Ficha Nutricional Del Paciente Con Tuberculosis

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FICHA NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS

DATOS PERSONALES:

HISTORIA CLÍNICA:

APELLIDOS Y NOMBRES:

DIRECCIÓN: ___________________________________ F. INICIO: ______________

ESQUEMA: ___________________________________ F. TERMINO: ___________

DATOS ANTROPOMÉTRICOSA, BIOQUIMICOS:

EDAD: ________ PESO: ________ TALLA: _______ SEXO: _______

IMC: _________

PIT: __________ P/E : ________ T/E: ______________

HEMOGLOBINA: ______________ COLESTEROL: _____________

PROTEINA VISCERAL: ______________ TRIGLICÉRIDOS: ___________

GLUCOSA: ________________ HDL: ____________ LDL: ______________

ANAMNESIS ALIMENTARIA:

TIPOS DE FRECUENCIA ALIMENTARIA


ALIMENTOS DIARIO INTERDIARIO 1 VEZ POR 1 VEZ POR NUNCA
SEMANA MES
Leche
Queso
Yogurt
Huevo
Hígado
Res
Pollo
Pescado
Menestras
Pan
Avena
Quinua
Soya
Kiwicha
Trigo
Maíz
Cañihuaco
Fideos
Papa
Camote
Yuca
Oca
Naranja
Papaya
Plátano
Chirimoya
Manzana
Brócoli
Espinaca
Zapallo
Zanahoria
ALIMENTOS CANTIDAD CALORIAS PROTEÍNA CHOS GRASA VITAMINAS PRECIO S/.
(Kcal) S (GR) (GR) Y
(GR) MINERALES
DESAYUNO:

MEDIA
MAÑANA:

ALMUERZO:

MEDIA
TARDE:

CENA:

TOTAL:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

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