HI

STORI
ACLÍ
NICA
1)Fi
l
iaci
ón

Nombr e:HilarioSabi noSol orzano.

Edad:79años.
Sexo:Mascul i
no.
Ocupación:Desocupado.
LugardeNaci mi ento.Per ú-Huanuco
Estadocivil
: Casado.
Procedencia.Ucay ali
,distrito-Yarinajrti
ti
caca246
Servi
cio:Cardi ología
Cama: 6
HOSPI TAL:Hospi talRegi onal dePucal l
pa.
Fechadei nter nacion:9/5/ 2021
Fechadehi st ori
acl í
nica: 30- 05-2021
N°deHi storiaCl íni
ca:
Tipodeexamen: Dir
ecto.
Personaresponsabl e:Al ejandr aSabino(hija)

2)Mot i
vodeInt
ernación.
-
Disnea,edemaenmi embrosi
nfer
ior
es

3)Hi stor i
adel aenf ermedadact ual.-
Elpaci ent er efier equeelcuadr oclínicosei nici óenDi ciembr e/2020condi sneayedema
enmi embr osi nf eri
oresporl oqueacudi óal Inst i
tutoNaci onal del Tóraxaconsul taext erna
dondel edi agnost i
caron Insuf i
cienciaCar dí acaeHi per t
ensi ón Ar terialSi stémi ca,( no
recor dandol osv al
or esnielnombr edelmédi cot ratant e) r eci bi
endocomot ratami ento
Digoxi na,ademásdeDi uréticoscomoFur osemi da,I nhi bi
dor esdeECA comoEnal april
siguiendoelt r
at ami entoenf or mar egul arasi stidaporsuhi j
ahast aelmoment oenque
fuei nternado; eledemadesapar ecióper oladi sneaper sist i
ó, est a,demedi anosesf uerzos
puesapar ecíacuando r eal i
zabasusact ividadeshabi tuales,noacudi endoalmédi co
hast ael9deSept iembr e,fechaenl acualelpaci ent ev olv i
óalI nstitutoysedeci diósu
i
nt ernaci ón.debi doaquedesdehaceunmes( Abril/
2021)l adi sneasei nt ensi f
icóali gual
quer eapar ecióel edemaenmi embr osi nferiores, ladi sneapr ogr esóadi sneadepequeños
esf uerzos( enl aqueapar ecíacuandoelpaci enter ealizabamenor esesf uerzosal os
habi tuales) ,hace2semanaspr esent adi sneader eposodondeelpaci ent eext er i
or i
zasu
disneaf ácilment ealhabl aróalr eal
izarcual qui ertipodemov imi ento,est andoenposi ción
ortopnei ca( condosal mohadas)act ualment e,menci onaqueeledemaenmi embr os
i
nf eriores er ai ndoloro,f río,y v esper t i
no,en l a mi tad i nf eri
orde l a pi erna,que
progr esiv ament ef ue haci éndose dol or oso l imitando elmov i
mi ento de mi embr os
i
nf erioresasoci adoal adisneader eposo,act ual ment eeledemaesper manent edur ante
todoeldí a,frí
oypr opagadohaci alar aízdel osmi embr osi nf eriores;menci onapér didade
pesoelcualsei ni
ciój untoconl adi snea,deapr oximadament e8ki los.Ref i
ereademás
quepr esent abat os,elcualf ueadqui ri
doenelHospi taldespuésdedosót resdí asasu
i
nt ernaci ón,di chat oser apr oduct iva,deescasacant idad,mucopur ul
ent a, pr esent aba
accesosdet oseneldí aydur abaunpardemi nut oshast ahace2dí as,ahor al at oses
secayconpocaf r
ecuenci a;t i
enepér didadeapet ito( hipor exia) ,desdehaceunos3dí as,
admi ni
st rándol essol ol
íquidost antoor al comoporv í
ai ntrav enosa.

