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    Formato de Reembolso Coomeva Medicina Prepagada

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    Este documento es una autorización para pago por transferencia electrónica dirigida a Coomeva o sus empresas. Contiene secciones para ingresar datos básicos como identificación, contacto y tipo de cuenta bancaria, e instrucciones para su diligenciamiento. El firmante autoriza a Coomeva a consignar pagos adeudados a su favor en la cuenta bancaria provista.

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    Descripción original:

    Coomeva Medicina Prepagada

    Título original

    Formato de reembolso Coomeva Medicina Prepagada

    Derechos de autor

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    de 1

    Autorización para pago por transferencia electrónica

    Ciudad Fecha Día Mes Año

    1. Datos Básicos
    Documento de Identidad o NIT Nombre o Razón Social Teléfono Fax ( No. e Indicativo)

    Dirección Departamento Ciudad Tipo de Persona Tipo de Contribuyente


    Juridica Simplificado Autorretenedor

    Natural Común No Autorretenedor


    Apellido(s) y nombre(s) Representante Legal Cédula E-mail Representante Legal

    Apellido(s) y nombre(s) contacto cartera E-mail contacto cartera Teléfono Fax

    2. Información Básica

    Tipo de Cuenta Nombre Titular Cuenta Ciudad / Sucursal


    Corriente Ahorros
    MEDELLIN

    Autorizo a Coomeva o sus Empresas a consignar en mi Cuenta Bancoomeva No.

    del Banco todos los pagos que aquella y/o éstas deban efectuar a nuestro favor.
    En caso que no contar con cuenta en Bancoomeva, autorizo a Coomeva o sus Empresas a consignar en mi Cuenta No. __
    del Banco ___________________________________ todos los pagos que aquella y/o éstas deban efectuar a nuestro favor

    Atentamente,

    Firma Representante Legal: Firma del titular de la cuenta


    NIT.: C.C.:

    Para Uso Exclusivo de Coomeva


    Apellido(s) y nombre(s) Funcionario Coomeva: Oficina

    Firma:

    Instrucciones generales de diligenciamiento:

    1. Datos básicos:

    Documento de identidad o NIT: No. de identificación de la empresa o del prestador del servicio, completo incluyendo el dígito de verificación.
    Nombre o Razón Social: Nombre completo de la empresa o del prestador del servicio de acuerdo con el registro de Cámara de Comercio.
    Teléfono: Número telefónico de la empresa donde se pueda localizar a los usuarios autorizados.
    Fax: Número telefónico del fax más el indicativo de la ciudad al cual se pueda remitir información relacionada con los pagos.
    Apellido(s) y nombre(s) del Representante Legal: Nombre completo del Representante Legal de acuerdo con el registro de Cámara de
    Comercio, o del Prestador del Servicio.
    Cédula: Número de la cédula del Representante Legal o del Prestador del servicio.
    E-mail Representante Legal: Correo electrónico del Representante Legal o del Prestador del Servicio.
    Apellido(s) y nombre(s) contacto Cartera: Nombre completo de la persona a contactar en el área de Cartera para gestionar todo lo referente a pagos.
    E-mail contacto Cartera: Correo electrónico del funcionario encargado para gestionar todo lo referente a las cuentas con Coomeva.
    Teléfono: Número telefónico donde se pueda localizar al funcionario encargado de gestionar todo lo referente a las cuentas con Coomeva.
    Fax: Número del fax donde se pueda enviar información relacionada con las cuentas con Coomeva.

    2. Información Básica Financiera:

    Tipo de cuenta: Seleccionar el campo según sea el caso.


    Nombre Titular de la Cuenta: Escribir en este campo el número de la cuenta tal como aparece registrada en el Banco.
    Ciudad o Sucursal: Nombre de la Sucursal Bancaria donde se tiene registrada la cuenta o en su defecto la ciudad.
    Firma del Representante Legal: Firma del Representante Legal que aparece en el registro de Cámara y Comercio o en su defecto Firma del dueño o del Prestador
    del Servicio

    Nota: Adjuntar Certificacion del Banco

    POR FAVOR DILIGENCIAR, IMPRIMIR, FIRMAR Y ENTREGAR AL RESPONSABLE

    MP-FT-679 Mod. Julio/16

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