2020 Insuf Cardiaca Sociendad Argentina

Revista Argentina de Cardiología
Argentine Journal of Cardiology
Diciembre 2020 Vol. 88 SUPL. 11 ISSN 0034-7000 www.sac.org.ar
Recomendaciones Conjuntas
de la Federación Argentina
de Cardiología
y la Sociedad Argentina
de Cardiología para el manejo
de la Insuficiencia Cardíaca.
Integrando los inhibidores de
neprilisina y receptores de
angiotensina a los distintos
escenarios de la
insuficiencia cardíaca
ORGANO CIENTÍFICO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
COMITÉ EDITOR COMITÉ HONORARIO SOCIEDAD ARGENTINA

Director
MARCELO V. ELIZARI (ARGENTINA) DE CARDIOLOGÍA
RAÚL A. BORRACCI
Universidad Austral, Buenos Aires GUILLERMO KREUTZER (ARGENTINA)
Director Adjunto JOSÉ NAVIA (ARGENTINA)
COMISIÓN DIRECTIVA
JORGE THIERER
Instituto Universitario CEMIC, CABA
Presidente
Directores Asociados
JOSÉ LUIS BARISANI COMITÉ EDITOR INTERNACIONAL JOSÉ L. NAVARRO ESTRADA
Hospital Presidente Perón, Buenos Aires
DARÍO C. DI TORO AMBROSIO, GIUSEPPE (ITALIA) KASKI, JUAN CARLOS (GRAN BRETAÑA) Presidente Electo
Hospital Argerich, CABA University of Perugia School of Medicine, Perugia St George's University of London, Cardiovascular ALEJANDRO R. HERSHSON
MARÍA AMALIA ELIZARI ANTZELEVITCH, CHARLES (EE.UU) Sciences Research Centre, Cranmer Terrace, London
Masonic Medical Research Laboratory KHANDERIA, BIJOY (EE.UU)
Instituto Cardiovascular Buenos Aires, BADIMON, JUAN JOSÉ (EE.UU) Aurora Cardiovascular Services Vicepresidente 1°
CABA Cardiovascular Institute, The Mount Sinai School of KRUCOFF, MITCHELL W. (EE.UU)
CLAUDIO C. HIGA HÉCTOR R. DESCHLE
Medicine Duke University Medical Center, Durham
Hospital Alemán, CABA BARANCHUK, ADRIÁN (CANADÁ) LÓPEZ SENDÓN, JOSÉ LUIS (ESPAÑA)
LUCIANO LUCAS Queen's University, Kingston Hospital Universitario La Paz, Instituto de Vicepresidente 2°
Instituto Universitario Hospital Italiano BAZÁN, MANUEL (CUBA) Investigación La Paz, Madrid
INCOR, La Habana LUSCHER, THOMAS (SUIZA)
ALEJANDRO R. PEIRONE
de Buenos Aires, CABA BLANKSTEIN, RON European Heart Journal, Zurich Heart House, Zürich,
WALTER M. MASSON Harvard Medical School (EEUU) Switzerland Secretario
Instituto Universitario Hospital Italiano BRUGADA, RAMÓN (ESPAÑA) MARZILLI, MARIO (ITALIA)
de Buenos Aires, CABA Cardiology Department, The Thorax Institute, Hospital Cardiothoracic Department, Division of Cardiology, MIRTA DIEZ
Clinic, University of Barcelona, Barcelona University Hospital of Pisa
Editor Consultor CABO SALVADOR, JAVIER MAURER, GERALD (AUSTRIA) Tesorero
HERNÁN C. DOVAL Departamento de Ciencias de la Salud de la Univ.-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I,
Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA Universidad de Madrid UDIMA (ESPAÑA) Christian-Doppler-Klinik, Salzburg JUAN J. FUSELLI
CAMM, JOHN (GRAN BRETAÑA) MOHR, FRIEDRICH (ALEMANIA)
Delegado por la SAC British Heart Foundation, St. George's University of Herzzentrum Universität Leipzig, Leipzig
SUSANA LAPRESA Prosecretario
London NANDA, NAVIN (EE.UU)
Hospital Marie Curie, CABA CARRERAS COSTA, FRANCESC (ESPAÑA) University of Alabama at Birmingham, Birmingham RICARDO A. VILLARREAL
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat NEUBAUER, STEFAN
Editor de Ciencias básicas Autònoma de Barcelona University of Oxford and John Radcliffe Hospital
BRUNO BUCHHOLZ Protesorero
CHACHQUES, JUAN CARLOS (FRANCIA) (GRAN BRETAÑA
Universidad de Buenos Aires Pompidou Hospital, University of Paris Descartes, NILSEN, DENNIS (NORUEGA) ENRIQUE FAIRMAN
Paris Department of Cardiology, Stavanger University
Vocales DEMARIA, ANTHONY N. (EE.UU) Hospital, Stavanger
BIBIANA DE LA VEGA UCSD Medical Center, San Diego, California PALACIOS, IGOR (EE.UU)
Vocales Titulares
Hospital Zenón Santillán, Tucumán DI CARLI, MARCELO (EE.UU) Massachusetts General Hospital SILVIA S. MAKHOUL
JAVIER GUETTA Harvard Medical School, Boston, MA PANZA, JULIO (EE.UU)
Instituto Universitario CEMIC, CABA EVANGELISTA MASIP, ARTURO (ESPAÑA) MedStar Washington Hospital Center, Washington, DC JORGE L. BOCIÁN
GUILLERMO E. LINIADO Instituto Cardiológico. Quirónsalud-Teknon, Barcelona PICANO, EUGENIO (ITALIA)
EZEKOWITZ, MICHAEL (EE.UU) Institute of Clinical Physiology, CNR, Pisa
JULIO O. IBAÑEZ
Hospital Argerich, CABA Lankenau Medical Center, Medical Science Building, PINSKI, SERGIO (EE.UU) CLAUDIA M. CORTÉS
JORGE LOWENSTEIN Wynnewood, PA Cleveland Clinic Florida
Cardiodiagnóstico Investigaciones Médi- FEIGENBAUM, HARVEY (EE.UU) RASTAN, ARDAWAN (ALEMANIA)
cas de Buenos Aires, CABA Indiana University School of Medicine, Indianapolis Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen Vocal Suplentes
GASTÓN RODRÍGUEZ GRANILLO FERRARI, ROBERTO (CANADÁ) SERRUYS, PATRICK W. CRISTIAN C. CANIGGIA
Instituto Médico ENERI, CABA University of Alberta, Edmonton, Alberta Imperial College (GRAN BRETAÑA)
FERRARIO, CARLOS (EE.UU) SICOURI, SERGE (EE.UU) SUSANA B. LAPRESA
Clínica La Sagrada Familia, CABA Wake Forest University School of Medicine, Winston- Masonic Medical Research Laboratory, Utica
PABLO ROURA Salem THEROUX, PIERRE (CANADÁ) MARIO O. CORTE
Instituto Argentino de Diagnóstico y FLATHER, MARCUS (GRAN BRETAÑA) University of Toronto, Ontario RODRIGO A. DE LA FABA
Tratamiento, CABA Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust TOGNONI, GIANNI (ITALIA)
JORGE C. TRAININI and Imperial College London Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro, Chieti
FUSTER, VALENTIN (EE.UU.) VENTURA, HÉCTOR (EE.UU) Presidente Anterior
Universidad de Avellaneda, Buenos Aires
The Mount Sinai Medical Center, New York Ochsner Clinical School-The University of
MARIANO TREVISÁN ANA M. SALVATI
GARCÍA FERNÁNDEZ, MIGUEL ÁNGEL (ESPAÑA) Queensland School of Medicine, New Orleans
Sanatorio San Carlos, Bariloche Universidad Complutense de Madrid. Facultad de WIELGOSZ, ANDREAS (CANADÁ)
Consultor en Estadística, Buenos Aires Medicina University of Calgary, Calgary, Alberta
JUFFÉ STEIN, ALBERTO (ESPAÑA) ZIPES, DOUGLAS (EE.UU)
JAVIER MARIANI Department of Cardiology, A Coruña University Indiana University School of Medicine, Indianapolis
Hospital El Cruce, Buenos Aires Hospital, La Coruña
Coordinación Editorial
PATRICIA LÓPEZ DOWLING
MARIELA ROMANO
Revista Argentina de Cardiología

La Revista Argentina de Cardiología es propiedad de la Sociedad Argentina de Cardiología.
ISSN 0034-7000 ISSN 1850-3748 versión electrónica - Registro de la Propiedad Intelectual en trámite
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Argentinas del CONICET.
VOL 88 SUPLEMENTO 11 DICIEMBRE 2020
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Azcuénaga 980 - (1115) Buenos Aires / Tel.: 4961-6027/8/9 / Fax: 4961-6020 / e-mail: revista@sac.org.ar / web site: www.sac.org.ar
Atención al público de lunes a viernes de 13 a 20 horas
1
RECOMENDACIONES CONJUNTAS DE LA FEDERACIÓN ARGENTINA

DE CARDIOLOGÍA Y LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Integrando los inhibidores de neprilisina y receptores de
angiotensina a los distintos escenarios de la insuficiencia cardíaca
Sociedad Argentina de Cardiología

Comité ejecutivo
Eduardo R Perna (FAC)1; Enrique Fairman (SAC)2; Daniela García Brasca (FAC)3;
Mirta Diez (SAC)4; Lilia Lobo Marquez (FAC)5; Alberto Fernandez (SAC)6; Fabian Diez (FAC)7;
José Luis Barisani (SAC)8; Felipe Martinez (FAC)9; Jorge Thierer (SAC)10
Comité de redacción
Roberto Colque (FAC)11; Rodolfo Pizarro (SAC)12; Maria L Coronel (FAC)1; Lucrecia Burgos (SAC)4; Cecilia Moris (FAC)13;
Guillermo Liniado (SAC)14; Juan Pablo Escalante (FAC)15; Stella Maris Pereiro (SAC)16; Mariano Maydana (FAC)17;
Oscar Salomone (SAC)18; Cristian Nuñez (FAC)19; María Florencia Renedo (SAC)20
Comité de revisión
Juan P Címbaro Canella (FAC)21; Alfredo Hirchson Prado (SAC)22
1
División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar, Instituto de Cardiología J F Cabral, Corrientes. MTFAC
2
Insuficiencia Cardíaca, Clínicas Bazterrica y Santa Isabel, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC
3
Hospital Italiano de Córdoba. Córdoba. MTFAC
4
Sección de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires. MTSAC
5
Instituto de Cardiología, Tucumán. MTFAC
6
Cardiología, Sanatorio Modelo Quilmes, Buenos Aires. MTSAC
7
Unidad Coronaria, Sanatorio Plaza y Servicio de Cardiología, Sanatorio Parque, Rosario. MTFAC
8
Área Insuficiencia Cardíaca, Hospital Presidente Perón, Avellaneda. Jefe de Unidad Coronaria, Clínica Adventista Belgrano,
Buenos Aires. MTSAC
9
Universidad Nacional de Córdoba, Instituto DAMIC – Fundación Rusculleda. Córdoba. Argentina. MTFAC
10
Unidad Insuficiencia Cardíaca, CEMIC. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC
11
Unidad de Cuidados Coronarios, Sanatorio Allende Cerro, Córdoba. MTFAC
12
Servicio de Cardiología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC
13
Servicio Cardiológico Sarmiento, Sanatorio Sarmiento, Tucuman. MTFAC
14
Área de Insuficiencia Cardíaca, Hospital General de Agudos Dr Cosme Argerich, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC
15
Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante, Instituto Cardiovascular de Rosario, Rosario. MTFAC
16
Sección Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Complejo Médico “Churruca-Visca”. Ciudad Autónoma de Buenos
Aires. MTSAC
17
Sección Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar, Departamento de Cardiología, Hospital San Juan de Dios, La
Plata. MTFAC
18
Hospital Privado Universitario, Instituto Universitario para las Ciencias Biomédicas. Córdoba. MTSAC
19
Servicio de Cardiología, Clínica El Castaño y Servicio de Cardiología, CIMAC, San Juan. MTFAC
20
Servicio de Insuficiencia Cardíaca, Asistencia Circulatoria Mecánica y Trasplante Cardíaco, Hospital Universitario Funda-
ción Favaloro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC
21
División de Trasplante Cardíaco, Instituto de Cardiología J F Cabral, Corrientes. MTFAC
22
Departamento de Medicina, Hospital “Bernardino Rivadavia”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC
GUÍAS ARGENTINAS DE CONSENSO EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
VOL 88 SUPLEMENTO 11
DICIEMBRE 2020
Índice
1. Introducción ................................................................................................................. 1
2. Escenarios en insuficiencia cardíaca................................................................................ 2
2.1. Estadios y clase funcional .................................................................................. 2
2.2. Función del ventrículo izquierdo ............................................................................ 2
2.3. Puntos de contacto: el ciclo continuo de la insuficiencia cardíaca ........................... 4
2.3.1. Ambulatorio.............................................................................................. 4
2.3.2. Hospitalización.......................................................................................... 4
2.4. Situación clínica ................................................................................................... 4
2.4.1. Progresión clínica en insuficiencia cardíaca................................................. 4
2.4.2. Descompensación de insuficiencia cardíaca crónica ................................... 6
2.4.3. Insuficiencia cardíaca de nueva aparición................................................... 7
2.5. Hospitalización por IC y recorrido transicional......................................................... 7
2.5.1. Admisión .................................................................................................. 7
2.5.2. Estabilización............................................................................................. 8
2.5.3. Prealta ................................................................................................... 8
2.5.4. Seguimiento temprano.............................................................................. 9
2.5.5. Seguimiento alejado.................................................................................. 9
2.6. Condiciones con impacto en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.................. 9
2.6.1. Etiología . ................................................................................................... 9
2.6.2. Diabetes ................................................................................................... 9
2.6.3. Presión arterial........................................................................................... 10
2.6.4. Fallo renal.................................................................................................. 10
2.6.5. Edad y Fragilidad....................................................................................... 10
2.6.6. Sexo.......................................................................................................... 10
2.6.7. Aspectos logísticos y de farmacia............................................................... 10
3. Estrategias de manejo en insuficiencia cardíaca ............................................................. 11
3.1. Recomendaciones generales .................................................................................. 11
3.2. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección reducida (≤40%)......... 11
3.2.1. Tratamiento farmacológico........................................................................ 11
3.2.2. Evidencias con inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina....... 12
3.2.2.1. Disfunción ventricular asintomática............................................. 12
3.2.2.2. Insuficiencia cardíaca crónica....................................................... 12
3.2.2.2.1. Efectos principales...................................................... 12
3.2.2.2.2. Población tratada con dosis óptimas y subóptimas de
inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina 12
3.2.2.2.3. Población sin tratamiento previo con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes
del receptor de angiotensina...................................... 13
3.2.2.2.4. Interacción con otros tratamientos............................. 14
3.2.2.3. Insuficiencia cardíaca de diagnóstico reciente.............................. 14
3.2.2.4. Efecto sobre el remodelado reverso y la insuficiencia mitral......... 14
3.2.2.5. Uso en condiciones con impacto en el tratamiento...................... 15
3.2.3. Tratamiento no farmacológico................................................................... 16
3.3. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección >40%......................... 17
3.3.1. Fracción de eyección de 41-49%............................................................... 17
3.3.2. Tratamiento farmacológico........................................................................ 17
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 85 SUPLEMENTO 3 / 2017
3.4. Hospitalización por insuficiencia cardíaca............................................................... 18

