo su ambiente
y de todos los demás. La disminución de la realización personal en el trabajo se caracteriza
como una tendencia del trabajador a autoevaluarse de forma negativa. Las personas se
sienten infelices consigo mismas, insatisfechas con su desarrollo profesional,
experimentan una declinación en el sentimiento de competencia y de éxito en su trabajo
y en su capacidad de interactuar con las personas.
Edelwich y Brodsky (1980) proponen cuatro etapas por las cuales pasa todo individuo
con Burn Out:
 Etapa de idealismo y entusiasmo: el individuo posee un alto nivel de energía para

el trabajo, expectativas poco realistas sobre él y aún no sabe lo que puede alcanzar
con éste. La persona se involucra demasiado y existe una sobrecarga de trabajo
voluntario. Al comienzo de su carrera existen bastantes motivaciones intrínsecas.
36
Hay una excesiva valorización de su capacidad profesional que le lleva a no

reconocer los límites internos y externos, algo que puede repercutir en sus tareas
profesionales. El incumplimiento de expectativas le provoca, en esta etapa, un
sentimiento de desilusión que hace que el trabajador pase a la siguiente etapa.
 Etapa de estancamiento: supone una disminución de las actividades desarrolladas
cuando el individuo constata la irrealidad de sus expectativas, ocurriendo la
pérdida del idealismo y del entusiasmo. El individuo empieza a reconocer que su
vida necesita algunos cambios, que incluyen necesariamente el ámbito
profesional.
 Etapa de apatía: es la fase central del síndrome Burn Out. La frustración de las
expectativas lleva al individuo a la paralización de sus actividades, desarrollando
apatía y falta de interés. Empiezan a surgir los problemas emocionales,
conductuales y físicos. Una de las respuestas comunes en esta fase es la tentativa
de retirada de la situación frustrante. Se evita el contacto con los compañeros, hay
faltas al trabajo y en muchas ocasiones se da el abandono de éste y en los casos
más extremos de profesión. Estos comportamientos empiezan a volverse
constantes abriendo el camino para la última etapa de Burn Out, la del
distanciamiento.
 Etapa de distanciamiento: la persona está crónicamente frustrada en su trabajo,
ocasionando sentimientos de vacío total que pueden manifestarse en la forma de
distanciamiento emocional y de desvalorización profesional. Hay una inversión
del tiempo dedicado al trabajo con relación a la primera etapa. En lugar del
entusiasmo e idealismo profesional, la persona pasa a evitar desafíos y clientes de
forma bastante frecuente y trata sobre todo de no arriesgar la seguridad del puesto
de trabajo, pues cree que, a pesar de inadecuado, posee compensaciones (el sueldo,
por ejemplo) que justifican la pérdida de satisfacción.
Otros expertos van más allá e introducen otro nuevo término denominado “tedium” para
diferenciar dos estados psicológicos de presión diferentes. El Burn Out es el resultado de
la repetición de la presión emocional; mientras que Tedium, sería consecuencia de una
presión crónica a nivel físico, emocional y mental.
El Tedium, por tanto, es más amplio que el Burn Out. En concreto, Pines y Kafry habían
planteado que el tedium “se caracteriza por sentimientos de depresión, vaciamiento
emocional y físico y una actitud negativa hacia la vida, el ambiente y hacia sí mismo; y
ocurriría como resultado de un evento vital traumático súbito y abrupto, o como resultado
de un proceso diario, lento y gradual”.
5.3.4. Grados de Compromiso.
Como en toda manifestación patológica de conducta se han descrito diferentes grados que
son una escalera de gravedad, en la cual una vez adquirido una gravedad mayor, es difícil
retornar a niveles inferiores a menos que se adquieran técnicas de afrontamiento
adecuadas. Así el síndrome de Burn Out puede ser:
5.3.4.1. Leve: comienzan a presentar síntomas físicos vagos e inespecíficos. El afectado

se vuelve poco operativo.
37
5.3.4.2. Moderado: aparece insomnio, déficit en la atención y concentración, así como

una importante tendencia a la automedicación.
5.3.4.3. Grave: se desarrolla aversión por la tarea, cinismo hacia la profesión y los
pacientes, lo cual lleva a mayor ausentismo y, frecuentemente, a abuso de alcohol y
fármacos.
5.3.4.4. Extremo: caracterizado por crisis existenciales severas que llevan al aislamiento,
depresión crónica o enfermedades psicosomáticas.
Dos descripciones pioneras del síndrome, ejemplifican estos grados. Para Sardi: “La
mayoría de los profesionales afectados, al ser incapaces de dar respuestas eficaces, se
abandonan al ejercicio de una práctica cotidiana, rutinaria, de mínimos incentivos,
intentando encontrar a manera de compensación estímulos vitales, fuera de la profesión”.
Para Maslach: “El médico se siente emocionalmente exhausto, despersonalizado,
frustrado y fracasado. Se le suman síntomas físicos como cefaleas, dolores
osteoarticulares, dolores digestivos y cardiovasculares y perturbaciones en la esfera
sexual”.
5.3.5. Causas.
Enumeraremos las causas más descriptas como origen del síndrome. El orden no está
jerarquizado, dependiendo de cada profesional en particular la importancia o magnitud de
cada causa, sin descartar que en la mayoría de los casos el síndrome se dé por la suma de
varias de ellas. Las mismas son:
- Falta del valor social de la profesión
- Falta de descanso
- Falta de recursos
- Falta de tiempo
- Falta de retribuciones
- Falta de estímulos al crecimiento
- Falta de expectativas
5.3.6. Neurobiología.
Retomemos aquí la definición de estrés de Bohus, quien nos advertía que la respuesta a
un estresor (es decir, la falta de reconocimiento personal, profesional, económico, etc.)
depende de la magnitud y duración del estresor, de la posibilidad de predecir o controlar
la situación (conocer las variables de la real situación sociocultural en la que nos
desarrollamos profesionalmente), las estrategias de afrontamiento (las vivencias
anteriores y nuestras experiencias tempranas) y de los sistemas biológicos de respuesta
(resiliencia y flexibilidad adaptativa, principalmente el adrenal y el autonómico).
38
Recordemos, también que, para las escuelas cognitivistas modernas hay cuatro tipos de
respuestas primarias al estrés o a cualquier situación aversiva: faint (desmayo), freeze
(parálisis), flight (huida) y fight (lucha).
Desde este punto de vista, el Síndrome de Desgaste, que nos ocupa, se corresponde con
alguna forma de respuesta que se interpone o se intercala con otra.
Por ejemplo:
- el cansancio o la falta de energía con Faint.
- el cinismo, la inseguridad y la baja capacidad de tomar decisiones con la expectación

ansiosa del Freeze.
- el ausentismo y el incumplimiento de tareas con el Flight.
- el abuso de alcohol o las conductas de enfrentamiento agresivo con el Fight.
El procesamiento neurobiológico a la situación de amenaza presenta varios niveles:
- cortical, en la recepción de miedo, amenaza o no familiaridad.
- talámico, en el filtro cuanti-cualitativo.
- amigdalino, en el procesamiento instintivo conductual.
- hipo campal, en el procesamiento instintivo mnésico.
- orbito frontal y singular, en el procesamiento defensivo auto vivencial y cultural.
La suma de todos los anteriores produce una reacción que activa distintos procesadores
de respuesta que:
- activan la respiración disneica en el núcleo para braquial.
- producen la expresión facial de miedo en los núcleos trigémino-faciales.
- desencadenan la respuesta de activación motora en los núcleos estriados, dan síntomas

neurovegetativos en el hipotálamo lateral y en los sistemas simpático y parasimpático.
Aclaramos que, si estos circuitos actúan y se relacionan normalmente, se modula la

respuesta al estrés, logrando la adaptación y la posibilidad de decidir cambios adaptativos.
39
Pero, sin duda esta habilidad regulatoria se ha perdido en el síndrome que nos ocupa. Por
lo que algunos autores postulan, que en el síndrome de Burn Out podrían ocurrir las
siguientes alteraciones:
- Falla del filtro talámico de inputs por agotamiento.
- Falla del circuito hipocampo-amigdalino por falta de evocación de respuesta placentera

a estímulos similares.
- Falla orbitaria por vivencias contra la ley gregaria.
- Fallas cingulares por la ansiedad.
- Fallas de circuito valorativo paralímbico.

Estas fallas no son patognomónicas ni uni-causales. Pueden superponerse,
desencadenarse una en otra o unirse para ayudar a la perpetuación de la alteración.
Desde el abordaje endocrinológico, si el síndrome de Burn Out generó desadaptación al

estrés con resultante en cuadros de estrés crónico o depresión, dará la misma híper
activación de los ejes adrenal y prolactínico e hipo actividad de los ejes tiroideo, gonadal,
somatotrófico e inmunitario. Si produjo cuadros ansiosos se caracterizarán por las
disfunciones de hipo activación adrenal e inmunitaria de estos cuadros. Si desencadena
patología psicosomática o abuso de drogas las manifestaciones son más complejas y
dependen de cada caso en particular. Sea cual sea la resultante, siempre se manifiestan
alteraciones que pueden cronificarse y dejar trazas biológicas alteradas de por vida,
cuando llegan a desequilibrar la homeostasis de receptores suprahipotalámicos a
esteroides y péptidos. Recordemos que el daño hipocampal, como vía final común de la
ansiedad o la depresión o el estrés crónico, refuerza y empeora la capacidad de adaptación.
El punto crítico de la biología del síndrome, es la falla en mecanismos homeostáticos

imprescindibles para la adaptación y la supervivencia.
El Burn Out es el resultado de la pérdida de asertividad por fallas de mecanismos

adaptativos.
Se desarrolla importante carga alostática que impide nuevos cambios y nuevos

equilibrios.
Se sobrecarga el sistema homeostático. La mejor prevención es ser resiliente (recordemos

que ante una situación aversiva uno puede ser vulnerable o resiliente).
40
Recordemos someramente las características de la personalidad resiliente:
 Autonomía: capacidad para tomar decisiones, asumir responsabilidad y riesgo por

sí solo sin sentirse coartado en su asertividad.
 Autorregulación: capacidad para no ser impulsivo y medir riesgos.
 Análisis resolutivo de problemas: capacidad para tomar decisiones habiendo
evaluado varias variables.
 Ambiente familiar cálido pero demandante: jefes continentes pero que tracen
objetivos e incentiven el logro de ellos.
 Afecto del grupo de pares: ambiente de trabajo colaborador, empático y no
competitivo.
 Amparo social: leyes que protejan el correcto desempeño laboral.
 Altas expectativas parentales: jefes que vean en sus colaboradores “discípulos” y
no solo “empleados”.
 Amplio repertorio de oportunidades ante cambios vitales: bagaje personal
cognitivo y simbólico que permita adaptarse a cambios y reestructuraciones,
indispensables para que los sistemas no se transformen en obstáculos.
Así, la mejor prevención y el mejor tratamiento para el síndrome son la adquisición de

conductas resilientes logradas en ambientes que sustenten amor, reconocimiento y
amparo. Es decir, ambientes laborales que desarrollen vínculos gratificantes personales y
laborales y permitan el asertividad.
El ejercicio físico y las técnicas de relajación son imperativos.
En casos graves es útil el uso de antidepresivos como reguladores homeostáticos y

reguladores neurogénicos.
Se contraindican estimulantes, anti fatigantes, ansiolíticos, drogas y alcohol.
Isabel Pérez Jáuregui en su libro “Cuando el estrés laboral se llama Burn Out”, escribe lo
siguiente: “La existencia del hombre se caracteriza por la búsqueda de sentido, por hallar
valores a ser descubiertos y desplegados en nuestra vida personal y profesional. Es una
búsqueda con aciertos y equivocaciones, con certezas y dudas. El movimiento existencial
hacia la autorrealización y trascendencia en el mundo y con los otros es el sentido... En el
trayecto de ese devenir profesional se va trazando una línea que puede sufrir una serie de
vicisitudes y riesgos que hace deteriorar o perder la vocación... Cualquiera de nosotros
puede sufrir estrés laboral (como Tomás), y resulta imprescindible dar una respuesta
personal y social acerca de cómo encararlo...”.
5.4. Trastornos por Ansiedad.

Podemos definir las respuestas de ansiedad como reacciones defensivas e instantáneas
ante el peligro. Estas respuestas, ante situaciones que comprometen la seguridad del
sujeto, son adaptativas para la especie humana; ejerciendo una función protectora de los
seres humanos.
41
El ser humano durante miles de años se ha tenido que enfrentar a infinidad de peligros;
cuando estos se presentaban, las respuestas más eficaces para preservar la integridad del
sujeto eran dos: la huida o la lucha.
Los mecanismos humanos (psicofisiológicos) que preparan para la huida o la lucha

(respuestas de ansiedad) han cumplido un eficaz papel a lo largo de los tiempos. El
problema es que el ser humano ya no tiene que enfrentarse con animales que corren detrás
de él para convertirlo en su cena; en cambio otros muchos agentes estresantes le rodean y
le acompañan a lo largo de su existencia, haciendo que el fantasma del peligro le aceche
detrás de cualquier situación inofensiva.
Citamos al profesor vasco Enrique Echeburúa quien ilustra, con el siguiente ejemplo,
cómo funciona el mecanismo de la ansiedad:
“En el caso de los trastornos de ansiedad, la respuesta de miedo funciona como un

‘dispositivo antirrobo defectuoso’, que se activa y previene de un peligro inexistente.
Precisamente el ser humano actual está abocado a abordar el fascinante problema de cómo
controlar los aspectos perjudiciales de las respuestas de miedo (que se pueden manifestar
psicopatológicamente en forma de trastornos fóbicos y de ansiedad) conservando, sin
embargo, sus beneficios protectores”.
A continuación, desarrollaremos las definiciones propias de los distintos trastornos por

ansiedad.
5.4.1. Ansiedad:
La ansiedad es la más común y universal de las emociones. Reacción de tensión sin causa
aparente, más difusa y menos focalizada que los miedos y las fobias. La reacción
emocional ante un peligro o amenaza se manifiesta mediante un conjunto de respuestas
tanto fisiológicas, cognitivas y conductuales.
Sus sinónimos son: nerviosismo, inquietud, tensión. Y como referentes a la experiencia

de la ansiedad: angustia, miedo, inseguridad.
5.4.2. Miedo:
Es una respuesta emocional normal ante situaciones que implican peligro para el sujeto.
Es una respuesta diferenciada ante un objeto o situación específica.
Es un fenómeno evolutivo y transitorio.
5.4.3. Fobia:
Es una forma especial de miedo y reacción desproporcionada, irracional, fuera de control

voluntario del sujeto, implica respuestas de evitación de la situación u objeto fobizado y
es persistente en el tiempo.
42
5.4.4. Respuestas de Ansiedad agrupadas en los Tres Sistemas de Respuesta Humana.
5.4.4.1. Síntomas subjetivos, cognitivos o de pensamiento:
- Preocupación.
- Inseguridad.
- Miedo o Temor.
- Aprensión.
- Pensamientos negativos, como inferioridad o incapacidad.
- Anticipación de peligro o amenaza.
- Dificultad para concentrarse.
- Dificultad para tomar decisiones.
- Sensación de desorganización o pérdida de control sobre el entorno.

5.4.4.2. Síntomas motores u observables:
- Hiperactividad.
- Paralización motora.
- Movimientos torpes y desorganizados.
- Tartamudeo y otras dificultades en la expresión verbal.
- Conductas de evitación.
5.4.4.3. Síntomas fisiológicos o corporales:
- Síntomas cardiovasculares: palpitaciones, pulso rápido, tensión arterial alta,

sensaciones de calor.
- Síntomas respiratorios: sensación de sofoco, ahogo, respiración rápida y superficial,

opresión torácica.
- Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, aerofagia, molestias digestivas.
- Síntomas genitourinarios: micciones frecuentes, enuresis, eyaculación precoz, frigidez,

impotencia.
43
- Síntomas neuromusculares: tensión muscular, temblor, hormigueo, dolor de cabeza

tensional, fatiga excesiva.
- Síntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudoración excesiva, mareos.
5.4.5. Clasificación de los Trastornos de Ansiedad (DSM. IV)
 Trastorno de Angustia, sin Agorafobia.

 Trastorno de Angustia, con Agorafobia.
 Agorafobia: miedo a los espacios abiertos.
 Fobia específica.
 Fobia social.
 Trastorno por Estrés postraumático.
 Trastorno obsesivo-compulsivo.
 Trastorno por Estrés Agudo.
 Trastorno de Ansiedad generalizado.
 Trastorno por Ansiedad, debido a enfermedad médica.
 Trastorno por Ansiedad, inducido por sustancias.
 Trastorno de Ansiedad, no especificado.
5.4.6. Las diferencias en los trastornos por Ansiedad.
Los rasgos característicos de este grupo de trastornos son los síntomas de ansiedad y
conductas de evitación. En el trastorno por angustia y en el trastorno por ansiedad
generalizada, la ansiedad suele ser el síntoma predominante mientras que la conducta de
evitación casi siempre se da en el trastorno por angustia con agorafobia. En los trastornos
fóbicos la ansiedad aparece cuando el sujeto se enfrenta con el objeto o situación temidos.
En el trastorno obsesivo-compulsivo la ansiedad se hace patente cuando el individuo
intenta resistir las obsesiones o las compulsiones. La conducta de evitación casi siempre
está presente en los trastornos fóbicos y con frecuencia en los obsesivos-compulsivos. En
el trastorno por estrés postraumático el síntoma predominante es la re experiencia de un
trauma y no la ansiedad o la conducta de evitación. Sin embargo, en este trastorno son
muy frecuentes los síntomas ansiosos y la conducta de evitación. También hay siempre
una elevada activación. La ansiedad producida por la separación de figuras paternales es
una forma de reacción fóbica, siendo clasificada como trastorno por angustia de
separación. Estudios recientes indican que los trastornos por ansiedad son los que se dan
con más frecuencia entre la población general. La fobia simple es probablemente el más
común de los trastornos por ansiedad en este tipo de población, pero en cambio, el
trastorno por angustia es el más frecuente entre la población que busca tratamiento. Los
trastornos por angustia, los trastornos fóbicos y los trastornos obsesivos-compulsivos son
aparentemente más frecuentes entre los parientes biológicos de primer grado de las
personas afectadas que entre la población general.
44
5.4.7. Diferencias entre Ansiedad Normal y Patológica.
ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA
Episodios poco frecuentes Episodios repetidos
Características Generales Intensidad leve o media Intensidad alta
Duración Limitada Duración prolongada

Situación o Estímulo Reacción esperable y
Reacción desproporcionada
estresante común
Grado de Sufrimiento
Limitado y transitorio Alto y duradero
Grado de interferencia en
Ausente o ligero Profundo
la vida cotidiana
(Tomado de “Trastornos por Ansiedad” de Julio Becerra Vicente).
5.4.8. Pautas Diagnósticas de la Ansiedad Generalizada (DSM IV).
A. Ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie

de acontecimientos o actividades y que tienen una duración de al menos seis meses.
B. Le es difícil al individuo controlar la preocupación.
C. Se dan al menos tres de los siguientes síntomas:

- Inquietud o sentirse activado
- Fatigarse fácilmente
- Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
- Irritabilidad
- Tensión muscular
- Perturbaciones del sueño (dificultad para dormir o sueño poco reparador)
D. El núcleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos del eje I.
E. La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos producen un deterioro o

malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas relevantes.
F. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva o a una

enfermedad médica.
5.4.9. El Modelo Cognitivo de la Ansiedad: Modelo de Beck (1985).
Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de

esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa
activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos
45
referentes a expectativas, imágenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento

(a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación arousal emocional (a nivel
conductual). Beck (1985) refiere que la percepción del individuo es incorrecta, estando
basada en falsas premisas. Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre
peligros para los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas
cognitivos subyacentes suelen ser idiosincráticos, aunque son frecuentes los contenidos
temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, identidad personal,
ejecución-rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush, 1988).
Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada (Beck,
1985), son:
o Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: Consiste en la anticipación o valoración

catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros
anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto. o Maximización:
El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.
o Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse
con las amenazas físicas y sociales.
Beck (1985) añade que, en los trastornos por ansiedad, pánico y fobias, la activación
cognitiva de los esquemas de amenaza, produciría una especie de “bypass cognitivo”: una
especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional
del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la información competiría con el
sistema racional y evolucionado de procesamiento. Esto explicaría el típico “conflicto
neurótico” entre la razón y la irracionalidad, percibida por el sujeto en sus cogniciones.
A continuación, representamos el modelo:
Modelo Cognitivo de la Ansiedad, según Beck
Historia Personal y Factores Biogenéticos

( contexto de formaci ó n)
Esquemas cognitivos
( peligros, amenazas referidas a las relaciones sociales, identidad personal, rendimiento, autonomía y salud)
Y
Eventos actuales activadores
Distorsiones cognitivas:
maximizaciónó n del peligro,
minimizaciónó n de la seguridad y habilidades de afrontamiento,
anticipaciónó n del da ñ o „visi ó n catastr ófica ‟
Circulo Interactivo Resultante
PENSAMIENTOS:
Aprensi ó n,
indecisi ón,
pensamientos sobre amenazas
AFECTOS / ACTIVACI ÓN FISIOL Ó GICA:

Ansiedad,
tensi ón muscular,
s íntomas neurovegetativos.
CONDUCTAS:
Inhibici ón del habla y del movimiento;
conductas de huida o evitaci ón.
(Tomado de “Psicoterapia Cognitiva de Urgencia” de Juan J. Ruiz Sánchez, Juan J. Imbernón Gonzales y Justo J. Cano
Sánchez. ESMD-UMEDA, 1ra. Edición 1999.)
46
5.4.9.1. Objetivos Terapéuticos:
Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno

por ansiedad generalizada son:
1º Reducción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación

autonómica/ansiedad.
2º Reducción de la conducta de evitación, huida o inhibición.
3º Facilitación de la adquisición de habilidades de afrontamiento y reducción de la

ansiedad generalizada.
4º Identificación y modificación de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas

y esquemas cognitivos (supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer
ansiedad.
5.4.10. Cuestionarios de Evaluación.
Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad. Vamos a referir

alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V. Conde López y J.L. Franch Valverde
(1984). Los cuestionarios referidos se utilizan para cuantificar la sintomatología de los
trastornos de ansiedad. Para la evaluación de las distorsiones cognitivas y creencias
personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluación de otros trastornos.
Por ejemplo:
• Escala heteroaplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton: Está

compuesta por 14 ítems, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestaciones
de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuación de 0 a 4 en función de la frecuencia
e intensidad en lo que se presentan los síntomas. (Hamilton, 1959).
• Escala autoaplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton (Conde y
French, 1984): Idéntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevalúe los
síntomas.
• Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 ítems con posibilidad
de puntuación de 1 a 4. Existe una versión heteroaplicada y otra autoaplicada.
• Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 ítems que
el sujeto valora como “verdadero” o “falso”. Mide la ansiedad como rasgo, no el
estado de ansiedad. Su puntuación global se relaciona con los cambios
sintomatológicos.
• Escala de ansiedad-depresión y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981): Está
compuesta por 63 ítems a los que el paciente debe de contestar “si” o “no”. Estos
ítems puntúan en tres escalas: subescala de ansiedad, subescala de depresión y
subescala de vulnerabilidad, las cuales permiten medir la tendencia a sufrir un
trastorno emocional. La subescala de depresión correlaciona con el B.D.I (O.90) y la
subescala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck.
• Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión-ansiedad de Beck-Pichot:
Consiste en una escala que añade 10 ítems a los 21 originales de la escala de Beck.
47
Estos 10 ítems recogen información sobre síntomas de ansiedad. Es una escala

autoaplicada. Puede ser útil para evaluar cuadros ansioso-depresivos.
5.5. Pánico.
Los individuos que han experimentado un trauma tienen posibilidades de experimentar
ataques de pánico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento
traumático. Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompañadas
de síntomas como taquicardias, sudoración, náuseas, temblores, etc.
5.5.1. Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (Ataque de Pánico).
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más)

de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión
en los primeros 10 minutos:
- Palpitaciones, taquicardias o elevación de la frecuencia cardiaca.
- Sudoración.
- Temblores musculares.
- Sensación de ahogo o falta de aliento.
- Sensación de atragantarse.
- Opresión o malestar torácico.
- Náuseas o molestias abdominales.
- Inestabilidad, mareo o desmayo.
- Sensación de irrealidad o despersonalización (estar separado de uno mismo).
- Miedo a perder el control o volverse loco.
- Miedo a morir.
- Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
- Escalofríos o sofocaciones.
(Tomado de: DSM-IV)
5.5.2. El modelo Cognitivo del Trastorno del Pánico: Modelo de Clark.
El modelo cognitivo de Clark (1988) sobre el trastorno de pánico es fundamentalmente

un modelo atribucional.
El paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivo

sobre amenazas potenciales (pérdida de control, infarto, ahogo, volverse loco, etc.), de
modo que distorsiona cognitivamente el valor amenazante de tales sensaciones
(pensamientos automáticos catastrofistas); esas interpretaciones catastrofistas aumentan
el nivel de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados
de modo catastrófico (círculo vicioso), hasta que va aumentando la aprensión hasta un
nivel en que se produce una hiperventilación, un decremento del anhídrido carbónico,
aumento del PH en sangre, que desencadenan el ataque de pánico.
48
Modelo Cognitivo del Pánico, según Clark
Historia de Aprendizaje y Factores Biológicos
Esquemas Cognitivos
(Amenazas:
Amenazas: pérdida
p é de control personal, ahogo, enojo
Esttímulos externos e internos: Activadores
Distorsiones Cognocitivas :
Visi ón catastr ófica
Minimizaci ón de su predicci ón y control
Circulo Interactivo Resultante
PENSAMIENTO:
Interpretaciones Catastr óficas
Aprensi ón creciente a las sensaciones
Atenci ón selectiva a las sensaciones
AFECTO / ACTIVACI Ó N FISIOL Ó GICA:

Angustia
Incremento de sensaciones corporales asociadas
Evitaci ón de situaciones corporales
Síntomas vegetativos
Hiperventilaci ón, reducci ón CO2, PH
CONDUCTA:
Incapacidad de movimiento corporal
(Tomado de “Psicoterapia Cognitiva de Urgencia” de Juan J. Ruiz Sánchez, Juan J. Imbernón Gonzales y Justo J. Cano
Sánchez. ESMD-UMEDA, 1ra. Edición 1999.)
5.5.2.1. Objetivos Terapéuticos:
Son similares a los del trastorno de ansiedad generalizado, pero adaptados a este trastorno
(Jarret y Rush, 1988):
1º Reducción de la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.
2º Reducción de las conductas de evitación asociadas (si aparecen).
3º Adquisición de habilidades de afrontamiento y prevención de los ataques de pánico.
4º Identificación y modificación de las distorsiones y supuestos amenazantes-

catastrofistas.
5.5.3. Cuestionarios de Evaluación.
Los cuestionarios más utilizados para la evaluación del pánico suelen ser autorregistros
que incluyen un listado de síntomas habituales del pánico que el sujeto puntúa como
presentadas o no presentadas y/o la intensidad con la que aparecen. Como ejemplo damos
dos tipos de cuestionarios-auto registros:
49
 Registro de ataques de pánico, de Rapee (1990):
- Nombre:
- Fecha: Hora: (Duración)
- Con: Pareja ( ) Amigo ( ) Familiar ( ) Solo ( )
- Situación ansiógena: SI / NO. Si aparece, breve descripción: ………………………
…………………………………………………………………………………………..
- Ansiedad máxima (rodee con un círculo)
012345678
Ninguna / Extrema
- Sensaciones (márquelas):
. Taquicardia ( ) Nauseas ( ) Sensación de irrealidad ( )

. Mareo ( ) Temblor ( ) Dolor / Presión en pecho ( )
. Sudor ( ) Ahogo ( ) Ráfagas de calor / frío ( )
. Miembros dormidos o con cosquilleos ( )
. Miedo a morir ( )
. Miedo a volverse loco ( )
. Miedo a perder el control ( )
. Miedo a: (describir) ……………………………………………………………………..
 Escala para la evaluación de fobias, pánico y ansiedad generalizada, de

Cottraux y colaboradores (1985): Lleva una subescala referida a los principales
síntomas de pánico que el paciente evalúa en intensidad de 0 a 8 y su presencia (SI/NO).
2
5.6. La Conducta Humana en los Incendios.
Revisaremos en forma general los hallazgos sobre las conductas manifestadas durante los
incendios, prestando una especial atención a la conducta de huida, evacuación y al papel
de las alarmas asociado a estas conductas. Asimismo, se describe un modelo general del
comportamiento en los incendios indicándose, a partir de éste, las posibles líneas de
investigación y la necesidad de integrar los descubrimientos de esta área en los campos
de acción de los responsables de la seguridad contra incendios.
El problema del control de los incendios en edificios, así como la reducción de sus
consecuencias perjudiciales ha sido tratado tradicionalmente como un problema propio
del campo de la ingeniería y, más recientemente, de la disciplina de la ingeniería de
seguridad contra incendios.
2Referencia “La Conducta Humana en los Incendios” de Fernando Talayero y Juan I. Aragonés; Revista
Papeles del Psicólogo, 1997.
50
En este sentido, la sofisticación de la lucha contra incendios ha ido acompañada de

grandes avances en el desarrollo de distintas soluciones tecnológicas como pueden ser la
provisión de vías de evacuación en los edificios, el uso de materiales resistentes al fuego
o la instalación de detectores y sistemas de alarma de incendios. Sin embargo, se sabe
muy poco sobre el componente humano de los incendios y el conocimiento que se ha
obtenido ha sido a través de fuentes de información muy variadas entre las que destacan
el “sentido común”, la experiencia personal, las noticias de los medios de comunicación
y las investigaciones judiciales u otros tipos de investigación oficial. Este tipo de
información tiene grandes deficiencias ya que depende de la experiencia particular y de
las habilidades de los individuos implicados y, lo que es más importante, no proporciona
la base para un marco de conocimientos claramente articulado y acumulativo, debido a
que se obtiene a partir de incendios importantes que no son los más frecuentes (Canter,
1990). El conocimiento que han aportado ha dado como resultado un estereotipo de
conducta irracional o de “pánico” que ha influido en las normativas de seguridad contra
incendios, estableciendo la obligatoriedad de nuevas soluciones tecnológicas basadas en
dicho estereotipo. El alto costo de las cada vez más sofisticadas soluciones aportadas por
la ingeniería, ha provocado la exploración de otro tipo de medidas menos costosas
relacionadas con el componente humano, como pueden ser la mejora de la formación, la
educación y la organización contra incendios. Es en este contexto cuando, a principios de
los setenta, las ciencias sociales empiezan a abordar el estudio sistemático de la conducta
humana en los incendios.
5.6.1. El Componente Humano en los Incendios.
A diferencia de los estudios sobre el aspecto físico del incendio, la investigación dirigida
al componente humano ha sido muy escasa. En la revisión que hace Canter (1990) de los
estudios más relevantes realizados en Estados Unidos e Inglaterra sobre incendios
ocurridos en los años 60 y 70 puede apreciarse los diferentes tipos de actividad humana
que se abordan. Sin embargo, distinguiremos tres temas fundamentales que suelen tratarse
con frecuencia:
a) El componente humano en la causa de los incendios. Estos trabajos se han

orientado fundamentalmente al estudio de los incendios provocados por el hombre bien
sea para la obtención de beneficios económicos o como un acto de vandalismo, así como
los incendios provocados por niños y adolescentes (Vreeland y Levin, 1990; Kafry,
1990).
b) Los modelos de la primera respuesta al incendio. Estos estudios pretenden

establecer los modelos correspondientes a las secuencias de acción conductual que se dan
en los primeros momentos del incendio. Existe un acuerdo general entre los
investigadores a la hora de dividir estas acciones en dos etapas: el reconocimiento del
incendio y las acciones ejecutadas antes de la evacuación.
c) Los procesos de huida y evacuación durante un incendio. Estos estudios se centran

en la conducta de los sujetos desde el momento en que han tomado la decisión de evacuar
hasta que salen del lugar del incendio.
Finalmente, y a otro nivel de análisis, existen una serie de estudios dedicados a la

frecuencia, impacto y efecto de los incendios sobre el individuo y la sociedad. Los
51
estudios que tratan este tema abordan aspectos tales como la frecuencia y tipo de
incendios que se producen, la influencia de éstos en la normativa, el impacto de los medios
de comunicación en el público, y los factores culturales detectados mediante estudios
comparativos a nivel internacional (Appleton, 1990).
El objeto de esta revisión es presentar una panorámica de algunas investigaciones

relevantes sobre las conductas en el momento del incendio, con el fin de ilustrar el estado
actual de los desarrollos que hacen referencia a las primeras respuestas y a la conducta de
evacuación. No se prestará atención, en este caso, a los temas sobre el componente
humano como causa de los incendios ni a la frecuencia e impacto que tienen sobre el
individuo y la sociedad, a pesar del interés que han suscitado en esta área de investigación.
5.6.2. La Investigación de la Conducta en Incendios.
El análisis de la conducta durante el desarrollo del incendio se ha realizado desde

diferentes aproximaciones. Los estudios abordan la conducta en general, desde el
reconocimiento del incendio hasta la evacuación del edificio, configurando la conducta
de huida y de evacuación un tema específico que ha merecido el tratamiento monográfico
en numerosos trabajos.
Los investigadores han prestado atención a toda la gama de conductas que se producen
durante el desarrollo de un incendio real. Los datos sobre estas conductas se han obtenido
mediante estudios estadísticos de un gran número de incendios o a través del estudio de
casos en profundidad de un incendio en particular. En un primer momento los estudios
eran de tipo descriptivo (qué se ha hecho, con qué frecuencia, quién lo ha hecho y en qué
orden) para pasar a estudios más analíticos, que se centraron en obtener modelos típicos
de conducta o relacionar la conducta y el desarrollo del incendio en una secuencia
temporal.
Las primeras investigaciones en esta área consistieron en estudios estadísticos

descriptivos sobre incendios reales, planteándose como objetivo fundamental estudiar
todas las conductas ejecutadas durante el incidente. Una característica fundamental de
estos trabajos, que los diferencia de otros, es la de que estudian la conducta en general en
un gran número de incendios de distinto tipo. Para la recogida de datos utilizan las
técnicas de entrevista y cuestionario suministradas en el lugar del incendio por el personal
de bomberos.
En concreto, tratan de identificar las tres o cinco primeras acciones que se realizan y las
diferencias observadas según diversas variables tales como sexo, edad, familiaridad con
el edificio, experiencia en incendios o cantidad de humo presente. La mayoría de los
incendios estudiados corresponden a incendios en viviendas o edificios residenciales.
Un estudio descriptivo a gran escala, considerado un hito en esta área de investigación, es

el realizado en Inglaterra en 1972 por Wood (1990) sobre una muestra de 2.000 personas
que se habían visto implicadas en 952 incendios de distinto tipo (viviendas, fábricas,
bloques de apartamentos, comercios e instituciones). El objetivo era analizar la conducta
en dos niveles: un análisis general de las conductas manifestadas durante todo el suceso
y un estudio más específico de las conductas de evacuación y de movimiento a través del
humo. Este estudio reveló que en los incendios se dan tres tipos generales de respuesta
52
que, por orden de frecuencia, son: la evacuación, la lucha contra el incendio y avisar a
otros ocupantes del edificio o a los bomberos. La mayoría de las conductas tiene que ver
exclusivamente con una de las tres categorías o alguna combinación de ellas. La secuencia
de acción más frecuente parecía estar dirigida únicamente a un fin: salir del edificio o
luchar contra el incendio. En general, hubo muy poca evidencia de conducta irracional o
no social, llegándose a concluir que la mayoría de las personas realizaron conductas que
podrían considerarse adecuadas a la situación.
Estos hallazgos sobre la conducta general en un incendio fueron verificados en otra

investigación del mismo tipo realizada en Estados Unidos por Bryan (1977). Sin embargo,
se hallaron algunas diferencias fundamentales entre ambos estudios en cuanto a las
primeras acciones realizadas, entre las que cabe destacar la alta proporción de gente que
sale del edificio en el estudio americano y la baja proporción de gente que vuelve a entrar
al edificio en el estudio inglés. Estas diferencias fueron atribuidas por Wood a las
diferentes características de las muestras recogidas, ya que en el estudio de Bryan la
mayoría de la muestra eran mujeres y el tipo de edificios variaba, habiendo un mayor
número de incendios residenciales y una baja proporción de incendios industriales.
El estudio de casos de incendios reales es la estrategia de investigación más utilizada en

éste área. Los trabajos realizados mediante este método han proporcionado datos sobre la
conducta en incendios en diferentes tipos de edificios, lo cual supone una ventaja
fundamental sobre los estudios anteriores. Los “tipos de edificios” estudiados
preferentemente han sido viviendas particulares, hospitales, grandes edificios (bloque de
apartamentos de gran altura, hoteles, etc.) y edificios públicos (centros comerciales,
lugares de entretenimiento, etc.).
Así, por ejemplo, el estudio de incendios en viviendas ha revelado diferencias de conducta

según el sexo. En estos incendios las mujeres tendían a ejecutar, como primeras acciones,
el avisar a otros y salir inmediatamente del edificio. Sin embargo, los hombres eran
propensos a luchar contra el incendio o minimizar el peligro. En los incendios
residenciales se ha observado una gran tendencia de las personas a comprobar la
existencia del incendio tras haber sido avisadas.
En los incendios de hospitales se destacan la importancia de la existencia de una

organización disciplinada que permite una transmisión de información muy específica,
así como el rol que ejerce el personal respecto a los ocupantes, cuyas características
particulares causan una mayor frecuencia de las acciones de ayuda.
Los incendios en edificios múltiples reflejan una alta frecuencia en las acciones de
búsqueda de información y de contactar con otras personas dando y/o recibiendo ayuda.
Finalmente, los incendios en edificios públicos han mostrado que la mayoría de la gente
se comporta de forma adecuada, aunque se ha detectado la existencia de conductas
inapropiadas como la errónea interpretación de la situación y la demora en responder a
los primeros avisos sobre la existencia del incendio. En este tipo de edificios se han
detectado, además, factores diferenciales como la importancia de los “ayudantes no
oficiales” en la gestión del incendio antes de la llegada de los equipos de emergencia
(Cortés, 1995).
53
Aunque cada tipo de edificio da lugar a un modelo de conducta en caso de incendio, se

han encontrado tendencias generales entre ellos que permiten establecer un modelo
general de conducta humana en los incendios que se presenta más adelante.
5.6.3. El estudio de la Conducta de Huida y de Evacuación.
Existen una serie de estudios dedicados específicamente a la conducta de huida y

evacuación del edificio, probablemente debido a la gran atención que las normativas sobre
incendios prestan a esta fase del suceso, estableciendo en sus disposiciones la
obligatoriedad de dotar al edificio de vías de evacuación seguras.
Se han aplicado dos modelos distintos a la hora de estudiar este tipo de conducta en una
situación de incendio en un edificio que se corresponden con las dos aproximaciones
dominantes: la ingeniería y las ciencias sociales. Sime (1994) afirma que la ingeniería se
basa en el modelo de movimiento humano denominado “ciencia física”, el cual asume
que en una situación extrema de posible entrampamiento la gente se comporta de manera
irracional exhibiendo conductas de pánico y compitiendo por el acceso a la salida. Este
es el modelo predominante en las normativas de incendios. Por otro lado, las ciencias
sociales han elaborado el modelo de comportamiento denominado “ciencia social”, el cual
considera que la gente se comporta de manera activa y racional, pensando y actuando
según la información de que dispone e influida por factores sociales como los de factores
de grupo (conocidos o extraños) o el rol que se desempeña en el edificio.
La metodología que se ha utilizado en esta área de estudio han sido los experimentos de
laboratorio, las investigaciones de simulacros de evacuación, las simulaciones virtuales y
los estudios estadísticos y estudios de casos de incendios reales.
Aunque los experimentos de laboratorio han sido criticados por su escasa validez
ecológica, resulta de interés presentarlos brevemente en estas páginas a fin de ilustrar este
tipo de investigación.
Un ejemplo de experimento de laboratorio son los de simulación de incendio,

denominados como “sala de espera”, en los que los sujetos están en una habitación en la
que se introduce humo. Así, el experimento clásico realizado por Latane y Darley (1968)
demostró que la presencia de otras personas influye en la percepción y respuesta del sujeto
al peligro. En este caso, el sujeto permanecía en una sala de espera en la que se introducía
humo; informando sobre el peligro a dos o más colaboradores cómplices del
experimentador que fingían no percatarse de la situación.
Por otro lado, las investigaciones de simulacros de evacuación de edificios se han

interesado por la relación entre las personas, el tiempo empleado en evacuar el edificio y
la seguridad estructural del mismo, en especial, el flujo de personas que permite evacuar
una determinada anchura de las escaleras. Los simulacros de evacuación se utilizan para
entrenar a las personas en situaciones de emergencia y evaluar la efectividad del plan
operativo de emergencia implementado. Sin embargo, algunos autores los han utilizado
con fines de investigación, bajo la creencia de que existe la suficiente similaridad entre
un simulacro y una emergencia real como para que los hallazgos del primero puedan
servir para conocer lo que pasa en el segundo (Pauls y Jones, 1990). Así, por ejemplo,
estos autores realizaron un estudio en el que llevaron a cabo la evacuación de dos edificios
54
de oficinas de dos formas distintas: la evacuación total (evacuación de todas las plantas
al mismo tiempo) y la evacuación selectiva y secuencial (se empieza por evacuar la planta
del supuesto incendio y posteriormente las demás). Concluyeron que la normativa
tradicional sobre la ubicación de las salidas tiene una limitada importancia en
comparación a determinados aspectos humanos: los sistemas de comunicación, los
procedimientos operativos de evacuación y la formación de los sujetos.
Se han creado modelos informáticos que simulan la extensión del humo y las llamas y los
patrones de conducta de huida que asumen en relación a los planos de los pisos y de las
vías de evacuación. Así, por ejemplo, el modelo EXIT89 para edificios de gran altura,
calcula la ruta más corta desde cualquier lugar del edificio a un lugar seguro (normalmente
la calle), simula el movimiento de la gente por cualquier ruta definida y, si está bloqueada
por el humo, su movimiento por rutas alternativas que lleven a la salida. Estos cálculos
son realizados por el programa a partir de la introducción de datos relativos al diseño del
edificio, el número de ocupantes, su localización y la extensión del humo (Fahy, 1994).
Estos modelos se han utilizado para la evaluación del riesgo de incendio y de la seguridad
de las personas en los planos del edificio en fase de diseño. Las simulaciones virtuales
están más influidas por el modelo de “ciencia física” que por el de “ciencia social”.
En cuanto a los estudios estadísticos y los estudios de casos de incendios reales

mencionados en el apartado anterior hay que destacar que, aunque han tratado de alguna
forma el problema de la evacuación, no lo han estudiado en profundidad por lo que los
hallazgos han sido meramente descriptivos.
Un aspecto de la evacuación al que se ha prestado una especial atención es el de la

información proporcionada al público a la hora de evacuar un edificio, lo que ha merecido
el estudio específico de aspectos relacionados como el papel de las alarmas y los mensajes
de evacuación. En este sentido, Tong y Canter (1985) estudiaron mediante la técnica de
entrevista la efectividad de las alarmas de incendio y las alarmas informativas, es decir,
las que transmiten, además de la señal sonora, mensajes informativos sobre el peligro, su
localización y la conducta a realizar en una pantalla de cristal líquido incorporada (Pigott,
1982). Concluyeron que, en general, existen importantes deficiencias en las alarmas de
incendio, como son la dificultad de diferenciarlas de otro tipo de alarmas, el error
cometido al no identificarlas con un incendio real y el hecho de que no proporcionan
información para ayudar a las personas a enfrentarse al suceso. El estudio de las alarmas
informativas les llevó a concluir que éstas mejoran la respuesta de las personas a las
alarmas, especialmente si la información que proporcionan clarifica el significado de la
alarma, motiva una respuesta inmediata y orienta las conductas adecuadas que los sujetos
deben realizar.
Otra forma de informar al público sobre un peligro es mediante la transmisión de mensajes

por los sistemas de megafonía del edificio. En una investigación realizada por Proulx y
Sime (1991) se procedió a la evacuación de una estación de metro proporcionando
información al público de cinco maneras distintas. Los resultados destacaron la
importancia de transmitir por megafonía mensajes directivos al público mediante los que
se proporcione información sobre el peligro, las conductas a realizar y las razones de
dichas conductas. El uso de este tipo de mensajes dio como resultado una evacuación con
55
éxito, al provocar una evacuación más rápida y con una mayor ejecución de conductas
adecuadas.
La importancia de la información proporcionada al público es destacada por el modelo de

estrés en incendios de Pruolx (1993) en el que se definen los diferentes estados
emocionales que los individuos experimentan en situaciones de emergencia por incendio,
en concreto, los estados de control, incertidumbre, miedo, preocupación y confusión. El
modelo se desarrolla en base a los conocimientos aportados por la literatura sobre los
procesos cognitivos del procesamiento de la información, toma de decisión y solución de
problemas. Consta de cinco fases cuyo desarrollo lleva paralelo un aumento progresivo
del nivel de estrés y del procesamiento de información ambigua sobre el incendio. En la
primera fase la percepción de información ambigua sobre el incendio hace que la persona
desarrolle estrategias defensivas de evitación, negando o minimizando la importancia de
dicha información, lo que provoca un estado emocional momentáneo de control de la
situación. En la siguiente fase, la continuada percepción de información ambigua genera
el estado emocional de incertidumbre lo que provocará los primeros sentimientos de
estrés. En la tercera fase, la nueva información ambigua incrementará la incertidumbre y
el estrés. Al interpretarse la situación como peligrosa, se producirán sentimientos de
miedo, que provocarán una búsqueda de más información, produciéndose una sobrecarga
que dificulta la toma de decisión. En la cuarta fase, el nivel de estrés hará que se procese
información irrelevante para la toma de decisión, provocándose un estado de
preocupación. Esta información irrelevante consiste en la percepción del propio miedo,
incertidumbre sobre cómo actuar, dificultades en interpretar la situación y otros aspectos
relacionados con el enfrentamiento al incendio. Finalmente, ante la sobrecarga de
información, se produce un esfuerzo mental para solucionar el problema, dando como
resultado un sentimiento de cansancio e incompetencia que provoca un estado de
confusión.
Este modelo confirma la idea de que debe proporcionarse información clara y precisa a
los sujetos sobre el incendio con el fin de ayudar a interpretar la situación, motivando la
conducta de evacuación, reducir el estrés y ayudar en los procesos de solución del
problema y toma de decisión.
5.6.4. Un Modelo General de Conducta Humana en Incendios.
A pesar de que las circunstancias de cada incendio son únicas y los diferentes “tipos de
edificios” condicionan los patrones de conducta realizados, existen una serie de conductas
que se mantienen constantes independientemente del suceso. Canter y colaboradores
(1990), desarrolla un modelo general de conducta humana en los incendios, en el que
distingue tres etapas, que indican los momentos en que se puede producir un cambio en
la secuencia de acción: la interpretación, la preparación y el acto.
a) Interpretación: se produce inmediatamente después de la percepción de

los indicios iniciales del incendio, siendo posibles las secuencias de acción de
malinterpretar (ignorar) o de investigar el significado de dichos indicios. En esta
etapa es importante considerar la actividad previa del individuo como un factor
predictor de las posteriores acciones, así como del tipo de indicios que recibe y la
rapidez de reacción ante éstos. La búsqueda de una información más detallada es
consecuencia de la ambigüedad de los indicios iniciales de incendio.
56
b) Preparación: se produce al encontrarse con el humo, tras lo cual se

presentan las posibles secuencias de acción de dar instrucciones a otros, explorar
la situación o retirarse del lugar. En esta etapa, el rol del sujeto y el “tipo de
edificio” en el que se halla juegan un papel importante.
c) Actos: la ejecución de los tres posibles actos de la etapa anterior da lugar

a las acciones de evacuación, luchar contra el incendio, avisar a otros o esperar
ayuda. La ejecución de cualquiera de las posibles acciones está muy condicionada
por las anteriores conductas ejecutadas, el rol del individuo, su experiencia en
incendios y el tipo de edificio en que se halla.
El modelo presentado se caracteriza por un aumento progresivo en la variedad de las

posibles acciones a medida que se va pasando de una etapa a la siguiente por lo que las
acciones se van haciendo menos predecibles en las últimas etapas. En la comparación
realizada por Bryan (1983) de varios modelos de comportamiento humano en incendios
calificó a éste, junto al de Withey (1962), entre los más válidos, aunque éste último
modelaba los procesos internos del individuo en una situación de emergencia, en general,
y no se basaba en datos cuantitativos. Sin embargo, el modelo de Canter, al tratar de
incorporar las secuencias de acción en directa relación con la conducta en incendios, fue
calificado de modelo y, al derivar de la extrapolación de los resultados obtenidos en los
estudios de casos de incendios reales, nos ayuda a comprender el comportamiento en estas
situaciones.
A pesar de la diversidad de enfoques y temas estudiados adoptados en la investigación de

la conducta humana en los incendios, se puede concluir que los resultados han
proporcionado un cuadro general de dicha conducta que difiere, en gran medida, del
estereotipo que tradicionalmente es asumido por el público en general, los expertos, los
medios de comunicación y la normativa contra incendios.
La perspectiva central sobre la conducta humana en los incendios puede resumirse, en

palabras de Paulsen (1984, p.16), de la siguiente manera:
“A pesar del ambiente altamente estresante, la gente generalmente responde a las

emergencias de forma racional, a menudo de manera altruista, en la medida de lo posible
dentro de los límites que imponen las circunstancias del incendio al conocimiento,
percepciones y acciones de los individuos. En resumen, el tipo de reacciones instintivas
y de pánico, no son habituales. El histórico énfasis que han hecho los medios de
comunicación y las normativas suponiendo la existencia de reacciones ‘instintivas’ y de
pánico, es inadecuado y contraproducente”.
Además de este descubrimiento general sobre la conducta humana en incendios sería

deseable que las investigaciones se encaminen a la validación de las acciones y secuencias
de acción del modelo general comentado junto con los factores asociados.
Así, una de los campos de interés es la investigación de la frecuencia y las causas de la

errónea interpretación de los indicios iniciales del incendio, en especial, el papel de los
sistemas de alarma como facilitadores de la interpretación de dichos indicios. Otro tema
57
de interés es el papel que juega el rol y el contexto social en las acciones de la etapa de
preparación. Finalmente, habrá que prestar atención al estudio de la efectividad de las
medidas tecnológicas y de diseño contra incendios aportada por la ingeniería en relación
a los actos de la última etapa.
Para concluir, sería deseable que los responsables de la seguridad contra incendios en
aspectos tales como el diseño de los edificios, la instalación de sistemas de seguridad, la
implementación de planes de emergencia y la elaboración de normativas, consideren los
resultados aportados por las ciencias sociales y los integren en sus respectivos campos de
acción si se quiere optimizar la seguridad de las personas ante los incendios.
3
5.7. La Conducta Suicida.
Expondremos a continuación, los principales aspectos que debe contener una terapia
psicológica especializada a las personas que han realizado un intento de suicidio. Se
analizan y orientan los principios que caracterizan la terapia de las crisis suicidas, los
pasos a seguir en el tratamiento psicoterapéutico del suicida, y un conjunto de factores
específicos para el manejo de estos pacientes que es necesario que domine el personal
especializado que los trate en una intervención terapéutica. Se describen los principales
componentes de estos factores, y algunas habilidades que deben tener los terapeutas para
lograr calidad y eficiencia en la atención de salud a las personas con conductas
autodestructivas.
El objetivo del suicidio es, por supuesto, la intención de autodestruirse, y la intención

pertenece primariamente al dominio de lo psicológico igual que su dinámica. Es esencial,
ayudar a las personas con conducta suicida a salir de la crisis, y a no pensar más en el
suicidio como solución, que sean atendidas por un profesional con preparación especial
en esta temática y su afrontamiento. Creemos que una intervención terapéutica más
profunda y eficaz lo debería desempeñar el psicólogo, en conjunto con el equipo de salud,
pues es el más capacitado para modificar actitudes, comportamientos, cambiar la
percepción de los estímulos del medio, y modificar así las cogniciones disfuncionales que
tienen tan importante papel en los mecanismos psicológicos del suicidio.
5.7.1. Principios Terapéuticos.
Los principios fundamentales que caracterizan la terapia en la crisis suicida según

