EXAMENES

RESPIRATORIOS
INCAPNOVA LTDA 2020

INCAPNOVA LTDA 2020

Exámenes Respiratorios

INTRODUCCIÓN ESPIROMETRÍA
La evaluación de la función pulmonar es una
herramienta esencial para los neumólogos por tener Descripción
un papel trascendente, tanto en el diagnóstico, como Podemos definir la espirometría como el aná-
en el seguimiento del tratamiento en la evaluación lisis de los volúmenes pulmonares y flujos aéreos
pronóstica de las enfermedades del aparato res- bajo circunstancias controladas. Es fácilmente repro-
piratorio (Tabla I).
Las pruebas de función respiratoria (PFR) son
un conjunto de técnicas diagnósticas cuyo objeti- Tabla I. Aplicaciones clínicas de las pruebas de
vo es estudiar los diversos aspectos del funciona- función respiratoria
miento del aparato respiratorio. Proporcionan una
Diagnóstico
información objetiva, precisa y fiable de muchos • Diagnóstico de enfermedades broncopulmonares:
pacientes. Desde el punto de vista funcional, el apa- asma, EPOC…
rato respiratorio constituye un sistema complejo en • Diagnóstico diferencial de procesos
el que intervienen numerosas factores y variables broncopulmonares
físicas. Por tanto, para la comprensión, realización • Estudio de disnea
y correcta interpretación de las PFR es imprescin-
Tratamiento
dible que el lector tenga presentes conocimientos
• Evaluación de la respuesta a tratamientos
de fisiología respiratoria. A efectos prácticos pode-
Pronóstico
mos dividir las PFR en cinco grupos (Tabla II).
• Evaluación del pronóstico en la progresión de una
Dentro de estas técnicas, la espirometría consti-
enfermedad: neumopatías intersticiales, criterios de
tuye una técnica básica e imprescindible que juega
trasplante pulmonar…
un papel crucial dentro del estudio de la función pul-
• Evaluación de la operabilidad en cirugía de resección
monar y con su evaluación podremos tomar muchas
pulmonar: cáncer pulmón, cirugía de reducción de
decisiones. Sin embargo, en muchas otras ocasiones
volumen…
la información aportada por la espirometría es insu-
• Evaluación del riesgo quirúrgico de otras
ficiente, por lo que debe ser complementada con intervenciones
otras herramientas distintas capaces de darnos infor- • Evaluación de la capacidad laboral
mación sobre otros aspectos de la función pulmonar.
 Tabla II. Clasificación de las pruebas de función rómetro es un instrumento capaz de medir volú-
respiratoria menes pulmonares. El neumotacógrafo es un ins-
trumento capaz de medir flujos aéreos. Hoy día los
Estudio de la mecánica ventilatoria
aparatos utilizados en la práctica integran ambos.
• Espirometría
• Volúmenes pulmonares
Determinación
• Resistencias
Se obtiene pidiendo al paciente que realice una
• Elasticidad y distensibilidad
espiración lo más intensa, rápida y prolongada posi-
Estudio del intercambio gaseoso
ble, tras una inspiración forzada. Una vez realiza-
• Capacidad de difusión
da esta operación podemos obtener una gráfica de
• Gasometría arterial
volumen/tiempo y una gráfica de flujos/volumen
Pruebas de hiperreactividad bronquial (Figura 1) que nos van a ofrecer los parámetros
• Test de broncodilatación espirométricos.
• Test de provocación bronquial o broncoconstricción Es importante, antes de continuar, recordar una
– Inespecíficas: metacolina, histamina, adenosina, característica fundamental de estas gráficas obte-
sustancias hiperosmolares, esfuerzo, aire seco
nidas: salvo en su primera porción, la morfología
– Específicas
es independiente de la voluntad del paciente, aun-
Pruebas de esfuerzo que varíe el esfuerzo que realice. Esto ocurrirá a
• Esfuerzo submáximo: 6 minutos marcha, prueba de partir del momento en que se igualen las presio-
lanzadera nes dentro y fuera de la vía aérea, al producirse un
• Esfuerzo máximo: cicloergómetro, tapiz rodante… colapso de la vía aérea que lleva a una limitación
Estudios del control de la respiración dinámica al flujo aéreo. Este dato es de una gran
• Estudio del patrón ventilatorio importancia desde el punto de vista práctico.
• Presión de oclusión
• Presiones musculares Requisitos mínimos y recomendaciones
• Estímulos químicos Para que una espirometría tenga validez debe
cumplir una serie de requisitos desde el punto de
vista técnico y de su realización(1-3).
ducible siempre que se cuente con un equipo ade- • Desde el punto de vista técnico deben utili-
cuado y un técnico con suficiente experiencia. zarse equipos que cumplan las normas de
Existen dos tipos de espirometría: espirometría estandarización establecidas por los organis-
simple y espirometría forzada. La espirometría sim- mos científicos (SEPAR, ATS/ERS). Habitual-
ple es aquella que se realiza haciendo que el pacien- mente los cumplen.
te, tras una inspiración forzada, expulse todo el volu- • La maniobra de la realización debe cumplir los
men de aire posible sin límite de tiempo. La espi- siguientes requisitos:
rometría forzada es aquella en que se pide al pacien- – Comienzo brusco y expulsión continuada
te que expulse todo el aire contenido en los pul- hasta alcanzar un flujo cero (menor de 25
mones en el menor tiempo posible. Hoy día la espi- ml/seg) incentivando para que el esfuerzo
rometría forzada es la que tiene más importancia sea máximo. Si no se consiguiera se efec-
desde el punto de vista clínico y de ella nos ocu- tuará la medida del FEV1 y FEF25-75 extra-
paremos en adelante. La espirometría simple actual- polación retrógrada de la curva de volu-
mente sólo es útil para complementar los datos men/tiempo. El volumen extrapolado no
funcionales obtenidos mediante la espirometría for- deberá exceder del 5% de la FVC o 150 ml
zada(1-3). para ser considerado válido.
Se han utilizado para la espirometría dos tipos – El tiempo de espiración ha de ser de 6 segun-
de aparatos: espirómetro y neumotacógrafo. El espi- dos, como mínimo.
 FEF máximo
FEF 25% 1 Flujo
Espiración

FEF 50%
Flujo (litros/seg)

Volumen
PEF
FEF 75% FVC

Volumen

FEF 25-75%
MEF 50% FVC
Volu men
Inspiración

FEV1
FIF 50%

0 50 100
Capacidad vital Tiempo

Parámetro Indica Modo de expresión

FVC Volumen L o ml % del valor de referencia
FEV1 Flujo L o ml/seg % del valor de referencia
FEV1/FVC Valor absoluto % simple
PEF Flujo L o ml/seg % del valor de referencia
FEF 25-75% Flujo L o ml/seg % del valor de referencia

Figura 1. Gráficas flujo/volumen y volumen tiempo. Parámetros utilizados junto con sus unidades de expresión.