3.4.1. Uso de medicación por vía oral en el paciente hospitalizado por insu-
ficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida descompensado........ 18
3.4.3. Tratamiento en insuficiencia cardíaca descompensada con fracción de
eyección >40%......................................................................................... 19
3.5. Insuficiencia cardíaca avanzada.............................................................................. 19
4. Incorporación de los inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina a la
estrategia terapéutica.................................................................................................... 19
4.1. Uso de inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina en los escenarios
clínicos ................................................................................................................. 19
4.2. Aspectos prácticos del inicio y titulación................................................................. 20
5. Aspectos no resueltos. Perspectivas................................................................................ 21
Bibliografía.......................................................................................................................... 23
Consenso de síndrome coronario agudo con elevación ST actualizada focalizada. 2019 1
Abreviaturas
ARM Antagonistas del receptor mineralocorticoideo ICFEp Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
ARNI Inhibidores de neprilisina y receptor de angiotensina ICFEr Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
BB Bloqueadores betaadrenérgicos ICFEri Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en rango intermedio
BNP Péptido natriurético tipo B ICNA IC de nueva aparición
BRA Bloqueantes del receptor de la angiotensina IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
CDI Cardio-desfibrilador implantable iSGLT2 Inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
CF Clase funcional MBE Medicina basada en la evidencia
CV Cardiovascular NNT Número necesario a tratar
DICC Descompensación de la IC crónica NT-proBNP Porción amino terminal de BNP
DM Diabetes mellitus OR Odds ratio
DM2 Diabetes mellitus tipo 2 PN Péptidos natriuréticos
DVIA Disfunción del VI asintomática RRR Reducción de riesgo relativo
FC Frecuencia cardíaca S/V Sacubitrilo/valsartán
FE Fracción de eyección SICA Síndrome de IC aguda
HIC Hospitalización por IC TFGe Tasa de filtrado glomerular estimado
HR Hazard ratio TRC Terapia de resincronización cardíaca
IC Insuficiencia cardíaca VI Ventrículo izquierdo
IC95% Intervalo de confianza del 95%
Acrónimos
ARGEN-IC: Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca Aguda PARAMOUNT: Prospective comparison of ARNI with ARB on. Manage-
CHAMP-HF: Change the Management of Patients With Heart Failure ment Of heart failUre with preserved ejectioN fraction.
CHARM: Candesartan in Heart Failure PEP-CHF: Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure
CHECK-HF: Chronisch Hartfalen ESC-richtlijn Cardiologische praktijk PIONEER-HF: Comparison of Sacubitril/Valsartan Versus Enalapril on
Kwaliteitsproject HartFalen Effect on NT-proBNP in Patients Stabilized From an Acute Heart Failure
Episode
ESC: Sociedad Europea de Cardiología
PRIME: Pharmacological Reduction of Functional, Ischemic Mitral Re-
EVALUATE HF: Effects of Sacubitril/Valsartan vs. Enalapril on Aortic gurgitation
Stiffness in Patients With Mild to Moderate HF With Reduced Ejection
Fraction PROVE-HF: Prospective Study of Biomarkers, Symptom Improvement,
and Ventricular Remodeling During Sacubitril/Valsartan Therapy for
LIFE: LCZ696 in Hospitalized Advanced Heart Failure Heart Failure
OFFICE-IC-AR: Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca Crónica SHIFT: Systolic Heart failure treatment with If inhibitor ivabradine Trial
OPTIMIZE-HF: Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in TITRATION: A Multicenter, Randomized, Double-blind, Parallel Group
Hospitalized Patients With Heart Failure Study to Assess the Safety and Tolerability of Initiating LCZ696 in Heart
PARADIGM-HF: Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Failure Patients Comparing Two Titration Regimens
Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure TOPCAT: Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with
PARAGON-HF: The Prospective Comparison of ARNI [angiotensin recep- an Aldosterone Antagonist
tor–neprilysin inhibitor] with ARB [angiotensin-receptor blockers] Global TRANSITION: A Multicenter, Randomized, Open Label, Parallel Group
Outcomes in HF with Preserved Ejection Fraction Study Comparing Pre-discharge and posT-discharge tReatment Initiation
PARALLAX: A Randomized, Double-blind Controlled Study Comparing With LCZ696 in heArt Failure patieNtS With Reduced ejectIon-fracTion
LCZ696 to Medical Therapy for Comorbidities in HFpEF Patients hospItalized for an Acute decOmpensation eveNt
Recomendaciones uso de ARNI FAC SAC 1
RECOMENDACIONES CONJUNTAS DE LA FEDERACIÓN ARGENTINA

DE CARDIOLOGÍA Y LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Integrando los inhibidores de neprilisina y receptores de
angiotensina a los distintos escenarios de la insuficiencia cardíaca
1. INTRODUCCIÓN
Los progresos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) son continuos, pese a lo cual la enfermedad
permanece como uno de los principales desafíos de la cardiología debido tanto a su prevalencia como a su decep-
cionante pronóstico. Se trata de un síndrome con formas clínicas heterogéneas y mecanismos fisiopatológicos
diferentes que condicionan una estrategia de abordaje compleja.
La Federación Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de Cardiología han considerado necesario
establecer en conjunto, lineamientos de cómo abordar el uso de ARNI en los diferentes escenarios del continuo
de la IC. Estas recomendaciones no pretenden reemplazar a las actuales guías disponibles del tema, sino a partir
de la evidencia disponible aportar una toma de posición basada en el juicio crítico para colaborar en las decisiones
frente al paciente.
Tras varios años de estancamiento en los progresos terapéuticos, a partir del estudio PARADIGM-HF en el año
2014 con sacubitrilo/valsartán (S/V), nuevas alternativas superadoras generaron gran expectativa pero también
la necesidad de definir cómo implementarlas ante las múltiples situaciones clínicas que la enfermedad plantea.1
El presente documento está básicamente dividido en dos secciones. En la primera se plantean los diferentes
escenarios clínicos que propone la IC, con el objeto de definir cuál es la mejor estrategia terapéutica en cada uno
de ellos. (Figura 1) Se toman en cuenta la presentación clínica de acuerdo con el estadio y la clase funcional, la
fracción de eyección y la consecuente estratificación de la IC, y la comprensión dinámica de fases recurrentes:
ambulatorio-hospitalizado, que implican diferencias en los tratamientos, pero siempre orientados a la etapa pos-
terior (prevenir la descompensación y la re-hospitalización). Una parte de esta sección está dedicada a analizar
diferentes aspectos que condicionan el tratamiento y no deben soslayarse en el paciente individual: comorbi-
lidades, estado de fragilidad, vinculación con otras enfermedades coexistentes, circunstancias que demandan
plasticidad para adaptar los recursos terapéuticos a las posibilidades concretas a fin de individualizar el mejor
tratamiento posible.
ICFEr: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICFEri: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en el
rango intermedio; ICFEp: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo, DM: diabetes mellitus
Fig. 1. Escenarios en insuficiencia cardíaca

2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 11 / 2020
La segunda sección está dirigida a ordenar el tratamiento de acuerdo con los diferentes escenarios planteados.
Si bien mencionamos todos los tratamientos, el objetivo es analizar en particular los criterios para integrar la
indicación de S/V. En cada situación se analiza la evidencia disponible, el peso de ésta y los aspectos no resueltos.
Finalmente, se proponen recomendaciones terapéuticas que esperamos sirvan como sustento para la práctica
cotidiana.
2. ESCENARIOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
2.1. Estadios y clase funcional

Existen diferentes formas de clasificar a la IC. Dentro de las más utilizadas se encuentran la clase funcional de
la New York Heart Association (CF), los estadios de la enfermedad (Figura 2), la situación clínica y la fracción
de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI). La CF se emplea para describir la gravedad de los síntomas e
intolerancia al ejercicio, y constituye un predictor sencillo y robusto de mortalidad.2,3 La clasificación de la IC
en estadios propone el concepto de una enfermedad evolutiva pero que a su vez se puede prevenir, demorar su
aparición o enlentecer su progresión mediante intervenciones sobre los factores de riesgo en el estadio A; con la
implementación de estrategias diagnósticas y terapéuticas en la etapa de la disfunción del VI asintomática (DVIA)
en el estadio B; facilitar su abordaje con estrategias terapéuticas específicas en pacientes con daño establecido
y síntomas asociados en el estadio C; así como seleccionar terapias avanzadas ante síntomas persistentes y/o
progresivos y severa disfunción VI a pesar de la terapia médica en el estadio D.4–6
ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; IC; insuficiencia cardíaca; HTA: Hipertensión arterial;
DM Diabetes Mellitus; VI: Ventrículo izquierdo; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Fig. 2. Clasificación de la insuficiencia cardíaca según estadios y clase funcional
En la toma de decisiones terapéuticas es importante considerar que se puede avanzar a un estadio superior,
pero no se regresa al previo, excepto en presencia de miocardiopatías transitorias. De tal manera, más allá de
la relación inobjetable entre la gravedad de la sintomatología y la supervivencia, los estadios también marcan
pronóstico. Un paciente en estadio C, aun cuando se encuentre en CF I tiene riesgo elevado de hospitalización y
muerte.7 Por ello, la aplicación simultánea de ambas clasificaciones mejorará la precisión sobre la estratificación
de riesgo.8,9
2.2. Función del ventrículo izquierdo

Clasificación de la insuficiencia cardíaca según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: Beneficios y
limitaciones
La IC es un síndrome clínico en el que puede encontrarse un amplio espectro de anormalidades de la función
cardíaca. Los síntomas y signos característicos de esta entidad pueden evidenciarse tanto en pacientes con ven-
trículos dilatados y contractilidad disminuida como con ventrículos pequeños y contractilidad conservada. En
ambos extremos de esta diversidad fenotípica se han observado alteraciones tanto de la función sistólica como
diastólica en una amplia gama de estudios de imágenes, hemodinámicos y fisiología celular, lo que desalienta la
nomenclatura de falla “diastólica” o “sistólica” en la definición de la entidad.10-13
Entendiendo estas limitaciones en la caracterización de la función ventricular, la comunidad cardiológica ha

adoptado desde hace varias décadas la clasificación fenotípica de acuerdo con la medición de la FE del VI en:
preservada y reducida.2,14,15 Esta dicotomización ha sido validada por una enorme evidencia, en estudios que
encuentran diferencias en la demografía, etiología, comorbilidades, pronóstico y lo que es más importante, la
respuesta al tratamiento farmacológico.16-19 Interpuesta entre ambas entidades se ha propuesto la insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección de rango intermedio (ICFEri), quedando delineadas 3 categorías de acuerdo con
la fracción de eyección: reducida (≤40%), intermedia (>40%-49%) y preservada (≥50%).14 La prevalencia de estos
fenotipos ha cambiado a lo largo del tiempo, con un incremento en la IC con FE preservada (ICFEp) a expensas
de una reducción de la IC con FE reducida (ICFEr).4,20-22
Si bien la medición de la FE es ampliamente utilizada y necesaria para orientar la terapéutica, son conocidas
sus limitaciones de acuerdo a la variabilidad inter-observador y el método de imagen utilizado en la medición y la
propia dinámica de la función ventricular.23 Existen variaciones en el punto de corte de los valores de FE utilizados
en diferentes estudios y recomendaciones de sociedades científicas; lo que motiva actualmente una controversia
sobre la nomenclatura de los fenotipos de la insuficiencia cardíaca basada en la FE. (Figura 3) Sumado a esto,
nueva evidencia focaliza sobre un grupo de pacientes con mayor mortalidad y FE “supranormal” lo que podría
configurar un nuevo fenotipo de IC.24
En este espectro amplio, los dos extremos parecen estar bien diferenciados. Desde el punto de vista fisiopa-
tológico los problemas del llenado ventricular prevalecen en la ICFEp y la dificultad de la eyección ventricular
es más importante en la ICFEr. Estos cambios funcionales obedecen a cambios estructurales y mecanismos
fisiopatológicos también diferentes, encontrándose biomarcadores mayormente relacionados a inflamación en la
primera y a estrés/injuria del miocardiocito en la segunda.25,26 Estas diferencias fisiopatológicas podrían explicar
la clara evidencia científica que soporta la inhibición neurohormonal en el grupo con ICFEr y la necesidad de
buscar otros mecanismos terapéuticos para los pacientes con ICFEp.
Si bien los fenotipos en los extremos de esta variable continua son diferentes, los valores de FE intermedios se
encuentran en personas que tienen características fisiopatológicas relacionadas con ambos grupos y la evidencia
sugiere que es un rango donde se superponen ambos estadios, pero en algunos casos se trata de una transición
hacia mayor deterioro de la función ventricular,27-29 lo que explicaría la respuesta poco clara a los tratamientos
validados. Sumado a las dificultades metodológicas para medir la FE, los puntos de corte para identificar a este
grupo con FE en rango intermedio representan un desafío a la luz de los efectos de los iinhibidores de neprilisina
y receptor de angiotensina (ARNI) en esta población.30
Con el objetivo de facilitar su aplicación en la práctica diaria, estas recomendaciones se basarán en tres feno-
tipos adoptados previamente: ICFEr (FEVI ≤40%), ICFEri (FEVI 41-49%) e ICFEp (FEVI ≥50%).31 El análisis
de la evidencia respecto al uso terapéutico de los ARNI será discutido en estos grupos.
SAC: Sociedad Argentina de Cardiología; FAC: Federación Argentina de Cardiología; BSE: British Society of Echocardiography;
ICC: Insuficiencia cardíaca crónica; ESC: European Society of Cardiology; ASE/EACVI: American Society of Echocardiography/
European Association of Cardiovascular Imagine; ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; ICFE;
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección; FEVI: Fracción de eyección del VI
Fig. 3. Esquema con las diferentes definiciones de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y su impacto
en la caracterización de la insuficiencia cardíaca. (Modificado de Hudson S et al.210)
2.3. Puntos de contacto: El ciclo continuo de la insuficiencia cardíaca

