Anemia Del Prematuro

Guía de Práctica Clínica GPC
Tratamiento de la
Anemia del Prematuro
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-540-12
Tratamiento de la Anemia del Prematuro
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO
ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

DR.
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIÓN
DR. SALVADOR CASARES QUE
QU ERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

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COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

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COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma

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División de Excelencia Clínica
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Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información
aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de
quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el
segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
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Deberá ser citado como: Tratamiento de la anemia del prematuro.

prematuro . México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2012.
Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
3
CIE-10:P61 Otros Trastornos Hematológicos Perinatales

P 61.2 Anemia de la prematuridad
GPC: Tratamiento de la Anemia del Prematuro
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. María del Rocío Pediatría Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Área Innovación de procesos
Rábago Rodríguez Social Clínicos/Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad
Autores :
Dra. Ruth Alejandrina Neonatología Instituto Mexicano del Seguro Jefe de División de Neonatología /UMAE Sociedad de Neonatólogos del
Castillo Sánchez Social HGO CMN Occidente Estado de Jalisco
Ma. Elena de León Ruiz Neonatología Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Departamento Clínico de
Velazco Social Neonatología/UMAE HGO CMN
Occidente
Maritza Morales Mora Neonatología Instituto Mexicano del Seguro Medico adscrito a UCIN UMAE HGO 3 La Asociación de Médicos
Social Raza, México DF Neonatólogos del Valle de México y
DF/Sociedad Mexicana de
Pediatría/Asociación de Pediatras
que trabaja para el IMSS
Dr. Pablo Pech Gómez Neonatología Instituto Mexicano del Seguro Medico Adscrito al Departamento de Colegio de Neonatólogos de Yucatán
Social Neonatología de la UMA HE CMN Ignacio AC.
García Téllez, Mérida Yucatán
Validación interna:
Dr. Víctor Manuel Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Coordinador Clínico de Turno Nocturno
Gutiérrez Gómez Social del Hospital General Regional 251,
Metepec Estado de México
Dra. Marisol Millán Neonatología Instituto Mexicano del Seguro UMAE HGO No. 4, México DF
Jimenez Social
4
Índice
Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 4

1. Clasificación. .............................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta guía ..................................................................................................... 7
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 8
3.2 Justificación ......................................................................................................................................... 8
3.3 Objetivo de esta guía .......................................................................................................................... 9
3.4 Definición.............................................................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 10
4.1 Prevencion secundaria .................................................................................................................... 11
4.1.1 Tratamiento .............................................................................................................................. 11
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 29
5.1. Protocolo de búsqueda .................................................................................................................. 29
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación ............................. 32
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad.................................................................................. 33
5.4 Medicamentos .................................................................................................................................. 35
5.5 Diagramas de Flujo .......................................................................................................................... 36
7. Bibliografía. ............................................................................................................................................. 39
8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 42
9. Comité académico. ................................................................................................................................... 43
5
1. Clasificación.
Clasificación.
Catálogo maestro: IMSS-

IMSS-540-
540 -12
Profesionales de
de
Pediatras, Neonatólogos
la salud.
Clasificación de
P 612 Anemia de la prematuridad
la enfermedad.
Categoría de
Segundo y tercer nivel de atención
GPC.
Usuarios
Pediatras, Neonatólogos
potenciales.
Instituto Mexicano del Seguro Social

Tipo de Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/División de Excelencia Clínica
organización UMAE HGO CMN Occidente, Guadalajara Jalisco
desarrolladora. UMAE HGO 3 CMN La Raza, D.F.
UMA HE CMN Ignacio García Téllez, Mérida Yucatán
Población
Recién nacido prematuro de cualquier edad gestacional
blanco.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Fuente de Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/División de Excelencia Clínica
financiamiento / UMAE HGO CMN Occidente, Guadalajara Jalisco
patrocinador. UMAE HGO 3 CMN La Raza, D.F.
UMA HE CMN Ignacio García Téllez, Mérida Yucatán
Transfusión de concentrados eritrocitários
Intervenciones y
Eritropoyetina
actividades
Sulfato ferroso
consideradas.
Acido fólico
Reducción de morbilidad
Impacto Reducción de mortalidad
esperado en Disminución de riesgos asociados a transfusión sanguínea
salud. Optimización de recursos
Mejora de la atención médica
Elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, evaluación de la calidad y utilidad de las fuentes, selección de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la
Metodologíaa.
escala utilizada, elaboración de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: responder preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de nueva creación
Elaboración de preguntas clínicas.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de búsqueda.
Revisión sistemática de la literatura.
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas.
Búsqueda de guías en centros elaboradores o ó compiladores.
Método de Búsqueda en páginas Web especializadas
validación y Número de fuentes documentales revisadas: 37
adecuación. Guías seleccionadas: 0
Meta análisis: 4
Ensayos controlados aleatorizados: 6
Estudios de cohorte: 2
Estudios descriptivos: 2
Casos y controles: 1
Revisiones clínicas: 20
Consensos: 2
Validación del protocolo de búsqueda: IMSS

Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos.
Método de Validación interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
validación Revisión institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social: UMAE HGO No 4, México D.F., HGR 251 Metepec Estado de México
Validación externa: <institución que realizó la validación externa>
Verificación final: <institución que realizó la verificación>
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
interés
Registro IMSS-
IMSS- 540-
540 - 12
Actualización Fecha de publicación: 20/06/2012. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División
de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.
6
2. Preguntas a responder por esta guía
1. ¿Cuáles son las indicaciones de transfusión de concentrados eritrocitários en recién nacidos

prematuros con anemia?
2. ¿Cuáles son las indicaciones del uso de eritropoyetina en los recién nacidos prematuros con
anemia?
3. ¿Cuál es el esquema del tratamiento con eritropoyetina en los recién nacidos prematuros?
4. ¿Cuáles son las indicaciones de la administración de hierro en un recién nacido prematuro con
anemia?
5. ¿Cuáles son las indicaciones de acido fólico en el recién nacido prematuro con anemia?
7
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Antecedentes
La prematuréz es la principal causa de mortalidad neonatal y morbilidad neurológica a corto y largo plazo,
este problema de salud tiene un costo económico y social considerable para las familias y los gobiernos, su
frecuencia varía entre 5 y 12% en los países desarrollados pero puede llegar a ser hasta de 40% en las
regiones más pobres (Villanueva EL, 2008).
Todos los recién nacidos cursan con una reducción en las células rojas sanguíneas durante las primeras
semanas de vida, lo cual representa una adaptación fisiológica al ambiente extra uterino. Sin embargo, en
los recién nacidos prematuros, la disminución postnatal esperada de la hemoglobina, es más prolongada que
en los niños de termino y pueden llegar a estar profundamente anémicos (Badiee, 2006).
Dado que la sobrevida de los prematuros pequeños ha aumentado en los últimos años, se ha observado que
aproximadamente el 90% de éstos pacientes reciben transfusiones como consecuencia de la anemia que
desarrollan, fundamentalmente los que pesan al nacer menos de 1 000 gr (Comité de Estudios
Fetoneonatales, 2000).
Los adelantos médicos y las estrategias terapéuticas, se han desarrollado para el tratamiento de la anemia
del prematuro basándose en la individualización de cada paciente (Villarroel, 2010), se basan
prinicipalmente en la transfusión de concentrados eritrocitários bajo criterios definidos, la administración
de hierro y como una alternativa, la aplicación de eritropoyetina (Kirpalani, 2006).
3.2 Justificación
La anemia es un problema muy común en las diferentes unidades hospitalarias que atienden recién nacidos
prematuros, a pesar de presentarse con frecuencia es evidente que existe variabilidad en el momento de
tomar las decisiones sobre la medidas más apropiadas para su manejo. Por otra parte, las consecuencias de
la anemia son bien conocidas, tanto las agudas como las que puede tener sobre el sistema neurológico en
desarrollo, si no se trata de manera oportuna y apropiada. Por todo ello, se decidió realizar la presente guía
con la finalidad estandarizar los criterios de tratamiento para mejorar la calidad de la atención médica,
disminuir los riesgos asociados a la transfusión sanguínea y optimizar el uso de los recursos.
8
3.3
3.3 Objetivo de esta guía
La guía de práctica clínica: Tratamiento de la anemia del prematuro,