– No debe producirse amputación al final de en las horas anteriores a la prueba; es también acon-
la espiración. sejable evitar las comidas abundantes y las bebi-
– La calidad de la realización debe ser consta- das con contenido en cafeína en las horas previas.
tada mediante el análisis gráfico de la espi- Particularmente importante y útil a la vez resulta la
rometría; es imprescindible para detectar fallos explicación del médico al paciente de la razón del
en la realización y saber si la maniobra ha estudio, en qué consiste y qué se espera que él
sido correcta. ponga de su parte, al tiempo que advertirle de la
– Son precisas al menos dos maniobras cuya necesidad por parte del técnico de dar una orden
variabilidad del FVC y FEV1 sea menor del enérgica para facilitar la espiración súbita del aire.
5% o 200 ml.
Hasta no cumplir estos requisitos no debemos Interpretación y aplicación clínica
realizar la interpretación de la prueba.
Es recomendable que antes del día de la prue- Parámetros
ba el paciente sea advertido, por escrito y oralmente, En primer lugar, hemos de describir los pará-
de la conveniencia de evitar la administración de metros que utilizaremos (Figura 1).
broncodilatadores en las horas previas al estudio. • Capacidad vital forzada (Forced Vital Capacity)
El uso de beta-2-adrenérgicos por aerosol deberá (FVC): volumen de aire expulsado mediante
suspenderse durante las 6 h precedentes como una espiración forzada.
mínimo y el de teofilinas o derivados con un míni- • Volumen espiratorio máximo espirado en el pri-
mo de 12 o más horas antes de la prueba, lo que mer segundo (Forced Espiratory Volume)
depende de que el preparado de teofilina sea de (FEV1): volumen de aire expulsado en el pri-
acción rápida o de liberación prolongada. Es acon- mer segundo de la espiración forzada.
sejable recordar a los pacientes que no es nece- • Relación FEV1/FVC: relación porcentual entre
sario el ayuno previo requerido para otras pruebas. FEV1 y FVC. No debe ser confundido con el
Sin embargo, el enfermo debe abstenerse de fumar índice de Tiffeneau (relación FEV1/VC), dado
 que en circunstancias patológicas la FVC puede toria significativa y, caso de existir, clasificarlas en
ser inferior a la VC debido al colapso dinámico tres tipos: obstructiva, restrictiva, mixta y obstrucción
de la vía aérea. de vía aérea central o vías aéreas superiores(5-7).
• Flujo espiratorio máximo entre el 25% y el 75% Todas ellas aparecen expresadas gráficamente en
de la FVC (Forced Espiratory Flow 25-75) la Figura 2.
(FEF25-75%): relación entre el volumen expul-
sado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiem- Alteración ventilatoria obstructiva
po que se ha tardado en expulsarlo. Se produce en las enfermedades que cursan
• Flujo espiratorio máximo o flujo pico (Peak Espi- con limitación al flujo aéreo, bien causada por aumen-
ratory Flow) (PEF): máximo flujo conseguido to de la resistencia de las vías aéreas, como es el
durante la espiración forzada. caso de la EPOC o del asma, o por disminución de
la retracción elástica del pulmón, como ocurre en el
Expresión de los resultados enfisema, o por la combinación de ambas causas.
Los resultados de la espirometría deben expre- La gráfica espirométrica de estos pacientes
sarse en forma numérica y gráfica. Para la expre- adquiere una forma característica con disminución
sión numérica suelen utilizarse tres columnas: en del pico máximo y retardo en la caída.
la primera se anotan los valores de referencia para Se caracteriza por disminución de FEV1,
cada variable, en la segunda, los valores obtenidos FEV1/FVC (el valor hallado ha de ser menor del
en el paciente y, en la tercera, el porcentaje de 70%) y FEF25-75%. La FVC se encontrará nor-
los valores medidos con relación a los de referen- mal o ligeramente disminuida. Según la intensidad
cia(4). Para la representación gráfica es mejor el tra- de la alteración se establecen los grados de grave-
zado de flujo/volumen, con el bucle completo. dad de la obstrucción (Tabla III).
No existe un valor único para los diferentes
parámetros de la espirometría. A partir de estudios Alteración ventilatoria restrictiva
epidemiológicos se han hecho ecuaciones de pre- Se produce en las enfermedades que cursan
dicción para los diferentes parámetros espiromé- con disminución del volumen pulmonar, que puede
tricos a través de las cuales obtenemos los valores ser debida a alteraciones del parénquima pulmo-
de referencia que varían en razón de sexo, edad, nar, de la caja torácica o de la musculatura respi-
talla, raza y peso del paciente. ratoria y su inervación.
Los valores de la espirometría se pueden expre- La gráfica espirométrica muestra una disminu-
sar como valor absoluto o en porcentaje sobre el ción global de tamaño con una morfología normal.
valor teórico de referencia. Se considerarán patoló- Se caracteriza por disminución de la FVC y
gicos cuando se encuentren por debajo de los valo- aumento de la relación FEV1/FVC (ha de ser mayor
res que se establecen como normales. Estos valores del 85%). Los flujos pueden estar normales o lige-
son diferentes para los distintos parámetros estu- ramente disminuidos.
diados. Para FVC y FEV1, el 80%; para FEV1/FVC En la alteración restrictiva es donde los volú-
entre el 70 y el 85% y para el FEF25-75, el 60%. menes estáticos aportan datos suplementarios valo-
Es muy bueno recordar que, aunque para el rables. Según la intensidad de la alteración se esta-
diagnóstico es importante el porcentaje sobre el blecen los grados de gravedad de la restricción
valor de referencia, para el seguimiento y evolución (Tabla III).
de los pacientes enfermos son destacados los valo-
res absolutos y su variación. Alteración ventilatoria mixta
Se mezclan características de los dos patrones
Alteraciones ventilatorias anteriormente comentados. Para saber con más preci-
El análisis de la espirometría nos permite esta- sión el grado de alteración de cada componente debe-
blecer la existencia o no de una alteración ventila- mos utilizar los volúmenes pulmonares estáticos.
 A 8 B 8 C 8
6 6 6
4 4 4
2 2 2
Flujo L/seg

