ACTUALIZACIÓN

Actualización en cáncer gástrico

M. Navarro Belloa,*, F. Sopeña Biargea,c, M.J. Domper Arnalb, A. Gonzales Sejasb y M.A. García Gonzálezc
Servicios de aDigestivo y bAnatomía Patológica. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España. cInstituto de Investigación Sanitaria Aragón. Zaragoza. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cáncer gástrico El cáncer gástrico constituye un problema sociosanitario grave, ya que, a pesar de que se ha registrado
- Adenocarcinoma gástrico un descenso en su incidencia, continúa siendo la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo. Exis-
ten varios tipos de cáncer gástrico, siendo el más frecuente el adenocarcinoma. Su desarrollo se ha visto
- Endoscopia digestiva alta relacionado con factores ambientales, entre los que destaca la infección por Helicobacter pylori. Suele
- Helicobacter pylori cursar de manera asintomática hasta estadios localmente avanzados, cuando puede dar lugar a gran va-
riedad de síntomas. La endoscopia digestiva alta con toma de biopsias constituye el método diagnóstico
de elección, empleándose otras técnicas como la ecoendoscopia o la tomografía computarizada para la
estadificación. La resección quirúrgica es el eje central del tratamiento en ausencia de enfermedad dise-
minada, siendo objeto de controversia, hoy en día, la extensión de la linfadenectomía. Las técnicas de re-
sección endoscópica como la mucosectomía o la disección submucosa deben valorarse en casos de
cáncer gástrico precoz.

Keywords: Abstract
- Gastric cancer Gastric cancer: an update
- Gastric adenocarcinoma Although incidence of gastric cancer has fallen dramatically, remains being a severe public health
- Upper digestive endoscopy problem, and it is the third cause of death worldwide. There are several types of stomach tumors;
adenocarcinoma is the most common. Environmental factors are involved in its development, standing
- Helicobacter pylori out Helicobacter pylori infection. Many gastric cancers are asymptomatic, appearing a wide range of
symptoms in advanced stages. Diagnostic technique of choice is upper digestive endoscopy plus biopsy.
Other diagnostic procedures, used for cancer staging, are ultrasound endoscopy or computed
tomography. In absence of disseminated disease, the basis of the treatment is surgical resection.
Nowadays, extended lymphadenectomy is controversial. In early gastric cancer, endoscopic
mucosectomy or submucosal dissection have to be evaluated.

Introducción occidentales, en parte, gracias al conocimiento de diversos

factores que actúan en la patogenia del mismo, como son la
infección por Helicobacter pylori (H. pylori) y otros factores
A pesar de que su incidencia global ha experimentado un
ambientales o dietéticos. Aunque, desde el punto de vista
descenso progresivo, el cáncer gástrico constituye un grave
anatomopatológico, existen diversos tipos de cáncer gástrico,
problema sociosanitario, siendo el quinto cáncer más fre-
el más frecuente es el adenocarcinoma (ACG), dando lugar a
cuente y la tercera causa de muerte por cáncer más común
un 90% de los casos, por lo que será el tema principal de esta
en el mundo1,2. Desde la segunda mitad del siglo XX, se ha
actualización. Existen 2 tipos histológicos de ACG bien dife-
producido una disminución de su incidencia en los países
renciados, el tipo intestinal y el tipo difuso, cada uno de ellos
relacionado con diversos factores genéticos y ambientales,
respectivamente. El segundo lugar en frecuencia lo ocupan
*Correspondencia los linfomas, seguidos por los tumores neuroendocrinos, los
Correo electrónico: mernavarrob@gmail.com mesenquimales y los estromales (TEGI-GIST)3.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Epidemiología Factores ambientales

