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    Formato Entrevista Psicologica

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    Karina Cruz García
    Este documento es una plantilla para realizar una entrevista psicológica. Contiene secciones para recopilar información sobre el paciente como apellidos, edad y antecedentes personales. También incluye un formulario para evaluar síntomas psicopatológicos como alteraciones del sueño, cambios de humor y pensamientos suicidas. El psicólogo utilizará esta información para formular un concepto psicológico del paciente.

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    Formato Entrevista Psicologica

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    Karina Cruz García
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    Este documento es una plantilla para realizar una entrevista psicológica. Contiene secciones para recopilar información sobre el paciente como apellidos, edad y antecedentes personales. También incluye un formulario para evaluar síntomas psicopatológicos como alteraciones del sueño, cambios de humor y pensamientos suicidas. El psicólogo utilizará esta información para formular un concepto psicológico del paciente.

    Descripción original:

    Entrevista psicológica

    Título original

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    ENTREVISTA PSICOLOGICA

    Apellidos y Nombres: Cc:


    Grado: Lugar y Fecha nacimiento:
    Edad: Estado civil: Escolaridad:
    Dirección Teléfono:

    1. FAMILIOGRAMA: (dibuje el mapa de la estructura familiar, explicando los


    aspectos relevantes del funcionamiento familiar)

    Apellidos y Nombres Parentesco Ocupación

    2. ANTECEDENTES PERSONALES: definición fortalezas y debilidades, habilidades


    sociales, proyecto de vida, liderazgo, afrontamiento y manejo de situaciones
    criticas

    3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
    ASPECTOS CLINICOS SI NO OBSERVACIONES
    ¿USTED A SIDO VALORADO O
    TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O
    PSIQUIATRIA
    ¿PRESENTA ALTERACIONES EN EL
    SUEÑO?
    SUS HABITOS DE ALIMENTACION SON
    NORMALES?
    ¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOS
    O COSAS QUE NADIE MAS VE?
    ¿PRESENTA USTED CAMBIOS
    CONSTANTES EN SUS ESTADOS DE
    ÁNIMO?
    CONSUME ALCOHOL? CON QUE
    FRECUENCIA?
    ¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN
    TIPO DE DROGA ILICITA? CUAL?
    LLORA USTED FACILMENTE O SE
    DEPRIME CON FACILIDAD?
    ¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES
    DE ENFERMEDAD MENTAL?
    EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES
    DE ENFERMEDAD MENTAL?
    USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADO
    QUITARSE LA VIDA?
    USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA
    PENSADO EN QUITARSE LA VIDA?

    CONCEPTO PSICOLOGICO
    Firma y sello Psicólogo Evaluador

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