0 0 0
-2 -2 -2
-4 -4 -4
-6 -6 -6
-8 -8 -8
0 2 4 6 01 2 3 45 01 2 3 45
D 6 E 6 F 6

3 3 3
Flujo L/seg

0 0 0

-3 -3 -3

-6 -6 -6
0 2 4 0 2 4 0 2 4

Figura 2. Representaciones de los principales trastornos espirométricos en curvas de flujo volumen. A) Trastorno obstructivo.
B) Trastorno restrictivo. C) Trastorno mixto. D) Obstrucción fija central o de vías aérea superiores. E) Obstrucción variable
extratorácica. F) Obstrucción variable intratorácica.

Tabla III. Principales clasificaciones de gravedad en las alteraciones ventilatorias

Trastorno obstructivo Trastorno restrictivo

American Thoracic Society American Thoracic Society

FEV1 FVC
Leve > 70% Leve > 70%
Moderada 60-69% Moderada 60-70%
Moderadamente grave 50-59% Moderadamente grave 50-60%
Grave 35-49% Grave 34-50%
Muy grave < 35% Muy grave < 34%
SEPAR SEPAR
FEV1 TLC
Leve > 65% Leve 70-80%
Moderada 50-65% Moderada 60-70%
Grave 35-50% Grave < 60%
Muy grave < 35%

Obstrucción vía aérea central Contraindicaciones

El análisis adecuado de la morfología de la curva • Imposibilidad de realización de maniobra correc-
espirométrica nos puede permitir la detección de ta (niños, ancianos, estado físico o mental dete-
estenosis de vías altas (laringe y tráquea), tanto por riorado, falta de colaboración).
afectación intratorácica como por extratorácica. • TBC pulmonar activa.
• Angor reciente. 75% obtenga un aumento mayor del 35% del valor
• Neumotórax reciente. en la espirometría basal.
• Desprendimiento de retina o cirugía de cata- La PBD es un prueba de gran especificidad
ratas reciente. pero de baja sensibilidad. Así pues, es importante
• Como impedimentos relativos se cuentan la tra- considerar que:
queostomía, en particular la que está mal cui- • Una PBD positiva siempre habla de HRB (que
dada, con exceso de secreciones, los proble- habrá de valorarse a la luz de la información
mas bucales, las hemiparesias faciales y el caso clínica).
raro en que la introducción de la boquilla pro- • Una PBD negativo no excluye la existencia de
voca náuseas e intolerancia en el paciente. HRB (asimismo debe ser valorada con la clíni-
ca, pudiendo precisar otras pruebas de HRB
Complicaciones inespecífica).
• Broncoespasmo y accesos de tos.
• Dolor torácico. Test de provocación bronquial(8)
• Aumento de presión intracraneal.
• Neumotórax. Descripción y clasificación
• Síncope. Este test está indicado para el estudio de la
HRB en pacientes con clínica sugerente que pre-
TEST DE BRONCODILATACIÓN (5-7) sentan espirometría normal y PBD negativa. Pre-
Cuando hablamos de test de broncodilatación tende provocar un broncoespasmo controlado y
y test de broncoconstricción hablamos de hiper- detectable mediante la inhalación de diferentes sus-
reactividad bronquial (HRB). Entendemos por hiper- tancias o la realización de determinadas maniobras
reactividad bronquial a la hiperrespuesta ante múl- que tienen como consecuencia una acción bron-
tiples estímulos (debida a una disminución de coconstrictora conocida.
umbral de respuesta del músculo liso bronquial Según si el test investiga o no el agente etio-
ante dichos estímulos). Esa hiperrespuesta se expre- lógico específico que produce la HRB los test de
sa clínicamente como broncoespasmo. provocación se clasifican en específicos e inespe-
cíficos.
Prueba broncodilatadora • Los test específicos utilizan como estímulo el
agente probablemente responsable de la etio-
Descripción y determinación logía de la HRB. Proporciona una información
Consiste en la realización de una segunda espi- de tipo cualitativo y entraña en riego en su hi-
rometría 15 minutos después de la inhalación de pirrespuesta inmediata o retardada, por lo que
un broncodilatador beta-adrenérgico de acción rápi- debe realizarse en adecuado ambiente intra-
da a dosis terapéuticas. La técnica es igual a la uti- hospitalario con las debidas precauciones.
lizada en la espirometría basal. • Los test inespecíficos utilizan como estímulos
Estará indicada siempre que queramos valorar sustancias farmacológicas (metacolina, hista-
HRB o respuesta terapéutica a broncodilatadores. mina, adenosina, sustancias hiperosmolares)
Hoy día se aconseja su incorporación rutinaria a o agentes físicos (esfuerzo, aire frío y seco). La
la espirometría. información es sólo cuantitativa, es decir, nos
dice si existe HRB y, si es así, en qué medida
Interpretación existe. La elección de una u otra sustancia va
La consideraremos positiva cuando: FVC obten- a depender de cada laboratorio, aunque el más
ga un aumento mayor del 7% del valor en la espi- extendido es el test de metacolina. En general
rometría basal, FEV1 obtenga un aumento mayor existe buena correlación entre los diferentes
de 11% del valor en la espirometría basal o FEF25- test.
Determinación • Una respuesta positiva confirma el diagnóstico
Para realizar este test se realiza una espirome- de HRB. Recordar que se trata de un fenó-
tría basal; posteriormente se administra la sustan- meno muy inespecífico y plurietiológico (asma,
cia, o se realiza la maniobra, y se hace una nueva EPOC, bronquiectasias, infecciones respirato-
espirometría comparando los resultados. rias, tóxicos...).
Los parámetros habitualmente utilizados son • Una respuesta negativa indica que la HRB no
el FEV1, muy reproductible y poco sensible o la es causa de los síntomas del paciente.
conductancia específica (sGaw), muy sensible y
poco reproductible, aunque se han utilizado otros Aplicaciones clínicas
como el V50 o FEF25-75% y otros. • Diagnóstico de pacientes con historia clínica
El test más extendido es el test de metacoli- indicativa de asma y cuya espirometría mues-
na y a él nos referiremos en adelante. tra valores de referencia o ligeramente obs-
tructivos y test broncodilatador negativo.
Interpretación • Evaluación de la eficacia de medidas preventi-
En este test la respuesta puede establecerse vas y terapéuticas en diversas enfermedades res-
de dos maneras: como dosis de provocación o piratorias que cursan con HRB: asma, EPOC, etc.
como curva dosis-respuesta. • Estimación de la hiperrespuesta bronquial tras
En el primer caso tendremos en cuenta la dosis infección respiratoria o inmunización reciente.
de metacolina capaz de producir una broncocons- • Estudio del componente de hiperrespuesta
tricción significativa. Esta dosis suele indicarse con bronquial en enfermedades de otros órganos
las sigla PD (Provocation Dose) seguida de un o sistemas.
número, a modo de índice que expresa el valor, en • Estudio de la hiperrespuesta secundaria al taba-
%, de caída de FEV1 establecido como significati- co y otros irritantes (ozono SO2, polivinilo, dime-
vo para considerar la prueba positiva. tiletanol amina).
La aceptada PD20 pondría de manifiesto la can- • Estudios epidemiológicos de agentes laborales
tidad de metacolina necesaria para reducir un 20% y polucionantes. Valoración médico-laboral pre-
el FEV1 desde su valor basal. La dosis empleada suele via al empleo expuesto a TDI (disocianato de
expresarse como unidades inhalatorias (inhalación tolueno), pino rojo, etc.
de una solución que contenga 1 mg de agente acti-
vo por ml). Cuanto más hiperreactivo es el individuo, Contraindicaciones
más pequeña será la dosis necesaria para alcanzar el
PD20. Cuando se utiliza el valor de la sGaw, que es Absolutas
más variable, se utiliza como porcentaje el 35%. • Limitación basal al flujo aéreo severa (FEV1 <
En el segundo caso, si analizamos la curva dosis- 40% valor referencia).
respuesta, analizaremos la sensibilidad (dosis de • Infarto de miocardio reciente (< 3 meses) o
provocación) y la reactividad (intensidad y progre- angor inestable.
sión de la respuesta broncoconstrictora una vez que • Accidente cerebrovascular reciente (< 3 meses).
se ha desencadenado). • Enfermedad aneurismática arterial.
Los valores de referencia, dada la variabilidad • Hipersensibilidad a la histamina o fármacos coli-
de la metodología, deben establecerse con exac- nomiméticos (cuando se empleen dichos fár-
titud en cada laboratorio. Es muy importante tener macos).
en cuenta que no existan factores que puedan alte- • Arritmia severa.
rar la HRB al realizar la prueba (beta-adrenérgi-
cos, anticolinérgicos, infecciones respiratorias, sen- Relativas
sibilizantes externos...). • Obstrucción de la vía aérea inducida por las
La interpretación final del test sería la siguiente: maniobras forzadas de la espirometría.
 Pc Vc

