ACTIVIDAD 3 – MESA DE DISCUSIÓN SOBRE ÉTICA A PARTIR DE ANÁLISIS DE

CASOS - PARTE II

PRESENTADO POR:
KELLY SINDINEY TORRES CELIS ID 100075709

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
ARNOLD HERNAN MAYORGA GUZMAN – INVESTIGACIÓN III
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA
BOGOTÁ, COLOMBIA
2021
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

María (M) es una niña de 3,1 años de edad adoptada en Nepal y llega a España a la edad de 11
meses. Tiene un hermano, también adoptado, de 6 años y ambos padres de 40 años. El nivel
sociocultural de la familia es medio-alto y los padres muestran una relación positiva entre
ellos, siendo una familia bien organizada y unida.

MOTIVO DE CONSULTA

Los padres acuden a consulta derivados por su pediatra por los problemas de ansiedad de
separación y de conducta especialmente durante el último año Estas dificultades interfieren
negativamente en la dinámica familiar, asimismo presenta problemas de lenguaje.

HISTORIA DEL PROBLEMA

Al mes de nacer M. ingresa en una institución donde convivía junto con otros 30 niños. A los
9 meses, estuvo con una familia de acogida hasta el momento de la adopción. Los padres
indican que no parecía haber establecido vínculo con una figura de referencia, ni en el
orfanato ni con la familia de acogida. Al llegar a España, la exploración médica realizada
refleja un buen estado de salud. No ha sufrido enfermedades relevantes.

En los hitos evolutivos, el desarrollo motor fue lento, anduvo a los 18 meses, actualmente, es
ágil tanto en la motricidad fina como en la gruesa. respecto a los hábitos de autonomía, fueron
adquiridos con normalidad (esfínteres, alimentación, sueño y vestido). En el área de la
comunicación y el lenguaje, en el momento de la adopción los padres no apreciaban
problemas en la comprensión y, a nivel expresivo, producía vocalizaciones y su evolución fue
lenta. Actualmente continúa con retraso y recibe estimulación en su centro escolar. A lo largo
del proceso de adaptación a la familia presentó problemas de conducta, y actualmente,
continúa manifestándolos, aunque en menor medida: es retadora, se frustra con facilidad y
utiliza el silencio como forma de llamar la atención. A nivel social, la describen como una
niña tímida, retraída, miedosa, meticulosa y ordenada. Los cambios le cuestan, mostrándose
poco flexible. Además, informan de la dificultad para separarse de la madre limitando la vida
social de la niña y de la familia. Ante estas situaciones la madre se angustia y la atiende y
coge en brazos porque atribuye que su hija "se siente poco querida" tiene "falta de
afecto" y "tiene miedo de que la abandonen".

Fue escolarizada en guardería a los 17 meses con problemas de adaptación, estableciendo con
su profesora un vínculo especial, no separándose de ella mientras permanecía en la escuela.
Con el inicio de Educación Infantil también, a los 2,9 años, también tardó en adaptarse,
llorando de forma persistente durante los dos primeros meses. Se mostraba inhibida y
rehusaba hablar con los profesores y los niños. Los profesores también atribuían que estos
comportamientos eran debidos a "la necesidad de afecto de la niña".

EVALUACIÓN

La valoración se lleva a cabo tanto con los padres como con la niña. El análisis de las
características familiares (ansiedad, manejo del estrés, estilo educativo, atribuciones y
expectativas parentales, etc.) permite establecer un tratamiento ajustado e individualizado a la
familia y descartar otras patologías que puedan acentuar el problema inicial o interferir en el
tratamiento.

Asimismo, se evalúo a la niña; se recogieron datos sobre las respuestas de ansiedad, su

conducta, así como su nivel de desarrollo general (cognitivo, lenguaje y comunicación,
motricidad, percepción), con el fin de establecer una línea base del problema.

Los padres cumplimentaron cuestionarios y registros sobre la conducta y los problemas de

ansiedad que su hija manifestaba ante la separación de la madre. También, se contactó con el
colegio para obtener información.

