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AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

1. INSTRUCCIONES PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES Y

ESTRUCTURA DEL MEJORAMIENTO: EQUIPO DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL,
EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN POR GRUPO DE ESTÁNDARES Y EQUIPOS DE
APOYO AL MEJORAMIENTO.......................................................................................................3
EQUIPO DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL......................................................................7
2. EQUIPOS Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DEL PROCESO DE
ATENCIÓN CLIENTE ASISTENCIAL...........................................................................................8
2.2 EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE SERVICIOS AMBULATORIOS........................8
2.2.1 EQUIPO DE APOYO DE SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA.......................8

2.2.2 EQUIPO DE APOYO DE SERVICIOS DE REHABILITACIÓN...............................9

2.2.3 EQUIPO DE APOYO DE ODONTOLOGÍA..............................................................10

2.2.4 EQUIPO DE APOYO DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS.....10

2.2.5 EQUIPO DE APOYO DE SERVICIOS DE LABORATORIO CLÍNICO, BANCO

DE SANGRE Y PATOLOGÍA...............................................................................................11

2.3 AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL

CLIENTE ASISTENCIAL..........................................................................................................12
2.4 AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD. .69
3. AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES DE APOYO.....................................................74
3.1 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
74
3.1.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE DIRECCIONAMIENTO............................74

3.1.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO.......................74

3.2 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GERENCIA........................85

3.2.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA...............................................85

3.2.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GERENCIA..........................................85

3.3 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO

HUMANO....................................................................................................................................97
3.3.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO.97

3.3.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

.................................................................................................................................................97
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AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

3.4 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GERENCIA DEL

AMBIENTE FÍSICO.................................................................................................................110
3.4.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO. 110

3.4.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO

...............................................................................................................................................110

3.5 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GESTIÓN DE

TECNOLOGÍA.........................................................................................................................120
3.5.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA...............120

3.5.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA..........120

3.6 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GERENCIA DE LA

INFORMACIÓN.......................................................................................................................129
3.6.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA DE LA INFORMACIÓN....129

3.6.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIÓN

...............................................................................................................................................129

4. AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD......140

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AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

1. INSTRUCCIONES PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES Y

ESTRUCTURA DEL MEJORAMIENTO: EQUIPO DE MEJORAMIENTO
INSTITUCIONAL, EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN POR GRUPO DE
ESTÁNDARES Y EQUIPOS DE APOYO AL MEJORAMIENTO
 Para el diligenciamiento de este formato, en el ítem de fortalezas registre los
hallazgos que demuestren el cumplimiento del estándar desde su enfoque,
implementación y resultado; en el ítem de elementos de verificación de las
fortalezas relacione los nombres de los documentos, registros y/o aplicativos
que soporte los hallazgos descritos en las fortalezas.

En la descripción de las fortalezas no repetir la información ya descrita en la

PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN , en caso de ser necesario hacer alusión a
algún tema referenciado en el perfil, referencie el numeral y tema respectivo.

En el ítem de oportunidades de mejoramiento describa las acciones

identificadas durante el proceso de autoevaluación, que permitan continuar
desarrollando el cumplimiento del estándar en el marco del ciclo PHVA.

Para cada estándar califique con números enteros (1 a 5) cada una de la

variables: sistematicidad y amplitud, proactividad, ciclo de evaluación y
mejoramiento; despliegue en la institución, despliegue al cliente interno y/o
externo; pertinencia, consistencia, avance de la medición, tendencia y
comparación para las instituciones que aplican en su nuevo ciclo acogiéndose
al período de transición normado en el manual-anexo técnico por la Resolución
123 de 2012), ó enfoque sistémico, enfoque proactivo, enfoque evaluado y
mejorado; despliegue en la institución, apropiación por el cliente interno y/o
externo; pertinencia, consistencia, avance de la medición, tendencia y
comparación para las instituciones que aplican en su nuevo ciclo de acuerdo a
lo normado por la Resolución 2082 de 2014) correspondientes a las tres
dimensiones de enfoque, implementación y resultado y en el ítem de
calificación registre el resultado cuantitativo del estándar según la metodología
utilizada (promedio, moda, mediana o menor valor).

