ENFERMERÍA Y TRIAJE EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS

“II CONGRESO VIRTUAL INTERNACIONAL SEEUE (Sociedad Española de

Enfermería de Urgencias y Emergencias)”.
Noviembre’ 16.

Ibáñez-Berlanga, María Luisa1 y García-Casado, Antonio Jesús2

1. Enfermera titulada por la Universidad de Sevilla. mluisa_ib@hotmail.com

2. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería. ajgc88@gmail.com

RESUMEN

En nuestro Sistema Nacional de Salud existe un preocupante y constante

aumento de la demanda de la asistencia en los Servicios de Urgencias. Ante
este problema, se han implantado en los servicios de urgencias hospitalarios,
sistemas de clasificación de las necesidades de asistencia de los pacientes, a
lo que podemos denominar “Triaje”.

El triaje se entiende como un proceso de valoración clínica básica, que permite

clasificar a los pacientes según su grado de urgencia, siendo atendido de
manera prioritaria aquel que más lo necesite.

La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)

adoptó como estándar el Sistema Español de Triaje (SET). Éste consiste en un
sistema de triaje estructurado que clasifica las urgencias en 5 niveles
dependiendo de la gravedad de la afección de cada paciente.

Por otra parte, la SEEUE (Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y

Emergencias), prefiere hablar de otro término en el ámbito de las urgencias
hospitalarias, el de “Recepción, acogida y clasificación (RAC)”. Además, hoy en
día, una escala de gran utilidad para la clasificación de pacientes es la escala
de Manchester.

En definitiva, el triaje es un buen procedimiento para responder al

desmesurado aumento de la demanda asistencial entre otras muchas ventajas.
Por lo que se puede concluir que es un proceso imprescindible para garantizar
una atención eficaz en los Servicios de Urgencias.

PALABRAS CLAVE: Clasificación de pacientes; Urgencias hospitalarias;

Triaje; Enfermería.
INTRODUCCIÓN:
En los hospitales públicos existe un notable aumento de la frecuentación de los
usuarios en los servicios de urgencias. Estudios realizados en Atención
Primaria indican que está aumentando la demanda de los usuarios en los
servicios de urgencias hospitalarios, incluso en la franja compatible con la
consulta de Atención Primaria.
Por este constante aumento del número de consultas en las urgencias, es
imprescindible disponer de un sistema para clasificar los pacientes que acuden
a nuestros servicios y así poder atender de forma prioritaria al que más lo
necesite.

Ante esta situación, la mayoría de los hospitales están implantando en sus

servicios de urgencias, sistemas de jerarquización de las necesidades de
asistencia de los usuarios a los que se denomina Triaje.

El Triaje se ha definido como un proceso para evaluar de forma rápida la

gravedad de la afección del usuario, con el fin de priorizar el orden de
tratamiento y asignar el lugar y los medios adecuados para el mismo.
Tradicionalmente se ha utilizado el término Triaje para definir el acto de
clasificar pacientes dependiendo de su gravedad, fundamentalmente en
situaciones de accidentes y catástrofes con múltiples víctimas, entendiéndose
esta situación en el ámbito extrahospitalario.
Sin embargo, este término también se trasladó al ámbito de las urgencias
hospitalarias para definir el proceso por el que se prioriza la atención a los
usuarios de estos servicios.

Por no ser un vocablo aceptado por la Real Academia de la Lengua Española,

aún no se determina cuál es la forma adecuada de escribirlo, si “triaje” o
“triage”. Sin embargo, existe bibliografía donde se menciona que se deriva del
verbo francés “trier”, que significa clasificar, escoger o separar; asimismo, en
castellano el sufijo “aje” forma sustantivos que expresan acción. Por lo tanto, y
para efectos de esta revisión, nos referiremos a la palabra “triaje”.

OBJETIVOS: -Conocer el papel de la enfermera de clasificación o triaje en el

Servicio de Urgencias de un hospital.
-Conocer la importancia de una buena clasificación de las urgencias y
emergencias para una adecuada atención asistencial a los pacientes.
Objetivo General: Buscar información científica sobre el triaje hospitalario y la
clasificación de pacientes en el área de urgencias.