4)Ant ecedent
espersonalespatol
ógi
cos.-
-Hospitali
zaci
ones previ
as:elpaci ent
e r efi
ere que no ha estado hospi
tal
i
zado
previ
ament e.
-Operacionesprev
ias:Hacetresaños(2018)
fueoper
adodecat
arat
as,norecuer
daellugar
.
-Acci dentes: Nohayhi st
or i
adeacci dent
esser i
os.
-Enf ermedadesdel ainf
anci a:mencionaquet uvoresf r
íos,enfermedadeser upt
ivascomo
sar ampi ón, v
aricela.
-Enf ermedadesdel aadolescencia,adul
to:Nohayhi storiadeotrasenf ermedades.
-I
ncapaci dades: Nohayi ncapacidadesni deformidades.
-Aler gi
as: No
-I
nmuni zaciones: Elpaci
ent erefi
erequet i
enet odasl asv acunas
-Ot r
asenf ermedades:Paci enteref
ierequef uedi agnóst i
cadodeI nsufi
cienciaCar díacae
Hiper t
ensión Ar teri
alSi stémica cuy ot ratamientor ecibi
do f ue digoxina,di uréticos
(furosemi da),bloqueador es de calcio( Enalapri
l),ambos di agnósticos fuer
on dados
apr oximadament eenMar zodeest eaño, enelI nsti
tutoNaci onaldelTór ax,norecor dando
el nombr edel doctor.

5)Ant ecedent esNopatológicosdel paci

ente.
-
-sueño: Paci enteref
ier
equeduer memuypocashor asdur
ant
elanoche.
-Hábitos: niegabeberyf umar ,aunqueantesbebí
ayfumabaocasi
onal
ment
e.
-Drogas: niegausodeni ngúnt i
podedr ogas.
-Religión: Católi
ca
6)Ant ecedent esFamil
iares:
Nopudoserr eali
zadaporf at
igadel paci
ente.

7)ExamenFí sicoGener al
a)signosv it
ales.-
1.PA: 80/40
2.FC: 76l/mi n.
3.pul so:76 pul saciones/mi
nuto,r
it
mo r
egul
ar,dur
a,moder
ada i
ntensi
dad,
ampl it
udconser vada.
4.FR: 26/mi n.
5.t emper aturaor al:36,
6ºC
6.Est atura: 1.61
7.Peso: 60
8.I MC.23. 14Kg/ m2
b)Apar i
enciagener al .
-
-bioti
po:longil
íneo
-estadonut r
ici
onal: Enf l
aqueci do.
-Actit
uddel paciente: Pasi vo,Ortopnei
ca.
-Niveldeconci enci
a: Luci do
-Pielanexosymucosa: l
iger amentepáli
das
-Facies:senil
,álgi
ca. .
-Memor ia:Conser vada.

EXAMENFI SICOSEGMENTARI O.
EXAMENDECABEZA.
 Cr áneo.
Pacienteasintomáti
coquenor efi
ereningunaalt
eraci
ónni molest
iaenestaregión.
INSPECCIÓN.Nopr esentaanor
malidadesalainspección.
PALPACI ÓN.Si nnovedad.
 Car a.
Pacienteasintomáti
co.
INSPECCIÓN.
Relacion2/ 1simetri
ca,,sinpuntosdol or
osos,noemi nenci
asnidepr esi
onesconser
va
sucapaci daddeexpr esi
on,pr
esentamacúl ashiperpigmentadas enl aregiónmalaro
sigmoideayenambasmej il
l
as.
Ojos:Medi anosySi metricos,pupilasr edondeadas,r egulares,isocor
icas,mov i
mientos
extraocular
esnor males,escleroti
caamar il
lenta,haydi sminuciondel aagudezav i
sual
,
menci onaademásl apr esenciadet eli
tasenel ojoatri
buíblesaescot omas.
Cejas:pobladas, decolorgr i
s..
Oídos:Pabel lonesaur i
cularesimplant adossimét ri
cament e,agudezaaudi ti
vadisminui
da,
si
nsecr eciones.
Nariz:Agui leña,Si mét r
ica implant aci
ón cent ral
,t abique nasalsi n desviaci
ón,si n
secrecionesnasal esanor males,ol
faci ónconser v
ada.
BocayLabi os:Nor malSimét ri
cos,deshidratados,conpr esenciadequeilit
is.
PALPACI ÓN: Si
nnov edades.

EXAMENDECUELLO:
Pacient
enor efi
eresíntomasysignos.
INSPECCIÓN. Ci lí
ndrico,del
gado,simétri
co en movimient
osdel at
erali
dad,fl
exi
ón y
extensi
ón,ingurgi
tacióndev enasy ugul
aresenambosl ados,ademáspr esentadanza
arter
ial
tambiénenambosl ados,gl
andulati
roi
desfáci
l
ment eobserv
able.
PALPACI ÓN.Sinnov edades.(
Nopr esent
adolor,f
rémito)
,Glándul
aTi r
oidespalpabl
e,no
presentaadenopatí
as.