El ACG es la tercera causa de muerte por cáncer en el Helicobacter pylori

mundo, precedido por el cáncer de pulmón y el cáncer co- H. pylori es una bacteria gramnegativa, microaerófila, que co-
lorrectal, y sigue siendo la segunda neoplasia digestiva más loniza de forma selectiva el epitelio gástrico, infectando
frecuente1. Debido a su incidencia y mal pronóstico, supo- aproximadamente al 50% de la población mundial. Se ha
ne hoy en día un problema sociosanitario grave, y a pesar descrito infección por este microorganismo en todas las po-
de que se ha descrito un descenso en su incidencia desde la blaciones estudiadas, aunque su prevalencia es mayor en paí-
segunda mitad del siglo XX, sigue siendo el quinto cáncer ses en vías de desarrollo. La infección provoca una inflama-
más frecuente a nivel mundial. A pesar de este descenso, el ción crónica, debido a la inducción de la síntesis de citocinas
número absoluto de nuevos casos se está incrementando, proinflamatorias como la interleucina 1, factor de necrosis
principalmente debido al envejecimiento de la población tumoral, COX-2 y especies reactivas de oxígeno y óxido ní-
mundial, con una incidencia global de 1.033.701 casos en trico, que tienen la capacidad de inducir la transformación a
20181. neoplasia mediante el estímulo de expresión de oncogenes
La incidencia del ACG presenta una distribución geo- que aumentan la proliferación celular y alteran la estructura
gráfica muy variable, registrándose zonas de alta incidencia del ADN y la capacidad de reparación del mismo. El riesgo
como Asia Oriental, las regiones andinas de América del de desarrollar ACG como consecuencia de la infección por
Sur y Europa Oriental; y áreas de baja incidencia como H. pylori es de 3 a 6 veces superior con respecto a la pobla-
Norteamérica, el norte de África, sur de Asia o Australia. ción no infectada, habiéndose calculado un riesgo atribuible
España ocupa un lugar de riesgo intermedio (25 ca- a esta bacteria para el desarrollo de ACG del 35 al 60%, que
sos/100.000 habitantes)4. Más del 70% de casos de ACG se puede verse influido por diversos factores como la cepa bac-
dan en países en vías de desarrollo. La inmigración, puede teriana, la duración de la infección, la respuesta inmunológi-
conllevar un cambio en el riesgo, debido a la adopción del ca del huésped o la presencia concomitante de otros factores
estilo de vida y, en consecuencia, los patrones de enferme- de riesgo para el desarrollo de la enfermedad7. No obstante,
dades locales. Diversos estudios han confirmado que la ex- la mayor parte de la población infectada permanece asinto-
posición temprana a factores ambientales tiene una mayor mática, de forma que únicamente un 15% de los pacientes
influencia que los factores genéticos sobre las tasas de mor- desarrollarán diversas entidades clínicas en relación con la
talidad e incidencia. De forma global, el ACG suele afectar infección que variarán desde la úlcera péptica a la gastritis
a personas de edad avanzada (80% en pacientes mayores de atrófica o al cáncer gástrico (0,5% de los infectados).
65 años), predomina en varones y es más frecuente en es-
tratos de bajo nivel socioeconómico2,3. En cuanto a la loca- Hábitos dietéticos y obesidad
lización, el declive de los índices de ACG refleja un descen- Se ha descrito una posible correlación entre diversos factores
so en el número de tumores distales, mientras la incidencia dietéticos y riesgo de desarrollo de ACG, como el alto con-
del cáncer de cardias se ha mantenido estable y la de los tenido en sal en la dieta, el consumo de ahumados y nitratos
tumores de la unión esofagogástrica se ha incrementado en y un bajo consumo de frutas y verduras frescas, con escaso
las últimas décadas. aporte de vitaminas A, C y E y micronutrientes como el se-
lenio. Por otra parte, se ha observado una correlación entre
el uso de la refrigeración durante más de 10-20 años y un
Etiopatogenia descenso del cáncer gástrico, debido a que la disminución de
la temperatura de conservación de los alimentos frescos re-
duce el número de bacterias, hongos y otros productos de
El desarrollo del ACG de tipo intestinal sigue un modelo contaminación, y con ello la síntesis de nitritos8. Otros facto-
multifásico, introducido por Correa et al.5. La inflamación res, como la ingesta elevada de grasas y fritos, las aflatoxinas
es una característica común en el inicio y progresión del y las carnes rojas podrían suponer un aumento de riesgo de
cáncer gástrico, y esta puede ser inducida por diversos fac- ACG9.
tores que describiremos a continuación, siendo uno de los Por otra parte, la obesidad se ha descrito como factor de
más importantes la infección por H. pylori. Esta situación riesgo para el desarrollo de numerosas patologías del tracto
inflamatoria, en un subgrupo de pacientes, dará lugar a una gastrointestinal y se asocia con un mayor riesgo de cáncer
gastritis atrófica seguida de metaplasia intestinal, displasia, gástrico10,11. En un metaanálisis de estudios de cohortes que
cáncer gástrico precoz y, finalmente, cáncer gástrico avan- incluyó 9492 casos de cáncer gástrico, la obesidad (índice de
zado. Diversos estudios animales sugieren que los cambios masa corporal igual o superior a 25 kg/m2) se asoció con un
descritos en la mucosa son potencialmente reversibles hasta mayor riesgo de cáncer gástrico (odds ratio –OR– = 1,22, in-
la aparición de displasia de alto grado; no obstante, esta tervalo de confianza –IC– del 95%: 1,06-1,41)11, con un au-
hipótesis sigue siendo hoy en día controvertida6. Las altera- mento de la fuerza de la asociación al aumentar el índice de
ciones genéticas implicadas en cada una de las fases de pro- masa corporal. No obstante, parece que el riesgo es variable
gresión no se conocen con precisión. En cuanto al ACG de en función de la localización del ACG; en un estudio, la obe-
tipo difuso, se desconoce si obedece a una progresión histo- sidad mórbida se asociaba con un riesgo 2-3 veces más alto
patológica similar. de cáncer cardial, pero no de cáncer no cardial10. Esta asocia-

