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    Higado Graso Agudo Del Embarazo: Dra Oriana Gonzalez Ciani Dra Cecilia Giacchi Rosario 2017

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    El documento describe el hígado graso agudo del embarazo, una complicación rara pero potencialmente mortal que ocurre en el tercer trimestre y se caracteriza por una masiva infiltración grasa en el hígado que puede causar falla hepática. El diagnóstico temprano y el parto prematuro mejoran significativamente el pronóstico. Se recomienda la interrupción del embarazo tan pronto como sea posible para tratar la condición.

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    Higado Graso Agudo Del Embarazo: Dra Oriana Gonzalez Ciani Dra Cecilia Giacchi Rosario 2017

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    El documento describe el hígado graso agudo del embarazo, una complicación rara pero potencialmente mortal que ocurre en el tercer trimestre y se caracteriza por una masiva infiltración grasa en el hígado que puede causar falla hepática. El diagnóstico temprano y el parto prematuro mejoran significativamente el pronóstico. Se recomienda la interrupción del embarazo tan pronto como sea posible para tratar la condición.

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    HIGADO GRASO AGUDO DEL

    EMBARAZO

    Dra Oriana Gonzalez Ciani


    Dra Cecilia Giacchi
    Rosario 2017
    Clasificación
    • Clasificación:
    Enfermedades hepáticas propias del embarazo:
    + Colestasis Gravídica
    + Hígado graso agudo del embarazo
    + Hiperemesis gravídica
    + Eclampsia y preeclampsia (sme HELLP)
    Hígado graso del embarazo
    • Complicación rara pero potencialmente mortal
    • En el tercer trimestre.
    • Incidencia 1 en 13.000 partos
    • Mujeres más afectadas: primíparas, con
    embarazo gemelar o fetos varones.
    • Evolución fatal , aunque el diagnóstico precoz y el
    parto prematuro modifica dramáticamente el
    pronóstico y mortalidad materna
    • Mortalidad materna 12% - feto 18%
    Hígado graso del embarazo
    Se caracteriza por presentar:

    una masiva infiltración grasa microvacuolar en


    el hepatocito, que determina falla hepática y
    encefalopatía, y en la mayoría de los casos se
    recupera ad integrum durante las siguientes
    semanas despues del parto
    Patogenia

    • Disfunción mitocondrial en la b oxidación de


    ácidos grasos, de base genética
    • La oxidación de ácidos grasos a nivel mitocondrial
    depende de múltiples pasos de transporte y
    reacciones enzimáticas.
    • La deficiencia de la enzima 3-hidroxiacil coa
    dehidrogenasa de cadena larga (lchad) genera
    acumulación de ácidos grasos intracelulares.
    • La mutación más frecuentemente encontrada fue
    g1528c
    Clínica
    • La enfermedad se presenta en el tercer
    trimestre del embarazo
    • Siempre antes del parto
    • Pero frecuentemente se diagnostica después
    del parto.
    • Habitualmente hay pródromos 2 semanas
    previas.
    Clínica
    • El cuadro clínico no es específico:
    • Anorexia ,náuseas, vómitos, dolor abdominal,
    pérdida de peso, malestar general, astenia
    febrícula, ictericia, fatiga, cefalea, estado mental
    alterado, hipertensión, edemas.
    • La sintomatología puede ser signo de
    insuficiencia hepática aguda.
    • 46% signos indicadores de preeclampsia (hta y
    proteinuria)
    • Ictericia poco intensa sin prurito.
    Complicaciones
    • Son frecuente las complicaciones extra-
    hepáticas
    • Hemorragia digestiva altas (50%) úlceras
    esofágicas, gástricas o duodenales.
    • Insuficiencia renal
    • Pancreatitis aguda
    • Infecciones
    Complicaciones tardías
    • Hemorragias ginecológicas, dependientes de
    los trastornos de coagulación, en pacientes
    sometidas a cesáreas.
    • Infecciosas: endometritis, miometritis,
    abscesos pelvianos e infecciones urinarias.
    • Insuficiencia hepática fulminante con ictericia,
    encefalopatía, CID, hemorragias
    gastrointestinales o uterinas incontrolables,
    convulsión, coma y muerte.
    Laboratorio
    • Leucocitosis con neutrofilia (15-20.000)
    • Hipoglicemia DATO DE GRAN IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA!!
    • Eritrosedimentación elevada
    • Urea- creatinina elevados
    • Acido úrico elevado
    • Transaminasas elevadas 3-10 veces el valor normal
    • Bilirrubina elevación no significativa
    • Fal normal o poco elevada
    • Colinesterasa disminuida
    • Hipoalbuminemia
    • Plaquetopenia pueden ser vista con o sin coagulación intra
    vascular diseminada
    Laboratorio
    • Evidencia laboratorio de CID:
    Plaquetopenia
    Tiempo de protrombina prolongado
    Antitrombina III disminuida
    Fibrinógeno disminuido
    FACTORES DE MAL PRONÓSTICO – AUMENTO DE
    MORTALIDAD
    Diagnóstico
    • El diagnóstico debe realizarse ante la sospecha
    clínica , con la ayuda de los datos de laboratorio e
    imágenes
    • Los procedimientos de imágenes (eco-tac)
    permiten hacer diagnóstico diferencial con otras
    entidades como infarto o hematoma hepático ,
    patología litiásica, poco sensible para certificar el
    diagnostico.
    • Eco aumento difuso de la ecogenicidad hepática

    • Debe excluirse el síndrome de hellp


    Diagnóstico
    • Cuando sospechamos?