2.3.1. Ambulatorio
La evolución de un paciente con IC representa un ciclo continuo que involucra períodos sin progresión clínica,
progresión lenta, episodios de empeoramiento agudo y progresión rápida.32 La distinción de puntos de contacto
con la atención médica permitirá considerar distintas perspectivas en su manejo. (Figura 4)
En el escenario ambulatorio resulta desafiante el diagnóstico de IC y su etiología.33,34 Es importante realizar
la estratificación del riesgo para entender el pronóstico alejado del paciente y anticipar quienes tendrán una
evolución rápida hacia formas avanzadas de la enfermedad o estadio D. También es importante el estudio de
comorbilidades asociadas y valorar el requerimiento de terapéuticas avanzadas.6,35
2.3.2. Hospitalización
Los episodios de empeoramiento agudo llevan al síndrome de IC aguda (SICA), que requieren admisión hospi-
talaria y, muchas veces, el manejo en áreas de cuidados intensivos.36-38 Esto lleva a una atención médica rápida
dirigida a la estabilización de su cuadro clínico. La hospitalización por IC (HIC) impacta directamente en el
pronóstico tanto por el alto riesgo durante la internación, como por la mayor incidencia de eventos en la etapa
temprana post alta –denominada de transición– durante la cual es clave el contacto precoz.8,35,39 La implementa-
ción de estrategias de atención durante el período de transición o fase vulnerable ha logrado reducir el número
de re-hospitalizaciones y muerte por IC, mejorando también la calidad de vida.40-42
Las unidades de IC permiten un abordaje integral y multidisciplinario y posibilitan el seguimiento continuo
y organizado del paciente desde su internación, durante el período de transición y en forma ambulatoria.40,43–47
Más recientemente, la telemedicina ha expandido la posibilidad de seguimiento a partir del monitoreo de sín-
tomas y signos en forma diaria y la factibilidad de intervenciones del equipo de salud.48-51 La educación sobre la
importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico y sobre los signos de alarma, y la
consulta médica precoz demostraron reducir las hospitalizaciones.52-54
Fig. 4. El ciclo continuo de la insuficiencia cardíaca: puntos de contacto y el recorrido transicional durante la
hospitalización, junto a los estudios que han evaluado el rol de los ARNI en ICFEr (negro), ICFEri e ICFEp (rojo)
2.4. Situación clínica

2.4.1. Progresión clínica en insuficiencia cardíaca
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) define la IC crónica “estable” como aquella cuyos síntomas y signos
no han cambiado en el último mes. Conceptualmente existen algunos cuestionamientos a esta definición dado
que el término estable tiende a invisibilizar el carácter progresivo de la enfermedad. Esta característica es fun-
damentalmente derivada de la activación neurohormonal. Por otro lado, es frecuente una subestimación de la
sintomatología –existe menos del 50% de concordancia entre la valoración del médico y la clase funcional real–.
Asimismo es frecuente mantener similar estado clínico a expensas del incremento en la dosis de diurético, que
conlleva un impacto negativo sobre el pronóstico en términos de hospitalización y mortalidad.55,56. Con un cri-
terio basado en la terapéutica más que en el estado clínico, se ha sugerido reemplazar el término “estable” por
“optimizada”, para enfatizar que la adecuación del tratamiento médico recomendado por las guías es la única
manera de interferir sobre la progresión de la enfermedad.55,56
Muchas veces la progresión clínica de la IC es un proceso evolutivo lento que puede pasar inadvertido si no se
lo busca activamente. Basado en la práctica habitual, es recomendable analizar modificaciones en la capacidad
funcional, alteraciones en el examen físico, y variables paraclínicas, como ecocardiograma, biomarcadores, test
funcionales y sistemas de puntajes validados para la estratificación del riesgo tanto en forma ambulatoria como
hospitalaria.57-59 (Tabla 1 y Tabla 2)
Tabla 1. Principales scores validados en insuficiencia cardíaca crónica
Seattle Heart Failure Model (SHFM)211 Considera 20 variables que representan parámetros clínicos, terapéutica, dispositivos y
laboratorio.
Predice supervivencia a 1,2 y 3 años en ICFEr e ICFEp. Validación prospectiva en 6 cohortes.
Heart Failure Survival Score (HFSS) 212
Cohorte de derivación y de validación. Modelo de estratificación de riesgo invasivo y no
invasivo, incluyendo MCP isquémica, FEVI, FC reposo, PAM, MVo2, natremia, CDI y PCP.
Predice supervivencia libre de eventos al año (trasplante cardíaco y/o muerte) en IC avanzada.
HF-ACTION Predictive Risk Score Model 213
Punto final combinado primario (PFP): mortalidad o internación por cualquier causa.
Punto final secundario (PFS): mortalidad por cualquier causa.
La duración del ejercicio en el TECP fue el principal predictor de PFP y PFS.
Predictores del PFP: KKCQ, urea, género masculino.
Predictores del PFS: urea, sexo masculino, bajo IMC.
Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Derivado de un conjunto de registros internacionales. Incluye 13 variables: edad, sexo,
Failure Risk Score (MAGGIC)101 DM, EPOC, TBQ, IC <18 meses, BB, IECA/BRA, CF NYHA, PAS, IMC, Cr, FEVI. La inclusión
de BNP mejora capacidad pronóstica. Predice hospitalizaciones por IC o por causa CV y
mortalidad por cualquier causa.
Get With the Guidelines-Heart Failure Considera 7 variables: edad, PAS, FC, urea, Natremia, EPOC, raza. Luego fue validado
Risk Score (GWTG-HF)214 junto a otras: CF NYHA, Anemia, FA, FEVI, BNP, Cr, PCR. Predice mortalidad luego de una
internación por IC con Fey reducida o preservada.
Metabolic Exercise Cardiac Kidney Predictor pronóstico: Hemoglobina, Natremia, MDRD, FEVI, MVo2 y VE/VCO2. Punto final
Indexes (MECKI) 215
compuesto de mortalidad CV o TxC en urgencia al año, 2, 3 y 4 años.
A systems BIOlogy Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure (BIOSTAT-CHF)216
Variables demográficas, biomarcadores, proteómica y genómica. Alternativas terapéuticas ante
la falta de respuesta. Predice la respuesta al tratamiento individualizado luego de la optimización.
PREDICT-HF Risk calculator217 Datos derivados del estudio PARADIGM-HF y validado en un ensayo clínico y un registro.
Predice morbilidad y mortalidad en pacientes ambulatorios con ICFEr a 1 y 2 años. El
modelo está basado en 28 variables clínicas y de laboratorio sencillas en una población
actual. Posee una calculadora disponible en http://www.predict-hf.com
Barcelona Bio-HF Calculator218 Validado en PARADIGM-HF. Variables clínicas (edad, sexo, FEVI, CF NYHA, tiempo de evolución,
internaciones), comorbilidades (anemia, falla renal, DM), tratamiento (BB, diuréticos, IECA/BRA,
ARM, sacubitrilo/valsartán) y dispositivos (CDI, TRC). Incluye biomarcadores (BNP, TnTas, ST2).
Predice mortalidad por cualquier causa, hospitalización por IC y el combinado de ambas a 5 años.
FEVIr: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida; FEVIp: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada; FC: frecuencia cardíaca;
PAM: presión arterial media; CDI: cardiodesfibrilador implantable; MVo2: consumo de oxígeno; PCP: presión capilar pulmonar; DM: diabetes mellitus;
TBQ: tabaquismo; IC; insuficiencia cardíaca; BB: beta bloqueantes; IECA: inhibidores de enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueantes receptores
de angiotensina; CF: clase funcional; CR: creatinina; PAS: presión arterial sistólica ; IMC: índice de masa corporal; FA: fibrilación auricular; PCR: proteína C
reactiva; (VE/VCO2) relación ventilación/producción dióxido de carbono ; CV: cardiovascular: TxC: trasplante cardíaco; FEVI: fracción de eyección ventrículo
izquierdo; ARM: antagonistas receptores mineralocorticoides; TRC: terapia de resincronización cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B; ST2: Supresión de
la tumorigenicidad-2; TnTas: Troponina de alta sensibilidad
Tabla 2. Principales scores validados en insuficiencia cardíaca aguda
3C-HF Score219 Evalúa sobrevida en IC aguda basal y luego de tratamiento. IC con FEVI preservada y
deteriorada.
Predice mortalidad al año por cualquier causa o trasplante en urgencia.
Predictores independientes: CF NYHA III-IV, FEVI <20%, valvulopatía severa, no BB, no
IECA, DM, FA, falla renal, anemia, edad avanzada, HTA.
Emergency HF Mortality Risk Grade score Predice mortalidad a 7 día en IC aguda descompensada evaluada en el DE. Estudio
(EHMRG Risk Score)220 canadiense. Validado en cohorte española.
PROTECT prognosis model 221
Evaluó 37 variables clínicas al ingreso por IC aguda.
Predictores de mortalidad o reinternación por cualquier causa; mortalidad o reinterna-
ción por causa CV o renal y mortalidad por cualquier causa a 30 y 180 días. Urea prin-
cipal predictor, 18 variables como predictores independientes. Las más utilizadas: edad,
edemas, internación previa, PAS, natremia, urea, creatinina y albúmina.
OPTIME-CHF score 222
Análisis de la población del OPTIME-CHF trial para predecir evolución. Variables: severi-
dad de la disnea, FC, extensión de rales y congestión (IY, edema, hepatomegalia).
Get With the Guidelines-Heart Failure Predice mortalidad hospitalaria en IC aguda con FEVI reducida o preservada. Cohorte
(GWTG-HF) Risk Score214 japonesa.
Considera 7 variables: edad, PAS, FC, urea, natremia, EPOC, raza. Luego fue validado
junto a otras: CF NYHA, Anemia, FA, FEVI, BNP, Cr, PCR.
Predictor independiente de mortalidad por cualquier causa y eventos CV.
ADHERE 81
Predictores de mortalidad intrahospitalaria en IC aguda descompensada. Cohorte de
EE.UU. Análisis de 39 variables. Principales predictores: U >43 mg/dl, PAS <115 mmHg,
Cr >2.7 mg/dl
Acute Heart Failure Index (AHFI)223 Análisis de 21 variables en pacientes con IC aguda en el DE. Punto final primario muerte
o evento no fatal (IAM, TV, shock, PCRe, ARMec o reperfusión miocárdica). Punto final
secundario: muerte por cualquier causa o reinternación por IC a 30 días.
FEVI: fracción de eyección ventrículo izquierdo; CF: Clase funcional; DM: diabetes; BB: beta bloqueantes; IECA: inhibidores enzima convertidora de angio-
tensina; BRA: bloqueantes receptor angiotensina; ARM: antagonistas receptores mineralocorticoides; CDI: cardiodesfibrilador implantable; TRC: terapia de
resincronización cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B;ST2: Supresión de la tumorigenicidad-2; TnTas: Troponina de alta sensibilidad; IC: insuficiencia
cardíaca; PAS: presión arterial sistólica; HTA: hipertensión arterial; FA: fibrilación auricular; FC: frecuencia cardíaca; IY: ingurgitación yugular; Cr: creatinina;
PCR: proteína C reactiva; CV: cardiovascular; U: urea; DE: departamento de emergencia; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; IAM: infarto agudo
de miocardio; TV: taquicardia ventricular; PCRe: paro cardíaco reanimado; ARMec: asistencia respiratoria mecánica.
El extremo final de la progresión es la IC avanzada, etapa donde los tratamientos convencionales resultan
insuficientes para controlar los síntomas, siendo necesario considerar otras terapéuticas como el tratamiento
sintomático especializado, la asistencia circulatoria mecánica, el trasplante cardíaco o los cuidados paliativos.
Se estima que la prevalencia oscila entre 1 al 10% de los pacientes con IC.6,55,56,60
En este ciclo continuo de la IC es necesario reconocer los marcadores de deterioro progresivo, la presencia de
comorbilidades39,55,60 y estratificar adecuadamente el riesgo para detectar a la población que requiera la deriva-
ción a centros de mayor complejidad para terapias avanzadas o cuidados paliativos.39,60 El abordaje integral del
paciente con IC durante todo el espectro clínico de su evolución y la implementación de estrategias organizadas
dentro de los programas de IC han demostrado un impacto no sólo en la reducción del número de internaciones
y mortalidad por IC sino un aumento en la calidad de vida y capacidad funcional.6,39,55
2.4.2. Descompensación de insuficiencia cardíaca crónica

La descompensación de la IC crónica (DICC) es una de las formas más graves y requiere admisión hospitalaria
y frecuentemente, en áreas críticas. Representa un quiebre en la evolución de la enfermedad con marcado agra-
vamiento de su pronóstico. Económicamente el 60% del costo de la insuficiencia cardíaca se genera durante la
fase hospitalaria de la enfermedad.61-63 La mediana de edad de estos pacientes es mayor que la de los pacientes
ambulatorios y se distribuye en proporciones equivalentes entre aquellos con función ventricular deteriorada y
preservada, con una estancia media de 5-10 días34,64-66
2.4.3. Insuficiencia cardíaca de nueva aparición

Otra forma clínica de presentación que ocurre en 12 a 63% de las HIC es la IC de nueva aparición (ICNA) o de
novo, donde se incluyen pacientes que presentan síntomas de IC por primera vez.55,67-69 Se estima que el 30 a
58% de ellos presenta ICFEr.55
Los factores de riesgo para la aparición de ICNA son múltiples y se requiere de un abordaje diagnóstico y
etiológico exhaustivo para identificar y corregir las causas y factores precipitantes. Comparado con la DICC, tiene
una evolución más benigna. Su mortalidad es aproximada al 6% a los 3 meses y al 18% al año, con una tasa de
reingreso a los 3 meses de 13% y de 30% al año.6,55
Se ha demostrado que esta población es la que más se beneficiaría con el inicio precoz de tratamiento con
eficacia demostrada, debido a que se produce una reducción del potencial de recuperación miocárdica a medida
que la enfermedad avanza. Al egreso de una internación por ICNA debe intentarse que el paciente reciba todos
los fármacos con beneficio pronóstico demostrado al menos en dosis iniciales.58,59
La ICNA puede presentarse también en el contacto ambulatorio, y aquellos que no precisan internación
presentan una expectativa de vida 2,4 años mayor que los que requieren admisión al momento del diagnóstico.70
2.5. Hospitalización por insuficiencia cardíaca y recorrido transicional

