D I S T O C I A

• Es sinónimo de parto difícil

• Del griego dis (malo, difícil); y tocos: parto
• Abarca además aquellas situaciones de estados fetales y
maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente
adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el
riesgo para la madre o el feto

(Clasificación de Caldwell-Molloy)
C. ANTROPOIDE 18%
• Tipos de pelvis -Estrecho superior con forma ovoide cuyo diámetro
A. GINECOIDE 50% AP es mayor que el transverso
-Estrecho superior redondeado -La cabeza del feto se engancha
-Diámetro transverso máximo a la mitad del anteroposteriormente
conjugado verdadero -Ángulo subpúbico de amplitud media
-Tanto el segmento anterior como el posterior son -Paredes pelvianas a menudo convergen
amplios -Espinas ciáticas no prominentes
-Arco subpúbico >85° -Raza negra
-Paredes de la pelvis no convergen -Dificultades en: Encajamiento y descenso en el
-Espinas ciáticas no prominentes estrecho inferior y en rotación de las variedades
-Tipo de pelvis más adecuada para el parto transversa y posterior
vaginal -Dificulta el parto pero tiene pronóstico
aceptable

B. ANDROIDE 26%
-En el estrecho superior la parte anterior es angosta
y puntiaguda D. PLATIPELOIDE O PLANA 5%
-Estrecho superior es ovalado
-Diámetro transverso máximo intercapta al
conjugado verdadero más cerca del sacro -Diámetro transverso es mayor que el AP
-La cabeza del feto se engancha transversalmente
-Arco subpúbico <85°
-Paredes laterales tienden a ser convergentes -Ángulo subpúbico >90°
-Paredes laterales amplias
-Espinas ciáticas prominentes
-Dificultades en: Encajamiento y en la rotación en -Espinas ciáticas no son prominentes
-Dificulta: Rotación interna y periodo expulsivo
las variaciones posteriores
-La menos favorable después de la androide
-Patrón masculino
-La de peor pronóstico para el parto
• Estrechez pélvica:
a) Del plano de entrada superior

DIÁMETROS NORMALES:

• Diámetro conjugado verdadero:

-Distancia entre el promontorio sacro-borde superior de la b) Del plano medio
sínfisis del pubis -El plano medio está limitado por: Borde inferior de la
-11-11.5 cm sínfisis del pubis, espinas ciáticas y el sacro, en la unión de
• Diámetro conjugado obstétrico: la 4 y 5 vértebra
-Distancia entre el promontorio sacro-sitio más cercano de la -Causas de distocia: Espinas ciáticas prominentes
cara posterior de la sínfisis púbica (Diámetro interespinoso menor de 10 cm), convergencia de
-10.5-11 cm paredes laterales, escotadura sacrociática estrecha
• Diámetro conjugado diagonal: -La estrechez en este nivel no siempre imposibilita el parto
-Distancia entre promontorio sacro-borde inferior de la vaginal
sínfisis. El único que se puede medir clínicamente.
-12 cm

-Hay distocia cuando el diámetro conjugado diagonal es

<11.5 y cuando el diámetro obstétrico es <10 cm

-Se manifiesta en la dificultad para el encajamiento y

asinclitismo marcado. Será asinclitismo anterior cuando la
sutura sagital esté más cerca del sacro y será asinclitismo
posterior cuando la sutura sagital esté más cerca del pubis.

-Generalmente se acompaña de rotura de membranas y

distocia de contracción, además de facilitar el prolapso de
cordón y predisponer a la rotura uterina.