Shneidman, son:
5.7.1.1. Actividad:
En la crisis suicida el terapeuta debe ser activo para que el paciente sienta que algo está
sucediendo, con el objetivo de restablecer en el paciente el sentimiento de que él es
importante y que el terapeuta está haciendo todo lo posible por ayudarlo en su difícil
situación. Necesita que se le resalte la significación de su vida y se le reafirme su
autoestima. Hay que evaluar las fuerzas del paciente y el entorno, y determinar si factores
3Referencia “Enfrentamiento especializado al paciente suicida” de Wilfredo G. Reyes. Revista Cubana de

Medicina Integral, 2002.
58
específicos obstaculizan la puesta en práctica de habilidades de afrontamiento ya

existentes.
5.7.1.2. Autoridad:
El terapeuta debe asumir la autoridad, cuidar y dirigir temporalmente al paciente, dado

que la crisis suicida lo hace necesario. El sujeto en esta situación se siente incapaz de
encontrar alguna solución y sus pensamientos son ambivalentes. Es importante para el
paciente sentir que esa figura autorizada entiende exactamente que le ha sucedido y la
angustia que tiene, en virtud de su competencia profesional.
Si el paciente es extremadamente suicida y tiene lo que Shneidman llamaría “alta

letalidad”, se tiene que abandonar la neutralidad terapéutica. Es necesario dar apoyo,
tranquilizar al paciente, hacerlo que se dé cuenta de que existen otras opciones
disponibles, y asegurarle que uno está listo para ayudarlo.
5.7.1.3. Implicación de los otros:
Complementa los dos anteriores, pues el suicida se siente como un ser abandonado,
desamparado y rechazado. Otras personas, y en especial aquellos significativos en la
situación, han de ayudar a reconstruir en el paciente los sentimientos de autoestima y
autoconfianza, así como a restablecer los lazos entre el sí mismo del sujeto y los otros,
lazos que él experimenta que han sido quebrados o bloqueados. En la interacción con los
otros está la clave de la conducta suicida. Se debe informar de la situación a los miembros
de la familia.
Estos principios marcan un cambio en el papel habitual de los terapeutas, tanto en

comportamiento como en actitud hacia el paciente, pues este trabaja ante la crisis suicida
con poco tiempo y con un mínimo de información. Necesita entonces utilizar toda su
seguridad y habilidad comunicativa para lograr el objetivo terapéutico. Muchos autores
afirman que la parte más difícil de esto es lograr que los terapeutas adquieran las destrezas
necesarias para asumir este particular rol de ayuda en situaciones de emergencias, pues
no basta el conocimiento, se requiere, además inteligencia emocional.
Algunos autores asumen una terapia directiva en lo esencial a la que pretende enseñar un
modelo cognitivo y conductual, aportando un punto de referencia racional y científico
para que el paciente pueda interpretar su propio comportamiento: identificar, evaluar,
modificar sus cogniciones y afectos negativos, aprender habilidades sociales y conductas
protectoras, y generar un estilo de afrontamiento que incremente la inmunidad general a
adquirir trastornos psicológicos que desemboquen en procesos autodestructivos.
Existen pasos a seguir en el tratamiento del paciente suicida, y estos se aplican, tanto en
la ayuda que se brinda ante una llamada telefónica que anuncia la intención suicida, como
con el paciente que vemos cara a cara. Tienen la intención de ayudar a la persona a tratar
con los problemas emocionales y sociales que le llevaron al acto:
59
a) Establecimiento de una relación empática y obtención de la información:

El terapeuta ha de brindar esperanza y ayuda, aceptando al paciente y sus problemas. Él
debe informarle al paciente que valora sus acciones como una llamada de socorro,
dejándole una posibilidad de comunicación en caso de necesitar ayuda urgente.
b) Identificación del problema central y contrato terapéutico:

El terapeuta selecciona el problema que le parezca central y se lo formula al paciente, lo
cual le proporciona a este un propósito y una dirección. El terapeuta, como todo un
experto objetivo, debe sugerir un número de alternativas de conductas a seguir, y todas
deben suponer posponer el acto y no aliarse con la idea de muerte.
c) Evaluación de la potencialidad suicida:

El principal propósito del terapeuta es mantener al paciente vivo, por lo que debe ser hábil
al evaluar la probabilidad de ocurrencia del intento. Para facilitar esta evaluación se deben
tener en cuenta los parámetros siguientes: la edad, el sexo, la existencia de plan suicida,
la existencia de elementos estresantes precipitantes del suicidio que pueden ser inter o
intrapersonales, la existencia de síntomas en fase aguda, la existencia y calidad en la
percepción de los sistemas de apoyo social, las características del funcionamiento de la
personalidad (valorar impulsividad), la comunicación con los otros, y las reacciones de
los otros significativos (pareja, familiares y recursos de la comunidad), la relación de
empatía, las reacciones de la pareja del suicida, así como conocer si ha habido intento
suicida anterior.
d) Valoración y movilización de los recursos externos:

Lograr que el paciente se enfrente enteramente a la situación de emergencia en que se
encuentre, y movilice todos los recursos de que dispone en el ámbito social, laboral y
familiar. Acordar con él cuál sería su hospital de conveniencia, si apareciera la necesidad
de un ingreso.
e) Formulación e iniciación de planes terapéuticos:

El terapeuta debe permanecer activo en la situación hasta que el paciente abandone el plan
o idea suicida, o indique que no está necesitando ayuda. Para ser efectivo ha de entrar
pronto en la situación problema, proveer al paciente de seguridad ilimitada, gratificar su
dependencia temporalmente y apoyarse en otros colegas para ir rectificando su estrategia.
Es importante también mantener una actitud de cooperación con la familia del suicida.
5.7.2. Recomendaciones en el manejo del Suicida.
El desarrollo de estos pasos para el tratamiento terapéutico del paciente con conducta
suicida exige que el terapeuta o personal especializado domine un conjunto de factores
específicos para el manejo de estas personas. Estos factores son:
60
5.7.2.1. Evaluar suicidalidad y desesperanza en la sesión inicial:
En contra de lo que se cree en general el interrogatorio directo al paciente suicida sobre

sus pensamientos y planes autodestructivos, normalmente no da como resultado que este
adopte decisiones suicidas, más bien, las personas que acuden al médico pensando en
matarse lo que desean es que se les recate de la situación y se les detenga en su deseo de
autodestrucción. La mayoría de las personas experimentan alivio cuando el médico,
psicólogo o psiquiatra los interroga sobre esos sentimientos buscando saber sobre la
planificación del acto, las precauciones para evitar ser descubierto, el intento de búsqueda
de ayuda antes y después del acto y el método empleado. Es sumamente importante,
cuando se trabaja con pacientes en riesgo suicida, que se evalúen, en la sesión inicial, la
desesperanza y la ideación e intento de suicidio, y que se determine el grado de riesgo. La
propia autoevaluación de su capacidad de solucionar sus problemas predice la
desesperanza o se puede preguntar si tiene esperanza con respecto al futuro. Para lograr
esto también recomendamos utilizar la Escala de Desesperanza (anexo 1).
5.7.2.2. Factor o situación precipitante:
Generalmente las personas en riesgo o con conductas suicidas tienen un tipo de

afrontamiento a los problemas y situaciones tensionantes de su vida que los autores
nombran ‘autorreferentes o ineficaces’, caracterizado por la preocupación por la propia
realización (en especial comparándose con otros), dan vueltas constantemente a
pensamientos relacionados con el problema sin buscar posibles conductas para
afrontarlos, la consideración reiterativa sobre posibles consecuencias de una conducta
inadecuada en una determinada tarea o situación (desaprobación social, pérdida de
estatus, etc.), y la presencia de pensamientos y sentimientos referidos a la propia
inutilidad; todo ello conforma el prisma con que el sujeto refleja su realidad psicosocial.
En las personas con ideas suicidas la expresión del deseo de morir, en la mayoría de los
casos, es un deseo inconsciente de dormir sin preocupaciones; como lo ha señalado
Lewin. Sin embargo, cuando tales deseos inconscientes van acompañados de una gran
cantidad de hostilidad en personas con poca fuerza de su personalidad y estereotipos
rígidos, el terapeuta tiene mucho por lo cual preocuparse con relación a la conducta futura
del sujeto, y es vital la comprensión de la dinámica específica de la razón suicida base del
impulso autodestructivo.
Con frecuencia, el riesgo de suicidio se relaciona con la depresión. Sin embargo,

conocemos que la mayoría de los intentos de suicidio se cometen cuando existe angustia,
en especial, desesperanza mantenida. Se ha propuesto emplear el modelo teórico de Beck
de la depresión para las intervenciones cognitivas a los pacientes suicidas, pues estos
hacen autoevaluaciones extremadamente negativas sobre su entorno vital, sobre sí mismo
y sobre el futuro, interpretando los sucesos como un reflejo de derrota, de privación o de
denigración, y considerando que sus vidas están llenas de obstáculos y trampas. Como es
lógico, esto permite que cualquier suceso de la vida del sujeto pueda ser percibido como
muy amenazante, y que sus exigencias para afrontarlo, sobrepasen la autopercepción de
las capacidades disponibles para transformar o adaptarse eficazmente a su entorno.
61
5.7.2.3. Contenido, precisión y primitivismo de las fantasías y planes:
Si existe cualquier razón para sospechar de nociones o fantasías suicidas, es esencial que
el terapeuta insista en que el paciente las exprese, con los detalles tan concretos como sea
posible. La afirmación explícita de todas las nociones suicidas puede tener un efecto
catártico y facilitar la prueba de realidad, tanto por parte del paciente, como del terapeuta.
Cualquier noción irreal acerca de la muerte se debe aclarar; por ejemplo, la fantasía de
que uno realmente verá a los otros arrepentirse y despertará del sueño posteriormente. Ya
sea a partir de fantasías conscientes o de cualquier otro material escrito o dicho por el
paciente (notas, expresiones, cartas, etc.), el terapeuta puede descubrir en contra de quién,
se intenta inconscientemente agredir.
Entre más primitivas sean las fantasías, es mayor el riesgo de suicidio. Como siempre, los
factores culturales se tienen que tomar en cuenta, pero en general, el relativo primitivismo
de las fantasías se relaciona con el pobre desarrollo de la estructura de la personalidad y
los problemas de control de impulsos.
Las propias personas con conducta suicida también pueden ser portadoras de mitos sobre
el suicidio, por lo que se debe trabajar sobre estos, pues su presencia, en unión de otras
variables, dificultan la adopción por el paciente de un comportamiento más activo ante
las realidades de su existencia, empobreciéndose su visión de las circunstancias y su
autoestima, por lo que se vuelve más vulnerable a dirigir hacia sí mismo los impulsos
agresivos generados por sus frustraciones cotidianas.
5.7.2.4. Intentos y planes previos:
El criterio más importante para la posibilidad de un suicidio, es un serio intento previo.

Shneidman y Farberow han destacado que las más exitosas víctimas de suicidio
previamente lo han intentado o amenazado con ello. Los intentos serios son aquellos en
los que el paciente ha tenido una alta probabilidad de morir, y fue descubierto por una
coincidencia imprevisible o se las arregló para sobrevivir a una situación verdaderamente
mortífera. Estos casos se distinguen de alguien que se toma algunas pastillas o se corta
las venas en forma superficial, ambos juegan con la muerte como solución, lo que nos
señala un punto de cambio en la terapia. Tales intentos en general tienen más la naturaleza
de una afirmación, sin embargo, no se les puede ignorar. En general, como ya se
mencionó, entre más preciso sea el plan de suicidio de alguien, es decir, al dejar
instrucciones detalladas acerca de su última voluntad, al tener un escenario específico en
términos de método, tiempo, lugar, etc., mayor será el riesgo. Shneidman que ha realizado
un estudio de las notas de suicidio, señala el carácter ominoso de la precisión. Entre más
precisos sean los planes que alguien ha hecho para suicidarse, deberá tenerse mayor
preocupación.
Tres elementos han de considerarse en relación con el plan suicida:
a. Especificidad de los detalles.

b. Letalidad del método a emplear.
c. Eficacia de los medios.
Cuando una persona explica un método de suicidio con gran número de detalles, esto
indica que ha empleado mucho tiempo y esfuerzo planeándolo, por lo que está muy
62
interesado en su ejecución. En los casos en que los detalles del plan sean bizarros, ello
indica posibilidad de psicosis, y los psicóticos con ideas suicidas tienen altos riesgos.
5.7.2.5. Historia familiar de intentos suicidas y Acting Out:
Es predictor de suicidio, una historia familiar de suicidios o de violentos acting out

(impulsos) en los familiares, en especial en la infancia. Personas que mataron mascotas o
lastimaron a sus compañeros de juegos cuando niños, y dichas conductas fueron
reforzadas directa o indirectamente en el marco familiar, están en alto riesgo. Esto es claro
dinámicamente, dado que la intra-agresión y la agresión contra otros, con frecuencia
parecen correlacionarse; el común denominador es un alto nivel de agresión y un
deficiente control de impulsos, sobre todo si en la familia el patrón emocional es de
represión y negación de los estados emocionales o si se sobredimensionan las
frustraciones y las adversidades, sin un aprendizaje claro de soluciones emocionalmente
inteligentes.
5.7.2.6. Trabajar con la visión de túnel:
Los pacientes suicidas sufren de visión de túnel (visión estrecha y rígida de la realidad,
sobre todo de sus aspectos negativos) y solo ven una solución en particular, generalmente
de signo pesimista. Por lo tanto, es importante mostrarles que existen otras opciones, como
en los estudios de casos que realizó Shneidman con pacientes altamente suicidas. Se debe
emplear el autorregistro de variables cognitivas que tiene una clara finalidad terapéutica,
la cual es, incrementar la objetividad del paciente respecto a sus cogniciones, demostrar
la relación entre cogniciones negativas, sentimientos desagradables y conductas
inadecuadas; lo que es más importante, distinguir entre una interpretación realista
de los acontecimientos y una interpretación distorsionada por significados idiosincráticos.
En esta dirección, Ross sostiene que la perspectiva cognitiva utiliza tres recursos básicos
o procedimientos para modificar los sistemas informantes alterados que se producen en
la visión de túnel:
El primer procedimiento se refiere al peso de la evidencia en bruto, que implica la

exposición sistemática del individuo a numerosos y repetidos hechos, así como ejemplos
desconfirmatorios de las creencias o pensamientos erróneos, con la intención de que la
contundencia de las evidencias modifique el substrato cognitivo responsable de la actitud
y el comportamiento autodestructivo.
El segundo procedimiento implica proveer un sistema de creencias o esquemas

alternativos que permita explicaciones distintas del paciente sobre la realidad reflejada y
vivenciada, permitiéndole aprovechar recursos protectores desde el punto de vista
psicológico de los cuales muchas veces él es portador, por lo general mediante métodos
persuasivos-emocionales como los utilizados en las conversiones religiosas o en la
educación participativa.
El tercer procedimiento está dirigido a educar al paciente para que comprenda (“haga
insight” - tomar conciencia) la naturaleza emocional y situacional de sus distorsiones
cognitivas, para de este modo permitir la entrada de nueva información al sistema, y
63
modificar o bloquear heurísticos (ideas inventadas) rígidos y de tendencia negativa para

el sujeto.
5.7.2.7. Negociar por una demora y utilizar otras variables involucradas en el acting out
(impulso):
Un factor crítico en el manejo terapéutico del acting out es establecer un convenio para
aplazar la acción. Las personas que realizan un acting out buscan, en forma característica,
la descarga inmediata del impulso. En principio el impulso es el instrumento de la
emoción, la semilla de todo impulso es un sentimiento que estalla por expresarse en la
acción. Mucho de su placer reside en lo inmediato de un acting out, y, por lo tanto,
cualquier demora es probable que mitigue gran parte de la tentación.
Alguien puede llamar por la línea de urgencia y decir: “Estoy sentado en la punta de la
ventana y me voy a tirar”. La sugerencia al terapeuta sería que dijera: “Mire, no hay nada
que pueda hacer si usted desea tirarse, nadie se lo puede impedir; por otro lado, tampoco
nadie le puede impedir que lo haga mañana, así que le sugiero que lo posponga un poco
y venga con nosotros para que lo podamos discutir y después si siente deseos de hacerlo
esa será su decisión”.
Al paciente que padece de impulsos repentinos hay que enseñarle a identificar las señales
de alerta que le indican que el impulso viene en camino, para que actúe antes que pierda
el control sobre su emoción. Esto descansa en la aplicación sistemática de
recomendaciones como son el hecho de evaluarse a sí mismo diariamente en lo referente
a tensión interior, control emocional y vulnerabilidad psicológica; evaluar las
consecuencias probables de los impulsos que usted imagina, sueña o ha tenido en la
realidad; reforzar sistemáticamente la autoestima del paciente, sus creencias de
autocontrol y de autoeficacia de este control; enseñarle a retirarse del escenario
provocador y socializar la agresividad mediante actividades físicas preferentemente
(ejercicios o actividad práctica que le gusten al sujeto); y buscar una persona que lo ayude
a comprometerse con la conducta de evitación y control, una vez desencadenado el acting
out (impulso).
5.7.2.8. Trabajar con los factores cognoscitivos pertenecientes al suicidio:
Los individuos deprimidos tienen una triada cognoscitiva negativa; es decir, tienen una
perspectiva negativa de sí mismos, del mundo y del futuro, y en los suicidas también
aparece. Estos patrones cognoscitivos dan lugar a muchos de los síntomas del proceso
suicida y de la depresión. Por ejemplo, la parálisis de la voluntad, que se observa en los
pacientes depresivos y suicidas, se deriva de su desesperanza y pesimismo, dado que
esperan un resultado negativo y dudan cuando se les pide que se comprometan a llegar a
una meta. De igual manera sobreestiman las dificultades de sus tareas de la vida diaria, y
subestiman sus propias habilidades, esperando solo fracasos.
A medida que se desarrolla el proceso suicida, se vuelven más frecuentes e intensos los
pensamientos automáticos negativos. Este incremento en pensamientos automáticos
negativos se facilita por el cada vez más penetrante estado de ánimo melancólico que
experimenta el paciente. Así pues, ocurre un círculo vicioso.
64
Las distorsiones sistemáticas en el procesamiento de información sirven también para

mantener la creencia del individuo suicida en estos puntos de vista, aun frente a una
evidencia ambiental contradictoria. Algunas de estas distorsiones, o errores de lógica,
incluyen:
a) Pensamiento dicotómico (todo o nada): la tendencia a pensar en términos

extremos.
b) Abstracción selectiva: la tendencia a enfocarse en un detalle negativo del
ambiente.
c) Interferencia arbitraria: tendencia a extraer una conclusión en ausencia de
evidencia que la apoye.
d) Sobregeneralización: la tendencia a extraer conclusiones globales con base en un
hecho aislado.
e) Maximización y minimización: la tendencia a enfatizar en demasía la
significación de los sucesos negativos, y a subestimar la de los sucesos positivos.
f) Personalización: la tendencia a tomar responsabilidad por cosas que tienen poco
o nada que ver con uno mismo.
Trabajar con las distorsiones cognitivas del paciente ayuda al terapeuta a dirigirse con
ellas hacia los aspectos esquemáticos que pueden estar dando lugar a la conducta de
autoagresión. Para identificar las distorsiones cognitivas que pueden estar en la base de
procesos depresivos o suicidas recomendamos la “Escala de Actitudes Disfuncionales”
(DAS) de Weismann (ver anexo 2); y para modificarlas, revisar la obra “Terapia
Cognitiva aplicada a la Conducta Suicida” (1995), cuyos autores A. Friman y MA.
Reinecke, han desarrollado un compendio de técnicas cognitivas y conductuales.
5.7.2.9. Involucrar dentro de la situación a los otros significativos:
Si existe verdadera preocupación acerca de la posibilidad de un suicidio, no se debería

dudar en tomar las medidas apropiadas. Es probable que, si se intenta tomar toda la
responsabilidad, se produzca ansiedad considerable y la comunicación de esa ansiedad
sólo podría servir para alarmar al paciente y ponerlo en mayor riesgo de suicidarse. Si el
terapeuta tiene una preocupación lo suficientemente aguda, podría ser útil, con el
consentimiento del paciente o si es necesario, sin él, llamar a un familiar al consultorio y
hacer que este acompañe al paciente a casa. Aun puede ser necesario abandonar,
temporalmente, la neutralidad terapéutica, y llevar uno mismo al paciente a su casa o al
hospital. Uno de los componentes críticos en la prevención del suicidio es mantener
alguna forma de contacto con la persona potencialmente peligrosa para protegerlo del
aislamiento y de la inactividad en su vida cotidiana.
Shneidman sugiere que, dado que el suicidio con frecuencia es una crisis diádica (de
pareja) altamente cargada, el terapeuta debe considerar el trabajo con el otro significativo
en la vida del paciente, sea un padre, cónyuge o amante homosexual. No se sugiere que
se vea al otro significativo con la misma frecuencia con la que se ve al paciente, pero se
le debe involucrar directamente.
El análisis del papel del otro en la díada suicida es necesario, porque la interacción del
otro adoptando actitudes y conductas en pro de la salud y de la vida, puede facilitar el
inicio de la acción de los mecanismos psicocorrectores de la personalidad en el paciente
65
suicida, pues la capacidad del hombre para enfrentar de forma saludable la vida está muy
vinculada a su riqueza de intereses, a su capacidad de autodeterminación, a su flexibilidad
para encontrar alternativas adecuadas ante situaciones tensas y contradictorias, y a la
riqueza de sus objetivos y planes futuros.
La familia se utiliza para movilizar la motivación del paciente hacia el cambio, pero
comprometiéndola con asumir las consecuencias de los cambios y tratando de que
modifique su sistema de relaciones con el paciente, para que aparezcan premisas para un
apoyo óptimo y para la estabilidad de los mismos.
5.7.2.10. Fármacos, hospitalización:
Es muy útil que el terapeuta sepa quién es el médico que atiende con regularidad al
paciente, y que establezca ciertos vínculos con él para el caso en que se realice un agudo
intento de suicidio. En este caso, el médico estará mucho mejor equipado que el terapeuta
para el manejo de una urgencia médica que amenace la vida del paciente. En general, es
muy útil una relación con el hospital base, de modo que se le pueda internar por un breve
período, si esto fuera necesario de acuerdo con el grado de letalidad que este posea, o para
protegerlo de un peligro en particular.
Por supuesto, en esta etapa se podría indicar la farmacoterapia con la precaución de darle
al paciente la cantidad de tabletas estrictamente necesarias para su mejoría, y explicar la
metodología del medicamento a un familiar íntimo que pueda controlar su ingestión.
En general para la utilización del tratamiento farmacológico se recomienda:
• Obtener colaboración del paciente mediante establecimiento de una buena relación

médico-paciente, dar explicaciones sobre mejoría y evolución de síntomas con un
tratamiento adecuado, informar del período de latencia de los antidepresivos,
prevención de los efectos secundarios esperados e informando sobre la duración
prevista del tratamiento.
• Revisar el tratamiento del paciente a intervalos regulares para valorar la eficacia.
• Utilizar siempre una dosis suficiente y asegurar el cumplimiento de la prescripción.
• Explicarle al paciente que para su “curación real” debe combinar psicofármacos y
psicoterapia.
5.7.2.11. Capacidad de maniobra del terapeuta ante el suicida:
El terapeuta debe tener la libertad de actuar en la forma que él considere más adecuada, o
en otras palabras, ser capaz de poner en práctica lo que él juzgue más apropiado en el
transcurso del tratamiento. La capacidad de maniobra implica la posibilidad de emprender
acciones dotadas de un propósito, a pesar de los obstáculos o inconvenientes que se
presenten. Puede parecer frío y calculador hablar de controlar el proceso de tratamiento,
pero creemos que por poco que se reflexione sobre la cuestión, resulta evidente que el
cliente no se halla en posición de saber cuál es la mejor forma de enfocar su problema; si
no fuese así, ¿por qué ha venido a buscar ayuda profesional?
La dirección del tratamiento constituye una responsabilidad técnica y ética intrínseca del
terapeuta, y que si éste abdica de tal responsabilidad provoca un perjuicio al paciente, y
66
sobre todo al suicida. El terapeuta no puede manejar con efectividad la resistencia del
paciente, si no está preparado para poner fin a la relación terapéutica cuando la situación
lo exija, aunque siempre en el caso del paciente suicida lo dejaría enlazado a otro
terapeuta.
El terapeuta tiene que saber observar cuándo el paciente recupera su sensación de control
de sí mismo, para a partir de este momento tratarlo como una persona independiente. El
trato sobreprotector del terapeuta puede molestarle y manifestarse la resistencia como
hostilidad, hasta la aparición de sentimientos y conductas agresivas hacia él.
La terapia puede acortarse y ganar en eficacia, si el terapeuta se ciñe al presente y se centra

en los elementos manifiestos del problema que trae el paciente y establece algunas pautas:
trabajar fuerte con la autoeficacia del sujeto y con el proceso de toma de decisiones
(técnica de entrenamiento en solución de problemas), las intervenciones terapéuticas se
orientarán sobre todo al sistema en el que se produce la conducta no saludable; esto es el
propio paciente y sus familiares, y el terapeuta debe siempre escuchar con atención y con
una actitud comprensiva todo lo que ellos dicen y desarrollar un cálido empirismo
colaborativo, es decir, establecer un equipo de trabajo con el paciente con una meta
común: modificar o eliminar sus creencias disfuncionales y encontrar soluciones.
Con el planteo de estos factores específicos en el manejo terapéutico de los pacientes

suicidas pretendemos que usted utilice en su desempeño las mejores evidencias
terapéuticas disponibles, pero teniendo en cuenta que la aplicación de la mejor evidencia
disponible no garantiza que las decisiones o los resultados sean acertados, aunque
mejoran la probabilidad de que así sea. Según Peter Ducker, destacado experto en el
campo de la gerencia, “para enfrentar un problema con efectividad y con eficacia vale
más tomar medidas acertadas que hacer bien las mismas cosas que se han hecho siempre”.
67
CAPÍTULO 6: Técnicas Psicológicas.
Muchas técnicas y estrategias, a menudo de enfoques teóricos contrapuestos, se han

utilizado y siguen siendo utilizadas en el abordaje terapéutico de los distintos trastornos
psicológicos.
Ninguna estrategia, considerada de forma aislada, puede ser etiquetada como superior al
resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de
circunstancias.
Parece evidente que la elección de una técnica sobre otra dependerá en buena medida de
la propia formación teórica y práctica del profesional de la salud mental.
En todo caso, y reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno, parece

aconsejable en la mayoría de las ocasiones optar por un enfoque ecléctico, adaptable a las
circunstancias del paciente en la medida de lo posible.
A continuación, se presenta una revisión de las modalidades terapéuticas más

comúnmente utilizadas en la actualidad.
6.1. Enfoque Psicoeducativo.

El enfoque psicoeducativo implica proporcionar al paciente y a la familia información
básica sobre su enfermedad, síntomas característicos y diversas estrategias de
afrontamiento.
Esta primera categoría de tratamientos incluye compartir información básica con el sujeto,
a través de libros, artículos y otros documentos de interés que permita adquirir al paciente
nociones esenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de
psicofisiología, introducción al concepto de respuesta de estrés, conocimientos jurídicos
básicos relacionados con el problema (como por ejemplo en casos de violación,
delincuencia), etc.
A nivel familiar incluye la enseñanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de

solución de problemas para facilitar la relación con la persona afectada por el trastorno.
Este enfoque psicoeducativo, a nivel familiar, parece reducir considerablemente las

sensaciones de estrés, confusión y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura
familiar y que pueden llegar a desestructurarla, ayudando de manera significativa en la
recuperación del paciente.
En todo caso, parece importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo, donde

tanto paciente como terapeuta compartan información relevante, en una y otra dirección,
facilitando de esta manera el proceso terapéutico.
68
6.2. Hipnosis Clínica.

Dejando aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad científica
levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pública que de ella se tiene),
lo cierto es que las estrategias hipnóticas aplicadas por un profesional con la debida
calificación y en conjunción con otras técnicas de intervención, han mostrado un potencial
terapéutico relevante en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático.
En la fase inicial de la intervención, la hipnosis puede ser especialmente eficaz para

estabilizar al paciente, proporcionándole estrategias de autocontrol emocional y manejo
del estrés-control de activación, ayudándole a través del aprendizaje de sencillas técnicas
de auto-hipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana.
El estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar al paciente

sugestiones hipnóticas y post-hipnóticas que incrementen su autoestima y su sensación
de seguridad-control, facilite el afrontamiento de los recuerdos más dolorosos y permita
combatir síntomas comunes asociados con el TEPT como el insomnio, agresividad-ira, la
excesiva activación emocional o la ansiedad generalizada.
Este incremento del autocontrol emocional del paciente a través de la hipnosis como
estrategia de control del estrés permitirá al paciente beneficiarse de otras estrategias de
intervención posteriores.
En una segunda fase, varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y resolución
de los recuerdos traumáticos. En este contexto el paciente puede aprender a modular la
distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumático y los recuerdos asociados.
Por otro lado, la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos
dolorosos y traumáticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de
los que, en ocasiones, no es consciente o han sido reprimidos.
Técnicas imaginativas, proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser

especialmente útiles en este proceso.
Finalmente, los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una integración

funcional y adaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del paciente y la
adquisición de nuevas técnicas de afrontamiento.
Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio auto concepto irían
encaminadas en esta dirección.
La hipnosis clínica, constituye una alternativa terapéutica potencialmente eficaz,

fácilmente compatible con otras técnicas de intervención y que no debería ser excluida a
priori por desconocimiento, prejuicios o falta de formación especializada.
6.3. Terapias Psico-dinámicas.

La escuela dinámica, que subraya la importancia de los pensamientos, los sentimientos y
la historia pasada del cliente, así como la necesidad de descubrir nuestro propio interior
para cambiar la personalidad; ha surgido de la teoría psicoanalítica de Freud.
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La filosofía Freudiana sigue siendo compartida, en mayor o menor medida, por toda una
serie de escuelas terapéuticas englobadas bajo el concepto de terapias psicodinámicas.
Las terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados por el

evento traumático, particularmente los relacionados con experiencias tempranas.
A través de la expresión de las diversas emociones y pensamientos asociados al evento,

en un ambiente empático y seguro, el paciente adquiere una mayor sensación de seguridad
y autoestima, desarrolla maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencia
traumática y las intensas emociones asociadas que emergen durante el proceso
terapéutico.
El objetivo es incrementar la conciencia (“insight”) de los conflictos intrapersonales y su

resolución. El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada, mayor
autocontrol y una nueva visión de su integridad personal y autoconfianza.
El psicoanálisis más tradicional implica diversas sesiones semanales, de entre 45 y 50

minutos durante periodos de entre 2 y 7 años.
Es precisamente esta larga duración lo que ha provocado que, a la luz de la formulación

original, se hayan originado diversas variaciones del método original, de duración más
limitada.
La psicoterapia psicodinámica breve, por ejemplo, comprende entre una y dos sesiones
semanales durante un promedio de entre 12 y 20 sesiones.
En definitiva, el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance. Busca

reestructurar la personalidad básica cambiando la forma en que una persona contempla la
vida y reacciona ante ella, ayudando a las personas a desarrollar una visión adecuada de
sí mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicológicas enterradas
profundamente en su inconsciente.
6.4. Terapia de Grupo, de Auto-ayuda.

La terapia de grupo es una opción terapéutica efectiva en la medida que permite al
paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un ambiente de seguridad, cohesión y
empatía proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta.
Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira, ansiedad y culpa a menudo

asociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes afrontar de forma
eficaz sus recuerdos, sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana.
A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del
trauma en general, la terapia de grupo pretende alcanzar los siguientes objetivos
terapéuticos:
- Estabilizar las reacciones, tanto a nivel físico como psíquico, frente a la experiencia
traumática.
70
- Explorar, compartir y afrontar emociones y percepciones.
- Aprender estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el estrés.

En cuanto a los grupos de autoayuda o de apoyo para los pacientes y las familias con
enfermedades mentales, afortunadamente van haciéndose progresivamente más comunes.
Aún en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental, su

valor terapéutico es indudable en la medida que proporciona a los miembros del mismo
un apoyo emocional considerable.
Compartir experiencias, éxitos, fracasos, información y recursos son algunas de las

posibilidades que ofrecen estos grupos.
El hecho de unirse permite, además, una mayor efectividad en la lucha por erradicar los
estigmas que aún permanecen en la sociedad hacia las personas con problemas
psicológicos.
6.5. Terapia Familiar.

La terapia familiar es similar a la terapia de grupo en la medida que su foco de interés
fundamental es la interacción entre las personas, sin embargo, difiere en algunos aspectos
importantes.
En primer lugar, un grupo no tiene un pasado, una historia o un futuro común. En cambio,
la familia si los tiene y es en buena medida el factor determinante del éxito en la terapia.
En segundo lugar, el rol del terapeuta familiar, en la mayoría de los casos, es más
directivo.
El terapeuta de grupo suele actuar más como un facilitador de procesos y dinamizador del
grupo.
Pero quizás la diferencia más importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar
es la de fortalecer al grupo en sí mismo, a la vez que, a sus miembros individuales,
mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio grupo se auto disuelva cuando
sus miembros individuales hayan resuelto sus conflictos.
Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras

estrategias terapéuticas más directamente asociados con la sintomatología del trastorno
por estrés postraumático, no siendo considerada como una estrategia suficiente, por sí
misma, para un tratamiento eficaz del trastorno.
Las estrategias terapéuticas abarcan una variedad de objetivos, desde los más ambiciosos
que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto, desde una perspectiva sistémica
y global, hasta los más centrados en ofrecer estrategias, información y pautas de actuación
concretas a los miembros de la familia del paciente para que lo apoyen durante el proceso
terapéutico, potenciando la comunicación entre las familias y reduciendo posibles focos
de tensión.
71
4
6.6. Desensibilización y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares
(EMDR).
La EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) es una técnica

psicoterapéutica, desarrollada por Francine Shapiro en 1987, que se utiliza para el
tratamiento de recuerdos traumáticos (como en el TEPT), combina elementos de diversas
terapias, especialmente la cognitiva-conductual con los procesos neurofisiológicos del
procesamiento de información, y se usa como parte de un plan terapéutico más amplio.
La terapia cognitiva-conductual está sustentada en los principios básicos del aprendizaje,

según los cuales los comportamientos (“normales” y “anormales”) son respuestas
aprendidas en experiencias anteriores ante determinados estímulos ambientales. Ahora
bien, esta terapia no sólo considera los estímulos y respuestas exteriores sino también los
procesos internos de pensamiento, en los cuales encuentra la explicación del
comportamiento “anormal”. Una de las principales metas de este enfoque es pues
reemplazar las cogniciones ilógicas de las personas, sobre sí mismas y sobre el mundo,
por cogniciones más realistas.
La EMDR considera además que el organismo humano busca la auto curación no sólo de
las lesiones físicas sino también de las psicológicas (neurofisiológicas); de acuerdo con
esto, después de un acontecimiento traumático el cerebro procesa la información hasta
hacerla útil y no lesiva. No obstante, cuando el trauma es muy severo, se bloquea este
procesamiento, con lo cual la información adquirida queda en el cerebro en su estado
original perturbador, y continúa produciendo síntomas ante una serie de estímulos. La
hipótesis es que la EMDR activa y desbloquea dicho sistema de procesamiento de
información, con lo cual los recuerdos traumáticos son elaborados hasta hacerlos útiles y
no lesivos.
6.6.1. Fases de la Terapia EMDR.
La EMDR comprende ocho fases, que se describen brevemente a continuación:
6.6.1.1. FASE 1: Historia Clínica y Plan de Tratamiento:

Se evalúa la capacidad del cliente para manejar las emociones muy intensas que pueden
presentarse al procesar la información traumática, tanto a nivel psicológico como físico
(como problemas cardíacos), durante y entre las sesiones. Una vez seleccionado el
cliente, se realiza la historia clínica para fijar los objetivos específicos del tratamiento.
6.6.1.2. FASE 2: Preparación:

Se establece una alianza terapéutica con el cliente, se le explica el procedimiento y se le
enseñan técnicas de relajación y autocontrol, para que pueda manejar la información
perturbadora que aparezca durante o entre las sesiones. Igualmente, se evalúa la posible
presencia de ganancia secundaria, a fin de resolver ésta primero.
4 Referencia “Desensibilización y Reprocesamiento mediante movimientos oculares: terapia efectiva para

el trastorno por estrés postraumático” de Jhon J. Trejos Parra, Aura V. Betancur Sánchez y Luz S. Montoya
Alzate.
72
6.6.1.3. FASE 3: Evaluación:

El cliente identifica la imagen más representativa del acontecimiento traumático y luego
una cognición que sea una verbalización de alteraciones afectivas que aún persisten en
relación con dicha imagen (por ejemplo, “Yo soy inútil/incapaz/malo”, etc.). Luego se
busca una cognición positiva (personal, afirmativa y realista) que reemplazará la primera
durante la fase cinco (tal como, “Yo soy útil/capaz/una buena persona”, etc.). Se evalúan
ambas: la primera mediante una escala de unidades subjetivas de perturbación (USP, de
0 a 10) y la segunda mediante una escala de validez de cognición (VC, de 1 a 7).
6.6.1.4. FASE 4: Desensibilización:

Toma este nombre porque se enfoca en el afecto negativo del cliente, evaluado en la fase
anterior. La técnica utilizada en esta fase es específica de la EMDR y la caracteriza:
Brevemente, el procedimiento implica tener al cliente concentrado

intensamente en el segmento más aflictivo de un recuerdo traumático, mientras
mueve sus ojos rápidamente de lado a lado (siguiendo los dedos del terapeuta
a través de su campo visual). Luego de este enfoque inicial en un segmento del
recuerdo, y de un “grupo” de movimientos oculares (durante unos 30
segundos), se le pide al cliente que cuente qué “surge”, si una imagen,
cognición, emoción o sensación física (todas son comunes). El foco del
siguiente grupo de movimientos está determinado por el estado cambiante del
cliente. Por ejemplo, si el cliente dice,
“ahora yo estoy sintiendo más ira”, el terapeuta puede sugerir concentrarse en
la ira en el próximo grupo de movimientos. El procedimiento se repite hasta
que el cliente reporta no más aflicción y puede abrazar plenamente un
reencuadre positivo.
El cliente repite los grupos de movimientos hasta que el valor de la escala USP es de 0 ó
1.
6.6.1.5. FASE 5: Instalación:

Toma este nombre porque se enfoca en la “instalación” de la cognición positiva, para
reemplazar la negativa recién desensibilizada. Se realiza un proceso similar al de la fase
cuatro, pero ahora con la atención centrada en la cognición positiva, hasta que el valor de
la escala de VC sea de 6 ó 7.
6.6.1.6. FASE 6: Escáner corporal:

Se identifica y procesa el material disfuncional residual que se manifiesta como
sensaciones corporales desagradables.
6.6.1.7. FASE 7: Cierre:

Se lleva al cliente nuevamente a su estado de equilibrio y se reinstruye en el manejo de
técnicas de relajación y autocontrol.
6.6.1.8. FASE 8: Reevaluación:

Se realiza al comenzar cada sesión, con base en un registro que hace el cliente de los
síntomas que aparecieron después de la sesión anterior; esta reevaluación servirá de guía
para la terapia.
73
El protocolo general de la EMDR comprende el trabajo con: (1°) las experiencias

traumáticas pasadas, (2º) las situaciones presentes que despiertan dichos recuerdos y (3º)
los patrones futuros de acciones apropiadas.
En el caso de eventos traumáticos recientes (menos de tres meses), debe modificarse un

tanto el proceso de EMDR ya que, en estas circunstancias, al trabajar sobre las partes más
notorias del recuerdo traumático las demás no son procesadas con ellas. Así pues, la
atención debe enfocarse en los diversos sucesos ocurridos, presentados en forma
cronológica.
Además del movimiento ocular, existen otras formas alternativas de estimulación

bilateral, tales como estímulos auditivos o golpecitos en las manos o la técnica del “abrazo
de la mariposa”, que explicamos ahora.
El “Abrazo de la Mariposa” es una técnica del EMDR, de estimulación de atención dual,

que se utiliza con éxito en el tratamiento del síndrome de estrés post-traumático, fobias,
ansiedad, miedo, etc. También se utiliza para instalar el “Lugar Seguro” cuando haya que
hacer estimulación bilateral; para instalar afectos, cogniciones y sensaciones físicas
positivas, asociadas con imágenes producidas por cualquier técnica o protocolo de
desarrollo de recursos. Se utiliza también durante el protocolo estándar del EMDR con
niños y adultos, con el fin de facilitar el reprocesamiento de una o varias memorias
traumáticas. Se piensa que el control que ejerce el cliente sobre su propia estimulación
contra lateral, ayuda a la retención de la sensación de seguridad, mientras se procesan las
memorias traumáticas. Otro uso es durante la “exposición en vivo” para procesar la
experiencia y durante el Protocolo Grupal e Integrativo con EMDR empleado para
trabajar con niños y adultos sobrevivientes de un mismo evento traumático.
El “Abrazo de la Mariposa” fue creado y desarrollado por la Psicóloga mexicana Lucina

(Lucy) Artigas, durante el trabajo realizado en Acapulco (México), con los sobrevivientes
del huracán Paulina en 1997 (Artigas et al. 2000; Boel, 1999). Por la creación y el
desarrollo de ésta técnica, Lucina Artigas fue honrada con el Premio a la Innovación
Creativa de la EMDR International Association (EMDRIA), en el año 2000.
Aplicación de la Técnica “Abrazo de la Mariposa”.
Elija un lugar cómodo y tranquilo, y de ser posible aireado; donde no pueda ser
interrumpido en aproximadamente 15 minutos. Siéntese en una posición cómoda.
Comience con una respiración lenta y profunda. Inhale por la nariz y exhale por la boca.
Mantenga este ritmo respiratorio durante toda la técnica.
Enfoque su mente sobre una palabra, imagen o sensación corporal que refleje su estrés o
recuerdo traumático. A continuación, cruce los brazos sobre el pecho. La punta del dedo
medio de cada mano debe de quedar bajo la clavícula y el resto de los dedos y la mano
deben de cubrir el área que se encuentra debajo de la unión de la clavícula con el hombro
y de la clavícula con el esternón, para ello, mano y dedos deben de estar lo más
verticalmente posible (los dedos dirigidos hacia el cuello y no hacia los brazos). Una vez
hecho esto, se pueden entrelazar los dedos pulgares (formando el cuerpo de la mariposa)
y los otros dedos formarán las alas.
74
Se pueden cerrar los ojos o tenerlos semicerrados, viendo hacia la punta de la nariz.
Empiece ahora golpeando suavemente con la yema de sus dedos un lado y el otro de su
pecho en forma alternada, como el aleteo de una mariposa. Cuando lo desee, deténgase.
Revise el efecto de la técnica sintiendo su cuerpo. Recuerde el hecho traumático y detecte
si ha disminuido su respuesta negativa.
Repita el proceso anterior hasta completar al menos unos 15 minutos. Al finalizar los 15
minutos la respuesta negativa debiera haber disminuido en forma considerable.
Repita la técnica de dos a tres veces en el día si está trabajando sobre un hecho intenso.
De lo contrario es suficiente practicarlo una vez al día durante una o dos semanas para
hacer desaparecer la respuesta corporal traumática.
6.6.2. Mecanismo de acción de los movimientos oculares de la EMDR.
Antes de explicar su mecanismo de acción, se recordarán algunos hallazgos que servirán

de base para su entendimiento.
En los Cuerpos Amigdalinos (lóbulos temporales) se da la integración entre la

información proveniente de los sentidos y su significado emocional; es por esto que se
postula que la activación de los mismos durante el sueño de Movimientos Oculares
Rápidos (MOR) indica procesamiento de recuerdos. La actividad de los cuerpos
amigdalinos está modulada por la corteza prefrontal izquierda y contextuada por el
hipocampo.
Durante una situación de estrés severo, la excesiva estimulación de los cuerpos

amigdalinos, interfiere con la función reguladora del hipocampo y de la corteza prefrontal
izquierda, con lo cual el suceso es almacenado como un conjunto de sensaciones y
emociones no procesado ni contextuado en el espacio y el tiempo. Consecuentemente, se
observa una inhibición de la corteza izquierda y una sobre activación del hemisferio
derecho en tomografías por emisión de positrones y electroencefalogramas. Al mismo
tiempo, el aumento de norepinefrina inhibe las neuronas colinérgicas pedúnculopontinas
del tegmento que generan el sueño MOR, lo cual, según se postula, impide que se
procesen adecuadamente los recuerdos traumáticos.
Se ha encontrado electroencefalográficamente que la EMDR normaliza las ondas

cerebrales más lentas en ambas cortezas cerebrales, esto es, resincroniza la actividad de
ambos hemisferios. En un reciente estudio preliminar utilizando tomografía
computarizada por emisión de fotones simples, se observó aumento bilateral de la
actividad cortical prefrontal (y de la corteza anterior del giro del cínculo) luego de tres
sesiones de EMDR. Se ha descubierto también que ciertos movimientos fásicos oculares
y de otros músculos, en estado de vigilia, activan las células tegmentales antedichas, que
generan sueño MOR.
Aunque aún no se conoce con seguridad el mecanismo de acción de la EMDR, se puede

colegir de lo anterior que la EMDR re-sincroniza los hemisferios cerebrales y facilita la
75
regulación por parte de la neocorteza de los cuerpos amigdalinos (y el sistema límbico en

general), con lo cual se pueden procesar adecuadamente los recuerdos traumáticos.
6.6.3. Efectividad de la EMDR.
Desde su publicación en 1989, la efectividad de esta técnica ha sido discutida en los

círculos académicos; sin embargo, actualmente ya existe un buen número de estudios
controlados que definen con cierta seguridad este aspecto fundamental de la EMDR.
En uno de ellos, 60 mujeres jóvenes traumatizadas fueron divididas aleatoriamente en dos

grupos: un grupo recibió EMDR y el otro grupo (control) sólo “Escucha Activa”. Se
analizaron con ANOVA los resultados dados por diferentes pruebas (Inventario de
Depresión de Beck, Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo, Inventario de Penn para
TEPT, Escala de Impacto de Eventos, Escala de Autoconcepto de Tennessee) y se
encontró una mejoría significativa en ambos grupos, pero esta recuperación fue
significativamente mayor en el grupo tratado con EMDR: 0.65 en el grupo control y 1.56
en el grupo experimental. Después del tratamiento, las medias de todas las variables del
grupo tratado con EMDR fueron comparables con las de no-enfermos u otros grupos
tratados exitosamente.
En otro estudio, se repartieron aleatoriamente a 67 personas con TEPT en dos grupos.