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 ACTUALIZACIÓN EN CÁNCER GÁSTRICO

ción podría estar mediada por citocinas proinflamatorias Procesos premalignos

producidas por la grasa intraabdominal.
Gastritis crónica atrófica
Hábitos tóxicos Definida como la pérdida del tejido glandular de la región
El tabaco se ha descrito como un factor de riesgo para el gástrica, se han descrito 2 tipos:
desarrollo de cáncer gástrico12, siendo el riesgo relativo de 1. Multifocal: más frecuente, asociada con la infección por
padecer ACG de 1,6 en fumadores y 1,2 en exfumadores. Por H. pylori y con tendencia a producir metaplasia. Este tipo de atro-
otra parte, el alcohol no ha demostrado ser un factor de ries- fia es la que más se asocia a un incremento del riesgo de ACG15.
go independiente para el desarrollo de ACG13. 2. Corporal: de origen autoinmune, se encuentra limita-
da a cuerpo y fundus gástrico y se asocia a anemia perniciosa.
Nivel socioeconómico
Un bajo nivel socioeconómico se ha correlacionado con un ma- Metaplasia intestinal
yor riesgo de desarrollo de ACG, no obstante, esta asociación Distinguimos:
podría verse influenciada por otros factores, como mayores ta- 1. Completa/tipo intestino delgado: se caracteriza por la pre-
sas de infección por H. pylori, escasas medidas higiénicas, falta de sencia de células caliciformes de vacuola única con enteroci-
refrigeradores o mayor exposición a carcinógenos en el ambien- tos con un borde en cepillo bien definido.
te laboral. Por otra parte, un alto nivel socioeconómico se ha 2. Incompleta/tipo colónico: presenta una mayor distor-
asociado a un incremento del riesgo de ACG proximal. sión de la arquitectura glandular, con la presencia de células
columnares mucosecretoras con vacuolas de diversos tamaños.
La metaplasia puede clasificarse en 3 categorías (I-III)
Consumo de ácido acetilsalicílico y otros según el grado de distorsión de la arquitectura glandular. En
antiinflamatorios no esteroideos un 80% de los casos de cáncer gástrico, se observa la presen-
cia de metaplasia intestinal en el tejido circundante. Por otra
El consumo de ácido acetilsalicílico se ha correlacionado con parte, la presencia de metaplasia tipo II o III se considera
una disminución en la mortalidad por cáncer gástrico. Este un proceso premaligno con un riesgo aumentado en 20 veces
efecto se atribuye a la inhibición de la enzima COX-2, cuya de presentar ACG.
sobreexpresión estimularía el crecimiento tumoral. Este
efecto se ha observado en un intervalo de seguimiento de Displasia
10-20 años14. Sin embargo, no se recomienda de forma ruti- Se estima el paso previo a la aparición de un ACG. En la
naria el empleo de ácido acetilsalicílico para la prevención clasificación de Padova (tabla 1) se describen diversos esta-
primaria de cáncer gástrico como consecuencia de los efectos dios de displasia, en función de los cuales se recomienda con-
secundarios derivados de su uso a largo plazo. trol endoscópico o resección (ya sea endoscópica o quirúrgica).

Pólipos gástricos
Factores genéticos Los adenomas gástricos, aunque poco frecuentes, presentan
un potencial de malignización, por lo que se recomienda su
Diversos factores genéticos pueden influir en el desarrollo resección y seguimiento endoscópico posterior. Hasta el
del ACG. Aquellas personas con un familiar de primer grado 90% de los pólipos gástricos son de tipo hiperplásico y pre-
afectado por ACG presentan un riesgo relativo 2-3 veces ma- sentan un bajo riesgo de malignización (menos del 1%) limi-
yor de desarrollar este, respecto a la población general. La tado sobre todo a aquellos de mayor tamaño (más de 1 cm).
poliposis adenomatosa familiar o el síndrome de Lynch, en-
tre otros, son responsables de una parte del agrupamiento TABLA 1
familiar de casos de ACG, recomendándose en este caso la Clasificación de Padova para la displasia gástrica
realización estricta de cribado endoscópico. Recientemente I 1.0 Normal
se han descrito síndromes de carácter hereditario autosómi- 1.1 Hiperplasia foveolar reactiva
co dominante: el síndrome de cáncer gástrico hereditario 1.2 Metaplasia intestinal
difuso, asociado a mutaciones en el gen CDH-1 que es un 1.2.1 Completa
gen supresor de tumores y codifica una proteína de adhesión 1.2.2 Incompleta
celular denominada E-cadherina (constituye un 0,5-1% de II 2.0 Indefinido para displasia
los casos de ACG) y el síndrome gastric adenocarcinoma and 2.1 Hiperproliferación foveolar
proximal polyposis of the stomach caracterizado por la presencia 2.2 Metaplasia intestinal hiperproliferativa
de pólipos de glándulas fúndicas proximales con displasia2. III 3.0 Neoplasia no invasiva
Sin embargo, la mayor parte de las agrupaciones familiares 3.1 Bajo grado
de ACG no corresponden a síndromes hereditarios familia- 3.2 Alto grado
res, sino que se asocian a la infección por H. pylori. La acción 3.2.1 Sospecha de carcinoma sin invasión
conjunta de este en pacientes con otros factores de riesgo 3.2.2 Carcinoma sin invasión

ambientales y genéticamente susceptibles facilitaría la apari- IV 4.0 Sospecha de carcinoma invasivo

ción de lesiones precancerosas y la progresión a ACG. V 5.0 Adenocarcinoma invasivo

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Cirugía gástrica previa

La gastrectomía podría ser un factor de riesgo para el desa-
rrollo de ACG alrededor de 20 años después de la cirugía. El
ACG suele aparecer en la vertiente gástrica de la anastomosis
quirúrgica o próximo a la misma16. El origen parece multi-
factorial y podría estar relacionado con la situación de hipo-
clorhidria, reflujo biliar y atrofia de la mucosa secundaria a la
cirugía. Por ello, es recomendable la realización de revisiones
periódicas endoscópicas de aquellos pacientes a los que se les
haya realizado una gastrectomía subtotal.