-Producen detención persistente del descenso y de la

rotación en una variedad posterior o transversa profunda

c) Estrechez del plano de salida o inferior o tipo de pelvis

infundibuliforme
-Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio
-Espinas ciáticas muy prominentes (Disminución del
diámetro transverso)
-Sacro inclinado hacia adelante
-Diámetro AP del estrecho inferior corto (este diámetro va
desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro)
-Disminución de la distancia entre las tuberosidades
isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm)
-Generalmente se acompaña de rotura de membranas y -Esta estrechez tampoco es siempre causa de distocia
distocia de contracción, además de facilitar el prolapso del
cordón y predisponer a la rotura uterina
 • Distocias vaginales y vulvares
-Cirugías vaginales previas
-Grandes quistes de Gardner: Se extienden hasta sitios altos
de la vagina y causan obstrucción del trabajo de parto
-Grandes condilomatosis vulvovaginales o perineales:
Pueden causar laceraciones y desgarros durante el
• Origen:
nacimiento ocasionando hemorragias severas
-Tejidos músculo aponeuróticos que entran en contacto con
-Fístulas recto o vesiculovaginales: Contraindican el parto
el polo fetal durante el trabajo fetal
por vía vaginal por el riesgo de aumentar el daño
preexistente, al igual que las infecciones locales de
• Distocias ocasionadas por patologías del útero y
transmisión que pongan en peligro al bebé
anexos:
-Miomas uterinos en segmento inferior del útero: Pueden
quedar atrapados en la pelvis menos y ocasionar
obstrucción mecánica en el segmento uterino
-Quistes ováricos pediculados grandes (>10 cm):
Pueden ocupar la parte inferior de la pelvis ocasionando
obstrucción mecánica. Hay riesgo de ruptura del quiste
durante el trabajo de parto
-Diagnóstico: Ecografía
-Tratamiento: Cesárea Gran masa perineal por condiloma acuminado (izquierda) y gran
-Causas raras de obstrucción: Riñones ectópicos o fístula vesiculovaginal (derecha)
trasplantados

• ABSOLUTAS: No permiten el nacimiento vaginal sin poner

en riesgo la vida materna o fetal
Masas uterinas (izquierda) y ováricas (derecha) que pueden -Situación transversa
producir distocias por su tamaño o por la localización -Macrosomía fetal
-Hidrocefalia
-Gemelos unidos
• Distocias cervicales:
-Cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en
partos anteriores • RELATIVAS: No necesariamente evitan el nacimiento
-Cirugías tipo conizaciones vaginal
-Amputaciones -Presentación de pelvis
-Cicatrizaciones -Malas posiciones fetales
-Edema de cuello por maniobras traumáticas durante el -Distocia de hombros
control del trabajo de parto o por la presión persistente de la -Distocias corporales
presentación fetal en caso de una desproporción
cefalopélvica
-Cáncer de cérvix in situ: Solo en estadios más avanzados
plantean problemas mecánicos por obstrucción del cuello o
riesgo de sangrado

Cuello sano (izquierdo) y cuello infiltrado por carcinoma

(derecha)
• Situación transversa:
-Eje longitudinal del feto perpendicular al de la madre -Durante el desprendimiento de hombros, pueden
-Causas: Prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, presentarse fracturas del húmero o clavícula y lesiones del
úteros con alteraciones anatómicas, inserción baja de plexo braquial
placenta, fetos con malformaciones o tumores.
-Diagnóstico: Palpación • Modalidades de bregma, frente y cara
-Diagnóstico confirmatorio: Ecografía

• Presentación pelviana

-Se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza

I. Bregma:
-Ligera deflexión de la cabeza de manera que el diámetro
que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm
-El punto de reparo es el bregma
II. Frente:
-La deflexión es más acentuada
-El diámetro de presentación es el mento-occipital que mide
13.5 cm
-Punto de reparo: Nariz
III. Cara
-La deflexión es total
-Presentación de pelvis completa: Se conserva la actitud -Puede ocurrir en la variedad mento-anterior, cuyo diámetro
fetal (Muslos sobre el abdomen y piernas sobre los muslos). de presentación es el submento-bregmático, el cual mide 9.5
En el tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto cm permitiendo el parto vaginal, y en una variedad mento-
posterior, cuyo diámetro sería el preesternosincipital, que
-Presentación incompleta mixta: Uno o ambos muslos, o mide de 13.5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal normal
una o ambas piernas se encuentran extendidas. En el tacto
vaginal se palpan el sacro y un solo pie o ambos pies
descendidos
• Mala posición fetal
-La forma más frecuente es la occipito-posterior persistente
-Presentación franca de nalgas: Muslos flexionados sobre
en donde la rotación interna no sucede y es causada por
abdomen y piernas extendidas sobre el tronco. En el tacto
estrechez pélvica relativa del estrecho medio y
vaginal se palpan el sacro y glúteos
desproporción cefalopélvica
-Se sospecha cuando hay:
-Complicación más grave durante el parto en una
i. Progreso lento de la fase activa del parto
presentación de pelvis: Retención de cabeza, que
ii. Dolor exagerado irradiado hacia la región dorsal
ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal
iii. Persistencia del reborde anterior del cuello
asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo
iv. Prolongación del descenso
de la médula espinal