Uno recibió tratamiento con EMDR y el otro cuidado estándar (control). Se utilizaron
como técnicas para medir los resultados: Lista de Síntomas-90, Inventario de Depresión
de Beck, Escala de Impacto de
Eventos, Escala modificada de TEPT, Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de
Spielberger y Unidades Subjetivas de Perturbación; además, un evaluador externo utilizó
los criterios del DSM-III-R. El grupo experimental mostró una mejoría
significativamente mayor que el grupo control y con mucha rapidez, en todas las medidas
de TEPT, depresión, ansiedad y síntomas generales.
En una investigación con veteranos de guerra se dividieron al azar 35 de ellos en tres

grupos y se manejaron así: el primero, 12 sesiones de EMDR; el segundo, 12 sesiones de
relajación biorretroalimentada y el tercero, cuidado clínico rutinario (control). Se
realizaron varias pruebas de autoevaluación, psicométricas y entrevistas estandarizadas.
Los efectos de EMDR fueron significativamente mayores que los otros dos, y tres meses
después permanecían.
Resultados semejantes se han encontrado en otros estudios controlados todos ellos con
pacientes postrauma, siendo los acontecimientos traumáticos de muy diversa naturaleza.
Se ha intentado utilizar EMDR en otro tipo de pacientes; aunque aún no puede concluirse
con seguridad su efectividad, los primeros estudios indican que es poca, por ejemplo, en
trastornos alimentarios, de pánico, de ansiedad y fobias.
A pesar de que no hay tantos estudios controlados como en los demás grupos etáreos, la
EMDR se ha encontrado tan eficaz en los niños como en los adultos y además con mayor
rapidez. Actualmente, los terapeutas utilizan EMDR en niños incluso desde los dos años
de edad.
76
• La técnica Desensibilización y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares

(Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR) actúa reactivando y
permitiendo el procesamiento de la información traumática anteriormente
bloqueada, al parecer mediante el restablecimiento de la modulación de la
neocorteza sobre el sistema límbico, especialmente sobre los cuerpos amigdalinos.
• La EMDR ha demostrado ser eficaz para el manejo de los recuerdos traumáticos
(como en el caso del TEPT) en adultos, y hay indicios de su eficacia también en
niños.
• Según los primeros estudios realizados hasta ahora, la EMDR no se ha encontrado
útil para trastornos alimentarios, de pánico, de ansiedad ni fobias.
5
6.7. Counseling.
El Counseling o Asesoramiento psicológico es una relación de ayuda entre un profesional

(counselor) y un cliente, el cual realiza una demanda ante una situación del presente,
difícil de resolver por sí solo.
El Counseling NO es dar consejos. Nosotros lo entendemos como un acompañamiento

que permite al cliente clarificar los elementos de la realidad y desarrollar su control,
favoreciendo su crecimiento personal y la toma de decisiones.
Cada persona posee la capacidad de reflexionar y actuar cuando se establece el espacio y

las circunstancias adecuadas. Ese espacio y esas circunstancias son alimentados a través
del diálogo en un proceso orientado hacia la toma de decisiones y la resolución del
problema en el presente.
El Counseling trata fundamentalmente con problemas que tienen que ver con su vida
actual, mientras que la psicoterapia se centra en problemas que tienen una raíz más
profunda y que tengan que ver con vivencias pasadas.
El Counselor ayuda al individuo a clarificar, y de esta manera reconocer y aceptar, las

emociones conflictivas despertadas por circunstancias perturbadoras determinadas
(experiencias traumáticas como accidentes, duelo por muertes cercanas, discapacidades,
enfermedades que amenazan la vida, pérdida de empleo o casa, dificultades
matrimoniales, o relaciones rotas que perturban el patrón de vida previo).
Tanto el Counselor como el psicoterapeuta tienen que respetar el derecho del cliente a
tomar decisiones con su propio sistema de valores, recursos personales y capacidad de
autodeterminación.
6.7.1. Objetivos del Counseling.
Su objetivo es aumentar la autonomía de la persona respecto a su ambiente social,

profesional y cultural. Proporciona herramientas en el “Aquí y Ahora” que permiten un
5 Referencia “El Counseling: una tecnología para el bienestar del profesional” de J.L. Bimbela.
77
adecuado afrontamiento de aquellas situaciones difíciles, a través de un análisis de cuáles

son las necesidades y cuáles son los recursos personales y sociales del entorno que se
pueden movilizar.
6.7.2. Quién lo realiza.
El profesional de Counseling es llamado counselor (con una formación profesional

similar al psicoterapeuta). Esta terminología claramente anglosajona se debe a que hasta
ahora esta profesión y sus utilidades se realizaban exclusivamente en países de habla
inglesa. No tiene una traducción sencilla al español, ya que no es un aconsejador, ni un
consejero, ni un orientador, ni un asesor. Es algo más que eso, y con una definición propia.
El Counseling puede ser realizado por aquellos profesionales que trabajen en áreas
sanitarias, sociales, culturales, de prevención, mediación o actividades humanitarias tales
como: trabajadores sociales, diplomados en enfermería, pedagogos, maestros, abogados
de familia, psicopedagogos, psicólogos, médicos, mediadores, orientadores familiares,
ONG's, etc.
6.7.3. Situaciones aplicables.
En relación con el tipo de situaciones en las que es aplicable, es importante señalar que
aunque su utilidad será máxima en aquellas situaciones en las que aparecen alteraciones
emocionales (angustia, ansiedad, desmotivación, miedo, rabia, etc.) en los dos
protagonistas (la escena de “comunicar malas noticias” sería un ejemplo paradigmático),
su aplicación es también adecuada en aquellas situaciones en las que la alteración
emocional afecta sólo a uno de los protagonistas (por ejemplo: médico que se pone “malo”
cuando tiene que atender a un paciente drogodependiente, o usuaria que llega muy
nerviosa porque ha descubierto una mancha “muy sospechosa”).
Cada vez con más frecuencia se utiliza el Counseling en su vertiente preventiva, en

aquellas situaciones donde no ha aparecido aún ninguna alteración emocional y lo que se
pretende es precisamente evitar su aparición, o que aparezca con mucha menos intensidad.
Los dos protagonistas principales en el Counseling, son el profesional y el usuario. Cabe
ahora concretar el papel que propone el Counseling para cada uno de estos protagonistas:
¿qué hace, en síntesis, cada uno de ellos para lograr el objetivo final y el objetivo
intermedio citados? El verbo que mejor sintetiza la tarea del profesional es “facilitar”;
facilitar conocimientos, instrumentos, herramientas, técnicas, habilidades, materiales,
sugerencias, alternativas, tanto al usuario como a su entorno. Por otro lado, el verbo que
más se acerca a la tarea básica del usuario es “conducir”; conducir su proceso, sus cambios
comportamentales, su salud y sus decisiones respecto a ella. Aquí intentaremos poner de
manifiesto hasta qué punto el hecho de asumir el papel de “facilitador” y motivar que el
usuario asuma un papel de “conductor”, ayuda al profesional de la salud a conseguir de
forma más eficaz sus objetivos y, a la vez, a lograrlo al menor costo personal posible.
Existe una idea básica que fundamenta esta metodología y le da su sentido último: “la
salud es un derecho, no una obligación”. Esto puede sonar excesivamente filosófico; sin
embargo, en un principio es fácilmente trasladable a situaciones cotidianas de los
profesionales de la salud: con frecuencia, los sanitarios que fuman habitualmente, se
sienten perseguidos y culpables por las campañas anti-tabaco llevadas a cabo por las
78
distintas administraciones; y suelen responder con indignación a dichas campañas (“¡No

hay derecho! ¡Mi salud es mía y estoy en mi derecho de hacer con ella lo que quiera!”).
Además, se niegan, desde luego, a hacer algún caso a los consejos recibidos de la
campaña. Pese a lo anterior, es habitual que buena parte de esos mismos profesionales
utilice idénticos argumentos (contenidos, mensajes) y métodos (formas de transmitirlos)
cuando intenta conseguir que sus usuarios adopten “estilos de vida más saludables” (sea
en relación con el consumo de tabaco o con cualquiera otra conducta que tenga riesgos
asociados). Además, les cuesta mucho entender que (igual que hacía él con los mensajes
de la administración) los usuarios no sigan sus (bienintencionados) consejos y que, en
algunos casos, incluso lleguen a enfadarse con los profesionales (al sentirse, también
ellos, perseguidos y/o con sentimientos de culpa).
La actuación del profesional sanitario es radicalmente distinta (en contenido y en forma)

si cree que la salud es un derecho que ese usuario tiene, o si cree, por el contrario, que es
una obligación. El Counseling apuesta por la idea de asumir que la salud (y el seguimiento
de las indicaciones terapéuticas) es un derecho o una opción del usuario, favorece el
cumplimiento por parte del profesional de su función facilitadora y evita la tentación de
decidir “por el otro” (con los enormes riesgos que ello conlleva: incumplimiento de pautas
terapéuticas, farmacológicas y/o conductuales, errores diagnósticos y de prescripción,
denuncias, etc.).
Son tres los grupos de habilidades fundamentales para una aplicación óptima del
Counseling: habilidades emocionales, habilidades de comunicación, y habilidades de
motivación para el cambio de conducta.
6.7.3.1. Habilidades Emocionales:
Son habilidades dirigidas a manejar tanto las propias emociones como las de los pacientes
y allegados, y las de otros profesionales. A continuación, se formulan algunas preguntas
para situar el tema emocional:
- ¿Cómo puede intervenir eficazmente un profesional de atención primaria que va a

visitar a un enfermo en fase terminal y que se siente angustiado (“fatal”) pensando que
el enfermo le va a hablar de su muerte inmediata y le va a suplicar que acabe con su
sufrimiento?
- ¿Cómo puede comunicarse adecuadamente un profesional que va a decirle a un usuario

que ha dado positivo en la prueba del VIH y que se siente muy ansioso (“horrible”)
pensando que el enfermo va a tener (“seguro”) una explosión emocional y le va a
agredir? (y el usuario llega a la consulta muy nervioso, “fuera de sí”, temiendo “lo
peor”).
- ¿Cómo puede establecer una relación que motive al usuario a cuidar su salud, un
profesional que esta “harto”, “quemado y más” de su trabajo?
Las habilidades emocionales son necesarias antes de establecer cualquier comunicación

y, también, durante y después de la misma (a fin de controlar las alteraciones emocionales
que puedan ir apareciendo en el propio profesional y en el usuario y/o familiares). El
objetivo de las habilidades emocionales no es eliminar, reprimir o “tragarse” las
79
emociones, pues este tipo de emociones pueden resultar útiles, ya que al ser desagradables
empujan a buscar soluciones y a actuar sobre las situaciones a las que están asociadas. El
objetivo es lograr que estas emociones no desborden al profesional (sea por su intensidad
y/o duración) y pierdan entonces su funcionalidad. Para ello, se interviene sobre los tres
niveles de la respuesta humana que están en el origen y mantenimiento de las emociones:
nivel cognitivo, nivel fisiológico y nivel motor.
- Intervención en el nivel cognitivo:

La forma como se interpreta una situación, lo que uno mismo se dice respecto a ella, es
uno de los puntos clave que determina si una persona va a enfrentarse eficazmente a esta
situación o si se va a sentir desbordada e incapaz de hacerlo. Esta suele ser una de las
fuentes principales de alteraciones emocionales. En este sentido, cabe señalar la
existencia de una serie de pensamientos que podrían denominarse “improductivos”, que:
a) Se centran en los aspectos más negativos de las situaciones magnificándolos y

olvidando los positivos.
b) Se centran en lo peor que pueda ocurrir, aunque las probabilidades de que ocurra lo
peor realmente son inciertas y, a menudo, remotas.
c) Magnifican la propia responsabilidad en las cosas que “salen mal”, incitando al auto-
castigo.
d) Juzgan, moralizan.
En resumen, se trata de pensamientos que, en lugar de interpretar objetivamente la
realidad y buscar soluciones a los problemas, se empeñan en hacer negativa esa realidad,
consiguiendo a veces bloquear cualquier intento de solución. Por eso, cuando uno se
siente incapaz de enfrentarse a una situación y empieza a entrar en el juego de los
pensamientos improductivos, suele ser útil decirse: “¿Para qué me sirve pensar esto? Si
lo único que consigo es sentirme peor, va a ser más saludable y gratificante dirigir mi
pensamiento a interpretar la situación de forma más objetiva y buscar soluciones
realistas”.
- Intervención en el nivel fisiológico:
Cuando una persona interpreta una situación como amenazadora, estresante o

desagradable, automáticamente su organismo se prepara para enfrentarse o para huir de
esa situación, activándose entonces el sistema nervioso vegetativo. En principio, este es
un mecanismo ventajoso que posibilita, cuando presenta niveles moderados, la reacción
ante cualquier situación nueva. Pero si este mecanismo se mantiene excesivamente en el
tiempo o se activa a niveles muy altos, provoca:
a) una disminución de la capacidad para enfrentarse eficazmente a la situación;
b) un aumento de la sensación de malestar; y
c) una desorganización en los niveles cognitivo y motor.

80
Controlar el sistema vegetativo de forma directa es difícil pero indirectamente puede

hacerse a través de la práctica de la respiración profunda, de la relajación progresiva y de
la distensión continua.
- Intervención en el nivel motor:
Ante una situación difícil es probable que no se sepa cómo actuar por inhibición o por
bloqueo, o que se actúe de forma descontrolada o desorganizada.
Una de las formas para evitar ambas reacciones consiste en plantearse la situación
siguiendo las seis fases del “Esquema de Afrontamiento de Situaciones” que se muestra
a continuación:
• Describir la situación: a veces, cuando la situación es emocionalmente intensa

cuesta mucho limitarse a describir objetivamente la situación y suelen aparecer
interpretaciones subjetivas que dificultan una resolución eficaz.
• Escribir un listado de alternativas: ocurre con frecuencia que no se invierte el
tiempo necesario en este paso y se olvida que esta fase creativa es fundamental para
el afrontamiento eficaz de la situación. Es clave darse permiso para sentirse libre y
para no criticar, juzgar o boicotear cada una de las alternativas que se van
proponiendo. Todas tienen sus pros y sus contras; pero eso no se analiza en este
paso, sino en el siguiente. En esta fase “todo vale, no se juzga”.
• Valorar cada alternativa: esta es la fase crítica donde se analizan, juzgan y valoran
a fondo cada una de las alternativas propuestas en el paso anterior. Desde el
Counseling, se proponen dos criterios de valoración: a) criterio de coherencia: “Lo
que voy a decidir y hacer tendrá que ver con lo que pienso, lo que creo, lo que me
hace levantar de la cama cada mañana”; y b) criterio de inteligencia: analizando los
beneficios en términos de salud y de convivencia e interviniendo desde el área
“inteligente”, donde coinciden los beneficios para el profesional con los beneficios
para “los otros” (usuario y/o familiares, compañeros de trabajo, etc.). Esta estrategia
(“todos ganan”) es la más adecuada para que los cambios que se consigan sean
duraderos. Conviene evitar estrategias del tipo “malévolo”: el profesional gana y
“el otro” pierde, pues con esta estrategia los cambios, en caso de producirse (por
temor, dependencia, autoridad, etc.), no suelen ser duraderos (“hecha la ley, hecha
la trampa”: olvidos, retrasos, incumplimientos, boicots, etc.). Tampoco son
recomendables las estrategias “ingenuas” (el profesional pierde y “el otro” gana) ni
“estúpidas” (donde “todos pierden”: ninguno de los dos consigue objetivo alguno).
• Tomar la decisión: el mayor riesgo de esta fase es precisamente no realizarla, al no
encontrar la “solución perfecta”, y volver a los anteriores pasos del esquema y entrar
en un “círculo vicioso” que dificulte el paso a la acción.
• Actuar: es muy importante que se asuma que la alternativa elegida es la mejor, no
la perfecta (que casi nunca existe). De manera que luego puedan interpretarse
correctamente las consecuencias negativas que puedan aparecer al ponerla en
práctica.
• Evaluar la actuación: el concepto más clave en este paso es la objetividad.
81
6.7.3.2. Habilidades de Comunicación:
La comunicación es la herramienta básica para la relación interpersonal, y a través de ella

se abordan las emociones de los pacientes y se estimulan los cambios comportamentales
de los mismos. Por todo ello, es muy importante: a) cuidar tanto el nivel verbal de la
comunicación (“la letra”) como el nivel no-verbal (“la música”), y b) entrenar, a fondo,
el uso de ciertos verbos clave: concretar objetivos, preguntar, escuchar (activamente),
empatizar (también activamente), sintetizar, retroalimentar y reforzar.
El tema de las habilidades de comunicación tiene una larga tradición en la formación de

los profesionales de la salud, por ello solamente van a ofrecerse algunas sugerencias para
evitar uno de los mayores riesgos cuando se habla de comunicación: creer que
comunicarse con alguien es “hacer teatro”. Para hacer teatro ya existe una profesión.
Distinta, desde luego, a la tarea a la que se dedican los profesionales de la salud. Un
profesional puede “hacer teatro”, excepcionalmente, un día ante una determinada
situación; pero es insostenible una “actuación” continua. Si el profesional tiene que
“interpretar” con asiduidad (con el desgaste y descrédito que conlleva) puede ser a causa
de no haber reflexionado a fondo sobre tres preguntas clave, que se presentan a
continuación:
- ¿Cuál es realmente (honestamente) el objetivo del profesional cuando se comunica
con los usuarios?: ¿impresionarlos?, ¿dejar bien claro que en la consulta es él quien
manda?, ¿demostrarles que estuvo en el último Congreso Mundial de Diabetes? o, como
propone el Counseling, ¿facilitar cambios de conducta y motivar la toma de decisiones
del paciente?
- ¿Cuáles son las ventajas que el profesional obtiene al ejercer los citados verbos
clave de la comunicación?: ¿quién es el primer (y gran) interesado en obtener,
preguntando, información fiable para poder intervenir más eficazmente?, ¿qué obtiene?,
¿qué gana el profesional empatizando?, ¿y reforzando?
- ¿Cuáles son las ventajas que el propio usuario obtiene cuando el profesional se
comunica de esa manera (preguntando, escuchando, empatizando) y no de otra más
“unidireccional”?
Para prevenir el riesgo de “actuación teatral” en dos de los verbos que más fácilmente la
provocan (empatizar y reforzar) puede ser de utilidad asociarlos a aspectos concretos y
no globales. A modo de ejemplo:
Empatía global: “Te entiendo, te comprendo”.
Empatía concreta: “Entiendo que te parezca complicado acordarte cada día de tomar...”.
Los riesgos de la empatía global son varios: además de sonar “teatral” (con la consiguiente
pérdida de credibilidad), es tan inespecífica que no aclara qué es lo que realmente se
entiende y fácilmente puede “volverse en contra”: “¡cómo lo va usted a entender, doctor,
el hijo que está ahí muerto es el mío!”. La empatía concreta evita, por una parte, esos
riesgos y consigue, por otra, los objetivos motivadores y facilitadores de la comunicación
que busca la empatía. Es por ello mucho más eficaz.
82
Respecto al refuerzo, cabe señalar que los riesgos del refuerzo global son diversos:
además de sonar “teatral” (falso), es tan poco específico que no queda claro qué es lo que
realmente se quiere reforzar. El refuerzo concreto evita, por una parte, esos riesgos y
consigue, por otra, los objetivos motivadores que se buscan con el refuerzo. Resulta, por
tanto, más eficaz (“me parece estupendo que durante esta semana hayas logrado tomarte
cada día la dosis que te comenté”).
Cabe realizar una última sugerencia para evitar “sonar falso o teatral”, antes de enviarle
al paciente la frase-clave, es recomendable que el profesional se pregunte:
- ¿Qué es lo que realmente puedo entender/comprender de lo que me dice, de lo que

hace el paciente? (en el caso de la empatía). Si la respuesta es “nada”, la sugerencia es
que mejor no se intente empatizar teatralmente (hacer como si...). No es obligatorio
empatizar y, desde luego, tiene peores consecuencias para la comunicación con el
paciente el hecho de “sonar falso” que simplemente no empatizar en ese momento.
- ¿Qué es lo que realmente encuentro reforzable de lo que dice, de lo que hace el

paciente? (en el caso del refuerzo). Si no se encuentra “nada”, mejor no intentar un
refuerzo teatral (hacer como si...). Reforzar no es obligatorio y tiene peores resultados el
hecho de “sonar falso” que el hecho de no reforzar ocasionalmente.
En ambos casos (empatía y refuerzo), si la respuesta a la pregunta ha sido positiva, y se

ha encontrado algo concreto para empatizar o para reforzar, la eficacia de ambas acciones
se potenciará enormemente dada la credibilidad que transmitirá una comunicación
honesta y basada en lo que realmente piensa el profesional.
6.7.3.3. Habilidades de Motivación para el cambio de conducta:
Estas habilidades son fundamentales, dado que la comunicación que establece el

profesional con el usuario tiene como objetivo último, en muchas ocasiones, estimular
determinados cambios en las conductas y hábitos del usuario (p.e. seguir una dieta, o
cualquier tratamiento). De ahí la importancia de contar con una serie de habilidades
específicas, tanto a nivel de diagnóstico comportamental (conocer los factores más
relevantes que explican las conductas) como a nivel de intervención; a nadie se le ocurriría
recetar determinado antibiótico sin un buen diagnóstico clínico previo y, sin embargo,
algunos profesionales “recetan” determinados consejos –“haga esto o lo otro”- sin un
cuidadoso diagnóstico comportamental previo. Por ello, estas habilidades están dirigidas
a realizar primero un buen diagnóstico comportamental (a través del “Modelo
P.R.E.C.E.D.E.” de Green - adaptado por Bimbela) para poder luego intervenir con éxito
en la motivación de cambios de conducta (a través de instrumentos como el “Decálogo
de petición de cambios”).
Cabe señalar que el modelo P.R.E.C.E.D.E. es útil tanto para la realización de

“diagnósticos individuales” (por ejemplo, para saber las causas por las que el paciente
abandona el tratamiento después de 2 semanas), como para “diagnósticos grupales” (por
ejemplo, para conocer los factores que explican por qué los varones de 16-18 años del
centro educativo “X” no usan condón en sus relaciones cóitales).
83
El modelo P.R.E.C.E.D.E. (siglas de predisposing (predisponentes), reinforcing

(reforzantes), enabling (facilitadores), causes (causas), educational (educacional),
diagnosis (diagnóstico), evaluation (evaluación); sugiere que son tres los tipos de factores
que ayudan a explicar conductas: predisponentes, facilitadores y reforzantes.
 Los factores predisponentes:
Tienen que ver con la motivación del sujeto o del grupo para realizar la conducta que se
pretende promover:
- La información (lo que sabe el usuario, lo que no sabe, los errores en lo que cree
saber, etc.) en relación con la conducta que se esté analizando.
- Las actitudes, incluyendo además de sus opiniones respecto a herramientas y

conductas, aspectos tales como si “se siente o no en riesgo”, si “se siente o no capaz de
realizar dicha conducta” o si “considera la conducta preventiva propuesta como
verdaderamente eficaz”.
- Los valores y creencias, tanto en relación con las prácticas que se quieren
modificar o eliminar como con las que se quieren promover (¿cómo “vive” el hecho de
tener que tomar 12 pastillas al día en un tratamiento antirretroviral?, ¿cómo “valora” las
relaciones sexuales sin penetración?). Es importante investigar tanto los predisponentes
de los sujetos que no realizan la conducta analizada, para poder modificarlos, como los
de los sujetos que ya la realizan, para poder reforzarlos y, además, obtener argumentos
pro-conducta que pueden ser facilitados a la población que no los tiene.
 Los factores facilitadores:
Tienen que ver con las facilidades que el individuo o el grupo tienen para realizar la
conducta, las habilidades o destrezas para:
- Realizar la conducta (seguir una prescripción facultativa, negociar con la pareja

cambios en la dieta diaria, negociar la realización de sexo más seguro, etc.).
- Incidir en el entorno a fin de prevenir y/o modificar acciones del mismo que sean
contrarias a dicha conducta.
La existencia y accesibilidad de instrumentos (guías para dejar de fumar, jeringuillas

estériles, bebidas sin alcohol, alimentos dietéticos, etc.) y centros con sus respectivos
profesionales (centros de salud, centros de orientación y planificación familiar, etc.) que
puedan facilitar la realización de la conducta. Se habla aquí de todo tipo de accesibilidad:
económica, física, horaria, psico-social, la relacionada con el trato, etc.
 Los factores reforzantes:
Hacen referencia a las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo el hecho de
haber realizado (o intentado realizar) la conducta:
84
- La respuesta de los agentes-claves del medio (pareja, familia, grupo de iguales,

profesionales socio-sanitarios).
- La respuesta del propio individuo o grupo (reconociéndose, o no, los logros

obtenidos).
- Los beneficios o perjuicios físico-emocionales: placer, comodidad, dolor,

intranquilidad; tanto de la conducta que el profesional intenta promover, como de la
conducta que está intentando modificar o eliminar.
- Las consecuencias tangibles: beneficios económicos, ahorro de costos; tanto de la

conducta que el profesional intenta promover, como de la conducta que está intentando
modificar o eliminar.
Uno de los instrumentos que puede ayudar a intervenir (a nivel individual) una vez
realizado el diagnóstico P.R.E.C.E.D.E. es el “Decálogo de petición de cambios”, cuyos
10 pasos se presentan a continuación:
1º Buscar un momento y un lugar adecuados.
2º Ir “de uno en uno” (pedir solamente un cambio cada vez).
3º Preparar, lo que equivale a planificar y escribir detenidamente cada uno de los 7 pasos
que se plantean a continuación, en aras a aumentar la eficacia de la intervención, pues “la
mejor improvisación es aquella que está cuidadosamente preparada”.
4º Empezar con algo positivo reforzándolo. Cabe recordar aquí los comentarios realizados
en el apartado de habilidades de comunicación, respecto al riesgo “teatral” del refuerzo.
5º Describir concretamente la conducta-clave:
Ejemplo a: “cuando comes 3 ó 4 pasteles cada día en el refrigerio”.
Ejemplo b: “cuando dejas de tomar las pastillas que te receté”.
6º Explicar cuál es la consecuencia de la conducta descrita en el punto anterior. Este punto

es de capital importancia, pues permite identificar y focalizar el problema en términos
objetivos.
Ejemplo a: “tu colesterol está muy alto”.
Ejemplo b: “la infección empeora”.
Es fundamental que las consecuencias expuestas en este punto 6 del Decálogo sean
realmente sentidas como problema por el usuario. En caso contrario, lógicamente, no se
conseguiría el efecto motivador deseado. Una buena aplicación del modelo
P.R.E.C.E.D.E. antes presentado, habrá permitido identificar aquellas consecuencias que
sí resultan problemáticas para el usuario.
85
7º Ponerse en el lugar del otro (empatizar), anticipando las dificultades que se hayan
detectado al preguntarle al usuario cuando se aplicó el modelo P.R.E.C.E.D.E.
Ejemplo a: “entiendo que disfrutas mucho comiendo dulces”.
Ejemplo b: “comprendo que pueda resultar complicado recordar que cada dos horas has
de tomarlas”.
Cabe recordar aquí los comentarios realizados en el apartado de habilidades de

comunicación, respecto al riesgo “teatral” de la empatía.
8º Asumir la propia responsabilidad (si la hay).
Es una forma de desculpabilizar al usuario y de implicar en el problema al propio

profesional.
Ejemplo a: “tal vez yo no te he comentado con la suficiente claridad, las consecuencias

que para ti puede tener el colesterol alto”.
Ejemplo b: “tal vez yo no te he facilitado aún, algún truco que te permita recordar cada
toma”.
9º Pedir cambio, mediante preguntas y utilizando la primera persona del plural como
forma de implicación mutua. Cuando el usuario siente que
“conduce” su proceso, aumenta enormemente su implicación en los acuerdos y aumenta,
por tanto, la probabilidad de un cambio comportamental duradero.
Ejemplo a: “¿qué te parece que podemos hacer para que no tengas el colesterol tan alto?”.
Ejemplo b: “¿qué te parece que podemos hacer para que la infección no empeore?”.
Obsérvese que en la segunda parte de la propuesta de cambio se recoge el problema que

había sido identificado en el punto 6.
En el caso de que el usuario no haya aportado (en el punto 9) alternativas utilizables, cabe
aplicar el punto 10.
10º Ofrecer, preguntándole, diversas alternativas de cambio.
“¿Qué te parece si te planteas...?”.
“¿Qué te parece si intentamos que...?”.
“¿Qué te parece si diseñamos un gráfico que...?”.
“¿Qué te parece si, a partir de lo que hemos hablado, intentas...?”.
86
Es importante que el usuario haya planteado (punto 9) o escogido (punto 10) una
alternativa adecuada al objetivo de cambio propuesto, se “cierre” cuidadosamente el
decálogo con la asunción de un cierto acuerdo que contemple:
- La alternativa escogida, formulada de la forma más concreta y operativa posible.
- Un plazo de tiempo lógico para su realización.
- Los apoyos (metodológicos, emocionales, etc.) que el usuario va a necesitar para llevar
a cabo esta conducta.
Las habilidades comentadas (emocionales, de comunicación, de motivación para el

cambio) son de enorme aplicabilidad a temas, situaciones y patologías tan diversas como:
adhesión a tratamientos, VIH/SIDA, fases terminales de cualquier enfermedad,
enfermedades crónicas, urgencias, intervención en poblaciones específicas (jóvenes,
consumidores de drogas, internos de centros penitenciarios, etc.). Cabe destacar también
la creciente aplicación del Counseling en la mejora de las relaciones “profesional-
profesional” y en la gestión de recursos humanos.
El Counseling beneficia al profesional de la salud, que puede trabajar de forma más eficaz,
cómoda y satisfactoria (más éxito y mayor logro de sus objetivos, y a un costo personal
menor). También beneficia al usuario, que se siente mejor atendido, más satisfecho, y más
motivado para mantener conductas más saludables. Además, no puede olvidarse que las
instituciones sanitarias se benefician también de la aplicación del Counseling, al ver
aumentar la calidad percibida por los pacientes/usuarios/clientes y al mejorar el clima
laboral entre los profesionales (menos estrés, menos “quemados”, menos “daños
asociados”: bajas, dolores musculares, cefaleas). Finalmente, la sociedad en general
también obtiene ganancias, pues logra un uso más racional de servicios y fármacos, y
puede desarrollar estilos de vida más saludables.
6.8. Coaching.
Heike Huck define el Coaching como “un soporte psicológico utilizado durante el proceso
de verificación de pensamientos, actos y valores propios de una persona, que permite
incrementar los resultados de su trabajo y su satisfacción personal”.
Es un proceso que ayuda a descubrir, desarrollar y/o modificar las habilidades,

competencias y conductas de las personas, con el fin de optimizar su rendimiento y su
nivel de satisfacción personal.
A través de este proceso, la persona profundiza en sus conocimientos y aptitudes

vinculadas con la Inteligencia Emocional que relaciona Daniel Goleman, es decir:
 Autoconocimiento: conciencia de nuestros propios estados internos, recursos e

intuiciones.
 Autorregulación: control emocional facilitando la adaptabilidad o mostrándose
abierto ante la innovación y pro actividad.
87
 Motivación: las tendencias emocionales que guían o facilitan el logro de nuestros

objetivos.
 Empatía: conciencia de los sentimientos, necesidades y
preocupaciones ajenas.
 Habilidades Sociales: capacidad para inducir respuestas deseables en los demás.
6.8.1. Herramientas y habilidades:
En el proceso de Coaching se utilizan y desarrollan habilidades directivas del tipo:
o Estilo de Liderazgo o Comunicación o Negociación o Toma de Decisiones o

Gestión del tiempo.
o Gestión de conflictos o Motivación o Gestión del cambio o Gestión eficaz de
equipos o Solución de problemas; etc.
6.8.2. Beneficios:
Entre otras aportaciones encontramos:
o Identifica y desarrolla competencia, puesto que se centra en la consecución de

resultados.
o Ayuda a la comprensión, evaluación de los problemas y toma de decisiones.
o Capacita para la asunción de nuevas responsabilidades. o Mejora las relaciones
interpersonales y de comunicación, evitando el conflicto o propiciando su gestión.
o Facilita la gestión y el desarrollo de equipos de trabajo, contribuyendo a crear un
clima laboral que incremente la satisfacción, motivación y rendimiento de sus
colaboradores.
o Fomenta una estrecha colaboración entre jefe-colaborador y potencia el talento.
o Apoya en la consecución de objetivos específicos que se planteen, tanto
personales como profesionales.
o Permite la utilización, de forma flexible, del estilo de liderazgo más conveniente
y adecuado para cada situación y etapa de desarrollo del colaborador.
6.8.3. Dirigido a:
Individuos, grupos u organizaciones interesados en poner en práctica un plan de desarrollo

que les permita:
o conocerse personalmente
o desarrollar habilidades directivas y profesionales
o mejorar sus procesos psicológicos y, desde esa posición de equilibrio y
satisfacción personal,
o aumentar la eficiencia y productividad en el trabajo.
Y concretamente, en el tema de situaciones de emergencia, es aplicable al personal

asistencial y a los dirigentes de los equipos de respuesta.
88
6
6.9. Resiliencia.
Aunque la Resiliencia no es una técnica, por sí misma, hemos considerado importante

mencionarla en éste trabajo, debido al innegable aporte en la comprensión de la
recuperación psicológica de las personas que experimentan situaciones críticas.
La resiliencia es la capacidad de una persona o grupo para seguir proyectándose en el

futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difíciles y
de traumas a veces graves. La resiliencia se sitúa en una corriente de psicología positiva
y dinámica, de fomento de la salud mental y parece una realidad confirmada por el
testimonio de muchísimas personas que, aun habiendo vivido una situación traumática,
han conseguido encajarla y seguir desenvolviéndose y viviendo, incluso, en un nivel
superior, como si el trauma vivido y asumido hubiera desarrollado en ellos recursos
latentes e insospechados. Aunque durante mucho tiempo las respuestas de resiliencia han
sido consideradas como inusuales e incluso patológicas por los expertos, la literatura
científica actual demuestra de forma contundente que la resiliencia es una respuesta
común y su aparición no indica patología, sino un ajuste saludable a la adversidad.
El concepto de personalidad resistente aparece por primera vez en la literatura científica

en 1972, en relación a la idea de protección frente a los estresores. Son Kobasa y Maddi
los autores que desarrollan el concepto, a través del estudio de aquellas personas que ante
hechos vitales negativos parecían tener unas características de personalidad que les
protegían. Así, se ha establecido que las personas resistentes tienen un gran sentido del
compromiso, una fuerte sensación de control sobre los acontecimientos y están más
abiertos a los cambios en la vida, a la vez que tienden a interpretar las experiencias
estresantes y dolorosas como una parte más de la existencia. En general, se considera que
es un constructo multifactorial con tres componentes principales: compromiso, control y
reto. El concepto de personalidad resistente está íntimamente ligado al existencialismo.
Acerca de las características de la personalidad resiliente, las hemos expuesto en la página
41 del presente libro.
Woolin, señala los pilares de la Resiliencia a nivel individual: introspección,

independencia, capacidad de relacionarse, iniciativa, humor, creatividad y moralidad. Se
considera que las personas que tienen algunas de estas características, tendrán mayores
factores de protección para sobrellevar e imponerse a las dificultades y avanzar,
construyendo formas de vida favorables.
La Resiliencia, entendida como la capacidad emocional, cognitiva y sociocultural de las

personas o de los grupos, que permite reconocer, enfrentar y trasformar en forma
constructiva las situaciones causadoras de sufrimiento y/o daño que amenazan su
desarrollo (Silva G., 2000); estaría determinada por la interacción de una serie de factores:
 Factores de carácter personal: autoestima, autocontrol, autonomía, empatía, afán de

logro, optimismo, sentido del humor, menor tendencia a sentimientos de
desesperanza, mayor coeficiente intelectual, mayor tendencia a resolver problemas
y comunicación.
6 Artículo de referencia de Beatriz Vera Poseck, Revista Psicología Positiva.

89
 Factores de carácter familiar: ausencia de discordia familiar, cohesión familiar y

buena relación con los padres o sustitutos de ellos.
 Factores de carácter social: modelos positivos, sistema de creencias y valores,
presencia de redes de soporte en la comunidad y experiencias de gran valor afectivo.
Los efectos de estos factores harán posible el atenuar y disipar el significado de riesgo,
evitar la participación en situaciones de riesgo, compensar pérdidas significativas,
promover el sentido de autoeficacia y crear oportunidades de crecimiento personal. La
Resiliencia sería el resultado del balance entre las situaciones de riesgo y los recursos
personales y sociales (factores protectores). Hay que resaltar el hecho que la resiliencia
es un fenómeno que sólo tendría lugar cuando la persona se encuentre en situaciones
adversas o de riesgo; no es una capacidad estática, sino que cambia a través del tiempo y
de acuerdo a las circunstancias (Lamas H., 1999).
7
6.10. La Terapia Cognitivo – Conductual.
Cuando Van Riper propuso su terapia, la técnica de afrontamiento de la ansiedad que

había demostrado de forma más fehaciente su eficacia se llamaba “desensibilización
sistemática” y de ella tomó su nombre la fase que aquí describimos. Sin embargo, en el
proceso de avance de la terapia cognitivo conductual se han ido matizando los elementos
que hacían que esa técnica funcionase y se ha demostrado que lo fundamental es la
exposición a los estímulos temidos. Por eso, actualmente se utiliza menos la palabra
desensibilización y más la de exposición. Utilizaremos ambos términos de manera
indistinta y generalmente como equivalentes, porque la descripción de la fase y las
técnicas de Van Riper, tienen actualmente una vigencia total y se ha preferido conservar
el término que él empleó.
Según Marks (1991) existe una “autopista” para el manejo de la ansiedad que es la
exposición (desensibilización) a la situación temida y otras “carreteras” secundarias como
son la relajación, la tensión muscular en algunos casos, la respiración, etc. Por tanto, el
objetivo principal en esta fase es que el ansioso realice una exposición terapéutica a las
conductas identificadas en la fase anterior que están implícitas en su forma de reaccionar,
porque, aunque han nacido para evitar las situaciones estresantes, como no lo consiguen
se han convertido ellas mismas en fuente de ansiedad. Por supuesto también tiene que
exponerse a las situaciones que teme. No quiere decir que reaccione a propósito, sino que
se arriesgue a que ocurra sin hacer nada por evitarlo.
El proceso de exposición o desensibilización consiste en que la persona se exponga al

estímulo temido sin que dé las conductas de evitación, huida o lucha. Cuando se hace así
de forma sistemática, se da la habituación, junto con la extinción de las conductas de
evitación, entonces la ansiedad disminuye y se afrontan las situaciones con tranquilidad
creciente.
Hay muchos ejemplos en la vida cotidiana que nos dan una idea de cómo es este proceso.
Uno de ellos, porque es muy común, es cuando aprende a nadar alguien que tiene miedo
al agua. Puede estudiar muchos manuales, estudiar muchos estilos, pero si finalmente no
7Capítulo Tratamiento de la Ansiedad; libro “Terapia psicológica en el Tartamudeo”, editorial Ariel, de

José A. García Higuera.
90
se va exponiendo al agua, mojándose y metiéndose en la piscina, yendo paulatinamente

hacia donde le cubre y teme más poderse ahogar, no conseguirá nada. Al principio, cuando
vaya avanzando lo pasará mal, pero finalmente, con tiempo y perseverancia, conseguirá
disfrutar del baño. Existe otro método para perder el miedo a nadar y es tirarse a la piscina
directamente donde cubre, de esta forma se consigue rápidamente perder el miedo, pero
siempre y cuando se haga con un cierto conocimiento de nadar y un socorrista cerca que
den las suficientes garantías de que no va a pasar nada.
Aunque hay distintas visiones sobre el mecanismo que funciona en el proceso de

exposición o desensibilización, la teoría más aceptada es que se da un fenómeno de
“habituación” por el que nos acostumbramos a la ansiedad y dejamos de sentir las
sensaciones asociadas a ella, al no dar respuestas de evitación. Otra visión es que la
excitación que está en la base de la ansiedad, desaparece porque pierde su funcionalidad
al no luchar ni huir. Otra visión más, se basa en la extinción de la ansiedad como conducta
de preparación para las acciones de evitar, al no realizarlas. Otra visión adicional es que
la desensibilización y la exposición están basadas en el “contra-condicionamiento”, que
consiste en lograr que aparezca una nueva respuesta en lugar de la ansiedad en las
situaciones temidas. En realidad, todas las visiones son complementarias y dan cumplida
cuenta del proceso que se sigue.
Una metáfora proveniente de la “Terapia de Aceptación y Compromiso” compara a la

ansiedad con un monstruo que vive y se alimenta de adrenalina. Cuando algo nos avisa
que hay un peligro, como entrar en una escalera mucho más empinada de lo esperado,
realizamos una descarga automática de adrenalina y el monstruo que estaba dormido se
despierta y logra que de forma automática nos agarremos a la barandilla y nos ayuda a no
caernos. Nos damos cuenta de que tenemos el monstruo dentro y que se ha quedado,
porque mientras digiere la adrenalina está fuerte ya que todavía le queda alimento para
vivir. Cuando pasa el tiempo sin que veamos un nuevo peligro el cuerpo recupera su nivel
normal de adrenalina y el monstruo se hiberna, porque no tiene suficiente alimento.
Cuando es el propio monstruo el que nos da miedo y lo queremos echar del cuerpo, y
luchamos para que desaparezca de inmediato, volvemos a hacer otra descarga de
adrenalina para poder hacer el esfuerzo de luchar contra él. El monstruo, encantado
porque tiene más alimento, crece y se hace más amenazador, nos dice que va a comernos
el cerebro, que nos va a dañar el corazón, y la garganta nos la va a paralizar para siempre.
Si aceptamos al monstruo en nuestro cuerpo y no hacemos nada para que se vaya,
dejaremos de darle alimento y el monstruo morirá de inanición. Siempre viviremos el
riesgo de que no se vaya, porque no estamos haciendo nada para conseguirlo. Tendremos
que acostumbrarnos a escucharle decir “¿y si no me voy y te da un ataque al corazón o te
vuelves loco, o se te bloquea la garganta para siempre?” y, tendremos que no hacer nada
de lo que implícitamente dice, “¡lucha!, ¡huye!” pese al miedo que sentimos. Como en
todo proceso de habituación es imprescindible que los sucesos se repitan durante mucho
tiempo para que se dé. Todos sabemos que los hombres somos capaces de habituarnos a
las condiciones de vida más difíciles, solamente necesitamos tiempo y querer hacerlo, es
decir, exponernos a ellas sin huir.
6.10.1. Técnicas Cognitivas.
Su función central está basada en la identificación de las percepciones amenazantes y de

no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados),
ofrecer un marco para su contraste evidencial (pruebas de realidad).
91
6.10.1.1. Cuestionamiento de Pensamientos Catastrofistas:
El terapeuta enseña al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: “¿Qué

probabilidades hay de que ocurra eso?, ¿Podría hacerse algo si llegase a ocurrir?, ¿Cuánto
durarían los efectos, sería tan grave?, ¿Otras veces lo pensó, y qué ocurrió en realidad?”.
6.10.1.2. Uso de la Imaginación:
El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes y su afrontamiento a ella junto con

instrucciones de autocontrol. También se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes
(p.e. en forma de desensibilización sistemática).
6.10.2. Técnicas Conductuales.
Su función es proporcionar al paciente evidencias que modifiquen sus expectativas

amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento (es decir, que aumentan
las expectativas de autoeficacia).
6.10.2.1. Técnicas de Relajación:
Induce distracción cognitiva y habilidad para la reducción de la activación ansiógena.
6.10.2.2. Entrenamiento Asertivo:
Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de

inhibiciones conductuales.
6.10.2.3. Técnicas de Exposición:
Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la

ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación)
de modo que se habitúe a ellas y desconfirme sus expectativas.
6.10.3. Formas de realizar la desensibilización.
En la terapia cognitivo conductual se distinguen diversas formas de hacer la exposición.
6.10.3.1. Exposición en la Imaginación:

Es decir, imaginando las situaciones que producen ansiedad y manteniéndolas en la mente
de manera constante hasta que se produce un cambio en la sensación. Este tipo de
exposición se hace muy a menudo de forma paulatina, empezando por aquellas
situaciones que producen poca ansiedad, y se unen las imágenes a la relajación. Cuando
se hace de tal manera que es posible llegar a imaginar la situación mientras se está relajado
y se asocian las imágenes y pensamientos a sentimientos de relajación, en lugar de a la
ansiedad; se conoce como desensibilización sistemática. Es el primer método que se
demostró empíricamente que era eficaz con los miedos ya en los años sesenta del siglo
veinte.
92
La Desensibilización Sistemática tiene como ventaja que no es dolorosa. Otra

ventaja de las exposiciones en la imaginación es que se puede controlar el tiempo que
dura, de forma que se puede hacer lo suficientemente largo para que se produzca la
extinción.
6.10.3.2. Exposición en vivo:
Significa que la exposición y la habituación se hacen en la propia situación real. Un

problema presentado por la exposición en vivo es que, en general, no se puede controlar
la duración de la situación y tampoco la constancia del estímulo, necesarios para que se
dé la habituación con una cierta rapidez. Por eso es importante, en esta fase, los ejercicios
en las sesiones individuales y la terapia de grupo en las que se puede prolongar la situación
y conseguir que el paciente persista en la conducta a la que se tiene que habituar, hasta
que se consiga la habituación.
Generalmente se intenta hacer la exposición de forma gradual, es decir, se van

enfrentando las situaciones por orden de dificultad, empezando por las más fáciles. En
este caso se conoce el proceso como desensibilización. Se va luego aumentando la
dificultad hasta alcanzar las situaciones que producen los niveles mayores de ansiedad.
Por la misma razón que se ha argumentado sobre la exposición en vivo, la graduación es
posible en la consulta o en las sesiones de terapia de grupo, pero en la realidad las
situaciones se presentan de forma aleatoria y pueden aparecer de pronto situaciones muy
difíciles para las que todavía no se está preparado; pero que se tienen que afrontar
obligatoriamente. En ese caso es preciso tener claro que, aunque se evite o se salga de la
situación como se pueda, no se puede interpretar como un fracaso o un retroceso, sino que
es preciso considerar que esas situaciones se podrán enfrentar en un futuro. Muchas veces
es preciso atacar directamente las situaciones de más alta ansiedad de forma directa, sin
empezar con otras más fáciles.
Cuando la exposición se realiza sobre el estímulo más temido y se potencia la aparición

inicial de sentimientos de ansiedad muy fuertes se está empleando una modalidad de
exposición que se conoce como inundación.
Emplear estas técnicas de forma eficiente y rápida implica una preparación técnica y
personal muy exigente para el terapeuta y hay que tener mucha confianza en ellas porque
el paciente se enfrenta a un sufrimiento importante.
6.10.4. Los componentes de la ansiedad.
Una metáfora que explica el significado de la exposición, es la de hacerse amigo de la

ansiedad. Para hacerse amigo de una persona hay que cultivar su amistad, es decir,
dedicarle tiempo, conocerla, no rechazarla, dejarla que llegue a nosotros y que se muestre
tal y como es, con todas sus capacidades, para ello tenemos que dejarle libre de realizar
sus deseos, que se haga respetar, que pueda mostrarse plenamente como es, sin ponerle
cortapisas en su acción, conocer que quiere hacernos, que es realmente capaz de realizar
y dejárselo hacer. Como elemento muy importante del conocimiento de los amigos está
saber lo que dicen que hacen y distinguirlo de aquello que hacen realmente, los hay que
son un poco boquiflojas y cumplen aquello de que “del dicho al hecho hay mucho trecho”.
La ansiedad es catastrofista, pero sus negras predicciones no siempre se cumplen.
93
La ansiedad como toda respuesta humana se puede contemplar desde los distintos ángulos
que se consideran clásicamente en Psicología, el cognitivo, el conductual y el emocional.
Hay que aclarar que no se trata de componentes independientes, sino de distintos puntos
de vista del mismo fenómeno. Por eso, si se comienza estudiando las cogniciones, es
decir, los pensamientos, se verá que se asocian a emociones y sensaciones y que ambos,
pensamientos y emociones, tienen la misión de favorecer la emisión de las conductas. Si
se observa el proceso desde la conducta se ve que se tiene que dar una preparación
emocional y cognitiva para realizarla y si se hace desde el punto de vista emocional se
comprueba que las emociones son preparaciones para actuar (Frijda, 1986) que conllevan
asociados pensamientos y sensaciones.
6.10.4.1. El Componente Cognitivo: Los pensamientos automáticos.
El componente cognitivo de la ansiedad lo constituyen los pensamientos de que se

aproxima la catástrofe y que es necesario hacer cualquier cosa para evitarla.
La cualidad de estos pensamientos es que no son ni explícitos ni nítidos ni completos.

