Ala - Anexo 01

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FORMATO ANEXO 01

SOLICITUD PARA LA ACREDITACION DE DISPONIBILIDAD HIDRICA


Decreto Supremo N° 022-2016-MINAGRI

ayacucho, 02 de diciembre del 2019

Sr. Administrador Local de Agua :

Datos del solicitante (Entidad que requiere la acreditacion de disponibilidad Hídrica):

Organización beneficiaria Unidad Formuladora Ejecutora del proyecto Otro (especificar)


Documento de Identidad (RUC)

Datos del representante (Persona que realiza el trámite)


Nombre y Apellido:
Con número de DNI / Carnet Extranjeria Teléfono de residencia N°
celular N° correo electronico y domiciliado en
distrito provincia
Departamento / Región

Solicito acreditacion de disponibilidad hídrica


Información tecnica para la acreditacion de disponibilidad hídrica
Tipo de Uso: Poblacional Agrario X
Población aproximada: 105 Area bajo riego: 60.00 Has

Nota:

Nombre del Proyecto:


"MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA A NIVEL PARCELARIO CON UN SISTEMA DE RIEGO TECNIFICADO
PARA EL COMITÉ DE USUARIOS DE AGUA CHALANA DEL DISTRITO DE PARAS - PROVINCIA DE CANGALLO -
DEPARTAMENTO DE AYACUCHO"

Naturaleza del proyecto: (para ser llenado por el ALA)


Creación o instalación de servicios de saneamiento en el ámbito rural.
Ampliación del servicio de saneamiento en el ámbito rural
X Mejoramiento de servicio de saneamiento o de sumistro de agua con fines agrarios
Recuperación o rehabilitacion del servicio de saneamiento o de suministro con fines agrarios
Mejoramiento y ampliación del servicio de sanemiento

Ubicación del proyecto: departamento / región Ayacucho Provincia Cangallo distrito Paras
Centro poblado Chalana Caserio Sector Chalana

Fuente de Agua:
Superficial X Subterranea (*)

Tipo: Rio Manantial Puquial Lago Laguna Quebrada Riachuelo X Arroyo Oconal
Acuifero Otro

Nombre de la fuente de agua:


Riachuelo Chalana (lugar Tomacucho)

Ubicación geografica del punto de captacion, Coordenadas UTM (WGS 84) Zona 17 18 X 19 Sur
Este: 542703.71 m Norte: 8506061.35 m Altitud 3610.70 msnm
Margen: Derecha X Izquierda Codigo del pozo (IRHS)
Volumen de aprovechamiento (demanda): 840,425.63 m3/año
Para fuente superficial o subterranea con la siguiente distribucion mensual (m3): Fecha de aforo: 20/02/2019

Ene: 0.00 Feb: 0.00 Mar: 27,429.50 Abr: 20,632.11 May: 82,250.08 Jun: 98,666.09

Jul: 116,511.46 Ago: 141,985.48 Set: 131,132.56 Oct: 140,849.28 Nov: 57,974.51 Dic: 22,994.56

Anexos:
- Ubicación y vías de acceso
- Planos y croquis
- Fotos de campo

Firma: Huella Indice dercho


FORMATO ANEXO 01
DECLARACIÓN JURADA SOBRE USO DEL RECURSO HÍDRICO

La organizacíon de usuario de agua X Prestadora de servicio de saneamiento

EL COMITÉ DE USUARIOS DE AGUA CHALANA Representadodo por EUSEBIO TORRES CCAICO Identificado con N° de DNI 28462475 N°
celular: 999932214 correreo electronico……........................................... domiciliado en Centro Poblado de Chalana Distrito paras provincia
Cangallo Departamento Ayacucho

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que la organización viene usando el agua de manera pública, pacífica y contínua, desde el (dd.mm.aa): 01/01/1990; con las características
siguientes:

FUENTE DE AGUA

Origen: Superfecial X Origen: Subterráneo

TIPO: Río Manantial Puquial Lago Laguna Tipo: Acuífiro


Quebrada Riachuelo X Arroyo Ocunal Nombre:………………………………..
Otro____________________________ Estructura de captación
Nombre: Riachuelo CHALANA
Estructura de captación: Bocatoma (Lugar Tomacucho) Pozo…………………….

UBICACIÓN DE FUENTE
Departamento: Ayacucho Provincia: Cangallo Distrito: Paras
Centro Poblado: Chalana Caserío: Anexo:

ESTRUCTURA DE CAPTACÓN Y CONDUCIÓN


Nombre de Bocatoma: Lugar TOMACUCHO Rustico X o Permanente
Nombre de canal de conducción Canal de Riego Chalana Tierra: o Revestido
Longitud: 3,250.08 Km

LUGAR DONDE SE USA EL AGUA


Para uso agrícola
Lugar de Bloque: Huamanhuacho,chalana, Ccarhuaypata Cédula de Cultivo (dd/mm)
Área aproximada: 60.00 Has Cultivo 1 Maíz Inicio: Nov. Fin: Abr.
Nombre de Usuarios: Padrón de Usuarios Cultivo 2 Papa Inicio: Nov. Fin: Abr.
Sistema de riego: Gravedad Cultivo 3 Alfalta Inicio: Ene. Fin: Dic.

Para uso poblacional


Nombre de centro poblacion
¿Cuenta con estructura de almacenamiento? SI No Número de habitantes
¿cuenta con sistema de disposición de agua residual? SI No Aproximadamente ……………………
¿las aguas son tratadas? SI No

Firma: Huella Indice dercho

1 Commisión de usuarios, comité de usuarios


2 De acuerdo al numeral "b" del articulo 3 de la resolución que forma parte el presente anexo.

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