Guia Didactica 2 Auditoria de Cuentas Medicas

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GUÍA Didáctica 2 Auditoria DE Cuentas Medicas
Fundamentos de Economía y Macroeconomía (Corporación Universitaria Minuto de

Dios)
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AUDITORIA DE CUENTAS
MEDICAS

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GUÍA DIDÁCTICA N°2

CÓDIGO: M2-DV02-GU02
MÓDULO 2: PROCESO DE REVISION DE CUENTAS MEDICAS
NOMBRE DEL DIPLOMADO: AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2019

Medellín, Colombia
Proceso: Gestión Académica

Realización del texto: Claudia Vélez, Docente Virtual
Revisión del texto: Jehison Posada, Coordinador Académico Virtual
Diseño: Cristian Quintero, Diseñador Gráfico
Editado por el Politécnico Superior de Colombia.
DIPLOMADO EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS 2

GUÍA DIDÁCTICA 2-PROCESO DE REVISION DE CUENTAS MEDICAS

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REVISION Y AUDITORIA DE CUENTAS

MÉDICAS


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La Importancia del Proceso de Auditoría de

Cuentas Medicas
"la auditoría en salud se concibe como un procedimiento técnico
de control, con un componente educativo de alto nivel analítico,
auxiliar definitivo en la evaluación de calidad del proceso de
atención.
Mediante el cual se logra obtener una conclusión o resultado, al
comparase la situación ocurrida, con la norma técnica vigente, a
la luz de los últimos avances de la ciencia
"Si bien, su conocimiento tiene algo que ver con una disciplina contable,
el proceso en si puede asimilarse, ya que conlleva un examen minucioso
de todas las acciones realizadas en el proceso de atención de salud, así
como su completa verificación, con miras a rendir un informe objetivo
que conduzca a la aplicación de objetivos‖.
Con la aparición del SGSSS y las exigencias de auditoría de cuentas
médicas se Han originado diversos problemas para las EPS y las IPS,
pues no hay especialistas y suficientes que las realicen con idoneidad.
La mayoría de quienes ejercen este trabajo tienen experiencia en
auditoría médica, auditoría de calidad o auditoría de salud.
En muchos casos se da la potestad de revisión de cuentas a personal sin
conocimiento real de la facturación hospitalaria, de los manuales
tarifarios y de la normatividad relacionada con el financiamiento del
sector.
En que Consiste la Auditoria de Cuentas

Medicas…?
Consiste en la verificación del cumplimiento de los requisitos
tanto administrativos como clínicos de las cuentas.
En las cuales se puede clasificar:
La Auditoría Médica. Realizado por el equipo de salud del

prestador, incluye: evaluación, análisis y recomendaciones de
mejoramiento de los aspectos técnico-científicos y


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humanos relacionados con los procesos de evaluación, diagnóstico y

servicios al usuario.
La Auditoría Administrativa. Incluye: evaluación, análisis y

recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos técnicos-
administrativos, financieros y de apoyo logístico relacionados con los
procesos de prestación de servicios de atención en salud.
La Auditoría Médica de cuentas. Es la evaluación sistemática
de la facturación de servicios de salud que realizan los auditores
médicos. Su objetivo es, de una parte, identificar y solucionar
irregularidades en el desarrollo de los contratos celebrados por las
aseguradoras responsables de la atención de los usuarios (EPS-C, EPS-
S, ARL, Minsalud, DTS, DLS, MPrepagadas y usuarios vinculados y con
capacidad de pago). Por otra parte busca que los prestadores de
servicios de salud expliquen situaciones irregulares en el tratamiento de
los pacientes.
Como por ejemplo:

El prestador no está autorizado para prestar un servicio facturado.
El usuario no tiene el derecho contractual para recibir un servicio
facturado. El usuario no requirió o ameritó clínicamente que se le
prestara un servicio de atención en salud.
El usuario no recibió un servicio facturado.


