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    Este documento provee un resumen de la solicitud de servicios médicos para Pedro Calderón de 76 años en la Clínica Chía. Se solicita una consulta de primera vez con un ortopedista, ya que el paciente es beneficiario del Sisbén nivel 1 y no cancela copago. La Clínica Chía es la institución a la que se remite al paciente para su atención.

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    Hola" ensayo PDF la tregua

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    DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

    Solicitada el: 30/10/2023 15:36:39 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Direccionada el: 30/10/2023 15:39:08 No. Direccionamiento: (POS) 250-103696393
    Impresa el: 30/10/2023 15:39:10 Código EPS: EPS017
    Afiliado: CC.427859 CALDERON PEDRO

    Edad: 76.6.19 Fecha Nacimiento: 11/04/1947 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)


    Dirección Afiliado: VDA SAN LUIS LA PRIMAVERA Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: GACHETA (297)
    Teléfono afiliado: 1 - 3112340402 Teléfono celular afiliado: 3208264566
    Correo electrónico: isabelcalderon658@gmail.com

    Solicitado por : CLINICA CHIA S.A.

    Nit: 800200789 - 2 Código:


    Dirección: CL 6 # 10 125 Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: CHIA (175)
    Teléfono: 1 -

    Ordenado por: VILLA RUIZ, JOSUE ALEJANDRO

    Remitido a : CLINICA CHIA S.A.

    Nit: 800200789 - 2 Código: 251750013201


    Dirección: CL 6 # 10 125 Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: CHIA (175)
    Teléfono: 1 - 6019156979

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
    * CODIGO CANT DESCRIPCION
    ISS-2001-890280 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 890280

    Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

    OM 30/10/2023 , [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

    Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.


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    * * Referencia - Cuenta Medica: 250-103696393


    CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: WENDY ZULAY MOGOLLON AYALA

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