Esta falta de claridad se debe, en parte, al proceso de automatización que empleamos los
humanos cuando pensamos. Ya que cuando hemos tenido un pensamiento muchas veces,
cada vez vamos resumiendo más y más su contenido, para ir ahorrando tiempo y energía.
En este proceso llegamos a dejarlo en una frase, un sonido o una imagen que producen el
mismo efecto que el pensamiento completo y cumple su función de prepararnos a actuar;
finalmente puede llegar a automatizarse del todo y no nos damos cuenta de que lo hemos
pensado, salvo por la sensación que nos aparece sin que hayamos sido conscientes de
ningún pensamiento.
Para desactivar los pensamientos automáticos, es preciso primeramente identificarlos.

Normalmente basta fijarse en la sensación que producen y preguntarse qué nos quiere
decir, la respuesta va siendo el pensamiento original. Para realizar este proceso se pueden
seguir las indicaciones de Bandler y Grinder (1980) que intentan concretar, eliminando
palabras ambiguas (algo, esto, etc.), cuantificadores universales (siempre, todo, nunca,
etc.), construcciones de frases no claras o incompletas.
Cuando se ha obtenido el pensamiento completo se puede hacer un primer análisis de

contenido para saber si es lógico o no y si responde o no a la realidad actual. Beck (1975)
fue el descubridor de la importancia de los pensamientos automáticos y creó la terapia
cognitiva, que tiene como base el análisis lógico de los pensamientos automáticos. Beck,
realiza un análisis de su contenido, partiendo del punto de vista de que la patología se
desarrolla debido a los pensamientos ilógicos o erróneos y que basta cambiarlos por otros
verdaderos y lógicos para que se dé la mejora.
En la práctica clínica se encuentran casos en los que el pensamiento automático es ilógico

y se puede cambiar acudiendo solamente al análisis de su contenido, son esquemas
automatizados que se mantienen exclusivamente por su característica de ser inconscientes
y basta hacerlos explícitos para que se desactiven; pero por desgracia no todos los
pensamientos automáticos que queremos cambiar son ilógicos y, aunque lo fuesen,
muchas veces somos conscientes de que no tienen sentido, pero no por ello desaparecen.
La “Terapia de Aceptación y Compromiso”, considera los pensamientos como conductas

asociadas a nuestro comportamiento cotidiano y señala con acierto que están también
94
sujetos a las leyes del condicionamiento. Por eso los pensamientos irracionales pueden
mantenerse por sus contingencias de reforzamiento, es decir, porque nos sirven para evitar
o están reforzados por nuestra conducta, y se mantienen por ello y no solo por su lógica
interna.
Hayes y colaboradores (1999) señalan también otro fenómeno que mantiene y da fuerza
a pensamientos que son dañinos para la persona y es la creencia en la literalidad del
lenguaje. Tomar el lenguaje en sentido literal significa que no se distingue la diferencia
entre el contenido del pensamiento y la realidad que refleja, es decir, cuando
reaccionamos a un pensamiento como si fuera un hecho real que ha ocurrido. En casos
concretos es fácil distinguirlo, si hablamos de una silla, por muy bien descrita que esté,
no podemos sentarnos en ella. El rechazo que muchas veces siente el tartamudo en la
comunicación es un buen ejemplo de cómo funciona la literalidad del lenguaje. En una
conversación puede surgir un pensamiento de que hablando como se está haciendo no se
va a poder mantener la conversación y el otro se va a aburrir y a sentir pena cuando
observa los atascos y la lucha para hablar. Si se actúa como si fuera cierto, es decir,
creyendo que no se puede seguir con la comunicación y que el otro se está aburriendo y
sintiendo pena, lo más probable es que se abandone la conversación lo más rápidamente
posible, y se hace realidad el pensamiento que hasta ese momento era sólo un conjunto
de palabras, porque ocurre el fin de la comunicación debido al tartamudeo.
Para desactivar la literalidad del lenguaje hay que distinguir dos partes en el pensamiento
emocional. Una parte es una predicción catastrofista del futuro que nos espera, que nos
suele dar mucho miedo, en el ejemplo, es que el otro va a aburrirse o a sentir pena. Esta
parte puede ser razonable y probable, pero no es un hecho y nadie asegura que el otro esté
sintiéndose mal. La segunda parte del pensamiento nos dice cómo debemos comportarnos
para evitar el sufrimiento ante el hecho cierto del rechazo, en el ejemplo del tartamudo,
cortar la conversación e irnos. Cuando seguimos estas indicaciones es cuando estamos
creyendo en su literalidad y cuando lo convertimos en realidad.
Por eso el pensamiento de que se va a producir un atasco genera por sí mismo ansiedad,
aunque se tenga en la soledad del dormitorio, porque reaccionamos al pensamiento como
si lo que nos dice hubiera ocurrido ya o fuera a ocurrir de inmediato.
En la “Terapia de Aceptación y Compromiso” se emplea la metáfora del autobús para

describir la función de los pensamientos:
En la vida vamos conduciendo un autobús por la carretera que lleva hacia nuestras metas
y con el motor de nuestros valores. Llevamos unos pasajeros revoltosos, que son nuestros
pensamientos, sentimientos y emociones. Todos ellos son catastrofistas: “si sigues ese
camino vas a sufrir mucho”, “te vas a estrellar”, “vas a tener un accidente”, “te vas a
atascar”, “se van a reír de ti”. Y además nos dicen implícitamente: “tuerce ya”, “haz lo
que sea para evitarlo”.
Tenemos varias alternativas:
a. Discutir y decirle que se calle. Como ya se ha mencionado, no se puede dejar de

pensar en algo, es decir, no podemos callar el pensamiento, y, además, podemos
perder de vista nuestra carretera y tener un accidente o chocar.
b. Hacerle caso y torcer. Pero no llegaremos nunca a dónde queremos ir.
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c. Escuchar su amenaza pacientemente y no hacerle caso a las acciones que nos

propone para evitarla, es decir, no torcer. No podemos dejar de escucharle porque
chilla mucho, pero se trata de seguir conduciendo por la carretera por la que
queremos ir. De esta forma nos habituaremos a la ansiedad que nos provoca su
amenaza. Finalmente, si durante mucho rato no le hacemos caso, el pasajero molesto
se sentará tranquilo en el fondo del autobús, aunque de vez en cuando volverá a
darnos la lata.
Cuando se analizan los pensamientos asociados a la ansiedad en los tartamudos se pueden

distinguir los dos componentes mencionados. Por una parte, el pensamiento adelanta para
el sujeto una catástrofe que es posible, e incluso probable que se dé. Por ejemplo “te vas
a bloquear”, “vas a parecer impresentable”, etc. Existe otro componente, a veces no tan
claramente expresado, que le propone hacer algo, o dejar de hacerlo, para evitar el
desastre, por ejemplo, “busca otra palabra”, “esfuérzate al máximo”, “date prisa”, etc. o
“cállate”, “no vayas”, “vete”, etc. En el proceso de automatización se suele obviar, por
considerarla lógica, y de deducción obligada, una de las partes y por ello es más difícil
hacerla explícita, es decir, si se le pregunta por la sensación que tiene puede decir
“voy a parecer impresentable”; pero también está pensando en evitarlo a toda costa; o
puede sentir “tengo que esforzarme a lo bruto” e implícitamente está pensando que va a
hacer el ridículo.
Una de las reacciones del sujeto ante este tipo de pensamientos, encarnados en una
sensación, es evitarlos, echarlos de la cabeza y del cuerpo, intentar distraerse en otras
cosas. Otra reacción lógica es discutir la realidad del contenido, diciéndose que es mentira
que no se va a dar tal catástrofe, que no siempre ocurre, que no tiene por qué; pero con
esta discusión no se va la ansiedad ni las sensaciones y la lucha tiene que continuar.
La lucha y el intento de control de los pensamientos asociados a la ansiedad producen la

reacción paradójica de aumentar su probabilidad, de forma que cuanto más queremos
echarlos más aparecen; cuando no queremos pensar en ellos, ahí están; cuando decimos
“¡qué bien! hace dos horas que no pienso en ello”, el pensamiento se hace presente
(Wegner, 1994; ver también Wenzlaff, 2000).
El afrontamiento de estos pensamientos se puede hacer a través de la exposición; que se

realiza, lógicamente en la imaginación. Se trata de escuchar su predicción, pero sin
hacerles caso en la acción que nos sugiere. Tenemos que aceptar la posibilidad de que la
catástrofe que predicen sea cierta, arriesgándonos a no hacer nada para evitarla. De esta
forma llegaremos a la habituación y el pensamiento dejará de producirnos ansiedad.
Entonces se convierte en un pensamiento menos importante, pierde su literalidad, porque
lo que predice no se cumple siempre, y podremos continuar nuestra vida pensando,
además, en otras cosas más rentables y menos ansiógenas.
6.10.4.2. El Componente Conductual: Las sensaciones físicas.
Asociadas a la ansiedad aparecen sensaciones físicas concretas, por ejemplo, presión en

el pecho, tensión en manos o piernas, bola en el estómago, nudo en la garganta, etc. Son
sensaciones desagradables y por eso tendemos a ignorarlas y a intentar quitárnoslas.
Aparecen entonces cadenas de respuestas. Por ejemplo, si sentimos un nudo en el
estómago podemos tensarlo y cortar la respiración para dejar de sentirlo. Se establece de
esta forma una serie de sensaciones físicas que por una parte son reacciones ante la
96
ansiedad, pero por otra son ansiógenas en sí mismas, por eso puede ser muy importante
desensibilizarlas. La “técnica de aceptación de sensaciones” (García Higuera, 1992) nos
será de gran utilidad para este fin. La experiencia de cómo nos habituamos a una sensación
física desagradable puede ser un buen elemento para comenzar a tener la confianza
necesaria para realizar las exposiciones.
6.10.4.3. El Componente Emocional: Las sensaciones emocionales.
Asociadas a la ansiedad existe también otro tipo de sensaciones con un componente físico,
que se encarnan en el cuerpo, pero de una forma más indefinida, más difusa y más general.
Son sensaciones globales que nos dan una idea de nuestro estado general y en este sentido
están por debajo o por encima de las sensaciones físicas mencionadas en el apartado
anterior. Están relacionadas con la actitud como preparación a la acción (Bull, 1951). Se
pueden tratar, desde un punto de vista experiencial por medio del “Focusing” (Gendling,
1983).
El “Focusing”, es una técnica que auxilia en la aclaración, aceptación y modificación de

estas sensaciones. Tiene un componente de exposición a la sensación potenciando que se
la acepte y, además, propone que se interprete lo que quiere decirnos. Utilizando esta
técnica podemos relacionarnos con este tipo de sensación con dos características sin dar
ninguna conducta de evitación, y analizando los pensamientos que están detrás, pero
siempre sin discusión y dejando que la sensación evolucione, es decir, descubrimos
también el pensamiento automático que está debajo de ella. Este proceso nos llevará a
entender nuestros sentimientos y también habituarnos a ellos sin tener que hacer nada
para quitárnoslos.
Cuando estamos ante un problema y ya hemos pensado en él y hemos intentado resolverlo,

con éxito o no, nos deja una sensación general, que Gendling llama sensación sentida.
El libro de Gendling (1983) describe claramente la técnica en forma de autoayuda. Aquí

se resumen los pasos que la componen:
1º El primer paso es hacer un lugar para sentir, dejando a un lado los pensamientos y
la racionalidad dándonos cuenta de lo que sentimos.
2º Se trata de identificar la sensación que está por encima (o por debajo) de todas las
sensaciones físicas, las engloba a todas y las uniformiza marcándonos un sentimiento
único. Es como la sensación que va más allá que las sensaciones físicas concretas que
tenemos, es más general que ellas, con menos ubicación corporal, aunque muchas veces
se sienta en el centro del cuerpo, otras se sienten en la cabeza, y la mayoría en ningún
lugar determinado.
3º Una vez sentida, se trata de conseguir un medio para anclarla, para relacionarnos
con ella, puede ser una palabra, una frase, una imagen, un sonido, etc. Cuando no se nos
ocurre dejamos nuestra mente libre y pronto acudirá a ella lo que nos evoca la sensación.
Lo probamos y chequeamos, y poco a poco podremos irlo concretando y enfocando con
más detalle.
4º Después se la deja resonar, es decir, repetimos y mantenemos aquello que la evoca
y la dejamos evolucionar hasta que cambie la sensación libremente.
97
5º Esperamos a que se produzca el cambio, que lo hará indefectiblemente. Lo

notaremos en un cambio de la sensación sentida. Puede tardar unos minutos o mucho más
tiempo, es cuestión de paciencia.
6º Identificamos nuestra nueva sensación sentida y nos relacionamos de nuevo con
ella.
7º Antes de resonar de nuevo, paramos y tomamos conciencia de los cambios que han
ocurrido, o sea las variaciones que hemos experimentado.
Es un ejercicio muy útil para saber qué emociones y qué sentimientos ha despertado una
situación pasada, de bloqueo o traumática, o simplemente la sensación que se tiene casi
constantemente cuando se va a hablar o simplemente a pensar en ello. También se puede
aplicar para identificar y aceptar las emociones que despiertan en nosotros una situación
que tenemos que enfrentar en el futuro.
6.10.5. Algunas ideas acerca de cómo llevar a cabo la Exposición.
Hay que volver a resaltar la importancia de que la persona paulatinamente vaya dejando
de realizar las conductas de evitación, aplazamiento, etc. durante la exposición; porque
son las que mantienen la ansiedad. Muchas veces le es muy difícil dejar de hacerlo, en
ese caso la exposición sigue siendo válida, siempre que continúe enfrentándose al
estímulo temido. La habituación tardará más en darse, el proceso será más doloroso y se
dará solamente con relación a las respuestas de evitación que se dejen de hacer; podremos
vivir sin ellas, porque el cuerpo aprenderá finalmente que se va a seguir adelante con la
situación temida con la eliminación de la evitación.
En los que evitan más crónicamente las situaciones que le dan miedo, da buen resultado
la inundación. Van Riper propone que después de hacer esta exposición reciba un
refuerzo, por eso se tiene que hacer antes de comer, ir a la cama o recibir la aprobación
del terapeuta.
Sobre la duración de una sesión de exposición, para que sea efectiva, es muy conveniente
que la ansiedad disminuya antes de finalizar la sesión, para ello se necesitará un mínimo
de 45 minutos y es aconsejable dedicar al ejercicio hasta una hora y media. Hay que tener
en cuenta que el proceso de habituación nos enseña que dos horas seguidas es mucho
mejor que una hora cada dos días y con mayor diferencia si las horas se hacen más
separadas en el tiempo. Para asegurar que el proceso sea terapéutico, como se ha dicho,
es preciso que en la sesión baje la ansiedad. Si no baja, es que se están dando conductas
de evitación no controladas, porque el fenómeno de la habituación es una ley psicológica
general.
6.10.5.1. Ejemplo de Exposición en la Imaginación:
A continuación, se pone un ejemplo de las instrucciones que se pueden dar para hacer una
exposición en la imaginación. Hay que tener en cuenta que es difícil hacerlo solo, porque
el miedo y las conductas de evitación son muy fuertes y que la ayuda terapéutica puede
ser fundamental para el éxito de las exposiciones.
Supongamos una situación temida en la que el tartamudo teme que un cliente, al ver su
tartamudeo, pensará, o ya ha pensado que es un impresentable. Si solamente pensar en
esa posibilidad, le pone nervioso, es la ocasión para hacer una exposición en la
98
imaginación. Para ello, se busca un lugar tranquilo en el que se tenga la seguridad de que
no se va a ser interrumpido durante mucho tiempo, recuérdese lo dicho sobre la duración
mínima y recomendada de las exposiciones (mínimo 45min y recomendado hora y
media). Colocado cómodo y lo más relajado posible se define con detalle la situación:
quien es el cliente X, en qué lugar se estaba, que tartamudeo se hace, y se define con todo
detalle lo que ha podido pensar el cliente: por ejemplo, “este es un impresentable”, si es
posible se rememora o imagina el gesto que ha hecho o que ha estado a punto de hacer.
No se trata de determinar el pensamiento que ha ocurrido, porque no se sabe. Tampoco
se trata de discutir si ha pensado realmente eso o no. Es probable que ni se le haya pasado
por la imaginación y que solamente sean miedos y estén en la mente del tartamudo, pero
son justamente, a los que hay que enfrentarse.
Hay una metáfora que explica claramente qué son esas discusiones y nuestro papel en
ellas. Cuando surge un pensamiento malo que nos causa miedo, tendemos a discutirlo
sacando pensamientos buenos y alternativos para contrarrestarle y echarle de nuestra
cabeza, estableciendo una lucha contra él con toda nuestra energía. Convertimos de esta
forma nuestra cabeza en un ring de la lucha libre americana que ponen en la TV. Dos
equipos de luchadores, uno de ellos malo, y el otro bueno, se enfrentan en el cuadrilátero.
Aparentemente se hacen daño, pero en realidad no es así. Además, cuando uno de los
contendientes parece vencido, reacciona con renovadas fuerzas o salta al ring otro de su
equipo y continúa la lucha. En los pensamientos hay un equipo malo, que está diciendo
lo terrible que te va a pasar si no haces nada, el equipo bueno son los pensamientos que
discuten con él y salen a acallar a los malos. La lucha puede continuar incesantemente.
Nos identificamos con el equipo bueno, que es quien nos va a salvar, pero también somos
el equipo malo. El problema es que sobre todo somos el ring, que es quien recibes todos
los golpes y sobre el que se dejan caer con todo su tremendo peso los luchadores desde
alturas importantes. La verdad es que los luchadores no se hacen daño entre ellos. Pero
¿qué hacemos si no sacamos al equipo bueno? El equipo malo estará en el ring, le darán
por ganador, y nos hará mucho daño; pero realmente, al no tener con quien luchar, se
tendrá que ir. Antes fanfarroneará y tendremos que escuchar todas sus amenazas y
fantasías y sus retos para que salga el equipo bueno; pero si este no sale, tendrán que irse
y cuando desaparezca el ring no habrá recibido ningún golpe importante, aunque haya
pasado mucho miedo.
Una vez definido con todo detalle el contenido del pensamiento malo, se mantiene la
imagen de la situación que describe, por muy desagradable que sea, mientras se repite
constantemente la frase que refleje exactamente lo que se teme que el cliente X haya
pensado, por ejemplo, “X piensa que soy un impresentable”.
Para mejorar la concentración, se puede sincronizar la pronunciación de la frase con la

respiración, de forma que se piensa cuando entra el aire y dice en voz alta cuando sale. Se
aceptan las sensaciones que aparezcan, dejándolas que crezcan y que aumenten en toda
su potencia, sin oponerse a ello, es decir, sin moverse, ni tensarse y sin acelerar la
respiración. Si la sensación baja y se hace más llevadera, no por ello se cambia el
pensamiento ni la imagen, se sigue así hasta que se produzca la extinción y se sienta
relajado.
Siempre que la situación elegida produzca ansiedad, es fácil concentrarse en ella. Cuando
va transcurriendo el tiempo puede ser cada vez más difícil concentrarse, cuando se da
cuenta de que se ha distraído se vuelve de nuevo a la imagen y la frase, sin reproches,
99
sabiendo que es normal en el proceso de exposición. La distracción puede llevar al

extremo de dormirse, también se tiene que considerar una reacción normal. Las
distracciones, generalmente, son indicios de que se va produciendo la habituación a la
ansiedad, cuando tenemos miedo a algo, es muy difícil quitárnoslo de la cabeza.
Momentos ideales para hacer este tipo de trabajo terapéutico son, o bien cuando se acaba
de dar el problema o bien cuando se prevé que se va a enfrentar en un futuro próximo y
se está preocupado por ello. La preocupación, tanto previa como posterior, indica que el
pensamiento está presente y con fuerza.
Es muy importante no abandonar, aunque las sensaciones sean muy fuertes. El apoyo de
alguien con confianza y conocimiento de la técnica es muy importante en las primeras
veces que se hace.
Para que la exposición sea efectiva es preciso que se dé una disminución de la ansiedad,
si se abandona antes se está reforzando las conductas de evitación y se está perdiendo una
oportunidad de sentir la habituación en un tiempo corto.
Se recomienda la consulta en el caso de que no se haya sido capaz de soportar las

sensaciones que se producen o cuando no se ha producido la extinción en un tiempo más
que prudencial. En ambos casos el análisis por un experto de lo que se está haciendo es
determinante para el éxito.
6.10.5.2. Intención Paradójica como Inundación:
La intención paradójica es una técnica proveniente de otras orientaciones de la Psicología.

Consiste en indicar al paciente que, en lugar de evitar la situación, que realice
conscientemente todas las conductas para que aquello ocurra. Desde el punto de vista
cognitivo conductual es una inundación, porque se enfrenta al estímulo sin realizar las
conductas de evitación.
8
6.11. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia (PCU).
La duración estándar de las terapias cognitivas y cognitivas-conductuales es de unos 45

minutos. Las terapias de los trastornos del eje I (síndromes clínicos) se suelen desarrollar
a lo largo de 10-20 sesiones, y de más duración (p.e. 2 o más años) en el tratamiento
prolongado de los trastornos de la personalidad o las psicosis. La PCU se propone con
una duración media de 5 sesiones de 45 minutos, duración general que puede adaptarse a
cada caso concreto.
Un aspecto clave es recoger ya a partir del motivo de consulta del paciente y sus allegados
la secuencia de activación de la urgencia, y los antecedentes del sujeto a partir de la
historia clínica (salvo en urgencias más graves donde estos datos se pueden posponer
hasta que la urgencia reduce en su intensidad). La secuencia de activación de la urgencia
supone recoger datos con el paciente y sus allegados de los antecedentes inmediatos que
8Referencia “Psicoterapia Cognitiva de Urgencia” de Juan J. Ruiz Sánchez, Juan J. Imbernón Gonzales y
Justo J. Cano Sánchez. ESMD-UMEDA, 1ra. Edición 1999.
100
han motivado la urgencia, si es posible detectarlos, así de cómo se manifiestan estas en

su modalidad y el significado subjetivo o del grupo otorgado a estas.
Es importante iniciar la entrevista poniéndose en el mismo canal predominante de
expresión de la urgencia por parte del paciente (modalidad cognitiva, afectiva, somática,
interpersonal o conductual) de modo que pueda facilitarse la recogida amplia de datos de
esta y facilitar al mismo tiempo la colaboración del paciente/allegados en esta tarea
(“puenteo” de A. Lazarus, 1983). A continuación, el clínico indagará en el paciente y sus
allegados por los factores desencadenantes de tal urgencia, si es el caso; y de nuevo tendrá
en mente las distintas modalidades de activación (cognitiva, afectiva, somática,
interpersonal o conductual). El tercer paso será recabar información del significado
personal tanto de las modalidades de activación, como del mismo malestar que genera la
urgencia: pensamientos, atribuciones y significados que tiene el paciente y sus allegados
sobre los eventos modales de activación y el propio malestar.
Así, por ejemplo, suponiendo que el sujeto presente un cuadro depresivo manifestado
sobretodo mediante la modalidad afectiva y somática y antecedido por problemas de
relación de pareja, pedirá información de los síntomas en esa modalidad (p.e. pérdida de
interés, apatía, problemas de apetito y sueño, etc.), así mismo como datos sobre los
cambios habidos recientemente en la pareja y el significado que tiene para el propio sujeto
(lo que piensa y significa para él/ella). Otro cuadro depresivo manifestado por síntomas
somáticos y afectivos más anómalos (p.e. despertar precoz, empeoramiento vespertino,
anorexia, etc.) precedido por antecedentes poco claros o estacionales, podría llevar al
clínico hacia la posibilidad de un cuadro de depresión mayor. Aún en este caso es
importante recoger el significado que el sujeto otorga a su estado y a las atribuciones de
malestar. Esta última información podría tener relevancia en el tratamiento, aunque este
fuera principalmente médico (p.e. seguimiento de las prescripciones, conciencia de
enfermedad, etc.).
De manera gráfica podemos representar el modelo de activación de la urgencia

psicológica mediante un modelo similar, aunque algo modificado, al de Ellis: A B C
A = Acontecimiento activador como modalidad activadora:

· Cognitiva (p.e. pensar e imaginar un evento anticipadamente)
· Afectiva (p.e. cambio de humor o estado anímico)
· Somática (p.e. ingesta de un tóxico y sus efectos)
· Interpersonal (p.e. separación conyugal)
· Conductual (p.e. conducir un automóvil)
B = Pensamientos evaluativos y significados personales verbales y no verbales sobre:

· Acontecimientos activadores
· Consecuencias o cuadro clínico de la urgencia
C = Consecuencias o cuadro clínico de la urgencia cognitiva (p.e. actividad delirante y

alucinatoria)
· Afectiva (p.e. estado depresivo)
· Somática (p.e. cefaleas)
· Interpersonal (p.e. protección familiar)
· Conductual (p.e. descenso de la actividad o conductas de evitación)
101
Antes de seleccionar la secuencia de intervención será deseable averiguar cómo se ha

producido la secuencia de activación A-B-C, de modo que las estrategias de intervención
se adecúen a sus componentes, aunque el cuadro clínico sea similar.
Los aspectos sociales y médicos son tenidos en cuenta en el mismo modelo A-B-C de la
activación de la urgencia y su significado, ya sea como antecedentes o consecuencias de
la misma. La desproporción entre la reacción del sujeto y los eventos desencadenantes, la
dificultad para encontrar eventos particulares de elicitación de la urgencia, o la presencia
de determinados síntomas somáticos o psicológicos de gravedad, aumenta la posibilidad
de investigar posibles causas orgánicas o seleccionar un tratamiento médico inicial. De
la misma manera el soporte y apoyo social del sujeto y su implicación en conflictos
relacionales ha de ser tenido en cuenta de cara a un pronóstico y tratamiento de la
urgencia.
Respecto a la secuencia de intervención de la urgencia, lo deseable es detectar mediante

la evaluación inicial de la secuencia A-B-C la presentación de la urgencia, y si esos
factores continúan en la actualidad. De esa manera el tratamiento seleccionado deberá
adaptarse al perfil de cómo se presenta esta. Por ejemplo, un sujeto donde ha aparecido
un cuadro depresivo (punto C) caracterizado por síntomas somáticos de insomnio, apatía
e ideas suicidas, tras la existencia de conflictos conyugales (punto A) y con un significado
personal relacionado con la escasa valía personal si no hay apoyo afectivo, podría requerir
una intervención inicial del punto más urgente de la secuencia (p.e. terapia cognitiva para
las ideas suicidas, o medicación para los síntomas depresivos-ansiosos más fuertes), así
como posteriormente o paralelamente darle atención y requerimiento de trabajo conjunto
con la pareja y/o terapia individual paralela de corte cognitivo para abordar los
significados personales implicados directamente. La evaluación dará pistas sobre la
conveniencia de terapia individual sola y/o con terapia conjunta con familiares, pareja u
otros elementos significativos.
Los fármacos tienen un papel esencial en muchas urgencias, sobre todo en los síndromes
de agitación, ansiedad extrema y componentes psicóticos agudos. La PCU comparte la
importancia de los fármacos en estas y otras urgencias psiquiátricas, pero añade que junto
a las propiedades farmacocinéticas del producto, está el significado que el sujeto otorga
al mismo. Un sujeto con escasa conciencia de enfermedad puede vivir la prescripción
como un acto autoritario del clínico y no seguir las indicaciones del mismo, o puede con
su actitud paranoide vivir la prescripción como un acto persecutorio. Es esencial detectar
las opiniones, pensamientos y significados del sujeto, objeto de la prescripción a fin de
abordar posibles problemas de seguimiento de los mismos. Normalmente las terapias
cognitivas han concedido una importancia fundamental a los modelos psicoeducativos de
las distintas patologías, incluido su abordaje; así mismo como a obtener feedback
constante de la opinión y pensamientos-temores del paciente sobre las prescripciones, a
fin de corregir posibles distorsiones que pudieran afectar a su seguimiento. Determinados
casos de urgencias deben de requerir de un ingreso hospitalario breve cuando su manejo
ambulatorio o contención familiar se hace imposible. Las sesiones de la PCU pueden
entonces ser aplicadas en el servicio de hospitalización en tiempo breve, por ejemplo, a
razón de una diaria, tras reducir quizás inicialmente la mayor intensidad del trastorno con
psicofármacos. Hay que tener en cuenta que para la mayoría de los terapeutas cognitivos
los psicofármacos tienen un efecto más bien de tipo sintomático, mientras que las terapias
cognitivas se dirigirían a la vulnerabilidad subyacente del trastorno.
102
Resumiendo, la PCU trata de averiguar la secuencia de activación del significado personal

implicado en la urgencia. La PCU considera el papel conjunto de trabajar con los aspectos
psicológicos, sociales y biológicos del trastorno de urgencia y su posible interacción.
6.11.1. Los 10 principios básicos de la PCU.
Aunque el formato de los 10 puntos está pensado para una terapia breve, también es
aplicable como terapia multimodal a más largo plazo. Constan de cinco puntos de
evaluación y cinco de intervención.
6.11.1.1. La evaluación de los significados personales implicados en la Urgencia, a través

de la narrativa de la Historia Clínica. La secuencia de activación:
El enfoque PCU a diferencia de la terapia multimodal de Lazarus (1983) o el modelo

multimodal de Slaikeu (1988) aplicado a las intervenciones en crisis, que presentan una
interacción entre las diferentes modalidades de activación, presupone además que las
distintas secuencias siempre están mediadas por significados personales. Sin embargo, a
diferencia de las terapias cognitivas y cognitivas-conductuales, se entiende por aspectos
cognitivos no solo los pensamientos, imágenes y reglas o creencias personales de tipo
verbal y comparte con las formulaciones constructivistas y experienciales, que los
significados personales más tácitos pueden estar esquematizados o representados de
manera no verbal.
La secuencia de activación multimodal implicaría siempre una activación del significado

personal, activación que puede variar de sujeto a sujeto, o en el mismo sujeto en distintas
ocasiones.
La recogida del motivo de consulta de la urgencia, el inicio del trastorno, sus

características y desarrollo debe de tener como eje, como los implicados en la urgencia
exponen sus significados personales respecto al mismo.
Esos significados personales se pueden exponer a través del relato del propio paciente y
sus allegados, o a través de la indagación del clínico. Para ello es importante recabar
información sobre las atribuciones causales (“¿a qué causa atribuye el paciente-allegados
la situación de urgencia?”), sus evaluaciones sobre los acontecimientos y personas
implicadas, incluyéndose a él mismo (que piensa sobre ellos, que tipo de valoraciones
hace) y sus significados personales (que le hace creer los pensamientos y valoraciones
mantenidas por él y sus allegados).
Otro punto esencial en la recogida del motivo de consulta es la indagación de cómo se

está activando el trastorno en su secuencia de modalidades, su orden de disparo. Por
ejemplo, un estado de ánimo depresivo (modal afectivo) puede haberse activado tras una
situación valorada como fracaso personal y signo de inutilidad (modal cognitivo), o tras
la ingesta de un fármaco (modal somático). El orden de activación indicaría posibles
áreas de intervención distintas (cognitiva en el primer caso, y médica en el segundo). Si
bien es cierto que en trastornos más crónicos o duraderos todas las modalidades pueden
estar implicadas de manera circular, y es difícil determinar un orden de disparo lineal; en
las situaciones de urgencias puede ser factible detectar el orden de disparo de la urgencia.
Para conseguir esto es esencial recabar información de los allegados y del mismo paciente
103
de cómo se presenta el problema de urgencias, pidiéndole ejemplos concretos del mismo,

en las situaciones que aparecen, pidiéndole datos de su secuencia, y si es posible
observando o auto-observando el problema.
Es importante que el terapeuta sintonice con el canal en el que comienza el paciente a

comunicar su experiencia, la modalidad expresada con preferencia (cognitiva, afectiva,
somática, interpersonal o conductual) y que le cuestione inicialmente por datos de esa
modalidad (“puenteo” de Lazarus, 1983) y que continúa completando el cuadro de
activación de la secuencia de la urgencia por las otras modalidades (“rastreo” de Lazarus,
1983). Esto es preferible aún en el caso de que el terapeuta se haga una idea de diagnóstico
presuntivo de la urgencia, pues facilita la sensación de empatía con el sujeto y la misma
relación terapéutica.
6.11.1.2. La evaluación del estado emocional más predominante y disfuncional:
El estado emocional presente en la urgencia al ser inmediato y estar aquí presente en la

situación de exploración clínica suele ser uno de los motivos de consulta más habitual.
Un estado emocional de alta intensidad puede estar indicando varias cosas:
- La presencia de unas valoraciones específicas de los acontecimientos acaecidos. Por

ejemplo, la pérdida e incapacidad en un estado depresivo, de amenaza en un estado de
ansiedad o paranoide, de injusticia en un estado de ira, o de visión maniaca en un
estado eufórico excesivo.
- La presencia de significados, creencias o actitudes personales tácitas o inconscientes
para el propio sujeto. Por ejemplo, sus exigencias de ser amado de manera absoluta y
la presencia de malestar por no cumplirse tal exigencia.
- La falta de conciencia o articulación de necesidades, sentimientos y deseos personales
autorreferidos de manera consciente y de manera inadecuada. Por ejemplo: una
persona con una experiencia no consciente de ira hacia una persona cercana, que se
explica a sí misma sus “síntomas corporales” como estado de ansiedad o enfermedad
física.
Por lo tanto, el clínico no solo está atento a que los estados emocionales indiquen estilos
de pensamiento o actitudes personales más o menos conscientes, sino también a que
representen señales de procesos y significados más tácitos o inconscientes que habría que
explorar antes, que siempre intentar modificar por su apariencia disfuncional. Ante esta
última posibilidad los principios de evaluación y exploración de las terapias
experienciales o psicodinámicas pueden ser lo más indicado. El estado emocional puede
también vincularse a ciertas sensaciones, enfermedades físicas o ingesta de tóxicos
(modalidad somática), problemas o cambios en las relaciones con otros significativos
(modalidad interpersonal), determinadas conductas o actos personales (modalidad
conductual), sin olvidar los aspectos cognitivos antes mencionados.
La PCU plantea que, aunque la secuencia en la que aparece un estado emocional puede
ser iniciada por alguna de las modalidades señaladas, por lo general la mediación
cognitiva es un importante determinante del mismo. Ahora bien, esa mediación no se
articula solo por pensamientos, valoraciones o creencias en forma de reglas verbales,
como mantienen las terapias cognitivas de Ellis y Beck. La cognición, en sentido amplio,
104
incluye también significados personales codificados de manera pre-verbal en forma de

imágenes, sensaciones y acciones motoras. A esos significados no se puede acceder
directamente por vía verbal, porque no están codificados de esa manera. Los métodos de
las psicoterapias experienciales y constructivistas pueden ser los adecuados para acceder
a estas experiencias subjetivas (p.e. la focalización).
6.11.1.3. La evaluación del estado físico y somático inmediato:
Este aspecto de la evaluación cubre el tradicional campo de las urgencias psiquiátricas,

tanto en su vertiente de diagnóstico diferencial de la urgencia psíquica con otros trastornos
orgánicos, como de las posibles causas orgánicas o endógenas de la urgencia presente.
Habitualmente cuando la urgencia presentada no parece relacionada directamente con

eventos precipitantes de tipo situacional o biográfico del sujeto, se puede sospechar la
posibilidad de una mediación somática directa o inferida con mayor o menor evidencia
(p.e. las teorías bioquímicas de las psicosis o la depresión). Sin embargo, aún en estos
casos, como afirma Lazarus (1983), el resto de las modalidades señaladas suelen estar
implicadas en determinadas secuencias de activación. Por lo tanto, a pesar del hallazgo
o la hipótesis de una base biológica para un determinado trastorno, habría que evaluar la
interacción y el papel de los otros factores o modalidades en el mismo. También puede
ser cierto que al resolver o reducir la implicación disfuncional de la perturbación biológica
(modal somático) se modifique toda la secuencia del resto de modalidades (cognitiva,
afectiva, interpersonal y conductual) y remita la urgencia.
Para esta modalidad es relevante el diagnóstico clínico de la sintomatología (modelo

médico) ya que puede permitir el generar pistas de la etiología y su tratamiento.
A pesar de ello es importante aclarar que, aunque hoy en día este comprobado la utilidad,
pongamos, por ejemplo, de los psicofármacos en determinados trastornos (p.e. psicosis,
trastornos afectivos, etc.), sería sesgado concluir que los únicos factores implicados en la
etiología y posible tratamiento de los mismos son solamente de orden biológico.
En la evaluación del estado físico y somático junto al diagnóstico de las enfermedades, se

podría incluir aspectos referentes a la alimentación, la dieta, el consumo de tóxicos, la
gama de sensaciones físicas-corporales placenteras y displacenteras (incluidas las
sexuales) que presenta el sujeto. Esto da lugar a considerar no solo los aspectos de queja
y malestar sino también a incluir otros aspectos más integrales del estado de salud general.
Otro aspecto importante a considerar cuando se trata de urgencias relacionadas con la

interconsulta de otros servicios médicos a los profesionales de salud mental (p.e. de
oncología, de medicina interna, de cirugía, etc.) es considerar el significado personal que
tiene para el sujeto el impacto de su enfermedad, sus vivencias de la misma y los cambios
que genera o pueden generar en su estilo de vida.
6.11.1.4. La evaluación de los problemas relacionales actuales o desencadenantes:
Para los terapeutas interpersonales y sistémicos es frecuente considerar que los problemas
de los pacientes están causados por sus estilos de relación personal con otras personas o
105
forman parte de un sistema más complejo de relaciones donde ese problema juega un
papel central en el mantenimiento del propio sistema.
Los modelos interpersonales suelen considerar que la urgencia presentada al clínico

procede del estilo general de relación de una persona con otras significativas de su
entorno, de su personalidad en funcionamiento con otros. Suelen además considerar que
las personas que interactúan con el paciente con estos estilos tienden a complementarlo
con sus propias acciones. Por ejemplo, el paciente con un estilo paranoide puede generar
con sus sospechas injustificadas y reticencia el rechazo y agresividad de quienes le
rodean, incluido el clínico; confirmándose así su visión de los demás y su estilo de
relación con ellos. Los modelos cognitivos actuales han incluido este factor (p.e. Safran
y Segal, 1994) y consideran que el terapeuta que atienda un cliente (en caso de situación
de urgencia) debe de estar alerta a sus propios sentimientos y acciones hacia sus clientes,
a la llamada contra-transferencia, de modo que pueda percatarse no solo de que esquema
de relación tiene el paciente, sino de cómo el mismo puede estar ayudando a mantenerlo
inconscientemente.
Los modelos sistémicos suelen mantener el principio de causación circular. El trastorno

presentado por el paciente es causado por otras interacciones y creencias del sistema en
cuestión (p.e. la familia) y contribuye a mantener como causa esas interacciones y
creencias.
El modelo cognitivo a menudo se presenta erróneamente como modelo de causación lineal

(las cogniciones causan las emociones y conductas disfuncionales), cuando en realidad
mantiene un modelo de causación interactivo (circular también) entre cogniciones,
afectos y conductas. La formulación de Lazarus de su modelo multimodal, aun es más
explícita al defender un modelo de sistemas en interacción donde entra a formar parte la
modalidad social o interpersonal.
Siguiendo la línea de Lazarus, se sostiene que, en determinados casos, aunque no siempre,

el trastorno o la urgencia pueden jugar un importante papel en el mantenimiento de un
sistema como puede ser una pareja o una familia. De aquí se deriva que un punto a valorar
es como la urgencia puede derivarse de un conflicto del sistema (relación de pareja,
relación familiar) y/o como puede estar afectando al mantenimiento de ese mismo sistema
en la causalidad circular en la que está inmersa. En la PCU, a la hora de valorar el
funcionamiento interpersonal, es necesario contar con la “contra-transferencia”
interpersonal del terapeuta hacia el caso en cuestión como con la evaluación de la urgencia
en su sistema.
El método de “observación participante” que consiste en estar atento a las propias

reacciones emocionales hacia el paciente, según qué acciones de este se presenta en la
urgencia, pueden ayudarnos a clarificar que significados interpersonales está poniendo en
juego el paciente en la relación con nosotros, que podría ser un exponente de su estilo de
relación interpersonal general con otros.
La evaluación de la secuencia e interacción entre creencias y acciones de un sistema

implicado en una urgencia puede hacerse preguntando alternativamente por los
significados de las acciones de los otros a los implicados en la misma (p.e. preguntando
a cada uno de ellos como le hace sentir-hacer la acción del otro y que significa para él)
106
mediante el cuestionamiento llamado de “preguntas circulares”. Este método de

detección de la secuencia interactiva creencias-acciones de varias personas implicadas en
torno a un problema, ha sido usado tanto por los terapeutas cognitivos racionalistas (p.e.
Hubert y Baruth, 1989) como por los constructivistas (p.e. Procter, 1987).
6.11.1.5. La evaluación de los problemas conductuales actuales:
Evaluar la conducta presente en la situación de urgencia supone tener en cuenta si esta se

presenta como un exceso de la conducta considerada funcional (p.e. conducta de
evitación, rituales, etc.) o como un déficit de conductas o habilidades para el
afrontamiento de las situaciones (p.e. falta de habilidades sociales). En determinadas
urgencias como los cuadros depresivos o los estados maniacos puede haber un déficit o
exceso de actividad que interfiere con el funcionamiento adecuado del sujeto. Este nivel
de actividad suele estar relacionado con las otras modalidades (p.e. significado de pérdida
en la depresión y descenso de la actividad), y mediante el mismo el sujeto hace funcionar
sus significados personales en su vida cotidiana. Normalmente las actividades del sujeto
expresan sus motivaciones, intereses o “reforzadores”. Por lo tanto, evaluar conductas
significativas en una urgencia, junto a las contingencias que parecen mantenerla genera
pistas para acceder a los significados del paciente y diseñar la intervención.
Autores como Bandura (1984) sostienen que los procedimientos conductuales (p.e.
entrenamiento en habilidades) son a menudo los más eficaces no solo para cambiar las
conductas, sino también los significados con ellas asociadas. Incluso la terapia cognitiva
de Beck (1979) propone los llamados “experimentos personales” para recoger evidencias
a través de actividades conductuales para modificar significados personales. También la
terapia racional emotiva, junto con la mayoría de las terapias cognitivas defienden las
“tareas inter-sesiones” como esenciales para el cambio terapéutico.
La PCU como el resto de las terapias cognitivas-conductuales destaca la importancia de

recoger datos sobre la secuencia de antecedente-significado personal-conducta
significativa-consecuencias, la interacción cognición-afecto-conducta, la interacción más
amplia de las modalidades y las hipótesis de significados personales (análisis funcional
cognitivo-conductual) , contando sobretodo, cuando es posible con la entrevista con el
propio paciente, sus allegados, la observación de “muestras de conducta” en la misma
sesión de urgencias, los cuestionarios, etc.
6.11.1.6. La selección de procedimientos cognitivos:
Los procedimientos cognitivos tienen como objetivo modificar las cogniciones

(pensamientos e imágenes) disfuncionales y generar significados alternativos a los
implicados en las urgencias. Aunque en la PCU se considera que todos los
procedimientos multimodales van encaminados a generar significados alternativos a los
implicados en el malestar, considera como propiamente cognitivos a aquellos que se
dirigen directamente a modificar los pensamientos, imágenes y significados personales
disfuncionales.
La PCU destaca como más relevantes los siguientes procedimientos cognitivos:
107
a) Explicar al sujeto el modelo A-B-C (Ellis) o el de la relación pensamiento-afecto-

conducta (Beck) en aquellas urgencias donde predomine la secuencia de disparo
cognitivo.
b) Usar la explicación de la diferencia de creencias racionales versus irracionales y

el registro-debate de creencias irracionales.
c) Usar el registro y cuestionamiento sobre la base de evidencias de los pensamientos

automáticos y actitudes disfuncionales.
d) Usar auto-instrucciones de inoculación al estrés en casos de estresores puntuales.
e) Usar los procedimientos constructivistas de tipo narrativo y de exploración de la

diferencia experiencia-explicación.
Los procedimientos cognitivos de trabajo con creencias irracionales parecen más

accesibles a sujetos con crisis recientes de corta duración. Los procedimientos de
inoculación al estrés son asequibles a sujetos que se enfrentan a estresores particulares.
Los procedimientos de trabajo con pensamientos automáticos y supuestos personales
(verbales) parecen un acercamiento aconsejable a sujetos con distimia y trastornos de
ansiedad, así como aplicable a sujetos con patologías más graves (p.e. trastornos de
personalidad y psicóticos). Los procedimientos constructivistas pueden ser una
alternativa a los procedimientos cognitivos anteriores cuando aquellos no dan el resultado
esperado o una elección inicial, especialmente con sujetos resistentes al cambio.
Cuanto más grave sea la intensidad de la urgencia o el nivel sociocultural del paciente,
menos indicado estará el acceso a los significados personales mediante procedimientos
cognitivos directos, al menos en las fases iniciales. En estos casos, pueden estar indicados
procedimientos más conductuales o somáticos.
Los procedimientos cognitivos parecen indicados por lo general en los casos de urgencias
por depresión, intento de suicidio, trastornos de ansiedad, y tratamiento de apoyo de la
manía y las psicosis agudas.
Desde la PCU junto a las indicaciones generales, el clínico se decidirá por un

procedimiento cognitivo cuando evalúe que en una determinada secuencia de activación
del significado parece prioritario el trabajo directo con las cogniciones (pensamientos e
imágenes) o cuando se trate de sujetos difíciles o resistentes al cambio. En este último
caso puede ser más factible trabajar con una estrategia constructivista de exploración
personal o con procedimientos de exploración y expresión afectiva menos directivos,
donde el terapeuta parte de un enfoque no preconcebido de los significados personales
que fallan y hay que reparar.
6.11.1.7. La selección de procedimientos de exploración y expresión afectiva:
Habitualmente las terapias cognitivas han considerado las emociones como expresiones
o productos de las cogniciones disfuncionales que había que reducir o modificar. Lo más
que se había considerado era diferenciar entre emociones disfuncionales derivadas de las
creencias irracionales y emociones funcionales derivadas de las creencias racionales (Ellis
108
y Grieger, 1990). Las terapias cognitivas beckianas y ellisianas han considerado que el
momento más adecuado para el empleo de las intervenciones cognitivas era cuando el
afecto estaba activado y se hacía presente, pues entonces podía detectarse su fuente
cognitiva.
Actualmente, asumiendo los puntos anteriores, se amplió la cuestión de la afectividad a

su exploración. El afecto no solo representa algo a eliminar, sino también la llave a los
significados personales más tácitos o inconscientes.
Las terapias cognitivas constructivistas y experienciales (Guidano, 1994; Mahoney y