En las sesiones de evaluación estuvo presente la madre M. habló escasamente, se mostró

inhibida y poco colaboradora. No mostró interés por explorar el ambiente ni por los juegos
presentados. Sin embargo, su colaboración fue mejorando a lo largo de los 3 días de
evaluación, siendo capaz de ejecutar las tareas, aunque solicitando siempre el contacto físico
de su madre.

Los resultados de la evaluación indicaron que el desarrollo cognitivo general de la niña era
medio, correspondiente a 3,0 años de edad (McCarthy, 1986). Sin embargo, se situaba por
debajo de los 2, 6 años en las tareas donde se exigía lenguaje oral en las que mostró escasa
colaboración (Escala Verbal y de Memoria).

Respecto al lenguaje y comunicación se evalúo el desarrollo en los aspectos formales

(organización sintáctica, vocabulario y pronunciación) y pragmáticos, con el fin de distinguir
los problemas lingüísticos de los socio-emocionales. Se utilizaron pruebas de comprensión del
lenguaje (escala A de comprensión Reynell, 1989), Registro Fonológico (Bosch, 2004) y
Muestras de Lenguaje Espontáneo durante el juego con la madre, en sesión y en casa. Para la
información del colegio se utilizó un Cuestionario de Comunicación (Tough, 1987). Los
resultados indicaron un nivel de comprensión lingüístico correspondiente a su edad y en el
lenguaje expresivo un retraso de un año, tanto en los aspectos morfo-sintácticos como
fonético-fonológicos. En los aspectos pragmáticos aparecía un bajo nivel de toma de
iniciativas y evitaba hablar con la terapeuta y los padres en la sesión. No obstante, en la
interacción con los padres, en el contexto familiar, su comunicación era mayor. A nivel
escolar la profesora informaba de expresión espontánea tanto con los adultos como con otros
niños, aunque contestaba lacónicamente.
Para valorar la ansiedad, se utilizó el Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Infancia
(CASI-T, González, Méndez e Hidalgo, 2008) para cada progenitor, que evalúa la ansiedad
por separación de 3 a 5 años en tres sub-escalas: (1) ante la pérdida o daño de un ser querido
(Pc,85), (2) relacionada con dormir (Pc,65) y (3) ante acontecimientos cotidianos (Pc,99).
Todas las puntuaciones se encontraban significativamente por encima de la media.

En el Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes se utilizó la escala BASC

(Reynolds, Kamphaus y randy, 1992) para padres, y se obtienen puntuaciones significativas
en las escalas clínicas relacionadas con los Problemas de Conducta (T. 81), con los
sentimientos de tristeza y estrés (Depresión, T. 83), con la tendencia a estar asustada,
preocupada o nerviosa (Ansiedad T. 72) y con la tendencia a ser excesivamente sensible
(Somatización T. 85). En las dimensiones globales evaluadas se observaba una tendencia al
control excesivo de la conducta (Interiorización, T. 89). En este mismo cuestionario para la
profesora, también eran significativas las escalas clínicas de Depresión (T. 78) y Ansiedad (T.
81), así como en las dimensiones globales en Interiorización de Problemas (T. 83).

Registros de Conducta. Para obtener información de la conducta de la niña en el contexto

familiar, en relación con la de los padres, se realizaron registros de Conducta. Se les entrenó
para que registraran las respuestas de ansiedad de la niña y las consecuencias que recibía por
parte de ellos. Asimismo, debían anotar las situaciones antecedentes y la respuesta emocional
que ellos sentían ante la conducta problema de su hija.

Los registros indicaban que las situaciones que generaban ansiedad en la niña estaban
relacionadas con la ausencia de la madre, ir al colegio, quedarse con el padre en casa, ir a casa
de sus abuelos y quedarse sola jugando con otros niños en fiestas familiares o de amigos,
incluso estando la madre presente. Los comportamientos de la niña eran sistemáticos y
similares en todas las situaciones, como llorar, no hablar, buscar contacto físico, no separarse,
aunque variaban en intensidad, frecuencia y duración en función de la familiaridad del
contexto.

