“RCM” – Revenue Cycle Management – Mitos y Realidades

Información recopilada y adaptada de distintas fuentes – AFAMEP – 19 de septiembre de 2018

Actualmente se está hablando de un sistema conocido como RCM (Revenue Cycle

Management). Algunas personas dedicadas a vender servicios tecnológicos o servicios de
consultoría, auditoría o cumplimiento indican que el RCM es el principio de la desaparición de los
facturadores y las agencias independientes que se dedican a estos servicios.
Adicional a su interés en vender sus productos y servicios, estas empresas afirman que el RCM
es un sistema milagroso que acabaría con los errores y las pérdidas en la captación de los
ingresos por facturación y cobros privados.
¿Mitos o Realidades?
La Industria de los servicios de salud ha sufrido grandes transformaciones a través del tiempo.
Debido a las leyes federales y de Puerto Rico, los cambios tecnológicos y otros elementos
relacionados con el servicio al paciente, los seguros médicos y directamente con los
proveedores, se han considerado alternativas para agilizar los procedimientos específicamente
en áreas de alto interés como la facturación y la codificación de los diagnósticos y procedimientos
clínicos. Hasta el momento ninguno de los componentes claves de la industria se ha expresado
con relación al RCM y la desaparición del facturador. Los seguros de salud, los proveedores, la
tecnología, la contabilidad-auditoria, el codificador y el facturador siguen siendo parte integrante
del sistema. De hecho, hay proveedores que afirman su interés en mantener una relación de
negocios con el facturador independientemente las alternativas existentes.
Por distintas razones, la creación de algunas leyes como HIPAA en el 1996 dio paso para la
creación del nuevo estilo de “pánico”. Médicos y proveedores en general fueron víctimas del
miedo para venderles servicios, documentos, carpetas y otros servicios bajo la expectativa del
“cumplimiento federal”. Esa modalidad aún persiste. Se ha comentado que empresas de
facturación, médicos y administradores de facilidades de salud han sido bombardeados con la
famosa palabra “incumplimiento” e inclusive con advertencias de posibles multas, cárcel o
referidos a agencias como CMS, OIG y otras por “actividades no adecuadas” en las oficinas
médicas y otros lugares donde se ofrecen servicios de salud. ¿Será RCM el nuevo “cuco” para
los médicos? ¿Será RCM el modelo de éxito financiero que toda la Industria espera?
¿Qué es RCM- “Revenue Cycle Management”
Este concepto parece una novedad. En realidad, no lo es. “RCM” en términos gramaticales
significa: “administrar un ciclo financiero o de ganancias”. Ya sea una actividad eficiente o
deficiente, el RCM es común y rutinario dentro de la industria. Las oficinas médicas tienen y
manejan un ciclo de facturación y colectan sus ingresos ya sea de forma manual o utilizando
sistemas electrónicos. Conforme a los artículos publicados por algunas empresas de tecnología
en los Estados Unidos el “RCM” es un proceso que comienza desde la recepción de servicio y
concluye con un proceso de auto análisis o “auditoria”. La revisión de este ciclo incluye la
identificación de los errores y las fallas que permiten la pérdida de ingresos y la pobre captación