La HIC representa un concepto amplio que incluye diversos SICA, que se presentan como DICC o ICNA, que
requieren el tratamiento urgente, habitualmente endovenoso en un ámbito hospitalario. La HIC es un punto de
inflexión en la historia del paciente con alta morbimortalidad.37,71,72
Clínicamente se presenta con disnea o fatiga frecuentemente acompañado de signos de congestión, como rales
pulmonares, edemas periféricos e ingurgitación yugular, o bajo gasto cardíaco.73-75 En un 80% de casos, el paciente
con IC que consulta a una institución de salud, suele hacerlo por el servicio de emergencia, y allí los esfuerzos
deben dirigirse al correcto diagnóstico y estratificación de riesgo.64,76 En un estudio de 50.816 pacientes, con edad
media de 76,4 años, que consultaron a urgencias por IC, el 31,7% fue dado de alta sin ingreso hospitalario.77 Estos
pacientes, registraron un riesgo precoz de mortalidad que resultó comparable o superior a los hospitalizados,
evidenciando la necesidad de una estratificación de riesgo adecuada.
Los desencadenantes de un episodio de descompensación aguda pueden ser de origen cardiovascular: síndromes
coronarios agudos, hipertensión arterial, enfermedad valvular, arritmias, tromboembolismo pulmonar agudo.
Existen también causas de origen no cardiovascular como las infecciones, diabetes, anemia, insuficiencia renal.
La falta de adherencia al tratamiento médico y el incumplimiento de las recomendaciones higiénico- dietéticas
deben ser también consideradas. En el estudio OPTIMIZE-HF, dos tercios de los pacientes presentaban uno o
más factores precipitantes de su internación.78 Los más frecuentes fueron: arritmias, cardiopatía isquémica,
procesos respiratorios y mala adherencia al tratamiento.78 Independientemente de la causa subyacente o preci-
pitante, la congestión sistémica y/o pulmonar, secundaria al aumento de las presiones de llenado del VI con o sin
disminución del gasto cardíaco, es un hallazgo casi universal.73,79,80
Independiente de la presentación de la HIC, el curso clínico podría dividirse en diversas fases: admisión,
estabilización, prealta y seguimiento post-alta temprano y tardío.
2.5.1. Admisión
La evaluación del paciente debe ser integral, con adecuado examen físico, interrogatorio, monitoreo multipara-
métrico y métodos complementarios (biomarcadores cardíacos, electrocardiograma y métodos de imágenes) para
evitar errores diagnósticos.2,37,38,74,81 Se han identificado variables asociadas con mal pronóstico, siendo la edad
avanzada, las internaciones previas por IC, el deterioro de la función renal, los péptidos natriuréticos elevados
y la presión arterial baja las más relevantes.57,82 El retraso en el diagnóstico de SICA y la demora inicial en el
tiempo al tratamiento conllevan una peor evolución.83 Actuando precozmente se intentará limitar el daño car-
díaco, renal y hepático, y prevenir la tromboembolia pulmonar aguda. Tras el diagnóstico, el tratamiento será
endovenoso con diuréticos únicamente o en combinación con vasodilatadores y/o inotrópicos dependiendo del
perfil clínico de ingreso. (Figura 5)
Se pueden presentar entonces, diferentes escenarios que requieran estrategias de manejo y abordajes te-
rapéuticos personalizados. La mayoría de los SICA se presentan con perfil clínico tipo B (húmedos/tibios) por
lo que el objetivo principal de las intervenciones terapéuticas se orienta a conseguir la descongestión clínica y
hemodinámica.62,73,80,84 Obtener ambas impacta en los resultados, pero es importante remarcar que los síntomas
de congestión suelen desaparecer antes que los signos, y ambos antes que la congestión hemodinámica, de modo
que una guía terapéutica exclusiva por indicadores clínicos hará detener el proceso de descongestión antes de
lo indicado.85 La disminución del peso corporal, como dato aislado, no se ha asociado a mejor evolución.86 La
disminución de los niveles de péptidos natriuréticos (PN) (péptido natriurético tipo B [BNP] y porción amino
terminal de BNP [NT-proBNP]) se asocia a una diuresis efectiva y una reducción en sus niveles mayor al 30%
al alta con respecto al valor de ingreso, se ha relacionado con mejor pronóstico.87
Fig. 5. Perfiles clínicos en insuficiencia cardíaca aguda y algoritmo terapéutico
2.5.2. Estabilización
Los principales objetivos durante una internación son definir la etiología, la detección de factores desencadenan-
tes, evaluación de comorbilidades, la descongestión y compensación clínica, y la optimización del tratamiento
médico según las guías y tolerancia.6,39,55,58,59
El paciente hospitalizado puede después seguir diferentes trayectorias: recuperarse de las alteraciones es-
tructurales y funcionales; mejorar y estabilizar el cuadro clínico; o progresar a IC avanzada. Los determinantes
hacia una u otra evolución son múltiples y aún no han sido del todo dilucidados.88
2.5.3. Prealta
Obtener la estabilidad hemodinámica y alcanzar el estado de euvolemia darán paso a lo que se conoce como proceso
de transición. Este proceso, comienza en la misma hospitalización, una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica
y cuando ya no se precisa la medicación endovenosa, y continúa por un mínimo de 30 días posteriores al alta.86,89
La transición es un proceso asistencial organizado y coordinado, basado en una atención individualizada y en la
optimización terapéutica personalizada, y sus objetivos son evitar nuevas hospitalizaciones y mejorar el pronóstico
de la IC.35,41,43,55 El alta institucional debe ser planificada, brindando el tiempo necesario para la educación del paciente
y su familia, la comprensión de la toma correcta de la medicación, la entrega de material informativo con pautas de
alarma para prevenir una posible descompensación y la programación de visitas. Es importante la participación del
personal de enfermería en todo el proceso.40,41,90–92 Una comunicación telefónica a las 48-72 horas del egreso y una visita
programada a los 7-10 días han demostrado reducir en forma significativa el número de re-internaciones por IC.39,55,93
Los principales objetivos médicos y consejos para preparar el alta hospitalaria son:14,38,94
• Resolución (o mejoría) de los signos y síntomas de IC
• Recibir medicación oral
• Tener una función renal estable al menos las 24 horas previas al alta
• Dosaje de PN al alta (de encontrarse disponible)
• Registrar el peso al alta
• Revisar el resto de la medicación y comorbilidades
• Brindar información personalizada

• Planear un seguimiento precoz (a los 7-10 días) por cardiología
• Evaluar la inclusión en un programa de seguimiento especializado en IC
Considerando el elevado riesgo posterior al alta, se recomienda dentro de las primeras 48-72 horas un primer
contacto telefónico para confirmar que tanto el paciente como el acompañante o cuidador, han comprendido las
indicaciones brindadas.39,95,96
2.5.4. Seguimiento temprano

El siguiente componente del proceso de transición, es una cita precoz para la primera visita presencial pro-
gramada a fin de evaluar la presencia de congestión, estabilidad hemodinámica, función renal y electrolitos,
régimen terapéutico, comprensión del mismo y adherencia.35 La transición culmina cuando el paciente, tras un
seguimiento de al menos 30 días presenta:35,55
• Ausencia de progresión de síntomas congestivos
• Estabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica ≥100 mmHg y frecuencia cardíaca <70 lpm en pacientes
con ritmo sinusal), sin síntomas y/o signos de congestión y/o hipoperfusión.
• Función renal y electrolitos estables
• Conocimientos en autocuidado, signos de alarma y adherencia terapéutica
• En pacientes con ICFEr las dosis de fármacos con impacto pronóstico deberían ajustarse a la evidencia según
tolerancia.
2.5.5. Seguimiento alejado

Una vez superada la HIC, uno de los problemas residuales más relevantes es la tasa elevada de re-hospitalizaciones
por IC y mortalidad. La fase de seguimiento temprano representa el período más vulnerable, con un riesgo de
readmisiones por IC del 30%; dentro de los 60 días luego del alta se estima que uno cada dos pacientes será
readmitido.97 Esta situación, cercana al 20% en el primer mes y al 50% a 6 meses, se asocia a una mortalidad
hospitalaria de 4-10% y de 20-40% al año.98 El 50% de las re-internaciones por IC son debidas a causas cardio-
vasculares mientras que en el resto de los casos se deben a la presencia de comorbilidades.6,39,55,93, Se estima que
alrededor del 75% de las re-internaciones pueden ser prevenidas.39,55
Las re-internaciones por IC se deben en la mayor parte de los casos a la presencia de signos congestivos. En
algunos pacientes, el monitoreo hemodinámico ambulatorio mediante dispositivos electrónicos implantables
constituye una herramienta complementaria útil para anticipar los cambios hemodinámicos que anteceden a
una descompensación e implementar los ajustes necesarios.39,49,93,99
Dentro de los factores asociados a una re-internación se encuentran el tratamiento incompleto al egreso, el
alta apresurada con compensación incompleta y persistencia de congestión, falta de coordinación y comunicación
entre los servicios involucrados y la dificultad para un contacto médico en forma temprana. Los factores psico-
sociales y socioeconómicos junto a la mala adherencia y falta de educación también se relacionan a un mayor
riesgo de re-internación.
2.6. Condiciones con impacto en el tratamiento

2.6.1. Etiología
La IC tiene diferentes etiologías que es imperativo identificar dado que intervenir sobre la causa puede modificar
el curso de la enfermedad e incluso revertirla con significativo impacto en el pronóstico.
La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca, tanto en registros nacionales e
internacionales como en ensayos clínico y debe considerarse en todos los casos.66,71,100 También deben descartar-
se otras etiologías potencialmente corregibles como valvulopatías. En otros casos, los tratamientos pueden ser
específicos como en la miocardiopatía amiloidótica. El pronóstico y la decisión terapéutica a largo plazo también
pueden ser diferente ante causas potencialmente recuperables como por ejemplo la IC post miocarditis o la IC
causada por el consumo de alcohol o cardiotoxicidad de drogas antineoplásicas.
2.6.2. Diabetes
La estrecha vinculación epidemiológica y fisiopatológica entre la diabetes mellitus (DM) y la IC determinan que
siempre ante la presencia individual de una de ambas deba descartarse la otra enfermedad.
La presencia de IC condiciona el tratamiento de la DM, en cuanto a los objetivos terapéuticos y los fármacos
a utilizar. Existen drogas contraindicadas como las glitazonas o la saxagliptina y drogas recomendadas como
los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Por otro lado la mayor vulnerabilidad de los
pacientes limita la intensidad del tratamiento hipoglucemiante.31
Desde la perspectiva de la IC, la presencia de DM, compromete seriamente su pronóstico y complejiza la
optimización de los tratamientos efectivos por menor tolerancia a los mismos y la asociación con otras comor-
bilidades.101,102
2.6.3. Presión arterial

La presión arterial probablemente es la variable con mayor impacto en el pronóstico y el tratamiento farmaco-
lógico de la IC. Mientras que la hipertensión es reconocida como un factor de riesgo para evolucionar a la IC,
la hipotensión arterial es un marcador pronóstico importante en la mayoría de los sistemas de puntaje.103,104 La
mayoría de las drogas beneficiosas en los pacientes con ICFEr son también antihipertensivas y muchos de estos
pacientes tienden a la hipotensión. Por otro lado, las dosis objetivo demostradas por la evidencia son elevadas
por lo que alcanzar las dosis plenas de todas las drogas se transforma en un desafío terapéutico y hace necesario
un manejo artesanal en la etapa de titulación. En el registro CHECK-HF, los pacientes con ICFEr con menor
presión arterial recibieron más drogas para IC pero a menor dosis que la evidencia publicada.105 Es recomen-
dable persistir en alcanzar el objetivo terapéutico, pero manteniendo la flexibilidad para prevenir o superar las
potenciales complicaciones.
Por otro lado, la presión arterial al ingreso está asociada de manera inversa con el riesgo de morbi-mortalidad
en pacientes admitidos por SICA, y esto ocurre por igual en aquellos con función sistólica del VI preservada o
reducida.106-108
2.6.4. Fallo renal

No es posible pensar en IC sin considerar la función renal. El deterioro de la función renal está asociado con un
incremento del riesgo de evolución adversa en IC, y su rol pronóstico es comparable a la FE del VI.109 A largo
plazo, alguna de las drogas que modulan los mecanismos neurohormonales, como es el caso del S/V, enlentece la
progresión de la disfunción renal.110 Sin embargo, es frecuente que al iniciar el tratamiento el filtrado glomerular
se reduzca tanto en la fase ambulatoria como durante la internación. La interpretación fisiopatológica de esta
reducción es fundamental para determinar la continuidad del tratamiento. Descartar hipovolemia, nefrotoxicidad
y también evaluar complicaciones como la hiperkalemia es necesario para poder adoptar una actitud permisiva
y con un criterio dinámico y un seguimiento muy cercano para no discontinuar el tratamiento.
2.6.5. Edad y Fragilidad

La IC es una enfermedad que progresa en severidad con la edad; tanto la mortalidad como la HIC se incrementan
con el envejecimiento. La fragilidad es común en pacientes de edad avanzada con IC con una prevalencia entre
15 a 51%, lo que se relaciona con aumento de hospitalización y mortalidad.111–113 Tanto la fragilidad física como
la IC comparten características y tienen relación con las comorbilidades. Los pacientes frágiles tienen peores
resultados clínicos y peor calidad de vida en IC.
La coexistencia de deterioro cognitivo y fragilidad física mostró peores resultados en re-hospitalización y
mortalidad.114 Debe considerarse la fragilidad para la valoración de los pacientes con IC, siendo recomendable la
utilización de estrategias multidisciplinarias.115
2.6.6. Sexo
El riesgo de desarrollar IC es similar en hombres y mujeres a lo largo de la vida. Mientras que la ICFEr afecta
a hombres y mujeres, con un predominio en el sexo masculino, la ICFEp es el fenotipo predominante en el sexo
femenino, representando más del 50% de las personas afectadas en este grupo. Diferencias intrínsecas al sexo y
factores epidemiológicos contribuyen a la ocurrencia de estos hallazgos.116
En los ensayos farmacológicos en IC existe en general una proporción de 3 hombres por cada mujer inclui-
da.117 Aunque los resultados muestran la misma tendencia en ambos sexos, los intervalos de confianza son más
estrechos en los hombres. Sin embargo, las intervenciones terapéuticas no deberían ser diferentes entre ambos.
El registro CHECK-HF reportó que las mujeres reciben menos frecuentemente inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y más bloqueadores beta-adrenérgicos (BB) que los hombres, pero con
pequeña diferencias en las dosis recomendadas.118
2.6.7. Aspectos logísticos y de farmacia

Polifarmacia
La polifarmacia es frecuente en pacientes mayores de 65 años. Un estudio reciente informa que el 84% de los
adultos mayores con IC consumen al menos 5 medicamentos y casi la mitad, más de 10 fármacos, situación que
va en aumento sobre todo a expensas de medicación no cardiovascular y no relacionada con la IC sino con comor-
bilidades.119 Entre los factores que conducen a la polifarmacia se debe considerar que hasta 60% de los pacientes
tiene cinco o más comorbilidades y el hecho que existen diferentes médicos involucrados en la atención. Un en-
foque para ayudar a reducir la polifarmacia es “desprescribir” los medicamentos innecesarios o inapropiados.120
Inercia y uso óptimo de drogas para IC