En la cabina: En el pulmón:

Pc1 • Vc1 = Pc2 • Vc2 Pp1 • Vp1 = Pp2 • Vp2

Vc2 = Vc1 - V Vp2 = Vp1 - V
Pc1 • Vc1 = Pc2 • (Vc1 - V) Pp1 • Vp1 = Pp2 • (Vp1 - V)

Vp1 = CRF
Pp Vp

Figura 3. Técnica de determinación de volúmenes por pletismografía. Tras unas respiraciones normales, el sujeto respira con-
tra una boquilla cerrada. Al inspirar, el sujeto expande el tórax con lo que el volumen del mismo aumenta (Vp), pero, al no entrar
aire, la presión (Pp) disminuye. En este proceso la presión en la caja antes y después del movimiento espiratorio (Pc1 y Pc2)
las podemos medir y conocemos el volumen de la caja antes de la respiración (Vc1), por lo que podemos determinar el
incremento del volumen que se produce siguiendo la ley de Boyle. Este incremento se puede aplicar a la misma fórmula
referida a los cambios en el pulmón, calculando el volumen pulmonar antes del movimiento respiratorio, que es la FRC.

• Moderada limitación al flujo aéreo con FEV1 < ponentes, a saber, capacidad residual funcional
60% del valor de referencia. (CRF) y capacidad pulmonar total (CPT).
• Asma agudizada.
• Hipertensión arterial no controlada. Determinación
• Infección reciente del tracto respiratorio supe- Al ser el VR un volumen que no se puede espi-
rior (4-6 semanas). rar, no se puede medir mediante espirometría, por
• Embarazo. lo que tenemos que recurrir a otros procedimien-
• Epilepsia que requiere tratamiento. tos. Se han descrito diversas técnicas para deter-
minar los volúmenes estáticos, pero los principales
Complicaciones son dos: la pletismografía corporal y el método
Habitualmente son muy raras, pudiendo apa- de dilución de los gases(10).
recer sobre todo por el frío y el esfuerzo: espasmos
de glotis y coronario. Es de destacar la ausencia de Pletismografía corporal
complicaciones cuando se utilizan fármacos bron- La palabra pletismografía deriva del griego ple-
coconstrictores. Los mayores descensos en los pará- thusmos (agrandamiento). Es el método más pre-
metros espirométricos se observan en niños y en ciso y estima el volumen de gas compresible den-
pacientes con clínica previa. El tratamiento con bron- tro del tórax(11). Se fundamenta en la ley de Boyle,
codilatadores de acción rápida es muy eficaz. que dice que en un sistema cerrado a temperatu-
ra constante el producto de la presión (P) por el
VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS volumen (V) del gas es siempre constante (k). Mate-
máticamente: P • V = k; por lo que, si en un siste-
Descripción ma cerrado cambiamos P o V, como su producto
Desde un punto de vista funcional, podemos permanece constante, entonces el producto P • V
dividir los volúmenes pulmonares en dinámicos, antes del cambio tiene que ser igual a P • V des-
aquellos que se movilizan con la respiración, y está- pués del mismo, o sea, P1 • V1 = P2 • V2. En el
ticos, aquellos que no se movilizan(9), que son el pletismógrafo el aparato respiratorio se convierte
volumen residual (VR) y todas las capacidades pul- en un circuito cerrado en el que se cumple esa ley
monares que lo incluyen como uno de sus com- (Figura 3).
 C1 V1 C2 V1

V2

Antes del equilibrio Después del equilibrio

C1 x V1 = C2 x (V1 + V2)

V2 = CRF

Figura 4. Técnica de determinación de volúmenes por dilución de gases.

