FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CODIGO: F-31

VERSIÓN: 02
UVALDO CONSTRUCCIONES S.A.S
FECHA:06/09/2020

ACCIDENTE #:__5___ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ___X____ INCIDENTE _____
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS RESIDENCIALES CÓDIGO 4111
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NIT X CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

0
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U X R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO x SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL

CONSTRUCCIONES DE EDIFICACIONES RESIDENCIALES 4111
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

SOLEDAD U x R
ATLANTICO
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA x (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXX

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC X CE N.U TI PA XXXXXXX 14 0 1 2 0 0 1 M x F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CIUDAD DEL PUERTO- ACORDEON 3147808568

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U X R
ATLANTICO SOLEDAD AYUDANTE
AYUDANTEL Y OPERARIO CÓDIGO OCUPACIÓN
OCUPACIÓN HABITUAL DE CONSTRUCCION OBRA HABITUAL 712 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 7 MESES
GRUESA
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

11 8 2020 $ 877.803 (1) DIURNA X (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE
HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DD/MM/AAA

29 3 2021 8:20 LU x MA MI JU VI SA DO
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
CÓDIGO 0
(1) NORMAL X (2) EXTRA (1) SI X (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO HORAS 1 HORA

PREVIO AL ACCIDENTE MINUTOS 20 MINUTOS (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUERTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

SI NO X ATLANTICO SOLEDAD U X R

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

(1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
ALMACENES O DEPÓSITOS FRACTURA ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O
ALERGIA
X ÁREAS DE PRODUCCIÓN LUXACIÓN

ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
CORREDORES O PASILLOS TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

ESCALERAS CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO ASFIXIA

PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

OFICINAS X HERIDA Y GOLPE EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

OTRAS ÁREAS COMUNES TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo LESIONES MÚLTIPLES

OTRO. (Especifique) extraño) OTRO. (Especifique)

GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
CABEZA X CAÍDA DE PERSONAS
OJO MÁQUINAS Y/O EQUIPOS CAÍDA DE OBJETOS

CUELLO MEDIOS DE TRANSPORTE PISADAS, CHOQUES O GOLPES

APARATOS ATRAPAMIENTOS
TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
 TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
TÓRAX MATERIALES O SUSTANCIAS

ABDOMEN RADIACIONES

AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
MIEMBROS SUPERIORES
en el exterior, interior o subterráneos)

MANOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
X MIEMBROS INFERIORES X
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
PIES ANIMALES (Vivos o productos animales)

UBICACIONES MÚLTIPLES AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS OTRO. (Especifique)

LESIONES GENERALES U OTRAS MATERIAL PARTICULADO

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA
cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO X SIGUIENTE INFORMACIÓN:

Siendo las 8:30 de la mañana el trabajador reporta que se encontraba APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

realizando sus actividad de sellamiento de pavimento, al dar la vuelta se CC CE N.U TI PA

cae dentro de una caja eléctrica que se encontraba sin protección o CARGO No:
señalizacion, Provocándole una herida en la pierna y golpe mano y espalda.
DECLARACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO No:

DECLARACIÓN

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

MELISSA ISAZA LLERENA CC X CE N.U TI PA

CARGO
No. 1128170903
INSPECTOR HSE

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL

ACCIDENTE

0 7 0 4 2 0 2 1
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SST, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO)
OBSERVACIÓN A JEFE INMEDATO:

VI. FOTOS
SIMULACION DEL EVENTO EN EL SITIO

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS O METODO DE LAS 5 M

Golpe en la Pierna Izquierda

Caida en una caja de registro

No tenia tapa de proteccion

 Falta de señalizacion No se reviso el area o el
No la habian terminado Preventiva entorno de trabajo

No se tiene identificado
el riesgo

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
CONDICIONES DE TRABAJOS SIN EVALUACIÓN INSUFUCIONTE DEL ENTORNO DE NO SE REVISO EL SITIO ANTES DE ENTRAR A
TERMINAR Y SIN SEÑALIZACION TRABAJO TRABAJAR

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE TIPO DE CONTROL FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION EFECTIVIDAD DE LA
AREA O PERSONA RESPONSABLE
DE VERIFICACION DE LA
CAUSAS DD/MM/AA DD/MM/AA MEDIDA %
EMPRESA
FUENTE MEDIO PERSONA

CHARLA AL PERSONAL EN ANALISIS DEL ENTORNO EN CONDICIONES DE

RIESGO

SEÑALIZACION DE LAS AREAS DE TRABAJOS INCONCLUSA O SIN

TERMINAR

CHARLA AL PERSONAL DE CONCENTRACION EN LAS TAREA DE INICIO

DE SEMANA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
DOCUMENTO
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO IDENTIDAD FIRMA

EN CASO DE ACCIDENTE MORTAL

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

PROFESIONAL O ESP ES SST LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

POR

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-ALXACOLPATRIA NO SE HACE RESPONSABLE
POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___

Responsable de SG-SST
 NOMBRE: LUIS SANCHEZ

CEDULA: 84450488
FIRMA:

Representante legal
NOMBRE: UVALDO JOSE BRAVO ARTEAGA
CEDULA: 1070810449
FIRMA:

CONTROL DE CAMBIOS
Revisión Apartado Modificado Descripción Fecha
1 Todo el formato Creación del documento 4-abr-19
2 Todo el formato Actualización formato a legilsación vigente 6-sep-20