Neimeyer, 1995; Greenberg, Rice y Elliot, 1996, etc.) defienden que hay una diferencia
entre los significados otorgados más estructurados verbalmente a las experiencias (que
derivarían de las creencias más semánticas al estilo de la propuesta de Ellis y Beck) y
aquellas de nivel más tácito, a menudo de carácter más nuclear y preverbal. Los
significados más verbales a menudo conforman las “explicaciones” del sujeto a su
experiencia emocional, mientras que los preverbales conforman el significado emocional
profundo de esa experiencia. Por lo tanto, las técnicas cognitivas semánticas (p.e. Ellis,
Beck) podrían ser inadecuadas para trabajar con esos significados.
Los terapeutas más orientados experimentalmente eligen técnicas de exploración de las

experiencias, a través de indicadores que el paciente trae a consulta en su malestar. Así,
por ejemplo, un paciente con una experiencia emocional confusa o no simbolizada o
explicada adecuadamente, podría ser invitado a explorar esta experiencia a través del
procedimiento de la focalización (Greenberg, Rice y Elliot, 1996).
De esta manera el terapeuta tiene la opción de elegir un procedimiento de reducción de la

activación emocional mediante las técnicas habituales cognitivas conductuales
(relajación, reestructuración cognitiva, etc.) o explorar las emociones displacenteras,
sobre todo cuando el sujeto parece mínimamente consciente de su significado. En este
último caso las técnicas de tipo experimental derivadas de la terapia rogeriana (principios
de la relación no directiva) y la gestalt (focalización, silla vacía, etc.) podrían ser las
adecuadas para la exploración de los significados del trastorno.
Las intervenciones experienciales parecen más indicadas en casos donde el sujeto parece
no avanzar con las intervenciones cognitivo-conductuales estándares, cuando aparecen
conflictos de decisión o experiencias subjetivas poco comprendidas a pesar de los
esfuerzos racionales.
Normalmente el terapeuta propone las intervenciones de exploración como invitaciones a

ponerse en contacto con sentimientos y significados personales poco entendidos o
captados conscientemente. Los cambios de humor, los síntomas de angustia vividos como
amenazantes para la seguridad personal, y las reacciones personales vividas como
desproporcionadas, pueden ser indicaciones de activación de significados propicios a las
intervenciones exploratorias.
6.11.1.8. La selección de procedimientos de tipo médico y sensorial:
Con frecuencia la primera medida de intervención de urgencias psiquiátricas son los

fármacos. Esto es así porque es frecuente que el sujeto de la urgencia llegue en un estado
109
de funcionamiento personal donde su capacidad de decisión está limitada, o por las

expectativas de los demandantes de la urgencia.
No toda urgencia, sin embargo, debe ser abordada de entrada con fármacos o solo con
ellos. En los casos donde el sujeto de la urgencia pueda exponer sus dificultades; o la
ansiedad o agitación no sea elevada, la escucha del relato del sujeto debe ser la primera
medida a tomar.
En los casos donde se evidencia un nivel de ansiedad elevado con escaso autocontrol, la
detección de deterioro orgánico o perturbaciones con componente psicótico (incluido los
trastornos afectivos) es necesaria una rápida intervención médica a fin de restablecer el
equilibrio funcional del sujeto. Una vez conseguido esto es deseable articular el
significado subjetivo del paciente de los eventos desencadenantes y de su biografía
experiencial a través de la entrevista y otros procedimientos de evaluación. Y esto suele
ser adecuado aún en los casos donde algunos clínicos tienen una concepción
exclusivamente biológica de algunos trastornos, ya que aquí también los significados
personales seguirán jugando un papel esencial (p.e. la actitud del sujeto con trastorno
bipolar o esquizofrenia y sus familiares sobre la medicación o su concepción sobre la
enfermedad que padece).
Respecto al manejo de síntomas somáticos de malestar (ansiedad, dolor crónico en

enfermedades, y otros síntomas psicosomáticos) parece que lo más adecuado es emplear
procedimientos de reducción de su base emocional (medicación, cognitivos conductuales
como la relajación, visualización y desensibilización) junto con otros derivados de la
exploración de sus significados más tácitos, apuntados en el apartado de las
intervenciones en el área afectiva.
6.11.1.9. La selección de procedimientos de tipo interpersonal:
Para los seguidores de la “teoría del apego” (Bowlby, 1971), los terapeutas
psicodinámicos breves (p.e. Strupp y Binder, 1984), los terapeutas interpersonales (p.e.
Klerman, 1984) y los terapeutas cognitivos interpersonales (Safran y Segal, 1994) hay
una relación entre la activación de significados personales relacionados con el estilo
afectivo y de vinculación-relación del sujeto con otras personas con las que se relaciona
y el malestar o urgencia que presenta actualmente.
Estos autores sostienen que muchos de los trastornos clínicos, incluidas las urgencias
psiquiátricas, se relacionan directamente con las relaciones interpersonales del sujeto con
otros significativos y los cambios producidos en estas relaciones.
Los teóricos del apego y de las teorías cognitivas-interpersonales y constructivistas,

parten de la teoría de que el sujeto cuando siente amenazado su sistema de vinculación
afectiva por la interrupción real o percibida de sus relaciones significativas, genera
ansiedad e interrumpe automáticamente el procesamiento de información externa e
interna de su experiencia, generando disfunción emocional.
Los teóricos interpersonales se centran en los problemas psicosociales e interpersonales

del enfermo mental. Sostienen que muchos de los trastornos mentales se relacionan con
el contexto psicosocial del enfermo; contexto donde habría que intervenir.
110
También los terapeutas sistémicos (p.e. Minuchin, Selvini-Palazzoli, Watzlawick, etc.)

destacan el rol que un enfermo mental puede jugar en el mantenimiento de un sistema
(p.e. el problema del niño que evita la confrontación directa de la mala relación conyugal
que podría llevar a su disolución).
Por último, en los modelos cognitivos-conductuales también se considera la importancia

de los factores interpersonales y el trastorno emocional al menos desde tres ángulos:
a) Como estresor desencadenante; p.e. la emoción expresada por la familia y las recaídas
en un paciente psicótico.
b) Como potencial de habilidades sociales; p.e. déficits de habilidades sociales en un

sujeto con fobia social.
c) Como estilo de relación personal con otros, incluido el propio terapeuta; p.e. los estilos
de relación de los distintos rasgos y trastornos de personalidad y la reconsideración de
la relación terapéutica en las teorías cognitivas-conductuales.
De lo anterior podríamos deducir que es importante averiguar el papel que el síntoma-

urgencia juega en el grupo del sujeto-paciente, del significado otorgado por el sujeto a los
cambios habidos en sus relaciones interpersonales, de cómo afecta el sujeto a los otros
miembros de su familia y conocidos, y del papel de estos en el mantenimiento de su
malestar.
Si se detecta alguno de los datos apuntados anteriormente y juegan un papel relevante en

el trastorno o urgencia en cuestión, el trabajo conjunto con la familia, pareja, amigos y
otros significativos pueden estar indicados.
Además, el terapeuta ante la presencia de un determinado estilo de relación disfuncional

por parte del paciente deberá estar atento de no confirmarlo con sus propias reacciones
“contra-transferenciales”. En este caso el manejo de la relación terapéutica puede ser
central o complementario a otras intervenciones.
6.11.1.10. La selección de procedimientos conductuales:
Los procedimientos conductuales en la tradición conductista se dirigen bien al manejo de

los antecedentes de conductas específicas (p.e. el control de estímulos), sus consecuencias
(p.e. procedimientos de refuerzo y extinción), la reducción de conductas excesivas (p.e.
reforzamiento diferencial) y el incremento de déficits conductuales (p.e. el moldeamiento
y el modelamiento). Las terapias cognitivas usan a menudo los métodos conductuales
para contrastar los significados personales del sujeto. Es frecuente el diseño de
“experimentos conductuales” en la terapia cognitiva de Beck para modificar significados
personales (p.e. la recogida de evidencia de la creencia de ser un inepto frente a áreas de
manejo específico) o las propias interpretaciones subjetivas (p.e. diarios de actividades
de dominio-agrado en sujetos depresivos con generalizaciones de pérdida de placer). El
entrenamiento en habilidades de conducta en la terapia cognitiva conlleva no solo el
manejo de situaciones problemas concretos (p.e. habilidades sociales en un sujeto con
fobia social para el manejo de sus relaciones sociales), sino también dirigido a explorar
111
nuevos significados alternativos (p.e. juego de roles, rol fijo, etc.) o para modificar el
propio auto concepto negativo.
Con sujetos con un grado de deterioro o gravedad alto o con escasos recursos de
afrontamiento, o bien en casos de conductas problemáticas específicas en niños, o hábitos
concretos; las intervenciones conductuales suelen ser las intervenciones prioritarias. A
mayor gravedad del caso, más prioridad inicial a acceder a los significados disfuncionales
por vía conductual.
La presencia de una urgencia donde se evalúa que su secuencia de activación está

precedida por un déficit o exceso conductual (p.e. ingesta frecuente de una droga) suele
ser indicativa de una intervención de tipo conductual, al menos en sus fases iniciales.
Resumiendo, se destaca lo siguiente:
 Los principios de la PCU se fundamentan en la evaluación e intervención

multimodal según la secuencia de activación de la urgencia psiquiátrica (principio
multimodal).
 La activación de la urgencia psiquiátrica supone la presencia de significados
personales de orden verbal o pre-verbal como núcleo central de la propia urgencia
(principio cognitivo).
 Las áreas de actuación de la PCU son aplicables a un formato de terapia más larga.
6.11.2. La primera sesión de la PCU.
6.11.2.1. Motivo de consulta como modalidad narrativa (Punto C):
El terapeuta con un enfoque de PCU no difiere sustancialmente de otros clínicos cuando

inicia su atención a una urgencia psiquiátrica. Recoge el motivo inicial de la consulta
preguntando al paciente y a sus acompañantes sobre el problema o trastorno que les trae
por el servicio en cuestión. Igualmente indagará sobre su duración, circunstancias vitales
de aparición y grado de interferencia en su vida actual.
Desde el enfoque PCU se presta especial atención a que modalidad de expresión emplea
el paciente y sus acompañantes para expresar el malestar objeto de la urgencia, la
modalidad narrativa del síntoma principal motivo de la consulta. Una misma entidad
clínica (p.e depresión) puede ser inicialmente expresada incidiendo el paciente en la
visión negativa de sí mismo, sus circunstancias y sus expectativas futuras (modalidad
cognitiva), o bien incidiendo sobre la pérdida de interés y descenso de la actividad
(modalidad conductual), los síntomas de pérdida de apetito, insomnio, etc. (modalidad
somática), y así con las otras modalidades. El terapeuta estará atento a la modalidad
narrativa (como relata y cuenta su malestar, inicio, circunstancias, etc.) afín de sintonizar
al mismo nivel del paciente como puente inicial de contacto con el mismo. A.A. Lazarus
(1983) llama a esta actividad “puenteo”.
Los datos del “puenteo” con el síntoma principal y los síntomas secundarios conformaran
el punto C, del modelo A-B-C antes reseñado.
112
Con probabilidad la presencia de signos de psicosis, conductas de agitación o agresión

requerirán intervenciones rápidas de contención física o psicofarmacológica al
interrumpirse la posibilidad de conversar con el paciente, aun así, el terapeuta explicará
que estas intervenciones se harán para disminuir el malestar del paciente y ayudarle a
manejar sus dificultades.
En la terapia PCU se diferencia de las terapias cognitivas, conductuales y constructivistas

a más largo plazo, en que aquellas se centran en acontecimientos activadores,
consecuencias y significados más generales del sujeto y sus circunstancias, y este enfoque
se centra casi exclusivamente en los acontecimientos activadores, consecuencias y
significados objetos de la urgencia misma. La urgencia presentada puede enmarcarse en
problemas más generalizados de la vida del sujeto, y tras su posible resolución requerir
una terapia más continuada. También puede darse el caso de que la intervención de
urgencia produzca el efecto “bola de billar” y modifique secuencias de malestar más
amplias de la vida del sujeto. Para afianzar esta última posibilidad se trabaja con el
modelo A-BC de evaluación e intervención de la PCU.
6.11.2.2. Evolución del síntoma principal (Punto A cercano):
Es importante recoger la duración, contexto de inicio y desarrollo del síntoma principal,

como también conocer su secuencia de activación en función de sus modalidades
predominantes. Para A.A. Lazarus (1983) parece que muchas personas tienen
“modalidades de detonamiento” relativamente estables en distintas situaciones vitales. El
estudio de la secuencia de activación es relevante para la selección de técnicas apropiadas
de tratamiento.
El terapeuta preguntará al paciente y/o a sus acompañantes ejemplos específicos de cómo

se pone en marcha las secuencias del malestar objeto de la urgencia (“puenteo” de A.A.
Lazarus, 1983). Partiendo de cómo y en qué canal relata el sujeto su malestar le preguntará
por ejemplos recientes sobre las circunstancias en la que ocurre, tras qué eventos, etc.
Un sujeto relata la presencia de síntomas de ansiedad, sensación de ahogo, taquicardia y

temor a un infarto (síntomas de la modalidad somática que se podrían catalogar como de
pánico), tras un conflicto puntual con la pareja (modalidad interpersonal). El terapeuta
tendrá una secuencia de activación inicial de tipo interpersonal-somática.
Otro sujeto puede presentar ansiedad y temor intenso (modalidad afectiva) ante sus
interpretaciones infundadas y delirantes de ser espiado (modalidad cognitiva). El
terapeuta tendrá en este caso una secuencia de activación inicial de tipo cognitivo-
afectivo.
Detectar el eslabón modal en que se activa la secuencia de la urgencia (es decir la relación
A-C del modelo), es importante seleccionar los procedimientos de intervención de manejo
de la situación desencadenante o precipitante.
6.11.2.3. Antecedentes personales y familiares (Punto A lejano):
Cuando la circunstancia de la urgencia lo permite, puede ser de utilidad preguntar al sujeto

sobre sus experiencias pasadas en su niñez, adolescencia y adultez, la existencia de
113
trastornos mentales en su familia y las relaciones pasadas y actuales entre ellos, con la
finalidad de entender la conexión pasado-presente en la que se enmarca la urgencia. Hay
que tener en cuenta que el relato del sujeto se hace en términos de los significados
personales que éste hace de su experiencia, más que en la reminiscencia objetiva de
hechos acaecidos.
El recabar datos biográficos y de los familiares permite al terapeuta generar hipótesis de

la etiología del trastorno, no solo en el plano de los datos brutos de las experiencias
relatadas (p.e. la existencia de antecedentes depresivos en la familia) sino también del
significado actual que el sujeto otorga a tales experiencias, y su posible conexión con la
urgencia. Nos encontraríamos así con una conexión Ap-Aa-C (Acontecimiento pasado-
Acontecimiento actual y Consecuencia-Motivo de consulta).
6.11.2.4. El significado personal de la Urgencia (Punto B):
Las terapias cognitivas y constructivistas se interesan por significados personales de

ámbito general como las creencias personales generalizadas, los significados del sí-
mismo o los estilos de pensamiento distorsionados del sujeto. Aunque la PCU puede
encaminarse a detectar esos significados, su ámbito de aplicación es más limitado y
modesto.
En el caso de la PCU, interesa recabar tanto el significado de los eventos acaecidos

relacionados con la urgencia en su orden-modalidad de activación (punto A reciente) y la
misma modalidad de su presentación (punto C reciente).
Tras haber recogido la conexión A-C, el terapeuta indaga al sujeto y sus allegados por los
significados de estos dos extremos.
Para recabar información de los significados subjetivos, el terapeuta se puede valer de

varios métodos cognitivos:
a) Preguntar sobre las atribuciones del malestar presentado, a que causas atribuye su
malestar.
b) Escuchar las opiniones valorativas espontáneas del sujeto de lo acaecido y su

malestar.
c) Preguntarle sobre sus pensamientos y significados al respecto de lo acaecido y su

malestar, que le hace pensar eso, que le pasa por su cabeza, y que significa para él o ella.
d) Usar procedimientos imaginativos de hacer pasar en modo ralentizado el evento y

sus consecuencias preguntando por el diálogo interno que se produce al simular la
secuencia A-C.
e) Usar procedimientos experienciales para activar significados de difícil acceso

consciente, como el uso de la focalización, la silla vacía o el rol-playing psicodramático.
114
f) Estando atento a cambios de humor en las sesiones, y otros indicadores como

gestos-posturas repetitivos, cambios de la voz, vestimenta, etc.; preguntando entonces por
sus pensamientos-sentimientos en ese momento, señalando lo observado.
g) Estando atento a los propios sentimientos del terapeuta en la misma sesión, su

carácter e intensidad, de modo que los conecte con el transcurso de la relación terapéutica
en curso y los actos de su paciente que parecen haberlo generado (Safran y Segal, 1994).
El terapeuta expresa sus sentimientos y la conducta observada de su paciente con los que
parece ir conectado, preguntando a su paciente sobre cómo se siente y que piensa en ese
momento (“observación participante”). Por ejemplo: “Tengo la impresión de que usted
está siendo muy reservado conmigo en éste momento. ¿Coincide esto con lo que usted
siente y piensa en este momento?”.
6.11.2.5. Formulación de la secuencia de activación (Modelo ABC):
Los datos recogidos durante la primera entrevista proporcionan la información suficiente

para iniciar la terapia PCU. La modalidad preponderante de expresión de la urgencia
conforma el punto C del modelo A-B-C. Los acontecimientos activadores inmediatos (y
los históricos como contexto longitudinal) según su modalidad u orden de disparo
conforman el punto A del modelo A-B-C. Los significados personales tanto sobre el punto
A, como del punto C, se refieren al punto B del modelo A-B-C de la PCU.
Una vez que el terapeuta tiene los datos A-B-C ya tiene una información suficiente para
iniciar la psicoterapia cognitiva de urgencia.
Cuando se trata de casos graves, como una psicosis aguda, es habitual comenzar
reduciendo el punto C de reacción excesiva o disfuncional, por ejemplo, mediante
fármacos y eventualmente retirando al sujeto de su medio o estresores (punto A),
mediante su ingreso en un espacio de seguridad para él y las personas de su entorno (p.e.
unidad hospitalaria de psiquiatría). Una vez reducido el grado excesivo de la urgencia,
se pueden abordar tanto el modal de activación estresor, como los significados personales
implicados.
La secuencia habitual de trabajo terapéutico suele ser por lo general, aunque no siempre,
comenzar trabajando con la reducción del malestar en el punto C (según su modalidad),
a continuación, afrontando el primer eslabón de activación de la urgencia en su punto A
(según su modalidad), y por último los aspectos de significado personal, en su punto B.
Secuencia habitual de intervención: C A B
6.11.2.6. La relación terapéutica:
Al ser la PCU una terapia de urgencias y a corto plazo, suele adoptar un rol más directivo
y psicoeducativo que otras terapias a más largo plazo. Es posible que el terapeuta
comparta su formulación A-B-C con el paciente y sus familiares y les sugiera las pautas
de intervención a seguir. Este rol es habitual ya en el modelo médico y la terapia
cognitiva-conductual en general. La mayor dificultad del mismo se encuentra con
pacientes poco colaboradores que pueden estar obteniendo ciertos beneficios de su
115
trastorno, con escasa “conciencia de enfermedad” o con problemas de personalidad

asociados.
El terapeuta debe estar atento a las dificultades antes adoptadas e intentar adoptar su estilo
de intervención a esos casos. A mayor resistencia del paciente, es deseable adoptar un
estilo menos directivo y más exploratorio, proponiendo la secuencia de intervención como
propuestas que han funcionado en otros pacientes, pidiendo la opinión del paciente,
usando periodos de prueba, y especialmente estando atentos a sus propias reacciones
emocionales-conductuales y significados personales de “contratransferencia” en la
relación terapéutica (Safran y Segal, 1994). Si el terapeuta se detecta en él mismo esas
dificultades puede auto aplicarse las mismas intervenciones de la PCU.
6.11.2.7. Contrato terapéutico:
El terapeuta expone al paciente al final de la primera sesión de evaluación la hipótesis A-

B-C y la posible secuencia de intervención para intentar manejar la urgencia mediante
cinco sesiones de 45 minutos. Añade que en la última sesión se puede decidir el alta del
paciente o la continuación de su trabajo en un formato de terapia más extenso, ya no tan
solo centrada en la urgencia. Si el paciente accede se continúa ya en la misma primera
sesión con las intervenciones iniciales (habitualmente centradas en los extremos A-C). Si
el paciente rechaza el formato de terapia se evalúa la posibilidad de otras intervenciones-
terapeutas alternativos, como un enfoque centrado más en el diagnóstico de los síntomas
(C) de tipo más médico-psico-farmacológico.
El terapeuta da opción al paciente de elegir o rechazar el formato de terapia PCU.
Resumiendo, se destaca lo siguiente:
 En la entrevista inicial se trata de establecer la secuencia de activación de la urgencia

A-B-C.
 La secuencia de activación ofrece información sobre las áreas de intervención.
6.11.3. Segunda a quinta sesión de la PCU.
6.11.3.1. Segunda sesión:
En la segunda sesión se vuelve a resumir los datos obtenidos en la primera sesión del
modelo A-B-C y se elige con los pacientes las intervenciones dirigidas al trabajo con el
modal de expresión del mismo malestar de urgencias, el punto C.
El terapeuta debe mostrar al paciente la modalidad elegida de intervención sus objetivos

y su procedimiento. Para ello explica al paciente las técnicas o estrategias de intervención
elegidas, incluso actuando el mismo de modelo de cómo llevarlas a cabo, pidiendo al
paciente su parecer, y si está de acuerdo pidiendo que este la lleve a cabo en el momento
de la consulta, corrigiendo sus dudas y modelando su ejecución.
Es deseable que terapeuta y paciente usen los juegos de papeles (rol-playing) para simular
el manejo de los problemas de urgencias presentados en el punto C, intercambiando a
menudo las dudas del procedimiento y sus ajustes. También es conveniente dar al paciente
116
recordatorios de las tareas de manejo del punto C, ya sea por escrito o recogida por medios
audiovisuales (p.e. filmadora o grabadora). Terapeuta y paciente acuerdan la cita de la
próxima sesión y cuando, en qué ocasiones y cuantas veces es deseable llevar a cabo las
tareas del punto C.
Es deseable terminar la sesión pidiendo al paciente un resumen de lo tratado, sus

opiniones y dudas al respecto; y ofreciendo información correctora, si es el caso, de las
mismas.
6.11.3.2. Tercera sesión:
La tercera sesión comienza preguntando al paciente por la evolución de los problemas del
punto C, y se continúa con la exploración de las tareas y sus efectos sobre ese punto.
Es importante recoger ejemplos del propio paciente y sus allegados de como se ha

abordado el malestar de urgencia, y las dificultades habidas en ello. Se refuerzan los
progresos, y se exponen alternativas a las dificultades habidas. Si las estrategias de
abordaje del punto C han surgido efecto, al menos reduciendo el malestar inicial, se pasa
a trabajar el punto A de la secuencia de activación. Si no ha habido progresos suficientes
se evalúan los factores que han podido intervenir en ello, se proponen vías de solución o
nuevas estrategias. Es deseable aún en este caso introducir las estrategias de trabajo con
el punto A, e integrarlas con la del punto C. De nuevo el terapeuta modela las nuevas
estrategias, usa el rol-playing y pide el feedback del paciente.
La sesión termina con la propuesta de tareas para el abordaje del punto A y de repaso con
las del punto C. Se ofrece de nuevo resúmenes por escrito o medios audiovisuales.
6.11.3.3. Cuarta sesión:
En esta sesión se revisan las tareas propuestas para el abordaje del punto A de la secuencia
de activación de la urgencia. Posteriormente se ensayan nuevas tareas para abordar los
significados personales del punto A-C.
Respecto al trabajo con los significados del punto A-C, el terapeuta puede elegir varias
opciones:
1º- Opción de la Terapia Racional Emotiva (T.R.E) de Ellis: Si los significados tienen un
carácter de exigencias, se modela la diferencia entre exigencia versus preferencia, y como
debatir las propias exigencias. Se prepara con el sujeto un resumen del debate de las
exigencias detectadas, las alternativas preferenciales, y como ensayar (ensayo cognitivo)
induciendo imaginariamente la escena de activación, o representándola por rol-playing
psicodramático y representando su afrontamiento primero mediante las exigencias, y
después mediante las preferencias. Un procedimiento similar es la “Imaginación Racional
Emotiva” (Maultsby, 1974).
2º- Opción de la inoculación al estrés, de Meichenbaum: Igualmente se induce la escena

imaginariamente o por rol-playing, y se van recogiendo y anotando los pensamientos del
sujeto en ellas. Posteriormente se proponen una serie de pensamientos de afrontamiento
alternativos a los recogidos, que se escogen de una lista por el sujeto y se ensayan de
117
nuevo ante las escenas de activación de la urgencia, junto a ejercicios de relajación-

respiración.
3º- Opción de la terapia cognitiva de Beck con los significados personales: Se propone
al sujeto experiencias estructuradas para comprobar la validez de sus significados
personales sobre la base de experimentos personales de contraste de evidencias. Los
llamados “diarios personales” pueden servir a este propósito (p.e. el sujeto lleva un diario
del funcionamiento de la creencia de ser un inepto y va anotando su funcionamiento en
varias áreas de su vida cotidiana).
4º- Opción de las terapias cognitivas constructivistas y experienciales: El sujeto puede

presentar dificultad para articular los significados de la situación desencadenante y de su
propio malestar. El terapeuta puede usar las técnicas constructivistas y experienciales para
articular nuevos significados alternativos, como la focalización (“Focusing”) de Gendlin.
La sesión termina nuevamente pidiendo al sujeto feedback de su entendimiento, y

diseñando las tareas para casa con el punto B. Puede ser necesario el trabajo paralelo con
tareas de los puntos A-C.
5º- Opción de psico-educación: En muchos trastornos psiquiátricos y sus urgencias puede

ser esencial lograr que el paciente tenga una mayor conciencia de enfermedad, de su
vulnerabilidad y su manejo. En estos casos el terapeuta informa y forma al paciente y sus
allegados en la detección del trastorno, las situaciones de riesgo para el mismo y su
manejo. Las estrategias de psico-educación son más efectivas cuando se ensayan y
modelan con el propio paciente y allegados y se hace un seguimiento de las mismas.
6.11.3.4. Quinta sesión:
La última sesión se dedica a repasar todo el trabajo propuesto en las sesiones anteriores y
los progresos y dificultades hallados en ellos.
La sesión comienza revisando las tareas cognitivas con el punto B, y las adicionales, si es
el caso, con los puntos A-C.
Se dedica parte de la sesión a integrar todas las tareas en una secuencia alternativa de
manejo de la secuencia de activación de la urgencia. De nuevo puede ser útil el modelado,
el ensayo imaginario y el rol-playing de la secuencia alternativa. La secuencia alternativa
puede ser resumida por medio escrito o audiovisual.
Al término de la sesión se decide con el sujeto la necesidad de un tratamiento más

prolongado o el alta.
El alta no se decide siempre en la PCU por una total desaparición de los síntomas objetos
de la urgencia, ya que muchas de las urgencias psiquiátricas pueden conformar las
llamadas “exacerbaciones” o “recaídas” de cuadros más crónicos (p.e. un trastorno
bipolar). El objetivo es dotar al sujeto de estrategias de afrontamiento de sus dificultades,
de modo que éste experimente al menos un mejor manejo de los problemas que han
motivado la urgencia y de otros similares. Las estrategias desarrolladas pueden ser usadas
118
e integradas en las terapias más prolongadas, cuando la urgencia ha desaparecido o ha

disminuido, pero el sujeto tiene una vulnerabilidad o trastorno más crónico.
Resumiendo, destacamos lo siguiente:
 La PCU se centra en desarrollar estrategias de afrontamiento activas a la secuencia

de activación de la urgencia.
 Las estrategias de la PCU pueden ser integradas en terapias más prolongadas, una
vez resuelta la urgencia en el caso de sujetos con trastornos más crónicos.
6.11.4. Métodos de intervención en la PCU.
Cualquier método de intervención de las terapias cognitivas, conductuales,

constructivistas y experienciales puede ser usado por la PCU, dada su vocación
multimodal. Los procedimientos que a continuación se reseñarán no pretenden ser una
lista completa. Se han escogido por la posibilidad de ser aplicados a lo largo de pocas
sesiones y por ser efectivos en muchos trastornos emocionales.
6.11.4.1. Métodos Cognitivos:
 Explorando y explicando el modelo A-B-C:
Las terapias cognitivas parten del modelo de que las personas no reaccionan a los
acontecimientos en sí mismos, sino al significado que se le otorga a aquello
subjetivamente. Una urgencia (punto C) puede ser activada por una serie de
acontecimientos multimodales (punto A), que son interpretados subjetivamente mediante
significados personales (punto B).
El sujeto evalúa los sucesos de punto A, y su propio trastorno del punto C (“modelo de
enfermedad o conciencia de enfermedad”). El terapeuta explora y después explica a su
paciente la secuencia de activación de la urgencia, y como se podría intervenir en ella.
El modelo A-B-C de la PCU supone que el sujeto de la urgencia está respondiendo a tres
cuestiones de significado: “¿Cómo valoro y qué significa para mí lo ocurrido?
(Significado de A), ¿Cómo me valoro a mí mismo ante todo esto? (Significado de nexo
A-C), ¿Qué me está pasando y que significa para mí? (Significado de C)”.
El modelo A-B-C fue introducido en la psicoterapia por Albert Ellis (1962) en su Terapia
Racional Emotiva Conductual (TREC o en inglés R.E.C.T).
 Debate cognitivo de exigencias:
Los significados personales pueden adoptar la forma de actitudes inflexibles y exigentes,

que predisponen al sujeto a no tolerar el curso de los eventos cuando estos no coinciden
con sus metas personales. Ellis y su TREC proponen identificar esas exigencias, calibrar
sus consecuencias negativas, diferenciarlas de las preferencias personales y reducir su
influencia mediante el uso de su cuestionamiento filosófico (método socrático) y empírico
(búsqueda de evidencias).
119
El cuestionamiento de las exigencias se potencia con otras tareas emocionales (p.e. la

imaginación racional emotiva, el diálogo de las dos sillas; una con la actitud de exigencia
y la otra con la preferencia) y conductuales (p.e. el afrontamiento de situaciones que se
perciben como intolerantes).
 Inoculación al estrés:
Este procedimiento se emplea para reducir la ansiedad y el estrés de los pacientes ante
situaciones concretas. Primero se hace una lista de los pensamientos y significados
personales asociados a esas situaciones de estrés y ansiedad. Posteriormente se le enseña
un procedimiento de relajación. En el tercer paso se elabora una jerarquía de situaciones
activadoras y se eligen pensamientos alternativos de afrontamiento de las mismas. El
cuarto paso consiste en un ensayo cognitivo-imaginario de la jerarquía desde niveles más
fáciles a más difíciles con la relajación y los pensamientos de afrontamiento. El último
paso consiste en afrontar las situaciones en la realidad.
 Diarios personales para comprobar los significados subjetivos:
En determinados sujetos puede ser más efectivo comprobar el funcionamiento real de sus
significados personales disfuncionales, que cuestionarlos mediante el diálogo socrático.
Para ello el terapeuta puede diseñar una hoja, donde en su encabezado este escrito el
significado disfuncional (p.e. “Soy un inepto, todo me sale mal”) y debajo del mismo
varias columnas de registro de datos en distintas áreas de la vida del paciente (p.e. familia,
trabajo, amigos, ocio) donde el paciente debe de recoger datos que desconfirmen ese
significado. De esta manera el sujeto puede por sí mismo comprobar que sus reglas o
significados personales pueden no ajustarse siempre al funcionamiento de su experiencia
cotidiana.
 Psico-educación:
Las terapias cognitivas han otorgado gran importancia a explicar a los pacientes los
principios y reglas de sus terapias y procedimientos, buscando la colaboración activa de
los pacientes en ellas. En los últimos años se ha añadido también la necesidad de
explicarles a los pacientes y sus allegados el conocimiento actual sobre determinados
trastornos mentales y el manejo de ciertos factores para su mejor pronóstico. El terapeuta
explica y enseña al paciente y a sus familiares como manejar ciertos aspectos del trastorno
en cuestión, como el seguimiento adecuado de la medicación, señales de recaída, estilos
de comunicación adecuados con el paciente y la resolución de problemas frecuentes.
6.11.4.2. Métodos Afectivos:
 Focalización:
Esta técnica se emplea para simbolizar significados de experiencias emocionales que

parecen poco claros. Cuando el sujeto presenta un estado de ánimo o situación con un
malestar indeterminado o difícil de definir por él mismo, puede ser invitado a focalizar su
experiencia interna. Primero se induce un estado de relajación y tranquilidad, y se invita
al sujeto a recorrer sus experiencias internas poniéndose poco a poco en contacto con
120
ellas, sin ponerle nombre. Una vez sumergido y en contacto con estas experiencias,
buscará un nombre o adjetivo para las mismas.
Tratará de comparar la simbolización por ese nombre-adjetivo con su misma experiencia,

hasta que encaje bien para él. Una vez en este punto y habiendo emergido nuevos
significados se puede hacer preguntas sobre los mismos (p.e. ¿Que indica esto sobre mi
vida?, ¿Que podría hacer ante esto?, etc.). El enfoque fue creado por Gendlin dentro de
la tradición experiencial de la psicoterapia. Greenberg y col. (1996) lo han desarrollado
en combinación al uso de imágenes para generar nuevos significados ante experiencias
vividas de manera confusa o poco clara.
 Inducción de escenas cargadas afectivamente:
Se realizan ensayos cognitivos e imaginarios, describiendo la escena donde se produjo

una reacción o conducta del sujeto de tipo afectivo y relevante, sus sentimientos y
sensaciones corporales y la cadena de auto-diálogo interno; de manera pausada como a
cámara lenta, pueden facilitarle al sujeto la toma de conciencia de los significados
otorgados a distintas situaciones donde éste ha actuado de manera impulsiva, exagerada
o en “acting out”.
También se puede regresar en estado de relajación a escenas relevantes del pasado, usando
el mismo procedimiento, o introducir secuencias de reacciones alternativas y su
visualización.
La “Imaginación Racional Emotiva” (Maultby, 1971) usada en las intervenciones de la

TREC de Ellis, emplea a fondo la inducción de escenas cargadas afectivamente tanto para
la identificación de significados disfuncionales como para sus alternativas, mediante la
inducción de reacciones emocionales extremas y posteriormente de otras más moderadas.
Greenberg y col. (1996) usan la inducción de escenas sobrecargadas afectivamente, para

facilitar el acceso o conciencia de significados ante reacciones del sujeto vividas como
exageradas e impulsivas, sin conciencia del motivo de las mismas.
 Silla vacía:
Se pide al sujeto que se siente en una silla y frente a él está otra vacía, que puede
representar a una persona significativa de su vida o también un aspecto distinto de él
mismo. Se trata de establecer un diálogo entre ambas partes con el fin de generar y
expresar nuevos significados que puedan resolver un conflicto entre los polos
contrapuestos del sujeto, desbloquear la expresión de deseos ante autoexigencias
personales o elaborar asuntos irresueltos y no terminados del pasado (p.e. duelo). El
terapeuta puede ofrecer sugerencias para desarrollar los diálogos, pero no interviene en
los sentimientos y significados que el sujeto produce.
La silla vacía también puede ser empleada para contraponer significados disfuncionales
(p.e. una exigencia perfeccionista) con significados alternativos (p.e. derecho a cometer
errores).
121
La técnica de la silla vacía fue creada por Perls en su Terapia Gestalt. Ha sido desarrollada
por los modernos enfoques cognitivos-experienciales (Greenberg y col., 1996) para
afrontar significados y experiencias contrapuestas en las personas de manera vivencial y
directa.
6.11.4.3. Métodos Somáticos:
 Relajación:
Consiste en una serie de ejercicios centrados en la distensión muscular y el control

respiratorio adecuado. Hay muchos métodos de relajación. En la clínica, el más habitual
es el método de Jacobson, centrado en la relajación progresiva muscular, primero
tensando y después distensando varios grupos musculares; y el método de Schultz, que se
basa en una relajación más mental induciendo sensaciones de calor, pesadez, ritmo
cardiaco, etc.
La relajación se emplea en la reducción de la ansiedad, por lo que suele formar parte de

las estrategias generales del afrontamiento de los trastornos de ansiedad. También se usa
en los trastornos psicosomáticos y el alivio del dolor asociado a enfermedades o cirugía.
 Hipnosis:
La hipnosis supone habitualmente la inducción previa de la relajación, continuada con

fijación en sensaciones corporales y sensoriales y la repetición monótona de frases
sugestivas. Una variante es la autohipnosis donde el sujeto aprende a inducirse él mismo
el estado hipnótico. Hay muchos formatos de hipnosis (uno de los más famosos es la
técnica de Erickson que emplea la hipnosis como intervención paradójica). Las técnicas
cognitivas pueden ser asociadas a la hipnosis para ser practicadas como auto instrucciones
o significados alternativos. La aplicación de la hipnosis abarca el campo de los trastornos
disociativos, los trastornos de ansiedad, el manejo del dolor asociado a enfermedad y
cirugía, etc.
 Consejo médico:
El manejo de distintos trastornos con componentes somáticos, la dieta, nutrición y uso de

psicofármacos, suele ser competencia del médico y otros sanitarios. El seguimiento de
las prescripciones médicas aumenta cuando el clínico evalúa y conoce el modelo de
enfermedad del paciente, el significado subjetivo de ésta y los factores que pueden
aumentar su motivación para el seguimiento correcto del tratamiento. Un objetivo básico
de la PCU en urgencias relacionadas con el curso de trastornos crónicos (p.e. trastorno
bipolar), es la psico-educación del paciente en su propia vulnerabilidad personal y su
manejo.
 Psicofármacos como facilitadores:
Los psicofármacos pueden reducir la ansiedad, la desorganización del pensamiento y la

depresión extrema, facilitando el acceso del sujeto a la psicoterapia. Como afirman
Bellack y Siegel (1986) la combinación de psicofármacos y psicoterapia es útil siempre
122
que la proporción de las dosis de medicación no interfiera con la motivación, y los

procesos cognitivos del sujeto de cara a la psicoterapia, permitiéndole participar en ella.
6.11.4.4. Métodos Interpersonales:
 Entrevista y orientación familiar:
En determinados casos es importante contar con la evaluación del funcionamiento y apoyo

familiar con relación a la urgencia. El paciente y su urgencia pueden formar parte de un
problema más global de su sistema familiar, donde el mismo puede estar jugando un papel
de paciente identificado para desviar otras cuestiones aún más problemáticas que podrían
desestabilizar su grupo de referencia. Por otro lado, el estrés familiar y las “emociones
expresadas” en el mismo pueden afectar el transcurso y las hospitalizaciones por
urgencias de determinados trastornos como la esquizofrenia.
En los casos anteriores habría que contar con los familiares implicados, invitando a
aquellos interesados a la terapia (no se sostiene la rigidez de todas o ninguna de las
antiguas terapias familiares). En estos casos es importante detectar tanto las secuencias
de relación entre ellos como los significados que otorgan a la urgencia. En el contexto de
la PCU el terapeuta puede proponer intervenciones cortas y focales a los problemas
presentados, orientar a la familia (psico-educación) y mostrarle el manejo de ciertos
problemas (consejo conductual).
 Entrevista y orientación de pareja:
El formato de la PCU suele ser más corto de lo que permitiera una terapia de pareja, por
lo que las intervenciones en este ámbito son centrar exclusivamente en torno a la
activación de la urgencia y su manejo.
El terapeuta tratará en estos casos de evaluar la relación entre la urgencia y ciertos

problemas del funcionamiento de la pareja. Prestará especial atención a los llamados
“nudos sistémicos” (Procter, 1981,1987) o secuencias de significados y acciones
disfuncionales entrelazadas de la pareja.
Por ejemplo, un marido depresivo puede sostener la construcción del significado personal
siguiente: “Mi mujer trabaja demasiado y en casa se dedica a los niños. Me dedica poco
tiempo a mí”, seguido de acciones como decirle a su esposa que trabaje menos y que
dedique más tiempo a salir fuera de casa. La esposa, paralelamente, sostiene el
significado siguiente: “Solo quiere estar tranquilo y me ayuda poco en casa con los niños.
Quiero descansar los fines de semana en casa”, seguido de acciones como decirle a su
marido que dedique más tiempo a los niños y a estar en casa los fines de semana. Las
acciones y significados de ambos se refuerzan y retroalimentan mutuamente.
El terapeuta mostraría a la pareja, por ejemplo, con esquemas dibujados o con rol playing,
el nudo sistémico y sugiriéndoles alternativas al mismo.
123
 Consejo conductual para familiares:
En casos de problemas infantiles, enfermedades crónicas con situaciones de urgencias y

otros trastornos, a menudo la familia solicita o necesita una guía para entender lo que está
sucediendo y/o manejar problemas inmediatos. El terapeuta informa y muestra a la
familia aspectos del problema y manejo de ciertos ámbitos del mismo. Para ello usa tanto
la psico-educación como la guía en estrategias conductuales para la resolución de ciertos
problemas. Por ejemplo, los padres pueden ser aconsejados en el manejo de las conductas
depresivas y de llanto de su hijo, aprendiendo a reforzar diferencialmente ciertas
conductas que disminuyan el afecto depresivo. La familia del sujeto psicótico puede ser
informada de “como hablarle” al paciente, etc.
 Observación participante:
El psiquiatra interpersonal Sullivan (1953) concedió gran importancia al uso de la relación

terapéutica con el fin de evaluar y producir cambios significativos en el paciente. Safran
y Segal (1994) han ampliado esta estrategia: La observación participante permite al
terapeuta sentir el influjo relacional del paciente y observar como participa en esa
relación. Consiste en tres pasos. En primer lugar, el terapeuta debe atender a sus propios
sentimientos y tendencias a la acción (“¿Cómo me siento ahora con este paciente, que me
veo impulsado a hacer?”). En segundo lugar, trata de identificar los llamados
“marcadores interpersonales”, es decir las conductas en la sesión que suscitan sus
reacciones y, en tercer lugar, trata de desengancharse de ese influjo dejando de emitir
respuestas complementarias al esquema interpersonal del paciente y comunicando ese
influjo en forma de hipótesis. En la PCU se puede emplear la observación participante
en el manejo de la urgencia, cuando el paciente parece presentar pautas relacionales
disfuncionales que podrían reflejar su esquema interpersonal de relación con otras
personas.
6.11.4.5. Métodos Conductuales:
 Ensayo, modelado y rol playing:
El entrenamiento en habilidades de afrontamiento, incluyendo todas las citadas en los

otros métodos multimodales, pueden ser más efectivos, si el terapeuta aplica un modelo
progresivo a la tarea, a llevar a cabo, haciendo que el sujeto la repita, instruyéndole en
sus pasos, proponiendo acercamientos progresivos a la misma desde pasos más fáciles a
difíciles, animándole y reforzando los progresos; y en el que ambos simulan las escenas
donde esas habilidades pueden ser llevadas a cabo.
A veces el ensayo puede ser imaginario (ensayo cognitivo) centrado en el afrontamiento

de escenas futuras posibles, o haciendo que este ejecute ciertas conductas en vivo en la
sesión (ensayo conductual) al simular una situación representada. Las técnicas
psicodramáticas pueden combinarse perfectamente con el ensayo, modelado y rol playing.
 Exposición y desensibilización sistemática:
La persona puede ser ayudada a afrontar temores y cuestiones subjetivas que le generan
ansiedad extrema mediante un acercamiento gradual y jerarquizado a sus temores
124
personales, usando paralelamente el entrenamiento en relajación (desensibilización

sistemática). Se elabora una jerarquía de escenas de ansiedad graduadas de menor a mayor
grado de malestar, se instruye al sujeto en relajación y se le expone a las mismas
imaginariamente o en vivo usando la relajación. Se ha comprobado que la
desensibilización sistemática es más efectiva si el sujeto mantiene la escena, aunque
genere ansiedad, y al mismo tiempo relaje la tensión, más que apartarla al primer signo
de tensión y relajarse (Goldfried, 1995).
Un método similar al anterior es la exposición. La diferencia con la desensibilización es

que aquí el sujeto imagina o se enfrenta en vivo a la escena o situación ansiógena de
manera más directa (existe poca jerarquización), hasta que su ansiedad va disminuyendo
(habituación), sin usar habitualmente la relajación y previniendo (prevención) la respuesta
de escape o huida de ellas (que pueden ser también pensamientos distractores).
 Entrenamiento asertivo y habilidades sociales básicas:
Algunos sujetos pueden carecer de las habilidades básicas para tratar con otras personas
(p.e. iniciar y mantener conversaciones) o exponer sus deseos y opiniones personales de
manera directa pero no agresiva (asertividad). En estos casos se suele requerir un
entrenamiento sistemático en asertividad y/o habilidades sociales. En la PCU debido a
su brevedad, se seleccionan y trabajan las áreas deficientes en estos aspectos de manera
puntual con relación a la urgencia. El modelado, el ensayo de conducta y el rol-playing
se usa para el entrenamiento en esas habilidades. Una cuestión adicional es detectar los
significados personales que la están inhibiendo, y ofrecer puntos de vista alternativos,
como los llamados “derechos asertivos” (Smith, 1977).
 Asignación de tareas:
Las habilidades ensayadas en la consulta se siguen practicando en el domicilio del

paciente o en la sala del hospital y se sugiere su aplicación a determinadas situaciones, de
modo que a la siguiente consulta se pueden valorar sus efectos. La finalidad de la
asignación de tareas es practicar lo aprendido en la consulta en las situaciones reales, de
modo que se facilite el aumento de la confianza del sujeto en sus propios recursos de
afrontamiento, sus expectativas de autoeficacia (Bandura, 1984) y/o se exploren
significados alternativos a los disfuncionales (Greenberg y col., 1996; Guidano, 1994).
Las tareas pueden ser divididas en su finalidad:
- De cambio: ejecución de alternativas al problema con nuevos efectos.
- De exploración: invitación a contactar con significados alternativos.

Resumiendo, destacamos lo siguiente:
 Las técnicas de la PCU se pueden agrupar multimodalmente en estrategias

cognitivas, afectivas, somáticas, interpersonales y conductuales.
 Las técnicas de la PCU se seleccionan según el orden de activación o secuencia
de la urgencia, en su modelo A-B-C revisado.
125
6.12. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia (PCU) en el Trastorno por Pánico:

Aspectos teóricos.
En los casos con cierta cronicidad, el trastorno de pánico suele ir acompañado por otros
trastornos secundarios como la hipocondría, la depresión, el abuso de drogas, alcoholismo
y graves limitaciones en la vida socio-laboral.
Las principales teorías etiológicas del trastorno de pánico, de corte cognitivo-conductual

y constructivistas, se pueden agrupar en dos grupos:
6.12.1. Las Teorías Cognitivas-Conductuales.
Destacan dentro de ellas tres teorías principales:
6.12.1.1. Teoría Cognitiva (Beck y col. 1985; Clark y SalkovsKis, 1987):
Destaca el papel central de las interpretaciones catastrofistas de los síntomas corporales.

