Enferm Infecc Microbiol Clin.

2010;28(10):737–741

www.elsevier.es/eimc

Formación médica continuada

¿Qué antibióticos debemos informar en el antibiograma y cómo?$

Juan-Ignacio Alós a,b, y Jesús Rodrı́guez-Baño c,d
a
Servicio de Microbiologı́a, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
b
Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Europea de Madrid, Villaviciosa de Odón, Madrid, España
c
Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
d
Departamento de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N

Historia del artı́culo: La información que proporciona el antibiograma tiene una gran repercusión clı́nica y epidemiológica. Es
Recibido el 30 de abril de 2010 una herramienta de gran importancia en las estrategias organizativas de apoyo a la mejor utilización de
Aceptado el 5 de mayo de 2010 antibióticos (antibiotic stewardship).
On-line el 26 de junio de 2010 La selección de los antimicrobianos más apropiados para informar es una decisión que debe tomar cada
laboratorio clı́nico, previa consulta con los especialistas más implicados en el manejo de las enfermedades
Palabras clave: infecciosas. Debe prevalecer el interés clı́nico de los mismos.
Antibiograma Los antibióticos informados deben tener demostrada eficacia clı́nica. También hay que valorar la prevalencia
Estudios de sensibilidad a antimicrobianos de resistencia en el hospital y el área extrahospitalaria, el coste, las indicaciones clı́nicas aprobadas de uso por las
Polı́tica de antibióticos agencias, y las recomendaciones más actualizadas de consenso sobre primera elección y alternativas.
Resistencia a antimicrobianos El informe selectivo consiste en que algunos antibióticos solo se informan en circunstancias determinadas
Microbiologı́a Clı́nica (selectivamente), que cada laboratorio deberı́a protocolizar teniendo en cuenta las condiciones de su medio.
A veces es necesario adaptar la información al microorganismo y al lugar de la infección. En algunos casos
serı́a conveniente incluir comentarios/observaciones adicionales a los resultados que ayuden al clı́nico a realizar
la mejor elección.
Se hace una propuesta general de antibióticos a informar para nuestro paı́s que debe adaptarse a cada
situación particular.
& 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Which antibiotics should we report in an antibiogram, and how?

A B S T R A C T

Keywords: The information provided in the individual susceptibility reports (antibiograms) is clinically and
Antibiogram epidemiologically relevant, and is an important tool for antibiotic stewardship. The selection of the most
Antibiotic susceptibility testing
appropriate antimicrobial agents to be included in the reports should be decided by each Clinical
Microbiology laboratory after consulting with the departments most involved in the clinical management
Antibiotic stewardship
of infectious diseases. The clinical interest of the drugs should be the most important variable to consider;
Antimicrobial resistance
thus, reported antibiotics should have demonstrated clinical efficacy. Other variables to consider are local
Clinical Microbiology prevalence (in the hospital, areas of the hospital), the cost, the approved indications, and the most recent
clinical guidelines regarding the drugs of choice and alternative agents. Certain antibiotics may only be
reported in specific circumstances (selective reporting), which should be decided by each laboratory
according to their local circumstances. It may be necessary to adapt the information provided according to
the microorganism and suspected location of the infection. In some cases, it is convenient to include
additional written comments or observations with the aim of helping clinicians to choose. In this review
we include a proposal for our country that should be adapted to local situations.
& 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

La información que proporciona el antibiograma tiene una como estrategia para evitar el uso de determinados antimicro-
gran repercusión clı́nica y epidemiológica ya que, por una parte, bianos de espectro excesivamente amplio en determinados casos
condiciona y guı́a la elección del tratamiento antimicrobiano ante o favorecer el uso de otros con un adecuado perfil de actividad e
un proceso de naturaleza infecciosa1,2, y por otra puede utilizarse impacto ecológico3–5. Por tanto, es una herramienta de gran
importancia en las estrategias organizativas de apoyo a la mejor
utilización de antibióticos (antibiotic stewardship).
$
Nota: Sección acreditada por el SEAFORMEC. Consultar preguntas de cada De hecho, el paradigma actual de manejo de las infecciones
artı́culo en: http://www.elsevier.es/eimc/formacion
 Autor para correspondencia. graves incluye el uso empı́rico de antimicrobianos de amplio
Correo electrónico: nachoalos@telefonica.net (J.-I. Alós). espectro, necesarios para cubrir adecuadamente patógenos

0213-005X/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.eimc.2010.05.003
738 J.-I. Alós, J. Rodrı́guez-Baño / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(10):737–741