EXAMENDELSI STEMARESPIRATORI O.
Paciente asi
ntomático,no ref
ier
e dol orespecí f
ico caract
erí
stico de una pat
ología
pul
monar ,peromenci onaquepresentót osproducti
vaconexpect oraci
ónmucopurulent
a,
durantetodoeldía,l
acualseprodujoendi chohospital
,porloquepodr í
aserunaprobable
Neumoní aNosocomi al,
act
ual
ment edichat osessecayconf r
ecuenciadismi
nui
da.

INSPECCI ON.
 I nspecciónest ática.
Configuracióndel tórax.Longilíneo.
ColumnaVer t
ebral:Cifoescoli
osis.
Asimetrías:endor so, porlaalteraci
óndelacolumna.
.
Pared Tor ácica.Si n al ter
aciones,pielelásti
ca,tur
genci
a,t
emper
atur
a y humedad
conservadas.
 I nspeccióndi námi ca.
Tiporespiratorio.Cost alSuperior.
FrecuenciaRespi ratoria.26/min
Ampl i
tud.Di sminuida.
Ritmo.Aument ado..

PALPACION.
Amplexaci
onSuper i
or.Disminuido
Amplecci
onSuper i
or.Disminuido
Amplexaci
onInferi
or.Disminuido
Amplecci
onInferi
or.Disminuido
Vibr
aci
onesVocal es:Conser vadas,except
o en l
abasedelpul
móni
zqui
erdo quese
encont
rabadisminuido.
PERCUSION.Nor mal,sonidoclaropul
monar.
AUSCULTACION.Mur mulloVesicul
arnormal
.

EXAMENDELSI STEMACARDI OVASCULAR.

Paci
entede79añosdeedad, not ieneantecedent
esdeFi ebreReumát i
ca,sexomasculino
cuyapresiónarteri
alseencuent r
aact ualmentebaja,senil
,desocupado,noesobeso,no
fuma,not i
enedi abet
es,notieneant ecedentesdeconsumosdedr ogas,tabaco,al
cohol
,
no presenta ni
ngún tipo de doloryal teraci
ón en tór
axper o sípr esenta edema en
mi
embr
osi
nfer
ior
esquel
i
mit
ansumov
imi
ent
o.

EXAMENDELPRECORDI
O.

I
NSPECCION.Seobserv
aellat
idoapexi
anoenquintoespaci
ointer
cost
al,
despl
azadodos
t
rav
esesdededohacialai
zqui
erdadelal
íneamediocl
avicul
ar.

PALPACI
ON.Lat
idoapexiano,conf
remi
todur
ant
elasí
stol
eenelár
eat
ri
cuspí
deacomo
tambi
énhemi
tór
axderecho.

PERCUSI
ON.Cor
azónnor
moposi
cional
,escuchándoseunsoni
domat
e.

AUSCULTACI ON.
FocoMi tral:Normof onét
ico,FocoAór ti
co:Hipofonét
ico,FocoPul monar :Hipofonéti
co,
FocoTr icuspídeo: Hi
pofonéti
co.Presenci
adeFr otepl
euraldurant
el ainspir
ación.
PulsoAr t
er i
al.Tomadaper ifér
icamenteenlaar ter
iaradi
al,presentaunaf recuenciade
76/mi n,ali gualquel aarteri
afemor alyl
aarteriapedi
ader i
tmor egular,dur
a,moder ada
i
ntensi dad, ampl i
tudconservada.
PA: 80/ 40
FC: 76l /mi n.

EXAMENDEABDOMEN.
PresentaHi per
algesialocali
zadaent odaest aregiónsinni ngúnot rosíntomaasoci ado.
INSPECCI ÓN.
Globoso,conpr esenciadeal gunasmácul ashiper pi
gment adas, bl
ando, pielde
caract
erísti
casconser vadast antoentemper atura,el
asti
cidad, nopr esentatrayect
os
vascular
es.
PALPACI ÓN.
 Super f
icial
:Presentasensi bil
i
daddolorosagener al
izadaent odoel abdomen.
 Pr ofunda.Pr esentadoloral apalpaci
ónpr ofunda,ademásqueseev idenciala
presenciadeHepat omegal iapordebajodel r
ebordecost al
der echo.

PERCUSI ÓN.
Alaper cusi
ónlapacientepresentadol
or,alr
eali
zarlapercusi
ónenár eahepát
ica,
esdeci
r
enflancoderechoehi pocondri
oderechopresentasonidomate,elcualdel
imit
a2cm por
debajodel r
ebordecostalderechohastaapr
oximadament euntrav
esdededoal a
i
zquierdadel al
íneaesternal
.

AUSCULTACIÓN.
Rui
dosHidr
oaéreosdi
smi
nui
dos.

EXAMENGENI TOURI NARIO.