prematuro, forma parte de las guías que
integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del Programa
de Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del segundo y tercer nivel de atención, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Establecer los criterios para transfundir concentrado eritrocitário en los prematuros con anemia
2. Señalar los criterios para utilizar eritropoyetina en los recién nacidos prematuros con anemia
3. Referir el esquema de tratamiento con eritropoyetina en los recién nacidos prematuros que la
requieran
4. Establecer las indicaciones de hierro en los prematuros con anemia
5. Señalar las indicaciones de acido fólico para el tratamiento de la anemia del prematuro
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo

de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razón de ser de los servicios de salud.
3.4
3.4 Definición
El concepto actual de la anemia del prematuro se refiere a la disminución paulatina y constante de los
valores de hemoglobina, hematocrito y recuento reticulocitario, que se presentan a partir de la segunda
semana de vida extrauterina. La anemia se caracteriza por ser normocitica, normocromica e
hiporregenerativa. El mecanismo involucrado es la persistente falta de una producción adecuada de
eritropoyetina en respuesta a la hipoxia tisular. (Comité de Estudios Fetoneonatales, 2000) (Ver tabla 1 y
2, anexo 5.3)
9
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de
meta análisis, ensayos controlados aleatorizados, estudios de cohorte, estudios descriptivos, casos y
controles, revisiones clínicas y consensos. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
La evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala
utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre
del primer autor y el año como a continuación:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El zanamivir disminuyó la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:
E Evidencia
R Recomendación
/R Punto de buena práctica
10
4.1 Prevencion secundaria

4.1.1
4.1.1 Tratamiento
4.1.1.1
4.1 .1.1 Transfusión de concentrado eritrocitario
Las reacciones transfusionales inmunológicas y no

inmunológicas son muy raras en los recién nacidos,
especialmente en los prematuros. Por otra parte y
teniendo en cuenta los métodos modernos de selección
de donantes y las pruebas del procesamiento de
III
E sangre, el riesgo de transmitir infecciones mediante la
[E: Shekelle]
transfusión sanguínea es extremadamente bajo. Se
Bell, 2008
estima que el riesgo de transmitir infección por HIV es
de 1 a 1.8 en un millón y para hepatitis B de 1 en 171
000. Este riesgo se reduce mediante los programas de
donadores únicos para prematuros que requieren
múltiples transfusiones.
Un estudio de cohorte realizado en 1 077 500

pacientes pediátricos hospitalizados demostró que un
total de 51 720 (4.8%) niños recibieron transfusiones
de productos sanguíneos. Las células rojas (n =
44,632) y las plaquetas (n = 14,274) fueron los
productos más frecuentemente transfundidos. De los
IIb
pacientes que recibieron transfusiones, 492 (0.95%)
E presentaron complicaciones asociadas a ellas,
[E: Shekelle]
Slonim, 2008
estimando una tasa de 10.7 complicaciones por 1 000
unidades transfundidas. El estudió concluyó que la
administración de productos sanguíneos es una práctica
muy común en los pacientes pediátricos hospitalizados
y que las complicaciones asociadas con los productos
transfundidos son raras.
11
Los beneficios de la transfusión, documentados o

putativos, derivan de la mejoría en el transporte
sistémico de oxigeno, y en el caso de las perdidas
sanguíneas, del remplazo del volumen circulante. Los
beneficios deben ser mayores en los infantes con
anemia severa o en los hipovolémicos. Los beneficios
E potenciales de la transfusión de células rojas III
sanguíneas, sugerida por ensayos pequeños de [E: Shekelle]
transfusión de prematuros anémicos, incluyen la Bell, 2008
prevención de apnea y la promoción de ganancia de
peso. Cuando la transfusión se lleva a cabo en un
prematuro anémico con el objetivo de remplazar el
volumen perdido por reducción natural o flebotomía,
los beneficios no son claros.
Cuando en el recién nacido el volumen circulante

disminuye en un 10%, se produce reducción del
volumen de bombeo ventricular izquierdo y no
E incrementa la frecuencia cardíaca, esto ocasiona
aumento de la resistencia vascular periférica y
III
[E: Shekelle]
descenso del volumen minuto para mantener la tensión Del Pozo, 2009
arterial sistémica, lo que ocasiona deterioro de la
perfusión y oxigenación tisulares así como acidosis
metabólica.
E La transfusión de células rojas sanguíneas, está indicada

en los pacientes con una deficiencia sintomática de la
III
[E: Shekelle]
capacidad de transportar oxigeno o cuando la hipoxia American National Red
tisular se debe a una masa inadecuada de células rojas. Cross, 2007
El 70% u 80% de la hemoglobina del recién nacido de

término es fetal y en los productos prematuros el
IV
E porcentaje incrementa hasta el 97%; es bien conocido
que la hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el
[E: Shekelle]
Arca, 2008
oxígeno por lo que, en igualdad de condiciones, los
recién nacidos prematuros experimentarán mayor
dificultad para liberar oxigeno hacia los tejidos.
12
En los prematuros existe una concentración

relativamente baja de eritropoyetina para la
disminución de hematocrito. Los niveles de
III
E hemoglobina muestran una curva de disociación de
hemoglobina hacia la derecha, con la disminución
[E: Shekelle]
Baptista, 2011
paulatina de la hemoglobina tipo fetal, la caída de la
hemoglobina es de dos a tres g/dL más abajo que los
neonatos con curva de disociación a la izquierda.
La observación de que algunos niños pueden

encontrarse asintomáticos con niveles bajos de
E hemoglobina, mientras que otros manifiestan síntomas III
con concentraciones similares o superiores, apoya el [E: Shekelle]
Sheke lle]
concepto de que la hemoglobina por sí sola es un Luban, 2008
parámetro insuficiente para decidir la necesidad de
transfundir.
Un ensayo comparó el beneficio de la transfusión

sanguínea de recién nacidos prematuros de muy bajo
peso al nacer con niveles bajos de hemoglobina (11.5
gr/dl y 10 gr/dl) vs aquellos que tenían niveles
mayores (12 gr/dl y 13.5gr/dl). No se encontraron
Ib
E diferencias estadísticamente significativas en la
[E: Shekelle]
presentación de retinopatía, displasia broncopulmonar
Kirpalani, 2006
o daño cerebral mediante ultrasonido. Se concluyó que
en los recién nacidos prematuros extremadamente
pequeños, mantener niveles elevados de hemoglobina
resulta en mayor administración de transfusiones
sanguíneas pero confiere poca evidencia de beneficio.
Los criterios para transfundir pacientes menores de 4