-También puede ocurrir asfixia e hipoxia severas por

prolapso o compresión del cordón umbilical entre el tórax o
la cabeza fetales y la pelvis materna
• Asinclitismo -Causas:
• Presentación compuesta: ➢ Macrosomía fetal con una pelvis amplia que
-Una o dos extremidades entran simultáneamente con la permite el parto hasta la expulsión de la cabeza
parte fetal que se presenta en el canal pelviano ➢ Extracción instrumental rápida de la cabeza fetal
-Más común: Cefálica-mano, después nalgas-mano y por
último cabeza-brazo/pie -En el feto puede ocasionar:
➢ Muerte fetal
➢ Fracturas de húmero y clavícula
➢ Lesiones severas del plexo braquial
➢ Asfixia intraparto
➢ Secuelas neurológicas tardías

-En la madre puede ocasionar:

➢ Hemorragia intensa
➢ Hematomas
➢ Ruptura uterina
• Macrosomía fetal ➢ Laceraciones cervicales y vaginales
-Más de 4 kg
-Causa distocia del estrecho superior pues no permite el -Es una emergencia obstétrica y es un diagnóstico subjetivo.
descenso y el encajamiento
-Causa también distocia del estrecho inferior dando origen a -Diagnóstico: Una vez que emerge la cabeza, el resto del
la distocia de hombros cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras
-Clínica: Crecimiento uterino por encima de los parámetros normales del parto euótócico. La cabeza fetal se retrae
normales contra el periné y no hace la rotación externa (signo de la
-Sospecharse en: Casos de DM u obesidad materna o en tortuga)
antecedentes de fetos macrosómicos

• Distocia de hombro
-Es fundamentalmente un problema mecánico
-Se da por impactación del hombro anterior detrás de la
sínfisis del pubis en lugar de sobrepasarlo o cunado el
-Se presenta en:
hombro posterior es obstruido por el promontorio
➢ Edad gestacional ≥42 sem
➢ DM mal controlada
-Sospecharse en:
➢ Peso materno >90 kg
➢ Macrosomía fetal
➢ Antecedente de feto voluminoso y de distocia de
➢ Cuando por ecografía, el diámetro toracoabdominal
hombros
es 1.5 cm mayor que el diámetro biparietal
➢ Feto masculino
➢ Cuando la circunferencia del tórax está 1.6 cm o
➢ Peso fetal estimado >4 kg
más por encima de la circunferencia cefálica
-Manejo:
➢ Drenar si la vejiga está distendida
➢ Ampliar la episiotomía
➢ Drenar si la vejiga está distendida
➢ Realizar Kristeller suave, con la maniobra de McRoberts
(soltar las piernas de la madre de la mesa; flexionarlas
fuertemente y desplazarlas hacia afuera para que se
desencaje el hombro anterior)

➢ Maniobra de Zavanelli: Desplazar la cabeza hcaia arriba,

para luego hacer cesárea

➢ Maniobra de Woods: Introducir la mano por la espalda fetal

y rotar el hombro posterior 180° para desencajar el hombro
anterior. También conocida como Maniobra del sacacorchos.
Nunca se rota la cabeza

• Hidrocefalia congénita
-Aumento de LCR en el sistema ventricular y espacios
subaracnoideos
-Causas:
➢ Factores genéticos
➢ Infecciones virales y congénitas del SNC

-Diagnóstico: Con palpación de la cabeza fetal y está

aumentada. Se puede comprobar con ecografía

-Manejo: Cesárea

➢ Parto de hombro posterior: Introducir la mano para tomar

el brazo posterior y pasarlo por delante del tórax y cara fetal,
para luego extraerlo

➢ Maniobra de Rubin II: Introducir mano por la vagina y

empujar el hombro anterior desde su cara posterior hacia el
tórax del feto
• Parto múltiple
-Causa colisión y enganche en el estrecho superior y el • Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón
parto de gemelos unidos -Procúbito: Las membranas están intactas
-Procidencia: Las membranas están rotas y es considerada
una emergencia obstétrica