Registre el puntaje (1 - 500) para cada grupo de estándares, teniendo en

cuenta la siguiente ponderación y rangos:

NÚMERO DE
GRUPO DE ESTÁNDARES PUNTAJE
ESTÁNDARES
ASISTENCIAL    
Proceso de atención al cliente
1 - 74 200
asistencial
Mejoramiento de la calidad 154 - 158 50
SUBTOTAL   250
APOYO    
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Ambulatorio y Hospitalario

NÚMERO DE
GRUPO DE ESTÁNDARES PUNTAJE
ESTÁNDARES
Direccionamiento 75 – 87 42
Gerencia 88 - 102 25
Gerencia del talento humano 103 - 118 42
Gerencia del ambiente físico 119 - 129 30
Gestión de tecnología 130 - 139 25
Gerencia de la información 140 - 153 36
Mejoramiento de la calidad 154 - 158 50
SUBTOTAL   250
TOTAL   500

EQUIPO DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL

Nombre de líder del Equipo:

Cargo:

Nombre Equipo de autoevaluación que Cargo

representa

1.

2.

3.
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Ambulatorio y Hospitalario

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Firma Gerente: RAFAEL ANGEL QUINTERO

Fecha:

2. EQUIPOS Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DEL PROCESO DE

ATENCIÓN CLIENTE ASISTENCIAL

2.1 EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE SERVICIOS AMBULATORIOS

Relacione de acuerdo con el servicio solicitado un (1) representante que integre el equipo de
autoevaluación y mejoramiento ambulatorio.

EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN AMBULATORIO

Nombre de líder del Equipo: _______________________________________________________
Cargo: ____________________________________________
Nombre Líder del servicio o área Cargo
Consulta externa
1.
Promoción y prevención
2.
Rehabilitación
3.
Odontología
4.
Cirugía ambulatoria
5.
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Ambulatorio y Hospitalario

Imágenes diagnósticas y terapéuticas

6.
Laboratorio clínico
7.
Gestión clínica y seguridad del paciente
8.

2.1.1 EQUIPO DE APOYO DE SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA

Relacione los integrantes de los equipos que apoyan al equipo de autoevaluación y
mejoramiento ambulatorio en la implementación, mantenimiento y mejoramiento de los
estándares de acreditación en los diferentes servicios ambulatorios. En caso de contar
con otros equipos de apoyo relaciónelos con el nombre de sus integrantes, en tablas
adicionales que conserven la estructura.

Equipo de apoyo de Consulta externa médica y paramédica

Nombre Servicio que representa Cargo

Equipo de apoyo de Salud Pública y Promoción y Prevención

Nombre Servicio que representa Cargo

2.1.2 EQUIPO DE APOYO DE SERVICIOS DE REHABILITACIÓN

Relacione el líder y los integrantes de los equipos que apoyan al equipo de
autoevaluación y mejoramiento hospitalario y ambulatorio en la implementación,
mantenimiento y mejoramiento de los estándares de acreditación en los diferentes
servicios de rehabilitación.

Nombre y cargo del líder responsable de integrar los equipos de apoyo de terapias,
rehabilitación cardíaca, pulmonar, visual, psicología y salud mental
Nombre: Cargo:

Equipo de apoyo de Terapias (respiratoria)

Nombre Servicio que representa Cargo
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AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

Equipo de apoyo de Rehabilitación cardiaca, pulmonar y visual

Nombre Servicio que representa Cargo

Equipo de apoyo de Psicología y Salud mental

Nombre Servicio que representa Cargo

2.1.3 EQUIPO DE APOYO DE ODONTOLOGÍA

Relacione el líder y los integrantes de los equipos que apoyan al equipo de
autoevaluación y mejoramiento ambulatorio y hospitalario según corresponda, en la
implementación, mantenimiento y mejoramiento de los estándares de acreditación en los
diferentes servicios de odontología.

Nombre y cargo del líder responsable de integrar los equipos de apoyo de odontología general y
odontología especializada
Nombre: Cargo:

Equipo de apoyo de Odontología general

Nombre Servicio que representa Cargo

2.2. EQUIPO DE APOYO DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

Relacione el líder y los integrantes de los equipos que apoyan al equipo de

autoevaluación y mejoramiento hospitalario y ambulatorio en la implementación,
mantenimiento y mejoramiento de los estándares de acreditación en los diferentes
servicios de imágenes diagnósticas y terapéuticas.