Existen tres tipos de pletismógrafos: conocida (C1) de un gas inerte que no es solu-
• Pletismógrafo corporal de volumen constante. ble en los tejidos, generalmente helio (He).
Es el más utilizado en la clínica y al que nos Mediante técnicas de respiración única o múl-
referiremos en este capítulo. Este pletismógrafo tiples (Figura 4), el He se va mezclando con el aire
mide los cambios de presión que se producen del pulmón y su concentración disminuye, lo que
dentro de una cabina a volumen constante. permite el cálculo de los volúmenes estáticos (V2)
• Pletismógrafo corporal de presión constante. en función de la concentración del gas inerte que
El pletismógrafo mide los cambios de volumen haya quedado tras la respiración (C2), mediante la
que se producen dentro de una cabina a pre- siguiente relación:
sión constante. C1 x V1 = C2 x (V1 + V2)
• Pletismógrafo corporal transmural o de flujo. Entre sus ventajas figuran que suele requerir
Es más reciente. Mide cambios tanto de pre- algo menos de espacio físico, que es más barato y
sión como de volumen. que el dispositivo se puede usar para las pruebas
Entre las ventajas del pletismógrafo frente al de difusión (véase más adelante). Por el contrario,
método de dilución de gases figuran que el primero es un procedimiento más lento, ya que el equili-
es un método más preciso, más reproducible y más brio de la nueva concentración (C2) se suele alcan-
rápido y que la presencia de alvéolos mal ventila- zar entre los 5 y 10 minutos tras iniciar la manio-
dos no afecta a su medición. Además, permite medir bra, y tiende a infravalorar los volúmenes en pacien-
simultáneamente la resistencia de la vía aérea (véase tes con obstrucción de la vía aérea, ya que los alvé-
más adelante). Por el contrario, es una técnica más olos mal ventilados no participan en la difusión del
cara, que requiere más espacio físico y que preci- gas inerte. Aunque, debido al tiempo invertido en
sa de otro dispositivo para realizar las pruebas de la exploración durante la técnica se tiene que sumi-
difusión (véase más adelante). nistrar oxígeno y retirar el carbónico mientras el
paciente respira del dispositivo, no se ha demos-
Método de dilución de los gases trado que produzcan una hipoxemia clínicamente
Probablemente sea el método más extendido. significativa, por lo que no es necesario hacer deter-
Con esta técnica el paciente inhala un volumen de minaciones de la saturación arterial de oxígeno tras
gas conocido (V1) que contiene una concentración su realización.
Interpretación y aplicación clínica
La medición de volúmenes pulmonares está-
ticos aporta una información complementaria a la CPT CPT
espirometría. Al igual que con la espirometría, para
interpretar correctamente los resultados habrá que CPT
asegurarse de que el paciente realizó un estudio CVF
válido. Para ello utilizamos la valoración subjetiva
CRF CVF
del técnico y la reproducibilidad de la capacidad
CRF
inspiratoria(10). El resultado se expresa en valor abso- CRF
luto y como porcentaje de su valor de referencia. VR
Sus principales aplicaciones clínicas son: VR
• El estudio de los patrones espirométricos res- VR
trictivos y mixtos (con un componente restric-
tivo y otro obstructivo). Al ser una PFR no esfuer- Obstructivo Normal Restrictivo
zo dependiente e incluir al VR, puede deter- VR > 120% VR 80 - 120% VR 80 < 80%
CPT > 120% CPT 80 - 120% CPT 80 < 80%
minar si el componente restrictivo se debe a VR/CPT > 40%
una falta de colaboración del paciente, a una
verdadera restricción pulmonar o a un aumen- Figura 5. Estudio del patrón restrictivo en los volúmenes pul-
to del VR por atrapamiento aéreo (Figura 5). El monares estáticos (CVF: capacidad vital forzada; CPT: capa-
estudio de los patrones espirométricos restric- cidad pulmonar total; CRF: capacidad residual funcional; VR:
tivos se puede también complementar con el volumen residual).

