Formulario Completo Edwin

EVENTO TOTALMENTE GRATIS
Asociación Tierralta Colombia

- Formulario de Inscripción Eventos Programa Alcance
Email: alcancetierralta@gmail.com
Celular: 317 890 56 72
Por favor diligenciar esta ficha completamente, cualquier omisión puede ocasionar la pérdida del cupo. La Asociación no se
responsabiliza de las consecuencias generadas por inexactitud en los datos suministrados. Adjuntar fotocopia del documento de
identidad, carnet de la EPS o SISBEN con afiliación activa menor a 30 días.
Información de Evento
FECHA DEL INSTITUCIÓN CURSO JORNADA
EVENTO
TIENE SEGURO ESCOLAR: ASEGURADORA
Información del Asistente
Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Edad
Documento de Identidad Dirección y teléfono Correo electrónico
E.P.S Grupo Sanguíneo - Factor RH Enfermedades Anteriores
Enfermedades/Condiciones Actuales Alergias Medicamentos (Dosis/Horario)
En caso de emergencia comunicarse con:

Nombre y apellido Teléfono
CONTROL DE SINTOMAS FRENTE

AL COVID – 19
En el espacio que corresponde responda SI o NO según sea el caso.
Fecha Tos Temperatura mayor a Dolor de Dolor de Congestión Cansancio Dificultad
38° Garganta Cabeza Nasal Respiratoria
Autorización del Acudiente
Nombres y Apellidos Documento de Identidad Teléfonos de Contacto
Yo, identificado(a) con C.C. No. en calidad de (padre, madre)

autorizo a mi hijo(a) para que asista al evento del Programa Alcance en la Finca Tierralta Colombia en Chinauta y autorizo al
equipo médico de la organización a brindar los servicios de atención en salud, en caso de ser requeridos. Así mismo, me
comprometo a brindar la información medica de mi hijo(a) solicitada en este formulario.
Firma del Acudiente Firma del Asistente
C.C. DOC. IDENT
Al diligenciar este formulario usted autoriza a La Asociación Rawlings Tierralta Colombia con su programa Alcance a utilizar sus
datos personales de acuerdo con la política de protección de datos de la entidad de acuerdo a la Ley 1581 de 2012 y al DR 1377
de 2015 la cual está registrada en el sitio www.tierraltacolombia.org.
- CUPO LIMITADO
- NOS RESERVAMOS EL DERECHO DE ADMISION A PERSONAS QUE LLEGUEN EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ O SIMILARES
- NO PERMITIMOS EL USO DE CAMISETAS DE FUTBOL O DISTINTIVOS DE BARRAS BRAVAS
- NO PERMITIMOS PORTAR ARMAS, DROGAS, LICORES, CIGARRILLOS, O SIMILARES. QUE SERAN ENTREGADOS A LAS AUTORIDADES DE LA POLICIA.
- NO SE PUEDE JUGAR CON EL AGUA YA QUE SE PRESENTA ESCACES DEL PRECIADO LIQUIDO.
- NO SE PERMITE ESTAR EN PAREJAS SOLAS O EN ESCENAS AMOROSAS.
- NO SE PERMITE ARROJAR BASURA.
- EL DIA DEL EVENTO TODOS LOS ASISTENTES DEBEN PRESENTAR DOCUMENTO DE IDENTIDAD ORIGINAL.
- LOS MENORES DE EDAD OBLIGATORIAMENTE DEBEN ENTREGAR EL FORMULARIO CON LA AUTORIZACIÓN Y LA FIRMA DEL PADRE O ACUDIENTE.
- SE DEBE CONSERVAR EL DISTANCIAMIENTO SOCIAL.
- EL USO DE TAPABOCAS ES OBLIGATORIO.
Autorización para el uso de fotografías y videos
Yo, __________________________, identificado con cédula de ciudadanía No. _______________, en mi

calidad de __ asistente o __ acudiente de __________________________________, identificado con tarjeta
de identidad No. _______________________________________, autorizo a The Rawlings Foundation,
Asociación Rawlings Tierralta Colombia, a hacer uso del material fotográfico y audiovisual en el que pueda
aparecer, y el cual se obtendrá durante la convivencia a desarrollarse el próximo
____________________________ y sus actividades promocionales. Las imágenes y videos serán utilizados
exclusivamente con los siguientes fines:
• Uso como material de apoyo a la comunicación durante la convivencia.

