Formulario Persona JurídicaFINAL - EditablePDF

FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
(Persona Jurídica)
La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, y será utilizada para la emisión de pólizas por
Liberty Seguros S.A.
Venta de vehículos nuevos y usados: Vehículos de pasajeros, incluido la venta al por menor por comisionistas.
Importadora Mademi Cia Ltda RUC: 1191732452001

Razón Social:
Actividad económica:
Lugar y Fecha de constitución: Loja, 06/07/2009
Dirección: País: Ecuador Provincia: Loja Cantón: Loja Ciudad: Loja
Calle principal: Segundo Cueva Celi N° Calle transversal: Segundo Puertas Moreno
Teléfonos: Celular: 0981112000 Correo electrónico: dpalacios@impmademi.com
Información del Representante Legal o Apoderado
Nombres: Dario Alejandro Apellidos: Palacios Palacios
Lugar y fecha de nacimiento: Loja, 21 de noviembre 1991 Nacionalidad: Ecuatoriano

Tipo de documento: C.I: X RUC: Pasaporte: Documento extranjero: Otros: N° ID: 1103634091
Dirección: País: Ecuador Provincia: Guayas Cantón: Guayaquil Ciudad: Guayaquil
Av. de las Américas N°: 918 Calle transversal:
Celular: Correo electrónico:

0993236878 dapalacios@impmademi.com
Estado civil: Soltero: Casado: Divorciado: Viudo: Unión de hecho:
X
Nombres del Cónyuge o Conviviente Legal (si aplica):
Nombres: Apellidos:
Número de ID: Nacionalidad:
Vínculos del Contratante (en caso de que la persona sea diferente)

NO OLVIDE ENTREGAR EL FORMULARIO DE VINCULACIÓN SI ES DIFERENTE DEL CONTRATANTE/BENEFICIARIO O ASEGURADO EN ESTE CAMPO
Relacionados Parentesco / Relación (Tabla 14SCVS) No. ID

Solicitante
Asegurado
Beneficiario
Datos de la actividad económica / Información Financiera
Describa su actividad económica:
Fuente de ingresos: Venta de vehículo, accesorios y servicio de venta

Señale sus Ingresos Mensuales: $ 285000.00 Total Activos: $ 250000.00 Total Pasivos: $ 45000.00
¿Posee ingresos diferentes a la actividad económica descrita anteriormente? Si No X
Si su respuesta es afirmativa indique el valor de sus otros ingresos:
Fuente de otros ingresos:
¿Necesitas más información? XXX.MJCFSUZTFHVSPT.FD

Quito Línea nacional
393 21 00 1800-542378
FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
(Persona Jurídica)
Accionistas:
Razon social Nombre Nombre del representante
legal (en caso de que el
completo: Número de ID: % Participación: Nacionalidad: accionista sea una empresa)
ARIAS AGUILAR CECILIA MAGALI 1102623848 29.5 % Ecuatoriana

Palacios Palacios Dario Alejandro 1103634091 45.5 % Ecuatoriano
Palacios Palacios Jose Andres 1103633911 25 % Ecuatoriano
Referencias:(Obligatorio si la suma asegurada es superior a USD. 200.000)

Personal Comercial Bancaria
Nombres Teléfono Razón Social InstituciónTeléfono
financiera Tipo de cuenta
Datos de la Relación Comercial
Señale Tipo de Póliza a contratar: Suma