La terapia básica sería la llamada “prevención cognitiva”.
6.12.1.2. Teoría de la Hiperventilación (Lum, 1974; Ley, 1987):
El trastorno se produce por una respiración inadecuada como respuesta a los síntomas
corporales con aumento del Co2 y cambios del PH sanguíneo y nuevo aumento circular
de los síntomas corporales. La terapia básica sería el entrenamiento en respiración lenta
y las técnicas vagales.
6.12.1.3. Teoría del Condicionamiento Interoceptivo (Barlow, 1988):
Primero habría un desencadenamiento inicial espontáneo regulado por un mecanismo

biológico. Después se produciría un condicionamiento interoceptivo posterior a señales
internas, a los que se añadirían las cogniciones catastrofistas. La terapia principal sería
la exposición a las señales corporales internas.
Las terapias cognitivas conductuales consideran al trastorno de pánico como una especie
de “fobia a estímulos corporales internos” que es menos predecible y que genera una
mayor ansiedad anticipatoria que los temores externos. Además, se consideran la
combinación de factores biológicos, cognitivos (sistema de miedos y catastrofización de
síntomas corporales), de condicionamiento interoceptivo y psicofisiológicos
(hiperventilación).
6.12.2. Teorías Constructivistas.
Dos enfoques, que a menudo aparecen combinados, son los más destacados:
6.12.2.1. La Teoría del Apego de Bowlby (1973):
La relación de apego temprana del niño con sus progenitores, basada en una relación de
apego ansioso entre el progenitor-niño, predispone al niño, después adulto, a generar
ansiedad intensa ante las señales de separación del progenitor o vínculo afectivo posterior
con el que se haya establecido una relación de apego ansioso.
126
6.12.2.2. La Teoría Post-racionalista de Guidano (1994):
El trastorno de pánico se asocia a la llamada organización fóbica del significado personal,

de la relación entre el “mi” de la experiencia afectiva directa y en gran parte tácita o
inconsciente y el “yo” que explica esta experiencia como signos de enfermedad física.
Habría un vínculo temprano de apego donde el individuo habría tenido experiencias que
habrían inhibido su conducta exploratoria (por sobreprotección o no disponibilidad de
una figura de apego que la hubiera facilitado) y un apego ansioso a la figura de apego,
que hace que el entorno y las propias sensaciones internas se vivan como peligrosas. El
sujeto en el ámbito de experiencia tácita experimentaría oscilaciones emocionales entre
la necesidad de explorar libremente y la percepción de peligro, buscando la protección
del otro para manejar esta angustia. A nivel explícito, del yo que se explica su experiencia
a sí mismo, por un lado, se produciría un autoengaño-desconexión de las sensaciones de
autonomía-exploración y la atribución de las oscilaciones emocionales a causas físicas.
Esto permitiría al sujeto buscar figuras de apego que le protegieran de sus amenazas
(incluidos los médicos y terapeutas). Las figuras de apego renovadas se constituyen así
en nuevas oportunidades para reproducir o cambiar la propia organización del significado
personal.
6.12.3. Procesos en la Psicoterapia Cognitiva en el Trastorno de Pánico.
El terapeuta suele recorrer una lista en su intervención que va desde la explicación al

paciente de lo que es un trastorno de pánico hasta la modificación de los significados
catastrofistas ante la presencia de los estímulos elicitadores (Clark, 1988; Maldonado,
1990):
1º Evaluación: Básicamente consiste en detectar las respuestas de pánico (cognitivas,

afectivas, fisiológicas y conductuales), los estímulos internos y externos elicitadores y los
pensamientos automáticos-significados asociados (p.e. temor a volverse loco).
Se suelen detectar tres tipos de pensamientos automáticos de tipo catastrofistas

(Maldonado, 1990):
- De vulnerabilidad (“Yo soy débil”).

- De escalación (“Una vez que empieza va a peor”).
- De falta de control (“No puedo evitarlo”).
2º Se explica al sujeto los círculos viciosos de su ataque de pánico poniendo especial

énfasis en las cogniciones catastrofistas, concentración en sensaciones internas y
descontrol respiratorio: Suele ser útil inducir una pequeña hiperventilación (p.e.
mediante respiración rápida, aguantar la respiración un minuto, usar los pensamientos
negativos) para mostrar lo explicado. Igualmente suele ser útil presentar la diferencia
entre psicosis y ataque de pánico (ya que es común el temor a la locura).
3º Aprendizaje de técnicas cognitivas-conductuales: para modificar los círculos viciosos

y su base cognitiva. Ensayo en consulta y práctica en casa (p.e. grabación): Técnica
básica de prevención cognitiva.
127
6.12.4. Técnicas de Intervención.
6.12.4.1. Técnicas Cognitivas:
 Reatribución de sensaciones internas: El sujeto aprende a buscar explicaciones más

realistas a sus interpretaciones iniciales negativas (p.e “No se trata de un ataque
cardiaco sino de un síntoma de ansiedad”).
 Descatastrofización: El sujeto cuestiona sus predicciones negativas en base a la
evidencia (“otras veces pensé que me moría y no sucedió”).
6.12.4.2. Técnicas Conductuales:
 Distracción: Entrenamiento en relajación, visualización de escenas agradables,

parada y cambio de pensamiento, distracción con estímulos externos, etc.
 Focalización sensorial: Aprender a prestar atención a sensaciones internas agradables
(p.e mediante relajación, meditación, etc.).
 Control Respiratorio: Ejercicios graduales para aumentar la respiración abdominal.
 Indicaciones educativas: Por ejemplo, las “diez reglas para enfrentarse al pánico” de
Mathews y col. (1981): quedarse en el lugar, sentarse, respirar lentamente, auto-
instruirse calma, etc.
 Exposición: Imaginando las sensaciones internas elicitadoras, las cogniciones y
significados asociados y/o incrementando la alteración respiratoria (p.e respiración
rápida o parada respiratoria voluntaria).
6.12.4.3. Prevención Cognitiva:
Técnica básica que combina elementos cognitivos y conductuales. Consta de los

siguientes pasos:
1º Con los ojos cerrados se le induce al sujeto que se imagine sintiendo las sensaciones
internas elicitadoras (p.e. mareo, taquicardia, etc.) y externas (p.e. “Estar en el parque”).
2º Se añade a esa imaginación la autoinducción de cogniciones negativas personales (p.e.

“Me va a dar un infarto”, “Voy a morir”).
3º Se puede incrementar la tarea pidiéndole al sujeto que a intervalos regulares aguante

su respiración o la haga más rápida.
4º Se puede incluir al final auto-instrucciones de descatastrofización, retribución, control

respiratorio y prevención de respuestas de escape.
5º Se va incrementando gradualmente los pasos 1 a 4 (intervalos de exposición

temporales) hasta que el sujeto los maneja (disminuyendo su ansiedad evaluativa, p.e. en
una escala de 0 a 100).
6º El sujeto puede practicar en casa en momentos de mayor calma (p.e. grabación). Se

trata fundamentalmente de prepararse a los ataques (de habituarse y desconfirmar los
estímulos internos y externos catastróficos e incontrolables).
128
7º Valoración de apoyo medicamentoso (p.e. en primeras fases).
6.12.5. Recomendaciones específicas de la PCU en el Trastorno de Pánico.
6.12.5.1. Evalúe los significados catastrofistas, de peligro e interpretación de los

síntomas:
Estaremos atentos, y preguntaremos por las interpretaciones catastrofistas y aprehensivas

que hace el paciente de los cambios fisiológicos que este percibe en su cuerpo (suele
aparecer en términos de: “¿Y si me pasa tal cosa?”, “Me puede ocurrir tal cosa”). Estos
pacientes suelen esperar tener un ataque cardiaco, quedarse sin aire y ahogarse, perder la
razón, etc. Suelen mantener creencias y atribuciones sobre el peligro y significados de
los síntomas corporales, creencias por lo general relacionadas con enfermedades físicas
en torno a los síntomas percibidos, como enfermedades del corazón, respiratorias, etc.
6.12.5.2. Evalúe las emociones y sus significados subyacentes tácitos:
En algunos casos de trastorno de pánico, lo que el sujeto vivencia más conscientemente

como peligro aprehensivo por sus síntomas físicos, puede ser su auto-explicación
engañosa de procesos emocionales tácitos o inconscientes no suficientemente percatados
o explicados adecuadamente. El paciente puede experimentar emociones ajenas al temor
como la ira, sin darse cuenta de la cualidad emocional de la misma, y solo de sus
componentes somáticos, que pueden ser similares a los de la ansiedad. El terapeuta valora
esta posibilidad mediante técnicas exploratorias como la focalización. Invita al paciente
a relajarse y ponerse en contacto con sus sensaciones internas (lo que ya en sí mismo
puede ser una especie de desensibilización corporal), que después van siendo
simbolizadas en nuevos significados.
6.12.5.3. Evalúe los síntomas físicos asociados como sensaciones corporales temidas:
En el plano físico el terapeuta está atento a dos aspectos: el diagnóstico diferencial del
trastorno de pánico con otros trastornos físicos y mentales y la evaluación de los síntomas
físicos asociados como sensaciones corporales temidas.
Respecto al diagnóstico diferencial, deberemos diferenciar este trastorno de otras

entidades mentales como otros trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos. Algunos
trastornos orgánicos pueden producir trastornos de pánico, siendo los principales: la
hipoglucemia, el hipertiroidismo, el hipoparatiroidismo, el feocromocitoma, el síndrome
de Cushing, la epilepsia del lóbulo temporal, la hiperventilación, la intoxicación por
cafeína, el trastorno audio-vestibular y el prolapso de la válvula mitral. El examen médico,
por lo tanto, es necesario en la mayoría de los casos.
Preguntaremos al paciente por ejemplos concretos de sus ataques de pánico, de modo que
obtengamos una lista de los síntomas más frecuentes. Es de suma utilidad preguntar
también por los síntomas más temidos, de modo que esa información sea útil frente a las
estrategias de intervención basadas en la prevención cognitiva/exposición interoceptiva.
6.12.5.4. Evalúe los cambios en los vínculos afectivos relacionales como sistemas de
apego:
129
Los problemas relacionales del paciente con otros significativos de su familia, pareja o
amigos, pueden reactivar sus patrones de apego ansioso y disparar el trastorno de pánico.
Es importante recabar del paciente y sus allegados la posibilidad de cambios recientes en
la vida relacional del paciente, como separaciones, muertes, conocer a alguien nuevo, etc.
Los conflictos paterno-filiales entre la sobreprotección y el deseo de explorar el mundo
(independencia) pueden hacerse presente.
6.12.5.5. Evalúe las conductas de evitación asociadas:
Habitualmente la conducta de evitación más asociada al trastorno de pánico es la evitación

agorafóbica. También es frecuente que el sujeto requiera para sus salidas de su domicilio
la presencia de personas que le proporcionen seguridad en caso de un ataque inminente.
Se debe de preguntar por las situaciones, conductas y personas que juegan un rol contra
fóbico o de conductas de evitación, de modo que las listemos y la usemos en la
intervención terapéutica como “prevención de respuestas”, junto a la exposición.
6.12.5.6. Reestructure el sistema cognitivo de miedo:
La prevención cognitiva como forma de reestructuración cognitiva, es la estrategia

cognitiva más útil en el caso del trastorno de pánico. Comienza induciendo al sujeto una
exposición interoceptiva, pidiendo al sujeto que diga en voz alta el contenido de sus
pensamientos catastrofistas, que son valorados inicialmente en una escala de 0-10 en el
grado en que cree que ocurrirán (habitualmente alto, p.e. la posibilidad de un infarto ante
ejercicios de tipo cardiovascular), y se mantiene la exposición para desconfirmar las
predicciones catastrofistas, reevaluando de nuevo la probabilidad de las cogniciones
catastrofistas.
6.12.5.7. Focalice y simbolice las emociones-significados tácitas (inconscientes):
En algunos casos de trastorno de pánico el sujeto debe de prestar atención y hacerse

consciente de determinadas experiencias emocionales internas que corresponden a
sentimientos no suficientemente explicados y percatados, que se explica el sujeto a sí
mismo como síntomas de amenaza o peligro inminente. El empleo de la focalización, la
silla vacía, la inducción imaginada de escenas donde ha ocurrido el ataque, etc., pueden
servir de contexto para simbolizar estos sentimientos internos, que son inadecuadamente
explicados y reconocidos.
6.12.5.8. Exponga al sujeto a las sensaciones físicas temidas y use técnicas de descenso
de la activación física:
Se induce la exposición interoceptiva escogiendo varios sistemas, según sean los

estímulos-sensaciones internas disparadoras y temidas más frecuentes. Esos
procedimientos incluyen ejercicios cardiovasculares (para sujetos temerosos de infarto),
inhalaciones de dióxido de carbono e hiperventilación (para sujetos temerosos del ahogo),
o los giros en sillas y de pie (para sujetos temerosos de pérdida de equilibrio o mareos),
etc. Se mantiene la exposición hasta que el sujeto reduzca su ansiedad; suele asociarse a
la prevención cognitiva.
130
Cuando los síntomas de angustia son muy intensos, suele ser necesario el uso combinado
de medicación antipánico (p.e. alprazolam, imipramina o fenelzina).
Para reducir el malestar y la intensidad de los síntomas de pánico el terapeuta también

puede recurrir a una serie de estrategias de reducción de la activación física o fisiológica:
a) El entrenamiento en respiración abdominal (mejor en sujetos hiper-ventiladores).
b) La relajación aplicada a una lista jerarquizada de síntomas de pánico como método

de autocontrol.
c) La intervención vagal que presiona varias zonas corporales para estimular la

disminución del ritmo cardiaco, como presión ocular o sobre el pecho (mejor en sujetos
con altos síntomas cardiovasculares).
6.12.5.9. Trabaje con los sistemas de apego de los vínculos afectivos relacionales:
Cuando hay conflictos relacionales del paciente con su pareja, familia o amistades, es
adecuado invitar a estas personas a terapia, si es posible. El terapeuta puede orientar al
paciente hacia un formato de terapia de pareja o familia más amplia, o dar varias
indicaciones iniciales tras evaluar el funcionamiento relacional del paciente. Las
intervenciones en esta área pueden incluir el manejo cognitivo de resistencias o razones
no colaborativas, el intercambio de refuerzos, la resolución de problemas, las
intervenciones paradójicas, etc.
6.12.5.10. Prevenga las conductas de evitación junto con la exposición:
En el caso de temores fóbicos asociados al trastorno de pánico de carácter conductual y

abierto, como la agorafobia y las conductas de evitación contrafóbicas (p.e. compañía),
hay que emplear un programa de exposición o desensibilización en vivo gradual, de modo
que el sujeto se enfrente gradualmente a las situaciones temidas sin esos mecanismos de
evitación, impidiendo en lo posible las respuestas de escape o evitación (la prevención de
respuestas) de esas situaciones o uso de personas/lugares contrafóbicos.
6.13. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia (PCU) en el Suicida: Aspectos Teóricos.

Se han barajado muchos factores que contribuyen al acto de cometer una conducta suicida.
Freeman y Reinecke (1995) desde un modelo cognitivo, en la línea de Beck, destacan tres
factores comunes que colocan al sujeto en un mayor riesgo de cometer una conducta
suicida:
a) La impulsividad conductual: tendencia a no anticipar la relación actos

consecuencias.
b) Pobreza en la capacidad de resolución de problemas: el intento de suicidio

crónico y repetitivo se relaciona con una baja capacidad para elaborar, evaluar y poner en
práctica soluciones alternativas. El uso de alcohol y drogas son intentos inadecuados de
afrontamiento de las situaciones de malestar.
131
c) La existencia de esquemas y significados personales ideosincráticos del paciente:

sobre sí mismo, el mundo y su futuro personal.
La existencia de factores situacionales de tipo socioeconómico, las enfermedades crónicas

o dolorosas, las situaciones de soledad, y otros factores, desencadenarían como contexto
los tres factores personales antes enunciados en el modelo.
Del anterior modelo se deriva que las intervenciones con los sujetos suicidas deberían
focalizarse en el desarrollo de habilidades alternativas de afrontamiento secuenciadas y
la modificación de los significados personales disfuncionales.
6.13.1. Recomendaciones específicas en la PCU ante el Suicida.
6.13.1.1. Evalúe el riesgo, las razones y motivaciones del suicida:
El clínico dispone de dos medios muy útiles para detectar el riesgo suicida: el uso de
cuestionarios de corte cognitivo y la entrevista clínica.
Dos son los cuestionarios más prácticos para evaluar el riesgo suicida: el BDI y el HS. El
BDI (Inventario de Depresión, de Beck) puede usarse cuantitativamente, para evaluar la
gravedad de la depresión que puede asociarse con el riesgo suicida (0-9 normal, 10-20
depresión leve, 11-15 disforia, 15-20 depresión leve, 20-30 depresión moderada y mayor
a 30 depresión grave) y cualitativamente (los ítems 3,5,6,7,8 se agrupan en torno a las
actitudes de autocrítica-distímicas y los ítems 12,15,17 y 21 en torno a la anhedonia o
perdida de energía y descenso de la motivación).
La HS (Escala de Desesperanza, de Beck y cols., 1975) correlaciona directamente con el

riesgo suicida, siendo un fuerte predictor del riesgo suicida. Un paciente que manifieste
ideas suicidas y puntuaciones en el HS superiores a 13-14 indica un alto potencial suicida,
y la necesidad de una intervención terapéutica inmediata. En cuanto a la calificación, a
las preguntas se responde con 2 opciones, verdadero o falso. Cada ítem vale un punto.
De la sumatoria de estos ítems se obtienen los puntajes totales de la Escala de
Desesperanza. Un puntaje superior a 10, Beck lo considera de riesgo para conductas
autoagresivas y predice en un 93,8 %.
Es importante que la entrevista clínica con el paciente y/o allegados, trate de recoger la
cronicidad del pensamiento suicida, la duración del problema, la historia familiar de
suicidio-depresión y las habilidades previas de manejo de problemas. Respecto al nivel
cognitivo, el terapeuta preguntará al paciente de sus razones para pensar en el intento
suicida, tratando de averiguar si desea sentirse aliviado de sus problemas o intenta
manipular a otros. Intentará también captar los significados personales o creencias
personales del paciente que alimentan sus razones suicidas, preguntándole que le hace
creer en esas razones. Otro aspecto complementario es preguntarle sobre qué significa
para él la vida, la muerte y el haber fallado en el intento.
6.13.1.2. Evalúe el estado de ánimo y desesperanza del paciente:
El BDI y el HS sirven respectivamente para evaluar el grado de depresión y la

desesperanza del sujeto. Especialmente la HS correlaciona bastante con el riesgo de
132
suicidio. El estado de ánimo y la desesperanza puede ser también valorado a través de la

entrevista siguiendo los criterios diagnósticos del DSM o el CIE.
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos que más se relaciona con el riesgo
suicida. Dentro de la depresión el componente de la desesperanza, resalta como actitud
negativa, solución futura de las dificultades personales, es el factor que más se relaciona
con el riesgo suicida.
6.13.1.3. Evalúe la presencia de trastornos psiquiátricos y enfermedades físicas:
Los pacientes suicidas no presentan trastornos psiquiátricos homogéneos. Se han

agrupado una serie de trastornos mentales que se relacionan con más frecuencia con el
intento suicida: la depresión severa, el trastorno bipolar, el abuso de alcohol, la
esquizofrenia y los trastornos de personalidad. El clínico debe por lo tanto evaluar el
estado mental del paciente, de manera multiaxial, destacando el síndrome presente (eje I)
y los posibles rasgos-trastornos de personalidad del sujeto (eje II). Los individuos con
trastornos de personalidad de tipo límite, antisociales y dependientes con depresión, son
los que más riesgo suicida parecen presentar (Freeman y Reinecke, 1995).
Las enfermedades físicas crónicas o progresivas generan en el sujeto una alta

desesperanza, especialmente en personas ancianas, por lo que en ellas puede haber un alto
riesgo suicida.
Hay una gran cantidad de estudios que afirman que casi el 90% de los pacientes que han
intentado suicidarse, tenían trastornos psiquiátricos.
6.13.1.4. Evalúe la presencia de conflictos y recursos relacionales del paciente y otros

estresores desencadenantes:
Es importante detectar los factores desencadenantes agudos o crónicos que han disparado
el riesgo suicida del sujeto. Estos pueden incluir problemas familiares, de pareja, sociales
o laborales. También hay que considerar las redes de apoyo socio-familiar con las que
cuenta el sujeto en cuestión. El riesgo suicida aumenta con el retraimiento y la soledad
del sujeto. Es importante determinar y listar los nombres y direcciones de las personas
en las que confía el sujeto, ya que podría acudir a ellos en caso de necesidad.
6.13.1.5. Evalúe las formas y carencias conductuales del intento suicida:
Es importante evaluar las formas en que el sujeto ha intentado suicidarse, o lo desea

intentar en un futuro próximo. De esto forma parte los métodos para darse muerte, los
planes, hora elegida o forma impulsiva, etc. Esta información puede servir para prevenir
ciertos estímulos y contextos de riesgo.
Un factor poderoso de determinación del riesgo suicida junto a los significados personales
y la impulsividad es el grado de carencias conductuales o de habilidades de resolución de
problemas que tiene el sujeto. Es importante determinar el o los problemas en los que se
encuentra inmerso el paciente y las habilidades que se podrían requerir para su
afrontamiento, así como el grado en que las tiene el sujeto.
133
6.13.1.6. Reestructure las cogniciones y significados suicidas:
Los métodos de intervención cognitiva pretenden generar significados alternativos y

funcionales a los suicidas. Aunque Freeman y Reinecke (1995) llegan a enumerar una
veintena de técnicas cognitivas, según el caso concreto presentado; consideramos que las
estrategias básicas consisten en establecer una relación empática y de apoyo al paciente
de modo que este pueda hablar del significado de su intento suicida; que el terapeuta
tratará de especificar en lo posible, cuestionar las razones-significados argumentados
sobre la base de evidencias contrarias; postergar el intento hasta no valorar opciones
alternativas y examinar las opciones alternativas tanto de significados, como de cursos de
acción o resolución de problemas. Una metáfora guía para seleccionar las estrategias
cognitivas es considerar que el intento suicida es un intento de solución-fallida a un
problema, según la perspectiva del sujeto.
6.13.1.7. Disminuya la tristeza y la desesperanza:
La medicación puede ser una medida adecuada en caso de pacientes con un estado
depresivo intenso. Hay que advertir al paciente y sus familiares el intervalo de actuación
de los fármacos antidepresivos (normalmente 21 días), de modo que se complementen
con el apoyo familiar. Hay que valorar si el sujeto tiene tendencias impulsivas, y en este
caso la medicación deberá pasar al control de los allegados o del personal hospitalario si
es necesario su ingreso temporal, dado la posibilidad de su ingesta para intentar
nuevamente el suicidio.
Los sujetos suicidas con componentes psicóticos o de toxicidad suelen requerir el ingreso
hospitalario hasta la remisión de su cuadro agudo.
6.13.1.8. Intervenga en los trastornos psiquiátricos y físicos asociados:
En sujetos con una actividad delirante y/o alucinatoria que le predisponga al suicidio, será
necesario el uso de psicofármacos neurolépticos para reducir esta actividad en régimen
ambulatorio u hospitalario, según el caso. Igualmente, los sujetos alcohólicos y
toxicómanos deberán ser desintoxicados de sus estados agudos y ser canalizados al alta
hacia servicios y procesos de rehabilitación.
Los sujetos con enfermedades crónicas o progresivas pueden requerir, junto al tratamiento
médico habitual, el uso de psicofármacos para disminuir el dolor y la depresión asociada,
y de medidas de soporte y afrontamiento psicosocial, de modo que su situación se haga
más llevadera.
6.13.1.9. Incremente los apoyos sociales y sistemas de alarma:
Es importante contar con la colaboración de las personas significativas del paciente, de

modo que estas colaboren en el plan de tratamiento médico y psicosocial. Estas pueden
ser alertadas de los signos conductuales frecuentes que predisponen al paciente a intentar
suicidarse (en el caso del paciente repetidor), y a contar con los teléfonos y direcciones
de los servicios de urgencia. Los signos de alarma pueden ser escritos como recordatorios
junto a las direcciones de los servicios de urgencia. En caso de conflictos relacionales
crónicos es necesaria la entrevista con los allegados para intentar establecer las
134
prioridades con ellos, intentando demorar el abordaje de los problemas más crónicos para
después de la superación de la crisis suicida, de modo que se salvaguarde la vida del
paciente. En el caso de no contar con la colaboración de éstos, buscar un lugar de
residencia alternativa cercana a sus familiares.
6.13.1.10. Incremente las habilidades conductuales de afrontamiento de problemas del

sujeto:
Como se ha apuntado, el hecho de que el sujeto no disponga de habilidades de resolución

de problemas funcionales, facilita la impulsividad y la búsqueda del intento suicida como
salida a sus problemas.
El terapeuta debe valorar el o los problemas en cuestión a los que se enfrenta el sujeto y
el déficit de habilidades que puede tener ante los mismos. El entrenamiento en las
habilidades básicas (p.e. entrenamiento en habilidades sociales, asertividad,
comunicación, búsqueda de amistad, etc.) suele requerir un formato de terapia más amplio
que el de la PCU. En tal caso requerirá un formato de terapia más larga.
9
6.14. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia (PCU) en el Trastorno por Estrés
Post-traumático (TEPT): Aspectos Teóricos.
Las teorías conductuales del trastorno por estrés postraumático se basan en el modelo bi-
factorial de Mowrer (1947). Esta teoría supone que el trauma es un estímulo
incondicionado que ha producido una respuesta incondicionada de temor extremo. El
recuerdo del trauma actuaría como una especie de estímulo condicionado que generaría
una respuesta condicionada también de temor extremo. Las situaciones y recuerdos
relacionados con el trauma, posteriormente actuarían doblemente como estímulo
discriminativo y estimulo condicionado, ante los que el sujeto tendría ansiedad que
trataría de eliminar mediante evitación mental y abierta, reduciendo la ansiedad por
refuerzo negativo (Kilpatrick, 1982). La terapia derivada de este modelo se basaría en el
control de la ansiedad (p.e. inoculación al estrés) y la exposición reiterada a los recuerdos
traumáticos.
Las teorías cognitivas del TEPT han planteado que la teoría conductual bifactorial es
incompleta al no explicar suficientemente los síntomas de los recuerdos invasores y
desconsiderar el papel del significado subjetivo del mismo. Resick y Schnicke (1992,
1993) proponen que las respuestas emocionales del TEPT derivan en parte del trauma y
en parte de las interpretaciones y significados que el sujeto da al mismo. La teoría
cognitiva propone que los esquemas cognitivos se suelen adaptar a los nuevos eventos
para incorporar la información que proporcionan. Sin embargo, en el TEPT la experiencia
emocional es tan elevada por la amenaza que supone a la propia vulnerabilidad del sujeto,
que esa experiencia es rechazada o disociada de la conciencia, actuando a nivel no
consciente como esquema emocional que produce síntomas. El resultado sería una
disociación cognitiva entre los recuerdos emocionales no conscientes y el esquema
cognitivo de vulnerabilidad-temor personal. La estrategia terapéutica derivada de este
modelo añadiría a las intervenciones conductuales (especialmente la exposición), el
9Referencia “Psicoterapia Cognitiva de Urgencia” de Juan J. Ruiz Sánchez, Juan J. Imbernón González y
Justo J. Cano Sánchez. ESMD-UMEDA, 1ra. Edición 1999.
135
reprocesamiento cada vez más consciente de la experiencia disociada a través del

cuestionamiento de los significados de temor/vulnerabilidad que producen bloqueo de la
experiencia no consciente y la exposición progresiva al material que se va recuperando.
Respecto al uso diferencial de estrategias cognitivas-conductuales y psicofarmacológicas

en el TEPT (Astin y Resick, 1997) parece adecuado:
a) Utilizar los psicofármacos cuando predomina los flashbacks con mucha ansiedad o los
síntomas depresivos moderados.
b) Utilizar la exposición cuando predomina el temor.
c) Usar la inoculación al estrés cuando predomina la ansiedad e interfiera en el

funcionamiento social.
d) Usar el reprocesamiento cognitivo cuando predomine la autoinculpación.
6.14.1. Estructura básica de la PCU.
 Cinco sesiones de 45 minutos, una vez a la semana.

 Narrativa de la secuencia de activación.
 Apreciación de los significados personales en la urgencia.
 Consideración de los aspectos sociales y médicos.
 Secuencia de intervención en la urgencia.
 Decisión de terapia individual o con otros significativos.
 Consideraciones sobre los psicofármacos y la hospitalización de urgencias.
6.14.2. Recomendaciones específicas de la PCU en las personas afectadas por TEPT.
6.14.2.1. Evalúe el significado subjetivo del trauma:
Un primer aspecto a evaluar es el grado de incontrolabilidad e impredictibilidad de los

estímulos estresantes (incluyendo los recuerdos invasores o “flashbacks”). A mayor grado
de incontrolabilidad el sujeto se sentirá más deprimido, y a mayor grado de
impredictibilidad se sentirá más ansioso.
El sujeto que ha experimentado una situación traumática suele mantener una serie de
pensamientos y significados personales que con frecuencia giran en torno al grado de
amenaza y catastrofismo (p.e. “No quiero pensar en eso”, “Es horrible”, “No lo soporto”,
“Si pienso en eso me pondré peor”, etc.) o la propia responsabilidad o autoinculpación
(p.e. “No debería haber hecho ese viaje”, “Por mi culpa les ha ocurrido eso”, etc.) que
suelen bloquear el recuerdo consciente del trauma y su resolución. En resumen, tres son
las áreas frecuentes a evaluar en el aspecto cognitivo:
a) Grado de incontrolabilidad e impredictibilidad.
b) Catastrofismo amenazante.
c) Autoinculpación y responsabilidad.
136
6.14.2.2. Identifique los puntos de bloqueo emocional:
Los propios síntomas de “evitación y falta de sensibilidad” del TEPT indican el grado de
bloqueo emocional del sujeto en cuestión. Puede incluir los intentos de evitar los
pensamientos, emociones y situaciones que recuerden el trauma. La falta de sensibilidad
puede hacer que el sujeto aparezca como insensible a los eventos positivos y negativos en
general, y no solo a los eventos traumáticos.
El hecho que, desde que el sujeto experimento el TEPT, haya presentado abuso y
dependencia de alcohol o drogas, episodios de depresión mayor o episodios maniacos,
puede indicar intentos de bloquear las claves del trauma.
El terapeuta puede pedir al sujeto en la consulta que intente recordar el trauma en posición
de relajación, y así evaluar como “observación en vivo”, el grado de bloqueo-evitación
del mismo.
No hay que olvidar el impacto emocional sobre el propio terapeuta que atiende un TEPT.
El mismo puede experimentar síntomas similares al TEPT en un grado menor o mayor.
Esto es más frecuente en los clínicos que han atendido a gran cantidad de personas que
han sufrido un desastre natural o un accidente de grandes proporciones. El propio clínico
puede necesitar ayuda posterior.
6.14.2.3. Evalúe la necesidad de usar psicofármacos:
La presencia de una comorbilidad importante e intensa como la depresión mayor, los

episodios maniacos o síntomas extremos de ansiedad, suele hacer necesario el uso
combinado de psicofármacos y psicoterapia. Es deseable no sedar al sujeto
excesivamente hasta el punto que se interfiera sus procesos cognitivos de afrontamiento
o pierda motivación por un estado de relajación excesivo.
6.14.2.4. Evalúe la disposición de redes de apoyo:
Es evidente que en el caso de catástrofes naturales que han implicado a muchas personas
es necesaria la intervención de los servicios sanitarios, de ayuda social y los de seguridad,
según las necesidades inmediatas. Los psicólogos y psiquiatras de los servicios sanitarios
han de evaluar en estos casos la disponibilidad de lugares adecuados donde atender a las
víctimas y sus familiares en coordinación con los servicios sanitarios, sociales y de
seguridad.
El clínico debe de evaluar los recursos familiares, sociales y sanitarios que pueden servir
de apoyo material y emocional al sujeto. Estos pueden ser personas, lugares (p.e. casa de
refugio para mujeres maltratadas) y medios (p.e. recursos legales) para atender a los
sujetos que han sufrido un TEPT.
6.14.2.5. Evalúe la presencia de conductas de evitación:
Junto con el procesamiento cognitivo y selectivo de la información para evitar los

recuerdos traumáticos, el sujeto suele llevar a cabo intentos activos de reducir su malestar.
El consumo de drogas o alcohol puede ir en esta línea, así como otras actividades de
137
carácter más o menos compulsivo. Podemos preguntar al sujeto y sus allegados, por las
conductas que han aparecido con más frecuencia en el repertorio del sujeto a raíz del
TEPT y evaluar si tienen un efecto distractor o evitador de la ansiedad o malestar.
6.14.2.6. Use las estrategias cognitivas para reducir la posible autoinculpación y

evitación: El Reprocesamiento Cognitivo.
El terapeuta puede enseñar al sujeto el modelo A-B-C de la terapia cognitiva, explicando

el papel de las cogniciones de evitación y autoinculpación en el mantenimiento del TEPT.
A continuación, va pidiendo al sujeto que vaya escribiendo, como tarea para casa, un
registro cada vez más detallado del trauma, destacando lo que le hace pensar sobre él
mismo y los demás. El terapeuta intentará que el sujeto aumente el detalle de sus escritos-
recuerdos del trauma, que son leídos en voz alta en la consulta e identifica las cogniciones
bloqueadoras y propone alternativas a las mismas (p.e. frente a la culpa, el afrontamiento
gradual; alternativas de resolución frente al catastrofismo).
A esta estrategia se le llama “Reprocesamiento Cognitivo” (Astin y Resick, 1997).
6.14.2.7. Use la Exposición graduada para reducir el temor:
La exposición consiste en hacer revivir gradualmente al sujeto los recuerdos del trauma
con sus claves o componentes cognitivos, emocionales, sensoriales, imaginativos,
situacionales, conductuales; durante un periodo aproximado de 40-60 minutos, evaluando
cada cierto tiempo (p.e. cada 5 minutos) el nivel subjetivo de ansiedad (p.e. de 0-10).
Después se graba como tarea para casa y se registra el nivel subjetivo de ansiedad.
6.14.2.8. Use los psicofármacos y/o la inoculación al estrés, para reducir el malestar
emocional:
Como se ha apuntado puede ser necesario el uso de psicofármacos para reducir los
síntomas depresivos, maniacos o de ansiedad extrema; facilitando también esto la
posibilidad de la psicoterapia. La inoculación al estrés se puede usar cuando el nivel de
ansiedad es moderado o ya se ha reducido con la medicación, para el manejo y
afrontamiento del malestar. En la inoculación al estrés, primero se enseña al sujeto a
relajarse progresivamente, después se le enseña a registrar las situaciones-recuerdos que
le generan ansiedad y por último a relajarse y usar pensamientos de autocontrol para su
manejo gradual. El sujeto tratará de aplicarlo a situaciones reales, tras su ensayo en
consulta.
6.14.2.9. Use las redes de apoyo social en momentos preventivos y de crisis:
En sujetos con TEPT crónicos y crisis agudas con complicaciones como episodios
maniacos, depresivos o de abuso de sustancias, se puede trabajar con sus allegados, los
servicios sociales y sanitarios; es recomendable programar una serie de acompañamientos
en situaciones de riesgo ante estos problemas, de modo que se le pueda ofrecer apoyo
emocional o alternativas de manejo a estas complicaciones. Es deseable que el sujeto y
sus allegados tengan una guía de actuación para los momentos de crisis, que incluyan las
conductas adecuadas para llevar a cabo, como las direcciones y teléfonos de los servicios
138
de urgencias o comunitarios. Se puede hacer una lista de situaciones de riesgo y ensayar

con el paciente y sus allegados su manejo alternativo.
6.14.2.10. Prevenga gradualmente las conductas de evitación:
Puede ser necesaria también la exposición y prevención de respuestas a situaciones

relacionadas directamente con el trauma, como visitar gradualmente el lugar de evento
traumático y evitar escapar rápidamente del mismo. Esto puede ser más necesario cuando
la exposición imaginaria y el reprocesamiento cognitivo no son suficientes para superar
el TEPT. Prevenir otras conductas a más largo plazo como el abuso de sustancias, con el
apoyo de los allegados mientras se va afrontado el trauma, es también importante.
6.15. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia (PCU) en Niños: aspectos teóricos.

Kaplan y Sadock (1992) estiman que las urgencias psiquiátricas infantiles más frecuentes
se relacionan con: Envenenamiento accidental, Trastorno por déficit de atención, Fobia a
la escuela, Adopción, Síndrome del niño maltratado, Anorexia nerviosa, Conducta
incendiara, Agresión sexual, Síndrome de abstinencia a drogas en recién nacidos,
Hospitalización del niño, Duelo y Enfermedad fetal.
La PCU con niños, igual que otras terapias cognitivas conductuales, consiste en dotar al
niño y sus allegados de habilidades para el afrontamiento de diversas situaciones
problemáticas. A menudo se trabaja con los padres y el niño, haciendo con frecuencia
una terapia familiar. Los problemas de las urgencias con niños se suelen relacionar con
frecuencia con las etapas del desarrollo psicoevolutivo del niño, motivación principal de
la etapa y las tareas o preocupaciones de cada fase evolutiva (Slaikeu, 1998).
En la primera infancia (0-1 año) el motivo principal de esta fase es el de desarrollar

confianza versus desconfianza, con las tareas de alimentación, desarrollo sensorial/motor
y obtener estabilidad emocional. Los problemas de crisis o urgencias se suelen relacionar
con los trastornos alimentarios, enfermedad física o lesión y el rechazo por el cuidador
primario.
En la etapa del inicio de la independencia (1-2 años) el motivo principal de la fase es

lograr autonomía versus vergüenza y duda, con las tareas de aprender a caminar, hablar,
desarrollar el sentido de la independencia y la adaptación a las demandas de la
socialización. Las urgencias o crisis se relacionan con la lesión física y los conflictos con
el cuidador primario en torno a la independencia, control de esfínteres, sueño, etc.
En la etapa de la infancia primaria (2-6 años) los motivos principales se relacionan con
las habilidades de aprendizaje, control muscular, desarrollo de conceptos corporales,
diferencias sexuales, valores culturales y sentido del bien y del mal, conceptos de realidad
física y social y desarrollo de habilidades relacionales con familia y compañeros. Las
crisis y urgencias más frecuentes se relacionan con las lesiones físicas, conflictos con los
padres, maestros o compañeros, problemas de ingreso escolar y pérdida de amistades por
emigración o cambio de domicilio.
En la infancia media (6-12 años) el motivo principal de esta fase es la desarrollar el sentido
de capacidad versus inferioridad. Las tareas de esta fase implican el dominio de las tareas
139
escolares, solución de problemas, relacionarse con adultos, maestros y compañeros

desconocidos, desarrollar el sentido de la independencia dentro del grupo familiar y
desarrollar el autocontrol y tolerancia a la frustración. Las crisis y urgencias más
frecuentes se relacionan con las dificultades del aprendizaje en la escuela, conflictos con
compañeros, maestros y padres y cambios en la escuela.
La división en fases mencionada, motivos-guías de desarrollo, tareas y problemas

frecuentes, puede servir al clínico como guía general para evaluar e intervenir en cada
caso de trastorno infantil según las pautas evolutivas.
6.15.1. Recomendaciones específicas de la PCU con Niños.
6.15.1.1. Evalúe las preocupaciones del niño y los adultos significativos:
A menudo la evaluación clínica suele comenzar pidiendo a los adultos que traen al niño,
el motivo de su consulta. El terapeuta puede preguntarles sobre qué aspectos del motivo
de consulta les preocupa, y que les hace creer eso y/o que significa para ellos. El terapeuta
puede así obtener el significado del problema presentado, y determinar si hay acuerdo
entre los adultos tanto en la definición, importancia y significado del problema.
Después hay que tener un espacio y tiempo a solas con el niño. Ello permite evaluar,
entre otros aspectos, la posible ansiedad de separación del niño respecto a los adultos. En
este tiempo a solas con el niño/a se le explica con honestidad por qué le han traído los
adultos a consulta y que se le pregunta al niño/a por que estos quieren que le vea usted.
Se recoge el motivo de la consulta para el niño (que puede discrepar de los adultos) y se
le pregunta que le preocupa de ello.
Con los niños es importante disponer de técnicas de evaluación adaptadas a ellos, que
pueden afianzar la cognición imaginativa o fantástica. Estas técnicas pueden ser los Tests
proyectivos (que pueden tomarse como fuentes de evaluación cognitiva), el dibujo, el
juego o las historietas. Estos materiales pueden revelar información sobre preocupaciones
y cogniciones disfuncionales del niño.
Las guías evolutivas del desarrollo infantil, como la presentada en las consideraciones
teóricas, pueden servir también como guías potenciales para identificar las
preocupaciones infantiles.
6.15.1.2. Evalúe el estado afectivo y temores del niño y de los adultos significativos:
Algunas veces los trastornos del niño que pueden aparecer como conductas de
desobediencia, ira y otras conductas disruptivas, suelen relacionarse con depresiones
infantiles. También cualquier problema del niño de tipo crónico, con sus crisis urgentes,
puede asociarse a depresión cuando genera malestar sostenido para el propio niño/a.
Junto a la entrevista con el niño y sus allegados, se han desarrollado cuestionarios, como
el Inventario de Depresión Infantil CDI (Kovacs, 1992) para evaluar la depresión infantil.
Otro aspecto relevante suele ser evaluar los temores del niño y comprobar si se deben a
las fases evolutivas o tienen proporciones mayores a estas. A menudo los temores
infantiles no evolutivos pueden responder a los propios temores de los adultos que viven
140
con el niño. Los temores de los adultos pueden presionarles a conductas indebidas con
sus propios hijos. El terapeuta preguntará a los adultos por estos temores generales y los
referentes a sus hijos.
Respecto a los adultos, los padres que tienen trastornos afectivos suelen tener un nivel de
autoestima y competencia reducido para manejar los desafíos evolutivos y afectivos que
les plantean sus hijos. También estos padres suelen ser menos gratificantes y afectuosos
con sus hijos, tendiendo estos con frecuencia a recurrir a llamadas de atención extremas
como demanda de afecto; demanda que puede incluir múltiples síntomas. Es importante
por tanto que el clínico pregunte por posibles síntomas depresivos en los padres y/o los
evalúe con inventarios, como el Inventario de Depresión de Beck, BDI (Beck, 1979).
6.15.1.3. Evalúe el perfil de síntomas en cuestión:
El clínico debe de tener clara la configuración de los síntomas del niño, en cuanto a un
cuadro diagnóstico. Ello le permitirá abordar determinadas cuestiones relevantes en el
malestar de la urgencia. Por ejemplo, el niño que padece un trastorno por hiperactividad
neurológica puede necesitar de un tratamiento con psicofármacos estimulantes, no así el
niño que padece una hiperactividad socio afectiva. Las guías DSM, CIE y los manuales
de psicopatología infantil pueden ser de ayuda en este aspecto.
6.15.1.4. Evalúe las relaciones del niño con su familia, sus compañeros y maestros. Evalúe
el compromiso de participación de los adultos en la terapia:
Respecto a la familia, el clínico puede evaluar varios aspectos como si esta tiene un
conocimiento adecuado del desarrollo infantil, si existen reglas claras y ajustadas, si hay
cohesión en las soluciones ante los problemas del niño, si existen unas relaciones afectivas
cálidas, si las expectativas respecto al niño son ajustadas a su capacidad y si existen
conflictos de la pareja parental o entre hermanos. Es importante tener en cuenta que el
problema del niño puede ser usado en un conflicto de pareja o familiar en las llamadas
coaliciones o alianzas, donde el problema del niño ayuda a mantener un ciclo repetitivo
los conflictos de los adultos implicados.
Respecto a los compañeros, es importante determinar si el niño tiene amigos, la calidad,

gratificación y extensión de estas relaciones, los problemas en las mismas y las propias
habilidades del niño para manejarse socialmente.
Respecto a los profesores, es importante determinar la relación entre estos y el niño, el

grado de apoyo percibido por el niño y los conflictos en curso.
Por último, hay que evaluar si los padres o adultos significativos desean y están dispuestos
a participar en la terapia, ya que se considera un factor a menudo crucial para el éxito de
la terapia infantil. En caso de objeciones se pueden evaluar las creencias que mantienen
esas opiniones a fin de proporcionar información o acciones correctoras de las mismas.
6.15.1.5. Evalúe las conductas disfuncionales del niño y de los adultos y el repertorio de
reforzadores:
141
Evalúe los intentos de solución, la coherencia de los mismos y sus efectos, puede
constituir un aspecto crucial para el posterior diseño de tratamiento. Los intentos de
solución fallidos por parte del niño y los adultos implicados pueden estar manteniendo
“más de lo mismo” (Watzlawick y col. 1989) por retroalimentación o refuerzo del
problema. El terapeuta pide ejemplos al niño y a los adultos de estos intentos de solución.
Puede también enseñar a los adultos a recoger observaciones sobre esos intentos de
solución mediante el llamado “análisis funcional” (antecedentes, conducta problema,
consecuencias e intentos de solución).
De cara a evaluar las fuentes potenciales de motivación e intereses del niño, que podrían
ser utilizadas en la terapia, se evalúa los reforzadores del niño. Para ello existen, además
de preguntarle al niño sobre sus actividades favoritas, las llamadas escalas de
reforzadores, que recogen multitud de fuentes potenciales de actividades agradables para
un niño/a.
6.15.1.6. Identifique y resuelva las creencias disfuncionales de los adultos, del niño y de
usted mismo como terapeuta, hacia la terapia infantil:
Los adultos, el niño/a y el propio terapeuta pueden presentar creencias o actitudes que
pueden perjudicar el desarrollo de la terapia infantil (Woulff, 1990).
Los adultos pueden mantener la idea de que es necesario que el terapeuta trabaje
exclusivamente con el niño/a, que se haga una evaluación neurológica del niño para “ver
que le pasa en su cabeza” sin implicarse ellos en la terapia. A menudo los padres
mantienen la creencia de que traer el niño a terapia es un signo de fracaso o debilidad
como padres o que el terapeuta podría preguntarles por otros problemas que tienen, con
consecuencias desastrosas. Estas creencias le suelen llevar a mostrarse resistentes a su
implicación en la terapia.
El niño/a también puede presentar creencias sobre que el hecho de venir a terapia es
vergonzoso si otros niños conocidos se enteraran, que puede demostrar lo mala persona
que es él/ella misma, o que cambiar podría ser aún peor que dejar las cosas como están.
El propio terapeuta puede mantener a su vez creencias personales sobre la terapia infantil
que puede interferir su desarrollo. Estas pueden incluir el creer que solo él debe de ser
competente en el cambio (excluyendo a los propios adultos y el niño), el proponerse metas
excesivamente perfeccionistas, o el confiar ciegamente en una sola estrategia de cambio.
El terapeuta puede desafiar y confrontar estas creencias directamente, explicando la labor

de los adultos como co-terapeutas en cooperación, poniendo un periodo de prueba para
reunir evidencias contrarias o esquivarlas con áreas iniciales de intervención menos
amenazantes para los implicados. El terapeuta pedirá con insistencia la opinión de la
familia y la del niño a sus intervenciones a fin de detectar las posibles resistencias basadas
en sus cogniciones.
6.15.1.7. Proporcione al niño y a los adultos, estrategias para mejorar el estado de ánimo
y vencer los temores:
142
Los adultos con depresión o temores intensos deben de recibir tratamiento individualizado
en un espacio distinto al del niño. La mejora del estado de ánimo o de los temores del
adulto facilita el abordaje y las expectativas de autoeficacia de los adultos respecto al
problema del niño/a.
Los adultos pueden ser orientados también en el manejo de los temores y depresión del
niño. Una serie de actividades se les puede recomendar al niño y a los adultos ante la
depresión del niño/a (Del Barrio, 1997): intensificar las actividades que resulten
agradables, elogiar las cosas que hace bien, procurar que esté acompañado, dar apoyo en
el trabajo escolar, estimular la conversación, hacer comidas qué le gusten y mantener un
nivel de actividad diario constante. Con el niño puede ser necesaria la terapia cognitiva
adaptada a su nivel evolutivo, que puede incluir ensayos imaginativos, uso de historias y
cuentos y otros elementos atractivos para el niño.
Los temores del niño o del adulto pueden ser manejados con estrategias de exposición,
desensibilización en vivo o imaginaria, refuerzo selectivo y diferencial y modelado de
alternativas. El terapeuta puede ensayar las conductas a llevar a cabo en la consulta con
el niño/a y los adultos, antes de su puesta a cabo en casa.
6.15.1.8. Use selectivamente los psicofármacos en casos graves:
Los terapeutas infantiles suelen ser excesivamente reacios a la intervención

psicofarmacológica en niños. Es cierto que la gran mayoría de los problemas infantiles
pueden ser abordados mediante procedimientos psicológicos, pero hay excepciones para
el tratamiento psicofarmacológico asociado.
Las psicosis infantiles, el trastorno hiperactivo neurológico, los trastornos afectivos o de

ansiedad extremos y otros estados clínicos; suelen requerir de un primer e inmediato
abordaje psicofarmacológico. Una vez remitido los síntomas más intensos la psicoterapia
puede proseguir con más eficacia. En este aspecto hay que advertir a los padres o adultos
significativos que, aunque su angustia inicial se elimine con los psicofármacos y sus
efectos, el problema no está aún resuelto del todo y se necesita de la psicoterapia. Una
alternativa ante adultos reticentes es anticipar el efecto parcial de los psicofármacos y
esperar que el problema no se resuelva del todo, para confirmar el pronóstico.
6.15.1.9. Oriente a los padres y/o adultos significativos, a no enredar al niño en sus
conflictos interpersonales:
Cuando el terapeuta detecta que el niño es una especie de arma arrojadiza en los problemas
entre los padres o adultos significativos, debe de confrontar a estos con este hecho
directamente o exponer la posibilidad de que él sospecha que hay otros problemas en el
sistema familiar o institucional que, si no se abordan, la propuesta de cambio será pasajera
o inefectiva. El terapeuta debe de reunir antes de hacer esta afirmación datos de peso de
su evaluación. El terapeuta puede recomendar la terapia de pareja, familiar o abordaje
institucional, según el caso.
6.15.1.10. Proporcione a los adultos y al niño, habilidades de resolución de problemas,

habilidades sociales y de modificación de conducta:
143
Puede ser necesario que el terapeuta enseñe y modele paso a paso con los adultos y el
propio niño/a formas alternativas de conducta para manejar los problemas en curso. Se
pueden proponer, por ejemplo, técnicas de relajación para manejar la ansiedad, el refuerzo
selectivo para incrementar conductas deseadas y disminuir las indeseadas, técnicas de
autocontrol para el manejo de la impulsividad, y otras técnicas aplicables a distintas
conductas disfuncionales. Lo básico es su ensayo paso por paso en consulta, usando como
modelo al propio terapeuta u otros modelos relevantes (p.e. otros niños en vivo o en
video), el refuerzo de los logros, y su posterior puesta en práctica fuera de la consulta. En
la consulta se revisan los logros y problemas de las técnicas en su aplicación real, a fin de
mejorar su eficacia.
6.16. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia (PCU) con Ancianos: aspectos teóricos.

