Espacio reservado para el sello de radicación

FORMULARIO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES

DE TRABAJADORES
DEPENDIENTES, INDEPENDIENTES Y PENSIONADOS

I. TIPO DE NOVEDAD Afiliación Novedad Traslado Fecha de Radicación

DÍA MES AÑO

II. NOVEDADES (ELIJA LA NOVEDAD QUE ESTÁ REPORTANDO Y SELECCIONE CON UNA X )
NOVEDADES BÁSICAS DE AFILIADOS INCLUSIÓN DE PERSONAS A CARGO RETIROS DATOS DE UBICACIÓN
Voluntario
Nombres Hijos Dirección y teléfono
Cotizante por fallecimiento
Documentos de Identificación Hermanos Correo electrónico
Personas a cargo
Estado civil Padres Cese de convivencia
Discapacidad Hijastros Cambio de grupo familiar Otra:

III. DATOS DEL EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA

NIT. x C.C. C.E. PA C.D. PE Nombre o Razón Social: Sector: Sucursal:

860516806-5 PERMODA LTDA

Oficial
No. Público Privado Mixto

Dirección: Departamento. Teléfono:

CLL 17 A 68D-88 BOGOTA 2948999

IV. TIPO DE AFILIADO

Dependiente Servicio Madre Taxista Pensionado Pensionado Pensionados Fidelidad Facultativos Facultativos Independiente
Doméstico Comunitaria Independiente 2% aporte del 0% aporte del 0,6% aporte del 2% 25 años aporte del 0,6% aporte del 2% aporte 0,6%
¿Afiliación por primera vez ? Si estuvo afiliado a alguna Caja de Compensación, indique a cuál.
Independiente aporte 2% Residente en el exterior Otro
SI NO

V. DATOS BÁSICOS TRABAJADOR, INDEPENDIENTE O PENSIONADO

Nombres: Primer Apellido: Segundo Apellido:

Estado Civil: Fecha de Nacimiento: Género

AÑO MES DÍA
NIT. C.C. C.E. PA C.D. T.I. PE No. M F I
SO CA SE UL VI
Nivel Ocupacional: Nivel Educativo
Operativo Administrativo Directivo Staff Ejecutivo Profesional Técnico Ninguno Primaria Secundaria Técnico Profesional otro
Ingreso a la empresa: Horas/mes Trabajador: Salario básico/mesada: Celular: EPS (Solo para independientes) AFP (Solo para independientes)
AÑO MES DÍA
240 UR RU
Dirección vivienda: Municipio: Rural Teléfono:
Urbano
Dirección Trabajo: Municipio: Rural Teléfono:

Urbano
Correo Electrónico: País de Residencia:

VI. INFORMACIÓN OTROS EMPLEADORES PARA LOS CUALES TRABAJA

Nombe o razón social: Nit. Horas/mes Salario básico: Caja por la cual recibe subsidio:

VII. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)

Fecha de nacimiento: Genero Trabaja: Salario básico: Fecha de ingreso a la empresa:
AÑO MES DÍA AÑO MES DÍA
C.C. C.E. PA C.D. T.I. PE M F I SI NO
Nombres: Primer apellido: Segundo apellido

Razón social: NIT. Recibe subsidio: Caja por la cual recibe subsidio
SI NO

VIII. INFORMACIÓN GRUPO FAMILIAR (Para acceder al derecho de cuota monetaria debe anexar los documentos
Para uso exclusivo
de la Caja descritos en la circular 02 de 2016 de la Superintendencia del Subsidio Familiar) Parentesco
Hermano

Género
Custodia
SERV

Hijastro
TIPO
DOC

Padre

No. Documento identificación Nombres Apellidos Fecha de Nacimiento

CM

Hijo

AÑO MES DÍA

AÑO MES DÍA

AÑO MES DÍA

AÑO MES DÍA

Apreciado Afiliado: Tú y tu familia son muy importantes para Colsubsidio, por eso queremos estar siempre en contacto contigo. Para lograrlo es
indispensable que nos autorices para contactarte. No olvides diligenciar de forma clara y correcta todos tus datos para contarte todo lo que tenemos para tí.
Además ten presente que puedes reclamar tu tarjeta de afiliación Multiservicios en alguno de nuestros Centros de Servicio o Puntos de Crédito autorizados,
ocho (8) días después de haber radicado este formulario.

AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE DATOS PERSONALES

Autorizo expresamente de manera libre, previa, voluntaria y debidamente informada a la Caja Colombiana de Subsidio Familiar Colsubsidio, identificada con el NIT 860.007.336-1, sobre la cual manifiesto conocer
que cuenta con una variedad de áreas de negocio para la prestación de diversos bienes y servicios, tales como: la venta de todo tipo de mercaderías a través de sus supermercados, droguerías, tiendas y canal virtual,
así como la prestación de servicios de vivienda, salud, educación y cultura, recreación y turismo, alimentos y bebidas y crédito social, para que en el desarrollo de las mismas se sirva: recolectar, almacenar, usar,
circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, actualizar y disponer de los datos que sean suministrados por mi, así como para transferir dichos datos de manera total o parcial a las personas jurídicas en las
cuales tengan participación accionaría o de capital o entidades vinculadas, así como a sus aliados comerciales estratégicos con fines administrativos, comerciales y de mercadeo, para el envío de información sobre
los diferentes programas y servicios, y en especial para el envío de campañas, promociones o concursos de carácter comercial y publicitario, invitaciones a eventos, evaluar la calidad del servicio, realizar estudios o
investigaciones de mercado, comercialización de servicios y productos a través de los diferentes canales de información, los cuales serán sometidos a los fines establecidos anteriormente conforme a la ley 1581 de
2012. Por lo anterior autorizo el envío de comunicaciones utilizando mis datos de contacto, tales como: Número de teléfono móvil, Correo Electrónico, Redes sociales, Dirección de correspondencia, Teléfonos fijos o
cualquier otro medio de contacto que permita la tecnología. SI NO
Colsubsidio informa al titular que podrá consultar los términos y condiciones en el link www.colsubsidio.com “Manual de políticas y procedimientos para el tratamiento de datos personales” y elevar cualquier solicitud,
petición o queja o reclamo a través de:
Líneas de servicio al cliente Colsubsidio: Línea Audio servicio Bogotá 7457900,línea nacional gratuita 018000947900, pagina web: www.colsubsidio.com opción servicio al cliente, correo electrónico
servicioalcliente@colsubsidio.com o personalmente en cualquiera de los Centros de Servicio Colsubsidio.
EMPLEADOR SOLICITANTE/PENSIONADO SOLICITANTE
Declaro bajo la gravedad de juramento que la anterior información es exacta y necesaria para las funciones de las Cajas y no puede ser suprimida en cumplimiento de los artículos 3, 18, 27 y 37 de la Ley 21/82, Ley
789/02, Dec.2340/03, Dec. 586/04 y Res. 058/04.
Autorizo al pagador de mi mesada para descontar y entregar a Colsubsidio el 2% ó 0,6 % del valor de mi mesada como aporte de mi afiliación.
SuperSubsidio

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE

PARA USO EXCLUSIVO DE LA CAJA

VIGILADO

Recibe Subsidio? No: Beneficiarios Visita Domiciliaria Causal de rechazo Código Revisor Aprobada para (Solo Observaciones.
AÑO MES
independiente
SI NO SI NO (Ver respaldo) o pensionado)
www.colsubsdio.com Colsubsidio GS.FC.190 Versión 0
RECOMENDACIONES DE DILIGENCIAMIENTO
1. Diligencie completamente el formulario utilizando únicamente una casilla para cada letra o número y con tinta negra.
2. No se admiten tachones, enmendaduras, repisados ni uso de corrector. En caso de encontrarse alguna de estas inconsistencias, el formulario será
devuelto y deberá ser reemplazado.
3. Antes de entregar el formulario, verifique que el diligenciamiento este correcto y los soportes requeridos correspondan con los solicitados de acuerdo con
la circular 02 de 2016 de la Superintendencia del Subsidio Familiar.
4. Recuerde que para acceder al derecho de cuota monetaria debe anexar los documentos descritos en la circular 02 de 2016 de la Superintendencia del
Subsidio Familiar .

REQUISITOS GENERALES PENSIONADOS

1. Formulario debidamente diligenciado.

2. Resolución de la pensión o certificación de la entidad pagadora.
3. Último recibo de pago de la pensión
4. Fotocopia de los documentos de identificación (C.C, C.E, R.C, C.D, T.I, PE) tanto del pensionado como de las personas a cargo ( hijos menores de 18 años,
padres, cónyuge o compañero).
5. Si está o ha estado afiliado a una Caja de Compensación Familiar, como pensionado, certificado de paz y salvo por todo concepto expedido por la misma,
en la cual se indique la fecha de desafiliación.
6. Afiliación aporte 0% Ley 1643/2013. Certificación que acredite que en su última vinculación laboral estuvo afiliado a Colsubsidio.
7. Afiliación aporte 0% Ley 789/2002. Certificación(es) que acredite(n) 25 o más años de afiliación a la(s) Caja(s) de Compensación Familiar.