Paci
ent
eAsintomát i
co.
I
NSPECCIÓN.Pielclara,si
nalt
eraci
ones.
PALPACIÓN.Sinalt
eraciones.
PERCUSI
ON.Pr esentaunsonidomat edebi
doal
aasci
ti
s.
AUSCULTACIÓN.Sinal t
eraci
ones.

EXAMENDELSI STEMALOCOMOTOR.
Pacienteref
ier
equesusmov i
mient
osestánli
mit
adosdebi
dosobret
odoalapr esenci
ade
edemaenmi embrosi nfer
ior
esasociadoal adisneadereposoquepresenta,aesr o
podemosmenci onarl
ahi potr
ofi
asobretododelosmúscul
osdesosténcomol osonl os
cuadriceps,
ydemov i
mi ent
ocomoel bi
ceps.
I
NSPECCI ÓN.Present alascuatroext r
emidadeshipot
rófi
adas,conpieldecaracter
íst
icas
normal es.Cabedest acarlapresenci
adeedemaenmi embrosinfer
iores,di
choedemase
prolongahastalaraíz,presentasignodelaf ov
ea,enfr
ío,per
manente,blando.
Miembr osinf
eri
orespr esentanmacul ashiperpi
gmentadasdesdelospi eshastalaparte
medi adel aspiernasdandol aimpr esi
óndeunaangi oder
miti
socr epurpúri
ca,perono
presentandotrayectosv ar
icosos.

PALPACI ÓN.
Movili
dadAr ti
cular
.Lamov il
idadest ádisminuidatant
oenmov imi
entospasivoscomo
act
ivos,porlapresenciadedoloryf at
iga,ademásdel ahipotrofi
amuscularmencionada
ant
eriormente,laf uer
za se encuentr
a disminuida en un estadí
o 1,eltono también
di
smi nui
do,presentasi
gnodel afovea,nopresentani
ngunaalteraci
ónarti
cul
ar.

EXAMENNEUROLÓGI CO.
Funci
onesMent al
esSuper i
ores.
Elpaci
enteestáconsci ente,sulenguaj
eesnor malconcont eni
doyf or
ma,sutalentoes
normal
.Not ieneafasiadeexpr esi
ón,decompr ensiónverbalnidelenguaj
eescr i
to.No
ti
eneincapacidad del levara cabo mov i
mient
oscompl ejos,no ti
eneningún ti
po de
agnosi
a,t
ampocoal t
eracióndelamemor i
a,l
aint
eligenci
aesapar ent
ementenormal.

EVALUACI ONESDEPARESCRANEALES:
I
: Laol faci ónestaconser vadaenambasf osasnasal es.
I
I: Visi
ónl ejanaycer canadi sminui da,campi met r
íanor mal,discri
minacióndecol ores
normal .
I
II
,IV,
VI :Losmov imient osext r
aocul aresconser vados,reflej
osnormal es.
V: La sensi bil
i
dad t áctil
,tér mi
caydol orosaest án conser vadasen f rent
e,r egión
maxi l
ar ,mandi bular,lamast icaciónpr oducebuenacont raccióndel osmúscul os
mast icador es,r eflejosconser vados,l osest í
mul oscut áneossonnor malespues
reconocet odos.
VII
: Laexpr esióndel acar aseencuent rasi mét ri
cayl osdost erci
osant erior
est ienen
conser v adasusensi bi
li
dadgust ativa.
VII
I: Laaudi cionenambosoi dosseencuent radi sminuida.
I
X: Elr eflejo nauseoso yl asensi bili
dad f ari
ngeaest ánconser vadosasícomo l a
sensibi li
daddel terciopost er
iordel alengua.
X: La úv ula present a normoposi ción,pal adarbl ando conser va su mot il
idad,l a
arti
culaci óndel aspal abrasnoseencuent raalt
erada.
XI: Elt ono de l os múscul os est ernoclei domast oideo y trapecio se encuent ran
regular essincaí dadel oshombr os.
XII
: El tonodel alenguaesnor mal,sumov i
lidadal apr otrusi
onsonnor males.

SISTEMAMOTOR.
FuerzaMuscul
ardi
smi
nui
do,
ali
gual
quet
onoyt
rof
ismo.
.

SINTEMASENSI TIVO
Sensibi
l
idadSuper fi
cial
.
Lasensibil
idadTactil
,dolor
osa,
térmicaconser
vadas
Sensibi
l
idadPr of
unda.
Elsentido del amov i
l
idadyposi ci
ón,ester
eognosi
a,sensi
bil
idad v
ibr
atori
a,presi
ón
conservados.
Losreflej
ospr ofundosconservadosaligualquelossuper
fi
cial
es,nopresentarefl
ejos
patol
ógicos.
Not
ieneal
ter
aci
onesenl
acoor
dinaci
ón,
tieneunamar
chanor
mal
.