Enfermedad de Menetrier
No se ha podido establecer una clara correlación con el
ACG, probablemente debido a la baja frecuencia de esta en-
fermedad, caracterizada por la formación de pliegues gástri- Fig. 1. Adenocarcinoma de tipo intestinal: las células epiteliales forman estruc-
cos gigantes e hiperplasia epitelial, por lo que no es posible turas glandulares que recuerdan a las neoplasias colónicas.
realizar recomendaciones en cuanto al cribado endoscópico
de estos pacientes. No obstante, en una revisión de casos el
15% de los pacientes con enfermedad de Menetrier presen-
taba tumores gástricos asociados.

Patología péptica
Anteriormente se creía que los pacientes con úlcera gástrica
tenían mayor riesgo de presentar ACG, sin embargo, esta
relación parece ser debida a la infección por H. pylori. La
úlcera duodenal no es un factor predisponente para el desa-
rrollo de cáncer gástrico.

Anatomía patológica

Según la clasificación de Lauren17, el ACG se puede dividir en

dos entidades histopatológicamente bien diferenciadas, exis- Fig. 2. Adenocarcinoma de tipo difuso: presencia de células en anillo de sello.
tiendo un 10-20% de formas inclasificables o indiferenciadas.

nal, aparece a una edad más temprana y conlleva un peor

Adenocarcinoma tipo intestinal pronóstico, con una incidencia similar a nivel mundial.
(tipo epidémico)

Se caracteriza por la formación de estructuras tubulares que

Clínica
imitan las glándulas intestinales (fig. 1). Aunque sigue siendo
el más frecuente y suele ser la forma predominante en las El ACG suele cursar de manera asintomática hasta que se
regiones que presentan una elevada incidencia de cáncer gás- encuentra localmente avanzado y afecta a la capa muscular.
trico, su incidencia está disminuyendo de forma global. Este Los síntomas de inicio pueden ser variables e inespecíficos
tipo histológico asienta más frecuentemente en el antro, pre- como la dispepsia, saciedad precoz o plenitud posprandial,
senta un crecimiento vegetante y está más relacionado con distensión, náuseas o vómitos. La sintomatología más fre-
factores de riesgo ambientales y dietéticos, así como con la cuente en el momento del diagnóstico es la pérdida de peso
infección por H. pylori. Por otra parte, es dos veces más fre- (60%) y el dolor abdominal epigástrico (50%). Otras mani-
cuente en varones, se diagnostica a edades más avanzadas y festaciones posibles son: astenia, anorexia o síndrome anémi-
conlleva mejor pronóstico. co, el cual puede ser debido a pérdidas digestivas crónicas u
ocasionalmente a una hemorragia digestiva franca, en forma
de melenas o hematemesis (menos de 20%).
Adenocarcinoma tipo difuso La sintomatología puede variar en función de la localiza-
ción de la lesión, de este modo, pacientes con afectación car-
Es menos diferenciado y carece de estructuras glandulares, es dial presentarán disfagia, mientras aquellos con afectación de
frecuente la presencia de células en anillo de sello (fig. 2). El antro o píloro presentan halitosis o vómitos retencionistas.
crecimiento tumoral suele ser de tipo infiltrante, siendo su En ocasiones, pueden aparecer síndromes paraneoplási-
máxima expresión la linitis plástica. A diferencia del intesti- cos como la tromboflebitis, acantosis nigricans, dermatosis

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 ACTUALIZACIÓN EN CÁNCER GÁSTRICO