estudio de la distensibilidad del pulmón y las

pruebas de difusión (véase más adelante). elástica. Cuando hablamos de resistencia general-
• Detección precoz de enfermedad bronquial. mente nos referiremos al primero de estos dos com-
Otra aplicación de la determinación de los volú- ponentes. Éste responde a la siguiente fórmula:
menes es estudiar precozmente la obstrucción Raw = (Patm - Palv)/flujo
al flujo aéreo, ya que la obstrucción crónica al donde Patm es la presión atmosférica y Palv, la pre-
flujo puede comenzar con atrapamiento aéreo sión alveolar. El problema es que la Raw no es cons-
y aumento del VR como única alteración fun- tante durante el ciclo respiratorio, ya que ésta tiene
cional (Figura 5), manteniendo una espirome- una relación inversa con el volumen, por lo que se
tría y resistencias normales. modifica conforme lo va haciendo el volumen pul-
monar. Durante la inspiración el parénquima se dis-
RESISTENCIAS PULMONARES tiende con objeto de generar una presión subat-
mosférica que permita un gradiente de presiones
Descripción que haga posible la entrada de aire desde el exte-
La resistencia es el impedimento que encuentra rior. Además, se produce una dilatación de los bron-
el aire para ventilar los pulmones. Esta resistencia al quios, por lo que en su interior el volumen aumen-
paso del aire se encuentra en dos estructuras, la vía ta, la presión disminuye y, por tanto, la Raw dis-
aérea y el parénquima, con dos mecanismos de acción minuye. Durante la espiración, ocurre de manera
distintos. La vía aérea presenta una resistencia por el inversa y la Raw aumenta. Esta relación volumen-
roce del aire inspirado con las paredes de la misma, Raw es de tipo hiperbólico, lo que la hace más difí-
por lo que se denomina resistencia resistiva o, sim- cil de estudiar. Por este motivo, con frecuencia se
plemente, resistencia (Raw, del inglés airway resis- utiliza un concepto complementario, la conduc-
tance). Por otro lado, el parénquima también pre- tancia, representada por la letra G (Gaw), ya que
senta una resistencia a la distensión debido a la ten- ésta tiene una relación lineal con el volumen lo que
dencia al colapso que tiene. Es la llamada resistencia facilita su determinación. La Gaw es el inverso de
la Raw (Gaw = 1/Raw). Por último, para comparar ducidos en la presión elástica del pulmón confor-
valores en un mismo individuo o entre distintos me varía el volumen del mismo. Gráficamente se
pacientes, se suele emplear al conductancia espe- expresan mediante las curvas presión-volumen.
cífica (sGaw), en la que el valor se relaciona con el La distensibilidad, en inglés compliance, es la
volumen absoluto al cual fue medido, obtenien- cantidad de volumen que cambia por cada unidad
do valores comparables. de cambio de presión y se expresa en ml por cm
de H2O. Por tanto, aporta información sobre la
Determinación mayor o menor facilidad del pulmón para disten-
Para su determinación se utiliza el pletismó- derse (aumentar de volumen) ante un aumento
grafo. Aunque su cálculo es más complejo básica- de la presión. Matemáticamente se define por la
mente, una vez que se conoce el flujo de la vía expresión: D = V/P.
aérea, se estima la presión alveolar y se mide la La elasticidad es la propiedad por la que los
presión en la boca, con lo que ya disponemos de cuerpos vuelven a su estado original al ceder la fuer-
todos los elementos de la ecuación. za que los estaba deformando. En mecánica res-
piratoria la elasticidad mide los cambios de presión
Interpretación y aplicación clínica que se producen por cada unidad de cambio de
La resistencia normal está entre 0,1 - 0,3 kPa · volumen, es decir, es el inverso de la distensibili-
seg/L. La medición de las resistencias tiene una uti- dad y mide la presión de retracción pulmonar.
lidad limitada en la práctica clínica. Su principal uso
se aplica a laboratorios de investigación. En la actua- Determinación
lidad no existe evidencia de que su uso proporcio- Siguiendo su expresión matemática, para medir
ne información complementaria a otras PFR para la la distensibilidad nos hace falta tener datos de la
valoración clínica de los pacientes. Aunque entre sus presión de retracción y del volumen. La primera se
posibles indicaciones figuran(12) el diagnóstico o con- obtiene insertando un balón en el esófago, ya que
firmación de enfermedad bronquial obstructiva, la la presión esofágica con flujo cero es una buena
evaluación de la respuesta a un tratamiento (p. ej., aproximación de esta presión la presión transpul-
broncodilatadores) o la evaluación de la respuesta monar(12).
a la provocación bronquial (en la que se conside- La segunda se obtiene mediante un espiró-
raría positivo una mejoría del 75%), es cierto que metro.
disponemos de otras PFR más sencillas que nos Además, hace falta estar en condiciones de
aportan información sobre estas indicaciones. flujo cero para que las presiones que se midan sean
Debido a que la vía aérea central contribuye al exclusivamente las producidas por las propiedades
80% de la Raw, su principal aplicación, al menos elásticas del pulmón. Existen dos métodos para
teórica, sería localizar aquellas enfermedades que medir la distensibilidad:
producen obstrucción de la vía aérea superior o • Distensibilidad dinámica. El enfermo respira a
central, que tienden a elevar más la Raw, que aque- volumen corriente, siendo el principio y el final
llas patologías que cursan con obstrucción de la vía de una inspiración y espiración los puntos con-
aérea periférica. Sin embargo, por el momento, no siderados de flujo cero para la medición.
existen suficientes datos que sustenten estas indi- • Distensibilidad estática. El enfermo realiza una
caciones teóricas. inspiración máxima a CPT y después una espi-
ración lenta hasta CRF, durante la cual se van
ELASTICIDAD Y DISTENSIBILIDAD produciendo oclusiones de la vía aérea a dis-
tintos intervalos de volumen para crear un flujo
Descripción cero y hacer la medición.
Elasticidad y distensibilidad son conceptos com- Además, durante su realización se obtienen
plementarios entre sí que registran los cambios pro- otros parámetros de importancia como son:
• Presión de retracción elástica. Corresponde a del capilar. Esta transferencia de moléculas se rea-
la presión transpulmonar (medida en esófago) liza por un proceso de difusión pasiva que está regu-
en los momentos de flujo cero. Se puede medir lada por las leyes físicas de difusión de los gases
a distintos volúmenes, pero lo habitual es medir- expresada en la ecuación de Fick (la cantidad de
la en inspiración máxima (CPT), con lo que gas que pasa a través de una membrana es pro-
expresamos el retroceso elástico máximo. porcional a la superficie, a una constante de difu-
• Coeficiente de retracción. El cociente entre la sión y a la diferencia de presión parcial e inversa-
elasticidad máxima y el volumen pulmonar mente proporcional al espesor de la membrana).
máximo. Con ella se corrige la influencia de las Sin embargo, es nuestro caso no podemos medir
variaciones de volumen que puede tener la la superficie ni el espesor de esta membrana en
medida de la elasticidad a CPT. un individuo vivo, lo que nos lleva a tener que bus-
car una reformulación matemática de la ley aplica-
Interpretación y aplicación clínica da a nuestro caso, apareciendo la expresión:
Por su propia definición la distensibilidad cam- D = VCO/PACO
bia con el volumen, por lo que un valor aislado apor- donde VCO es la transferencia del gas en ml/min
ta menos información que el estudio de la curva o en moles/seg y PACO es la presión parcial del CO
volumen-presión. Para obtener una valor puntual en el alvéolo en mmHg o en kPa. En otras palabras,
habitualmente se utiliza la distensibilidad medida la capacidad de difusión o difusión libre de CO
a CRF, por ser la más reproducible. Los valores nor- (DLCO) o transferencia libre de CO (TLCO) es el
males de distensibilidad pueden variar entre labo- volumen de CO transferido a la circulación por uni-
ratorios, pero suelen estar entre 147-375 (media, dad de tiempo y por presión parcial alveolar de CO
262) mL/cmH2O. Se acepta que la distensibili- y sus resultados se pueden expresar en dos uni-
dad normal del pulmón humano es de 200 dades: ml/min/mmHg o en mmoles/seg/kPa (Sis-
mL/cmH2O. Aunque su determinación nos aporta tema Internacional).
información complementaria sobre la mecánica pul-
monar, a la hora de la práctica clínica apenas tiene Determinación
utilidad, estando relegada por lo general al ámbi- Para su determinación se pueden emplear
to de la investigación. Su principal aplicación es en numerosos métodos que se resumen en dos(9):
unidades de cuidados intensivos en las que pue- • Métodos de respiración única. Es la técnica más
den monitorizar estos parámetros en los pacientes utilizada. Tras varias respiraciones a volumen
intubados como marcador de mejoría tras eventos corriente, el paciente realiza una inspiración
agudos principalmente restrictivos como, por ejem- única de una mezcla diluida de 0,3% CO, 10%