Las consecuencias o respuestas de los padres variaban, por un lado, atendían con
preocupación a la niña; intentar calmarla con caricias, explicarle que no pasaba nada, etc.
(refuerzo positivo). En otros momentos, de mayor intensidad de la conducta de la niña,
reiteración o aumento de la exigencia, los padres rechazaban o sancionaban a la niña,
mostrando enfado y desaprobación, mediante expresiones verbales y no verbales. Sin
embargo, finalmente ante la ansiedad de la niña los padres evitaban la separación y
permanecían con ella (castigo y refuerzo negativo).

Ante estas situaciones la madre registraba el grado de preocupación o ansiedad que percibía
por la conducta de su hija, reflejando una puntuación media de 8, en una escala de 0 a 10
(ver Figura 1). La madre relacionaba sus altos niveles de ansiedad con su falta de recursos
para controlar estas conductas, con su propia preocupación por no poder generar estrategias
de afrontamiento a su hija, así como por la atribución de la carencia de afecto sufrido por la
niña en el pasado.
Paralelamente, se observó la capacidad para separarse de la madre en distintas situaciones
dentro de la sesión, con el fin de establecer la línea base para iniciar el tratamiento. M. no
aceptó distancia de separación con su madre, manifestando llanto persistente y no fue capaz
de separarse físicamente de ella, requiriendo mantener contacto físico.

Se grabó el Perfil de Interacción madre-hija (en video, Rustin, Botterill y Kelman, 1996); se le
indicó que jugara con la niña y conversara, tal como "lo haría en casa" para observar la
interacción entre ambas. En la relación se analizaron ambas conductas, especialmente la de la
madre, atendiendo tanto a los aspectos verbales como a los no verbales. Se aprecia que
cuando M. manifiesta las conductas de apego desajustadas (sentarse encima de la madre,
llorar, negarse a realizar aquello que se le plantea, etc.), la madre establece límites, aunque no
es capaz de mantenerlos, mostrándose permisiva con aquello que la niña pretende realizar.

En la historia clínica los padres describieron a la niña conductualmente, como inhibida, tímida
y precavida ante situaciones nuevas, especialmente en contextos desconocidos, respondiendo
con evitación social y emocional. Estas manifestaciones cuando se han producido a lo largo
del desarrollo de manera recurrente se definen como temperamento inhibido (Thomas y
Chess, 1977).

En el análisis funcional de la conducta se valoró que las respuestas parentales no sistemáticas

ante los problemas de conducta y de ansiedad dificultaron el desarrollo socio-emocional y el
proceso del establecimiento vinculo, reforzando involuntariamente sentimientos de
inseguridad en la niña.

Asimismo, los padres bajo condiciones de estrés tenían dificultades en ayudar a la niña a
sentirse segura y cuando los problemas de conducta aumentaban se incrementaba el estrés de
los padres y les llevaba a percibirla como "difícil".

Por otro lado, al considerar a su hija como frágil y vulnerable se genera un estilo de
protección, limitando su conducta de manera inapropiada y dificultando la adquisición de
habilidades autónomas que debía adquirir durante su desarrollo.

Los problemas de lenguaje no justificaban las dificultades sociales, o problemas de conducta,

ya que su capacidad comunicativa era funcional a nivel cotidiano en casa y en la escuela.
 

DIAGNOSTICO

En conclusión, la niña presenta un Trastorno de Ansiedad por Separación según el DSM-IV-

Tr (APA, 2002). Paralelamente, las características temperamentales (baja tolerancia a la
frustración, ansiedad, inhibición) y el estilo parental inconsistente han influido de forma
negativa en el mantenimiento de las conductas problema de la niña y en un proceso
inadecuado de formación del vínculo.

TRATAMIENTO

La intervención para disminuir la ansiedad por separación, los problemas de conducta y

favorecer el establecimiento del vínculo se llevó a cabo con terapia cognitivo conductual,
fundamentalmente con los padres, en un modelo basado en el entrenamiento de los padres con
la niña, con técnicas operantes, y desde la perspectiva del desarrollo y de la vinculación
(Eyberg, 1988; Echeburúa, 2006, Méndez, Orgilés y Espada, 2008). 

OBJETIVOS

- Disminución de la respuesta de ansiedad de la niña por aproximaciones sucesivas.

- Entrenamiento de los padres en sesión en el refuerzo discriminativo de las conductas

positivas y en la extinción de los comportamientos inadecuados.