METODOLOGÍA
Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos IME, CUIDEN,
CINAHL, SCOPUS y PUBMED de los últimos 6 años. El operador booleano
utilizado fue de intersección (AND) para establecer las operaciones lógicas
entre los conceptos. Se usaron truncamientos cuando fue necesario.
En una primera fase, se procedió a la lectura de todos los títulos y resúmenes
de los artículos encontrados, eliminando los que no cumplían con el tópico de
estudio. En una segunda fase, se realizó la lectura del texto completo de los
estudios seleccionados anteriormente, para finalizar escogiendo los que fueran
más concordantes con el tópico de estudio.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Las estrategias iniciales de búsquedas identificaron un total de 423 estudios,
los cuales fueron objeto de sucesivos cribados conforme al tópico de esta
revisión. Se seleccionaron al final un total de 7 estudios. A continuación se
exponen los resultados más concordantes encontrados.

La clasificación-triaje se entiende como el proceso de valoración clínica básica,

que permite clasificar a los pacientes según su grado de urgencia, siendo
atendido de manera prioritaria aquel enfermo que más lo necesite. Los
sistemas de clasificación permiten realizar un orden de los pacientes,
conocemos el grado de urgencias de nuestros pacientes y priorizamos las
situaciones que más lo necesiten. Es decir, se usa como una herramienta
básica para agilizar la atención priorizando siempre al paciente más urgente.
Se puede hablar de los comienzos del sistema de triaje en los servicios de
urgencias en Baltimore en 1964. Durante los años 60, se desarrolló un sistema
clásico de clasificación en 3 niveles de categorización, que fue superado a
finales del siglo pasado por un nuevo sistema americano de cuatro niveles. Sin
embargo, estos sistemas no consiguieron un grado de evidencia científica
suficiente como para ser considerados estándares del triaje moderno. La
escala planteada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de
Emergencias, fue la primera escala con universalización basada en 5 niveles
de priorización. Tras su implantación en el año 2000, se ha ido desarrollando
en diferentes países y son varios los sistemas o modelos de triaje que han
adaptado sus características.
Así, podemos decir que actualmente existen las siguientes escalas o modelos
de triaje, incluyendo el australiano: La Escala canadiense de triaje y urgencia
(Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale: CTAS); el Sistema
de triaje de Manchester (Manchester Triage System: MTS); el Índice de
severidad de urgencias de 5 niveles de triaje (Emergency Severity Index 5 level
triage: ESI); y el Modelo andorrano de triaje (Model Andorrà de triatge: MAT).
En 2003, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES) adopta el Sistema Español de Triaje (SET) como estándar español
de triaje. El SET clasifica los niveles de urgencia en:

 Nivel I (Resucitación): Situaciones que requieren resucitación, con riesgo

vital inmediato.
  Nivel II (Emergencia): Situaciones de emergencia o muy urgentes, de
riesgo vital previsible, la resolución de las cuales depende radicalmente
del tiempo.
 Nivel III (Urgencia): Situaciones de urgencia, de potencial riesgo vital.
 Nivel IV (Menos urgente): Situaciones de menor urgencia,
potencialmente complejas, pero sin riesgo vital potencial.
 Nivel V (No urgente): Situaciones no urgentes, que permiten una demora
en la atención o pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente.

El triaje estructurado es la técnica de clasificación más firme que tienen los

servicios de urgencias. Las escalas de 5 niveles permiten observar una
correlación entre el nivel de urgencia, la gravedad y complejidad de los
pacientes. Además existe evidencia científica sobre su idoneidad para ser
recomendada internacionalmente.
El objetivo básico de la implantación de un sistema de triaje es controlar el
riesgo del paciente ante una eventual espera para ser visitado; es decir,
aumentar su seguridad y conseguir una mayor humanización de su asistencia,
incidiendo directamente en una adecuada comunicación, respeto, bienestar,
una atención personalizada y una correcta confidencialidad entre otros muchos
aspectos. Por otro lado, para el personal sanitario, el triaje estructurado ofrece
un nuevo marco asistencial, un lenguaje nuevo, homogéneo y universal, que
conlleva a una asistencia más eficiente, potenciando aspectos como el control
del proceso asistencial junto a su continuidad, el trabajo interdisciplinar y en
equipo y el desarrollo profesional. Además, el triaje estructurado abre las
puertas a procesos de organización interna de los servicios de urgencias y a la
coordinación entre distintos niveles asistenciales, aspecto imprescindible en un
sistema sanitario como el nuestro. Plantea una visión holística y lo convierte en
un potente motor de cambio, modernización y mejora de los servicios donde se
aplica. En España, esta actividad inicialmente desempeñada por el personal
médico, se ha transferido al personal de enfermería gracias a la aparición de
dichos sistemas estructurados de triaje.