plo, un edema agudo de pulmón o el síndrome de He y aire ambiente (nitrógeno y oxígeno) y con-
distrés respiratorio agudo. tiene la respiración durante 10 segundos. Al
espirar se mide la concentración de CO en el
PRUEBAS DE DIFUSIÓN aire espirado, de esta manera se mide la velo-
cidad con que el CO desaparece. Además, con
Descripción la mezcla de He se calcula el volumen alveo-
El intercambio de oxígeno y anhídrido carbó- lar mediante la técnica de dilución de gases
nico entre la circulación pulmonar y el alvéolo es (véase más arriba). Su problema es que pacien-
el principal objetivo del aparato respiratorio. Para tes muy disneicos no pueden hacer el tiem-
su determinación se emplea el monóxido de car- po de apnea y en pacientes con volumen espi-
bono (CO) por ser una molécula con gran afinidad ratorio muy reducido puede no ser fácil reco-
por la hemoglobina, que atraviesa la membrana ger el volumen espirado. Una variación de esta
alveolo-capilar de manera similar al oxígeno y cuyo técnica es el método de la respiración lenta. El
gradiente alveolo-arterial no se modificara a lo largo paciente hace una inspiración profunda a CPT
 y, tras una breve apnea de 1-2 segundos, hace • Factor de difusión de la membrana alveolo-
una espiración lenta a un flujo más o menos capilar. Los cambios en la membrana pueden
constante. La DLCO es calculada durante la hacer que el CO se transfiera más o menos.
espiración en varios puntos. Su principal pro- • Alteraciones en el volumen capilar pulmonar.
blema es que requiere equipos de análisis de Al disminuir el volumen de capilares también
gases muy rápidos que hagan mediciones en lo hace la transferencia de CO. Esto ocurre en
tiempo real. la anemia o en la destrucción del parénquima.
• Métodos de respiraciones múltiples. Están reser- Igualmente, la DLCO aumenta al crecer el volu-
vados para pacientes que no pueden hacer los men capilar; por ejemplo, en la poliglobulia, el
10 segundos de apnea o que no colaboran sangrado intraalveolar y con el aumento de la
bien como los niños. Existen dos, el método presión hidrostática capilar pulmonar.
del estado constante (más usado) y el de rein- • Alteraciones en la tasa de combinación del gas
halación. En el primero, el paciente respira una con la hemoglobina. Situaciones como la ane-
baja concentración de CO, sobre el 0,1%, mia, el tabaquismo o el aumento de la presión
durante medio minuto aproximadamente, parcial de oxígeno inspirado producen una dis-
midiendo el CO espirado hasta alcanzar un esta- minución de la combinación del CO con la
do constante. En este momento se mide la hemoglobina.
transferencia de CO y la PACO. Sus principa- Por estos motivos para interpretarlo correcta-
les inconvenientes son que tiene una baja mente, al resultado inicial de la prueba habrá que
reproducibilidad y que el resultado depende hacerle correcciones por el volumen alveolar y por
del volumen minuto. la hemoglobina del sujeto con objeto de evitar estas
En el método de reinhalación el paciente res- alteraciones. De esta manera, obtenemos los
pira durante 30 segundos de una bolsa cerrada con siguientes parámetros:
una concentración baja de CO y He, reinhalando • DLCO/SB a la capacidad de transferencia de
su contenido, normalmente a volumen corriente CO por el método de la respiración única (sin-
elevado y sobre 30 respiraciones por minuto. La gle-breath). Su valor normal en reposo es de
DLCO se calcula a partir de las concentraciones ini- 25 ml/min/mmHg.
ciales y finales de CO de manera similar a la res- • DLCO/VA o cociente de Krogh (KCO). Se corri-
piración única. Al igual que en el estado estable, su ge por el volumen alveolar (VA), por lo que a
resultado también se influye por el patrón respira- la unidad de medida se le añaden los litros de
torio. Su ventaja es que puede determinar la DLCO VA, quedando expresada en ml/min/mmHg/L.
en pacientes con volúmenes muy bajos. Con todas estas consideraciones, podremos
establecer un valor de la DLCO y el grado de alte-
Interpretación ración en la misma (se considera normal un valor
Al ser las propiedades físico-químicas del CO > 80%, alteración leve entre 80 y 60%, alteración
diferentes de las del oxígeno, no pueden aplicar- moderada entre 60 y 40% y alteración severa cuan-
se conclusiones sobre la difusión del oxígeno al do es < 40%).
conocer la del CO. Por tanto, la prueba lo que nos
proporciona es información sobre la superficie vas- Aplicación clínica
cular disponible para el intercambio, es decir, aque- Las indicaciones para la utilización de la DLCO
llos capilares en contacto con alvéolos ventilados(10). en clínica son las siguientes:
El resultado se expresa en valor absoluto y • EPOC. Puede ser útil en la detección precoz de
como porcentaje de su valor de referencia. A la hora la enfermedad así como para valorar el com-
de interpretar los resultados, se debe tener en cuen- ponente de enfisema, que reduce la DLCO, por
ta que éstos pueden cambiar según las siguientes lo que ayuda a diferenciar el enfisema de otras
variables: enfermedades obstructivas.
• Patología intersticial. Se utiliza para la valora- ra la presión generada en inspiración y espiración.
ción inicial y el seguimiento, aunque no se ha La boquilla dispone de una llave bidireccional que,
demostrado que sea un factor pronóstico. Aun- según su posición, hace que el paciente respire
que la prueba es muy sensible y sirve como del aire ambiente o del manómetro para registrar
marcador temprano, no sirve para diferenciar las presiones que genera. Es aconsejable hacer al
entre distintas patologías intersticiales. menos 6 intentos y no más de 10, seleccionando
• Estudio de patrones restrictivos. Al calcular las tres mejores gráficas y considerando una buena
la KCO es útil para diferenciar la patología reproducibilidad si la variabilidad entre las tres grá-
intersticial de otras restricciones como altera- ficas en menor del 5%. Existe también la posibili-
ciones pleurales de la caja torácica o neuro- dad de medir de manera específica la fuerza de
musculares, ya que en la afectación de la caja la contracción del músculo diafragma mediante el
torácica la difusión se corrige al modificar el registro de la presión transdiafragmática con un
volumen alveolar, mientras que en la patología catéter esofágico y otro gástrico; se trata de una
intersticial no lo hace. prueba molesta y que debe ser reservada para
• Hemorragias pulmonares. Es también útil para casos concretos en los que se sospeche que el
detectar hemorragias pulmonares que aumen- origen de la alteración respiratoria interese ese
tan la DLCO. músculo.
• Estudio preoperatorio. Se emplea antes de la
cirugía de resección pulmonar, para valorar la Interpretación y aplicaciones clínicas
operabilidad, y también para valoración pre- Los valores se expresan en valor absoluto en
quirúrgica de cualquier otra cirugía mayor. cm de H2O y como porcentaje de su valor de refe-
rencia; se considera que una Pimax superior a 80
FUNCIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA cm de H2O descarta en ambos géneros una afec-
tación de la musculatura respiratoria; cifras infe-
Presiones musculares riores a 50 cm de H2O permiten sospechar la pre-
sencia de dicha afectación; cuando estas cifras son
Descripción inferiores al 30% de su valor de referencia se aso-
El aparato respiratorio cuenta con una serie de cian con insuficiencia respiratoria hipercápnica y por
músculos para realizar de forma correcta la inspi- debajo del 20%, a necesidad de ventilación mecá-
ración y la espiración. Durante la respiración nor- nica. Las presiones musculares se miden princi-
mal la inspiración se realiza por la contracción de palmente en: enfermedades neurológicas, progra-
los músculos inspiratorios, mientras que la espira- mas de rehabilitación respiratoria, estudio de dis-
ción es pasiva. Sin embargo, durante el ejercicio, nea de origen desconocido, enfermedades meta-
en personas con obstrucción bronquial suele inter- bólicas, como alteraciones tiroideas y en ventilación
venir la musculatura espiratoria. Además, los mús- mecánica y desconexión de respiradores.
culos respiratorios intervienen en otras funciones,
como la emisión de la voz o el mecanismo de la Máxima ventilación voluntaria (MVV)
tos(16). Permite determinar indirectamente la resistencia
Por estos motivos, su determinación es impor- de los músculos respiratorios de forma indirecta.
tante dentro del laboratorio de función pulmonar. Se trata de una maniobra clásica, sencilla y repro-
ducible: realizar respiraciones rápidas y forzadas,
Determinación movilizando el máximo de aire durante 15 segun-
Para su determinación se utiliza un manóme- dos. Se estima que una MVV igual o inferior al máxi-
tro o transductor de presión conectado a una mo volumen respiratorio teórico (calculado como
boquilla por la que el paciente hará movimien- FEV1%30) indica una reducción de la resistencia
tos respiratorios máximos midiendo de esta mane- a la fatiga.
 ¿Es una espirometría aceptable? No
Rechazar y repetir
Morfología
Reproducibilidad Sí