Tabla 1
Aspectos relacionados con el antibiograma en guı́as y documentos de consenso de sociedades cientı́ficas

Referencia Aspectos relacionados con el antibiograma

3 El laboratorio de Microbiologı́a juega un papel crı́tico en la polı́tica de antibióticos mediante la provisión de los resultados del cultivo y sensibilidad de cada
paciente, que permiten optimizar el uso individual de antimicrobianos (A-III).
Desescalamiento del tratamiento en base a los resultados de los cultivos y la eliminación de las combinaciones redundantes
(A-II).
4 Debe realizarse un antibiograma interpretado para anticipar mecanismos de resistencia difı́ciles de detectar y evitar fracasos terapéuticos (recomendación
de )alta prioridad*).
Los agentes de primera lı́nea deben listarse los primeros en los resultados de sensibilidad; debe limitarse el número de antimicrobianos informados (se
sugiere un número de 6) (recomendaciones )deseables*).
5 Evitar proporcionar de manera habitual datos de sensibilidad a antimicrobianos no incluidos en el formulario del hospital o restringidos.

resistentes que, de no ser cubiertos, conducirı́an a un peor La complejidad de los pacientes y de sus necesidades
pronóstico, seguido de la reevaluación y modificación del terapéuticas, ası́ como también de los fenotipos de resistencia
tratamiento una vez que se dispone de los datos de sensibilidad, bacteriana encontrados en muchas de las ocasiones, hace preciso
en el sentido de reducir el espectro y utilizar antimicrobianos que se ensayen cada vez más antibióticos para atender a la
eficaces de menor impacto ecológico ()desescalamiento*)6. Ası́, realidad de los pacientes y para realizar una inferencia adecuada
las revisiones y recomendaciones para las estrategias de mejora de los mecanismos de resistencia bacteriana implicados. Lógica-
en el uso de antibióticos incluyen frecuentemente aspectos mente, la identificación del microorganismo es necesaria para
relacionados con la información incluida en el antibiograma3–6 realizar la lectura interpretada del antibiograma y la inferencia de
(tabla 1), si bien es cierto que no hemos encontrado estudios que los mecanismos de resistencia20–22.
evalúen de manera especı́fica el impacto de estos aspectos.
En el antibiograma se puede decidir qué antibióticos se
informan y qué información se proporciona de cada antimicrobiano ¿Qué antibióticos informar? ¿Cómo informarlos?
estudiado. La información se traduce en categorı́as clı́nicas
(sensible, resistente u otras), cuyo objetivo ideal es predecir la La selección de los antimicrobianos más apropiados para
eficacia clı́nica7–12. Sin embargo, es necesario recordar que la informar es una decisión que debe tomar cada laboratorio clı́nico
eficacia clı́nica relacionada con el antimicrobiano utilizado depen- consultando con los especialistas más implicados en el manejo
derá además de otras variables, como la utilización de una clı́nico de las enfermedades infecciosas y con el servicio de
dosificación adecuada que permita alcanzar el parámetro farma- Farmacia, ası́ como con los comités de Farmacia y de Infecciones
cocinético-farmacodinámico (FC/FD) predictor de eficacia7 y, en (en el caso de hospitales). En atención primaria se debe tener en
cualquier caso, de la concentración que es capaz de alcanzar en el cuenta el )Documento de consenso sobre la utilización de
lugar de la infección, de la presencia de biopelı́cula, etc. Los antibióticos en atención primaria* publicado recientemente23. En
importantes avances en la información de los parámetros FC/FD ambos casos debe prevalecer el interés clı́nico de los mismos.
que predicen eficacia, y su aplicación a la determinación de los Una variable que debe influir decisivamente en los anti-
puntos de corte de sensibilidad/resistencia y a la dosificación de microbianos a informar es la disponibilidad. Ası́, no parece
antimicrobianos13–15 hace aconsejable que al menos para determi- razonable informar aquéllos no comercializados en atención
nados microorganismos, valores concretos de concentración inhi- primaria o no aprobados en el hospital, salvo en situaciones
bitoria mı́nima (CIM) y localizaciones especı́ficas de infección, se excepcionales. Por ejemplo, en hospitales donde en el grupo de los
proporcione el valor de la CIM. Por ejemplo, en los últimos años se carbapenems solo esté aprobado meropenem, debe informarse
ha puesto de manifiesto la importancia de la CIM de vancomicina este y no imipenem. Una posible excepción serı́a la oxacilina, que
en cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en se suele informar pero no está comercializada en España, siendo
bacteriemias o neumonı́as16,17. Este tema es motivo de controver- bien conocido el hecho de que el antibiótico comercializado de la