- Se utilizó la técnica de modelado de conductas apropiadas y se proporcionó habilidades de

afrontamiento ante las experiencias estresantes de la niña.

- Técnicas cognitivas de control de la ansiedad en los padres ante las situaciones de estrés.

- Ajustar expectativas en relación al momento de desarrollo en el que se encuentra la niña y

respecto al proceso del establecimiento del vínculo.

- Proporcionar normas de conducta adecuadas en casa y en el colegio.

La intervención se llevó a cabo de forma paralela con los padres en sesión con su hija y de
forma independiente en sesiones de padres.

INTERVENCIÓN CON LOS PADRES

En la primera sesión se informó a los padres sobre la frecuencia, características, repercusiones

negativas y posibles causas o factores de predisposición a la ansiedad por separación. Se les
explicó que la ansiedad por separación forma parte de una etapa del desarrollo y que
aproximadamente un 40 por 100 de la población infantil lo experimenta (Méndez, et al.,
2008). En general, los problemas que su hija presentaba no eran debidos solo a una causa sino
a la interacción de diferentes factores, genéticos, psicológicos y sociales. Por un lado, la niña
mostraba un temperamento difícil e inhibido y las conductas negativas o inadecuadas no eran
intencionadas, sino que eran el reflejo de factores temperamentales, emocionales, de
interacción y de falta de estrategias para poder afrontar con éxito la ansiedad.

Por otro lado, se les expuso que los comportamientos problemáticos de la menor se estaban
manteniendo en el tiempo por las consecuencias que obtenía. Estas consecuencias son las
respuestas y actitudes que los padres emitían, sin ánimo de que provocaran este efecto. De
esta forma, involuntariamente podían favorecer que la niña volviera a reiterarlos en
situaciones similares.

Por otro lado, las actitudes de protección permitían a la niña evadir las exigencias cuando no
se la considera capaz de afrontar estas peticiones. Las respuestas de ansiedad eran acogidas y
atendidas con preocupación (reforzadas) y en ocasiones de mayor intensidad, reiteración o
aumento de la exigencia, eran rechazadas o sancionadas por ellos. Este era un claro paradigma
del estilo protector que los progenitores mostraban favoreciendo conductas dependientes,
reduciendo posibilidad de resolver problemas de forma autónoma y reforzando la ansiedad de
la niña. Además, la propia ansiedad que ellos manifestaban dificultaba el manejo adecuado
del problema. Por tanto, se proporcionaron recursos para manejar su ansiedad, con base en la
información recogida por los propios padres en los registros de conducta, que realizaban
semanalmente desde el comienzo de la intervención.

AJUSTAR LA EXIGENCIA A SU NIVEL DE DESARROLLO

Igualmente, se enfocó la conducta de la niña desde la perspectiva del desarrollo para que
comprendieran que la adaptación a las situaciones estresantes dependía de un proceso en el
que intervenían tanto la niña como ellos mismos. Sus expectativas hacia la conducta de la
niña debían ser ajustadas a la capacidad de respuesta emocional que era capaz de manifestar
ante situaciones nuevas, no esperadas o frustrantes. Con los padres se trató la necesidad de
desarrollar expectativas apropiadas sobre lo que la niña era capaz de conseguir y favorecer el
establecimiento de límites, demostrándoles en sesión la capacidad que la niña poseía para
resolver estas situaciones con éxito.

Modificar las atribuciones desajustadas de la respuesta de ansiedad y el estilo de protección

de los padres.

Se programó aumentar el grado de independencia de la niña ya que los padres interferían en

su actuación, reducían sus elecciones y restringían su conducta de manera inapropiada, lo cual
limitaba la adquisición de habilidades autónomas que debía adquirir durante su desarrollo. La
consecución de conductas autónomas y el aumento de la capacidad de la niña de tolerar la
separación, sin mostrar ansiedad, favoreció el establecimiento de una relación
emocionalmente más adecuada y la evolución de su capacidad de autorregulación emocional.
 

TÉCNICAS OPERANTES

Se enseñó a los padres a reforzar positivamente las conductas adecuadas de la niña con los
reforzar dores específicos. Asimismo, ante el comportamiento inadecuado se les indicó cómo
seleccionar otra conducta apropiada incompatible.

Igualmente, se les mostró el uso de la extinción para disminuir o eliminar las conductas
inadecuadas, indicando cuándo utilizarla.

También se les hizo reflexionar sobre la necesidad de poner límites a la niña, ya que de esa
forma tendría claro qué podía hacer en cada situación. Se dieron pautas por escrito:

- Ser firmes: mostrarse cariñosos pero firmes es la forma de decirle que deje de realizar ese
comportamiento inadecuado.

- Poner normas claras para que la niña comprenda qué es lo que se espera de ella.

- Formular las pautas de manera positiva, es decir, informar sobre lo que se puede hacer y no
sobre lo que no se puede realizar.

- Ser consistentes. Los límites deben cumplirse siempre que las circunstancias sean las
mismas.

- Explicar de forma breve y ajustada a su edad el porqué de las normas.

- Al castigar una conducta desaprobar el comportamiento y no a la niña.

Creencias sobre la formación del vínculo en los niños adoptados

Se les informó que el vínculo es una relación afectiva que se establece entre padres e hijos y
que se va construyendo en la medida en que los padres van proporcionando los cuidados, el
afecto y el cariño necesarios de forma estable e invariable. El niño tiende a establecer un
apego seguro en sus primeros años, entre los dos y tres años de edad (Bowlby, 1993). En los
niños adoptados el vínculo también depende, entre otros, de estos factores y los estudios
indican que generalmente los padres establecen vínculos fuertes con sus hijos adoptivos
(Dozier y rutter, 2008).

FACTORES DE LA FORMACIÓN DE UN APEGO SEGURO

A lo largo del tratamiento se favorecieron actitudes y conductas en los padres que además de
reducir las respuestas de ansiedad y los problemas de conducta, facilitaran un apego seguro de
la niña. Se explicó que las características de los padres, identificados como favorecedores de
un apego seguro, son aquellos que ofrecen respuestas cálidas cuando el niño se encuentra en
una situación estresante y proporcionan apoyo y modelo adecuado de cómo actuar; mantienen
expectativas apropiadas a las capacidades del niño y un ambiente familiar estructurado con
normas claras y adecuadas en la casa (Werner, 1993).

Se realizaron sesiones semanales de 1 hora de duración y, en la medida que se evaluaron

avances en los recursos de los padres y en la niña, se redujeron a quincenales.

INTERVENCIÓN CON LA NIÑA Y LA MADRE EN SESIÓN

La intervención se llevó a cabo a lo largo de 30 sesiones, dos semanales, de 30 minutos de

duración.

• Listado de refuerzos:

Se elaboró un listado de reforzadores específicos para emplear contingentemente con las

conductas adecuadas en las sesiones de tratamiento (pompas, juegos de ordenador, galletas y
sugus), (Moreno, 2002).

• Aproximaciones sucesivas a la separación de la madre:

Al inicio se programaron situaciones de aproximaciones sucesivas a la conducta objetivo

(separarse) y se reforzaron a medida que se lograban. Para demorar el refuerzo, se
proporcionaba a la niña información visual (con dibujos) tachando imágenes que la indicaban
el paso del tiempo y la aproximación del refuerzo (la cercanía y la aparición de la madre).

• Jerarquía de situaciones en función del distanciamiento de la madre y del tiempo:

Partiendo de la línea base establecida en la evaluación se intervino inicialmente con la madre

dentro de la sesión, graduando la distancia de la madre con la niña y los tiempos de tolerancia
a la separación.

- Separación pasiva, es decir la niña permanecía en el mismo lugar y la madre se distanciaba.

- Por ejemplo:

- La madre sentada en el despacho al lado de la mesa de trabajo con la niña sentada encima de
ella.

- Sentada al lado de la niña en otra silla.

- Sentada en el despacho lejos de la niña.

- De pie con la puerta abierta del despacho.

- De pie en el pasillo con la puerta abierta, fuera del campo visual de la niña.

- Sentada en la sala de espera.

- Separación activa, en un segundo nivel, la niña es la que se traslada de un lugar a otro del
centro, alejándose activamente de la madre (Méndez et al., 2008).

- Por ejemplo:

- Trasladarse al despacho de al lado con la terapeuta.

- Trasladarse a una sala distante del lugar de trabajo con la niña.

- Saludar a la madre en la sala de espera y volver al lugar de trabajo.

- Etc.

• Tiempos:

Se graduaron los tiempos en cada uno de los niveles de separación, empezando por la línea
base, de 2 segundos y posteriormente se aumentó el tiempo gradualmente en función de la
tolerancia de la niña, hasta conseguir los 30 minutos que duraba la sesión de tratamiento.

• Listado de conductas adecuadas, con y sin la madre en sesión:

También se especificaron las conductas de participación que la niña debía emitir en la sesión
para ser reforzadas, sin la intervención de la madre.

- Por ejemplo:

- Permanecer sentada en la silla.

- Usar el lenguaje oral o gestual para comunicarse.

- Participar en los juegos propuestos en la sesión.

• Proporcionar ayudas externas para favorecer la separación (Méndez et al., 2008).

Se usaron estímulos discriminativos sociales y verbales como "venga, vamos que eres muy
mayor”, “mamá viene enseguida", o físicos, como "ayudarla a mantenerse sentada" o
"establecer contacto corporal en el traslado de un lugar a otro".
 

CONCLUSIONES Y CONTROL DE EVOLUCIÓN

Desde el tercer mes de tratamiento, los padres reconocieron como las orientaciones y pautas
habían mejorado la percepción de la dificultad de la niña, que disminuyó progresivamente de
una media de 8 hasta alcanzar una media de 2 (en la escala de 0 a 10). Esta reducción les
permitió controlar su preocupación e inseguridad ante los comportamientos de su hija. La
frecuencia de las conductas de ansiedad e inhibición de la niña disminuyeron quedando
recogidas en los registros.

La colaboración de los padres fue constante. Aprendieron a usar de forma adecuada tanto el
refuerzo como la extinción, así como las pautas de conducta que se les iban dando durante las
distintas sesiones. El uso de los registros de conducta les sirvió para comprender qué
determinados comportamientos de la niña estaban relacionados con sus reacciones y también
para observar qué el cambio en su forma de actuar favorecía la aparición de conductas nuevas
y ajustadas en la niña.

Paralelamente los padres fueron cambiando gradualmente su forma de reaccionar

sobreprotectora y el grado de autonomía de la menor mejoró siendo más independiente. La
conducta de la niña fue variando, mostrándose más comunicativa y consiguiendo ampliar los
tiempos de separación tanto en el contexto familiar como en otras situaciones sociales.

SEGUIMIENTO

A los 6 meses de tratamiento se realizó una nueva valoración, con el Cuestionario de

Ansiedad por Separación en la Infancia (CASI-T, González, et al., 2008) y mostró una
mejoría en las tres sub-escalas con respecto a la evaluación inicial: (1) ante la pérdida o daño
de un ser querido (Pc,60), (2) relacionada con dormir (Pc,50) y (3) ante acontecimientos
cotidianos (Pc,60).

A partir de este momento, se inició otra fase de tratamiento, donde se plantearían otras
jerarquías de situaciones de ansiedad con el fin de continuar favoreciendo el desarrollo social
de la niña es otros contextos poco familiares.
 REFERENCIA

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-52742012000300004

Bar, A. (2010). La metodología cuantitativa y su uso en América Latina. Cinta de Moebio, (37), 1-14.

Recuperado de https://dialnet-unirioja-es.ibero.basesdedatosezproxy.com/servlet/articulo?
codigo=3225530

Lindsay, G. (2009). Ética profesional y psicología. Papeles del Psicólogo, Vol. 30 (3), 184-194.

Recuperado de https://dialnet-unirioja-es.ibero.basesdedatosezproxy.com/servlet/articulo?
codigo=3066241

Recursos complementarios o de apoyo

Rodríguez Fernández, R. Quintanilla Cobián, L. y García Gallego, C. (2019). Fundamentos de

investigación en psicología. UNED - Universidad Nacional de Educación a Distancia.

Recuperado de: https://elibro.net/es/lc/biblioibero/titulos/120864 la base de datos E-libro. Para

consultarlo, revise la carpeta "Herramientas de apoyo" (Manual bibliotecas virtuales)