La inercia clínica es definida por la falta de intensificación del tratamiento en un paciente que no ha logrado los
objetivos basados en las recomendaciones de guías, y es uno de los principales factores en el control inadecuado
de diversas enfermedades crónicas, incluyendo la IC. Los factores que contribuyen a la inercia clínica incluyen
al médico en el 50% de los casos, al paciente en el 30% y el sistema de salud en el 20%.121 La inercia médica juega
un rol importante en el limitado impacto del tratamiento respecto a la sobrevida observada en los registros. El
37% de los médicos no prescriben el tratamiento recomendado por las guías, pero también existe la ausencia
de adherencia de los pacientes, expresada por el hecho que solo el 63% fueron adecuadamente adherentes.66,122
Datos de registros internacionales muestran que el uso adecuado de drogas con evidencia demostrada en
IC, así como lograr dosis óptimas de las mismas, están asociados a menor riesgo de HIC y mortalidad.54,123 Sin
embargo, esta evidencia no se ha trasladado eficientemente a la práctica clínica.124,125
Accesibilidad
Si bien no existe una definición universal de acceso a la medicación, se han descripto cinco dominios involucra-
dos: disponibilidad (relación entre el tipo y calidad de medicina requerida y brindada), asequibilidad del usuario
para pagar la medicación, accesibilidad al tratamiento cuando lo necesita, aceptabilidad en el mundo real y de
manera apropiada y calidad de estándares aprobados por las entidades regulatorias.126 Esto implica desde el rol
de las agencias nacionales en facilitar la aprobación y control de medicamentes de alta calidad y costo accesible,
hasta las limitaciones socioeconómicas para adquirir y mantener un tratamiento adecuado. De tal manera, exis-
ten múltiples barreras para el uso adecuado de drogas en diversas enfermedades cardiovasculares, incluyendo
la IC, y la situación se agrava en países de bajos y medianos ingresos.44,127 Sin dudas, mejorar el acceso a estas
medicaciones constituye una estrategia clave que debe ser tenida en cuenta para reducir la morbi-mortalidad.
3. ESTRATEGIAS DE MANEJO EN INSUFICIENCIA CARDIACA
3.1. Recomendaciones generales

La etapa ambulatoria de la IC es un período de progresión lenta, que puede transcurrir aún sin traducción
clínica y relativamente baja tasa de eventos. Sin embargo, pese a esta relativa estabilidad no debe detenerse
la optimización de la medicina basada en la evidencia (MBE), particularmente en ICFEr. Es en este período
donde también se busca reforzar las medidas higiénico-dietéticas, el manejo de las comorbilidades, la educación
del paciente y su familia, estimular la adherencia al tratamiento y fomentar la rehabilitación cardiopulmonar
controlada y supervisada.2
En esta etapa resulta de gran importancia el monitoreo en búsqueda de congestión, utilizando medios clínicos,
imágenes y biomarcadores. Intervenciones oportunas frente a hallazgos positivos permiten prevenir descom-
pensaciones. Se debe analizar el riesgo de muerte súbita y tratar de prevenirla. Esto implica no sólo un óptimo
tratamiento farmacológico y eléctrico, sino también descartar factores que predispongan o gatillen este evento.
En definitiva, los puntos clave en este periodo son:
• Medidas higiénico-dietéticas
• Monitoreo frecuente (presencial- telemonitoreo).
• Optimización de la terapia basada en evidencia y ajuste dinámico del régimen diurético
• Estimular y controlar la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.
• Educación sobre la enfermedad, medidas de automonitoreo y autocuidado
• Identificación y manejo de las comorbilidades.
• Plan de vacunación anual.
• Estratificar el riesgo de muerte súbita
• Diseñar un plan de seguimiento personalizado.
3.2. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección reducida (≤40%)

3.2.1. Tratamiento farmacológico
Diuréticos
Los diuréticos están indicados (dosis mínima eficaz) para la prevención y tratamiento de los síntomas de con-
gestión, independientemente de la FE del VI.6 No existen ensayos clínicos que demuestren reducción de la mor-
talidad. Puede ser necesario reducir su dosis al incorporar al tratamiento S/V e iSGLT2 por riesgo de diuresis
excesiva e hipotensión, pero en la mayor parte de los casos en los estudios aleatorizados se ha mantenido la dosis
previamente instituida.31 (Tabla 3)
Inhibidores del sistema renina angiotensina

Los beneficios en términos de morbimortalidad de la inhibición del sistema renina-angiotensina (SRA) con IECA
y bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) en ICFEr han sido ampliamente demostrados en los ensayos
clínicos y están recomendados por las guías.15,128,129 No obstante, en el estudio PARADIGM-HF, el enalapril resultó
inferior al S/V en reducir la mortalidad cardiovascular (CV) y las HIC.1
En base a estos resultados, en los pacientes con ICFEr ya tratados con IECA o BRA se recomienda reempla-
zarlos por S/V con el objetivo de reducir las hospitalizaciones y la mortalidad.99 (Tabla 3)
Antagonistas de receptores de mineralocorticoides

En la ICFEr los antagonistas del receptor mineralocorticoideo (ARM) reducen la mortalidad total, mortalidad
CV y hospitalización por IC.6,15
El riesgo de hiperkalemia y deterioro de la función renal es dosis dependiente y puede incrementarse en pa-
cientes con DM y enfermedad renal tratados con inhibidores del SRA. La asociación de ARM y S/V tiene menor
riesgo de hiperkalemia que la asociación ARM-inhibidores del SRA.15,130 (Tabla 3)
Betabloqueantes
Los BB son efectivos en reducir mortalidad total, con impacto en la mortalidad cardiovascular y muerte súbita.
También reducen la hospitalización y mejoran la capacidad de ejercicio y la función ventricular.6,15 (Tabla 3)
Gliflozinas
Dos grandes estudios y un metaanálisis demostraron el beneficio de los iSGLT2 en pacientes con ICFEr en
términos de reducción de la mortalidad cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca.131-133 Este
beneficio es independiente del resto del tratamiento que los pacientes se encuentren recibiendo y de la presencia
de DM2. (Tabla 3)
Ivabradina
La ivabradina es un inhibidor de los canales If del nódulo sinusal que disminuye la frecuencia cardíaca (FC) sin
ocasionar efectos hemodinámicos. En el estudio SHIFT, la ivabradina redujo el punto final primario combinado
de muerte CV y HIC en pacientes con ICFEr, ritmo sinusal y FC ≥70 latidos/minuto que habían sido hospita-
lizados por IC en los 12 meses previos y que recibían tratamiento con la dosis máxima tolerada de BB, IECA o
BRA y ARM.134 (Tabla 3)
Digoxina
La digoxina disminuyó la HIC sin impacto en la sobrevida en ICFEr y ritmo sinusal tratados con IECA.135 Ac-
tualmente, se recomienda su uso en pacientes con ICFEr con fibrilación auricular y FC elevada a pesar del tra-
tamiento con BB o cuando estos no son tolerados, y en pacientes con ritmo sinusal que persisten con síntomas,
a pesar de tratamiento óptimo, con el objetivo de reducir las internaciones por IC.15 (Tabla 3)
3.2.2. Evidencias con inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina

3.2.2.1. Disfunción ventricular asintomática
No existen estudios que hayan evaluado puntos finales clínicos en pacientes en estadio A y B de IC. El estudio
EVALUATE HF incluyó una población con FE <40%, de los cuales el 14% se encontraba en CF I y demostró
que, comparado con enalapril, el S/V reduce los volúmenes ventriculares y de la aurícula izquierda en forma
significativa.136,137 En presencia de deterioro de la función ventricular asintomática es razonable considerar el
uso de S/V en algunos pacientes seleccionados, con rápida progresión del deterioro o severa disminución de la
función ventricular.
3.2.2.2. Insuficiencia cardíaca crónica

3.2.2.2.1. Efectos principales
En el 2014 se publicó el estudio PARADIGM-HF que comparó S/V con enalapril en ICFEr.1 Incluyó pacientes
con IC ambulatoria, con dosis estable de su medicación previa con IECA o BRA (en dosis equivalentes al menos
a 10 mg/día de enalapril), sintomáticos en CF II-IV con FEVI ≤40%. (Tabla 4) El estudio fue detenido prematu-
ramente por cumplir el criterio preespecificado de superioridad. El S/V demostró superioridad frente al enalapril
con una reducción del punto final primario de muerte CV u HIC (hazard ratio [HR] 0,80; intervalo de confianza
del 95% [IC95%] 0,73-0,87; p<0,001). El beneficio fue significativo en cada uno de los componentes: muerte car-
diovascular (HR 0,80; IC95%: 0,71-0,89; p<0,001) y HIC (HR 0,79; IC95%: 0,71-0,89; p<0,001). Además, redujo
la muerte por cualquier causa un 16% (HR 0,84; IC95%: 0,76- 0,93; p <0,001). El S/V presentó un mejor perfil
de seguridad que el enalapril en cuanto al empeoramiento de la función renal o hiperkalemia. Se observó una
mayor incidencia de hipotensión sintomática, aunque esto no llevó al abandono del tratamiento. Los beneficios
del S/V están respaldados también por estudios del mundo real.138,139
El estudio TITRATION evaluó seguridad y tolerancia a S/V, comparando dos regímenes de titulación ascen-
dente en pacientes con FE del VI ≤35%. En ambos esquemas, condensado y conservador, la titulación fue efectiva,
resultando mejor tolerada la titulación gradual en pacientes más vulnerables.140
Tabla 3. Recomendaciones de tratamiento farmacológico (excepto ARNI) de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
Se recomienda la prescripción de diuréticos (dosis mínima eficaz) en pacientes con ICFEr, ICFEri e ICFEp con signos y/o síntomas de
congestión, para mejorar los síntomas.
Los IECA/BRA están indicados en pacientes con ICFEr sintomática, para reducir el riesgo de muerte y de hospitalización por IC, cuando
no pueden recibir ARNI
Los IECA están indicados en pacientes asintomáticos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
En los pacientes con ICFEri (40-49%) podrían considerarse los BRA o IECA con la finalidad de reducir las hospitalizaciones.
En los pacientes con hipertensión arterial con ICFEp, la presión arterial sistólica y diastólica debe ser controlada, para lo cual se recomien-
da la prescripción de IECA o BRA.
En los pacientes normotensos con ICFEp podrían considerarse los BRA con la finalidad de reducir las hospitalizaciones.
Los ARM están indicados en pacientes con ICFEr sintomática, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por IC.
Los ARM podrían considerarse para pacientes con ICFEri sintomática, sin contraindicaciones, para reducir el riesgo del punto final combi-
nado de muerte CV y hospitalización por IC.
Los betabloqueantes están indicados en pacientes con ICFEr, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.
Los betabloqueantes podrían considerarse en pacientes con ICFEri sintomática, con ritmo sinusal, para reducir el riesgo de muerte CV y
hospitalización por IC.
Los inhibidores SGLT2 están indicados en pacientes con ICFEr para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte, independiente
de la presencia de DM
Se recomienda el uso de ivabradina en pacientes con ICFEr sintomática, en ritmo sinusal, con una FC en reposo >70 lpm, a pesar del
tratamiento con betabloqueantes, para reducir el riesgo combinado de hospitalización y muerte por IC.
En pacientes con IC y FA con FC no controlada, a pesar del tratamiento con betabloqueantes, puede considerarse la asociación de digoxina.
ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ARNI: inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina; IECA: inhibidores de enzima
convertidora de angiotensina; BRA: bloqueadores de receptores de angiotensina; IC: insuficiencia cardíaca; ARM: antagonistas de los receptores mineralo-
corticoides; CV: cardiovascular; FE: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FA: fibrilación auricular; FC: frecuencia cardíaca; lpm: latidos por minuto
3.2.2.2.2. Población tratada con dosis óptimas y subóptimas de inhibidores de neprilisina y

receptores de angiotensina
En un análisis ulterior de PARADIGM-HF, se evidenció que, a equivalencia de las dosis entre ambos regímenes, el
beneficio del S/V se mantuvo en la misma proporción, aunque se utilizaran dosis inferiores a las recomendadas.138
En el ensayo PROVE-HF, un análisis del subgrupo de pacientes que no lograron la dosis objetivo (35% del
total), también obtuvo una mejoría de la FE del VI, y disminución del índice de volumen telediastólico y telesis-
tólico del VI, índice de volumen auricular izquierdo, sin cambios significativos en la relación E/e'.141
Igualmente, en un subestudio del ensayo PIONEER-HF, no se encontró heterogeneidad entre la dosis alcanzada
de S/V y el efecto sobre la reducción de NT-proBNP (p = 0,69), la reducción de muerte CV o re-hospitalización
por IC (p = 0,42) o los eventos adversos preespecificados a las 8 semanas.142
3.2.2.2.3. Población sin tratamiento previo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o blo-
queantes del receptor de angiotensina
El estudio PARADIGM-HF excluyó tanto a los pacientes sin tratamiento previo con IECA o BRA como a aque-
llos con tratamiento previo insuficiente (menor a 10 mg/día de enalapril o equivalente con otras drogas).1 En el
estudio PIONEER-HF no existió interacción entre el tratamiento previo con estas drogas y el efecto del S/V, con
una incidencia de eventos adversos comparable.143
En el análisis preespecificado del subgrupo de pacientes sin tratamiento previo con IECA/BRA y/o ICNA del
estudio PROVE-HF, los resultados demostraron un mayor efecto del S/V, con mejoría de la FE del VI y reducción
de volúmenes del VI y aurícula izquierda.141
En el estudio TITRATION, el 7% de los pacientes incluidos no recibía previamente IECA/BRA. En estos
pacientes la tasa de eventos adversos fue baja y similar al resto de los pacientes.140
3.2.2.2.4. Interacción con otros tratamientos

Una de las interacciones más importantes para tener en cuenta es con los IECA, por lo que debe existir un intervalo
de al menos 36 horas entre su suspensión y el inicio del tratamiento con S/V, para minimizar el riesgo de angioedema.
El beneficio del S/V sobre el enalapril fue independiente del tratamiento farmacológico de base.144 No se
han encontrado diferencias según el uso concomitante de digoxina, ARM, y diuréticos, ni tampoco por la dosis
utilizada de betabloqueantes.
Tabla 4. Resumen de los ensayos aleatorizados de sacubitrilo-valsartán en pacientes con ICFEr
Tema Estudio Año Características Número Interven- Comparador Punto final primario Seguimiento
de ción
pacientes
ICFEr PARADIGM-HF1 2014 CF II-IV, FEVI 8399 S/V Enalapril Muerte CV o 1° HIC 27 meses
crónica ≤40%, PN
elevados
TITRATION140 2016 CF II-IV, FEVI 498 Régimen Régimen Eventos adversos 12 semanas
≤35% condensado conservador preespecificados (hipotensión,
disfunción renal,
hiperpotasemia, angioedema)
EVALUATE-HF136 2019 CF II-IV, FEVI 464 S/V Enalapril Impedancia aórtica 12 semanas
≤40%,
Hipertensión
arterial
ICFEr con PRIME148 2019 CF II-IV, FEVI 118 S/V Valsartán Cambios en el AORE 12 meses
IM 25%-50%,
funcional IM funcional
crónica (AORE
>0,1 cm2 a pesar
de 6 meses de
bloqueador de
SRA y BB)
IC aguda PIONEER-HF 137
2019 HIC; FEVI 881 S/V Enalapril Cambio promediado en el 8 semanas
≤40%, tiempo de NT-proBNP
PN elevados
TRANSITION200 2019 CF II-IV, FEVI 1002 Inicio S/V Inicio S/V Dosis objetivo de S/V 10 semanas
≤40%, HIC prealta post alta de 97/103 mg dos veces al día
hospitalaria hospitalaria
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; CF: Clase funcional; S/V: Sacubitrilo/Valsartán; CV: Cardiovascular; HIC: Hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca; PN: Péptidos natriuréticos. IM: Insuficiencia mitral. AORE: Área del orificio regurgitante efectivo. ICAD: Insuficiencia cardíaca aguda descompensada
En relación con los iSGLT2, tanto la dapagliflozina como la empagliflozina mostraron que su efecto es inde-
pendiente de la administración de ARNI.132,133,145
3.2.2.3. Insuficiencia cardíaca de nueva aparición