• Gemelos unidos o siameses

-Diagnóstico: Ecografía
-Tratamiento: Cesárea

• Distocia corporal fetal

-Hidrops fetal: Tiene distocia para dificultad de la extracción
del abdomen fetal, produciéndose un atrapamiento del feto • Alteraciones de la placenta
-Tumores fetales: Tumor de Wilms, poliquistosis renal -Placenta previa:
bilateral, teratomas sacrococcígeos, tumores sólidos de ➢ Produce obstrucción para el descenso de la
hígado, quístes de ovario, higromas quísticos presentación
➢ Sangrado indoloro, comprobar con ultrasonografía
➢ Manejo: Cesárea
• Desprendimiento de placenta normalmente inserta:
➢ Sangrado de la cavidad uterina
➢ Dolor intenso
• Insuficiencia placentaria:
➢ La placenta no es capaz de aportar la oxigenación
• Brevedad del cordón y nutrición fetal
-Demasiado corto
-Impide el descenso de la presentación o provoca
desprendimiento de placenta, puede prolongar el trabajo de
parto u ocasionar abruptio placentae
-Signos:
➢ Anoxia fetal sin causa aparente
➢ Falta de encajamiento o dolor uterino localizado ALTERACIONES DE LA CONTRACCIÓN
➢ Desprendimiento prematuro de placenta

-Manejo: Cesárea

• La actividad uterina es el producto de la intensidad por la

frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en
Unidades Montevideo (UM).
• Antes de la 30 semana:
-La actividad uterina es menor de 20 UM, las contracciones
de Braxton Hicks se mantienen debajo de las 20 UM
• Circulares del cordón
-Desaceleraciones variables en la monitoría fetal en el • Al inicio del trabajo de parto
trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento fetal sin -La actividad uterina llega a 85-100 UM
causa aparente o falta del descenso de la presentación • En el primer periodo del trabajo de parto se mantendrán
-Diagnóstico: Ecografía en donde se ve alrededor de la nuca entre las 150 -200 UM, llegando durante el segundo
fetal periodo a las 250-300 UM, disminuyendo durante el
alumbramiento a 150 UM y durante el periodo inmediato
será menor a 120 UM
• Otro punto importante en la valoración de la actividad uterina
es el triple gradiente descendente, que es la difusión de la ➢ Factores mecánicos: Falta de líquido amniótico
onda contráctil a través del útero; tiene un origen, una (oligohidramnios, rotura prematura de membranas),
propagación y una frecuencia; la coordinación de estos falta de apoyo de la presentación, desarrollo
factores permite que la actividad uterina sea eficaz con la insuficiente del miometrio (hipoplasia, procesos
adecuada evolución del trabajo de parto regresivos o degenerativos del miometrio),
sobredistención uterina
• Tipos de disfunción de la contracción uterina:
1. Alteraciones de la frecuencia: -Diagnóstico: Observación clínica y se corrobora con el
-Oligosistolia: Menos de 2 contracciones en 10 registro cardiotocográfico, presentando un trabajo de parto
min excesivamente lento y largo, que cuando se acompaña de
-Polisistolia: Más de 5 contracciones en 10 min integridad de las membranas, ausencia de otras distocias y
uso de oxitocina terminará favorablemente. Cuando no haya
2. Alteraciones en la duración respuesta a la oxitocina, se optará por la cesárea; la
-Hiposistolia: Contracciones de menos de 30 complicación principal es la hipotonía uterina con la
segundos de duración y menos de 30 mmHg de hemorragia secundaria.
intensidad
-Hipersistolia: Contracción de más de 60
segundos de duración y más de 50 mmHg de
intensidad
3. Alteraciones del tono
-Hipotonia: Descenso de la contracción a menos
de 8 mmHg del tono basal
-Hipertonía: Cuando el descenso de la contracción
se mantiene más de 15 mmHg del tono basal

4. Anillo de retracción patológico de Bandl • HIPODINAMIA SECUNDARIA:

5. Contractura uterina -Se presenta por agotamiento muscular, en su lucha contra
6. Alteraciones del triple gradiente descendente un obstáculo, o luego de un trabajo de parto
extremadamente prolongado.
-Diagnóstico: Clínicamente
-Manejo: Encaminado a eliminar el obstáculo