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La liquidación no corresponde a las normas tarifarias vigentes o a las

cláusulas particulares que sobre dicho aspecto hayan acordado los
contratantes.
Cuál es el Campo de Acción de la Auditoría

de Cuentas ?…
La auditoría de cuentas médicas, compromete las funciones y
actividades relacionadas con el aseguramiento de los usuarios y la
administración de los recursos en entidades aseguradoras
(EPS-C, EPS-S, ARL, entes territoriales)y de la prestación en las IPS,
para que actúen eficaz y eficientemente en la organización de los
procesos de contratación, prestación, facturación y cartera.
Todo esto con el fin de lograr niveles satisfactorios de calidad,

además de que estimule el desarrollo de un sistemade
información y control adecuado sobre los derechos y deberes de los
usuarios, y paralelamente sobre las obligaciones contractuales del
asegurador y competencias del prestador de acuerdo con los contratos
celebrados.
La Auditoría de cuentas, también responde a los requerimientos

y problemas de las EPS e IPS que intentan dinamizar sus
organizaciones con el propósito de obtener la máxima
rentabilidad económica sobre la base de satisfacer las
necesidades y expectativas del usuario.
Se debe considerar el régimen al que se encuentra afiliado el usuario y

los servicios contenidos en el plan de beneficios correspondiente. y en
consecuencia con sus necesidades clínicas reales y la expectativa del
prestador de obtener ingresos por concepto de la prestación.
La necesidad de que las EPS e IPS establezcan la Auditoria de cuentas,
sobre la facturación y cartera, obedece no solo a la exigencia de la ley
sobre el sistema de garantía de calidad y su componente de auditoría
médica, sino a la urgente necesidad de saber que está ocurriendo con la
atención en salud y cómo se refleja esta situación en las facturas.
También sobre otros aspectos:

El uso de los servicios. La idoneidad y aplicación del conocimiento
técnico—científico de los profesionales.


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La calidad de las historias clínicas y el acierto de sus diagnósticos y

conductas. El uso y racionalidad de los medios de apoyo diagnósticos y
terapéuticos. Los costos reales de los servicios facturados.
Información Requerida para la Auditoría de

Cuentas Medicas
auditoría de cuentas médicas, utiliza como insumos de

información: la cuenta de cobro, el documento equivalente a la factura
o la factura de venta diligenciada de acuerdo con las normas de la DIAN,
el registro individual de prestación de servicios de salud (RIPS), la
historia clínica del usuario, los planes de beneficios y los contratos.
De acuerdo con la Resolución 3374 de 2000 sobre el Sistema Integral de
Información en Salud, el prestador no está legalmente obligado a
soportar el cobro con copias o resúmenes de la historia, sino únicamente
presentar la cuenta de cobro con la factura y el RIPS.
Por lo tanto si la Auditoria de cuentas de una EPS no considera

suficiente lainformación contenida en estos documentos, debe
remitirse a la historia clínica, dentro de los términos legales establecidos
para el pago de la cuenta o para glosar la misma, y se siguen las
disposiciones legales sobre reserva a que está sometida.


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Requisitos Previos al Proceso de Auditoría

de Cuentas Medicas
Lo primero es entrenar al personal seleccionado para conocer el
contrato que ha firmado la entidad prestadora de servicios de salud.
El segundo requisito consiste en conocer la documentación sobre

soportes legales, contables y contractuales generadas en la
contratación con las IPS.
El tercer requisito exige conocer la normatividad del Sistema

General de Seguridad Social en Salud y en particular la que rige a
las entidades responsables del pago en lo que tiene que ver con el
manejo financiero y contable de las cuentas médicas radicadas.
Además de lo anterior es necesario conocer:
1. Los contratos suscritos entre la entidad responsable del pago y la

red de prestadores de servicios en salud. Allí se precisan el objeto del
contrato, el tipo de contratación, la vigencia, tarifas, manual tarifario
pactado, forma y tiempos de pago
2. Las formalidades de contratación: constitución de pólizas
(responsabilidad civil extracontractual), póliza de cumplimiento y calidad
del servicio.
3. Conocer los canales de comunicación autorizados dentro de la
entidad responsable del pago para presentar y tramitar los informes de
estados de cuentas.