• Difusión de eventos a través de la página web https://tierraltacolombia.org/alcance/ y redes sociales
de Tierralta Alcance.
• Uso interno en memorias e informes de gestión de Tierralta Colombia.
• Documentos y material gráfico promocional de la oferta del programa.
Entiendo que The Rawlings Foundation, Tierralta Colombia garantiza que en ningún caso la utilización de estas
imágenes supondrá un daño a la honra e intimidad del asistente y respetarán la normativa vigente en materia
de protección de datos e imagen de niños, niñas y adolescentes, en caso de ser menor de edad.
La presente se firma en ______________________, el día ______________________.
Autorizan,
________________________________
Acudiente o asistente
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Bogotá, Julio 31 de 2021
Señor:
HIDALGO MICAN EDWIN ORLANDO
CC. 1077968733
CL 66 A NO 71 I 26 SUR - 0
Ciudad
Ref: M-PYGA-F065. SOLICITUD INFORMACIÓN - AFILIACIÓN SALUD TOTAL EPS S.A.
En relación con el asunto de la referencia, y atendiendo su solicitud, nos permitimos informarle que a la fecha de expedición de la
presente comunicación consta en nuestra base de datos que su afiliación al régimen contributivo de Salud Total EPS S.A. se
realizó a partir de Marzo 22 de 2016. Los usuarios inscritos en su afiliación son:
Nombre Documento Tipo Afiliación Sem cot Sem Ant Parentesco Estado Fecha de Estado Discapacidad
Afiliación desafiliación EPS Actual
HIDALGO MOYANO DAVID MATHYAS 1024580643 R Mar-22-2016 74 26 HIJO MENOR DE 18 VIGENTE Ninguna
AÑOS
HILDAGO MOYANO DAVID MATHYAS 1024586043 R Feb-1-2016 0 0 HIJO MENOR DE 18 NO Feb-1-2016 Exclusión o Ninguna
AÑOS VIGENTE anulación
de la
afiliación
HIDALGO MOYANO JACOB ESTEBAN 1024599533 R Ago-9-2017 55 0 HIJO MENOR DE 18 VIGENTE Ninguna
AÑOS
HIDALGO MOYANO THAMARA 1024607825 R Jul-3-2019 52 0 HIJO MENOR DE 18 VIGENTE Ninguna
AÑOS
MOYANO SANCHEZ MARIA PAOLA 1077034964 C Mar-17-2016 73 26 COTIZANTE VIGENTE Ninguna
HIDALGO MICAN EDWIN ORLANDO 1077968733 C Mar-22-2016 74 26 COMPAÑERO(A) VIGENTE Ninguna
MOYANO SANCHEZ MARIA PAOLA 95041506319 T Sep-30-1999 483 142 COMPAÑERO(A) NO May-2-2014 Usuario Ninguna
VIGENTE Duplicado
De acuerdo con los registros de la base de datos, su grupo familiar presenta la siguiente relación laboral:
Razón social del aportante Usuario en Tipo de contrato Estado de

contrato contrato
FUNDACION FUTURO EN PRESENTE 1077968733 Dependiente CERRADO
EDWIN ORLANDO HIDALGO MICAN 1077968733 Beneficiario del CERRADO
Mecanismo de
Protección al Cesant
CARTA NO VALIDA PARA TRASLADO
En Salud Total apreciamos la confianza que usted ha depositado en nosotros y esperamos que usted y su familia continúen
disfrutando de nuestros servicios de salud con Calidad total. Cualquier información adicional, con gusto será atendida por el
personal de servicio al cliente de la sede administrativa de su ciudad, o puede comunicarse con nuestra línea gratuita 018000 1
14524 a nivel nacional o en Bogotá al teléfono 4854555.
Cordialmente,
JAVIER CARREÑO
GERENTE DE OPERACIONES COMERCIAL
SALUD TOTAL EPS S.A.
EDWIN ORLANDO HIDALGO MICAN
C - 1077968733 Fecha inicio
COMPAÑERO(A) cobertura. (M/D/A): 8/ 1/2017
Rango Salarial: A No. Radicación: 19940999
Tipo Discapacidad: Ninguna
Id Beneficiario: 89170997
Tel. Central de Citas Médicas: 4854555
Tel. Central de Citas Odontológicas: 4854555

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C.C. DOC. IDENT

Yo, __________________________, identificado con cédula de ciudadanía No. _______________, en mi

• Uso como material de apoyo a la comunicación durante la convivencia.

La presente se firma en ______________________, el día ______________________.

Ref: M-PYGA-F065. SOLICITUD INFORMACIÓN - AFILIACIÓN SALUD TOTAL EPS S.A.

Razón social del aportante Usuario en Tipo de contrato Estado de

CARTA NO VALIDA PARA TRASLADO

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