I
NFORMERADI
OLÓGI
CO.

PlacaPAdeTór ax,lacualseencuent r
abi enr otada,penet r
ada,eni nspiración,peronose
obser vacámar agást r
ica enl oqueser efiereal aposi ción.Seobser vaquenoex iste
alteración depar tesbl andas,óseas,seev idencial a pr esencia deescol iosisa ni v el
tóraci co de conv exidad der echa;con r espect o alár ea pul monarpodemos obser var
hiper densidadenamboscampospul monar esdemost randoaument odel at ramav ascul ar
referidasaunaposi bleet apai ni
cialdeunaNeumoní a,sepuedeobser vart ambi énl a
presenci a deder ramepl euralen ambasbasespul monar escuy ai magen cubr en l os
ángul oscost ofr
éni cosenambosl ados,comot ambi éndi chahi perdensi dadcubr eelper f i
l
der echodel asil
uet acar díaca.Conr espect oadi chasi l
uet aenelper filizquier dose
obser vaunposi blecr ecimientodelar coi nferiorcor r
espondi entealVent rí
cul oIzqui erdo,
dichai magenseencuent racubi er
taconl ahi per densi
daddelder ramepl eural,seobser va
tambi énuni mpor tanteaument odel aconv exidaddelar cosuper i
orcor respondi ent eal
bot ónaór t
ico,presenci adeCal ci
o( calcif
icaciones)ani veldelcay adoydel apor ci
ón
descendent edel aar teri
aAor t
a..Elperfilderechoseencuent r
acubi ertaporunai magen
hiper densaquehacedi fí
cilasev er
arqueexi st auncr ecimi entoaur icularderecho.Elí ndi ce
car dí
acot oráci
coosci l
aapr oximadament een0. 56,dichov alorindicaunacar diomegal i
a
enest adí
o1.

Diagnóst
icoradi
ológi
co:Derr
amepl euralbil
ateral
,cr
eci
mientodelbotónaór
ti
co,posi
ble
creci
mientodelVentr
ícul
oIzqui
erdo,calci
fi
cación aniv
eldelcayadoaóti
coydelaaorta
descendente.

DI
AGNÓSTI COETI
OLÓGI
CO:
Hi
pertensi
ónAr
ter
ial
:Pr
imar
ia(I
diopát
ica)
.Puesnopr
esent
aal
gunacausapr
imar
iaquel
a
pr
iduzca.
Pr
obableNeumoní
aadescar
tar
.

DIAGNÓSTICOANATÓMI CO:
Crecimi
ent
odelbot
ónaór t
ico,
probabl
ecreci
mient
odelVent
rí
cul
oIzqui
erdo(
adescar
tar
),
DerramePl
eural
Bil
ater
al,
Escoli
osi
s(deconvexi
dadDer
echa)
.

DIAGNÓSTI COFI SIOPATOLÓGI CO:

InsuficienciaCar díacaCongest i
va.LaHi pertensi ónAr terial,elcualprovocaaument odel a
resistenciav ascularper if
érica,una di sfunción Si stólica,dando una hi pertrof
ia del
vent r
ículoI zquierdo,ahor abi encomoelpaci enteesdeedadseni l,ademásquef ue
diagnóst icadoant erior
ment e( enMar zo), dandol ugaraunpr ocesopr obabl
ement ecrónico,
porl otant o,generandounai nsuficienciacar díacat antoi zqui er
dacomoder echa, ydeest a
maner a podemos ev i
denci ar la pr esenci a de i ngur git
ación de Venas Yugul ares,
Hepat omegal i
a,lapr esenciadeedemaenmi embr osi nferiores,si
endoest alar espuestaa
unaHi per t
ensiónv enosasi stémicaademásdel aDi sneader eposoquer epr esentaun
Hipertensi ónv enocapi l
arpul monar ,todoest opr oducidaporunai nsufi
cienciaCar díaca
Global .Además,l apr esenciadebl oqueodeRamaI zqui erda conf i
rmandol adi sfunción
sist
ól i
camenci onadaant er
iorment e.

CLASEFUNCI
ONAL:Paci
ent
epr
esent
aclasefunci
onalI
V:
Debi
doalapr
esenci
adel
osmenci
onadosSíntomasest
andoenr
eposo.