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Aspectos Técnicos Que se Evalúan en el

Proceso de Auditoría de Cuentas Médicas.
1. Comprobar que el prestador está facultado para prestar el servicio

facturado.
2. Evaluar el cumplimiento de los requisitos esenciales. Las EPS no
pueden contratar con prestadores de servicios que no los cumplan.
3. Evaluar que los servicios prestados a los usuarios estén amparados
contractualmente y que puedan ser cobrados al asegurador. Por ello
debe haber un control permanente sobre la ejecución contractual
4. Comprobar que efectivamente el usuario tiene el derecho contractual
a recibir el servicio prestado.
5. Relacionar la identificación del usuario con el régimen al que
pertenece, el plan de beneficios a que tiene derecho, la vigencia de la
relación contractual, la disponibilidad presupuestal, y que los tipos de
servicio objeto del cobro estén acordados y amparados en el contrato de
prestación de servicios.
Se excluye la atención inicial de urgencias a la cual están

obligadostodos los prestadores sin que medie relación
contractual alguna.
6. En los prestadores la comprobación de derechos del usuario la realiza

un auxiliar administrativo, previamente al servicio, o en su defecto
cuando este ya se ha prestado un auxiliar de facturación
adecuadamente informadosobre los tipos de aseguramiento, los planes
de beneficios, los periodos de carencia y las exigencias de la EPS sobre
expedición de autorizaciones de servicio.
Cuando la Auditoria de cuentas médicas, efectúa la revisión de la

facturación, visa lo que relacionó el auxiliar de facturación.
7. Comprobar que los servicios que el usuario recibió hayan sido los que
efectivamente necesitaba, de acuerdo con el estado clínico en que se
encontraba y al diagnóstico que se le efectuó.
8. Evaluar desde la Auditoria de cuentas médicas, la calidad del


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diligenciamiento de los registros de atención. Si un servicio o producto

no está registrado, soportado y justificado en la historia clínica, el
asegurador no lo pagará.
9. Evaluación de la correlación del estado clínico del usuario y los
diagnósticos con el empleo de medicamentos, procedimientos
quirúrgicos, laboratorio clínico de imágenes diagnósticas, además de
otros recursos diagnósticos y terapéuticos que se hayan requerido.
10. Verificar que los servicios facturados hayan sido efectivamente
prestados y recibidos por el usuario.
11. Verificar en cantidad y calidad que los servicios y productos
facturados hayan sido efectivamente suministrados al usuario. Este
procedimiento se hace mediante comprobación en los cargos de
servicios e insumos (respaldadas en las consignaciones de Hojas de
cirugía, anestesia, drogas, suministros, informes de pruebas
diagnósticas de interconsulta, etc.).
Adicionalmente a la comprobación antes dicha, se puede

verificar mediante interrogatorio directo al usuario o al equipo
de salud tratante.
12. Verificar que el monto del servicio facturado esté de acuerdo con las
tarifas acordadas.
13. Verificar la exactitud en el cobro a los afiliados y beneficiarios de las
cuotas moderadoras y copagos reglamentados por el CNSSS, cuando
contractualmente acuerdan que el prestador sea quien efectúe estos
recaudos.
14. Verificar que las facturas de cobro presentadas por los facturadores
de servicios de salud correspondan a las normas tarifarias o a los
acuerdos contractuales estipulados.
15. Verificar la cantidad y suficiencia de los suministros proporcionados
por los prestadores contratados, en cumplimiento de las obligaciones
con losusuarios, que están definidas en la integralidad de la atención y
en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud.


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Aspectos a mejorar en la IPS, derivados de

función de revisión de cuentas médicas:
1. Liderar la consolidación de un programa permanente de

mejoramiento continuo de los procesos de contratación, prestación,
facturación y cartera, con base en los resultados de las actividades
de Auditoria de cuentas médicas, Identificar los problemas
existentes, que motivan las glosas y el no pago de una factura, y
asesorar el proceso de toma de decisiones para el mejoramiento.
2. Evaluar y concertar con las unidades funcionales las normas técnicas,
procedimientos y estándares definidos alrededor de estos procesos.
3. Recomendar a la gerencia de la institución la socialización de las
normas, propiedades y atributos de calidad de los procesos
relacionados con contratación, prestación, facturación y cartera.
4. Asesorar y apoyar la gestión de los comités de cartera, en las
funcionesrelacionadas con la Auditoria de cuentas médicas.
5. Examinar con los responsables técnico-científicos y administrativos,
los costos y consecuencias de la inadecuada facturación sobre las
finanzas de la empresa.
Las IPS deben realizar el proceso de Auditoria, antes de que la
factura sea remitida para su cobro y en el caso de cuentas
glosadas cuando se reciben para su revisión y corrección.
En algunas oportunidades los auditores médicos de las EPS realizan el
visado de la cuenta durante el proceso de generación de la factura. Esto
brinda la oportunidad de corregiros problemas antes de que sean
recibidas y glosadas por la EPS.


