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    Solicitud de Justificacion de Medicamentos No Pos

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    Veeduria Ciudadana y Control Social
    Este documento contiene una solicitud de medicamentos no POS para un paciente. Incluye la información del paciente, diagnóstico médico, tratamientos previos, medicamentos no POS solicitados y justificaciones para cada uno con evidencia científica. También incluye detalles sobre los medicamentos POS alternativos considerados y una sección sobre precauciones con los medicamentos no POS solicitados. El médico tratante debe firmar la solicitud y se requieren anexos como copia de documento de identidad y historia clínica actualizada.

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    Este documento contiene una solicitud de medicamentos no POS para un paciente. Incluye la información del paciente, diagnóstico médico, tratamientos previos, medicamentos no POS solicitados y justificaciones para cada uno con evidencia científica. También incluye detalles sobre los medicamentos POS alternativos considerados y una sección sobre precauciones con los medicamentos no POS solicitados. El médico tratante debe firmar la solicitud y se requieren anexos como copia de documento de identidad y historia clínica actualizada.

    Título original

    Solicitud_de_Justificacion_de_Medicamentos_No_Pos (2)

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    Solicitud Justificacion De Medicamentos No Pos

    I .Datos Generales
    Acta No: Caso N°: Ciudad Fecha de diligenciamiento Tipo
    Amb Hosp Urg

    Nombre del Afiliado Edad Tipo de Identificación Otro


    RC TI CC CE NUIP No: __________________

    I.P.S. Asignada Oficina Tipo de Afiliado


    Cot Ben Otro

    Médico Tratante: Sexo Historia Clínica Fecha de Diagnóstico


    F M No: Día Mes Año
    Especialidad IPS que presta el servicio

    II. Caso Clinico.

    Diagnóstico:

    Codigo CIE
    Descripción del caso clínico (Breve resumen de la historia clinica del paciente) :

    Tratamientos realizados (resumen de las prescripciones previas relacionadas con el caso clinico):

    III.Medicamento No Pos solicitado


    Numero de d
    Grupo terapeutico dias Numero de Solicitad
    No Principio(s) Activo(s) según ATC Concentracion Forma Farmaceutica: tratamiento: dosis dia a Posologia
    1

    IV.Medicamentos POS del mismo grupo terapeutico que se reemplaza o sustituye


    Numero de
    dias Numero de Cantidad
    No Principio(s) Activo(s) Concentracion Forma Farmaceutica: tratamiento dosis dia equivalente
    1

    3
    Solicitud Justificacion De Medicamentos No Pos
    V.Justificacion medicamento 1

    Justificacion Genera

    Señale la evidencia cientifica en casos similares con Grado de recomendacion y Relacione soporte cientifico bibliografico

    Casuistica del ordenador sobre el medicamento solicitado

    Justificacion medicamento 2

    Justificacion General

    Señale la evidencia cientifica en casos similares con Grado de recomendacion y Relacione soporte cientifico bibliografico

    Casuistica del ordenador sobre el medicamento solicitado

    Justificacion medicamento 3

    Justificacion General

    Señale la evidencia cientifica en casos similares con Grado de recomendacion y Relacione soporte cientifico bibliografico

    Casuistica del ordenador sobre el medicamento solicitado

    VI. Aspectos Relacionados con Farmaco y tecnovigilancia.


    Señale las precauciones, contraindicaciones, efectos secundarios y toxicidad asociada con el empleo y abuso, del medicamento NO POS solicitado.

    Medicamento 1

    Medicamento 2

    Medicamento 3

    Consentimiento Informado.
    Se ha obtenido cosentimiento Informado: Si No

    Nombre del médico tratante Firma Registro médico


    A LA SOLICITUD FAVOR ANEXAR:
    COPIA DE DOCUMENTO IDENTIDAD COPIA FORMULA MEDICA COPIA HISTORIA CLINICA ACTUALIZADA

    EPS-FT-121 Mod. Julio/2008

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