meses de edad son diferentes de los que se utilizan en
los niños mayores. Este grupo debe considerarse
separadamente no solo debido al pequeño volumen III
E sanguíneo, sino también a los factores fisiológicos [E: Shekelle]
especiales, como la disminución de la producción Roseff, 2002
endógena de eritropoyetina en respuesta a la anemia en
los recién nacidos prematuros así como la anemia
fisiológica de la infancia.
13
Es muy difícil obtener criterios basados en evidencias

claras para estandarizar los parámetros de transfusión
III
de células rojas en el período neonatal. Sin embargo, los
[E: Shekelle]
E clínicos que se enfrentan a este problema recomiendan
British Committee for
que se establezcan protocolos locales en las unidades
Standards in Haematology,
que atienden recién nacidos. Además, no existe
2004
diferencia en cuanto a los resultados de mortalidad ni
duración de la hospitalización, que estén determinados
por el abordaje en la realización de transfusiones.
Las guías para transfundir células rojas sanguíneas en

los recién nacidos prematuros son controversiales y hay
amplias variaciones en la práctica diaria. Esto es el
resultado del limitado conocimiento universal de la III
E biología molecular y celular de la eritropoyesis durante [E: Shekelle]
el periodo neonatal, así como del entendimiento Strauss, 2010
incompleto de las respuestas fisiológico adaptativas de
los infantes, además de las controversiales e incluso
contradictorias guías de practica sobre transfusiones,
basadas en ensayos clínicos y opinión de expertos.
La dificultad para documentar la presencia de datos

clínicos asociados a la anemia y la etiopatogenia
multifactorial de la anemia del prematuro, ocasionan III
E conflictos para establecer la indicación precisa y estimar [E: Shekelle]
el riesgo beneficio de la transfusión eritrocitária. No Baptista, 2011
existe un consenso validado sobre las indicaciones
clínicas, aunque hay experiencias institucionales como
para emitir recomendaciones generales.
14
La transfusión de concentrado eritrocitario en los

prematuros con anemia, se recomienda en los
siguientes casos:
1. Hematocrito menor de 20% y:
• Paciente asintomático pero con cuenta de
reticulocitos menor del 1%
• Paciente con signos de hipoxia
2. Hematocrito entre 21% y 30% en un niño con:
• Fracción inspirada de oxigeno menor de 35%
• Presión continua de la vía aérea (CPAP) o
asistencia ventilatoria mecánica con presión
media de vía aérea menor a 6 cm de H20
• Eventos de apnea o bradicardia (más de seis C
episodios en seis horas o dos episodios en 24 [E: Shekelle]
horas, que requieran máscara o bolsa de Secretaria de salud, 2007
respiración, a pesar de estar recibiendo dosis C
terapéuticas de metilxantinas) [E: Shekelle]
Shekelle]
• Taquicardia o taquipnea significativa: British Committee for
frecuencia cardíaca mayor de 180/min ó Standards in Haematology,
frecuencia respiratoria mayor de 80/min por
R 24 horas
2004
C
• Incremento ponderal menor de 10 gr por día, [E: Shekelle]
observado después de cuatro días a pesar de Comité de Estudios
recibir un mínimo de 100 kcal/kg por día Fetoneonatales, 2000
3. Hematocrito entre 31% y 35% en niños con: D
• Fracción inspirada de oxigeno mayor de 35% [E: Shekelle]
• Presión continua en la vía aérea (CPAP) o Arca, 2008
asistencia ventilatoria mecánica con presión
media de vía aérea mayor a 6 cm de H20
4. Hematocrito entre 36% y 45% en niños con:
• Oxigenación por membrana extracorpórea
• Cardiopatía congénita cianógena
5. Casos especiales:
• Recién nacido menor de 24 horas de vida
extrauterina y hematocrito menor del 40%
• Recién nacido que será sometido a cirugía
mayor (mantener valores de hematocrito
superiores a 30% y hemoglobina mayor de 10
gr/dL)
• Pérdida aguda de sangre mayor al 10% del
volumen sanguíneo total
15
Un estudio de una cohorte de prematuros extremos

tratados en 2 unidades de cuidados intensivos
neonatales que utilizaron volúmenes diferentes de
transfusión sanguínea (15 ml/kg en unidad A vs 20
ml/kg en unidad B), señaló que el volumen total de
glóbulos rojos transfundidos por kilo de peso corporal
E no fue un factor predictor independiente de los
IIb
[E: Shekelle]
resultados (p = 0.96, OR 1.0 (CI 0.9-1.1). No hubo
Von Lindern, 2011
relación entre el volumen por kilo de peso de sangre
transfundido durante la estancia hospitalaria y la
presentación de alteraciones en el desarrollo
neuromotor, déficit visual o auditivo a los 24 meses de
edad.
Estudios han demostrado que pacientes con asistencia

III
ventilatoria y hematocrito menor de 45%, pueden
[E: Shekelle]
E recibir transfusión de eritrocitos con volúmenes de 15
Bell, 2008
ml/kg sin que se produzca hiperviscocidad.
Diversos estudios han señalado que la gran mayoría de

los recién nacidos que se transfunden con volúmenes
III
E de 15 a 20 ml/kg de glóbulos rojos, almacenados en
una solución conservadora, no muestran toxicidad de
[E: Shekelle]
Strauss, 2010
los aditivos.
B
El volumen de concentrado eritrocitário recomendado [E: Shekelle]
para transfundir a un recién nacido prematuro con Von Lindern, 2011
R anemia es de 15 ± 5 ml / kg, se sugiere administrarlo C
durante un período de infusión de 2 a 4 horas. [E: Shekelle]
Strauss, 2010
Cuando se comprueba insuficiencia cardiaca grave por
anemia aguda, la administración rápida de sangre puede IV
E empeorar la condición hemodinámica y ocasionar [E: Shekelle]
edema pulmonar, al pasar líquido del espacio Arca, 2008
extravascular al intravascular.
En los pacientes con inestabilidad hemodinámica se

valorará la utilización de una dosis de diurético, se D
R sugiere indicar furosemide 0.5 mg a 1 mg/kg [E: Shekelle]
administrado 30 a 60 minutos después de haber Arca, 2008
iniciado la transfusión.
Las pérdidas por flebotomía pueden jugar un papel

