Acta de Abastecimiento de Combustible para Cocachacra

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ACTA DE ABASTECIMIENTO DE COMBUSTIBLE

--- En la localidad de_____________, siendo las _______ horas, del día ___ de
___________del 2019, presentes en el grifo
___________________________________________, el
____________________________________________ Con CIP Nro. ______________ LC. Nro.
____________ Conductor del Vehículo PNP de Placa ____________ perteneciente al
DESPRCAR-____________, Testigo _________________________________ Con CIP Nro.
___________________ y el encargado del despacho del combustible el
Sr._____________________________________ identificado con DNI Nro.
__________________, se procedió al abastecimiento de combustible de conformidad al
siguiente detalle:
PLACA CANTIDAD DE OCTANOS KILOMETRAJE OBS.
COMBUSTIBLE/GLS

DB-5

--- Estando conforme sin novedad y siendo las__________ horas, del mismo día se dio por
concluida la presente diligencia firmando los intervinientes en señal de conformidad.
OPERADOR DEL SURTIDOR TESTIGO

______________________________ _________________________
DNI Nro. ___________________

CONDUCTOR

______________________________

V° B°

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