asegurada:
Declaración de persona expuesta políticamente (PEP’s)
Declaración:
Declaro bajo juramento que SI NO X me encuentro ejerciendo un cargo considerado políticamente expuesto.
En caso de que la respuesta sea positiva, indicar:
Cargo: Función: Jerarquía:
Entidad donde desempeña tal
función:
Fecha del nombramiento de designación de cargo:
y Fecha de culminación de cargo (en caso de aplicar):
Adicional indicar si usted mantiene alguna de las siguientes relaciones mencionadas:
Tipo de relación: En caso de que su respuesta sea afirmativa colocar la siguiente información:
 Colaborador directo SI NO Nombres: Cargo:
 Relación empresarial
SI NO Nombres: Cargo:
(por afinidad)
 Relación societaria SI NO Nombres: Cargo:
 Relación comercial SI NO Nombres: Cargo:
Declaraciones
Conocedor(a) de las penas de perjurio, declaro que la información contenida en este formulario y la documentación que se adjunte al mismo es
verdadera, completa y proporcionada de manera confiable y actualizada; comprometiéndome a comunicar oportunamente a
LIBERTY SEGUROS S.A. los cambios que se susciten a la información y documentación
proporcionada, y a proveer la documentación e información adicional que me sea solicitada.
Declaración de origen lícito de recursos: Él cliente declara libre y voluntariamente, que las transacciones y operaciones que ha efectuado o efectuará con
Liberty no provienen ni provendrán de fondos obtenidos de forma ilegítima o vinculados con negocios de lavado de activo,
financiamiento del terrorismo y otros delitos. Y los recursos pagados por Liberty serán utilizados de forma lícita.
Autorización
Autorizo expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a LIBERTY SEGUROS S.A., para que confirme en cualquier momento la
información proporcionada de la fuente de información que considere pertinente, y a transferir o entregar dicha información cuando sea requerida
formalmente por autoridades competentes, organismos de control y otras instituciones o personas jurídicas, legal o reglamentariamente
facultadas. También autorizo a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para comprobar la licitud de fondos
y bienes comprendidos en el contrato de seguro. De conformidad con las disposiciones contenidas
en la Constitución, la Ley de Comercio Electrónico, Firmas y Mensajes de datos y su Reglamento, expresamente acepto y autorizo a Liberty Seguros
S.A. para que almacene, analice, transfiera o utilice la información que he proporcionado en servidores tanto nacionales como internacionales y en
cualquiera de sus operaciones a nivel mundial, garantizando la confidencialidad de los datos y en cumplimiento con las seguridades y protecciones
tecnológicas bajo los estándares de la compañía; salvo
notificación expresa en contrato y por escrito.Nota: El contratante acepta que puede acceder a su factura en formato electrónico a través del
portal web www.liberty.ec en la sección Facturación Electrónica, para libre consulta y descarga.
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Documentos Requeridos
 Copia de Registro Único de Contribuyentes (RUC) •Copia de la escritura de constitución y de sus reformas, de existir
éstas; (para el caso de fundaciones, ONG´s u otro tipo de
•Certificado de Cumplimiento de Obligaciones institución, copia del acuerdo ministerial o instrumento legal que
otorgado por la Superintendencia de Compañías acredite la personería jurídica y su existencia legal)
Valores y Seguros. •Nómina actualizada de accionistas o socios, obtenida por el cliente en
el órgano de control o registro competente; (para el caso de
•Estados financieros, mínimo de un año atrás
fundaciones, ONG´s u otro tipo de institución, copia de la Nómina del
•Copia de recibo de pago de un servicio básico (agua, comité administrativo o directiva)
luz o teléfono) •Confirmación del pago del Impuesto a la Renta del año inmediato
•Copia Certificada del Nombramiento del anterior o constancia de la información publicada por el SRI en su
Representante Legal o Apoderado página web de acceso público. (Únicamente si la suma asegurada
supera los $ 200.000)
•Copia de la cédula de ciudadanía del Representante •Copia de cédula de ciudadanía del cónyuge
Legal o Apoderado
Firma del Representante Legal
Nombre del representante legal: Dario Alejando Palacios Palacios Firma del representante legal
Mes:
Lugar: Guayaquil Día: 16 junio Año:
Datos del Asesor Productor de Seguros / Ejecutivo Comercial

Nombre o Razón Social No. Credencial Nombre y Cargo del Ejecutivo encargado
Declaro que he revisado la razonabilidad de la información proporcionada por el cliente o contratante y la documentación e
información solicitada cumple con lo establecido en la norma legal vigente. Además, verifiqué que la fírma del cliente
corresponde a la de su documento de identificación.
Firma Corredor/Ejecutivo Comercial
Para uso de la Empresa Aseguradora
Confirmo que el formulario de vinculación está correctamente diligenciado y se adjunta la documentación requerida en el
mismo para la vinculación de clientes.
Revisión de listas - Proceso Automático
Nombre del funcionario que realizó el proceso de revisión:
Firma Funcionario Fecha:

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Importadora Mademi Cia Ltda RUC: 1191732452001

Dirección: País: Ecuador Provincia: Loja Cantón: Loja Ciudad: Loja

Teléfonos: Celular: 0981112000 Correo electrónico: dpalacios@impmademi.com

Información del Representante Legal o Apoderado

Nombres: Dario Alejandro Apellidos: Palacios Palacios

Lugar y fecha de nacimiento: Loja, 21 de noviembre 1991 Nacionalidad: Ecuatoriano

Av. de las Américas N°: 918 Calle transversal:

Celular: Correo electrónico:

Número de ID: Nacionalidad:

Vínculos del Contratante (en caso de que la persona sea diferente)

Relacionados Parentesco / Relación (Tabla 14SCVS) No. ID

Fuente de ingresos: Venta de vehículo, accesorios y servicio de venta

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ARIAS AGUILAR CECILIA MAGALI 1102623848 29.5 % Ecuatoriana

Palacios Palacios Jose Andres 1103633911 25 % Ecuatoriano

Referencias:(Obligatorio si la suma asegurada es superior a USD. 200.000)

Datos de la Relación Comercial

Señale Tipo de Póliza a contratar: Suma

 Relación comercial SI NO Nombres: Cargo:

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Datos del Asesor Productor de Seguros / Ejecutivo Comercial

Firma Corredor/Ejecutivo Comercial

Para uso de la Empresa Aseguradora

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