    Aparición en 3er trimestre:


    Transaminasas elevadas asociadas a
    hipoglicemia o prolongación en el tiempo de
    protrombina.
    Diagnóstico
    • Hallazgo
    1) Frotis periférico: eritrocitos nucleados
    2) Biopsia hepática: esteatosis microvesicular
    sin signos inflamatorios asociados.

    Confirman el diagnóstico
    Biopsia
    • ES DIAGNÓSTICA , tipicamente se observan
    pequeñas vacuolas de grasas que rodean al
    núcleo central dando un aspecto en “esponja “
    al citoplasma , la zona central y medio
    lobulillar es la más comprometida del lobulillo
    Criterios diagnósticos de Swansea
    Diagnostico diferencial
    • Sme HELLP:
    • H de hemólisis (hemolysis)
    • EL de elevación de enzimas hepáticas
    • LP de plaquetopenia
    - 3 trimestre y postparto
    -Clínica: dolor abdominal epigastrio o hipocondrio
    derecho, náuseas, vómitos, cefaleas, aumento de
    peso edemas, hepatomegalia, PA normal o
    elevada con o sin proteinuria
    Sme hellp Hígado graso del embarazo
    Tiempo 3er trimestre o post parto 3er trimestre
    aparición
    Tamaño Hepatomegalia Hígado tamaño normal o pequeño
    hígado
    Plaquetas Plaquetopenia precoz y marcada < 50.000 Plaquetopenia tardía < 10.000
    LDH LDH elevada asoc aumento bilirrubina y LDH normal o baja
    descenso haptoglobina (anemia hemolítica
    migroangiopática)
    Bilirrubina Aumento tardío Aumento precoz
    Glicemia Normal Hipoglicemia
    Frotis Fragmentos de GR fragmentados Eritrocitos nucleados
    sangre (equistocitos )
    periferica
    Clínica Ganancia de peso y edemas (50%), Perdida de peso, astenia marcada,
    nauseas vómitos , cefaleas, dolor nauseas, vómitos, dolor abdominal
    abdominal epigastrio o hipocondrio
    derecho
    Diagnósticos diferenciales
    Tratamiento
    • Diagnóstico temprano, interrupción del embarazo y
    manejo en UTI
    • Método de interrupción del embarazo será
    determinado por médico obstetra dependiendo de las
    condiciones maternas
    • Protección vía aérea, prevenir hipoglucemia, tratar
    hipertensión arterial, alteración hidroelectrolíticas y
    anormalidades de coagulación
    • Prevención hemorragias digestivas
    • Estricto control infectológico
    • Post parto monitoreo hemodinámico, alerta por
    posibles hemorragias.
    Tratamiento
    • Falla hepática continua agravándose luego de
    parto o cesárea:
    - Plasmaféresis
    - Trasplante hepático:
    “En pacientes con ruptura hepática complicada con
    necrosis, encefalopatía hepática, severa acidosis
    asociada a coagulopatía progresiva y altos
    requerimientos de plasma fresco”
    Tratamiento
    • Realizar cesárea tan pronto que las condiciones lo
    permitan es la única terapéutica efectiva
    • La recurrencia del hígado graso puede ocurrir ,
    aun en lchad negativo , pero el verdadero riesgo
    de recurrencia es desconocido
    • Mujeres con antecedente de hígado graso
    deberían ser alertadas de la posibilidad de esta
    recurrencia y sugerir estudios genéticos para
    determinar dicha probabilidad
    Conclusión
    • El hígado graso agudo del embarazo es una entidad
    infrecuente pero mortal
    • Fundamental diagnóstico y tratamiento precoz (finalización
    el embarazo) ya que disminuyen la mortalidad materno-
    fetal
    • Principalmente esta relacionado con alteraciones
    hereditarias de la oxidación de ácidos grasos en la
    mitocondria de la madre o el feto, pudiéndose detectar
    estas alteraciones con estudios genéticos
    • El tratamiento es terminar el embarazo y depende de la
    capacidad y experiencia del medico actuante en la
    indicación precoz de este tratamiento dado que es una
    situación que ponen en riesgo la vida de la madre y el feto

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