seborreica repentina (signo de Leser-Trelat) o prurito, aun- o signos de hemorragia digestiva) está indicada la realización
que se manifiestan de manera poco frecuente. Finalmente, de una gastroscopia18.
los pacientes pueden referir síntomas causados por la presen- Existen diversos signos endoscópicos sugestivos de ma-
cia de metástasis a distancia (ictericia, dolor óseo, disnea, al- lignidad como pueden ser la presencia de ulceraciones irre-
teraciones neurológicas…). gulares que asientan sobre una masa vegetante o una zona
La exploración física puede ser normal, aunque en casos infiltrada, de contornos mal delimitados, con formación de
avanzados es habitual observar palidez de piel y mucosas, nódulos y fondo de aspecto necrótico o irregular. Los plie-
masa palpable en epigastrio hasta en un tercio de los pacien- gues periulcerosos suelen ser rígidos y no llegan a alcanzar el
tes o signos de enfermedad a distancia, como, por ejemplo, la borde de la úlcera. No obstante, es necesario el estudio his-
presencia de una adenopatía supraclavicular izquierda (nódu- tológico para confirmar la sospecha diagnóstica de ACG. En
lo de Virchow), adenopatía axilar izquierda (nódulo de Irish) la toma de biopsias, es frecuente que el tejido haya perdido
o infiltración del ombligo (nódulo de la hermana María su elasticidad y se movilice en bloque.
José), entre otras. Ante la presencia de una úlcera gástrica en la endoscopia,
es recomendable la toma de un mínimo de 6 biopsias (del
fondo y bordes de la misma). En caso de tumores vegetantes,
Diagnóstico es aconsejable tomar biopsias de un mismo punto (biopsia
sobre biopsia) para alcanzar una mayor profundidad, pudien-
do recurrir en ocasiones a la realización de macrobiopsias
Hoy en día, la endoscopia digestiva alta o gastroscopia, aso-
para obtener mayor cantidad de tejido.
ciada a la toma de biopsias, continúa siendo la prueba diag-
Llegar al diagnóstico puede ser más complicado en casos
nóstica de elección ante la sospecha de cáncer gástrico. Una
de ACG infiltrante, tipo linitis plástica, debido a que la toma de
vez diagnosticada la enfermedad, son necesarias otras prue-
biopsias superficiales puede dar resultados falsamente nega-
bas para llevar a cabo la estadificación.
tivos. Deberemos sospechar estos casos ante la presencia de
rigidez, falta de distensibilidad a la insuflación o ausencia
de peristaltismo local.
Endoscopia digestiva alta
El rendimiento diagnóstico de la gastroscopia para la sospe-
cha de ACG con la exploración visual es superior al 90% (fig. 3).
Laboratorio
Al agregar la toma de biopsias, el diagnóstico de certeza al-
Desde el punto de vista analítico, la alteración que se observa
canza cifras superiores al 95%, llegando al 99% al añadir un
con mayor frecuencia es la anemia ferropénica, junto con
estudio citológico. En casos de ACG precoces, el rendimien-
elevación de la velocidad de sedimentación globular. En pre-
to de la prueba disminuye por debajo del 90%, ya que es muy
sencia de metástasis hepáticas, los pacientes pueden presen-
operador dependiente, pudiendo llegar a cifras del 96% si se
tar alteraciones del perfil hepático en la analítica.
repite la exploración en aquellos casos dudosos.
Los marcadores tumorales como el antígeno carbohidra-
Ante la presencia de clínica dispéptica de reciente apari-
tado CA 19-9, el antígeno carcinoembrionario y el antígeno
ción en pacientes mayores de 55 años o de dispepsia junto
TAG 72 (CA 72-4) no han demostrado ser de utilidad, aun-
con síntomas de alarma (pérdida ponderal, vómitos, anemia
que pueden proporcionar información pronóstica y de utili-
dad para el seguimiento. En el ACG precoz el valor sérico de
CA 19-9 puede estar relativamente bajo. En los estadios lo-
calmente avanzados los valores elevados pueden asociarse a
un pronóstico peor.

Pruebas de imagen
Ecoendoscopia
La ultrasonografía endoscópica (USE) o ecoendoscopia ha
demostrado ser superior a la tomografía computarizada (TC)
en la estadificación local del ACG, ya que permite distinguir
las diferentes capas que conforman la pared gástrica y, por
tanto, evaluar la profundidad de la invasión tumoral (T).
Por otra parte, su capacidad para la detección de adenopatías
perigástricas es comparable a la de la TC. Además, presenta
Fig. 3. Lesión de aspecto tumoral que abarca la porción más distal de cuerpo una ventaja sobreañadida, ya que permite la punción de lesio-
gástrico y se extiende distalmente hacia antro gástrico (con un diámetro mayor nes sospechosas, con lo cual permite obtener confirmación
de unos 6 cm), y circunferencialmente por curvadura mayor (ocupando el 75% de histológica de adenopatías metastásicas o completar el estu-
la circunferencia y respetando parcialmente la incisura). Dicha lesión, de exten-
sión superficial, presenta bordes protruidos, siendo en su parte central de as- dio de lesiones subepiteliales con elevada sensibilidad. Como
pecto ulcerado-infiltrante, con áreas de necrosis en el interior. desventaja, la precisión diagnóstica de la USE depende del

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operador, variando desde el 57 al 88% para la T y del 30 al TABLA 2

Estadificación según el AJCC/UICC (American Joint Comittee on Cancer/
90% para la extensión ganglionar (N). La USE puede ser de International Union Against Cancer) (8ª ed.)
utilidad para diferenciar los tumores T3 de los T4 pero se
debe utilizar en combinación con otras pruebas de estadifica- Estadio T N M
ción. También permite identificar los tumores T1 de cara a un 0 Tis N0 M0
tratamiento endoscópico. La evaluación de los nódulos linfá- IA T1 N0 M0
ticos a distancia por medio de esta técnica resulta subóptima, IB T1 N1 M0
debido a las limitaciones en profundidad y visualización del T2 N0 M0
transductor. En resumen, la USE puede ser de utilidad cuan- IIA T1 N2 M0