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Facturas, que deben ser evaluadas por

Cuentas Medicas
La siguiente es una relación de tipos de servicios facturados a

los que
conviene aplicar rutinariamente el procedimiento de auditoria y

revisión:
Facturas de alto costo. Los niveles los determina el área de facturación y

cartera de acuerdo con la experiencia.
Estancias prolongadas.
Actividades quirúrgicas de alta complejidad técnica.
Utilización repetitiva de pruebas e insumos.
Utilización inusual de materiales.
Reingresos, re-intervenciones, complicaciones.
Multiplicidad de intervenciones a un mismo usuario.
Usuarios víctimas de eventos catastróficos o accidentes de tránsito.
Cuentas glosadas.
Muestreo de facturas de relativo bajo valor.
Otras, a juicio de las IPS.


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Auditoría Técnica y Administrativa de

Cuentas
La auditoría administrativa de las cuentas tiene por objeto evitar
que las cuentas sean devueltas por parte de las entidades
aseguradoras
Se debe verificar que las cuentas cumplan con los requisitos

contractuales exigidos y con las normas que sobre el particular existan
al respecto.
Para ello se hace necesario contar con:

Conocimiento de la legislación vigente
Datos del ingreso del paciente (RIPS)
Datos de egreso del paciente (RIPS).
Datos de la atención (RIPS).
Soporte de los servicios prestados (en caso de que las aseguradoras
lo soliciten).
Cláusulas y condiciones del contrato.
En este último punto vale la pena mencionar que para cada uno de los
sistemas contractuales que maneja una IPS se establecen una serie de
obligaciones y de acuerdos que se deben considerar en el momento de
preparar la cuenta.
Para ello la unidad funcional, oficina o grupo de cartera y

Auditoria deben contar con:
Una copia de todos los contratos que suscriba la empresa.
Un instrumento que le permita controlar las fechas de presentación
de las cuentas de cada contrato.
Los soportes de la prestación de los servicios completos, ordenados
y diligenciados.
Una base de datos en la que se lleven estadísticas de las causas más
frecuentes de devolución de cuentas. Lo anterior le permite obtener un
indicador de glosas para tomar los correctivos necesarios.
Una ficha por cada administradora y/o responsable.


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Luego el funcionario de la dependencia que realice la auditoría

administrativa de las cuentas podrá y deberá:
1. Verificar que los documentos equivalentes estén debidamente

diligenciados
2. Establecer que los servicios facturados estén debidamente soportados
y concuerden con los RIPS.
3. Determinar el cumplimiento de los soportes administrativos
adicionales que se requieran por particularidades del usuario, el evento
atendido o por acuerdos establecidos en el contrato con las
aseguradoras.
4. Organizar la cuenta de cobro con todos los soportes que permitan su
presentación oportuna.
5. Verificar que las liquidaciones estén acordes con los parámetros
establecidos en los manuales tarifarios.
En este momento circulan diferentes formas de presentación de las

cuentas de cobro a causa de los requisitos exigidos por las entidades
aseguradoras que no se dejan claramente estipuladas las condiciones en
el contrato.
PROCEDIMIENTO PARA LA REVISIÓN DE

CUENTAS MÉDICAS POR EL ASEGURADOR
La revisión de cuentas tiene dos escenarios: el concurrente y el

complementario planteados de la siguiente forma:
Auditoría de campo en las IPS
Auditoría en la entidad responsable del pago