La magnitud del impacto del S/V comparado con enalapril fue similar en ICNA y en DICC, de acuerdo con un
subanálisis preespecificado del PIONEER-HF. El 34% de los pacientes tenían ICNA y no incidió en el efecto del
S/V, comparado con enalapril sobre la muerte CV o re-hospitalización por IC.143
Un análisis post-hoc del estudio TRANSITION evaluó 286 pacientes (28,8% del total) que presentaban ICNA.
En este grupo, el porcentaje que alcanzó la dosis objetivo de S/V fue 56% comparado con 44,8% en los pacientes
con DICC (RR 1,30; IC95% 1,12-1,52). Más aún, 90% de aquellos con ICNA lograron mantener la dosis (cual-
quiera que fuera) de S/V. La tasa de eventos adversos serios fue menor entre los pacientes sin historia de IC
(13% vs 21%; reducción de riesgo relativo [RRR] 0,61, IC95% 0,43-0,85), al igual que la tasa de discontinuación
permanente del tratamiento.146
3.2.2.4. Efecto sobre el remodelado reverso y la insuficiencia mitral

Como efecto adicional, S/V ha demostrado inducir una “remodelación reversa” en el VI, con una reducción en
los volúmenes ventriculares, un aumento en la FE y una mejoría en la función diastólica como fue demostrado
en el estudio PROVE-HF, que comparó las variables obtenidas basalmente y luego de 12 meses de tratamiento
con S/V.147 Comparado con enalapril, el S/V en el estudio EVALUATE-HF redujo los volúmenes de cavidades iz-
quierdas y la relación E/e, sin mejoría significativa en la FE ni en la rigidez aórtica.136 También se han reportados
resultados favorables sobre el grado de regurgitación mitral en pacientes con insuficiencia mitral secundaria en
el estudio PRIME, en comparación con valsartán.136,148
3.2.2.5. Uso en condiciones con impacto en el tratamiento

Etiología
En el estudio PARADIGM-HF, la etiología isquémica representó el 60% de la población, mientras que el resto
se dividió en miocardiopatía dilatada idiopática (19%), hipertensiva (11,5%), y el 9,5% restante entre alcohólica,
viral, valvular, diabetes, relacionada a drogas o periparto.149 El impacto del tratamiento con S/V fue superior al
del enalapril en todos los grupos.
Dentro de la etiología isquémica, se analizó un punto final llamado “coronario”, que incluía muerte cardio-
vascular, infarto agudo de miocardio, hospitalización por angina inestable, hospitalización por angina y revas-
cularización, el cual se redujo con S/V, a expensas de disminución de la mortalidad CV.150
Un subanálisis del PARADIGM-HF sugiere un menor riesgo de muerte CV u HIC, en los pacientes con
miocardiopatía chagásica cuando fueron tratados con SV.151 Al momento de redactar estas Recomendaciones se
encuentra en desarrollo un estudio específico de ARNI en este grupo.152
Más recientemente, un estudio que incluyó 1576 enfermos tratados con S/V demostró que, comparado con
la miocardiopatía isquémica, aquellos con etiología no isquémica tenían una FE del VI basal más baja, pero con
una recuperación significativamente mayor.153 Este incremento se correlacionó con mejores resultados clínicos
al cabo de 8 meses.
Diabetes Mellitus
En el estudio PARADIGM-HF los pacientes con ICFEr y DM tipo 2 (DM2) se beneficiaron con S/V en reducción
de riesgo de muerte CV y HIC.1,154 Asimismo, se observó un mejor efecto de protección renal en los pacientes con
DM2, independiente de la presencia de insuficiencia renal.110Los pacientes con DM2 que recibieron S/V tuvieron
una mayor reducción de HbA1c a pesar de efectos mínimos sobre la glucosa plasmática en ayunas. Estos datos
muestran una ventaja para el control glucémico del S/V por encima del enalapril.155
El efecto del S/V en pacientes con ICFEr sobre el remodelado cardíaco reverso, reducción en la concentración
de NT-proBNP y mejoría del estado de salud, evaluado por el cuestionario de calidad de vida, se extiende también
a aquellos con DM, con resultados comparables al grupo sin DM.156
Presión arterial
Las drogas que en la IC interactúan con los mecanismos neurohormonales tienden a disminuir la presión arterial,
lo cual puede significar una limitación a la aplicación del tratamiento en un número significativo de pacientes.
El S/V reduce la presión arterial y es necesario un seguimiento cercano, especialmente en aquellos pacientes
con presión arterial en el límite inferior para ajustar en forma apropiada las dosis terapéuticas y el tratamiento
concomitante. Pese a generar más hipotensión, en el estudio PARADIGM HF la tasa de suspensión del trata-
miento no fue mayor.157
Fallo renal
El incremento de la creatinina sérica ≥2,5 mg/dl ocurrió menos frecuentemente con S/V que con enalapril.1 In-
cluso el deterioro de la tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) fue más lento con S/V, sin que esta diferencia
tuviera injerencia en los eventos.110 Dicho efecto, fue aún más significativo en pacientes con DM2.158
Por otro lado, el SV fue evaluado en enfermedad renal crónica (TFGe 20-60 ml/min/1,73m2) sin IC, donde no
demostró diferencias respecto a irbesartán.159
Si bien las guías recomendaban utilizarlo en pacientes con TFGe ≥30 ml/min/1,73m2, en aquellos con mayor
deterioro de la función renal podría utilizarse con cautela, particularmente en programas de manejo específico
de IC, comenzando con dosis bajas, y evaluando estrechamente la función renal y el potásico sérico.
Sexo
En el estudio PARADIGM-HF, las mujeres representaron 22% de la población incluida, y el beneficio clínico
de S/V no fue afectado por sexo.1 Un subanálisis preestablecido del PARAGON-HF en pacientes con IC con FE
≥45% sugiere mayor beneficio en las mujeres, lo que sirve para generar hipótesis pero aún sin impacto clínico.160
Edad y Fragilidad
En el estudio PARADIGM-HF la edad promedio fue de 63,8 años y el beneficio clínico de S/V fue consistente a
través de grupos prespecificados, incluyendo pacientes <55 y >75 años de edad, comparado con enalapril.161 El
inicio de S/V en personas más jóvenes tiene implicancias ya que son los que obtienen mayor beneficio clínico y
en años de vida ganados. Sin embargo, el número necesario a tratar (NNT) para reducir un evento de muerte
CV u HIC a 5 años fue similar en el rango de edad del estudio PARADIGM-HF, 15 para ≤65 años y 14 en todos
los otros grupos, con resultados semejantes en los otros puntos finales.162 El S/V fue eficaz y seguro también en
individuos >70 y >80 años con ICFEr en la práctica clínica de la vida real y, aunque la dosis obtenida fue menor
en añosos, el retiro de la droga se relacionó a peor pronóstico.163
Como sucede con la mayoría de las intervenciones farmacológicas, el resultado de su utilización en pacientes
con fragilidad no se ha explorado suficientemente. Sin embargo, el cambio a S/V resultó en mejoría significativa
en el estado nutricional y funcional en la ICFEr, así como en la depresión, particularmente en individuos con IC
avanzada.164-166 Además, el S/V mostró mejoría en todas las actividades físicas y sociales evaluadas a través del
cuestionario de Kansas City comparado con enalapril, con la mayor respuesta en tareas del hogar y actividad
sexual, mejorando las limitaciones comunes en ICFEr.167
Aspectos logísticos y de farmacia

Polifarmacia
El empleo combinado de BB, ARNI y ARM en ICFEr muestra una reducción estimada de la mortalidad del
63% comparado con placebo basado en un reciente meta-análisis en red de 57 estudios randomizados.168 Con la
adición de iSGLT2 se estimó que la reducción de la mortalidad a 2 años alcanza 73%, y la actualización del tra-
tamiento con el esquema de estas cuatro drogas se asoció con un incremento significativo de años de vida libre
de HIC, y ha sido sugerido que el uso de bajas dosis de todas es preferible a lograr alta dosis de una a expensas
de otra, similar al uso de polifarmacia en el cáncer.169-171 La posibilidad de implementar esta combinación se ve
limitada en países de menores recursos, donde la mortalidad por ICFEr es mayor.172 Entre las estrategias para
mejorar la aplicación de la MBE se incluye el apoyo a médicos, la relación entre diferentes subespecialidades y
el contacto con los pacientes por vía telefónica. Una manera adicional de medir y comunicar los beneficios de
estas terapias es a través de la determinación del tiempo medio de supervivencia restringido a un período de
tiempo establecido, en el cual se evalúa el efecto combinando riesgo y edad. En el caso del S/V, si bien la tasa de
eventos es más baja en pacientes de menor riesgo, menos sintomáticos y más jóvenes, la extensión potencial de
la supervivencia es mayor.173
Recientemente, se ha planteado desde un enfoque pragmático el posible rol de desarrollar y evaluar una
polipíldora con dosis fijas de un BB, ARNI, iSGLT2 y ARM, lo cual ha sido eficaz en el uso de múltiples drogas
para el tratamiento de HIV, hipertensión arterial y enfermedad aterosclerótica.174
Inercia y uso óptimo de drogas para IC

El registro CHAMP-HF mostró que sólo el 12,8% de los pacientes estaba recibiendo ARNI y que en pacientes
con ICFEr, sin contraindicaciones, no recibían IECA/BRA/ARNI el 26,2%, BB el 32,9% y ARM el 65,9%.124 El
tratamiento simultáneo con las 3 drogas para IC se utilizó en menos del 25% y sólo el 1% las recibía en dosis
máximas. Similares resultados se observaron en el registro CHECK-HF.175
En pacientes hospitalizados por ICFEr, elegibles para S/V, el 90% son dados de alta sin haberlo iniciado. De
este grupo, sólo en el 2% se inicia el tratamiento a los 90 días de la externación.176 En Argentina el problema no
es menor, el registro ARGEN-IC informó que entre los pacientes con ICFEr dados de alta luego de una HIC el
21,3% no recibe BB, 43,7% no recibe ARM y sólo al 8,8% se le indicó SV.79 En cambio, en el registro OFFICE-IC-
AR, en individuos ambulatorios con ICFEr, tratados por cardiólogos vinculados a sociedades científicas líderes,
la utilización de S/V fue 38%.177
Accesibilidad
En Estados Unidos, S/V fue costo-efectivo por sobre enalapril, tanto en el ámbito ambulatorio como durante la
internación.155,178 Dicho aspecto varía según los países, encontrándose incluso diferencias dentro de Latinoamé-
rica. Hay informes en que el S/V fue costo-efectivo en Colombia179 y Brasil180. En Chile, se sugiere individualizar
muy bien los casos dado el elevado costo.181 En nuestro país, el informe de la Comisión Nacional de Evaluación
de Tecnologías de Salud reconoce los beneficios del S/V pero también indica que el impacto presupuestario de
la incorporación es muy elevado y recomienda que la prescripción de la medicación se realice de acuerdo con los
criterios de las guías.182
3.2.3. Tratamiento no farmacológico

De los pacientes aleatorizados en el ensayo PARADIGM-HF, 1243 (15%) tenían un dispositivo, cardiodesfibrilador
implantable (CDI) o terapia de resincronización cardíaca (TRC) y 2640 (31%) tenían un procedimiento de revas-
cularización coronaria previo. Las tasas en el punto final primario y muerte CV fueron similares independien-
temente del uso de dispositivo y antecedente de revascularización coronaria. Sin embargo, hubo relativamente
pocos eventos en aquellos con tales dispositivos y potencia limitada para mostrar una diferencia entre pacientes
con y sin dispositivo.1,183
En un subanálisis recientemente publicado, se reportó que a pesar que el CDI fue subutilizado en la mayoría
de las regiones del mundo, su uso se asoció con tasas más bajas de muerte súbita cardíaca, independientemente
de la etiología de IC.183 Es interesante señalar que el beneficio del S/V sobre la muerte súbita se observó incluso
en aquellos con CDI (HR 0,49; IC95%: 0,25-0,99).
3.3. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección >40%

Hasta el presente, no existe evidencia de que los antagonistas neurohormonales hayan demostrado impacto en
puntos finales duros (muerte/HIC) en esta población de pacientes. Existe acuerdo en la prescripción de diuréticos,
ejercicio físico y tratamiento de las comorbilidades 4,22
3.3.1. Fracción de eyección de 41-49%

En ICFEri, los análisis de subgrupos sugieren que las drogas consideradas en tratamiento habitual de IC generan
un efecto similar que en la población con ICFEr, con una tendencia a una disminución de los eventos clínicos. 4,22
3.3.2. Tratamiento farmacológico

En esta sección se abordará la evidencia de la terapia farmacológica en ICFEri e ICFEp, con especial interés en
el grupo ARNI.
Betabloqueantes
Un metaanálisis con los datos individuales de pacientes incluidos en 11 estudios randomizados con BB y estra-
tificado por FE y ritmo cardíaco, mostró que entre aquellos con FE 40-49% y ritmo sinusal, los BB se asociaron
con una reducción no significativa de la HIC (HR 0,83; IC95% 0,60-1,13) y la mortalidad global (HR 0,59; IC95%
0,34-1,03) y disminución de la muerte cardiovascular (HR 0,48; IC95% 0,24-0,97). Este beneficio no se verificó
en presencia de fibrilación auricular. En el reducido número de pacientes evaluados con FE > 49% no se evi-
denciaron beneficios.184
Antagonistas del receptor mineralocorticoideo

La evidencia del uso de espironolactona proviene del estudio TOPCAT, que no demostró mejorar el punto final
combinado de muerte CV, paro cardíaco resucitado u HIC. Sin embargo, esta última fue significativamente menor
con espironolactona, principalmente en el subgrupo incluido por valores elevados de BNP.185
En un subestudio que evaluó la eficacia de la espironolactona en función de la FE, se observó que su beneficio
es mayor cuanto menor es la FE, tanto en el punto final primario (FE <50%: HR 0,72; IC 95% 0,50-1,05; versus
FE ≥60%: HR 0,97; IC 95% 0,76-1,23) como en la HIC (FE <50%: HR 0,76, IC95% 0,46-1,27 versus FE ≥60%:
HR 0,98, IC95% 0,74-1,30).186
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina y Bloqueantes de los Receptores de Angiotensina II