• HIPERDINAMIA PRIMITIVA
-Se manifiesta con hipertonía y polisistolia, que aparecen
desde el inicio del trabajo de parto
-Se atribuye a una mayor excitabilidad de los centros
nerviosos del útero, aumento de la neurosecreción de
oxitocina y excesivo vigor del músculo uterino
-Diagnóstico: Clínicamente y se manifiesta en el registro
cardiotocográfico como la sucesión de contracciones casi sin
• De acuerdo con lo anterior, los tipos de disfunción uterina reposo y sin que el útero se relaje, evolucionando a la
se clasifican según la intensidad y frecuencia de la precipitación del parto; en consecuencia, la principal
contracción en hiperdinámicos e hipodinámicos complicación es la hipoxia y la anoxia fetal, y la atonía
uterina con la consecuente hemorragia postparto
• HIPODINAMIA PRIMITIVA
-Hipofunción del útero, que ocasiona oligosistolia e
hiposistolia, y se manifiesta desde el comienzo del trabajo
de parto.
-Se asocia a:
➢ Factores funcionales: Inhibición psicógena
(angustia o temor), inhibición refleja (repleción de la
vejiga o del recto)
• HIPERDINAMIA SECUNDARIA
-Se presenta posterior a un trabajo de parto inicialmente
sin alteraciones, y su origen generalmente es yatrógeno
(mal uso de oxitocina y prostaglandinas), o por un
obstáculo que se opone a la progresión del feto,
incrementando la contractilidad uterina
-La evolución varía ampliamente, presentándose desde la
hipotonía secundaria, vencimiento del obstáculo, relajación
uterina y parto espontáneo sin mayores complicaciones,
formación del anillo de Bandl o hasta la contractura uterina
con anoxia fetal y rotura uterina

• HIPERDINAMIA HIPERTÓNICA (TÉTANOS CLÍNICO)

-Se manifiesta por polisistolia, tono uterino elevado e
intensidad contráctil disminuida.
-Es ocasionada por no haber tiempo de recuperación • INVERSIÓN DEL GRADIENTE DE INTENSIDAD
muscular. -Se presenta cuando las contracciones del segmento inferior
-Se presenta como un síndrome clínico perfectamente son más intensas que las del cuerpo uterino
individualizado, caracterizado por un dolor intenso y
continuo en el hipogastrio, un útero hipersensible y
• INVERSIÓN DE LOS GRADIENTES DE PROPAGACIÓN Y
duro
DURACIÓN
-La contracción se inicia en el segmento y se propaga en
• SÍNDROME DE BANDL-FROMMEL-PINAR forma ascendente; sin embargo, la intensidad mantiene el
-Alteración extremadamente rara, que se manifiesta por una gradiente descendente, en este caso las contracciones son
exaltación dinámica ocasionada por un obstáculo aparentemente normales, pero no ocasionan cambios
invencible cervicales
-Se presenta hipercontractilidad uterina con estiramiento
progresivo y doloroso del segmento inferior que permite
• INVERSIÓN TOTAL DE GRADIENTES
su palpación infraumbilical (anillo de Bandl), estiramiento
-Los 3 gradientes se propagan en forma ascendente,
exagerado de los ligamentos redondodos, que permite su
generalmente son causa del falso trabajo de parto
palpación (signo de Frommel) y edema cervical y
vulvovaginal con pérdida de sangre oscura (signo de
• INCOORDINACIÓN UTERINA DE PRIMER GRADO
Pinard)
-En el útero normal existen marcapasos a nivel de los
-Se acompaña de hipoxia grave o muerte fetal, e
cuernos uterinos.
inminencia de rotura uterina
-Este tipo de incoordinación se presenta cuando aparecen
dos marcapasos: por tal motivo trabajan en forma
• CONTRACTURA UTERINA PATOLÓGICA
asincrónica y sólo una se difundirá a todo el músculo y la
-Constituye la etapa final de un largo proceso de lucha
otra será bloqueada
del músculo uterino para vencer un obstáculo, llega
después de pasar por los estados hiperdinámicos
• INCOORDINACIÓN UTERINA DE SEGUNDO GRADO
-Como consecuencia, las fibras musculares sufren un
-Llamada también fibrilación uterina. En este caso, aparecen
proceso hipóxico, necrótico y degenerativo irreversible.
múltiples zonas de contracción totalmente incoordinadas,
-Clínicamente no se percibe contracciones uterinas, sólo
que se manifiestan con hipertonía uterina ineficaz
tono uterino aumentado no doloroso, a diferencia de la
hiperdinamia hipertónica
• El enfoque terapéutico de los trastornos hiperdinámicos
-Otras diferencias con este padecimiento son la detención
deberá abarcar los siguientes pasos.
total del avance del trabajo de parto y que con anestesia
-Identificar la causa u obstáculo
profunda mejora la contracción uterina en la hiperdinamia,
-Suspender la oxitocina
pero es ineficaz en la contractura
-Cambiar la posición de la paciente
-Administrar uteroinhibidores
-Administrar antiespasmódicos
-Anestesia peridural
-Terminal el embarazo vía vaginal