III
importante en la anemia de la prematuridad y en la
E necesidad de transfusiones sanguíneas,
[E: Shekelle]
Strauss, 2010
particularmente durante la primera semana de vida.
16
Para evitar pérdida sanguínea que predisponga a la

anemia, es recomendable que el recién nacido
R prematuro se monitorice en forma no invasiva
C
[E: Shekelle]
(oximetría de pulso y captometría), que la toma y el
Pozo, 2009
procesamiento de las muestras sea mediante la
utilización de micro técnica.
4.1.1.2
4.1 .1.2 Indicaciones de eritropoyetina
La eritropoyesis está regulada fundamentalmente por la

eritropoyetina que, producida en el riñón en repuesta a
III
E la hipoxia, actúa a nivel de los precursores
eritropoyéticos CFU-E y proeritroblastos asegurando su
[E: Shekelle]
Fernández, 2005
supervivencia, proliferación y maduración hasta
convertirse en hematíes.
En ciertas situaciones patológicas la eritropoyetina está

muy reducida, como consecuencia disminuye la
actividad eritropoyética generándose anemia, en estos
casos el aporte de eritropoyetina puede restaurar la III
E producción de eritrocitos. Por el contrario, en otras [E: Shekelle]
circunstancias en donde los niveles de eritropoyetina Fernández, 2005
son suficientes para asegurar la eritropoyesis, resulta
dudoso que el aporte de dosis farmacológicas de
eritropoyetina pueda incrementar su actividad.
Los recién nacidos prematuros experimentan una

disminución de los hematíes más pronunciada que los
III
niños de término, esta reducción origina anemia
[E: Shekelle]
E normocitica normocromica con niveles bajos de
reticulocitos y de eritropoyetina. El valor de la
Von Kohorn, 2009
III
hemoglobina se relaciona inversamente con el peso y la
[E: Shekelle]
edad gestacional, puede llegar a ser de 8 g/dL en
Strauss, 2010
recién nacidos con peso al nacer de 1 a 1.5 kg y de 7
g/dL en menores de 1 kg.
17
Debido a que algunos prematuros, especialmente los

más pequeños o los enfermos, desarrollan signos y III
síntomas como taquicardia, taquipnea, apnea, [E: Shekelle]
E bradicardia, pobre ganancia ponderal, hipocatividad, Von Kohorn, 2009
mayor necesidad de oxigeno, niveles elevados de III
lactato y necesidad de transfusiones, no se acepta que [E: Shekelle]
la anemia de la prematuréz sea un evento fisiológico ni Strauss, 2010
benigno.
Una razón clave para que el nadir de la hemoglobina sea

menor en el prematuro que en el niño de término, es
que los primeros tienen una disminución de los niveles
de eritropoyetina plasmática en respuesta a la anemia,
los mecanismos responsables de esta situación son III
E múltiples y están solo parcialmente definidos. Uno de [E: Shekelle]
ellos es que el sitio primario de la producción de Strauss, 2010
eritropoyetina en los prematuros es el hígado más que
el riñón. Esta dependencia de la eritropoyetina hepática
es importante, debido a que el hígado es menos
sensible a la anemia y a la hipoxia tisular, en los infantes
que tienen niveles descendentes de hematocrito.
Existe evidencia que señala que en los neonatos la

eritropoyetina tiene mayor velocidad de depuración III
E plasmática, sobrevida acortada y mayor volumen de [E: Shekelle]
distribución que en el adulto, lo que sugiere que en los Donato, 2006
recién nacidos podrían requerirse dosis altas de ella para
alcanzar una respuesta eritropoyética adecuada.
Un estudio de casos y controles realizado en 20

prematuros, evaluó el efecto de la administración de
400 U/kg/semana de eritropoyetina durante 4
semanas. Tanto los casos como los controles recibieron
hierro, acido fólico y vitamina E. Los resultados
revelaron que el grupo que recibió eritropoyetina, III
E presentó incremento en el nivel del hematocrito y [E: Shekelle]
reticulocitos estadísticamente significativo (p < 0.001 Eghbaliant, 2005
y p < 0.026 respectivamente). En el grupo control, el
hierro profiláctico, la vitamina E y la suplementación
con ácido fólico no fueron suficientes para prevenir la
anemia y se encontró un descenso significativo en el
nivel de hematocrito al final del estudio (p<0.0001).
18
De acuerdo con algunos autores, el tratamiento

temprano con eritropoyetina es efectivo para reducir la
necesidad de transfusión sanguínea en prematuros con
peso extremadamente bajo al nacer (500 a 900gr) y la
E exposición a donadores en menores de 1000gr. Otros
[E: Shekelle]
III
autores reportan que la combinación de eritropoyetina
Carbonell, 2005
y suplementación con hierro, estimuló la eritropoyesis
en infantes que pesaron 1250 gr al nacer, aun así, la
estimulación de la eritropoyesis no pudo compensar la
anemia por extracciones iatrogénicas de sangre.
No se ha llegado a consensuar un protocolo respecto a

la utilización de eritropoyetina, la Asociación Española
de Pediatría señala que las indicaciones actuales de IV
E tratamiento son cada vez más restrictivas, se limitaría a [E: Shekelle]
los prematuros con un peso al nacer menor de 1 000 gr Arca, 2008
o entre 1000 gr y 1250 gr, en asociación con algunos
factores de riesgo para la transfusión.
Está claro que el incremento en el hematocrito y en los

reticulocitos que genera la administración de
eritropoyetina en los recién nacidos prematuros no les
ofrece ningún beneficio significativo, particularmente si
se toma en cuenta que las técnicas actuales de
transfusión sanguínea, minimizan el riesgo de III
E transmisión de infecciones. Por otra parte, en virtud de [E: Shekelle]
que no se ha garantizado que la administración de Mainie, 2008
She kelle]
eritropoyetina cumpla su objetivo (reducir el número

de donadores más que el número de transfusiones) y en
cambio, se ha demostrado que su administración se
asocia con la progresión de retinopatía, no es factible
advocar a su utilización generalizada en los recién
nacidos prematuros.
19
Debido a la existencia creciente de pruebas que refieren

un daño potencial de la eritropoyetina, en el nuevo
milenio aún se intenta precisar la población y el
III
E esquema terapéutico apropiado. Todavía no hay
ninguna indicación absoluta para su utilización en la
[E: Shekelle]
Von Kohorn, 2009
población de prematuros, ya que no hay datos que
sugieran que su administración elimine o reduzca
dramáticamente la necesidad de transfusión de
eritrocitos.
La administración de eritropoyetina está indicada en los

siguientes casos:
1. Recién nacido prematuro con peso al nacer
menor de 1000 gr
2. Recién nacido prematuro con peso al nacer
entre 1000 gr y 1250 gr que tenga cualquiera C
de los siguientes factores : [E: Shekelle]
R • Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o Carbonell, 2005
ventilación mecánica) previa o actual durante D
más de 48 horas y hematocrito al nacer < de [E: Shekelle]
46% Arca, 2008
• Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o
ventilación mecánica) previa o actual y
extracción sanguínea > de 9 ml dentro de la
primeras 48 horas de vida
• Antecedente de transfusión sanguínea en las
primeras 48 horas de vida
La eritropoyetina solo se deberá administrar si se puede

ofrecer hierro por vía oral o si se tiene el antecedente
de que el paciente recibió por lo menos una transfusión D
de concentrado eritrocitário. Si no tolera la vía oral o [E: Shekelle]
R no ha recibido transfusiones (que son garantía de que Arca, 2008
existe reserva de hierro), el paciente se mantendrá en
vigilancia y la eritropoyetina se indicará hasta el
momento en que cumpla cualquiera de estas 2
condiciones.
20
4.1.1.2
4.1.1.2.1
1.1.2 .1 Dosis y esquema de administración de eritropoyetina
Un meta análisis cuyo objetivo fue determinar si la