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El proceso de revisoría de cuentas debe tener en consideración estos

aspectos.
Metodología
A continuación se describen los lineamientos necesarios para adelantar
el proceso de revisión de cuentas causadas o generadas, por las IPS
contratadas por la entidad responsable del pago.
Las fases del proceso son:

1. Recepción y radicación de la cuenta
2. Revisión de la cuenta en auditoría administrativa
3. Revisión de la cuenta en auditoría médica
4. Formulación de objeciones
5. Notificación de las objeciones a los prestadores
6. Recepción y radicación de contestación de objeciones
7. Revisión en auditoría médico-administrativa de la contestación
8. Conciliación de objeciones en casos requeridos
9. Formulación de glosas
10. Notificación de glosas y certificación para pagos
11. Aplicación de notas contables derivadas de las glosas
12. Presentación de los informes de gestión producto de la revisoría de
cuentas y auditoría clínica.
Perfil y responsabilidad del auditor médico de

cuentas
Aunque la auditoría médica se encuentra en proceso de reglamentación,

creemosque el auditor médico de cuentas debe ser profesional médico
con posgrado en Auditoría Médica 0 de servicios. Estará obligado a
guardar la debida reserva sobre la información que sobre la condición de
salud del usuario conozca.
Lo anterior no es obstáculo para que si se identifican problemas en la
calidad de la prestación (y guardando la debida reserva sobre la
identidad de los usuarios) informe a las directivas de aseguradores y
prestadores con el fin» de que dispongan las medidas necesarias para
corregir las fallas detectadas, como parte de un proceso de
mejoramiento continuo de la calidad de la atención.


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Auditoria de las cuentas médicas en las ENTIDDAES

ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS (E.
<P.<S)
Adicionalmente requiere que se le entreguen:
Oficio de entrega de la cuenta donde se especifique el total de la cuantía
de los servicios debidamente facturados, número de folios y demas
componentes del total de la cuenta.
Consolidado de facturas que relacione el total de las facturas que
conforman los servicios cobrados.
Factura individual o documento equivalente a factura que registra la
descripción, cantidad y valor de los servicios brindados al paciente, con
sus respectivos y valores monetarios y soportes.
Presentación de la cuenta
Una vez preparada la cuenta de cobro -o factura de venta- se presenta a
la entidad responsable del pago. El procedimiento se debe realizar
dentro de los términos pactados.
Parámetros de comparación utilizados por la

AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS.
Las entidades responsables del pago y las IPS deben normalizar
procesos y procedimientos tales como definir, adaptar y/o adoptar
criterios y atributos en procesos, productos y servicios que identifiquen
su calidad, y disponer de estándares o patrones de referencia
y para que la AMC pueda comparar la atención prestada contra la
atención esperada. Las características de la calidad de la atención en
salud son las definidas en el artículo 3o. del Decreto 2174 de 1996139,
el Decreto 2309 de 20021―, y el Decreto 1011 de 2006.
Respecto de la pertinencia técnico científica, los protocolos adoptados
por la IPS deben preferiblemente ser conocidos, por las EPS. Son
aquellos que dirimen las diferencia se puedan presentar entre los
auditores médicos de aseguradoras y prestadores. Si con estos últimos
persiste la diferencia de conceptos, la Superintendencia Nacional de
Salud, como ente rector de la vigilancia y control en el SGSSS, es quien
resuelve los conflictos.
Objetivo
Realizar la revisión contable cle la totalidad de las cuentas presentadas
por las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Verificar que la totalidad de las facturas cumpla con los requerimientos
exigidos por la ley y por la entidad responsable del pago.


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Metodología
La auditoría requerirá Los soportes de las facturas exigidos como

requisito de presentación de cuentas.
La verificación del cumplimiento de normas legales de facturación
Con respecto al primer aspecto las cuentas deben tener

estos soportes:
1. Factura o documento equivalente
2. Detalle de cargos
3. Autorización
4. Resumen de atención o epicrisis
5. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico y
6. Descripción quirúrgica
7. Registro de anestesia
8. Comprobante de recibido del usuario
9. Hoja de traslado
10. Orden y/o fórmula médica
11. Lista de precios
12. Recibo de pago compartido.

