ANEXOS Bernal

ANEXO N° 01
FICHA DE RESUMEN CURRICULAR
DATOS PERSONALES:
Puesto al que postula: __________________________________________________
DNI N°:___________________________________________________________ ___
Nombres y Apellidos: ___________________________________________________
Fecha de Nacimiento D/M/A: _____________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________
Distrito:______________________________________________________________
Estado Civil: __________________ Teléfono celular: _________________________
Correo electrónico: _____________________________________________________
FORMACIÓN ACADÉMICA:
FECHA DE
(*)
AÑO AÑO EXTENCIÓN DEL CIUDAD/
NIVEL CENTRO DE ESTUDIOS ESPECIALIDAD N° DE
INICIO FIN TITULO PAIS
FOLIO
(MES/AÑO)
DOCTORADO
MAESTRÍA
POSTGRADO
LICENCIATURA
BACHILLER
TITULO
TECNICO
ESTUDIOS
BASICOS
REGULARES
EXPERIENCIA LABORAL:
FECHA DE FECHA DE (*)

NOMBRE DE LA ENTIDAD O DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO TIEMPO EN
CARGO INICIO ( MES/ CULMINACIÓN N° DE
EMPRESA REALIZADO EL CARGO
AÑO) (MES / AÑO) FOLIO
(Todos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, agregue más filas si fuera
necesario)
CURSO Y/O CAPACITACIONES

NIVEL (CURSO DE
ESPECIALIZACIÓN,
FECHA DE FECHA DE DURACIÓN (*)
DIPLOMADOS, CENTRO DE ESTUDIOS TEMA
INICIO CULMINACIÓN (HORAS) N° DE FOLIO
SEMINARIOS,
TALLERES, ETC)
(Todos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, agregue más filas si fuera
necesario)
ANEXO N° 02
CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE
Señores:
_________________________________________________________________________
DIRECCIÓN RED DE SALUD CONCHUCOS NORTE
Presente.-
Yo,
_________________________________________________________________________,
identificado (a) con DNI N° ______________, mediante la presente le solicito se me
considere para para participar en el Proceso de Selección CAS N° 001-2021-RED DE SALUD
CONCHUCOS NORTE, de suplencia temporal por licencia de maternidad convocado por la
Dirección de la Red de Salud Conchucos Norte, a fin de acceder al Servicio cuya
denominación es:
________________________________, del centro de
Salud:________________________________ para lo cual declaro bajo juramento que
cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación
correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente copia de DNI y
declaraciones juradas de acuerdo a los anexos N° 02 (A,B,C y D).
Pomabamba, _________de __________ del 2021
___________________________
Firma del Postulante
a. Indicar marcando con un aspa (x), condición de Discapacidad:

- Adjunta Certificado de discapacidad (SI) (NO)
- Tipo de discapacidad
Física ( )
Auditiva ( )
Visual ( )
b. Resolución Presidencial Ejecutiva N° 61-2010-SERVIR/PE, Indicar marcando con un
aspa (x):
Licenciado de la Fuerzas Armadas (SI) (NO)
ANEXO N° 03
ANEXO N° 03-A
DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES
ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM
Yo, ____________________________________________________________, identificado
con DNI N° ______________, con domicilio en__________________________, declaro
bajo juramento que, a la fecha no me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores
Alimentarios Morosos” a que hace referencia la Ley N° 28970, Ley que crea el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 008-
2019-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad la responsabilidad del
Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.
Pomabamba, _________de __________ del 2021
____________________________
ANEXO N° 03 - B
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo, __________________________________________________DNI N° ______________,
y domicilio fiscal en ________________________________________________________,
declaro bajo juramento no percibir ingresos por parte del estado; ni tener antecedentes
penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos
disciplinarios o sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado.
Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el
Artículo 42° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Pomabamba, _________de __________ del 2021
____________________________
ANEXO N° 03 - C
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES
Señores:
_________________________________________________________________________
DE LA DIRECCIÓN DE LA RED DE SALUD CONCHUCOS NORTE
Presente.-
Por el presente documento Yo, ____________________________________________
identificado (a) con Documento Nacional de Identidad N° _______________________,
domiciliado (a) en __________________________________________________________;
en virtud a lo dispuesto en la Ley N° 30294 modificatoria de la Ley N° 26771, su Reglamento
aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, y modificado mediante Decretos
Supremos N° 017-2002-PCM y 034-2005-PCM; y al amparo del Artículo IV del Título
Preliminar numeral 1.7 de la Ley N° 27444 del Procedimiento Administrativo General y en
pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que : (Marcar con
X) .
SI NO
Cuento con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o
Conyugue que a la fecha se encuentran prestando servicios en la Dirección de la Red de
Salud Conchucos Norte.
Sobre el Particular consigno la siguiente información:
Nombres y Apellidos completos del funcionario o servidor en actividad:
_________________________________________________________________________,
Grado de Parentesco por consanguinidad: _______________________________________,
Grado de Parentesco por Afinidad: _____________________________________________,
Oficina en la que Presta Servicios: _____________________________________________,
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento
que si lo declaro resulta falso, estoy sujeto a los alcances establecidos en el artículo 411° y
438° del Código penal.
Pomabamba, _________de __________ del 2021
________________________
ANEXO N° 03 – D
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA
Yo, __________________________________________con DNI N° ______________, y

domicilio fiscal en______________________________________________________,
Declaro bajo juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normativa:
 Ley N° 28496. “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley
N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de
Ética de la Función Pública.
Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.
Pomabamba, _________de __________ del 2021
____________________________

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ANEXO N° 01

FICHA DE RESUMEN CURRICULAR

Puesto al que postula: __________________________________________________

DNI N°:_________________________________________________________ _

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________

Fecha de Nacimiento D/M/A: _____________________________________________

Estado Civil: Teléfono celular: _______

Correo electrónico: _____________________________________________________

FECHA DE FECHA DE (*)

CURSO Y/O CAPACITACIONES

a. Indicar marcando con un aspa (x), condición de Discapacidad:

Pomabamba, _de __ del 2021

Pomabamba, _de __ del 2021

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA

Yo, ____________________________con DNI N° , y

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Pomabamba, _de __ del 2021

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