El programa CHARM evaluó el candesartán en diferentes grupos de pacientes con IC. En un análisis de acuerdo
con la FE, se observó que el beneficio sobre el punto final primario de muerte CV u HIC fue similar entre aque-
llos con FE ≤40% (HR 0,76; IC95% 0,61-0,96) y entre 41-49%(HR 0,82; IC95% 0,75-0,91), mientras que no hubo
beneficio en aquellos con FE ≥50% (HR 0,95; IC95% 0,79-1,14).186,187 Tampoco el irbersartán demostró resultados
favorables sobre el punto final de muerte CV u HIC en ICFE ≥45%.188
El estudio PEP-CHF falló en demostrar beneficios con perindopril sobre el punto final primario, pero se
observó una tendencia a disminución de las hospitalizaciones.189
3.3.3. Evidencias con inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina

El estudio PARAMOUNT fue el primero que comparó S/V con valsartán en IC con FE ≥45%.190 Los pacientes que
recibieron S/V evidenciaron una mayor reducción del NT-proBNP a las 12 semanas de tratamiento (HR 0,77;
IC95% 0,64-0,92), asi como en el volumen y dimensión de la aurícula izquierda.
Posteriormente, el estudio PARAGON-HF comparó S/V con valsartán en 4822 pacientes con FE ≥45%. (Ta-
bla 4) La reducción del punto final combinado de HIC o muerte CV no alcanzó significación estadística (HR 0,87;
IC95% 0,75-1,01; p = 0.06).191 Las HIC se redujeron un 15% (HR 0,85; IC95% 0;72-1,00), sin efectos sobre la
mortalidad CV (HR 0,95; IC95% 0,79-1,16). El uso de S/V se asoció con mayor proporción de sujetos que mejora-
ron la CF (15% vs 12,6%; p <0,05) y menor incidencia de eventos renales (1,4% vs 2,7%; p <0,05). En el análisis
preespecificado, se observaron efectos beneficiosos con interacción significativa en dos subgrupos: sexo femenino
y FE por debajo de la mediana de 57%. Por un lado, en las mujeres tratadas con S/V se observó una reducción
significativa del punto final primario (HR 0,73; IC95% 0,59-0,90), mientras que en hombres la diferencia no fue
significativa. En pacientes con FE ≤57% el S/V se asoció con mejor evolución respecto del valsartán en el punto
final primario (HR 0,78; IC95% 0,64-0,95), mientras que esto no ocurrió en aquellos con FE >57%.30,160
Estos resultados se encuentran en línea con que a menor FE la respuesta terapéutica tiene más semejanza con
la que presentan los pacientes con ICFEr; sugiriendo un rol más trascendente de los mecanismos neurohormonales
en estos casos. El mayor beneficio encontrado en las mujeres podría responder a mecanismos fisiopatológicos o
a que la FE normal es mayor en las mujeres.
Un análisis conjunto de los estudios PARADIGM-HF y PARAGON, con más de 13 mil pacientes, muestra
que en aquellos con FE ≥45% hay mayor prevalencia de hipertensión y diabetes, menos enfermedad coronaria
y fueron menores los niveles de PN.30 Se observó una tendencia a reducción de HIC con S/V en casos con FE
levemente reducida, y también confirmó que el límite superior de FE hasta donde se extiende este beneficio es
mayor en mujeres que en hombres.30
El estudio PARALLAX comparó S/V con el tratamiento individualizado con enalapril, valsartán o placebo en
2575 pacientes con FE del VI >40%.192 A las 12 semanas la disminución del NT-proBNP fue 16% mayor con S/V
(razón geométrica de media ajustada: 0,84; IC95% 0,80-0,88). Sin embargo, la mejoría en la distancia caminada
a 6 minutos fue similar entre los grupos.
En resumen, en IC con FE >de 40%, los ARNI han sido testeados contra IECA o BRA mostrando reducción
de los valores del NT-proBNP sin que se refleje en reducción significativa de eventos combinados, mientras que
hay una tendencia a reducción en las HIC en el grupo S/V, pero este hallazgo necesita ser validado en forma
prospectiva.190,192
3.4. Hospitalización por insuficiencia cardíaca

El manejo inicial, particularmente en el momento de la admisión se realiza a través de drogas administradas
por vía endovenosa, incluyendo diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos. El tratamiento detallado durante esta
fase está fuera de los objetivos de estas recomendaciones y puede ser revisado en las guías específicas.2,6,15,35,38,84
3.4.1. Uso de medicación por vía oral en el paciente hospitalizado por insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida descompensado
En el paciente ambulatorio con ICFEr, los beneficios de las drogas que interfieren con los mecanismos neurohor-
monales son incontrastables. Sin embargo, la evidencia entre los pacientes descompensados es muy limitada.193,194
En el contexto de la hospitalización se intentará continuar con estos tratamientos cuando sea clínicamente
posible y es altamente recomendable que al momento del alta el paciente ya tenga su tratamiento con drogas
con impacto beneficioso en el pronóstico lo más completo posible.195
Algunas condiciones clínicas pueden restringir el uso de drogas recomendadas por las guías. La hipotensión limi-
ta el uso de IECA, BRA, ARNI, BB y en menor medida ARM; la bradicardia condiciona la indicación de BB; en tanto
el deterioro de la función renal y la hiperkalemia limitan a los IECA, BRA, ARNI y ARM. En la etapa hospitalaria, un
seguimiento estricto de la función renal permite una actitud más permisiva en relación con el uso de antagonistas del
SRA y ARNI y la elevación de la creatinina. Siempre es conveniente en esta etapa de titulación evaluar la tolerancia
de a una droga por vez y se recomienda agregar nuevas drogas en dosis bajas, antes que alcanzar la dosis plena de una
para recién agregar otra. La elección de la droga de inicio estará supeditada al fenotipo y situación clínica del paciente.
En pacientes con ICFEp, la evidencia más allá de la descongestión es limitada; sin embargo, es razonable el uso
de bloqueantes neurohormonales hasta lograr la presión arterial y frecuencia cardiaca adecuadas.
3.4.2. Evidencias con los inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina

La hospitalización brinda una oportunidad para optimizar el tratamiento con un control cercano que permita
disminuir el riesgo y mejorar la adherencia.72,196
El estudio PARADIGM-HF excluyó a pacientes con IC hospitalizados. Sin embargo, entre aquellos incluidos
y que requirieron hospitalización, la tasa de re-hospitalización fue menor entre los asignados a S/V.1,197
El ensayo PIONEER-HF evaluó a los pacientes internados por IC descompensada, tanto DICC como ICNA,
con FE ≤40%, con y sin tratamiento previo.198 Luego de la estabilización hemodinámica, los pacientes recibieron
aleatoriamente S/V o enalapril. El objetivo principal del estudio fue la reducción proporcional en el tiempo de
la concentración de NT-proBNP en las semanas 4 y 8. Los objetivos de seguridad fueron empeoramiento de la
función renal, hiperkalemia, hipotensión sintomática y angioedema y como punto final exploratorio se evaluó la
evolución clínica a 8 semanas. La reducción del NT-proBNP tras el inicio del tratamiento fue significativamente
mayor en el grupo tratado con S/V vs enalapril (HR 0,71; IC 95%: 0,63-0,85; p <0,001) desde la primera semana,
y el efecto sobre los objetivos de seguridad no difirieron significativamente entre ambos grupos. En el análisis ex-
ploratorio de resultados clínicos, el S/V se asoció a mejor evolución comparado con enalapril (odds ratio [OR] 0,56;
IC95% 0,37-0,84) a expensas fundamentalmente de reducción de la re-hospitalización. Adicionalmente, se observó
una reducción en la concentración de troponina T de alta sensibilidad, un biomarcador de injuria miocárdica.
Cabe destacar que el 52% de los pacientes del PIONEER-HF no recibían previamente IECA o BRA
y un 65% se presentó como ICNA, manteniéndose el beneficio del fármaco en estos subgrupos. Ade-
más, la eficacia y seguridad del S/V fue consistente en todos los niveles de dosis (p de heterogeneidad
0,69). No obstante, se recomienda continuar la titulación hasta alcanzar la dosis máxima tolerada. 199
El estudio TRANSITION evaluó la seguridad de iniciar el tratamiento prealta. Con un diseño abierto, que incluyó
pacientes hospitalizados con ICFEr, 29% de ICNA y 24% sin tratamiento previo con IECA o BRA, mostró que la tasa
de optimización de dosis de S/V fue similar en el seguimiento a 10 semanas entre los que iniciaron S/V prealta o en la
fase precoz post egreso. Tanto el porcentaje de pacientes que alcanzaron la dosis plena como los efectos adversos fueron
comparables.146,200 Un dato interesante, fue que hubo una diferencia de solo tres días entre la rama prealta y postalta,
observándose una reducción de la concentración del NT-proBNP del 33%, similar a la ocurrida en el estudio PIONEER.
Por lo tanto, el estudio TRANSITON demostró la factibilidad y seguridad de iniciar el tratamiento en pacientes
con una HIC tras su estabilización clínica, tanto en ICNA como aquellos que no estaban medicados previamente
con IECA, y esto, sumado a los resultados del estudio PIONEER permite concluir que el inicio durante la hos-
pitalización, luego de la estabilidad clínica es más efectivo e igualmente seguro.
En el 2019 se presentó la extensión del estudio PIONEER HF, estudio abierto de 8 a 12 semanas,
donde todos los pacientes recibían S/V.201 Se observó una reducción de los niveles de NT-proBNP de un
35,8% en el grupo que cambió de enalapril a SV y una reducción adicional del 18,5% en el grupo tratado
con SV, precozmente. En un análisis exploratorio, los pacientes tratados con SV desde la hospitalización
presentaron un 33% menos de eventos (muerte, hospitalización por IC o necesidad de asistencia ventri-
cular o trasplante) que los que cruzaron posteriormente al fármaco. Estos datos reafirman que el S/V
reduce los niveles de NT-proBNP y que esta reducción es mayor si se inicia el fármaco en forma precoz.
El efecto favorable del S/V en la reducción de los niveles del NT-proBNP, fue evidente desde el inicio del trata-
miento en la hospitalización, extendiéndose, además, al período vulnerable de seguimiento temprano posterior
al alta, durante el cual la morbilidad y la mortalidad es elevada.
Por ello, excepto por la presencia de alguna contraindicación, es recomendable que todos los pacientes con
ICFEr egresen de la internación recibiendo S/V.
En muchos casos no es posible alcanzar la dosis objetivo, y en ellos la máxima dosis tolerada deberá pres-
cribirse. Siempre es más beneficioso una dosis reducida que la ausencia del tratamiento. Especialmente en los
pacientes vulnerables es recomendable comenzar con dosis bajas.
El beneficio del S/V es similar entre aquellos con o sin tratamiento previo con IECA o BRA. Es necesario
monitorear la dosis de diuréticos, ya que en ocasiones es necesario ajustarlas luego de iniciado S/V. Sin embargo
no se recomiendan reducciones anticipadas.84,202 Se recomienda titular los BB concomitantemente con S/V.
3.4.3. Tratamiento en insuficiencia cardíaca descompensada con fracción de eyección >40%

Hasta el presente no existe evidencia de la utilidad del S/V en pacientes hospitalizados con ICFEp. El estudio
PARAGON-HF no incluyó pacientes en fase hospitalaria. Un análisis reciente de dicho estudio mostró que una
HIC en ICFEp identifica a pacientes de alto riesgo para eventos en el seguimiento cercano, y los beneficios ab-
solutos y relativos del S/V comparado con valsartán se amplificaron cuando se inició temprano luego del alta.203
Estos datos sugieren un potencial rol durante el período de seguimiento temprano del S/V en ICFEp luego de
una HIC, que debería ser evaluado en estudios prospectivos.
3.5. Insuficiencia cardíaca avanzada

Es muy escasa la evidencia disponible en IC avanzada. La proporción de pacientes en CF IV incluida en los
ensayos es marginal y en la práctica cotidiana es muy difícil alcanzar las dosis recomendadas en especial debido
a la hipotensión que presentan estos pacientes.55 En el PARADIGM-HF menos del 1% tenían síntomas en CF
IV. Casi el 20% de los pacientes que fueron evaluados fueron incapaces de completar el período de run-in, por
hipotensión o disfunción renal, señales de IC avanzada. El PIONEER-HF incluyó sólo el 9% de los pacientes
con síntomas CF IV.
El ensayo LIFE, actualmente en desarrollo, evalúa la seguridad, eficacia y tolerabilidad de S/V en comparación
con valsartán en pacientes con ICFEr avanzada.204
4. INCORPORACIÓN DE LOS INHIBIDORES DE NEPRILISINA Y RECEPTORES DE

ANGIOTENSINA A LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
4.1. Uso de inhibidor de neprilisina y receptores de angiotensina en los escenarios clínicos

Una característica saliente de la IC es la multiplicidad de formas clínicas y su dinámica en las diferentes etapas
que la enfermedad atraviesa. Es razonable entonces que este pleomorfismo implique adaptaciones en la estra-
tegia terapéutica. (Figura 4)
La evidencia que sustenta el uso de ARNI es sólida y amplia, desde ensayos clínicos randomizados (ECR) que
evaluaron fundamentalmente el impacto sobre la morbi-mortalidad hasta análisis en subpoblaciones específicas.
En concordancia con ello, la evidencia para la recomendación de ARNI se ha clasificado en cinco categorías:
1-Recomendado, basado en ECR de morbimortalidad; 2-Recomendado, basado en ECR con puntos finales subro-
gantes, análisis de subgrupos y en algunos casos también por afinidad clínica; 3-Recomendado, con precaución
en ciertos subgrupos o condiciones asociadas; 4-No recomendado, basado en evidencias no favorables y 5-Sin
evidencias disponibles
En la Figura 6 se muestra las recomendaciones para el uso de ARNI en los distintos escenarios, aplicando
las evidencias disponibles hasta el momento. Sin embargo, es importante reconocer que, en algunas situaciones
CFEr: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICFEri: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en el
rango intermedio; ICFEp: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo, DM: diabetes mellitus, ECR: Ensayo clínico randomizado
Fig. 6. Recomendaciones para el uso de ARNI según el escenario clínico
clínicas, la recomendación puede variar según el perfil individual del paciente, como ocurre por ejemplo ante la
presencia de fallo renal e hipotensión.
Una visión detallada de las recomendaciones para el uso de ARNI en situaciones clínicas comunes y según la
FE del VI y el punto de contacto, analizadas en este documento, puede observarse en la Tabla 5.
4.2. Aspectos prácticos del inicio y titulación