13. Informe patronal de accidente de trabajo (ÏPAT)
14. Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA
15. Historia clínica
16. Hoja de atención de urgencias i
17. Odontograma
18. Hoja de administración de medicamentos.
El segundo punto dentro del proceso de auditoría es la verificación de

los contenidos de la factura establecidos en el Estatuto
Tributario Nacional, art. 617 y 621 y Ley 1231 de julio 17 de 2008:
1. Factura original.
2. Numeración consecutiva de la factura.
3. Razón social.
4. Número de identificación tributaria (NIT).
5. Fecha de expedición. y
6. Fecha de Vencimiento.
7. Fecha de recibo de la factura y nombre o identificación o firma de
quien la recibe.


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8. Datos del paciente (nombre, número de identificación, edad, dirección

y teléfono).
9. Numero de historia clínica.
10. Nombre y NIT de la IPS.
Entre los ítems relacionados con la actividad facturada, se

hallan:
1. Numeración de cada ítems
2. Codificación de los ítems
3. Descripción del servicio
4. Cantidad
5. Valor unitario
6. Valor total
7. Firma del paciente
8. Huella digital del paciente
9. Firma del responsable del hospital.
No tendrá el carácter de título valor la factura que no cumpla con la

totalidad de los requisitos legales señalados.
Una vez se ha realizado el cumplimiento de los anteriores requisitos se
procede a la auditoría administrativa de la cuenta.
Para realizar este proceso se deben seguir estos pasos:

1. Entregar las facturas al equipo de auditores de cuentas. De este
proceso se responsabiliza el coordinador de cuentas médicas, quien hace
entrega formal de cada cuenta específica al auditor. El revisará la
totalidad de las facturas.
2. Para efectos de revisión las cuentas se ordenan asi: j
Por fecha de radicación. Se revisan primero las cuentas que hayan sido
radicadas en primer orden, es decir, por "orden de llegada".
Por tipo de prestador. Se hace con el objeto de evitar la
fragmentación de una misma cuenta varios auditores.
3. Verificar‟ la comprobación de derechos de los usuarios, proceso
realizado en forma documental y en forma automática a través de un
software en el que se crucen las bases de datos de los afiliados.
4. Capturar la información acerca de los datos de identificación del
prestador.
5. Capturar y verificar los códigos diagnósticos. t i j
6. Capturar y verificar los items relacionados en las facturas organizados


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según la denominación y estructura CUPS. „
7. Verificar tarifas:
El Manual de tarifas establecido en la contratación. ‟
La codificación de medicamentos y tarifas establecidas.
Manual propio de tarifas de la EPS (en caso de que exista)
8. Realizar la verificación de la correcta liquidación de acuerdo con los
artículos y Parágrafos del manual tarifario pactado y se formula objeción
según los hallazgos.
Comparación entre factura y contenidos de historia clínica
Los profesionales de las áreas de las alud deben emitir

conceptos sobre: pertinencia, integralidad,
oportunidad, calidad, suficiencia y racionalidad técnico
científica brindada.
Objetivo
Constatar que los servicios facturados por la IPS auditadas dentro del
proceso de cobro sean realmente los que recibió el usuario y que
además estén soportados por las órdenes de servicio y cumplimiento
respectivas.
Metodología
Confronta los procedimientos facturados con la descripción realizada por
el médico tratante y el resto de personal asistencial involucrado en la
atención, en su epicrisis y los soportes pertinentes (contemplados en la
normatividad legal vigente). Esta fase implica una comparación entre los
soportes de la historia clínica y la atención misma. Es una actividad


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inherente al auditor medico, la cual se basa en dos parámetros: La

racionalidad técnico-científica y la pertinencia médica. ‟
Comentarios a las cuentas y análisis de las respuestas del

prestador
Como se mencionó en el aparte de Revisión de cuentas, la
automatización del proceso hace que los reportes de objeción de
facturas puedan ser realizadas con la periodicidad exigida por la ley.
No. de factura objetada
Valor de la factura
Identificación del ítem objetado
Motivo de la objeción y codificación
Valor de la objeción
Adicionalmente se generarán reportes condensados por cada una de las