do se sospeche una enfermedad en estadio inicial y para dife- T2 N1 M0

renciar una enfermedad inicial de una localmente avanzada. T3 N0 M0

IIB T1 N3a M0
T2 N2 M0
Ecografía abdominal
T3 N1 M0
No suele ser útil para el diagnóstico de ACG, debido a la
T4a N0 M0
dificultad para valorar el estómago mediante dicha técnica
IIIA T2 N3a M0
por la interposición de gas, aunque puede ser útil en casos de
T3 N2 M0
sospecha de afectación a distancia (metástasis hepáticas).
T4a N1-2 M0
T4b N0 M0
Tránsito gastroduodenal IIIB T1-2 N3b M0
Los estudios baritados presentan menor sensibilidad para el T3-4a N3a M0
diagnóstico de ACG que la endoscopia, por lo que no se re- T4b N1-2 M0
comienda para el diagnóstico, en el momento actual, pudien- IIIC T3-4a N3b M0
do ser útil únicamente para la medición del tamaño y pro- T4b N3 M0
fundidad de una lesión, en la valoración de una estenosis o el IV Cualquier T Cualquier N M1
vaciamiento gástrico en casos de linitis plástica o para el es-
tudio de posibles fístulas tumorales.
bal, la supervivencia a los 5 años es del 20-25%, aunque, sin
Tomografía computarizada tratamiento, la de aquellos pacientes que presentan metásta-
Presenta una sensibilidad del 65-90% para tumores gástricos sis hepáticas es de 4-6 meses, y se reduce a 4-6 semanas en
avanzados y del 50% para aquellos precoces. Su exactitud casos de carcinomatosis peritoneal2. Por otra parte, la recidi-
oscila entre el 60-70% para la estadificación T y entre el va locorregional es frecuente, incluso tras la realización de
40-70% para la N. En la actualidad, se utiliza fundamental- una cirugía radical, pudiendo alcanzar tasas del 80%. Existen
mente para descartar la presencia de metástasis a distancia y diversos estudios que han evaluado factores pronósticos de la
como complemento a la USE en la evaluación de la afecta- evolución del ACG, confirmando que la estadificación es el
ción ganglionar. más importarte, con valor predictivo independiente. El siste-
ma de estadificación más aceptado en la actualidad es el pro-
Tomografía por emisión de positrones combinada puesto por la American Joint Comittee on Cancer/International
con tomografía computarizada Union Against Cancer (AJCC/UICC)19 (tabla 2), el cual utiliza
La combinación de la TC con el 18 fluordeoxyglucosa-tomo- un sistema de clasificación similar al TNM (tabla 3). Otros
grafía por emisión de positrones (PET) (FDG PET-TAC) factores de mal pronóstico son: escasa experiencia del ciruja-
tiene una precisión diagnóstica para el estadio preoperatorio no, imposibilidad de resección completa del tumor o adeno-
del 68%, siendo significativamente mejor que la de la PET patías, la aneuploidía en el estudio del ADN celular por cito-
(47%) o de la TC (53%) solas. Hay que tener en cuenta que metría, la localización proximal del tumor o la presencia de
los cánceres de tipo difuso y los tumores mucinosos tienen linitis plástica2.
una afinidad metabólica baja para el FDG.
La estadificación mediante laparoscopia puede ser útil
para detectar metástasis ocultas hasta en el 31% de los ACG Biomarcadores
potencialmente resecables. Las limitaciones de la laparosco-
pia se deben a que el estudio es bidimensional y a su menor En la actualidad, el estudio molecular para el estatus del re-
utilidad para la detección de metástasis hepáticas y los nódu- ceptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
los linfáticos perigástricos. La citología del líquido perito- (HER2), la inestabilidad de microsatélites y la expresión del
neal puede ayudar a mejorar la capacidad de la laparoscopia ligando 1 de muerte programada (PDL1) tiene implicación
para identificar metástasis ocultas. en el manejo del ACG metastásico. La sobreexpresión o am-
plificación del gen HER2 o de la proteína desempeña un
papel en el desarrollo del ACG, aunque se conoce bien el
Pronóstico y estadificación significado pronóstico del estatus HER2 en esta enfermedad
(fig. 4). Algunos estudios sugieren que la positividad del
Globalmente, el cáncer gástrico tiene un pronóstico sombrío HER2 se asocia a un pronóstico peor mientras que otros han
que no se ha modificado en los últimos años. De forma glo- demostrado que no es un factor pronóstico independiente en

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 ACTUALIZACIÓN EN CÁNCER GÁSTRICO