administración de eritropyetina en la primera semana
de vida a recién nacidos de muy bajo peso al nacer (<
1500 gr), reducía la necesidad de transfusiones
tempranas (primeras 3 semanas de vida) o tardías
(después de las 3 semanas de vida), concluyó que, si se
E administra eritropoyetina en la primera semana de vida
Ia
[E: Shekelle]
se puede espera una reducción moderada (p=0.001)
Kotto, 2004
en la proporción de recién nacidos transfundidos. La
reducción es menos significativa para las transfusiones
“tempranas” (p=0.055) que para las “tardías”
(p=0.036). El tratamiento no eliminó completamente
la necesidad de transfundir a los recién nacidos de muy
bajo peso al nacer.
Un meta análisis cuyo objetivo primario fue evaluar la

efectividad y la seguridad de la iniciación temprana de
eritropoyetina (iniciada antes de los ocho días de vida),
para reducir las transfusiones de eritrocitos en neonatos
prematuros o de bajo peso al nacer, señaló que hubo
una reducción significativa en el volumen total (ml/kg)
de sangre transfundida por neonato (DMP
característica: -6 ml [IC del 95%: -1 a -11]) y en el
número de transfusiones por neonato (DMP Ia
E característica: -0,27 [IC del 95%: -0,12 a -0,42]). Se [E: Shekelle]
produjo un aumento significativo en el riesgo de Ohlsson, 2008
retinopatía del prematuro (RP) de estadio > 3 en el
grupo de eritropoyetina (RR característico: 1,71 [IC del
95%: 1,15 a 2,54]; DR característica: 0,05 [IC del
95%: 0,01 a 0,09]; NNTD: 20 [IC del 95%: 11 a
100]). Los autores concluyeron que debido a los
beneficios limitados y al mayor riesgo de retinopatía del
prematuro, no se recomienda su administración
temprana.
21
Un meta análisis cuyo objetivo primario fue evaluar la

efectividad y la seguridad de la iniciación tardía de
eritropoyetina (a los ocho días o más después del
nacimiento), para reducir el uso de las transfusiones de
eritrocitos en neonatos prematuros o de bajo peso al
nacer, señaló que hubo una reducción significativa en el
Ia
E volumen total (ml/kg) de sangre transfundida por
[E: Shekelle]
neonato (cuatro estudios con 177 neonatos) [DMP
Aher, 2006
típica =-7 ml (IC 95% -12, -3)] y el número de
transfusiones por neonato (nueve estudios con 567
neonatos); [DMP típico-0.78 (-0.97,-0.59)]. No hubo
diferencias significativas en otros resultados clínicos,
como mortalidad ni retinopatía del prematuro.
Un meta análisis cuyo objetivo fue evaluar la

efectividad y la seguridad de la iniciación temprana
(antes de los 8 días después del nacimiento) versus
tardía (entre 8 y 28 días después que nacimiento) de
eritropoyetina, para disminuir las transfusiones de
eritrocitos en neonatos prematuros y de bajo peso al
nacer, señaló que la administración temprana de
eritropoyetina dio lugar a una reducción no significativa
comparada con la eritropoyetina tardía (DMP
E característica -0,32 [IC del 95%: -0,92; 0,29]). La
Ia
[E: Shekelle]
eritropoyetina temprana llevó a un aumento
Aher, 2006
significativo del riesgo de retinopatía del prematuro
(RR típico 1,40 [IC del 95%: 1,05; 1,86]; DR
característica 0,16 [IC del 95%: 0,03; 0,29]; NNTD 6
[IC del 95%: 3; 33]). Se concluyó que actualmente,
faltan pruebas que demuestren que la eritropoyetina
temprana versus tardía brinda algún beneficio
significativo con respecto a cualquier exposición
sanguínea a donantes, dado que una importante
proporción de los neonatos incluidos en los estudios
(14% a 30%) estuvo expuesta a la sangre donante
antes del ingreso a los estudios.
En un estudio cuyo objetivo fue determinar si la

administración de eritropoyetina con hierro a partir del
quinto día de vida, era un factor de riesgo
III
E independiente para el desarrollo de retinopatía y su
gravedad, señaló que su uso aumentó 2.4 veces el
[E: Shekelle]
Figueras, 2010
riesgo de retinopatía, pero el riesgo solo se observó en
la aparición de retinopatía grado 1 (OR 5.50).
22
Un ensayo controlado aleatorizado cuyo objetivo fue

comparar los requerimientos de transfusión y la
respuesta eritropoyética, en recién nacidos prematuros
que recibieron la misma dosis semanal de
eritropoyetina 3 veces por semana (grupo 1) vs 1 vez
por semana (grupo 2), señaló que un total de 13
pacientes fueron transfundidos en cada grupo (RR
0.98 , 95% de intervalo de confianza 0.4 - 2.3), los
Ib
E volúmenes tanto de pérdida por flebotomía como por
transfusión de glóbulos rojos fueron similares en ambos
[E: Shekelle]
Vazquez, 2011
grupos. Los niveles de hemoglobina fueron más bajos
en el grupo 2 que en el grupo 1 (p < 0.003). Al final del
estudio, la cuenta de reticulocitos y los niveles séricos
de ferritina disminuyeron sin diferencias significativas
en ambos grupos. La incidencia de complicaciones fue
similar en ambos grupos. Se concluyó que la aplicación
semanal de eritropoyetina en pacientes de muy bajo
peso al nacer es tan efectiva como 3 veces a la semana.
En un estudio que utilizó dosis de eritropoyetina de

150 y 300 unidades/kg/semana no fue posible
alcanzar una respuesta reticulocitaria diferente al grupo
tratado con placebo, sin embargo, con 750
unidades/kg/semana se obtuvo un rápido y
significativo ascenso del recuento reticulocitario,
alcanzando valores tres veces mayores que los iniciales
al 7o día de tratamiento y manteniéndose elevados
durante todo el tiempo que se utilizó. Otros estudios, III
E administraron dosis de eritropoyetina de 500 a 900 [E: Shekelle]
unidades/kg/semana y hierro mayor de 3 mg/kg/día, Donato, 2006
comenzando el tratamiento entre la 2ª y 4ª semanas de
vida. La conclusión fue que este régimen inducía una
estimulación significativa de la eritropoyesis y
disminuía significativamente el requerimiento
transfusional. Administrar eritropoyetina a partir de la
2ª o 3ª semana de vida y administrarlo durante 6 a 8
semanas, parece ser el esquema terapéutico más
efectivo.
23
A
[E: Shekelle]
En cuanto a la administración eritropoyetina se Kotto, 2004
recomienda: A
1. Iniciarla a partir del octavo día de vida [E: Shekelle]
extrauterina Ohlsson, 2008
2. Utilizar dosis de 250 UI/Kg/dosis 3 veces por A
semana (total de 750 UI/kg/semana) por vía [E: Shekelle]
subcutánea Aher, 2006
3. Suspenderla al reunir alguno de los siguientes C
R criterios (el primero que ocurra): [E: Shekelle]
• Cumplir 35 semanas de edad gestacional Figueras, 2010
corregida A
• Cuenta de reticulocitos ≥ al 2% después de 1 [E: Shekelle]
a 2 semanas de tratamiento con eritropoyetina Vázquez, 2011
(medición semanal de hematocrito y C
reticulocitos) [E: Shekelle]
• Hematocrito ≥ del 45% (siempre y cuando no Donato, 2006
sea atribuible a transfusión) C
[E: Shekelle]
Arca, 2008
4.1.1.3
4.1.1.3 Tratamiento
Tratamien to con hierro y acido fólico
Los prematuros nacen con reservas de hierro bajas en

proporción directa a su peso. Pueden requerir
flebotomías que ocasionan pérdidas significativas de
sangre y por consiguiente de hierro. Muchos
permanecen críticamente enfermos por períodos
prolongados y no reciben suplementos de hierro por vía III
E parenteral o enteral, comprometiendo aún [E: Shekelle]
más reservas. Aunado a lo anterior, los períodos Beard, 2007.
de compromiso nutricional son seguidos a menudo,
por una velocidad de crecimiento rápida, lo que
requiere una cantidad de hierro adecuada para
mantener la eritropoyesis.
24
El prematuro tiene una incapacidad para regular la

absorción intestinal del hierro de acuerdo a sus
necesidades fisiológicas, lo que lo predispone a ser
susceptible a la deficiencia o al exceso del mismo. Esto
puede interferir en procesos como la eritropoyesis y
E ocasionar daño oxidativo generalizado. La incapacidad
para regular la disponibilidad del hierro en el cerebro en
III
[E: Shekelle]
el período neonatal precoz, cuando la barrera Collard, 2009
hematoencefálica es inmadura, propiciaría que los
cerebros en desarrollo fueran susceptibles a las
consecuencias de la deficiencia de hierro y en menor
medida, al exceso del mismo.
Las recomendaciones actuales son de iniciar la

suplementación con hierro desde las 4-8 semanas de
edad, independientemente de la edad gestacional o
peso al nacimiento. Sin embargo, es posible que la
suplementación temprana sea prudente para los
prematuros más inmaduros, muchos de los cuales
E pueden tener balance negativo de hierro desde el mes
III
[E: Shekelle]
de vida. Comparados con los prematuros no
Rao, 2009
suplementados o con los que recibieron hierro a las 4-8
semanas de edad, la suplementación con 2-5
mg/kg/día de hierro elemento desde las 2 semanas de
edad, reduce la necesidad de transfusión de eritrocitos
y el riesgo de deficiencia de hierro entre los 2 y 6 meses
de edad.
Diversos estudios han reportado que la suplementación

temprana de hierro (2 semanas de edad), previene la
anemia por deficiencia de hierro de manera efectiva y
E sin abastecimiento en exceso. Se ha demostrado que la
suplementación enteral precoz con hierro (tan pronto
Ib
[E: Shekelle]
cuando la alimentación enteral mayor de 100 Arnon, 2007
ml/kg/día sea tolerada), en niños con peso de
nacimiento menor de 1301 gr, es superior que la
suplementación tardía (61 días de vida).
El tiempo de la suplementación con hierro elemento

varia de los 6 a los 12 meses, diversas organizaciones
III
recomiendan periodos de 12 a incluso 15 meses de
E edad. Sin embargo, la duración óptima de la
[E: Shekelle]
Rao, 2009
suplementación, aún tiene que ser establecida en
ensayos clínicos controlados.
25
El sulfato ferroso se utiliza comúnmente para la

suplementación, como tal y en los fortificantes para
fórmula, debido a que es barato y ampliamente
disponible. A pesar de que existen ventajas
teóricas para el uso de compuestos férricos no iónicos,
III
los estudios no han establecido superioridad respecto a
E la tolerancia, eficacia y complicaciones. Además,
[E: Shekelle]
Rao, 2009
mientras que el sulfato ferroso puede suministrarse una
vez al día, algunos de los otros compuestos requieren
administración más frecuente, lo cual podría poner en
riesgo el cumplimiento del tratamiento.
El tratamiento de la anemia con sulfato ferroso está

indicado en los siguientes casos:
1. Prematuro con peso al nacer mayor de 1 250 gr
2. Prematuro con peso al nacer entre 1000 gr y
1250 gr que no tenga alguno de los
siguientes antecedentes (recordar que si los
presenta, además del hierro requerirá
eritropoyetina):
• Transfusión sanguínea en las primeras 48 horas C
de vida [E: Shekelle]
• Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o Beard, 2007.
ventilación mecánica) previa o actual durante C
más de 48 horas y hematocrito al nacer menor [E: Shekelle]
de 46% Collard, 2009
R • Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o A
ventilación mecánica) previa o actual y [E: Shekelle]
extracción sanguínea mayor de 9 ml dentro de Arnon, 2007
la primeras 48 horas de vida C
3. Prematuro con peso al nacer menor de 1 000 [E: Shekelle]
gr concomitantemente con la administración Rao, 2009
de eritropoyetina
En estos casos ofrecer 4-6 mg/kg/día de sulfato

ferroso (con base al hierro elemento), administrar esta
dosis hasta que se normalicen los niveles de
hemoglobina, en cuanto esto suceda disminuirla a 2-4
mg/kg/día y mantenerla así hasta que el paciente
cumpla 12 meses de edad.
Para que se pueda indicar hierro por vía oral, el recién

C
R nacido prematuro deberá tolerar más
ml/kg/día de alimentación enteral.
de 100
[E: Shekelle]
Rao, 2009
26
La administración de eritropoyetina depleta las reservas

corporales de hierro. La ingestión diaria de 3-8 mg/kg
III
E de hierro parece ser la adecuada para mantener la
eritropoyesis, es bien tolerada y además no se asocia
[E: Shekelle]
Rao, 2009
con el estrés oxidativo.
Un ensayo controlado de 64 prematuros (peso al nacer

801- 1300gr) con anemia, que se trataron con
eritropoyetina y suplementación con hierro, fueron
asignados aleatoriamente para recibir vitamina B12 y
100 mcg/kg/día de acido fólico (grupo tratamiento) ó Ib
E vitamina B 12 y 60 mcg/kg/dosis de acido fólico [E: Shekelle]
(grupo control). Se concluyó (con algunas Haiden, 2006
limitaciones) que el tratamiento con dosis altas de
ácido fólico parece ser más efectivo para estimular la
eritropoyesis que el manejo con dosis bajas.
En forma simultánea a la administración de

eritropoyetina se debe proporcionar:
1. Sulfato ferroso: 4-6 mg/kg/día (con base al
hierro elemento) durante el tiempo que se C
administre la eritropoyetina. Al término del [E: Shekelle]
R tratamiento con eritropoyetina, disminuir la Rao, 2009
dosis a 2-4 mg/kg/día y continuarla hasta que A
el niño cumpla los 12 meses de edad. [E: Shekelle]
Haiden, 2006
2. Ácido fólico: 60 microgramos/kg/día durante
el tiempo que se administre la eritropoyetina.
En un ensayo controlado de 30 prematuros (menores

de 30 semanas de gestación y peso menor a 1250 gr al
nacer) que recibieron tratamiento con eritropoyetina
más hierro y se aleatorizaron para recibir vitamina E 50
Ib
E UI/día o placebo durante 8 semanas o hasta el alta, no
se encontraron diferencias significativas entre los
[E: Shekelle]
Pathak, 2003
grupos en cuanto a los valores de hemoglobina,
reticulocitos, necesidad de transfusión ni concentración
de hierro.
La deficiencia de vitamina E fue inicialmente