IPS a las cuales se les practicó revisión de cuentas en un periodo dado
de tiempo.
Luego se verificarán los tiempos estipulados por el Decreto 4747 de
diciembre O7 de 2007 para el manejo de las objeciones y glosas.
Presentación de gestión de la revisoría de cuentas y de auditoría
clínica.
Aparte de lo anterior, se deben realizar listados de las facturas que

tengan objeciones, certificaciones por parte de la entidad responsable
del pago y todos los reportes complementarios del proceso de auditoría
clínica.
Los informes de auditoría clínica se generarán de acuerdo con la
información procesada en la auditoría.
Auditoría Médica Concurrente

La auditoría concurrente o "en caliente" está basada en auditoría de
registros clínicos, visita y acompañamiento, entrevistas al grupo
asistencial, paciente y familiares, durante el proceso de atención
intrahospitalaria.
Consiste en la emisión de un dictamen de auditoría médica basado en
los anteriores mecanismos con el fin de emitir un concepto sobre la
calidad de la atención brindada al usuario.
Las actividades que se desarrollan en esta auditoría deben ser
concertadas entre la entidad responsable del pago y la IPS para
establecer los mecanismos de revisión en función de las condiciones


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pactadas en los acuerdos de voluntades (contratos) y la evaluación del

medio donde se realiza la atención. Para este tipo de auditoría se debe
destinar un recurso médico asistencial capacitado y calificado.
Se puede recurrir también a la evaluación de pares que es algo habitual
entre los profesionales especializados en el área asistenciales.
Independiente de los parámetros establecidos entre las partes

se puede realizar Auditoria Médica Concurrente en estos casos:
Estancia en Unidad de Cuidado Intensivo
Estancia mayor de tres días sin importar el tipo "cle estancia
Paciente quemado
Paciente poli traumatizado
Paciente amputado „
Paciente sometido a reemplazos articulares
Paciente de neurocirugía
Paciente con cáncer
Paciente con SIDA
Paciente infectado
Paciente multintervenido quirúrgicamente.


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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LEURO MARTINEZ. Mauricio. Facturación y Auditoría de Cuentas de

Salud. Bogotá: ECOE EDICIONES. 2010.
LEURO MARTINEZ. M. Facturación y Cartera por venta de servicios de

Salud. Casa editorial. Grupo Ecomedicos. Bogotá – Colombia.
MALAGON LONDOÑO. Gustavo. Auditoria en Salud. Bogotá. Ediciones

Panamericana 2003.


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Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos
como material de consulta de los participantes en el Diplomado
Virtual, Politécnico de Colombia, y solo podrá ser reproducida
con esos fines. Por lo tanto, se agradece a los usuarios referirla
en los escritos donde se utilice la información que aquí se
presenta.
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En que Consiste la Auditoria de Cuentas

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humanos relacionados con los procesos de evaluación, diagnóstico y

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La liquidación no corresponde a las normas tarifarias vigentes o a las

Cuál es el Campo de Acción de la Auditoría

Todo esto con el fin de lograr niveles satisfactorios de calidad,

La Auditoría de cuentas, también responde a los requerimientos

Se debe considerar el régimen al que se encuentra afiliado el usuario y

También sobre otros aspectos:

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La calidad de las historias clínicas y el acierto de sus diagnósticos y

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auditoría de cuentas médicas, utiliza como insumos de

Por lo tanto si la Auditoria de cuentas de una EPS no considera

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Requisitos Previos al Proceso de Auditoría

El segundo requisito consiste en conocer la documentación sobre

El tercer requisito exige conocer la normatividad del Sistema

Además de lo anterior es necesario conocer:

1. Los contratos suscritos entre la entidad responsable del pago y la

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Aspectos Técnicos Que se Evalúan en el

1. Comprobar que el prestador está facultado para prestar el servicio

Se excluye la atención inicial de urgencias a la cual están

6. En los prestadores la comprobación de derechos del usuario la realiza

Cuando la Auditoria de cuentas médicas, efectúa la revisión de la

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diligenciamiento de los registros de atención. Si un servicio o producto

Adicionalmente a la comprobación antes dicha, se puede

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Aspectos a mejorar en la IPS, derivados de

1. Liderar la consolidación de un programa permanente de