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    “Año del bicentenario del Perú: 200 años de independencia ”

    “UNIVERSIDAD NACIONAL DE
    UCAYALI.”
    FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
    ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

    CASO CLÍNICO
    CURSO: MEDICINA INTERNA II
     Acuña Terrones Percy

    DOCENTE: DRA. JOSEFA LOPEZ  Asto Soto Brandy


     Azarpay Figueroa Luz Ángela
    ESTUDIANTES:
     Bardales Rivera Daniela
     Brask Panduro Karla
     Cabello Lozano, Julio Raúl
     Castro Guerrero, Julio Cesar

    PUCALLPA - PERÚ
    2022
    HISTORIA
    CLINICA
    FECHA: 15/11/2022 HC: 390017
    MEDICINA/CAMA: 15
    1. FILIACIÓN:
    Nombre y Apellido: Ocran Panduro Rodriguez Edad: 67 Sexo: Masculino
    Fecha de Nacimiento: 30/05/1954 Lugar de Nacimiento: San Martin
    Lugar de procedencia: Calleria
    Dirección: Jr. Atahuallpa 138 DNI: 05271219
    Grado de instrucción: Secundaria completa Ocupación: Agricultor
    Estado civil: Casado Religión: Católico Idioma: Castellano Raza: Mestizo
    Fecha de ingreso a EMG: 11/01/2022 Fecha de Ingreso a Hospitalización: 14/01/2022
    Persona Responsable: Dorita Falcon Tuesta Número de Celular:
    Antecedentes:
    Hábitos Nocivos.
    • Alcohol: Niega
    • Tabaco: Fumador crónico de Mapacho
    • Drogas: Niega
    • Exposición a humo y/o sustancias toxicas: Sí, exposición a humo de Mapacho
    • Otros: No refiere
    Patológicos: tiempo de diagnostico, tratamiento recibido.
    • DM: Niega
    • HTA: Niega
    • TBC: a la actualidad.
    • IMA: Niega
    • Asma: Niega
    • Neoplasia: Niega
    • Otros: No refiere
    Quirúrgicos: tipo de cirugía, cuando, donde, diagnóstico previo:
    • Niega
    Hospitalizaciones previas: diagnóstico, cuando, donde, cuantos días:
    • Niega hospitalizaciones anteriores
    • Antecedentes familiares • Medicación: niega
    Padres: • Alergias a medicamentos y/o
    -Deceso de padre por causas alimentos:
    naturales. ALERGIA AL POLVO.
    -Deceso de madre por IAM
    Hermanos: Aparentemente sanos • Peso:
    Hijos: Aparentemente sanos • Talla:
    FUNCIONES BIOLOGICAS

    Apetito: Conservado Sed: Conservada


    Deposiciones: Conservadas
    Orina: Conservada Sueño: Conservado

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

    T.E: +- 20 días F.I: insidioso C.E: progresivo


    Signos y Síntomas principales: Acceso de tos productiva, irritación de garganta, fiebre,
    disnea

    Relato: Paciente masculino adulto mayor refiere que hace 20 días


    aproximadamente presenta "carraspera", mencionando que hace 1 mes antes
    también se presentó pero que luego cedió, en esta última oportunidad se acompaña
    de tos productiva y SAT.
    Con el paso de los días a la actualidad no cedía fiebre por completo. Hace cuatro
    días el cuadro se exacerba presentando además disnea a medianos esfuerzos,
    agitación a la actividad física carraspera siempre y SAT también. Acude por tal
    motivo a emergencias donde al medir la saturación de O2 caen en cuenta que figura
    80-86%. Se le brinda oxigeno suplementario mejorando a 98% a 6 L y CBN. Luego
    de estabilizarlo es hospitalizado en el servicio de Medicina donde se encuentra
    actualmente. *Ante sospecha de inf. TBC. paciente refiere que dio negativo a BK
    EXAMEN FÍSICO:
    Funciones vitales:
    Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto
    Presión arterial: 120/80 mmHg
    Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
    SatO2: 93 - 94%
    Temperatura: 36.9°C
    Peso:
    Talla:
    IMC:
    FiO2: 28%.
    PIEL: Humedad, temperatura y elasticidad conservada, llenado capilar < dos
    segundos.
    CABEZA Y CUELLO: Central, normocéfalo, cuello central sin adenopatías.
    TCSC: De distribución conservada, de acuerdo a biotipo.
    APARATO RESPIRATORIO: MV pasa disminuido en ambos hemitórax,
    crepitos en ambos hemitórax, así como sibilancias en ambas bases pulmonares.
    CV: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos audibles.
    ABD: B/D. No doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA(+). No
    visceromegalias.
    GU: PPL (-) derecha e izquierda.
    EXTREMIDADES: Fuerza y tono muscular adecuados, no edemas
    SNC: GLASGOW 15/15. LOTEP.
    SINDRÓMICO
    CLÍNICO. DIFERENCIAL

    SINDROME DE DIFICULTAD NEUMONÍA BRONQUIECTASIA


    RESPIRATORIA DEL ADULTO. SOBREINFECTADA
    ATÍPICA
    D/C.
    D/C. SÍNDROME INFECCIÓN BRONQUITIS
    FEBRIL POR SARS COV ASMATIFORME
    II
    SÍNDROME NEOPLASIA
    D/C
    OBSTRUCTIVO TUBERCULOSIS PULMONAR
    BRONQUIAL .
    SÍNDROME DE
    CONDENSACIÓN D/C
    PULMONAR INFECCIÓN
    OPRTUNISTA

    D/C. SÍNDROME FÍSICO


    DE RAREFACCIÓN D/C
    CARDIOPATÍA
    EXÁMENES
    • AUXILIARES
    Imagenológicos: Rx de tórax PA/ Posibilidad de TAC de tórax
    • Hemopatología: Hemograma, Perfil de coagulación
    • Bioquímica: Glucosa, Urea, Creatinina, Proteínas totales y fraccionadas, Albúmina
    • Inmunología: PCR (Proteína C Reactiva), HIV – II
    • Pruebas especiales: Prueba antigénica para COVID-19/ Posibilidad de PM para el
    siguiente día, EKG, examen de BK de esputo 1era/ 2da muestra, examen de BK en
    jugo gástrico
    PLAN DE
    TRABAJO
    • Fluidoterapia
    • ATBterapia de acuerdo a resultados laboratoriales
    • Anticoagulación profiláctica
    • Analgesioterapia
    • Protectores gástricos EV
    • Uso de Broncodilatadores anticolinérgicos y Agonistas Beta 2 – Adrenérgicos
    • Fisioterapia

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