Nombre y cargo del líder responsable de integrar los equipos de apoyo de imágenes diagnósticas
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AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

e imágenes terapéuticas
Nombre: Cargo:

Equipo de apoyo de Imágenes diagnósticas

Nombre Servicio que representa Cargo

2.3 EQUIPO DE APOYO DE SERVICIOS DE LABORATORIO CLÍNICO, BANCO

DE SANGRE Y PATOLOGÍA

Relacione el líder y los integrantes de los equipos que apoyan al equipo de

autoevaluación y mejoramiento hospitalario y ambulatorio en la implementación,
mantenimiento y mejoramiento de los estándares de acreditación en los diferentes
servicios de laboratorio clínico.

Nombre y cargo del líder responsable de integrar los equipos de apoyo de Laboratorio clínico,
banco de sangre y patología
Nombre: Cargo:

Equipo de apoyo de Laboratorio

Nombre Servicio que representa Cargo

2.4 AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL

CLIENTE ASISTENCIAL
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3. AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES DE APOYO

3.1 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE

DIRECCIONAMIENTO

3.1.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE DIRECCIONAMIENTO

EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE DIRECCIONAMIENTO

Nombre de líder del Equipo: _______________________________________________________
Cargo: ____________________________________________
Nombre Área que representa Cargo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

3.1.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO

 ESE HOSPITAL SAN PEDRO - SABANALARGA – ANT.

AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

3.2 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GERENCIA

3.2.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA

EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA

Nombre de líder del Equipo: _______________________________________________________
Cargo: ____________________________________________
Nombre Area que representa Cargo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

3.2.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GERENCIA

3.3 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GERENCIA DEL

TALENTO HUMANO

3.3.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA DEL TALENTO

HUMANO

EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

Nombre de líder del Equipo: _______________________________________________________
Cargo: ____________________________________________
Nombre Area que representa Cargo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 ESE HOSPITAL SAN PEDRO - SABANALARGA – ANT.

AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

3.3.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO

HUMANO
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AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

3.4 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GERENCIA DEL

AMBIENTE FÍSICO

3.4.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO

EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO

Nombre de líder del Equipo: _______________________________________________________
Cargo: ____________________________________________
Nombre Area que representa Cargo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

3.4.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE

FÍSICO

3.5 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GESTIÓN DE

TECNOLOGÍA

3.5.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

Nombre de líder del Equipo: _______________________________________________________
Cargo: ____________________________________________
Nombre Area que representa Cargo
1.
2.
 ESE HOSPITAL SAN PEDRO - SABANALARGA – ANT.

AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

3.
4.
5.
6.
7.
8.

3.5.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

 ESE HOSPITAL SAN PEDRO - SABANALARGA – ANT.

AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

3.6 EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE GERENCIA DE LA

INFORMACIÓN

3.6.1. EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GERENCIA DE LA INFORMACIÓN

EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

Nombre de líder del Equipo: _______________________________________________________
Cargo: ____________________________________________
Nombre Area que representa Cargo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

3.6.2. AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE GERENCIA DE LA

INFORMACIÓN
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AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES DE ACREDITACION

Ambulatorio y Hospitalario

4. AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO DE LOS ESTÁNDARES DE
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD, DE LA EVALUACIÓN ANTERIOR (SEGUNDO
SEGUIMIENTO):

 Número y texto de la oportunidad de mejoramiento:

 Acciones de mejora implementadas:

 Elementos de verificación de las Acciones de mejora implementadas:

Y así sucesivamente para la totalidad de las oportunidades de mejoramiento de la

evaluación anterior, para este grupo de estándares.

GRUPO:
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Ambulatorio y Hospitalario

Estándar: Código:

LINEA BASE:

FORTALEZAS:

ELEMENTOS DE VERIFICACION DE LAS FORTALEZAS:

OPORTUNIDADES DE MEJORA:

CALIFICACIÓN:

PRIORIZACION DE PORTUNIDADES:
RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL

EVALUADOR:

FECHA: