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CERTFCADOOO

Elena Consuelo Quintana Meza falleció el 22 de mayo de 2021 a las 08:45 en el Hospital I Selva Central y Enfermedades Tropicales La Merced en Chanchamayo, Perú a los 84 años. La causa básica de su muerte fue una neumonía viral causada por el COVID-19 que resultó en insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia multiorgánica. Su deceso fue certificado por la doctora Wilma Keller Aguilar Cochas.

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Elena Consuelo Quintana Meza falleció el 22 de mayo de 2021 a las 08:45 en el Hospital I Selva Central y Enfermedades Tropicales La Merced en Chanchamayo, Perú a los 84 años. La causa básica de su muerte fue una neumonía viral causada por el COVID-19 que resultó en insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia multiorgánica. Su deceso fue certificado por la doctora Wilma Keller Aguilar Cochas.

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CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN GENERAL

El que suscribe certifica: SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION


1. IDENTIFICACIÓN DEL FALLECIDO
1.1 Condición de Identificación: PERSONA IDENTIFICADA
1.2 Documento de Identidad: DNI/LE 40549207
1.3 Prenombres: ELENA CONSUELO
1.4 Primer Apellido: QUINTANA
1.5 Segundo Apellido: MEZA
1.6 Sexo: FEMENINO 1.7 Edad: 84 AÑOS Aprox. 1.8 Nacionalidad: PERUANA

2. DATOS DEL FALLECIMIENTO


2.1 Fecha: 22/05/2021 2.2 Hora: 08:45:00 Aprox.
2.3 Sitio de ocurrencia: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - HOSPITAL I SELVA CENTRAL Y
ENFERMEDADES TROPICALES LA MERCED - CALLE LAS MANDARINAS S/N -
AMERICA / PERU / JUNIN / CHANCHAMAYO / CHANCHAMAYO
2.4 Causa básica del fallecimiento: COVID-19 VIRUS NO IDENTIDICADO

3. DATOS DEL PERSONAL DE LA SALUD QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN


3.1 Documento de Identidad: DNI/LE 70805950
3.2 Prenombres: WILMA KELLER
3.3 Primer Apellido: AGUILAR
3.4 Segundo Apellido: COCHAS
3.5 N° de registro del colegio profesional: 076235 3.6 Profesión: MEDICO
3.7 Sitio y fecha de certificación: HOSPITAL I SELVA CENTRAL Y ENFERMEDADES TROPICALES LA MERCED -
22 DE MAYO DE 2021

Impresión Dactilar del


profesional

Sello y firma del profesional


PARA EL INTERESADO

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

INFORME ESTADÍSTICO DE DEFUNCIÓN GENERAL


4. IDENTIFICACIÓN DEL FALLECIDO
4.1 Nombres y Apellidos: ELENA CONSUELO, QUINTANA MEZA
4.2 Grupo étnico: MESTIZO
4.3 Documento de identidad: DNI/LE 40549207
4.4 Sexo: FEMENINO 4.5 Edad: 84 AÑOS

5. DATOS DEL FALLECIMIENTO


5.1 Lugar: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - HOSPITAL I SELVA CENTRAL Y
ENFERMEDADES TROPICALES LA MERCED - CALLE LAS MANDARINAS S/N -
AMERICA / PERU / JUNIN / CHANCHAMAYO / CHANCHAMAYO
5.2 Fecha: 22/05/2021 5.3 Hora: 08:45:00

6. DATOS DE LA PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN


6.1 Documento de identidad: DNI/LE 70805950
6.2 Nombres y Apellidos: WILMA KELLER, AGUILAR COCHAS
6.3 N° de registro del colegio profesional: 076235 6.4 Profesión: MEDICO
6.5 El que certifica declara: SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION
Impresión Dactilar del
profesional

Sello y firma del profesional


PARA EL INTERESADO

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

7. CAUSA DE LA DEFUNCIÓN
7.1 Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente (a) Intervalo
- CIE-X (a): J960 - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 1 DIAS
7.2 Causas Antecedentes: Estados morbosos, que produjeron la causa consignada arriba, Intervalo
mencionándose en úlitmo lugar la causa básica
- CIE-X (b): J129 - NEUMONIA VIRAL NO ESPECIFICADA 3 DIAS
- CIE-X (c): U072 - COVID-19 VIRUS NO IDENTIDICADO 3 DIAS
7.3 Se realizó necropsia NO SE REALIZÓ NECROPSIA

INSTRUCCIONES GENERALES

1. El responsable de la Certificación de la Defunción deberá verificar los datos de la sección IDENTIFICACIÓN DEL DIFUNTO con
documentos de identificación oficiales o documentos probatorios.
2. Asimismo, el responsable de la Certificación de la Defunción deberá registrar sus datos de identificación en las secciones denominadas
DATOS DEL PROFESIONAL QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN, asimismo, deberá consignar su IMPRESIÓN DACTILAR (índice
derecho) en los recuadros impresos para ello.
3. En el caso de MUERTE VIOLENTA O CAUSA EXTERNA, o MUERTE DE MUJERES ASOCIADA A GESTACIÓN, PARTO Y
PUEPERIO, debe registrarse en el paso 2 FALLECIMIENTO: DATOS DEL FALLECIMIENTO del sistema.
4. Está terminantemente prohibido que el responsable de la Certificación de la Defunción certifique la defunción de los familiares directos o
personas que estén bajo su dependencia.

PARO CARDIACO NO ES UNA CAUSA BÁSICA DE MUERTE

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