El uso de ARNI en la práctica habitual, como ocurre con otras drogas en IC, requiere de una actitud proactiva
del médico. Esto contempla desde la selección del candidato en base al escenario clínico, la individualización del
fenotipo de IC y el punto de contacto (ambulatorio u hospitalizado). Se debe establecer la indicación, descartar
la existencia de contraindicaciones, y evaluar las situaciones clínicas que demanden mayor precaución –aquellos
pacientes con presión arterial limítrofe, o con deterioro de la función renal–. Conocer esta información es clave
para responder 3 preguntas que definen la prescripción: ¿a quién?, ¿cuándo?, y ¿en qué dosis? que demandan un
exhaustivo juicio clínico para determinar el momento y la forma de administración. (Figura 7 y Tabla 6)
La titulación del S/V debe hacerse de manera progresiva, basada las siguientes consideraciones: el uso previo
y dosis de BRA o IECA (intervalo libre de IECA de 36 horas antes de iniciar S/V), la presión arterial inicial y
durante el seguimiento, la presencia de intolerancia o efectos adversos manifestados por síntomas y/o anorma-
lidades de laboratorio. (Figura 7) En el manejo ambulatorio de la ICFEr, una vez establecida la dosis de inicio,
la velocidad de titulación puede hacerse con un esquema habitual de aumento de dosis cada 3-4 semanas o cada
1-2 semanas según el esquema de progresión del estudio TITRATION.140,205 (Tabla 6)
En el ámbito de una hospitalización por IC, en los pacientes tratados previamente con ARNI se intenta
mantener el mismo esquema si la condición hemodinámica y renal lo permiten. En aquellos pretratados con
IECA/BRA, así como los que no recibe ninguno de ellos, el S/V se debería iniciar en individuos con ICFEr, hemo-
dinámicamente estables, como ya fue descripto debe transcurrir un período de 36 horas libre de IECA, la dosis
inicial se define en base a la dosis previa de IECA/BRA, la presión arterial y la función renal. Es recomendable
incrementar la dosis con una frecuencia semanal o bisemanal.198,206 Esta estrategia ha mostrado en diversos
estudios que 32,5 a 55% de los casos alcanzaron la dosis máxima de S/V, y más del 80% toleraron la droga en el
seguimiento de al menos 8 semanas.198,200,206
Independiente del escenario clínico, dos premisas deben guiar el uso de S/V: el inicio debe ser lo más precoz
posible y el objetivo final es lograr la dosis máxima de 97/103 mg dos veces al día o la máxima tolerada para el
paciente individual.
Los efectos adversos más frecuentes son la hipotensión arterial, el fallo renal y la hiperkalemia, que ocurren
con incidencia similar en el contexto ambulatorio y hospitalario precoz y tardío. Por ello, el monitoreo estricto de
la volemia, el ajuste de la dosis de diuréticos y la evaluación integral de toda la medicación que utiliza el paciente
permitirán reducir la incidencia de intolerancia a la medicación.
Tabla 5. Indicaciones para el uso ARNI en Insuficiencia Cardíaca
ICFEr (≤40%)
• IC ambulatoria
o En disfunción ventricular asintomática, que nunca desarrollo IC (Estadio B), se evaluará su utilización en presencia de deterioro
muy severo de la función (FE del VI ≤ 30%) o ante caída acelerada de la FE en ausencia de causa corregible.
o En todos los pacientes con síntomas actuales o previos (Estadios C-D) en ausencia de contraindicaciones:
 Se recomienda el inicio de S/V en aquellos que no reciben tratamiento con IECA/BRA
 Se recomienda el cambio a S/V en aquellos que actualmente reciben tratamiento con IECA/BRA
• IC hospitalizada
o En pacientes tratados antes de la hospitalización con S/V
 Se recomienda no discontinuar el tratamiento cuando la condición hemodinámica lo permita.
 En caso de reducción o suspensión se recomienda la titulación o reinicio cuando se logre la estabilización, previo al alta.
o En pacientes no tratados antes de la hospitalización con S/V
 En pacientes que no reciben tratamiento con IECA/BRA se recomienda el inicio de S/V en presencia de estabilidad hemodi-
námica, sin requerimiento de inotrópicos o vasodilatadores endovenosos, con dosis estables de diuréticos, antes del alta.
 En pacientes que reciben tratamiento con IECA/BRA se recomienda el cambio a S/V en presencia de estabilidad hemodiná-
mica, sin inotrópicos o vasodilatadores endovenosos, con dosis estables de diuréticos, antes del alta
• Tratamiento con IECA: se debe considerar un intervalo libre de IECA de 36 hs antes del inicio. Si el caso lo requiere, se puede con-
siderar el uso de BRA en este período para evitar el empeoramiento de la IC.
• Tratamiento con BRA: no se requiere intervalo en el cambio
IC con FE >40%
• FE de 41-49%
o En todos los pacientes con síntomas actuales o previos, en ausencia de contraindicaciones:
 Se podría considerar el inicio de S/V en aquellos que no reciben tratamiento con IECA/BRA
 Se podría considerar el cambio a S/V en aquellos que actualmente reciben tratamiento con IECA/BRA
• FE de ≥50%
o El S/V en general no está recomendado en esta población.
o El S/V podría considerarse en las siguientes situaciones:
 En mujeres
 FE de 50-57%
 En casos con hospitalizaciones por IC dentro de los 6 meses previos.
ICFEr; insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IC: insuficiencia cardíaca; FE: fracción de eyección; FEVI : fracción de eyección ventrículo
izquierdo; S/V: sacubitrilo/valsartán; IECA: inhibidores de enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueadores de receptores de angiotensina;
5. ASPECTOS NO RESUELTOS. PERSPECTIVAS
La IC y su manejo cambiaron de manera importante en los últimos 30 años, particularmente en la población con
FE reducida. El tratamiento dirigido a bloquear al sistema neurohumoral patológicamente activado con IECA,
BRA, BB y ARM inició la era de las “drogas que modifican la evolución de la enfermedad”, mejorando la función
ventricular, los síntomas y la morbimortalidad. La reducción de la FC con ivabradina también se sumó al bene-
ficio, como el uso de CDI y TRC, que redujeron la muerte CV y arrítmica. En los últimos años, se adicionaron
otras dianas terapéuticas, como la fibrilación auricular, la insuficiencia mitral funcional, la viabilidad, el déficit
de hierro, la prevención del tromboembolismo en ritmo sinusal y la amiloidosis, que buscan un posicionamiento
en la estrategia de manejo de la IC. Sin embargo, la batalla no está ganada como lo demuestran las elevadas tasas
de mortalidad, sobre todo en la DICC y la ICNA.
El S/V fue y continúa siendo evaluado en un amplio programa que abarca ICFEr, ICFEp, DICC, ICNA, fase
post-alta, posinfarto de miocardio con disfunción ventricular, pacientes CF IV y vida real. Las guías internacio-
nales y nacionales proponen un alto nivel de recomendación para el S/V en ICFEr.
TAS: tensión arterial sistólica; IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; TFGe tasa
de filtrado glomerular efectivo; K potasio; DICC: descompensación de insuficiencia cardíaca crónica;
ICNA: Insuficiencia cardíaca de Nueva aparición
Fig. 7. Recomendaciones prácticas para el uso de S/V
Los resultados robustos del beneficio del S/V en los diferentes estudios ya han sido analizados, pero cuando
se trasladan a la vida real surge el interrogante si el beneficio es para todos los pacientes. Usando los datos de la
población incluida en el registro sueco de IC y los criterios de selección del PARADIGM, se vio que la principal
causa de no cumplir con estos criterios fue el valor bajo de PN, seguido por el filtrado glomerular y la hiperkale-
mia.207 La ausencia de síntomas fue también una causa de no prescripción en pacientes que por otro lado cum-
plían con los criterios “PARADIGM” en un análisis de un centro del Reino Unido.208 La edad de la población y el
porcentaje de sexo femenino del PARADIGM también son menores que en la población de IC de la vida real como
ocurre en los trabajos aleatorizados. A pesar de estos análisis y considerando a la IC una enfermedad evolutiva,
donde aún los pacientes asintomáticos en estadio C tienen alta mortalidad, en nuestra opinión el traslado de la
evidencia del programa de S/V a la vida real se acompañará de un sustancial beneficio. Incrementar la tasa de
su uso se reflejará en reducción del número de hospitalizaciones y muertes en la población de ICFEr y en menor
proporción en ICFEri.
La seguridad respecto al deterioro cognitivo a largo plazo fue cuestionada porque el sacubitrilo inhibe la de-
gradación del B amiloide. Mientras se esperan resultados de estudios en curso para evaluar la función cognitiva
a largo plazo, un análisis de los eventos adversos del PARADIGM-HF, no encontró diferencia en la proporción
de demencia en ambos grupos.209 En el presente, el aumento de médicos y enfermeros especializados, así como lo
programas de manejos y clínicas de IC constituyen una herramienta que permite mejorar el diagnóstico preciso
y precoz de la IC y mejorar la adherencia a las recomendaciones de tratamiento, reduciendo la brecha entre los
resultados de los trabajos aleatorizados y el mundo real. En el futuro, las grandes bases de datos (big data), la
inteligencia artificial y la farmacogenómica permitirán avanzar en la prevención y la lucha contra la IC
Tabla 6. Consideraciones prácticas para el uso de ARNI en Insuficiencia Cardíaca
CONSIDERACIONES PARA EL USO
• Se recomienda el inicio de S/V de manera precoz y titulación progresiva hasta dosis máxima tolerada (Figura 7)
o La dosis inicial y la velocidad de titulación se deben seleccionar en base al uso previo y dosis de IECA/BRA y a la presión arterial
 Sin IECA/BRA o dosis bajas (enalapril ≤10 mg/día, valsartán <160 mg/día), TAS <110 mmHg o TFGe < 60 ml/min/1,73 m2
• Empezar por dosis bajas de S/V: 24 mg/26 mg, cada 12 horas
• Titulación lenta: 3-4 semanas
 Con IECA/BRA a dosis altas (enalapril >10 mg/día, valsartán ≥160 mg/día) o TAS ≥110 mmHg
• Empezar por dosis intermedias de S/V: 49 mg/51 mg, cada 12 horas
• Titulación rápida dejando 2 semanas entre cada escalón de dosis
• Si bien el manejo de S/V no requiere la intervención del especialista, se sugiere la derivación a programas de manejo específico de
IC ante las siguientes circunstancias
o Imposibilidad del iniciar el S/V en pacientes con indicaciones claras
o Dificultad en la titulación
o Dificultad en el manejo del resto de las drogas para IC
o Dificultad en el seguimiento adecuado de pacientes con IC
• Se recomienda precaución en el uso de S/V en las siguientes situaciones
o TFGe ≥30 ml/min/1,73m2: No requiere ajuste de dosis de inicio
o TFGe <30 ml/min/1,73m2: Dosis de inicio de S/V de 24 mg/26 mg, cada 12 horas, y titulación lenta, con monitoreo frecuente
de función renal y niveles de potasio.
o Disfunción hepática leve (Child-Pugh A): No requiere ajuste de dosis de inicio
o Disfunción hepática moderada (Child-Pugh B): Dosis de inicio de S/V de 24 mg/26 mg, cada 12 horas, y titulación lenta
o Estenosis de la arteria renal
o Hipotensión
o Hipovolemia
o Posinfarto de miocardio
o Edad ≥75 años
o Pacientes frágiles
• El uso de S/V esta contraindicado en las siguientes situaciones
o Dentro de las 36 hs del uso de IECA
o Historia de angioedema
o Embarazo
o Disfunción hepática severa (Child-Pugh C)
o Uso concomitante de aliskiren en pacientes con DM
o Hipersensibilidad conocida a BRA o ARNI
o Imposibilidad de mantener el tratamiento
ARNI: inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina; S/V: sacubitrilo/ valsartán; IECA: inhibidores de enzima convertidora de angiotensina;
BRA: bloqueadores de receptores de angiotensina; PAS presión arterial sistólica; TFG tasa de filtrado glomerular; IC: insuficiencia cardíaca; DM diabetes mellitus.
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Revista Argentina de Cardiología

Argentine Journal of Cardiology

Diciembre 2020 Vol. 88 SUPL. 11 ISSN 0034-7000 www.sac.org.ar

COMITÉ EDITOR COMITÉ HONORARIO SOCIEDAD ARGENTINA

Revista Argentina de Cardiología

RECOMENDACIONES CONJUNTAS DE LA FEDERACIÓN ARGENTINA

Sociedad Argentina de Cardiología

3.4. Hospitalización por insuficiencia cardíaca............................................................... 18

RECOMENDACIONES CONJUNTAS DE LA FEDERACIÓN ARGENTINA

Fig. 1. Escenarios en insuficiencia cardíaca

2. ESCENARIOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

2.1. Estadios y clase funcional

Fig. 2. Clasificación de la insuficiencia cardíaca según estadios y clase funcional

2.2. Función del ventrículo izquierdo

Entendiendo estas limitaciones en la caracterización de la función ventricular, la comunidad cardiológica ha

2.3. Puntos de contacto: El ciclo continuo de la insuficiencia cardíaca

2.4. Situación clínica

Tabla 1. Principales scores validados en insuficiencia cardíaca crónica

Tabla 2. Principales scores validados en insuficiencia cardíaca aguda

2.4.2. Descompensación de insuficiencia cardíaca crónica

2.4.3. Insuficiencia cardíaca de nueva aparición

2.5. Hospitalización por insuficiencia cardíaca y recorrido transicional

Fig. 5. Perfiles clínicos en insuficiencia cardíaca aguda y algoritmo terapéutico

• Brindar información personalizada

2.5.4. Seguimiento temprano

2.5.5. Seguimiento alejado

2.6. Condiciones con impacto en el tratamiento

2.6.3. Presión arterial

2.6.4. Fallo renal

2.6.5. Edad y Fragilidad

2.6.7. Aspectos logísticos y de farmacia

Inercia y uso óptimo de drogas para IC

3. ESTRATEGIAS DE MANEJO EN INSUFICIENCIA CARDIACA

3.1. Recomendaciones generales

3.2. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección reducida (≤40%)

Inhibidores del sistema renina angiotensina

Antagonistas de receptores de mineralocorticoides

3.2.2. Evidencias con inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina

3.2.2.2. Insuficiencia cardíaca crónica

3.2.2.2.2. Población tratada con dosis óptimas y subóptimas de inhibidores de neprilisina y

3.2.2.2.4. Interacción con otros tratamientos

Tabla 4. Resumen de los ensayos aleatorizados de sacubitrilo-valsartán en pacientes con ICFEr

3.2.2.3. Insuficiencia cardíaca de nueva aparición

3.2.2.4. Efecto sobre el remodelado reverso y la insuficiencia mitral

3.2.2.5. Uso en condiciones con impacto en el tratamiento

Aspectos logísticos y de farmacia

Inercia y uso óptimo de drogas para IC

3.2.3. Tratamiento no farmacológico

3.3. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección >40%

3.3.1. Fracción de eyección de 41-49%

3.3.2. Tratamiento farmacológico

Antagonistas del receptor mineralocorticoideo

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina y Bloqueantes de los Receptores de Angiotensina II

3.3.3. Evidencias con inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina

3.4. Hospitalización por insuficiencia cardíaca

3.4.2. Evidencias con los inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina

3.4.3. Tratamiento en insuficiencia cardíaca descompensada con fracción de eyección >40%

3.5. Insuficiencia cardíaca avanzada