TABLA 3 submucosa ha obtenido mejores resultados en cuanto a tasas

Indicaciones para la realización de un estudio electrofisiológico
de resección en bloque, tasas de márgenes libres de enferme-
T: Tumor primario dad y menores tasas de recurrencia que la mucosectomía,
Tis Carcinoma in situ aunque con un incremento del número de complicaciones
T1 Invasión de la lámina propia, muscularis mucosa o submucosa (perforación 1% frente a 4%)21,22. En aquellos casos de ACG
T1a Invasión de la lámina propia o muscularis mucosa detectado de forma muy precoz, es un tratamiento a tener en
T1b Invasión de la submucosa cuenta, siempre que sea llevado a cabo por un endoscopista
T2 Invasión de la muscular propia experto y en centros de referencia23.
T3 Invasión del tejido conectivo subseroso sin invadir el peritoneo visceral
o estructuras adyacentes
T4 Afectación de la serosa (peritoneo visceral) (T4a) o estructuras adyacentes (T4b)
Cirugía
N: Afectación ganglionar regional
Nx No evaluado La resección quirúrgica continúa siendo el único tratamiento
N0 No se observan metástasis linfáticas regionales potencialmente curativo para el ACG avanzado. Además,
N1 Metástasis en 1-2 ganglios linfáticos
proporciona la paliación más efectiva de la sintomatología.
N2 Metástasis en 3-6 ganglios linfáticos
En casos de linitis plástica, metástasis a distancia, invasión
N3 Metástasis en > 7 ganglios linfáticos
retroperitoneal o comorbilidad grave, los beneficios deriva-
N3a Metástasis en 7-15
dos de la cirugía son más cuestionables.
N3b Metástasis 16 o más ganglios linfáticos
En casos de tumores resecables, la guía de la National Com-
M: metástasis a distancia prehensive Cancer Network (NCCN) recomienda unos márge-
M0 No se observan metástasis a distancia nes de resección libres de tumor de 4 cm o superiores23. El
M1 Presencia de metástasis a distancia tipo de cirugía variará en función de la localización del tumor,
pudiendo realizarse gastrectomía total o subtotal. La gastrec-
tomía subtotal se ha relacionado con menores tasas de compli-
caciones, mejor capacidad nutricional y mayor calidad de vida.
Por norma general, se recomienda realizar una gastrectomía
subtotal en aquellos ACG de localización distal, y total en
aquellos de localización proximal (borde proximal a menos de
5 cm del cardias) o en casos de ACG de tipo difuso.
La extensión de la linfadenectomía representa un motivo
de controversia todavía hoy en día. Existen diversas alterna-
tivas: D1 (resección de ganglios linfáticos perigástricos), D2
(resección de ganglios perigástricos y del eje del tronco ce-
líaco), D3 (resección de ganglios perigástricos, del tronco
celíaco y paraaórticos). En una revisión sistemática Cochra-
ne se observó una mejoría significativa de la supervivencia
específica relacionada con la enfermedad en aquellos pa-
cientes a los que se les realizaba una linfadenectomía D2 en
comparación a una D1, aunque con una mayor tasa de mor-
talidad postoperatoria (riesgo relativo –RR– 2,02; IC-95%
Fig. 4. Tinción positiva para HER2.
1,34-3,04)24. No se observaron diferencias significativas en la
supervivencia global (SG) ni en la supervivencia libre de en-
la evolución, excepto en un pequeño subgrupo de pacientes fermedad (SLE) entre ambas técnicas. En las guías actuales
con histología de tipo intestinal. se recomienda la exéresis de al menos 15 ganglios linfáticos
para una mejor optimización de los parámetros oncológicos23.
La cirugía laparoscópica ofrece ventajas importantes con
Tratamiento respecto a la convencional, habiéndose observado menor nú-
mero de complicaciones por sangrado y menor tiempo de
El manejo del ACG requiere un abordaje multidisciplinar e recuperación postoperatoria25. Aunque la cirugía laparoscó-
individualizado de cada caso. El tratamiento dependerá de la pica conllevaba un mayor tiempo quirúrgico, se asociaba a
situación clínica del paciente, estadificación y localización una menor pérdida sanguínea y un postoperatorio de menor
tumoral y tipo histológico20. duración, con resultados similares en cuanto a supervivencia
y éxito técnico.

Resección endoscópica (mucosectomía/

disección submucosa) Quimioterapia
Ha demostrado su utilidad en casos de cáncer gástrico pre- La quimioterapia neoadyuvante parece ser un tratamiento
coz (Tis/T1). Si comparamos ambas técnicas, la disección eficaz, que combinado con la cirugía ha demostrado un au-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