El planteamiento psicoevolutivo de Slaikeu (1988) ubica el inicio de la vejez sobre los 65
años. Considera que el motivo o guía de esta fase es la integración de la experiencia
pasada versus la desesperación. Tareas y preocupaciones específicas que corresponden a
esta etapa de la vida serían: generar una segunda aspiración, nuevos estudios, intereses en
pasatiempos, compartir la sabiduría de la experiencia con otros, evaluar el sentido del
pasado y la satisfacción de la propia vida, disfrutar de una cantidad razonable de
comodidad física y emocional y mantener una suficiente movilidad para relacionarse con
el ambiente. Los problemas o crisis que más se relacionan con la vejez estarían
relacionados con: dificultades financieras, conflictos relacionales con los hijos, conflictos
con los vecinos o conocidos, indiferencia por parte de los familiares más jóvenes, muerte
de amigos, conciencia de soledad, enfermedad o incapacidad y dificultades en la
adaptación a la jubilación.
Los problemas psicopatológicos que pueden generar más urgencias en el paciente anciano
se relacionan con la demencia, la ansiedad, la depresión, el intento suicida, el estado
confusional, los estados paranoides y los trastornos del sueño.
Los ancianos suelen mantener una serie de actitudes hacia el tratamiento psiquiátrico o
psicológico (Freeman y Reinecke, 1995), rara vez solicitan tratamiento por su propia
iniciativa, aunque experimenten un alto grado de malestar psíquico. Cuando comentan
con el médico o el asistente social sus problemas se suelen referir a su estado físico y
problemática relacional. Esta tendencia parece mantenida por creencias personales en
torno a significados relacionados con que el pedir tratamiento psíquico implica que uno
está loco, será hospitalizado, que los problemas se han de resolver por uno mismo, o que
uno no debería causar ciertos problemas o cargas a otros.
Esto indica que los clínicos han de tener inicialmente una actitud de entrevista directiva
con estos pacientes y sus allegados, a la hora de detectar sintomatología psíquica.
6.16.1. Recomendaciones específicas de la PCU con Ancianos.
6.16.1.1. Evalúe las preocupaciones del anciano:
El terapeuta puede tener en mente el listado de tareas y preocupaciones típicas de la vejez

como guía para detectar las posibles preocupaciones del paciente anciano. Temas
frecuentes son la pérdida de amigos y parientes, los aspectos sociales del
144
envejecimiento, las enfermedades, el mantenimiento de la autoestima y el cambio de

roles tras la jubilación.
Se puede pedir al paciente que nos comente sus problemas actuales, preguntarle que le
preocupa de ellos y que le hace creer eso. Inicialmente es preferible una actitud directiva
en la entrevista preguntándole por posibles problemas en diversas áreas de su vida.
6.16.1.2. Evalúe el estado mental general del anciano:
Autoras como Fernández Ballesteros (1981) consideran que el funcionamiento

psicológico del anciano ha de ser evaluado en tres áreas: Funcionamiento cognitivo,
Funcionamiento afectivo y Funcionamiento social.
La evaluación del funcionamiento cognitivo trata de determinar el grado de déficit y

conservación de las capacidades cognitivas del sujeto, como la memoria, la orientación
espacio-temporal, razonamiento, etc. Deficiencias en estas áreas pueden estar
relacionadas con procesos demenciales o confusional de diversa etiología. Las escalas
breves de detección o screening de déficit cognitivo son a menudo útiles para detectar el
funcionamiento cognitivo del sujeto (p.e. el Mini-examen cognoscitivo de Lobo). Si se
detecta déficit se pasaría a una evaluación neurológica y neuropsicológica más precisa
mediante pruebas más específicas como el WAIS, la batería psiconeurológica de
Halstead, etc.
En la evaluación del estado afectivo del anciano junto a la entrevista clínica se pueden
emplear escalas e inventarios para evaluar la depresión como la Escala de Zung y el
Inventario de Depresión de Beck; y otras escalas para evaluar el estado mental general
(p.e. El Examen Geriátrico del Estado Mental de Gurland, 1976).
El funcionamiento social del anciano hace referencia a los recursos sociales, las
actividades sociales gratificantes del anciano, y las habilidades sociales del anciano.
Existen también escalas específicas para evaluar estos aspectos (Fernández Ballesteros,
1981).
6.16.1.3. Evalúe el estado médico del anciano:
Es de suma importancia que el clínico cuente con datos del historial médico del anciano
y/o datos de evaluación médica y neurológica actual. Muchos estados psicopatológicos
pueden deberse a enfermedades médicas. Por ejemplo, la enfermedad de Addison o
hipoadrenalismo produce unos síntomas que se asemejan a la depresión clínica.
La evaluación neurológica puede estar justificada en casos de detección de déficit

cognitivo. El clínico que trabaja en una unidad hospitalaria debe coordinar con los
especialistas de los otros servicios en la evaluación del anciano, cuando este presenta
psicopatología y problemas médicos asociados.
6.16.1.4. Evalúe la calidad de las relaciones interpersonales del anciano:
La entrevista clínica con el anciano y sus allegados nos permite preguntar por el estado
actual de sus relaciones y los conflictos presentes. Podemos recoger información del tipo
145
de actividad que el anciano comparte con sus familiares y amigos, y si le resulta agradable
o no. Existen también escalas específicas para evaluar este aspecto (Fernández Ballesteros,
1981).
El anciano puede presentar conductas molestas para sus familiares como un intento de
recuperar el afecto que él percibe perdido. Si ocurre este caso se deben de establecer las
condiciones para que esta persona se sienta significativa en su entorno.
Otras veces la familia vive la presencia del anciano como una carga obligatoria con
ambivalencias entre el malestar que genera y sentimientos de culpa o responsabilidad por
su cuidado. El terapeuta debe de evaluar las posibles alternativas a esta situación, como
la existencia de redes de amigos, actividades potenciales a la rutina casera y actividades
comunes más agradables con los familiares.
Un anciano que se ha jubilado o ha perdido su rol funcional anterior sin haberlo sustituido
por una gama de actividades agradables alternativas, tiene más posibilidades de tener
problemas psíquicos. El terapeuta debe de valorar el nivel de actividad actual del anciano,
por ejemplo, preguntándole con detalle que le describa que hace un día normal desde que
se levanta hasta que se acuesta, y qué actividades le resultan más agradables. También
puede preguntarle por proyectos o ilusiones anteriores no llevadas a cabo y por las
posibilidades de realizarla en el momento actual. El uso de las escalas de refuerzos es
otra forma de evaluar el nivel potencial de actividades agradables del anciano.
6.16.1.5. Evalúe el nivel de actividad gratificante del anciano:
El nivel general de adaptación y satisfacción del anciano va a depender en gran parte del
nivel de satisfacción que le proporciona su estilo de vida actual y las actividades con las
que ocupa su tiempo. El terapeuta puede pedir al anciano que describa un día normal en
su vida y que le diga el grado de satisfacción y dominio de cada actividad. Puede usar
otros medios como las escalas específicas para evaluar los refuerzos del paciente y otras
escalas de actividad diaria (Fernández Ballesteros, 1981).
6.16.1.6. Reestructure los significados disfuncionales:
Una vez que el terapeuta ha identificado las preocupaciones y significados disfuncionales

del anciano, puede trabajar en la modificación de los mismos. Utilizará los métodos
cognitivos en función de la capacidad cognitiva del paciente. Con pacientes con
capacidad cognitiva más deteriorada es mejor usar señales externas y listas de recuerdos
que guíen su conducta funcional. Con pacientes con una capacidad cognitiva normal
pueden usarse el cuestionamiento cognitivo sobre la base de evidencias, los experimentos
personales para poner a prueba sus cogniciones, usar modelos de otros ancianos que han
superado problemas similares, las auto instrucciones, usar el rol playing para representar
las viejas creencias y sus alternativas, etc. Como en otros casos es importante haber
establecido una relación empática previa antes de realizar el cuestionamiento cognitivo.
6.16.1.7. Aborde los síntomas de los trastornos mentales:
La presencia de trastornos mentales específicos como la depresión mayor, trastornos

paranoides o trastornos cognoscitivos, suelen conllevar el uso selectivo de psicofármacos
146
y otras intervenciones médicas. Con frecuencia la presencia de estos trastornos se

convierte en el objetivo central de la urgencia. Un objetivo complementario suele ser la
psico-educación de los familiares o sanitarios en el manejo de estos trastornos. Para este
último punto el terapeuta puede usar la explicación, la biblio-terapia, videocasete/
CDs/DVDs y el rol playing de escenificación de problemas y su manejo por modelado.
6.16.1.8. Atienda las necesidades médicas del paciente:
La presencia o sospecha de enfermedad médica debe hacer que el clínico contacte con los
servicios médicos pertinentes. El terapeuta debe estar informado de la evolución y
tratamiento médico del paciente y coordinado con los especialistas que atienden esta área.
Esto le permite poder abordar con mayor eficacia los significados y conductas
disfuncionales que el paciente puede desarrollar en torno a este tema.
6.16.1.9. Trabaje con la familia o allegados del anciano:
La terapia familiar o institucional con el anciano puede consistir en la búsqueda de

estrategias de resolución de problemas para los conflictos relacionales que se presentan.
Estas intervenciones pueden ser más eficaces si se considera el estado emocional de los
implicados en esos conflictos, se les pregunta sobre sus conductas, y sus cogniciones en
esas situaciones problemáticas (sus pensamientos, preocupaciones y significados), de
modo que se puede trabajar en el ámbito cognitivo modificando las cogniciones
disfuncionales y a nivel conductual desarrollando soluciones alternativas. Como en otras
modalidades de trabajo, el terapeuta puede mostrar el conjunto de problemas y
alternativas haciendo que los implicados representen y psicodramaticen escenas
relevantes del caso en cuestión. Esas escenas se pueden parar y repasar en varios puntos
de su secuencia, amplificando los detalles y pidiendo feedback a los presentes en la
terapia.
6.16.1.10. Aumente el nivel de actividad gratificante en el anciano:
La programación gradual de actividades potencialmente agradables para el anciano es

muy útil en el manejo de los síntomas depresivos y en el nivel de satisfacción general. Se
va proponiendo un nivel de actividad gradual que inicialmente puede ser llevado a cabo
con el apoyo de un trabajador social o un monitor, y que se va revisando en la consulta
con el propio anciano. En este punto es importante atender a las razones y objeciones del
anciano sobre esas actividades, de modo que se puedan diferenciar los problemas reales
y sus alternativas (p.e. problemas de desplazamiento), de las funciones cognitivas (p.e.
creerse incapaz sin evidencia de llevar a cabo una actividad).
6.17. Debriefing.
La técnica del Debriefing nació en los Estados Unidos en 1983 con el trabajo del
Psicólogo estadounidense Jeffrey Mitchell durante las catástrofes naturales y en el
contexto del desarrollo de la teoría de intervención en caso de crisis. Esta, se profundizo
con el doctor noruego Atle Dyregrov, y después ha sido transformada varias veces,
principalmente en Gran Bretaña. En los últimos años, el empleo del término “debriefing”
se ha puesto de moda en Europa del Oeste, después de serlo en Estados Unidos y Europa
del Norte (Perren-Klinger, 2003).
147
La experiencia del apoyo psicológico a las víctimas, acumulada durante el siglo veinte,
ha permitido obtener las siguientes lecciones.
Las reacciones a un incidente traumático son normales y no son muestras de una debilidad
de carácter; por consiguiente, las víctimas aun si tienen reacciones emocionales fuertes,
no deberán ser consideradas como “casos psiquiátricos”.
El apoyo psicológico debe intervenir lo más rápidamente posible después de un evento

traumático.
Es necesario hacer que la víctima y sus allegados hablen.
Es necesario dar un máximo de información sobre la situación y sobre el estado

traumático, esto a fin de permitir dar una apreciación adecuada de los hechos y un sentido
a lo que está pasando.
El Debriefing es un método de intervención que trata de reducir las reacciones a un evento

traumático. Por esta razón no es una terapia del síndrome de estrés postraumático y parte
del principio que la mayoría de las víctimas tienen en ellos mismos la capacidad de
reaccionar de manera adecuada.
Este método de intervención debe llevarse a cabo lo más rápidamente posible después del
incidente. En víctimas de eventos traumáticos, lo ideal es un tratamiento breve y
focalizado, porque permite minimizar la morbilidad que, a largo plazo, provocan estos
hechos, disminuyendo la presencia de cogniciones y reacciones emocionales reactivas y
desadaptativas permanentes (Rachman, 1980).
La víctima debe poder hablar libremente de lo que le está pasando; también debe poder
revivir sus emociones, llorar, enojarse, temblar, sin sentirse juzgada.
En otras palabras, el método del Debriefing forma parte de las herramientas del apoyo
psicológico. Puede ser aplicado por no profesionales de psicología, siempre y cuando
estos sean correctamente instruidos para utilizar esta técnica.
A partir del modelo original de Mitchell, han surgido diferentes variantes. Todas ellas
son similares en su estructura y en su aplicación, y designan en todos los casos una
asistencia psicológica breve para personas traumatizadas a causa de una situación difícil
o un incidente crítico. En un primer momento se le conoce con el nombre de Critical
Incident Stress Debriefing (CISD), para luego ser denominado como Debriefing
Psicológico, de acuerdo a la visión de Dyregrov. Las otras variantes son el
Cuestionamiento Psicológico y la Indagación Psicológica.
Perren-Klinger (2003), nos dice que originalmente el Debriefing era un procedimiento

practicado en el ejército americano después del combate o de alguna misión, que debía
ayudar a los soldados a superar sus reacciones y a volver rápidamente a sus actividades.
Posteriormente, el Debriefing se reveló como una medida preventiva contra el trauma
secundario y contra el Burn-Out, siendo utilizado en el personal de los cuerpos de
emergencia.
148
Cía (2001), considera que el “Cuestionamiento Psicológico”, es una intervención,

diseñada para promover, mediante la ventilación, el procesamiento emocional de diversos
sucesos estresantes, con el fin de obtener una correcta recuperación. Dicho de otra
manera, esta técnica busca decodificar o cuestionar las cogniciones y reacciones
desadaptativas, producto de una vivencia traumática, por medio de frases interrogativas.
Se intenta que las víctimas expresen en palabras lo sucedido, incluyendo las reacciones
emocionales, sin que las mismas desorganicen el relato o se vuelvan disruptivas.
Inbar (1995), plantea que la “Indagación Psicológica” es utilizada como intervención

inmediata con los sobrevivientes de un evento traumático y con los miembros de los
equipos de rescate y asistencia. La intención es prevenir el surgimiento de síntomas
psicológicos a largo plazo y permitir a los sobrevivientes, a los rescatadores y equipos
asistenciales, lograr una coherencia cognitiva y emocional de la vivencia.
6.17.1. Referencias Metodológicas.
Para Cía (2001) el Cuestionamiento Psicológico (CP) es un método diseñado en base a

reuniones, cuya duración oscila entre 60 y 90 minutos, pudiendo prolongarse hasta 2 ó 3
horas. Hay versiones reducidas en tiempo llamadas “Desactivación” (20 ó 45 minutos).
Dicha “Desactivación” es la versión corta del CP, muy focalizada, que se pone en práctica
inmediatamente después del suceso traumático y que permite analizar el incidente bajo la
interpretación personal de cada víctima. Tanto el CP, como la Desactivación, se aplican
en reuniones grupales, semi-estructuradas, conformadas por un número entre seis a quince
participantes, todos ellos afectados por un evento. Dichas reuniones deben realizarse en
un ambiente que brinde seguridad y privacidad.
En relación al inicio de la primera sesión, Cía plantea que el CP debe iniciarse entre las
48 a 72 horas después de haber ocurrido el evento, cuando comienzan a surgir reacciones
físicas y emocionales. En cambio, Perren-Klinger sostiene que la primera sesión debe
darse luego de las 72 horas de ocurrido el evento. Para otros investigadores, como Mehl
y Pennebaker (2003), las personas afectadas por un evento traumático, obtienen un mayor
beneficio de éstas técnicas cuando se interviene en forma diferida tres semanas después
del evento; sostienen que es en las dos primeras semanas cuando se procesa la
incorporación del trauma psicológico.
Las figuras participantes de las mencionadas variantes son, las víctimas del evento
traumático y el coordinador del grupo, que, aunque poseen un rol diferenciado, están en
una permanente interrelación. A continuación, describiremos con más detalle sus roles:
a) El Coordinador:
 Incentiva a los participantes en la exploración de los significados simbólicos de la

pérdida.
 Contiene a los participantes (disminuye la sensación de anomalía o marginalidad),
insistiendo en el hecho de que las reacciones no solo son normales sino esperables,
teniendo en cuenta las circunstancias.
 Busca elementos comunes entre las vivencias relatadas por los participantes, con
el fin de favorecer la identificación grupal.
149
 Estudia las formas posibles de reducir el estrés debido a las amenazas

psicológicas, expectativas, exigencias y distorsiones cognitivas (Inbar, 1994).
 Facilita la recuperación de los hábitos previos al incidente crítico. Pudiéndose
activar (según Inbar) los recursos internos (capacidad de afrontamiento) y
externos al individuo o al grupo (apoyo, solidaridad, cohesión).
 Detecta y realiza el seguimiento de los participantes de alto riesgo, para derivarlos
luego a una asistencia especializada.
 Señala, que uno de los propósitos de esta actividad es el de reconstruir lo que pasó;
con lo cual el grupo aprende de la experiencia vivida.
b) Las víctimas del evento traumático:
Cumplen con la función de compartir, reconstruir y expresar verbalmente sus emociones

(miedo, temor, ansiedad, culpa, etc.); contar que pasó y cómo les afectó el evento. Hay
que resaltar que, aunque a todos los participantes se les da la oportunidad de expresarse,
no hay que insistir a que lo hagan, por lo menos en las primeras reuniones.
6.17.2. Técnica del Debriefing.
El Debriefing se desarrolla en dos sesiones. La primera se realiza luego de la exposición

al evento traumático, dentro de las 72 horas posteriores. La segunda sesión, entre la sexta
y octava semana.
La “Primera Sesión” (Defusing) tiene siete etapas o fases, en las que se busca procesar la
experiencia de lo cognitivo a lo emocional, para luego volver a lo cognitivo (estas se
detallarán más adelante). Todos los modelos de intervención establecen que el proceso
de revivir la experiencia traumática, se basa en la separación de la parte cognitiva y la
parte emocional de dicha experiencia. Los participantes son informados de la normalidad
de las reacciones que experimentan, como naturales y pasajeras; y se les dan pautas para
manejarlas, con la finalidad de reforzar el proceso de integración, asignando tareas
precisas para efectuar después de la sesión, ejercicios para manejar el estrés y eligiendo
un acto simbólico que marque el fin del evento.
La “Segunda Sesión” del Debriefing, sirve para evaluar la situación de cada persona;
realizando una primera selección de las personas más perturbadas, tomando las medidas
de ayuda necesarias. En esta segunda sesión el coordinador (debriefer), propondrá la
ayuda especializada, si se confirmara que las reacciones han persistido y/o aumentado.
6.17.2.1. Fases del Debriefing:
 Fase Introductoria:
Aquí se realiza la presentación del coordinador o facilitador grupal (debriefer) y de los

integrantes del grupo (participantes). Se dan a conocer los objetivos y la metodología de
las reuniones, estableciendo las expectativas y metas de cada uno de los participantes. Se
les invoca a compartir sus experiencias o vivencias, aceptando también la participación
silenciosa. No se permiten las críticas, ni se juzga a nadie. Se explica a los participantes
que las reacciones postraumáticas son normales y temporales. Una presentación clara del
150
procedimiento, permitirá una mejor comprensión de lo que se realizará, para contar con
el consentimiento pleno del grupo (Perren-Klinger, 2003).
 Fase de Descripción de los Hechos:
Se describen los hechos, desde el punto de vista de cada participante. Hay que tener en
cuenta que cada persona tiene una historia diferente que contar. Se puede iniciar la reunión
de la siguiente manera: “Sólo conocemos algunas partes del evento. Sería de mucha ayuda
si pudiésemos comprender lo que pasó, mediante el relato de cada uno de ustedes” (Cía,
2001). Para Perren-Klinger, ya que esta etapa se basa en los hechos del evento, la sesión
se debe desarrollar sobre las siguientes preguntas: ¿Quién?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Qué
fue lo que pasó?, ¿Cómo pasó?, ¿Qué ocurrió después? El uso de estas preguntas, como
el de los verbos ver, oír y hacer, ubican la experiencia en el nivel cognitivo y permiten un
relato lógico y coherente.
Los participantes establecen dos zonas de seguridad. La primera dada por el último
momento plácido antes del evento traumático; y la segunda, dada al primer momento de
seguridad relativa, después del evento. De esta manera se desea demostrar, que por muy
terrible que fuera el evento, es solo una experiencia en la vida y nos dan un principio y un
fin. A través de esta segunda etapa, el Coordinador debe controlar sus expresiones, para
evitar que los participantes se sumerjan en un flujo de emociones difíciles de contener;
por lo que deberá ceñirse a las preguntas que se relacionan a los hechos. Esta etapa
permitirá a los participantes tomar conciencia de lo que ha visto, oído y hecho; y les
permitirá construir una visión más organizada del evento. Esta fase finaliza con el
resumen de los hechos, por parte del Coordinador, remarcando las dos zonas de seguridad
antes definidas; el resumen de los hechos debe darse de manera cognitiva y en forma
breve y precisa.
 Fase Cognitiva:
En esta fase o “etapa de las cogniciones”, cada participante tiene que describir sus
reacciones cognitivas. Se les pide que expresen el primer pensamiento o el más relevante,
presente durante el evento traumático. De esta manera se empieza a procesar y reformular
las cogniciones (Cía, 2001). Para Perren-Klinger (2003), esta etapa permite abordar todos
los pensamientos y preocupaciones en relación al evento y, teniendo en cuenta que cada
uno expresa su propia interpretación de los hechos, van surgiendo los propios valores.
Inbar (1994), sostiene que esta etapa nos brinda un primer diagnóstico de las atribuciones,
imágenes y evaluaciones de cada participante.
 Fase de Reacciones emocionales:
En esta fase el objetivo es identificar los hechos de mayor efecto traumático para cada
participante. Es importante que el Coordinador, defina los conceptos entre una reacción
normal y una que no lo es. Con lo que se busca legitimar las reacciones y emociones de
los participantes, evitando que se generen ideas de “locura”. Se debe incentivar el contacto
con esas emociones, con la finalidad de comprenderlas, procesarlas y aceptarlas;
reduciendo así una futura reacción disociativa. Es importante revivir la experiencia,
controlando su intensidad para evitar un desbordamiento. Se busca que las emociones, se
perciban y sitúen en diferentes partes del propio cuerpo. Luego se describe, en forma
151
precisa, sus características (ubicación, consistencia, aspecto, movimiento). Al seleccionar

partes del cuerpo, las emociones se tornan conscientes, pudiendo ser descritas y
controladas (reasociación). Poder dar un nombre a algo que era difuso e impreciso,
permite dominar en el aspecto cognitivo, una impresión indefinida e incontrolable, por
ende, desagradable. Esta toma de conciencia, va acompañada de una reinterpretación y
un nuevo enfoque a los sentimientos vivenciados.
 Fase de Evaluación de los síntomas:
Para Cía, describir la respuesta normal al trauma, implica determinar los síntomas
personales de estrés; demostrando su universalidad, con el objeto de normalizar las
emociones del grupo. En base a ello, se desafían los sentimientos inapropiados de culpa
que suelen estar presentes en las víctimas. Además, se plantea la importancia que el
Coordinador utilice la frase “reacción de estrés” y no la palabra “síntomas”, cuando se
refiere a los mismos. Inbar, agrega que esta fase, puede servir para diagnosticar
manifestaciones desadaptativas que requieran una futura intervención terapéutica.
 Fase Educacional:
También conocida como la fase de Enseñanza y Aprendizaje. Para Perren-Klinger, la fase

anterior y ésta, se dan al mismo tiempo. Para dicha investigadora, ésta es la fase de
información y normalización de las reacciones y al mismo tiempo una etapa de
aprendizaje, que se aborda en forma de diálogo entre los coordinadores y participantes.
El Coordinador (debriefer) señala la normalidad de las reacciones específicas y no
específicas, de manera psicoeducativa; es decir, proponiendo apoyo a los participantes
para afrontar e integrar los sentimientos penosos, llevar una vida sana, realizar ejercicios
para manejar el estrés. Hablar acerca de las propias reacciones, alivia y relaja a las
personas, y este alivio se intensifica con ejercicios de autocontrol. Todo esto ayuda a
mejorar el estado general, disminuyendo la hiperexcitación, los “flashbacks” y favorece
los procesos de reasociación. De esta manera, los participantes toman conciencia que ellos
mismos tienen una participación activa en la reconstrucción de su propio equilibrio.
 Fase de Cierre:
En esta fase se comparten aspectos relevantes de lo experimentado en la reunión;

completando, además, la información requerida por cada participante.
Perren-Klinger, plantea dos etapas en este punto. Una primera etapa, en la que se trata de
crear y preparar un ritual de despedida del evento; y otra en la que se intenta el retorno a
la realidad y a la vida cotidiana.
En la primera, plantea que se trata de un acto simbólico a través del cual los participantes
expresan el fin del acontecimiento y continuar su existencia. Este acto de transición indica
a la vez, la realidad del evento y su confinamiento al pasado. El ritual puede ser de
diferentes formas, tales como: plantar un árbol, un acto de agradecimiento por estar sano
y salvo, etc.
Luego, en la otra etapa se hace una conclusión, donde el Coordinador retoma lo esencial
de lo que se ha dicho y hecho a lo largo de la sesión. Se resalta que todos estos
152
acontecimientos fuera de lo normal, son ahora conocidos, compartidos y ordenados, y que

los participantes han aprendido a manejar su propio estrés.
Este procedimiento se basa en la convicción de que el individuo dispone “a pesar de todo”,

de capacidades y recursos necesarios para afrontar y manejar una situación crítica (Perren-
Klinger).
153
10
CAPÍTULO 7: El Duelo.
7.1. Definiciones.
El duelo psicológico es el estado y proceso que sigue a la pérdida de un ser querido. Esta
pérdida es definitiva y por ello se asocia generalmente a la muerte, pero se puede dar
duelo sin muerte (como tras la ruptura de una relación, en la que se tiene una pérdida).
El duelo es la reacción natural ante la pérdida de una persona, objeto o evento

significativo. Se trata de una reacción principalmente emocional y comportamental en
forma de sufrimiento y aflicción, cuando el vínculo afectivo se rompe.
El duelo es el nombre del proceso psicológico, pero hay que tener en cuenta que este
proceso no se limita a tener componentes emocionales, sino que también los tiene
fisiológicos y sociales. La intensidad y duración de este proceso y de sus correlatos serán
proporcionales a la dimensión y significado de la pérdida.
Freud (1917), destaca como las características propias del duelo:
 Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la patria, la

libertad, el ideal, etc.).
 El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en una
característica, en el duelo no se afecta la autoestima.
 Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por él.
Sin embargo, lo anterior constituiría las características de un duelo normal. El duelo
patológico, en cambio, tendría las siguientes características:
 Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría de las
veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida, el sujeto manifestaría
(Ramsay, 1977) estado de ánimo depresivo; recuerdos intrusivos referentes a las
circunstancias de la pérdida, o sueños recurrentes respecto a la persona perdida;
reacciones de estrés (insomnio, ansiedad, etc.).
El duelo, el luto y el sentimiento de pérdida, son términos que se refieren a las reacciones
psicológicas de los que sobreviven a una pérdida significativa. El duelo es el sentimiento
subjetivo provocado por la muerte de un ser querido. Suele utilizarse como sinónimo de
luto, aunque en sentido estricto, el luto se refiere al proceso mediante el cual se resuelve
el duelo, a la expresión social de la conducta y las prácticas posteriores a la pérdida. El
sentimiento de pérdida es el estado de sentirse privado de alguien a consecuencia de la
muerte. En general, es preferible hablar del luto para referirnos a los aspectos y
manifestaciones socioculturales y socio-religiosas de los procesos psicológicos del duelo
y reservar el término de duelo y procesos de duelo para los componentes psicológicos,
psicosociales y asistenciales del fenómeno.
10
Referencia “El Duelo en pacientes y familias en situaciones de urgencia y cuidados críticos” de Ana
María Castañeda Chang.
154
Por elaboración del duelo o trabajo de duelo se entiende la serie de procesos psicológicos
que, comenzando con la pérdida, termina con la aceptación de la nueva realidad. Es un
proceso psicológico complejo para deshacer los vínculos establecidos y elaborar el dolor
de la pérdida.
7.2. Elaboración del duelo.

Por elaboración del duelo se entiende el transcurso del proceso desde que la pérdida se
produce hasta que se supera. Esta elaboración puede comenzar antes de la pérdida en el
caso de que ésta se pueda prever con cierta antelación.
Relacionado con la elaboración previa o duelo anticipatorio estaría el pre-duelo, si bien

son conceptos diferentes.
7.2.1. Determinantes en la elaboración del duelo.
Algunos determinantes que influyen en la elaboración del duelo en caso de muerte son
los siguientes:
• Tipo de relación afectiva con el fallecido.

• Duración de la enfermedad mortal y la agonía, en caso de existir.
• Grado de parentesco.
• Carácter de la muerte.
• Aspecto del cadáver.
• Grado de dependencia.
• Sexo del superviviente.
• Soporte social, redes sociales.
• Fe religiosa o planteamiento filosófico vital.
• Presencia o no de otras experiencias de duelo.
A esto habría que añadir el factor cultural y social, que puede hacer que la elaboración del
duelo difiera mucho, si bien no deja de ser fundamental el tipo de vínculo y el apego que
el deudo tenía con el ser fallecido. Otro factor a considerar es la presencia de terceros a
los que la pérdida les afecte, con lo que se puede dar un duelo solidario.
7.3. Manifestaciones externas del duelo.

La manifestación externa del duelo sería el luto, que es su expresión más o menos
formalizada y cultural. El duelo psicológico tiene en el luto, su correlato más social.
El duelo también se puede exteriorizar con llantos, rabia, ataques violentos y un buen
número de reacciones, todas ellas normales en esos momentos. Hay que tener en cuenta
que los especialistas reconocen que para una buena elaboración y superación del duelo no
es aconsejable querer huir de esas sensaciones de dolor, pues no se pueden enfrentar si no
se sienten. Lo contrario sería la negación de la pérdida, lo que llevaría a comportamientos
desadaptativos.
155
7.4. Etapas del duelo individual.

Se describen 3 fases (Lindenmann, Brown, Schulz):
7.4.1. Fase inicial o de evitación del duelo:
Reacción normal y terapéutica; surge como defensa y perdura hasta que el “Yo” consiga
asimilar gradualmente el golpe. Se observan las siguientes reacciones: shock e
incredulidad, incluso negación que dura horas, semanas o meses; sentimiento arrollador
de tristeza, el cual se expresa con llanto frecuente. Inicia el proceso de duelo, el poder ver
el cuerpo y lo que oficializa la realidad de la muerte es el entierro o funeral, que cumple
varias funciones, entre ellas la de separar al muerto de los vivos.
7.4.2. Fase aguda del duelo:
Dolor por la separación, desinterés por el mundo, preocupación por la imagen del muerto,
incluso pseudo alucinaciones, la rabia emerge suscitando angustia. Trabajo penoso de
deshacer los lazos que continúan el vínculo con la persona amada y reconocer la
ambivalencia de toda relación; todas las actividades del doliente pierden significado en
esta fase. Va disminuyendo con el tiempo, pero pueden repetirse en ocasiones como los
aniversarios y puede durar 6 meses o más.
7.4.3. Resolución del duelo:
Fase final, donde se da una gradual reconexión con la vida diaria y la estabilización de
altibajos observada en la etapa anterior. Los recuerdos de la persona desaparecida traen
sentimientos cariñosos, mezclados con tristeza, en lugar del dolor agudo y la nostalgia.
Se describen 4 tareas para completar el duelo:
• Aceptar la realidad de la pérdida.
• Experimentar la realidad de la pérdida.
• Sentir el dolor y todas sus emociones.
• Adaptarse a un ambiente en el cual falta el ser que murió, aprender a vivir sin esa
persona, tomar decisiones en soledad, retirar la energía emocional y reinvertirla
en nuevas relaciones.
También se pueden encontrar otras fases del duelo, pues por discrepancia de autores se
tiene entre 3 o 4 fases.
7.5. Tipología del duelo.

El duelo no es una enfermedad en sí mismo, aunque puede convertirse en una si su
elaboración no es correcta. Diferentes autores han dado diferentes tipologías de duelo, si
bien se carece de una tipología comúnmente aceptada por todos. Se ha hablado, por
ejemplo, de duelos complicados, crónicos, congelados, exagerados, reprimidos,
enmascarados, psicóticos y otros más.
156
7.5.1. Duelo bloqueado: Ocurre una negación a la realidad de la pérdida, donde hay una
evitación del trabajo de duelo y un bloqueo emocional-cognitivo que se manifiesta a
través de conductas, percepciones ilusorias, síntomas somáticos o mentales o relacionales.
7.5.2. Duelo complicado: Síntomas o conductas de riesgo sostenidas en el tiempo y de

intensidad riesgosas para la salud dentro de un contexto de pérdida.
7.5.3. Duelo patológico: La persistencia o intensidad de los síntomas ha llevado a alguno

o varios de los miembros de la familia a detener la vida laboral, social, académica,
orgánica.
7.6. Medidas Preventivas en casos de hospitalizados.

A pesar de la atención continua que debe prestar el personal asistencial de Unidades de
Cuidados Intensivos a las alteraciones orgánicas, no deben olvidar los factores de tensión
psíquica que tienen que enfrentar el paciente y su familia. Los conflictos afectivos y
emocionales que éstos deben enfrentar no sólo afectan a la salud psíquica, sino que
además condicionan la recuperación física del paciente.
El primer paso en la prevención o reducción de la tensión psíquica consiste en determinar

cómo perciben el paciente y su familia la situación desencadenante. Dicha percepción
está condicionada por la personalidad de cada individuo, la salud psicológica en ese
momento, la comprensión de la situación que se está viviendo, las expectativas, la
tolerancia frente a la incertidumbre y la forma de enfrentar las situaciones. La percepción
inicial suele afectarse profundamente por la experiencia previa de situaciones similares,
sean negativas o positivas y por el grado de familiaridad con el ambiente médico-
hospitalario. A continuación, describimos cinco medidas, que se pueden poner en
práctica en cualquier circunstancia y sirven para reducir la tensión psíquica, que la
enfermedad produce en la familia (García, 2002):
7.6.1. Reconocer, aceptar y animar al paciente y a su familia a expresar sus

sentimientos.
Dado que al paciente crítico se le aparta de su medio habitual y de sus hábitos cotidianos
y que su vida depende en gran medida de terceros, se ve privado total o parcialmente de
sus puntos de apoyo afectivo. Son frecuentes los sentimientos de desamparo, impotencia,
soledad y de despersonalización, así como la alteración de la imagen corporal.
Las formas de expresar y, por lo tanto, aliviar la frustración, la rabia, la hostilidad, el

temor y la depresión que producen estos sentimientos, se ven muy limitados por el
ambiente físico de las Unidades de Cuidados Críticos.
El hecho de mantener una atmósfera de diálogo y aceptación anima al paciente a expresar

sus sentimientos, y puede constituir una forma de superarlos. El diálogo sincero y abierto
reduce la sensación de despersonalización y ansiedad y evita el aislamiento y el
retraimiento. Cuando el personal asistencial sabe que la agresividad y la hostilidad suelen
expresar temor y ansiedad y que la depresión y el retraimiento pueden ser signos de
desesperanza, soledad e impotencia o pérdida, pueden aceptar esos sentimientos como
algo normal y previsible en la situación en que aparecen. Si se anima al paciente a
157
expresar sus sentimientos, le será más fácil darse cuenta del porqué de esos sentimientos
y de ciertas conductas que pueden parecer anómalas o equivocadas. Esta actitud, además,
acepta y protege las conductas y los sentimientos de ese tipo. El equipo asistencial, debe
estar preparado para aceptar lo que el paciente dice, independientemente de la carga
afectiva que posea lo expresado. El reconocimiento y la aceptación desapasionada de los
sentimientos del paciente, le refuerza en su derecho a sentirlos.
Los pacientes intubados no pueden expresar libremente sus sentimientos, incluso cuando
están despiertos y en su ambiente. Por esta razón son especialmente vulnerables a las
tensiones psicológicas. El personal asistencial debe cuidar de no caer en la tendencia
natural de comunicarse menos con los que tienen menor capacidad para hablar. Una
forma de reducir la sensación de aislamiento es ofrecer un lápiz y un papel al paciente y
mantenerlos siempre a su alcance, ofreciéndole ayuda cada vez que sea necesario. No
obstante, estos métodos no son adecuados para expresar sentimientos personales o
preocupaciones complejas. El personal asistencial puede comprender el estado afectivo
del paciente por su aspecto, por su conducta y sabe qué tipo de preocupaciones es más
probable encontrar en el paciente. Una forma de lograr que el paciente exprese sus
preocupaciones consiste en que el asistente enumere las probables inquietudes y permita
al paciente asentir cuando reconoce una como propia.
7.6.2. Informar, aclarar errores de interpretación en cuanto al estado físico, objetivo

del tratamiento y medidas adoptadas.
Dado que la conducta del paciente frente a su enfermedad y al medio que lo rodea está
condicionada por la percepción del estrés y no por la situación en sí, es fundamental que
tanto éste como su familia reciban la información adecuada y explicaciones sencillas. En
ausencia de estas explicaciones, el ambiente de las Unidades de Cuidados Críticos se
presenta como un lugar misterioso y hostil, repleto de estímulos nocivos, que pueden
percibirse como antinaturales e incluso mágicos. El sentimiento de vulnerabilidad del
paciente se ve exacerbado por el alto grado de complejidad técnica que lo rodea. Por
ejemplo, el paciente puede pensar que, en realidad, el monitor cardiaco está manteniendo
la actividad de su corazón; que una transfusión de sangre indica que lo están desangrando
o que la fisioterapia respiratoria indica neumonía. Un error muy difundido entre los
pacientes sometidos a derivación aortocoronaria consiste en creer que “corazón abierto”
se refiere a una intervención quirúrgica en la cual se secciona el miocardio por la mitad y
luego se lo sutura en su lugar. Tal error interpretativo puede llevar a una alteración
drástica de la imagen corporal.
Mucho de lo que el paciente sabe acerca de su enfermedad depende de lo que el equipo

sanitario le enseñe, tanto directa como indirectamente. La enseñanza al paciente en estado
crítico requiere objetivos a corto plazo. El dolor, la debilidad, la ansiedad y la confusión
transitoria constituyen algunos de los obstáculos que experimentan estos pacientes en su
proceso de aprendizaje. A pesar de estos obstáculos, los pacientes y sus familias necesitan
explicaciones repetidas y sencillas de todos los procesos y del propósito de cada
intervención, así como una introducción a los planes de rehabilitación y de mantenimiento
de la salud. Es posible que al principio los pacientes no comprendan o no crean aquello
que se les dice, o que la ansiedad y la negación les impida recordarlo. Es probable que
haya que repetir y reinterpretar el diagnóstico, el pronóstico, los objetivos del tratamiento,
los procedimientos y las expectativas del paciente y su familia continuamente durante
158
toda la estancia en la Unidad de Cuidados Críticos. El paciente y su familia podrán

percibir la situación con mayor claridad y hacer planes realistas si se les mantiene
informados y al día en cuanto a la evolución del paciente y las modificaciones de los
planes asistenciales; además, motiva la cooperación porque los convierte en miembros
del equipo sanitario (García, 2002).
7.6.3. Estimular y respaldar la participación del paciente y su familia en la asistencia

y la toma de decisiones.
La esencia de la asistencia de urgencia es ayudar a los individuos a enfrentarse a la crisis

vital producida por una enfermedad crítica. El personal asistencial de cuidados intensivos
y emergencias, posee un campo de acción mucho más amplio y orientado al futuro que la
mera asistencia de las crisis; pero las situaciones concretas dentro de las unidades suelen
requerir la acción inmediata y el enfoque limitado propios de la asistencia de una situación
crítica. En ese momento se hace necesario establecer objetivos a corto plazo para el
paciente y su familia; las opciones posibles son limitadas. A medida que la situación se
estabiliza, aunque no deje de ser crítica, se da más información al paciente y su familia y
se les exige mayor responsabilidad en el establecimiento de metas comunes y en la
elección de otras posibilidades de conductas. Cuando el paciente y su familia conocen
bien el objetivo del tratamiento y comprenden el diagnóstico del paciente, su estado actual
y el pronóstico; se les puede hacer participar en muchos aspectos de la planificación
asistencial y son capaces de tomar decisiones coherentes con el tratamiento.
La participación de individuos en los que el paciente tiene gran confianza, supone un

alivio de su sentimiento de impotencia, frustración y ansiedad. Además, cuando estas
personas de gran importancia afectiva, ya sean familiares o amigos, comprenden y
colaboran con los objetivos del tratamiento y participan en el cuidado del paciente, están
mejor capacitados para continuar y ampliar esta conducta cuando el paciente abandona la
Unidad de Cuidados Críticos y el hospital. Aun cuando el paciente esté en coma, las
visitas de personas claves desde el punto de vista afectivo, que le hablen y lo toquen;
pueden tener efectos positivos, aunque difíciles de establecer y ayudar a disminuir la
sensación de desamparo de los familiares. Los pacientes con los sentidos intactos pueden
participar directamente en el establecimiento de objetivos terapéuticos y en la
planificación asistencial. Una forma de aumentar la sensación de control por parte del
paciente, consiste en motivarlo para que planifique el programa de actividades diarias.
La certeza de que sus preferencias son importantes para el equipo sanitario y de que se le
trata como un individuo capaz de tomar ciertas decisiones, mejorará la autoestima y
reforzará la sensación protagonista del paciente en cuanto a su recuperación.
7.6.4. Favorecer y conservar un entorno sensorial controlado.
El ambiente de las Unidades de Cuidados Críticos y emergencias es un factor creador de

grandes tensiones, con el que tanto el paciente como la familia deben enfrentarse. Hay
que añadir que los pacientes que reciben narcóticos y sedantes, los extremadamente
ansiosos, los que sufren varias afecciones debilitantes concurrentes, los que padecen
trastornos respiratorios y metabólicos, los que sufren de insomnio y los ancianos, suelen
exhibir alteraciones del pensamiento y distorsión de la percepción. Estos individuos
necesitan que se les conecte con la realidad en forma continua. Aunque algunos factores
159
ambientales no se pueden modificar, hay acciones que la enfermera puede llevar a cabo
con el fin de crear un ambiente sensorial adecuado.
La situación de tensión emocional puede llegar a su máximo con la muerte del paciente.
Las siguientes son algunas indicaciones para el personal asistencial de la Unidad de
Cuidados Críticos que tiene a su cargo un paciente moribundo:
 Analizar sus propios sentimientos en relación a la muerte.

 Para valorar las necesidades del paciente y la familia es preciso escuchar.
 Estar siempre disponible; estar presente tanto física como emocionalmente.
 Ayudar en los requisitos administrativos, tales como llamadas telefónicas y
obtención de permisos de visita.
 Tranquilizar a la familia, asegurándole que el paciente está bajo vigilancia
permanente, aun sabiendo que está indicado no practicar la reanimación.
Proporcionar información.
 Respetar la relación individuo-familia que existía mucho antes que la relación
paciente-hospital.
 Tratar de no emitir juicios de valor acerca de la familia o asuntos relacionados con
el hospital.
 Hacer participar a la familia en la asistencia.
 Velar por la intimidad del paciente y su familia.
 Dar oportunidad a la familia para ejercer sus ritos culturales o religiosos.
 Actuar con tacto en la asistencia al paciente y a la familia.
El ambiente de las Unidades de Cuidados Críticos es un medio dinámico que intenta

obtener el máximo beneficio de las medidas aplicadas a los enfermos graves. La
protección del paciente, de sus riesgos potenciales y la consecución de los objetivos
asistenciales fijados, exigen una atención sanitaria de la mejor calidad.
7.7. Recursos para afrontar la pérdida.

No podemos obviar la situación de pérdida y el modo en que sucede, lo cual repercute y
condiciona las reacciones de los supervivientes. La muerte a una edad avanzada o la
muerte de un niño producen, en algunos momentos, justificaciones bipolares. Mientras
el anciano ha completado un ciclo cronológico, al niño se le ha “arrebatado” la vida, de
hecho, el luto de los padres es particularmente duro pues ven la muerte como algo
antinatural e injusto. Factores específicos complican el duelo en la pérdida de un hijo
pequeño, según explica Furman (1973), por el hecho de que se da una incompatibilidad
de dos procesos psicológicos que suceden simultáneamente: el de alejamiento y el de
vinculación afectiva. El alejamiento o proceso de separación del fallecido, empieza
primero por una identificación del superviviente con el difunto. A través de la
identificación le es posible retener atributos del fallecido que serán mantenidos como
parte de la propia psicología del superviviente. Este proceso de identificación preserva
psicológicamente la continuidad de la relación entre los supervivientes y el difunto. Más
adelante, cuando posea una situación más estabilizada de su yo, los supervivientes podrán
distinguir entre aquellos atributos que les pertenecen a ellos y los que pertenecieron a su
hijo.
160
En el caso de las muertes perinatales o neonatales y de niños mayores, según describe

Lewis (1978), a los padres no les es posible incorporar en sí mismos ninguna parte del
indefenso recién nacido y hacerla adaptable. Según él, el duelo por la muerte de un niño
se comprende mejor si se lo compara con la pérdida de un miembro. La muerte del hijo,
provoca que quienes les rodean los esquiven, tal como harían con un mutilado, puesto que
incita en ellos miedo y ansiedad. Otro autor Knapp (1986), nos dice que la imagen de sí
mismo del padre y de la madre es amputada en parte, por lo que refiere haber encontrado
seis características principales comunes a todos los padres que han perdido a un hijo.
Estas pautas modales comunes de respuesta, tal como las denominó, se daban en una
amplia mayoría de los padres de su muestra tanto en la forma como en la intensidad,
entrañando unas connotaciones beneficiosas y otras perjudiciales. Sin tener en cuenta las
connotaciones, estas pautas modales de respuesta representan aspectos naturales del
complejo fenomenológico del proceso del duelo. Las seis pautas modales comunes de
respuesta identificadas son:
 La promesa de no olvidar nunca al hijo.
 El deseo de morir.
 Una revitalización de las creencias religiosas.
 Un cambio de valores.
 Una mayor tolerancia.
 Sombra de dolor.
En el proceso de la pena está inmersa una sensación de afrenta que emerge, en especial,
tras la muerte de niños, como una necesidad de justicia. Nuestro sentido de la rectitud
sobre la vida se siente profundamente ofendido, cuando un niño muere y a menudo
tratamos, en nuestra pena, de enderezar esta situación (Lee, 1995).
Hay algo a lo que en más de una ocasión se ha denominado pena general, que un poco
arrastra a todos, desde nuestras pérdidas corrientes en la niñez. Existe un modo en que
todos sufrimos una pena, aunque no hayamos perdido a nadie. De la misma manera que
sentimos amor, aunque no hayamos amado profundamente, padecemos una pena general
que forma parte de nuestra humanidad y que está ligada a nuestros pesares personales.
De igual manera, la edad afecta a la comprensión de la pérdida y evidentemente a las
reacciones ante ella. Con la experiencia, las personas normalmente aumentan su
comprensión y aceptación, no sólo de la vida sino también de las pérdidas y la muerte.
Existe también el duelo nacional o colectivo que muchos de nosotros experimentamos
tras una tragedia, por ejemplo, cuando mueren varias personas juntas o cuando oímos
hablar del asesinato de un niño.
Las reacciones más fuertes y prolongadas se manifiestan cuando la muerte es imprevista.