considerada como parte del mecanismo fisiopatológico
de la anemia del prematuro. Sin embargo, en
E prematuros con edad gestacional de 28 a 32 semanas y
peso al nacer de 982 gr a 1406 gr, no hay diferencia
III
[E: Shekelle]
en la morbilidad asociada cuando se comparan Baptista, 2011
prematuros con y sin deficiencia de ella. Estas
evidencias apoyan que la deficiencia de vitamina E es
una condición propia del neonato pretérmino.
27
No se recomienda el uso de vitamina E para el B

tratamiento de la anemia del prematuro; esta deberá [E: Shekelle]
Shekelle]
R considerarse como parte del manejo nutricional integral Pathak, 2003
del niño pretérmino. C
[E: Shekelle]
Baptista, 2011
28
5. Anexos
A nexos
5.1. Protocolo de búsqueda
PROTOCOLO DE BÚSQUEDA.
BÚSQUEDA
La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios
Crite rios de inclusión:
Documentos escritos en idioma inglés o español.
Publicados durante los últimos 10 años.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusión:
Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés.
Estrategia de búsqueda
Primera
Pr imera etapa
Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica relacionadas con el tema:
Tratamiento de la anemia en el prematuro en PubMed.
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma inglés
o español, del tipo de documento de guías de práctica clínica y se utilizaron términos validados del MeSh.
Se utilizó el término MeSh: Anemia, Neonatal. En esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): complications, drug therapy, etiology and therapy y se limitó a la
población de recién nacidos menores de un mes de vida. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 93
resultados, dentro de los cuales no se encontraron guías de práctica clínica.
Protocolo de búsqueda
búsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
Search ( "Anemia, Neonatal/complications"[Mesh] OR "Anemia, Neonatal/drug therapy"[Mesh] OR
"Anemia, Neonatal/etiology"[Mesh] OR "Anemia, Neonatal/therapy"[Mesh] ) Limits: Humans, Meta-
Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, English, Spanish, Newborn: birth-1
month, published in the last 10 years
29
Algoritmo de búsqueda
1. Anemia, Neonatal [Mesh]

2. Complications [Subheading]
3. Drug Therapy [Subheading]
4. Etiology [Subheading]
5. # 2 OR # 3 OR # 4
6. # 1 AND # 5
7. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]
8. Humans [MeSH]
9. # 7 OR # 8
10. # 6 AND # 9
11. English [lang]
12. Spanish [lang]
13. # 11 OR # 12
14. # 10 AND # 13
15. Meta-Analysis[ptyp]
16. Practice Guideline[ptyp]
17. Randomized Controlled Trial[ptyp]
18. Review[ptyp]
19. # 15 OR # 16 OR # 17 OR # 18
20. # 14 AND # 19
21. Newborn: birth-1 month[MesSH]
22. # 20 AND # 21
23. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR # 4) AND (# 7 OR # 8) AND (# 11 OR # 12) AND (# 11 OR # 12)
AND (# 15 OR # 16 OR # 17 OR # 18) AND # 21
30
Segunda etapa
Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed y al no haberse encontrado guías
de práctica clínica, se procedió a buscarlas en sitios Web especializados.
En esta etapa se realizó la búsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guías de práctica
clínica, en ninguno de ellos se obtuvieron documentos para la elaboración de la guía.
No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 0 0
2 Trip Database 0 0
3 NICE 0 0
4 Singapure Moh 0 0
Guidelines
5 AHRQ 0 0
6 SIGN 0 0
7 NZ GG 0 0
8 NHS 0 0
9 Fisterra 0 0
10 Medscape. Primary 0 0
Care Practice
Guidelines
11 ICSI 0 0
12 Royal College of 0 0
Physicians
13 Alberta Medical 0 0
Association Guidelines
14 Excelencia clínica 0 0
15 American College of 0 0
Physicians. ACP.
Clinical Practice
Guidelines
16 Gobierno de Chile. 0 0
Ministerio de Salud
17 GIN. Guidelines 0 0
International Network
Totales 0 0
Tercera etapa
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
anemia del prematuro. Se obtuvieron 4 revisiones sistemáticas, 3 de las cuales tuvieron información
relevante para la elaboración de la guía.
31
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la

recomendación
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la
mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según

criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una
intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento
médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la
calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopción y adaptación de las recomendaciones.
32
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las
letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos A. Directamente basada en evidencia categoría I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categoría II
sin aleatoriedad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlación, casos y controles y revisiones evidencias categorías I o II
clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categoría
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad
Tablas 1. Niveles normales de hemoglobina en el recien nacido.
Edad gestacional y valores promedio de los índices eritrocitários.
Edad gestacional en Hemoglobina Hematocrito Volumen Reticulocitos

semanas ( gr/ dL) ( %) C orpuscular Medio (%)
(fl)
< 23 12.0±0.6 37.3±2.3 129.6±5 6.0±0.5
24-25 19.4±1.5 63.0±4.0 135±1.0 6.0±0.5
26-27 19.0±2.5 62.0±8.0 132±14 9.6±3.2
28-29 19.3±1.8 60.0±7 131±14 7.5±2.5
30-31 19.1±2.2 60.0±8 127±13 5.8±2.0
32-33 18.5±2.0 60.0±12 123±16 5.0±1.9
34-35 19.6±2.1 61.0±7 122±10 3.9±1.6
36-37 19.2±1.7 64.0±7 121±12 4.2±1.8
>37 19.4±1.3 59.8±7 114±12 3.3±1.4
Datos tomados de : Baptista GH, Zamorano JC. Anemia del prematuro. Rev Hematol Mex 2011;12(Supl. 1):S38-S41
33
Tabla 2. Distribución percentilar de los valores de Hb (gr/dL) en neonatos de término y prematuros
Recién nacido de término Recién nacido prematuro

pre maturo
Percentil Al nacer Un mes de Dos meses de Al nacer 75 días
edad edad
97 23.2 17.4 15 22.3 13.7
90 21.8 16.6 14 20.5 12.9
75 20.6 15 12.6 18.7 12
50 19.4 13.9 11.6 17.1 11.1
25 18.1 12.5 10.8 15.5 10.6
10 16.9 11.5 10.2 13.9 9.2
3 16.1 10.3 9.8 11.8 8.4
Datos tomados de : Baptista GH, Zamorano JC. Anemia del prematuro. Rev Hematol Mex 2011;12(Supl.
1):S38-S41
34
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De La Anemia Del Prematuro

Principio Tiempo Efectos
Clave Dosis recomendada
recomendada Presentación Interacciones Contraindicaciones
Activo (período de uso) adversos
Disminuye la absorción de
En forma simultánea a la administración de eritropoyetina: 60 TABLETA
Reacciones alérgicas fenitoína, sulfalacina,
microgramos/kg/día durante el tiempo que se administre la Cada tableta contiene:
1711 Acido fólico (exantema, prurito, eritema) primidona, barbitúricos, Hipersensibilidad al fármaco.
eritropoyetina. Acido fólico 0.4 mg
broncoespasmo. nicloserina, anticonceptivos
Envase con 90 tabletas.
orales
Suspenderla al reunir alguno de
los siguientes criterios (el
primero que ocurra):
a)Cumplir 35 semanas de edad
SOLUCION INYECTABLE gestacional corregida b)Cuenta
En los prematuros con anemia, que cumplen criterios para Cada frasco ámpula con liofilizado o de reticulocitos ≥ al 2%
recibir eritropoyetina: a)Iniciarla a partir del octavo día de vida solución contiene:
después de 1 a 2 semanas de Hipertensión arterial, cefalea,
5332 Eritropoyetina extrauterina, b)Utilizar dosis de 250 UI/Kg/dosis 3 veces por Eritropoyetina humana recombinante o Hipersensibilidad al fármaco. Ninguna de importancia clínica.
tratamiento con eritropoyetina convulsiones.
semana (total de 750 UI/kg/semana) por vía subcutánea Eritropoyetina humana recombinante
(medición semanal de
alfa o Eritropoyetina beta 2000 UI
hematocrito y reticulocitos)
Envase con 12
c)Hematocrito ≥ del 45%
(siempre y cuando no sea
atribuible a transfusión)
A)Recién nacidos prematuros con anemia, cuando el peso al

nacer sea mayor de 1 250 gr y no requieran transfusión de
concentrado eritrocitario. Ofrecer 4-6 mg/kg/día (con base al
hierro elemento), administrar esta dosis hasta que se
normalicen los niveles de hemoglobina y en cuanto esto Dolor abdominal, náusea,
suceda, disminuirla a 2-4 mg/kg/día manteniéndola así hasta SOLUCIÓN
vómito, diarrea, Las tetraciclinas, antiácidos
que el paciente cumpla 12 meses de edad. Cada ml contiene: Hipersensibilidad al fármaco, enfermedad
estreñimiento, pirosis, reducen su absorción y la
Sulfato ferroso heptahidratado 125 mg ácido péptica, hepatitis, hemosiderosis,
1704 Sulfato ferroso obscurecimiento de la orina y vitamina C la aumenta. La
equivalente a 25 mg hemocromatosis, anemias no
B)En forma simultánea a la administración de eritropoyetina: heces. La administración deferoxamina disminuye los
de hierro elemental. ferropénicas y en transfusiones repetidas.
4-6 mg/kg/día (con base al hierro elemento) durante el crónica produce efectos de hierro
Envase gotero con 15 ml.
tiempo que se administre la eritropoyetina. Al término del hemocromatosis.
tratamiento con eritropoyetina, disminuir la dosis a 2-4
mg/kg/día y continuarlo hasta que el niño cumpla los 12
meses de edad.
35
5.5 Diagramas de Flujo
1. Abordaje del recién nacido prematuro con anemia
36
2. Tratamiento con hierro del recién nacido prematuro con anemia
Viene de
algoritmo
1o3
¿Requiere
SI NO
eritropoyetina?
** En forma simultánea a la eritropoyetina indicar: 1) Sulfato

ferroso 4-6 mg/kg/día (con base al hierro elemento) mientras se Vigilar criterios de
¿*Tolera la vía
administre la eritropoyetina, al terminar la eritropoyetina disminuir transfusión
oral?
dosis a 2-4 mg/kg/día y mantenerla hasta cumplir 12 meses de
edad. 2) Acido fólico 60 mcg/kg/día mientras se administre la
eritropoyetina.
NO
Indicar 4-6 mg/kg/día de sulfato ferroso

(con base al hierro elemento) hasta que se
¿Tiene criterios de
normalice la hemoglobina, en cuanto esto suceda SI NO
transfusión?
disminuir dosis a 2-4 mg/kg/día y mantenerla hasta
cumplir 12 meses de edad.
SI
*Tolerancia de mas de 100 ml/kg/día de alimentación Ver algoritmo 3

enteral
**La eritropoyetina se indicará después del 8o día de vida,
el hierro y el acido fólico se iniciarán hasta que tolere la vía
oral
37
3. Abordaje del recién nacido prematuro

prematuro con anemia que requiere transfusión de
concentrado eritrocitário
Recién nacido prematuro con
criterios de transfusión
Transfundir concentrado
eritrocitario
¿Pesó al nacer Requiere He

NO SI
> 1250 gr? ver Algoritmo 2
Requiere EPO, He
¿Pesó al nacer
NO y ácido fólico
de 1001 a 1250
ver Algoritmo 2
gr?
¿Requirió transfusión
SI NO
en primeras 48 hs?
Requiere EPO, He ¿Requirió asistencia

y ácido fólico SI ventilatoria NO
ver Algoritmo 2 mas de 48 hs?
Requiere He
SI
ver Algoritmo 2
¿Hematocrito al nacer
< 46% o
SI NO
extracción sanguínea > 9 ml en
primeras 48 hs de vida?
38
7. Bibliografía
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41
8. Agradecimientos.
Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a los
eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dra. Rosalia Sánchez Arroyo Directora

UMAE Hospital de Especialidades CMN
Mérida, Yucatán
Dr. Martin Eduardo Silva Sánchez Director
UMAE HGO CMN Occidente
Guadalajara Jalisco
Dr. Elias Ahumada Ramirez Director
UMAE HGO No 3
CMN La Raza
Srita. Luz María Manzanares Cruz Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de
UMAE
Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería
División de Excelencia Clínica. Coordinación de
UMAE
42
9. Comité académico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. José de Jesús González Izquierdo Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dr. Judith Gutiérrez Je fe de área
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dra. Gloria Concepción Huerta García Coordinadora de Programas Médicos
Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
43

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Guía de Práctica Clínica GPC

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Publicado por IMSS

Deberá ser citado como: Tratamiento de la anemia del prematuro.

Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

CIE-10:P61 Otros Trastornos Hematológicos Perinatales

Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 4

Catálogo maestro: IMSS-

Instituto Mexicano del Seguro Social

Validación del protocolo de búsqueda: IMSS

2. Preguntas a responder por esta guía

1. ¿Cuáles son las indicaciones de transfusión de concentrados eritrocitários en recién nacidos

La guía de práctica clínica: Tratamiento de la anemia del prematuro,

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:

/R Punto de buena práctica

4.1 Prevencion secundaria

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Las reacciones transfusionales inmunológicas y no

Un estudio de cohorte realizado en 1 077 500

Los beneficios de la transfusión, documentados o

Cuando en el recién nacido el volumen circulante

E La transfusión de células rojas sanguíneas, está indicada

El 70% u 80% de la hemoglobina del recién nacido de

En los prematuros existe una concentración

La observación de que algunos niños pueden

Un ensayo comparó el beneficio de la transfusión

Los criterios para transfundir pacientes menores de 4

Es muy difícil obtener criterios basados en evidencias

Las guías para transfundir células rojas sanguíneas en

La dificultad para documentar la presencia de datos

La transfusión de concentrado eritrocitario en los

Un estudio de una cohorte de prematuros extremos

Estudios han demostrado que pacientes con asistencia

Diversos estudios han señalado que la gran mayoría de

En los pacientes con inestabilidad hemodinámica se

Las pérdidas por flebotomía pueden jugar un papel

Para evitar pérdida sanguínea que predisponga a la

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La eritropoyesis está regulada fundamentalmente por la

En ciertas situaciones patológicas la eritropoyetina está

Los recién nacidos prematuros experimentan una

Debido a que algunos prematuros, especialmente los

Una razón clave para que el nadir de la hemoglobina sea