sia, dado que la interpretación del valor de CIM puede ser difı́cil familia es cloxacilina.
para clı́nicos no expertos y llevar a confusión en su interpretación, Los antibióticos informados deben tener demostrada eficacia
pero por otro lado es una información de un extraordinario interés clı́nica (no ası́ necesariamente los probados). También hay que
para modular la dosificación de antimicrobianos y/o la forma de valorar la prevalencia de resistencia en el hospital y el área
administrarlos en situaciones complejas16–19. extrahospitalaria, el coste, las indicaciones clı́nicas aprobadas de
Lectura interpretada del antibiograma (véase otro artı́culo de esta uso por las agencias (EMEA, Agencia Española del Medicamento),
misma serie en el que se desarrolla este aspecto en profundidad). y las recomendaciones más actualizadas de consenso sobre
La resistencia a antibióticos relacionados entre sı́ depende con primera elección y alternativas.
frecuencia de un solo mecanismo, que puede detectarse usando Un aspecto controvertido es si deben informarse antimicro-
varios antibióticos. Sin embargo, no todos los antibióticos usados bianos de amplio espectro en el caso de microorganismos
para la detección deben ser informados. La lectura interpretada sensibles a antimicrobianos eficaces de espectro reducido. Por
del antibiograma consiste en inferir, a partir de los fenotipos ejemplo, ¿debe informarse la sensibilidad a carbapenems en una
obtenidos, los mecanismos de resistencia presentes en la bacteria cepa de Escherichia coli sensible a ampicilina, o la sensibilidad a
estudiada y modificar, en su caso, las categorı́as clı́nicas que se linezolid o daptomicina en una cepa de S. aureus sensible a
deriven de estos mecanismos de resistencia20–22. Un ejemplo cloxacilina? En general, parece razonable informar al menos los
caracterı́stico es la detección del gen mecA o la resistencia a antimicrobianos de primera elección para el microorganismo y el
oxacilina o cefoxitina en estafilococos, que hace que se informen tipo de muestra, y las potenciales alternativas en caso de alergia,
como resistentes a todos los beta-lactámicos (excepto ceftobiprol etc. Sin embargo, para determinados microorganismos, la decisión
y ceftarolina), independientemente de su CIM9. es mucho más compleja por diferentes motivos. Ası́, en algunos
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Tabla 2
Antibióticos a informar en enterobacteriasa,b Tabla 4
Antibióticos a informar en especies de Acinetobacter
Hospital Atención primaria
Hospital Atención primaria
Ampicilinac Ampicilinac
Amoxicilina/clavulánico Amoxicilina/clavulánico Piperacilina/tazobactam Ciprofloxacino
Piperacilina/tazobactam Cefalotinai Ceftazidima Levofloxacino
Cefazolina Cefuroxima Cefepima Gentamicina
Cefuroxima Gentamicina Imipenem Tobramicina
Cefotaxima o ceftriaxonad Tobramicina Meropenem
Cefepimae Ciprofloxacino Doripenem
Aztreonam Cotrimoxazolh Ciprofloxacino
Imipenemf Fosfomicinah Levofloxacino
Meropenemf Norfloxacinoh Gentamicina
Doripenemf Nitrofurantoı́nah Tobramicina
Ertapenemf Amicacina
Gentamicina Cotrimoxazol
Tobramicina Tigeciclina
Amicacinag Colistinaa
Ciprofloxacino Sulbactama
Tigeciclina Rifampicinaa
Cotrimoxazolh
Fosfomicinah Atención primaria: incluye consultas externas del hospital.
a
Norfloxacinoh Informar selectivamente (ver texto).
Colistinaf

Atención primaria: incluye consultas externas del hospital.

a
En Salmonella y Shigella asisladas de heces informar solo ampicilina, Tabla 5
cotrimoxazol y ciprofloxacino. En el caso de aislamiento extraintestinal de Antibióticos a informar en especies Staphylococcus.
Salmonella informar también cefotaxima o ceftriaxona. En Yersinia enterocolitica
aislada de heces informar ciprofloxacino y cotrimoxazol. Hospital Atención primaria
b
En aislados de LCR las únicas cefalosporinas a informar son cefotaxima y/o
ceftriaxona. Penicilina Penicilina
c
Por vı́a oral mejor usar amoxicilina, salvo en el tratamiento de Shigella. Oxacilinaa Oxacilinaa
d
La categorı́a (S o R) de cefotaxima vale para ceftriaxona y viceversa. Gentamicina Gentamicina
e
Informar siempre en Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Morganella Tobramicina Tobramicina
morganii y Providencia. Vancomicina Levofloxacinob,f
f
Informar selectivamente (ver texto). Teicoplanina Moxifloxacinob
g
Informar si resistencia a gentamicina y tobramicina. Daptomicinab Eritromicinac
h
Informar en aislados de orina. Levofloxacinob Clindamicina
i
Representa a cefalexina, cefaclor y cefadroxilo. Moxifloxacinob Cotrimoxazol
Eritromicinac Nitrofurantoı́naf
Clindamicina
Cotrimoxazol
Linezolidb
Tabla 3 Tigeciclinab
Antibióticos a informar en Pseudomonas aeruginosa. Rifampicinad
Ácido fusı́dicoe
Hospital Atención primaria Mupirocinae