REQUISITOS GENERALES TRABAJADORES INDEPENDIENTES

1. Formulario debidamente diligenciado.

2. Fotocopia de los documentos de identificación (C.C, C.E, R.C, C.D, T.I, PE) tanto del trabajador independiente como de las personas a cargo (hijos
menores de 18 años, padres, cónyuge o compañero).
3. Fotocopia de la afiliación y ultimo recibo de pago a la EPS y al fondo de pensiones, como trabajador independiente

RECUERDE QUE PARA SER BENEFICIARIO DE LA CUOTA MONETARIA DEBE TENER EN CUENTA QUE :

1. Debe ser trabajador permanente que labore un mínimo de 96 horas por mes, con una remuneración mensual igual o inferior al equivalente a cuatro
salarios mínimos legales vigentes y tener personas legalmente a cargo.
2. Se consideran personas a cargo únicamente:
- Los hijos y/o hermanos huérfanos de padres menores de 18 años. Para los hijos o hermanos huérfanos mayores de 12 años se requiere
adjuntar certificados de estudio. Si son discapacitados deben demostrar la incapacidad para trabajar o estudiar y recibirán doble cuota de subsidio
familiar.
- Los padres mayores de 60 años que dependan económicamente del trabajador y que ninguno de los dos reciba renta, pensión ni salario.
- Los padres menores de 60 años que demuestren invalidez o capacidad física disminuida que les impida trabajar, recibirán doble cuota del
subsidio familiar.
3. Si el trabajador labora en más de una empresa, se tendrá en cuenta la suma de los dos salarios recibidos en cada empleo.
4. Se tendrá en cuenta la suma de los ingresos laborales de los dos padres, y en caso de que estos no superen los cuatro salarios mínimos, se pagará cuota
monetaria a cada padre por los mismos hijos sobre los que se demuestre el derecho.
5. Si sumados los ingresos laborales del trabajador y su cónyuge no superan los seis salarios mínimos legales vigentes, sólo se pagara cuota monetaria
a uno de los padres por los hijos sobre los cuales demuestre el derecho.
6. Si sumados los ingresos laborales de los dos padres superan seis salarios mínimos legales vigentes ninguno podrá recibir cuota monetaria.
Nota:
- Si se cumple con los anteriores requisitos se debe adjuntar la documentación exigida para cada caso, de acuerdo con la normatividad legal vigente.

CAUSALES DE RECHAZO

1. Formularios, formatos o documentos mal diligenciados, ilegibles, enmendados, repisados o incompletos.

2. Falta documento de identificación:

Trabajador Padres
Padres
Cónyuge Hermanos
Hermanos
Hijos Custodia
Custodia

AVISO DE PRIVACIDAD

La Caja Colombiana de Subsidio Familiar Colsubsidio, identificada con NIT 860.007.336-1declara que como responsable de la información protege los datos
suministrados por sus afiliados y/o no afiliados en virtud de lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y su decreto reglamentario 1377 de 2013 e informa a éstos que
los datos personales serán utilizados en los términos dados en la autorización por su titular. Dicho tratamiento podrá realizarse directamente por Colsubsidio
y/o por el tercero que éste determine.

Colsubsidio informa al titular de los datos personales que le asisten los siguientes derechos:

1) Conocer, actualizar y rectificar sus datos personales frente a Colsubsidio y/o al tercero que éste determine.
2) Solicitar prueba de la autorización otorgada, teniendo en cuenta lo dispuesto en el numeral b del art.8 de la Ley 1581 de 2012.
3) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas, solicitudes y reclamos.
4) Revocar la autorización y/o solicitar ante la Superintendencia de Industria y Comercio la supresión del dato cuando en el Tratamiento no se respeten los
principios, derechos y garantías constitucionales y legales.
5) Acceder en forma gratuita a sus datos personales.

Colsubsidio informa al titular que podrá consultar los términos y condiciones en el link www.colsubsidio.com “Manual de Políticas y procedimientos para el
tratamiento de datos personales” y elevar cualquier solicitud, petición, queja o reclamo a través de:

Líneas de servicio al cliente Colsubsidio: Línea Audio servicio Bogotá 7457900,línea nacional gratuita 018000947900, pagina web: www.colsubsidio.com
opción servicio al cliente, correo electrónico servicioalcliente@colsubsidio.com o personalmente en cualquiera de los Centros de Servicio Colsubsidio.