FEV1/FVC  LIN
Sí No

VC  LIN VC  LIN
Sí No
Sí No
TLC  LIN TLC  LIN
No Sí Sí No

Normal Restricción Obstrucción Alteración

mixta

DLCO  LIN DLCO  LIN DLCO  LIN

Sí No Sí No Sí No

Normal Alteraciones ECT EPID Asma Enfisema

vasculares ENM Neumonitis Bronquitis
pulmonares crónica

Figura 6. Algoritmo de decisión diagnóstica para la aplicación clínica de pruebas funcionales respiratorias (LIN: límite inferior
de la normalidad; TLC: capacidad pulmonar total).

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Community for Steel and Coal. Eur Respir J 1993; 5
Una vez analizadas cada una de las principales Suppl 16.
pruebas de función respiratoria, la aplicación clíni- 4. Roca J, Sanchís J, Agustí-Vidal A et al. Spirometric refe-
rence values for a mediterranean population. Bull Eur
ca debe consistir en una correcta interpretación que
Physiopathol Respir 1986; 22: 217-24.
ayude a aclarar las causas de la afectación respi-
5. Snider GL, Kory RC, Lyons HA. Grading of pulmonary
ratoria del paciente. Conviene tener en cuenta que function impairment by means of pulmonary function
este análisis no va a permitir establecer la etiología tests. Dis Chest 1967; 52: 270-1.
de forma exacta, pero sí permite delimitar dife- 6. Agustí AGN. Función pulmonar aplicada. Barcelona: Edi-
rentes síndromes que ayudan al diagnóstico final. torial Mosby/Doyma; 1995. p. 16-42.
La exploración funcional debe realizarse de forma 7. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar
escalonada, de acuerdo con los datos clínicos. A SEPAR 2002. Madrid: Luzán 5; 2002.
continuación se propone un algoritmo diagnósti- 8. Valencia Rodríguez A, Casan Clarà P, Perpiñá Tordera M,
Sebastián Gil MD. Recomendaciones SEPAR para las
co (Figura 6) que refleja las aportaciones de cada
pruebas de provocación bronquial inespecífica. Arch
prueba de función pulmonar. Bronconeumol 1998; 34: 36-44.
9. Arnedillo Muñoz A, Sánchez-Juanes MJ, Rodríguez Gon-
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