No ha habido tiempo para programar o anticipar el suceso. De pronto los supervivientes
se encuentran frente a un drama: un accidente de tráfico, un infarto, un suicidio, un
embarazo interrumpido, un asesinato. Ello provoca un fuerte shock a todos los que
conocían a la víctima. En el caso particular del suicidio los supervivientes quedan,
161
además de con el dolor que ello supone, con interrogantes sin respuestas y el sentimiento
de culpa de no haber podido prevenir la muerte.
La muerte cruel nos es recordada cotidianamente por los medios de comunicación, es la

provocada por la violencia, los asesinatos, el terrorismo. Los familiares se sienten
indignados ante esta muerte cuando a ellos les afecta, entre otras cosas, porque los
culpables permanecen en el anonimato. Quien vive este luto vive a menudo las imágenes
del cadáver martirizado y está obsesionado por el pensamiento de como habrá vivido su
ser querido aquellos últimos momentos. Las diferentes circunstancias de muerte tienen
su peso, así como los interrogantes y retos específicos en los supervivientes.
Los familiares en luto viven su duelo en el contexto de una realidad social, que tiene su
propio peso en el proceso de recuperación de la pérdida. Existe una red de sostén social,
la cual tiene un rol propio según las situaciones y las necesidades de cada uno. Vollman
(1971) ha observado que las familias que utilizan sistemas de comunicación abiertos y
eficaces y facilitan la coparticipación de los sentimientos, tienen mayor probabilidad de
llegar a una mayor adaptación respecto a otras que aplican en cambio un modelo de
negación o de supresión de sentimientos.
Decimos adiós a alguien en un contexto, con unas determinadas funciones, relaciones.

Las cuales pueden influir en el proceso de nuestro luto en función de los distintos grados
de parentesco: padre o madre, hijo, cónyuge, rol desempeñado por el fallecido, roles
sexuales, creencias espirituales, calidad de la relación mantenida con el difunto, tanto
psicológica como económico-social. La sensación de culpa, acentuada sobre todo en el
caso de relaciones problemáticas y de incomunicación. El haber tenido o no, otras
experiencias de duelo y el hecho de que factores culturales faciliten o no la expresión de
determinadas conductas de duelo.
Agruparemos los recursos en las siguientes categorías:
7.7.1. Culturales.
 Filosofía de la Vida.
 Formación, profesión.
 Hobbies o intereses personales o pasatiempos.
 Trabajo.
 Relación con el ambiente.
7.7.2. Interpersonales.
 Capacidad de Iniciativa.
 Roles familiares y sociales.
 Horizontes sociales: servicio a los demás.
 Cualidades: responsabilidad, espíritu de colaboración.
7.7.3. Personales.
 Carácter/ personalidad.
162
 Confianza en sí mismo.
 Cualidades personales: realismo, optimismo, fuerza de voluntad.
7.7.4. Espirituales.
 Relación con Dios.

 Participación de la Iglesia.
 Espiritualidad.
 Oración.
 Virtudes: fe, esperanza, caridad, etc.
La familia también está inserta en un mundo cultural, con sus comportamientos,

tradiciones, valores sociales, expectativas, etc.; y las distintas culturas afrontan el
problema del duelo y de la muerte de maneras diferentes. Mientras existen culturas en las
que se alienta y exterioriza la expresión de los sentimientos, en otras se impone una actitud
de reserva y anonimato. Resulta evidente que el clima cultura con sus condicionamientos
y múltiples facetas, influye en la elaboración de la experiencia luctuosa.
La red de sostén social da ayuda a los supervivientes mediante un soporte. En el caso de

la dimensión religiosa, la iglesia aporta sus ritos y valores. El consuelo y guía, amigos y
voluntarios, información y aportaciones específicas para superar momentos críticos;
suelen venir dados por profesionales tales como enfermeros, médicos, psicólogos,
sacerdotes y terapeutas.
Un sistema de apoyo que otorga realmente ayuda a individuos en situación de duelo, está
representado por los llamados grupos de ayuda (support-groups) formados por personas
que han sufrido pérdidas y que tienen un encuentro cada cierto tiempo para intercambiar
sus experiencias, para darse ánimo y crear una red de mutuo sostén, tanto dentro como
fuera del grupo. La experiencia directa con algunos de estos grupos, confirma el beneficio
que pueden obtener de ello los participantes y así ha sido confirmado por autores como
Pangrazzi (1988). Este fenómeno que ha avanzado de manera considerable en el mundo
anglosajón, en nuestro medio haya correspondencia en grupos de asistencia a alcohólicos,
tóxico-dependientes, enfermos renales, portadores y enfermos de SIDA, personas que
sufren un duelo.
Cada uno de los eslabones sociales mencionados representa un apoyo potencial o real para
quien está de luto y un espacio a tener en cuenta para dirigir nuestra mirada, atención y
recursos afectivos y creativos.
El individuo con sus características y recursos personales es quien puede elaborar de

manera positiva una pérdida luctuosa, pudiendo ser sus reacciones diversas y/o
ambivalentes. De poder ser devastador y paralizante, a ser una experiencia de crecimiento
personal; de encontrarse perdido a descubrirse; de abandonarse a intentar salir por todos
los medios.
Son diversos los factores internos del individuo que explican sus reacciones: la edad, la
personalidad, su capacidad para afrontar el estrés, su visión de la vida, la confianza en sí
mismo. Una investigación realizada por Raphael y Maddison (1976), indica que
163
individuos socialmente aislados o que están educados para no expresar su dolor o en el

caso de viudas jóvenes con hijos, son más vulnerables al luto.
Los recursos personales que permiten al individuo canalizar sus energías, diversificar el
uso del tiempo y del ambiente social; se convierten en el camino hacia la curación y la
salud. Entre ellos cabe destacar: la serenidad, la tenacidad, la fuerza de voluntad, los
hobbies personales, la eficacia, la capacidad de iniciativa, el sentido de la responsabilidad,
la apertura a la amistad, etc.
7.8. Reacciones ante una pérdida.

La persona en situación de duelo tendrá reacciones diferentes en función de los factores
circunstanciales, relacionales, culturales y personales; los cuales condicionan sus
respuestas ante el hecho luctuoso.
El duelo es calificado no tanto por lo que ha sucedido al difunto, sino por lo que le
acontece al superviviente. Por ello los profesionales han de ser conscientes en todo
momento de que la familia y amigos no sólo necesitarán apoyo durante el proceso previo
a la muerte, si lo hubiese habido, en el que la enfermedad pudo haber sido larga y en
ocasiones insoportable. Habiéndose producido probablemente un cambio en la estructura
familiar (emocional o económica) y que las relaciones y/o problemas que se daban antes
del proceso pueden no sólo continuar sino haberse acentuado. La compañía y
comprensión suelen ser los mejores aliados para ayudar a la familia y amigos durante el
proceso de duelo.
7.8.1. La ficción mutua.
Tanto el paciente como la familia y el equipo sanitario saben que el pronóstico de la

situación es terminal, pero no sólo no se habla de ello, sino que los esfuerzos son por no
sacar el tema. En infinidad de ocasiones nos encontramos que el paciente evita
exteriorizar sus miedos sobre la muerte por proteger a su familia y amigos de la angustia.
También puede darse el caso de que el paciente se sienta incómodo con algún miembro
del equipo sanitario o con todo este y prefiera no tocar el tema. El fingir le permite al
paciente cierto grado de intimidad, a la vez que le aísla de descargar el peso de sus
temores.
7.8.2. La conciencia abierta.
Paciente, familia y amigos saben que la muerte es inminente y hablan de ello

tranquilamente, aunque piensen que se trata de algo difícil. Esta situación proporciona al
paciente la posibilidad de arreglar sus asuntos. Evidentemente este tipo de conciencia no
es el modelo predominante, aunque según algunos estudios, las enfermeras prefieren el
estado de conocimiento abierto, además de implicarse emocionalmente con los pacientes
y sus familias, lo cual les permite ejecutar totalmente su ideal de cuidados de enfermería
(Field, 1984).
164
7.9. Afrontando el Duelo.

La persona en duelo debe ser capaz de conseguir recordar el objeto o la persona perdida,
sin un dolor intenso y ser capaz de dirigir la energía emocional dentro de la propia vida y
recuperar la capacidad de amar.
Evidentemente para ello la persona necesita:
 Sentirse libre de vínculos emocionales con el difunto.
 Ser capaz de ajustarse al cambio del ambiente.

 Ser capaz de desarrollar nuevas relaciones y renovar las antiguas.
 Sentirse cómodo, tanto con los recuerdos positivos como negativos del difunto.
Sin lugar a dudas, la comunicación es un hecho vital y relevante para las situaciones de
pérdida. Son muchos los esfuerzos realizados por mejorarla a lo largo de nuestra vida
profesional. Existen técnicas relacionales que potencian la empatía, tales como la
denominada relación de ayuda o el “Counseling”, el cual ya hemos descrito. Las reglas
que nunca fallan son las de escuchar atentamente en un clima que lo favorezca, en
silencio, no forzando con preguntas, sino que nos sirvan en todo caso para clarificar no
sólo lo vivido, sino también los sentimientos que nos expresa; de manera que podamos
reformulárselos a la persona haciendo un resumen de la situación lo cual la hará sentirse
comprendida y servirá para clarificar la situación y las metas a conseguir. No dan muy
buenos resultados actitudes “consoladoras”, de consejo y evaluadoras. Evidentemente el
profesional valora qué es lo adecuado para el paciente y que tipo de comunicación puede
ser más eficaz, con la idea de intentar conseguir que la persona:
 Exprese sentimientos de tristeza, enojo o rabia.
 Comparta pensamientos y sentimientos con sus allegados y/o grupo de referencia.
 Utilice recursos adecuados.
 Vuelva a asumir actividades habituales, cotidianas; no sólo de trabajo, sino
también de recreo.
 Mantenga relaciones personales constructivas y establezca nuevas relaciones.
 Exprese el sentido de progreso hacia la resolución del duelo.
 Identifique planes alternativos para alcanzar los objetivos que eran importantes
antes de la pérdida (García, 2002).
7.10. El Duelo en los Niños.

El proceso de duelo en los niños es un proceso similar al de los adultos, sobre todo cuando
el niño es capaz de entender la irreversibilidad de la muerte. El proceso de duelo se parece
al de separación porque ambos tienen tres fases: protesta, desesperación y ruptura del
vínculo. En la fase de protesta, el niño añora amargamente a su madre o a su sustituto
fallecido y llora suplicando que vuelvan; en la fase de desesperanza, el niño empieza a
perder la esperanza de que su madre regrese, llora de manera intermitente y se sumerge
en un estado de abandono y apatía; en la fase de la ruptura del vínculo, el niño empieza a
165
renunciar a parte del vínculo emocional con el fallecido y a mostrar un cierto interés por
el mundo que le rodea.
La duración de un período de duelo normal en niños puede variar y depende

particularmente del apoyo que recibe.
Al tratar a un niño en duelo, el profesional debe reconocer su necesidad de encontrar un

sustituto del padre o la madre perdidos. Los niños suelen transferir esa necesidad a varios
adultos, en lugar de a uno solo. Si no encuentra a nadie que pueda satisfacer sus
necesidades, puede sufrir un daño psicológico grave que le impida seguir buscando o
esperar encontrar intimidad en ninguna relación futura.
La importancia de manejar la reacción de duelo en los niños, se avala por pruebas de que
los trastornos depresivos y los intentos de suicidio son más frecuentes entre los adultos
que vivieron durante su infancia la pérdida de uno de sus padres.
Una duda que suele plantearse, es si el niño debe o no acudir al funeral de sus padres. No
existe una regla clara. La mayoría de los expertos coinciden en que, si el niño lo desea se
debe respetar su decisión; si el niño se muestra reacio o se niega a asistir, se debe también
respetar su deseo. En la mayoría de los casos es mejor, probablemente animar al niño a
que asista, para que la ceremonia no quede envuelta en un misterio o fantasía aterradora.
Los niños que se encuentran en un periodo típico de duelo pueden también cumplir
criterios de trastorno depresivo, sobre todo cuando los síntomas persisten más de dos
meses después de la pérdida.
7.11. El duelo en los padres.

Los padres reaccionan ante la muerte de un hijo o ante el nacimiento de un hijo deforme
siguiendo unas fases similares a las que describió Kubler-Ross en los enfermos
terminales: “shock”, negación, cólera, negociación, depresión y aceptación. La muerte
de un niño puede ser una experiencia emocional más intensa que la de un adulto. Los
sentimientos parentales de culpa y de desolación pueden ser insoportables; los padres
creen que de alguna manera no supieron proteger a su hijo. Una causa adicional del dolor
es la destrucción de las esperanzas, deseos y expectativas que se habían puesto en la nueva
generación. Las manifestaciones del duelo pueden muy bien perdurar para toda la vida.
La muerte repentina suele ser más traumática que la muerte prolongada, porque cuando
la muerte es inminente puede iniciarse el duelo anticipado. El estrés que provoca la
muerte de un hijo puede provocar la desintegración de un matrimonio en el que hubiera
conflictos previos. Uno de los padres puede culpar al otro por la enfermedad mortal del
hijo, sobre todo si se trata de una enfermedad de base hereditaria. Algunos estudios
indican que más del 50% de los matrimonios que pierden un hijo o que tienen un hijo con
malformaciones terminan en divorcio.
Hasta hace poco se subvaloraba, en los casos de muerte perinatal, el valor de los lazos que
se establecen entre el feto y el neonato y sus futuros o recientes padres. En la actualidad
se considera que la pérdida perinatal es un importante trauma para ambos padres. Los
166
padres que experimentan esta pérdida atraviesan por un período de duelo, similar al que
se produce con la muerte de un ser querido.
También se produce un sentimiento de pérdida ante el nacimiento de un feto muerto o

ante un aborto inducido a causa de una anormalidad fetal diagnosticada previamente.
Como se ha mencionado antes, el vínculo con el hijo no nacido se establece incluso antes
del nacimiento y el luto y el duelo acompaña a su pérdida, independientemente del
momento en que ésta se produzca. Sin embargo, el duelo que se experimenta después de
una pérdida producida en el tercer trimestre de embarazo, suele ser más intenso que el
que acompaña a la pérdida en el primer trimestre. Algunos padres no quieren ver el feto
muerto y sus deseos deben respetarse. Otros prefieren tenerlo en sus brazos y este acto
puede contribuir al proceso de duelo.
7.12. El duelo en ancianos.

La pérdida, es el tema principal que caracteriza a las experiencias emocionales de los
ancianos. Tienen que enfrentarse al duelo de múltiples pérdidas (del esposo o esposa, los
amigos, los familiares, los colegas), el cambio de estatus laboral y de prestigio y el declive
de las capacidades físicas y de salud. Gastan cantidades elevadas de energía física y
emocional en el duelo, la resolución y la adaptación a los cambios que produce la pérdida.
Muchos ancianos pueden vivir en situación de duelo permanente debido a la pérdida
sucesiva de personas cercanas (familiares, amigos, compañeros del hogar de jubilados).
En esta situación, las sucesivas manifestaciones afectivas del duelo son menos intensas,
pero, sin embargo, no desaparecen por completo.
11
7.13. El modelo cognitivo del Duelo Patológico: modelo de Bowlby.
El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patológico consta de tres grupos de

variables esenciales:
 Características personales de la persona que sufrió la pérdida.

 Experiencias infantiles de la persona que sufrió la pérdida.
 Procesamiento cognitivo de la pérdida (“elaboración del duelo”).
Con respecto a las características personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de
personas vulnerables a desarrollar duelos patológicos: aquellas que establecen relaciones
afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen
sus relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente a otros; y aquellas que
afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vínculos
afectivos. Estos tres grupos de personas, ante la pérdida del ser querido, reaccionan con
culpa y autocríticas por el suceso; reacción prolongada que produciría el duelo patológico.
Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus
cuidadores, debido a determinadas experiencias. Así, las personas con un apego ansioso
tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el
abandono o suicidio, o bien con amenazas más sutiles como la retirada de afecto si no
cumplían sus exigencias, o bien le referían lo detestable que era el sujeto para sus padres
11 “Manual de Psicoterapia Cognitiva” de Juan J. Ruiz Sánchez y Justo J. Cano Sánchez.

167
y lo que les hacía sufrir. En cambio, las personas predispuestas a prodigar cuidados
compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le
hacían sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondríacos)
o bien de inducirles la obligación de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por
último, las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e
independencia, solieron recibir críticas y castigos por mostrar sus emociones o
necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente “reproducirían”
relaciones similares (p.e. pareja); y reaccionarían a la pérdida con un intenso sentimiento
de culpa.
Sin embargo, la conexión entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la

predisposición personal, y la respuesta patológica, es vinculada cognitivamente. Bowlby
(1980) defiende que el sujeto ha desarrollado una disociación cognitiva entre lo que el
describe de cómo eran las relaciones con la persona perdida y lo que él atribuye como
causa de la pérdida (representado en la memoria episódica). Esta última información a
menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser “inconsciente”. La
explicación que da Bowlby a este hecho, es que los padres de alguna manera
“presionaron” para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presión
introdujo una regla cognitiva que prohibía revisar el funcionamiento real con ellos (que
se reproduce de alguna manera con la persona perdida).
Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulación “cognitivo-

dinámica” en general. Especialmente Ramsay (1977) ha definido el duelo patológico
como un estado de estrés postraumático, con evitación de estímulos internos y externos
que puedan recordar la pérdida. El sujeto mantendría un esquema cognitivo ligado a la
relevancia de la persona pérdida y errores cognitivos (maximización de recuerdos
negativos y minimización de recuerdos positivos; visión catastrofista sobre lo mal que se
pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido o haber dejado de realizar
ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos
sentimientos negativos hacia el difunto, en vida).
7.13.1. Objetivos Terapéuticos.
Siguiendo la explicación que da Bowlby (1980) sobre el porqué funciona la terapia del
duelo, concluimos tres objetivos de esta:
 Facilitar la expresión de sentimientos inhibidos hacia el difunto.

 Facilitar la expresión de las circunstancias que condujeron a la pérdida y el relato
de las relaciones con el difunto.
 Lograr, a partir de los dos puntos anteriores, la activación cognitiva de
procesamiento de informaciones previamente excluidas.
7.13.2. El proceso de intervención.
Raphael (1977) divide el proceso de la terapia del duelo patológico en tres fases:
 Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la pérdida, su

reacción a esta, y el papel que cree que desempeñó en la misma (atribuciones).
168
 Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con

ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos físicos (fotografías y otros
recuerdos) para esta labor.
 Una vez que va cediendo la idealización de la relación, se pueden examinar las
situaciones relacionales que produjeron cólera, culpa, anhelo o tristeza inhibida, e
introducir alternativas a su conceptualización (diríamos desde un punto de vista más
reciente: reatribuciones y construcciones alternativas).
En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una
serie de técnicas que pueden contribuir al proceso de “elaboración” del duelo, que
mencionaremos a continuación.
7.13.3. Técnicas de Intervención.
7.13.3.1. Técnicas conductuales:
Su objetivo básico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitación de recuerdos

dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc.) y situaciones ansiógenas externas;
para que así el sujeto pueda habituarse a ellos o “procesarlos” (elaborarlos).
• PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO:
Por ejemplo, reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente

agradables.
• EXPOSICIÓN SIMBÓLICA:
Por ejemplo, ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos a
su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de cada uno
de ellos antes de morir.
• EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE REPUESTAS DE EVITACIÓN:
Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relación al difunto, sin evitar tal tarea.
En cierto modo la “asociación libre” aplicada a esta tarea tendría la misma función.
• LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS:
Consiste en la expresión de sentimientos positivos o negativos hacia la persona

desaparecida, de forma más o menos dramatizada.
• JUEGO DE ROLES:
Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la

relación con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones
relevantes y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la “silla vacía”
de la Gestalt.
169
7.13.3.2. Técnicas cognitivas:
Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la

experiencia de la pérdida; de modo que pueda realizar atribuciones más ajustadas a la
realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto.
• DESCATASTROFIZAR:
Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastróficos si el sujeto

afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposición apoya la descatastrofización.
• REATRIBUCIÓN:
Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias
para explicaciones alternativas más plausibles (normalmente, atribuciones externas frente
a internas).
• AUTOACEPTACIÓN:
Se trabaja con el sujeto, sus exigencias y autocríticas por haber experimentado ciertos
sentimientos hacia el difunto (p.e. agresivos, odio, etc.) y se diferencia entre estos y la
persona.
170
ANEXOS
Anexo 1: Escala de Desesperanza
Escala de Beck (EDB)
Instrucciones: Marque verdadero (V) o falso (F) según la expresión que refleje más su
realidad.
Preguntas V F
1. Veo el futuro con esperanza y entusiasmo.
2. Quizás debería abandonar todo, porque no puedo hacer las cosas mejor.
3. Cuando las cosas están mal, me ayuda pensar que no va a ser así para siempre.
4. No puedo imaginar cómo va a ser mi vida dentro de 10 años.
5. El tiempo me alcanza para hacer lo que más deseo hacer.
6. En el futuro, espero tener éxito en lo que más me importa.
7. El futuro aparece oscuro para mí.
8. En la vida, espero lograr más cosas buenas que el común de la gente.
9. En realidad, no puedo estar bien, y no hay razón para estarlo en el futuro.
10. Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro.
11. Más que bienestar, todo lo que veo por delante son dificultades.
12. No espero conseguir lo que realmente quiero.
13. Espero ser más feliz de lo que soy ahora.
14. Las cosas nunca van a marchar de la forma en que yo quiero.
15. Tengo gran confianza en el futuro.
16. Como nunca logro lo que quiero, es una locura querer algo.
17. Es poco probable que en el futuro consiga una satisfacción real.
18. El futuro aparece vago e incierto para mí.
19. Se pueden esperar tiempos mejores que peores.
20. No hay razón para tratar de conseguir algo deseado, pues probablemente no lo logre.
171
Anexo 2:
Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) - Weismann (1980)

Nombre: Fecha:
Edad: Escolaridad: Ocupación:
Instrucción: Este inventario contiene una lista de distintas actitudes o creencias que
tienen a veces las personas. Lea cada frase con atención y decida en qué medida está o
no de acuerdo. Para cada frase señale su respuesta marcando con una X bajo la columna
que mejor describe su modo de pensar. Dado que cada persona es distinta no existen
respuestas correctas o erróneas. Para decidir si una determinada creencia es típica de su
modo de ver las cosas, basta con que tenga presente cómo es usted, la mayoría de las
veces.
Respuestas:
1 = Totalmente en desacuerdo;
2 = Bastante en desacuerdo;
3 = Ligeramente en desacuerdo;
4 = Neutral;
5 = Ligeramente de acuerdo;
6 = Bastante de acuerdo;
7 = Totalmente de acuerdo.
Ítems 1234567
1. Es difícil ser feliz si no se es atractivo, inteligente, rico y creativo.
2. La felicidad depende más de mi actitud hacia mí mismo, que dé la impresión que los
demás tienen de mí.
3. La gente, probablemente, me considerará menos si cometo algún fallo.
4. Si no hago siempre las cosas bien, la gente no me respetará.
5. Correr un riesgo, incluso pequeño, es una locura porque perder es probable que sea
desastroso.
6. Es posible ganar la consideración de otra persona sin estar especialmente dotado en

algo.
172
7. No puedo ser feliz a no ser que me acepte la mayor parte de la gente que conozco.
8. Si una persona pide ayuda es señal de debilidad.
9. Si no hago las cosas tan bien como los demás, eso significa que soy una persona
inferior.
10. Si fracaso en mi trabajo, seré un fracaso como persona.
11. Si no puedes hacer bien una cosa, es mejor no hacerla.
12. Está bien cometer fallos, porque de ellos puedo aprender.
13. Si alguien no está de acuerdo conmigo, probablemente esto indica que no le agrado.
14. Si fracaso en parte, eso lo considero tan malo como ser un completo fracaso.
15. Si los demás saben cómo eres realmente, te considerarán menos.
16. No soy nada si no me quiere una persona a quien yo quiero.
17. Uno puede disfrutar de una actividad, independientemente del resultado final que
obtenga en ella.
18. La gente debería tener una razonable probabilidad de éxito antes de emprender
cualquier cosa.
19. Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los demás opinen de mí.
20. Si no consigo el nivel máximo, es probable que acabe siendo una persona de
segunda categoría.
21. Para ser una persona valiosa debo destacarme de verdad, por lo menos en un aspecto
importante.
22. Las personas a quienes se les ocurren buenas ideas, valen más que aquellas a
quienes no se les ocurren.
23. Me encontraría incómodo si cometiera un fallo.
24. Las opiniones que tengo de mí mismo son más importantes que las opiniones que
los demás tienen de mí.
25. Para hacer una persona buena, honesta y de valía debo ayudar a todo el que lo
necesite.
26. Hacer una pregunta me hace parecer inferior.
27. Es horrible recibir la censura de personas importantes para uno.
173
28. Si uno no tiene otras personas en las que confiar, está destinado a estar triste.
29. Puedo alcanzar metas importantes sin esclavizarme a mí mismo.
30. Es posible ser regañado y no sentirse molesto.
31. No puedo confiar en otras personas porque podrían ser crueles conmigo.
32. Si desagradas a los demás no puedes ser feliz.
33. Para agradar a otras personas, lo mejor es renunciar a los propios intereses.
34. Mi felicidad depende más de los demás que de mí.
35. Para ser feliz no necesito la aprobación de los demás.
36. Si uno evita problemas, los problemas acaban desapareciendo.
37. Puedo ser feliz, incluso si me faltan muchas de las cosas buenas de la vida.
38. Es muy importante lo que otras personas piensan sobre mí.
39. Estar aislado de los demás termina por llevar a la infelicidad.
40. Puedo encontrar la felicidad sin ser amado por otra persona.
174
Anexo 3:
MBI (Inventario de Burn-Out de Maslach)
A continuación, encontrará una serie de enunciados acerca de su trabajo y de sus sentimientos en él. Tiene
que saber que no existen respuestas mejores o peores.
Los resultados de este cuestionario son estrictamente confidenciales y en ningún caso accesible a otras
personas. Su objeto es contribuir al conocimiento de las condiciones de su trabajo y mejorar su nivel de
satisfacción.
A cada una de las frases debe responder expresando la frecuencia con que tiene ese sentimiento, poniendo
una cruz en la casilla correspondiente y número que considere más adecuado.
Una
Alguna Algunas Una vez a Varias
vez al
Nunca vez al año veces al la veces a la Diariamente
mes o
o menos mes semana semana
menos
0 1 2 3 4 5 6
1 EE Debido a mi trabajo me
siento emocionalmente
agotado.
2 EE Al final de la jornada me
siento agotado.
3 EE Me encuentro cansado
cuando me levanto por
las mañanas y tengo que
enfrentarme a otro día de
trabajo.
4 PA Puedo entender con

facilidad lo que piensan
mis clientes.
5 D Creo que trato a algunos

clientes como si fueran
objetos.
6 EE Trabajar con clientes

todos los días es una
tensión para mí.
7 PA Me enfrento muy bien

con los problemas que
me presentan mis
clientes.
8 EE Me siento
“quemado” por el
trabajo.
9 PA Siento que mediante mi

trabajo estoy influyendo
positivamente en la vida
de otros.
175
10 D Creo que tengo un

comportamiento más
insensible con la gente
desde que hago este
trabajo.
11 D Me preocupa que este

trabajo me esté
endureciendo
emocionalmente.
12 PA Me encuentro con mucha

vitalidad.
13 EE Me siento frustrado por

mi trabajo.
14 EE Siento que estoy

haciendo un trabajo
demasiado duro.
15 D Realmente no me
importa lo que les
ocurrirá a algunos de los
clientes, a los que tengo
que atender.
16 EE Trabajar en contacto
directo con los clientes
me produce bastante
estrés.
17 PA Tengo facilidad para

crear una atmósfera
relajada a mis clientes.
18 PA Me encuentro animado
después de trabajar junto
con los clientes.
19 PA He realizado muchas
cosas que merecen la
pena en este trabajo.
20 EE En el trabajo siento que

estoy al límite
de mis posibilidades.
21 PA Siento que se tratar de

forma adecuada los
problemas emocionales
en el trabajo.
22 D Siento que los clientes

me culpan de algunos de
sus problemas.
176
HOJA-RESUMEN DE EVALUACIÓN DEL INVENTARIO DE MASLACH (MBI)
SUB-ESCALA DE AGOTAMIENTO EMOCIONAL (EE) Punt. Max. Punt. Crítico Punt. Obtenido
(ítems 1,2,3,6,8,13,14,16 y 20) 54 27 ó +

Interpretación:
SUB-ESCALA DE DESPERSONALIZACIÓN (D) Punt. Max. Punt. Crítico Punt. Obtenido
(ítems 5,10,11,15 y 22) 30 10 ó +

Interpretación:
SUB-ESCALA DE REALIZACIÓN PERSONAL (PA) Punt. Max. Punt. Crítico Punt. Obtenido
(ítems 4,7,9,12,17,18,19 y 21) 48 30 ó -

Interpretación:
* Los puntajes críticos, señalan presencia de Burn-Out.
CONCLUSIONES:
Lugar de Evaluación:
Fecha de Evaluación:
Nombre del Evaluado:
Evaluador:
MYM
177
Anexo 4: Panfletos
(Orientaciones Psicológicas en Situaciones de Emergencia)
Recomendaciones para el manejo de situaciones críticas.
1. Prepárese para la tensión. Un elemento muy valioso para prevenir el efecto nocivo
de situaciones críticas es saber que vendrá una situación estresante. No permita que
situaciones difíciles le tomen desprevenido.
2. No exagere la amenaza. Las personas que mejor manejan las situaciones críticas
son aquellas que logran mantenerse razonables en mitad de la tensión y el miedo.
Evitan las exageraciones y la catastrofización. Aún en las malas evitan la
interpretación excesiva de las amenazas.
3. Evalúe sus pensamientos e imágenes. En ocasiones, la tensión psicológica es más

una amenaza imaginaria que real. En situaciones de elevado stress es conveniente
registrar las situaciones amenazantes, los pensamientos e imágenes que se tienen de
ellas y analizarlos utilizando el sentido común.
4. Tenga un plan de acción. El stress será siempre mayor si no existe un plan para
solucionar el problema. Los planes más útiles son aquellos que cuentan al menos
con dos características: son realistas y son progresivos ¡Haga la prueba!
5. No postergue lo inevitable. Si existe una fuente clara de perturbación lo ideal es

actuar para su solución. No deja las cosas para mañana.
6. Busque ayuda y comprensión. La tensión se maneja mejor si existe la sensación

subjetiva de apoyo y comprensión por parte de las personas significativas
7. Realizar actividades estimulantes. La monotonía es un factor que tiende a agravar

la respuesta de stress.
8. Actúe. Los problemas no se resuelven en la imaginación. Actuar, de un modo

progresivo y sistemático, será siempre la mejor manera de ayudarse a sí mismo.
9. Haga ejercicios de bajo impacto. Los ejercicios de bajo impacto (tales como
caminatas) favorecen la reducción de la activación fisiológica característica del
stress.
10. Comparta tiempo con familiares y amigos.
178
¿Cómo ayudar a los niños?
1. Permitir que el niño se exprese libremente lo que siente y piensa sobre los
acontecimientos actuales. Permítale hablar, reír y llorar, según sea el caso.
2. En lo posible, intercambie opiniones con el niño sobre lo que ocurre.
3. Si el niño le manifiesta alguna inquietud procure no evitar el tema. De no sentirse

preparado para discutir este punto, busque ayuda en otros familiares o de un
profesional en Salud Mental.
4. Comprenda que no es posible “proteger” al niño ocultándole lo que ocurre en el

país. En realidad, esto es prácticamente imposible y puede generar dudas,
preocupaciones e incertidumbres peores que la propia realidad. Hable con el niño,
ajustándose a su edad, e intente explicarle de forma sencilla y realista lo que ocurre.
Sea claro, pero no “crudo”.
5. En ocasiones los niños no expresan sus preocupaciones a padres y maestros porque

estos, sencillamente, se encuentran demasiado perturbados por los sucesos
ocurridos. Si los adultos pueden afrontar sus sentimientos de forma sana y abierta,
facilita que el niño también lo haga.
6. Si el niño presenta alguna reacción emocional intensa acompáñelo y establezca

contacto físico, si el niño lo autoriza.
7. Sea discreto con los comentarios del niño. Evite involucrar al niño en discusiones
políticas acaloradas y, mucho más, que el niño exprese contenidos agresivos hacia
otras perspectivas políticas distintas a las suyas.
8. Procure establecer y retomar las rutinas, ritos y costumbres habituales en las

actividades escolares.
9. Ofrezca límites claros ante sus hijos, tal como en circunstancias de normalidad.
Mantenga un estilo disciplinario firme, congruente y afectuoso. Comprenda que
flexibilizar demasiado o suprimir las reglas de crianza debido a la situación no
reporta ninguna utilidad para el niño. Por el contrario, incrementa el desconcierto.
179
10. No tema que decepciona o falla ante el niño si expresa sus propios sentimientos de
ansiedad, temor, frustración de un modo honesto. Piense que se trata de una realidad
de la que el niño no es ajeno.
11. Al expresar sus sentimientos sea cuidadoso de no sobrecargar al niño con

preocupaciones que sólo le corresponden a Usted como padre. Por ejemplo, es
conveniente expresar su preocupación sobre la situación económica de la familia.
Sin embargo, resulta injusto e inadecuado involucrar al niño en la administración
de los recursos económicos, la jerarquización de cuentas por pagar, etc.
12. No procure “resolverle la vida” al niño. Confíe en sus recursos. Bríndele apoyo y
orientación, pero no descalifique su capacidad para resolver problemas propios de
su edad y momento vital. En caso de presentarse situaciones especiales no dude en
buscar ayuda por parte de algún profesional de Salud Mental.
13. No suponga de antemano que el niño está “traumatizado” por los acontecimientos
sociales vividos. Obsérvelo, escúchelo, discuta sus sentimientos con él. En caso de
sospecha de alguna dificultad especial busque ayuda, pero no lo decrete como
víctima.
14. El afecto, el juego y la fantasía son necesidades fundamentales para la vida psíquica
de un niño. Considérelos como prioridades de aquello que Usted debe proveerle.
15. La mayoría de las perturbaciones infantiles se expresan a través de sus juegos. Al

jugar con él piense que de alguna manera él le está mostrando su mundo psíquico a
través de sus comentarios, actitudes, temas de interés, desenlaces. Ese es el modo
como el niño maneja sus afectos, así que intente comprender aquello que él no le
dirá con palabras.
(Tomado y adaptado de un material desarrollado por el Lic. Jerónimo García durante las
intervenciones de la Catástrofe de Vargas)
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Barcelona.
Trejos Parra, Jhon; Betancur Sánchez, Aura & Montoya Alzate, Luz. Desensibilización
y Reprocesamiento mediante movimientos oculares: terapia efectiva para el TEPT.
Artículo en versión electrónica, en el sitio web:
www.amauta-international.com/ArtRevMDRis.htm
RECURSOS TERAPEUTICOS EN INTERNET.

A continuación, se presenta una selección de algunos de los recursos disponibles en
internet, relacionados con el trastorno por estrés postraumático y donde el lector
interesado podrá ampliar la información contenida en el presente trabajo.
DAVID BALDWIN'S TRAUMA INFORMATION PAGES
Selección de artículos de orientaciones psicoterapéuticas diversas. Especial interés

sección de recursos con enlaces a webs especializadas, revistas electrónicas, bases de
datos y organizaciones profesionales relacionadas con el trastorno.
http://www.trauma-pages.com/
CHILDTRAUMAHOMEPAGE
The Child Trauma Home Page proporciona información de especial interés para los
padres, instrumentos de evaluación y documentación. Extensa y variada información
sobre EMDR, trauma y trastornos de conducta.
http://www.childtrauma.com/
EHRENREICH, Jhon H.
Agosto, 1999. Enfrentando el Desastre: una guía para la intervención psicosocial.

Traducido por Prewitt Diaz, Joseph O.
www.mhwwb.org/Enfrentando%20el%20desastre.pdf
FUNDACION PANIAMOR (1997).
Duelo: cuando se pierde lo querido. Aportes temáticos Nro. 2-98. 27 de junio de 1997.
www.paniamor.or/novedades/aportes/duelo
197
GARCIA DE HARO, F. (2001).
Neuropsicología del duelo patológico. Trabajo presentado en el III congreso virtual de

psiquiatría. 8 de febrero. http://www.psiquiatría.com/
GARCIA HERNANDEZ, A. (2002).
Aproximación al sufrimiento, la muerte y el duelo en pacientes y familias en situaciones

de urgencia y cuidados críticos.
webpages.ull.es/users/almigar/confere
INTERNET MENTAL HEALTH
Portal de recursos de psiquiatría y psicología clínica. Incluye información básica sobre

diagnóstico y tratamiento de los principales trastornos psicológicos, incluido el trastorno
por estrés postraumático. Ofrece enlaces actualizados a los principales recursos de la red
sobre salud mental.
http://www.mentalhealth.com/
ISLA MOLINA, B. (2002).
Percepción de la muerte a lo largo de la vida. Trabajo de investigación de la universidad

de la frontera, Temuco, Chile, en el curso de desarrollo psicológico.
http://www.monografías.com/
MENTAL HEALTH INFOSOURCE
Acceso a revistas electrónicas y artículos de temas relacionados con la salud mental.

Cursos de educación médica continua, congresos y conferencias. Información para
profesionales y para el propio paciente y su familia http://www.mhsource.com/
MONTOYA, J. (2001).
El arte del bien morir. Sobre cómo ayudar a otros a bien morir. Abordaje
psicoterapéutico del paciente terminal. Biblioteca básica de tanatología.27 de mayo.
http://www.artemorir.homestead.com/
NATIONAL CENTER FOR POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER
Web especializada en el trastorno por estrés postraumático, se trata de una de las

mayores fuentes de recursos en la red, convirtiéndose en una valiosa fuente de recursos
no solo para investigadores, educadores o profesionales sino para los propios pacientes.
http://www.dartmouth.edu/dms/ptsd/
198
POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER SANCTUARY
Selección de artículos, recursos y enlaces. Incluye consultorio y acceso a bibliografia

especializada http://www.mhsanctuary.com/ptsd/
REVISTA PROTECCION CIVIL - Número 1 - Septiembre 1999 (España):
http://www.rs.ejercito.mil.ar/Contenido/Nro648/Revista/respuestaemerg.htm
http://www.proteccioncivil.org/ceise/ceisevirtual/ceisecv2000_p04-14.htm
http://www.eduplace.com/act/SPdisdrill.html
á preparada su familia para un desastre?

http://www.lacity.org/epd/PDF/psaspanish.pdf
SALUD HOY (2000).
El trabajo del duelo como elaboración de una pérdida.
http://www.saludhoy.com/
SIDRAN.TRAUMATIC STRESS FOUNDATION
Además de una selección de artículos con información básica sobre el trastorno, incluye
enlaces a recursos destinados a pacientes, profesionales y estudiantes.
http://www.sidran.org/
STRESS MANAGEMENT AND TRAUMA HEALING
Proporciona información general sobre el estrés y el trauma. Los visitantes pueden

encontrar métodos efectivos para afrontar situaciones de estrés originadas por eventos
traumáticos. La Web site también proporciona información sobre abuso infantil,
adicción y relaciones personales. http://www.heart-healing.com
THIS HEALING JOURNEY
Información sobre experiencias relacionadas con la depresión, abuso, violación y estrés

postraumático. Forums y chats estan entre los recursos disponibles en esta web
ofrecidos para proporcionar apoyo e información básica.
http://www.angelfire.com/mn/kaleidoscope28/index.html
199
RESEÑA DEL AUTOR-COMPILADOR
 Licenciado en Psicología (1986).

 Egresado de la Maestría en la Gestión del Riesgo de Desastres y Responsabilidad Social,
Universidad Continental, Lima-Perú (2018).
 Representante del Colegio de Psicólogos del Perú en eventos internacionales, tales como
“Agenda Global de Gestión del Riesgo de Desastres”, organizada por la PCM y la ONU
(2015); “Consulta Nacional para la Estrategia de Reducción del Riesgo de Desastres Post-
Hyogo 2015: Gestión del Riesgo para lograr la resiliencia” (2014).
 Presidente de la Comisión de Trabajo en Emergencias y Desastres del Colegio de
Psicólogos del Perú (2014-2015).
 Oficial del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú (1983 a la actualidad).
 Miembro de la comisión organizadora del “II Congreso y III Encuentro Latinoamericano y
Caribe en Psicología de Emergencias y Desastres” (2011).
 Formación en Terapia EMDR (nivel I), Certifícate of Attendance: Eye Movement
Desensitization and Reprocessing – Training. (Programa formativo en Técnicas EMDR,
para el tratamiento de desórdenes emocionales por eventos críticos). Organizado por el
Colegio de Psicólogos del Perú y la Universidad San Martín de Porres (2004).
 Ponente en el “III Congreso Internacional y IV Encuentro Latinoamericano y del Caribe de
Psicología: Fortalecimiento de comunidades resilientes en emergencias y desastres”,
realizado el 29 y 30 de octubre del 2015, en Lima, Perú.
 Ponente en Talleres y Conferencias sobre Intervención psicológica en Situaciones de
Emergencia y Desastres, en el Colegio de Psicólogos del Perú (2015), en la Facultad de
Psicología de la Universidad Nacional Federico Villareal (2015), en la Dirección de Salud
Red Barranco, Chorrillos, Surco, DISA II Lima Sur (2012); entre otros.
 Publicaciones:
 REVISTA DE CRISIS Y EMERGENCIAS. N°15, vol. 1, 2016. Revista española. Artículo:
“Análisis psicométrico del Inventario de Personalidad 16 PF, aplicado a postulantes del
Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú”.
 REVISTA DE CRISIS Y EMERGENCIAS. N°15, vol. 1, 2016. Artículo “Soporte socio-
emocional a pobladores afectados por Aluviones en la localidad de Chosica, Perú” (2015).
 REVISTA DE CRISIS Y EMERGENCIAS. N°14, vol. 2, 2015. Revista española. Artículo:
“Accidentes en Minas: una experiencia de intervención psicológica”.
 REVISTA PSICOLOGÍA de hoy. N°1, volumen 1, 2015. Revista peruana. Artículo “La
intervención psicológica en situaciones de emergencias y desastres”.
 HERMANDAD DE LOS BOMBEROS. Blog argentino. Artículo “Riesgos físicos y
psicológicos de los Bomberos” (2012).
 IMPACTO PSICOLOGICO EN EQUIPOS DE PRIMERA RESPUESTA. Manual de
curso dictado a Bomberos-Alumnos de la XXIV Comandancia Departamental del Cuerpo
General de Bomberos Voluntarios del Perú (2011).
 Correo electrónico: marioyika@yahoo.com
200

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Psicología aplicada a las Situaciones de Emergencia

Partida Registral de Derechos de Autor N°01215-2009 / Indecopi – Lima - Perú

A mi familia, en primer lugar; a mis colegas psicólogos y a mi

Índice de técnicas psicológicas específicas………………………………………… 7

Capítulo 1: ¿Psicología en situaciones de emergencia? …......................................... 9

Capítulo 2: Marco Teórico de la Psicología de Emergencia……………………….... 13

Capítulo 3: Experiencias en la aplicación de la Psicología en Situaciones de

Capítulo 4: La Intervención Psicológica en Emergencias……………….................. 17

4.1. Etapas de la Intervención Psicológica en las Situaciones de

4.2. Objetivos Generales de la Intervención Psicológica………................ 18

4.3. Objetivos Específicos de la Intervención Psicológica………………. 18

4.4. Principios de la Intervención Psicológica……………………………. 19

4.5. Las Reacciones psicológicas en Situaciones de Emergencia……….... 19

4.6. ¿Por qué ocurren éstos síntomas?.................................................……. 20

4.7. Características de una situación de crisis……………………………. 21

4.8. Impacto emocional: desorganización y desequilibrio………………. 21

4.9. El Afrontamiento en las situaciones críticas………………………… 23

Capítulo 5: Trastornos psicológicos frecuentes en Situaciones de Emergencia…… 25

5.1. Trastorno de Estrés Agudo…………………………………………... 25

5.2. Trastorno por Estrés Post-traumático………………………………… 27

5.3. Síndrome de Burn-Out………………………………………………. 34

5.4. Trastornos por Ansiedad……………………………………………... 41

5.6. La conducta humana en los incendios………………………………. 50

5.7. La conducta suicida…………………………………………………. 58

Capítulo 6: Técnicas psicológicas…………………………………………………. 68

6.1. Enfoque psicoeducativo……………………………………………. 68

6.2. Hipnosis clínica……………………………………………………… 69

6.3. Terapias psicodinámicas……………………………………………... 69

6.4. Terapia de grupo, de auto-ayuda……………………………………. 70

6.5. Terapia familiar……………………………………………………… 71

6.6. Desensibilización y Reprocesamiento mediante movimientos

6.10. La Terapia Cognitivo-Conductual…………………………………. 90

6.11. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia……………………………. 100

6.12. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en el Trastorno de Pánico…. 126

6.13. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en el Suicida………………. 131

6.14. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en el Trastorno por Estrés

6.15. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en Niños…………………… 139

6.16. La Psicoterapia Cognitiva de Urgencia en Ancianos………………... 144

6.17. Debriefing…………………………………………………………… 147

Capítulo 7: El Duelo………………………………………………………………... 154

7.1. Definiciones…………………………………………………………... 154

7.2. Elaboración del Duelo………………………………………………. 155

7.3. Manifestaciones externas del Duelo………………………………… 155

7.4. Etapas del Duelo individual………………………………………… 156

7.5. Tipología del Duelo…………………………………………………. 156

7.6. Medidas preventivas en caso de hospitalizados……………………. 157

7.7. Recursos para afrontar la pérdida…………………………………… 160

7.8. Reacciones ante una pérdida………………………………………… 164

7.9. Afrontando el Duelo…………………………………………………. 165

7.10. El Duelo en los Niños………………………………………………. 165

7.11. El Duelo en los Padres……………………………………………… 166

7.12. El Duelo en Ancianos………………………………………………. 167

7.13. El Modelo Cognitivo del Duelo Patológico: Modelo de Bowlby…… 167

Anexo 1: Escala de Desesperanza……………………………………………........... 171

Anexo 2: Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) -Weismann…………………. 172

Anexo 3: Inventario de Burn-Out de Maslach / Hoja-Resumen de Evaluación……. 175

Anexo 4: Panfletos…………………………………………………………………. 178

Referencias Bibliográficas…………………………………………………………. 181

Recursos Terapéuticos en Internet…………………………………………………. 197