La recomendación científica 99/01/01, de 15 de junio de 1999, revisada y

adaptada a 15 de noviembre de 2004 de la SEEUE expone que la utilización
del término triaje, por su significado y aplicación histórica debe quedar
circunscrito, en la terminología sanitaria, para definir la clasificación de víctimas
producidas por catástrofes e introduce un nuevo término en el ámbito de las
urgencias hospitalarias, el de “Recepción, Acogida y Clasificación”.
Por lo tanto, en los servicios de urgencias, la SEEUE prefiere hablar de
“Recepción, acogida y clasificación (RAC)”, en lugar de triaje. Es decir, el
primer contacto de los pacientes con el personal sanitario en los servicios de
urgencias, tanto hospitalarias como del nivel asistencial de Primaria, es
entendido y definido, por la SEEUE, como Recepción, Acogida y Clasificación
de los pacientes en urgencias (RAC).
La RAC es una correcta comprensión del problema de salud de los pacientes,
su entorno y familia, desde una visión asistencial por niveles de gravedad y su
correspondiente clasificación y adecuación a la estructura del medio asistencial
de urgencias en el que nos encontremos.

La actividad de Recepción, Acogida y Clasificación de los pacientes de

urgencias, es propia del personal de enfermería. Así lo reconocen los artículos
52, 53 y 54 del Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se
aprueban los Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de
España, del Consejo General y de Ordenación de la actividad profesional de
enfermería y la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las
profesiones sanitarias en sus artículos 5.1, a) b) y c); artículo 7.1 y 2 a).

En cuanto a la RAC, la SEEUE establece los siguientes objetivos:

 Mejorar la calidad y la eficacia de los servicios de urgencias y

emergencias, mediante una respuesta adecuada a las necesidades de
los usuarios, estableciendo criterios homogéneos, científicos y
coherentes sobre la necesidad de atención y sobre las intervenciones
enfermeras para garantizar su seguridad.
 Ordenar de manera eficaz la demanda mediante valoración enfermera
inicial.
 Clasificar y distribuir los pacientes en base a sus necesidades
asistenciales según la organización y estructura de la Unidad.
 Aplicar si procede, ciertas técnicas básicas, propias del ejercicio
profesional.
 Prestar a los pacientes y a sus familiares, una aproximación humana y
profesional al problema planteado como demanda asistencial en todo su
contexto.
 Facilitar estabilidad y confort en la medida de lo posible.
 Prestar apoyo emocional y ayuda psicológica.
Según define la SEEUE:
- La recepción es el momento en el cual se establece la primera relación
asistencial como respuesta a la demanda del paciente.
- La acogida es el modo relacional en el que se desarrolla el primer
encuentro sanitario-paciente y conlleva la puesta en práctica de todos
los valores humanos hacia el paciente y la familia desde la personalidad
enfermera, predisponiendo favorablemente a una relación terapéutica
positiva.
- La clasificación determina una toma de decisiones en cuanto a la
asistencia del paciente con relación a su estado de salud, adecuando
esa toma de decisiones a las capacidades del servicio y de respuesta
material y humana, que presenta cada unidad asistencial. La
clasificación se hará en función de los síntomas y manifestaciones
subjetivas del paciente, o acompañante, en aras de una priorización en
la atención médica y de cuidados enfermeros.