Piperacilina/tazobactam Ciprofloxacino Atención primaria: incluye consultas externas del hospital.

a
Ceftazidima Levofloxacino Válido para cloxacilina, cefazolina, amoxicilina/clavulánico, y otros
Cefepima Gentamicina beta-lactámicos útiles en el tratamiento de infecciones estafilocócicas. En caso
Imipenem Tobramicina de resistencia no usar ningún antibiótico beta-lactámico.
b
Meropenem Fosfomicinab Informar selectivamente (ver texto).
c
Doripenem Válido para claritromicina y azitromicina.
d
Aztreonama Informar en peticiones expresas y motivadas. Debe usarse siempre en
Ciprofloxacino asociación.
e
Levofloxacino Informar en portadores nasales de Staphylococcus aureus resistente a
Gentamicina meticilina.
f
Tobramicina Informar en aislados de orina con significado clı́nico.
Amicacina
Fosfomicinab
Colistinaa actividad de otros antimicrobianos que puedan permitir la
Atención primaria: incluye consultas externas del hospital.
simplificación del tratamiento.
a
Informar selectivamente (ver texto). El informe selectivo consiste en que algunos antibióticos solo
b
Informar en aislados de orina. se informan en circunstancias determinadas (selectivamente), que
cada laboratorio deberı́a protocolizar teniendo en cuenta las
condiciones de su medio. De esa manera no se informa
casos el microorganismos aislado es en realidad parte de una flora habitualmente un elevado número de compuestos. Los anti-
polimicrobiana, como ocurre a veces con los episodios de bióticos )selectivos* solo se informarı́an cuando el aislado fuese
bacteriemia por una enterobacteria en pacientes con infecciones resistente a alguno o algunos de los de primera elección o
intraabdominales o de tejidos blandos polimicrobianas. Además, alternativos, o por la muestra clı́nica de donde se aisló la bacteria
ocasionalmente pueden ocurrir 2 infecciones de manera (por ejemplo, cefalosporinas de tercera generación en lı́quido
concomitante en un paciente, o bien una infección ocurre cefalorraquı́deo), o en infecciones polimicrobianas, o en infeccio-
mientras se está tratando otra, y puede ser útil conocer la nes en varias localizaciones por un mismo microorganismo, o en
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Tabla 6 Tabla 8
Antibióticos a informar en especies Enterococcus. Antibióticos a informar en especies de Haemophilus.

Hospital Atención primaria Hospital Atención primaria

Ampicilinaa Ampicilinaa Ampicilina Ampicilina

Estreptomicinab Levofloxacinod Amoxicilina/clavulánicoa Amoxicilina/clavulánicoa
Gentamicinab Nitrofurantoı́nad Cefotaxima o ceftriaxonab Ciprofloxacinoc
Vancomicina Meropenemb Azitromicina
Teicoplanina Ciprofloxacinoc Tetraciclinad
Daptomicinac Azitromicina
Tigeciclinac Tetraciclinad
Linezolidc
Levofloxacinod Atención primaria: incluye consultas externas del hospital.
a
Nitrofurantoı́nad Informar si resistencia a ampicilina.
b
Informar en aislados de LCR.
c
Atención primaria: incluye consultas externas del hospital. Resultado válido para levofloxacino y moxifloxacino.
a d
Resultado válido para amoxicilina y piperacilina. Informar selectivamente (ver texto).
b
Solo para uso en combinación, en aislados de infecciones graves.
c
Informar selectivamente (ver texto).
d
En aislados de orina.