mento de la SG y SLE con respecto al tratamiento quirúrgi- bado como tratamiento de tercera línea, tras demostrar un
co. En un estudio reciente26 el esquema FLOT (5-fluoracilo, incremento de la SG frente a placebo en pacientes con ACG
leucovorina, oxiplatino y docetaxel) demostró una mejoría de avanzado que no habían obtenido respuesta a por lo menos 2
la SG y SLE, así como una mayor tasa de regresión comple- regímenes de quimioterapia en el estudio ATTRACTION-231.
ta tumoral frente a los regímenes previamente utilizados. La utilidad en el ACG de otros anticuerpos monoclonales
Aunque este esquema ha demostrado una excelente eficacia como ipilimumab (anticuerpo monoclonal anti-CTLA4),
comparado con otros esquemas quimioterápicos, también se pembrolizumab (anticuerpo monoclonal anti-PD-1) y avelu-
asoció a un amplio espectro de efectos adversos, por lo que mab (anticuerpo monoclonal anti-PD-L1) se está evaluando
en aquellos pacientes que presentan un mal estatus perfor- en la actualidad32-35.
mance se recomienda utilizar el esquema FOLFOX debido a
su mejor tolerancia23.
Otros tumores gástricos
Radioterapia
Linfoma gástrico
La radioterapia no ha demostrado reducir la mortalidad
como tratamiento único o asociado a la cirugía en el ACG. Representan el 3-6% de los tumores gástricos, habiendo au-
Actualmente existen diversos estudios que comparan la efica- mentado su incidencia durante los últimos años. En la mayor
cia de la combinación de la quimiorradioterapia postopera- parte de los casos se trata de linfomas MALT, siendo general-
toria frente a la quimioterapia adyuvante, sin detectarse dife- mente linfomas de bajo grado, con escasa presencia de células
rencias significativas en cuanto a la supervivencia. El ensayo blásticas, aunque pueden evolucionar a formas de alto grado.
ARTIST27 comparó la respuesta de pacientes a los que se La infección por H. pylori es la principal causante de su apari-
había sometido a una linfadenectomía D2 completa asociada ción. La clínica es superponible a la del ACG, cursando de
a la gastrectomía y a los que se les administraba quimiotera- forma asintomática en sus primeras fases, con posterior apari-
pia adyuvante frente a quimioterapia combinada con radio- ción de síntomas como dolor epigástrico o pérdida de peso
terapia, sin observar diferencias estadísticamente significati- cuando avanza la enfermedad. La endoscopia digestiva alta
vas en las cifras de SLE. Sin embargo, en un subgrupo de con toma de biopsias es el método diagnóstico de elección. El
pacientes que presentaban afectación ganglionar metastásica, tratamiento de este tipo de tumores debe individualizarse de
la combinación de quimioterapia y radioterapia demostró un acuerdo con el tipo histológico y el estadio de la lesión. El
incremento de la SLE, por lo que en la actualidad se está tratamiento erradicador de H. pylori se considera curativo en
llevando a cabo un nuevo estudio28 para evaluar la SLE de la casos de linfomas MALT de bajo grado localizados, obtenien-
quimiorradioterapia frente a la quimioterapia en pacientes do tasas de remisión total del 80% y 10% de remisión parcial.
gastrectomizados con linfadenectomía D2 con ganglios po- Si el tratamiento erradicador fracasa o en el caso de linfomas
sitivos o en estadio tumoral II o III. de alto grado o avanzados, la quimioterapia, que puede com-
binarse con radioterapia, ofrece buenos índices de respuesta2,3.

Inmunoterapia y terapias dirigidas

Tumores neuroendocrinos gástricos
El pronóstico del ACG ha mejorado muy gradualmente a
medida que los ensayos clínicos ayudan a proporcionar evi- Representan el 2% de los carcinoides digestivos y el 0,3% de
dencia para una óptima combinación y secuencia de las mo- las neoplasias gástricas. La gastritis crónica atrófica y la ane-
dalidades de tratamiento disponibles. Esto pone de relieve la mia perniciosa se han descrito como factores de riesgo para
necesidad de obtener nuevas herramientas terapéuticas como presentar este tipo de tumores. El hallazgo endoscópico ca-
las terapias dirigidas y la inmunoterapia20. racterístico es la presencia de una pequeña depresión erite-
Se ha demostrado que entre el 15 y 37% de los ACG matosa e irregular en el centro de una masa submucosa. Se
presentan sobreexpresión HER229. El ensayo aleatorizado recomienda resección endoscópica en casos de lesiones me-
ToGA de fase III comparó la combinación de trastuzumab nores de 1 cm, debiéndose optar por la resección quirúrgica
(anticuerpos monoclonales anti-HER2) con quimioterapia en caso de lesiones de mayor tamaño. El pronóstico es gene-
frente a quimioterapia sola en paciente con ACG avanzado, ralmente favorable, ya que incluso aquellos casos con metás-
obteniendo una mejoría de la SLE y SG con el tratamiento tasis extensas presentan una supervivencia a los 5  años del
combinado30. Por ello, las guías actuales de la NCCN reco- 50% y una supervivencia del 95% en casos de enfermedad
miendan valorar la sobreexpresión HER2 al diagnóstico de localizada.
un cáncer gástrico avanzado, para guiar la planificación tera-
péutica inicial23. Actualmente se están evaluando otros anti-
cuerpos monoclonales en el ACG como ramucirumab (anti- Tumores del estroma gastrointestinal
VEGFR2) con resultados prometedores.
La inmunoterapia ha emergido recientemente como el Los TEGI/GIST son neoplasias mesenquimatosas que deri-
cuarto pilar de las terapias oncológicas. En este sentido, ni- van de las células intersticiales de Cajal. Su localización más
volumab, un anticuerpo monoclonal anti-PD-1, ha sido apro- frecuente es el estómago (70%), aunque pueden aparecer en

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 ACTUALIZACIÓN EN CÁNCER GÁSTRICO

cualquier parte del tubo digestivo. La mayor parte de estos ✔

12. Ladeiras-Lopes R, Pereira AK, Nogueira A, Pinheiro-Torres T, Pinto I,
Santos-Pereira R, et al. Smoking and gastric cancer: systematic review
tumores expresan la proteína CD117/c-kit (receptor de tiro- and meta-analysis of cohort studies. Cancer Causes Control. 2008;19:689.
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este receptor. Suelen presentar un crecimiento lento, sin adenocarcinoma: A 16-year prospective analysis from the NIH-AARP
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provocar sintomatología hasta alcanzar gran tamaño. El
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que se puede completar con la ecoendoscopia. El tratamien-
to se centra en la cirugía y el empleo de imatinib (inhibidor
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este artículo no aparecen datos de pacientes. 2012;76(4):763-70.
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Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos ✔
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✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin
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