En la RAC se iniciará la prestación de cuidados inmediatos ofreciendo un

abordaje integral de la persona en cuanto a manifestaciones físicas,
emocionales y cognitivas.
En cuanto a la escala empleada para clasificar asignando una prioridad en la
atención, se recomienda que se utilice un sistema acreditado, citando como
ejemplo el canadiense, australiano o Manchester, desaconsejando la utilización
de aquellos que sean desarrollados localmente sin haber sido validados
correctamente. Por ello, en la actualidad se ha creado y validado una
plataforma informática basada en el Sistema Manchester. Este sistema está
totalmente optimizado para ser utilizado por el personal de enfermería.
La informatización e implantación de este sistema de clasificación en nuestro
servicio debe permitir aumentar la facilidad y rapidez de aplicación del sistema,
y permitir obtener estadísticas para adecuar los medios y los recursos a las
necesidades reales.

Para que toda esta actividad sea efectiva y eficiente, además de aplicar unos
sistemas de clasificación de pacientes validados y consensuados como el
citado anteriormente, se debe mantener y reforzar la relación interpersonal
entre paciente y profesional sanitario.

Por otra parte, la enfermera del área de triaje hospitalario, debe presentar
ciertas habilidades tales como una adecuada comunicación verbal y no verbal
(paciencia y empatía), capacidad de organización, saber trabajar bajo presión,
etc… Además, de forma general, las principales actividades que realizará en
una consulta de clasificación son las siguientes:
1. Toma de datos.
2. Motivo de consulta y valoración general del estado de gravedad.
3. Toma de constantes vitales.
4. Alergias
5. ECG en caso de dolor torácico o epigástrico, síncope, arritmia captada
en pulso…
6. Pulsera identificativa.
7. Simultáneamente se aplica el procedimiento de clasificación de
pacientes de Manchester; fruto del cual el paciente queda encuadrado
 en uno de los cinco grupos del sistema (azul, verde, amarillo, naranja y
rojo)
8. Ubicar y derivar.
9. Reevaluar.
Estas actuaciones deben incluir otras, tales como tranquilizar al usuario y a su
acompañante si fuera necesario, darle apoyo emocional y seguridad e incluir
información general sobre el funcionamiento del servicio de urgencias, zona de
destino y tiempo de espera.

CONCLUSIONES
El triaje es un proceso fundamental para proporcionar una atención eficaz y
eficiente en los servicios de urgencias hospitalarias, ya que racionaliza el
consumo de recursos y fortalece la organización del capital humano, facilita la
administración del tiempo, a la vez que aumenta la satisfacción de los usuarios.
Además, responde al desmesurado aumento de la demanda asistencial, que no
permite atender a todos los pacientes de forma inmediata a su llegada al
Servicio de Urgencias.
Sería muy acertado implementar estrategias para capacitar al personal, para
poder así mejorar su desempeño, incluyendo evaluaciones y seguimientos que
permitan medir si la capacitación es efectiva o no; así como el desarrollo de
proyectos de mejora continua que incluyan la adopción de un sistema o modelo
de triaje estructurado en cinco niveles.
El sistema de triaje ha de proponer adaptaciones en la estructura física, y
tecnológica en los servicios de urgencias, que permitan hacer la clasificación
de los pacientes según un modelo de calidad evaluable y continuamente
mejorable. La evidencia actual establece que la mejor forma de garantizar la
realización de un correcto triaje es a través de la informatización de éste. Por
tanto, la introducción de programas informáticos que sirvan como guía y
faciliten la derivación del paciente que acude a urgencias es un factor
imprescindible para la adecuada implementación de este sistema en nuestra
sanidad. Otro factor fundamental a la hora de implantar un sistema de triaje
estructurado es que los profesionales se formen y los pacientes sean
informados. Formación e información van siempre juntas de la mano, sin
olvidar que el paciente y su entorno son el centro de nuestra asistencia.
También sería de gran importancia que los sistemas de clasificación de
pacientes estén correctamente validados o como mínimo consensuados en la
unidad donde se vayan a implantar.

Por último y como conclusión general, la estructuración de un sistema de triaje

en el Servicio de Urgencias aporta beneficios para los pacientes, los
profesionales y el sistema de salud, y debe entenderse como un sistema
integral de calidad.

BIBLIOGRAFÍA
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Personal de Enfermería. Conamed. 2014. 19. (1): 11-16.

Sonalí S, Cadena JC. El Triaje Hospitalario. Revista Mexicana de Enfermería

Cardiológica. 2011. 19. (3): 119-123.

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Martín M. Estudio del Triaje en un Servicio de Urgencias Hospitalario. Enferm.

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