ya sea a través de las reclamaciones a las aseguradoras o a través de facturación privada.
Algunos de los fallos que mencionan los expertos son: 1) supervisión limitada del personal de
recepción, 2) pobre seguimiento al paciente, poca promoción de los servicios disponibles para
éste, no se provoca la motivación necesaria para mantener su asistencia constante, manejo
deficiente de la documentación, referidos y actualización de casos, 3) severos problemas de
codificación, 4) desconocimiento sobre el flujo de las facturas, recobros, apelaciones y políticas
de pago, 5) poca información y educación al paciente, 6) informes en atrasos, no presentados o
escasos en su contenido, 7) notas de progreso y documentación médica con poca información,
8) un sistema de auditoria inexistente, 9) no existe un sistema de contabilidad o utilización
sistemas incompletos, 10) poca o ninguna tecnología (sistemática o autónoma). No se trata de
inventar. Se trata de mejorar la estructura existente y añadir o mejorar los procesos y la
tecnología que sea necesaria. No obstante, el RCM no se empeña en eliminar a nadie sino en
aumentar la eficiencia. ¡Claro, puede ser que a alguna persona o negocio en particular le
convenga que el facturador desaparezca por aquello de la competencia! Pero, ese
cuestionamiento quedaría como una simple expeculación.
Para propósitos administrativos, el “RCM” es el proceso financiero, que utiliza alta tecnología
para administrar eficientemente el proceso de facturación médica. Esta tecnología es utilizada
por las instituciones y proveedores para monitorear los servicios que le ofrecen al paciente desde
la programación de citas y el registro hasta el pago final de la reclamación o deuda pendiente.
¿Cómo funciona RCM?
RCM unifica los aspectos comerciales y clínicos del servicio al paciente mediante el acoplamiento
de los datos administrativos, como: el nombre del paciente, el proveedor de seguros y otra
información personal, con el tratamiento que recibe un paciente y sus datos.
La comunicación con las compañías de seguros de salud es un componente clave de RCM.
Cuando un paciente programa una cita, el consultorio del médico o el personal del hospital
generalmente verifica la cobertura del seguro informada por el paciente antes de la visita.
Después de que un paciente asegurado recibe tratamiento para una afección dada y proporciona
cualquier copago aplicable, el personal de la oficina médica o codificador clasifica la naturaleza
del tratamiento según los códigos ICD-10. Luego, el hospital o centro de centro de servicio envía
la documentación aplicable y los requisitos de pago con los códigos ICD a través de la tecnología
autónoma hacia la compañía de seguros. El sistema integrado discrimina con el pago y
determina de forma rápida y precisa la parte que le corresponde pagar al paciente y la parte que
le corresponde pagar a la compañía de seguros.
Ciclo de ingresos
El ciclo de ingresos incluye todas las funciones administrativas y clínicas que contribuyen a la
captación, trámite y recaudación de los ingresos por servicios para pacientes, según la
Healthcare Financial Management Association (HFMA).
Esto es lo que está involucrado en el ciclo de ingresos:

• Prestación de servicios médicos con cargos facturables.

• Envío de reclamaciones de tarifas facturables a compañías de seguros
• Codificación: diagnósticos y procedimientos adecuados.
• Determinar los saldos de los pacientes y el cobro de los pagos.
• Recopilación de información previa al registro, como la cobertura del seguro, antes de
que el paciente llegue a recibir el servicio.
• Registro: Recopilación de información posterior del paciente durante el registro para
establecer un número de registro médico y cumplir con diversos requisitos normativos,
financieros y clínicos.
• Procesamiento de remesas: aplicación o rechazo de pagos a través del procesamiento
de remesas.
• Seguimiento a terceros: recaudación de pagos de aseguradores externos.
• Revisión de utilización: examinar la necesidad de servicios médicos.
Factores que afectan el ciclo de ingresos
Al igual que con cualquier asunto financiero, existen factores internos y externos que afectan
la forma en que se recaudan los ingresos.
Las oficinas médicas o instituciones puede ejercer cierto control sobre la dinámica interna,
como la productividad del proveedor, el volumen del paciente y las tarifas por los servicios.
Sin embargo, es más difícil influir en los factores externos, como los pagos a los pacientes o
las revisiones de reclamaciones de las compañías de seguros.

Sistemas de gestión del ciclo de ingresos

A menudo los proveedores en general compran e implementan sistemas de récord
electrónico (EMR), o sistemas para facturar con el interés de convertirlo en un centro
de información del paciente. Un sistema “RCM” eficaz puede reducir la cantidad de
tiempo entre la prestación de un servicio y la recepción de pagos al interactuar
efectivamente y ser compatibles con estos sistemas tradicionales.
Un sistema “RCM” también puede ahorrarles tiempo a las organizaciones de salud al
automatizar los deberes que previamente manejaban los empleados. Estas tareas
incluyen tareas administrativas como: informar a los pacientes de las próximas citas,
recordarles a los pagadores y los pacientes sobre un saldo existente y comunicarse
con las aseguradoras de forma inmediata cuando se rechaza un reclamo.
Los sistemas de “RCM” en términos generales pueden ahorrar dinero a los
proveedores al brindarles una idea de por qué se han denegado los reclamos. El
efecto sobre la aplicación de este sistema concluye en reducir las reclamaciones
denegadas al solicitar a los facturadores que ingresen toda la información requerida
para procesar las reclamaciones. Esto les ahorra tener que revisar o volver a enviar
el reclamo y brinda a los proveedores una mejor idea de por qué se han denegado,
lo que les permite rectificar el problema. De esta manera se asegura que los
proveedores reciban un reembolso adecuado por el servicio adecuado a los pacientes
de Medicare y de otros seguros de salud.
Recomendaciones
Es recomendable que el proveedor evalúe el sistema actual de facturación, identifique
las fallas y errores y considere un sistema tecnológico “software” o aplicación que
esté capacitado para analizar los datos y utilizar el “Dashboard” para controlar la
captación de ingresos comenzando desde la primera cita del paciente. Los sistemas
tecnológicos destinados con este fin incluyen tecnologías como la informática
cognitiva para ayudar a garantizar que se asignen los códigos médicos correctos al
paciente correcto y la automatización del proceso robótico para ayudar a acelerar el
proceso.
Pago por servicio vs. Pago por Valor
Algunos expertos creen que los sistemas RCM también ayudarán en última instancia
a la transición de los pagos por servicios a pagos por valor. RCM permite a los
pagadores y proveedores obtener una visión más detallada de su población de
pacientes. Ejemplo: qué parte de su población de pacientes padece qué
enfermedades crónicas. Esta actividad es clave para cumplir con los distintos
informes (PQRS / HEDIS, etc.). También les permite controlar los datos de reclamos
e identificar cualquier anormalidad. Esto es particularmente importante dado el
acceso a Medicare y la Ley de reautorización de CHIP de 2015 (MACRA, por sus
siglas en inglés). Esta legislación impulsa el cuidado de la salud hacia la atención
basada en el valor y el reembolso basado en el valor.
Como recomendación final, es conveniente consultar a HFMA y estar al día con sus
publicaciones. HFMA es una organización sin fines de lucro que aboga por la salud financiera
producto del servicio al paciente y promueve estándares y prácticas relacionados. Antes de
tomar acciones o contratar consultores le recomendamos que visite los lugares de HFMA.
Oprima aquí: https://www.hfma.org/hfm/

Editorial:
El facturador es parte del ciclo de cobros. Por el momento no es una pieza
remplazable. La industria de servicios de salud local ha sido constante y muestra
amplia complejidad en sus procesos. La Asociación de Facturadores Médicos de
Puerto Rico ha venido estudiando y trabajando este tema con expertos y entidades
tecnológicas. Se trata de un cambio de actitud y la integración de la tecnología
adecuada.
No obstante, cualquiera que desee revisar su RCM debe considerar seriamente otras
iniciativas que han implementado o están en proceso impulsadas por agencias
federales como CMS. Estas iniciativas apuntan a un récord médico universal e
integrado.
El viernes 26 de octubre de 2018, el Experto en Integración Tecnológica e
Interconectividad y creador del REC para el manejo de los “Meaningfull Uses”, “EHR/
EMR” y con alta experiencia tecnológica, Antonio L. Fernández, y otros expertos,
estarán ofreciendo la conferencia: “RCM, La Captación, el Eco-Tecno Sistema y
la Inter-Operatividad” – La Oficina Médica Eficiente. Esta conferencia es la
primera de una serie de iniciativas para educar a nuestros socios y clientes sobre este
tema. Se estará ofreciendo en las facilidades de la Asociación de Facturadores
Médicos a partir de las 9:00 am. Incluye merienda y certificado. El interés por este
tema es tan amplio que AFAMEP cobrará solamente $20.00. Antes de tomar
decisiones le invitamos a esta importante conferencia (Espacios limitados). Si desea
participar oprima aquí: REGISTRO CONFERENCIA RCM.