A veces es necesario adaptar la información al microorganismo

Tabla 7 y al lugar de la infección. Por ejemplo, en Salmonella no deben
Antibióticos a informar en Streptococcus pneumoniae. informarse aminoglucósidos ni cefalosporinas de primera y
segunda generación, y solo en aislados extraintestinales alguna
Hospital Atención primaria de tercera generación. Sin embargo, en aislados de heces sı́ serı́a
Penicilina a,b
Penicilinaa
necesario informar cotrimoxazol, del que habitualmente puede
Cefotaximab Amoxicilina prescindirse en el resto de enterobacterias.
Ceftriaxonab Eritromicinad En algunos casos serı́a conveniente incluir comentarios/
Amoxicilina Clindamicina observaciones adicionales a los resultados que ayuden al clı́nico
Meropenemc Moxifloxacino
a realizar la mejor elección. Por ejemplo, en estafilococos
Eritromicinad Levofloxacino
Clindamicina resistentes a la oxacilina (determinado por oxacilina o cefoxitina)
Moxifloxacino debe informarse que son resistentes a todos los antibióticos
Levofloxacino beta-lactámicos (en el futuro habrı́a que excluir al ceftobiprol y
Vancomicinac ceftarolina)24. En especies de Enterobacter y de Serratia y en
Rifampicinac
Citrobacter freundii y Morganella morganii sensibles a cefalospo-
Atención primaria: incluye consultas externas del hospital. rinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona y otras)
a
Para aislados de lugares distintos de lı́quido cefalorraquı́deo predice la advertir que su uso en monoterapia tiene un riesgo importante
sensibilidad a cefaclor, cefuroxima, cefditoren, cefpodoxima, imipenem y de seleccionar resistencia25,26. En neumococo sensible a
meropenem.
b levofloxacino y/o moxifloxacino pero resistente a ciprofloxacino,
Indicar además la CIM cuando el aislado sea de lı́quido cefalorraquı́deo.
c
Informar en aislados de lı́quido cefalorraquı́deo. se debe informar de la posibilidad de aparición de resistencia
d
Válido para claritromicina y azitromicina. durante el tratamiento con fluoroquinolonas27–29.
Con todo lo expuesto anteriormente y tomando como
base documentos recientes9,11,30 y nuestra propia experiencia,
caso de alergia o intolerancias del paciente. Hay antibióticos que hacemos una propuesta general para nuestro paı́s (tablas 2–8),
solo se informarı́an en caso de que hubiese endemismos que debe adaptarse a cada situación particular.
multirresistentes (por ejemplo, colistina en Acinetobacter
baumannii multirresistente), alergias múltiples o para tratamiento
de organismos/localizaciones raros (por ejemplo, cloranfenicol en Conflicto de intereses
Salmonella extraintestinal). Ciertos antibióticos solo se informa-
rı́an en aislados de orina (por ejemplo, nitrofurantoı́na). Los JIA ha prestado servicios de asesorı́a para Bayer y ha actuado
resultados no informados deben estar disponibles si hay una como ponente para GSK, Novartis y Bayer. JRB ha prestado
petición motivada del clı́nico. servicios de asesorı́a y ha actuado como ponente para Pfizer,
Las resistencias inesperadas, por ejemplo de E. coli a Novartis, Wyeth, Merck y Janssen, y ha recibido financiación para
un carbapanem o de S. aureus a vancomicina, siempre deben proyectos de investigación de Wyeth y Novartis.
ser informadas. En el caso de antibióticos propensos a
seleccionar resistencia (por ejemplo, rifampicina o fluoroquino-
lonas en estafilococos, clindamicina en estafilococos y estrepto- Agradecimientos
cocos resistentes a eritromicina, cefoxitina en enterobacterias
productoras de BLEE), puede ser conveniente no informarlos5 o Jesús Rodrı́guez-Baño recibe financiación para la investigación
informarlos con una nota que recuerde al clı́nico ese riesgo. El de la Red Española de Investigación en Patologı́a Infecciosa
riesgo es modulado por el lugar de la infección, aumenta en sitios (REIPI), Instituto de Salud Carlos III-FEDER, Red Española de
donde es difı́cil obtener altos niveles del antibiótico y se reduce en Investigación en Patologı́a Infecciosa (REIPI RD06/0008).
los sitios donde se concentra, y por el inóculo bacteriano.
Entre las fluorquinolonas conviene informar las más activas:
ciprofloxacino en enterobacterias y moxifloxacino y levofloxacino Bibliografı́a
en Streptococcus pneumoniae, aunque se hayan usado otros
antibióticos para detectar la resistencia (por ejemplo, norfloxacino 1. Turnidge JD, Ferraro MJ, Jorgensen JH. Susceptibility testing methods: general
y ciprofloxacino en neumococo). considerations. En: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA,
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