Guia Aha Acv 2019

AHA / ASA Directriz
Directrices para el tratamiento precoz de los pacientes con ictus isquémico agudo:
2019 Actualizada a las directrices de 2018 para la
Administración temprana de ictus isquémico agudo
Una Guía para Profesionales de la Salud Desde el corazón de América
Asociación Stroke Association / American
Avalado por la Sociedad Académica de Medicina de Emergencia y la Sociedad de Cuidados neurocrítico
Revisado para la integridad basada en la evidencia y avalado por la American Association of Neurological
Los cirujanos y el Congreso de Cirujanos Neurológicos.
William J. Powers, MD, FAHA, Presidente; Alejandro A. Rabinstein, MD, FAHA, vicepresidente;
Teri Ackerson, BSN, RN; Opeolu M. Adeoye, MD, MS, FAHA;
Nicholas C. Bambakidis, MD, FAHA; Kyra Becker, MD, FAHA; José Biller, MD, FAHA;
Michael Brown, MD, MSc; Bart M. Demaerschalk, MD, MSc, FAHA; Brian Hoh, MD, FAHA; Edward C.
Jauch, MD, MS, FAHA; Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA;
Thabele M. Leslie-Mazwi, MD; Bruce Ovbiagele, MD, MSc, el MAS, MBA, FAHA;
Phillip A. Scott, MD, MBA, FAHA; Kevin N. Sheth, MD, FAHA; Andrew M. Southerland, MD, MSc,
FAHA; Deborah V. Summers, MSN, RN, FAHA; David L. Tirschwell, MD, MSc, FAHA; en nombre del Consejo de Stroke
Asociación Americana del Corazón
Antecedentes y objetivo -El objetivo de estas directrices es proporcionar un conjunto completo hasta a la fecha de recomendaciones en un documento único para los médicos
Downloaded from http://ahajournals.org by on March 10, 2020
que atienden a pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo arterial. Las audiencias deseadas son proveedores de atención prehospitalaria, médicos,
profesionales de la salud, y administradores de hospitales. Estas directrices reemplazan el 2013 el ictus isquémico agudo (AIS) Directrices y son una actualización de las
Directrices de 2018 AIS.
Métodos -Miembros del grupo de la escritura fueron nombrados por la Asociación Americana del Corazón (AHA) Carrera Declaraciones Científicas Comité de
Supervisión del Consejo, en representación de diversas áreas de especialización médica. Los miembros no se les permitió participar en las discusiones o votar
sobre temas relevantes para sus relaciones con la industria. Una actualización de las Directrices AIS 2013 fue publicado originalmente en enero de 2018. Esta
directriz fue aprobado por el Comité Asesor y Coordinador AHA Ciencia y el Comité Ejecutivo de la AHA. En abril de 2018, una revisión de estas directrices, la
eliminación de algunas recomendaciones, fue publicado en línea por la AHA. El grupo de la escritura se le pidió opinión el documento original y revisar su caso. En
junio de 2018, el grupo de redacción presentó un documento con cambios menores y con la inclusión de los ensayos publicados recientemente importantes
aleatorios controlados con> 100 participantes y los resultados clínicos al menos 90 días después de AIS. El documento se envió a 14 pares evaluadores. El grupo de
la escritura evaluada comentarios de los revisores pares y revisado
La Asociación Americana del Corazón hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto real o potencial de intereses que puedan surgir como resultado de una relación exterior o un interés personal,
profesional o empresarial de un miembro del panel de escritura. En concreto, todos los miembros del grupo de la escritura son necesarios para completar y presentar un cuestionario Divulgación
mostrando todas esas relaciones que puedan ser percibidos como los conflictos reales o potenciales de interés. Esta declaración fue aprobada por el Comité Asesor y de Coordinación de Ciencia
Asociación Americana del Corazón el 12 de septiembre de 2019, y el Comité Ejecutivo de la Asociación Americana del Corazón, el 3 de octubre de 2019. Una copia del documento está disponible en
https://professional.heart.org / declaraciones usando “búsqueda de guías y declaraciones” o la “Examinar por tema” área. Para adquirir reimpresiones adicionales,ramsay@wolterskluwer.com.
Los suplementos sólo en línea de datos están disponibles con este artículo en https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/STR.0000000000000211.
La American Heart Association pide que este documento citarse como sigue: Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B,
Jauch CE, Kidwell CS, Leslie -Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; en nombre del Consejo de Stroke Asociación Americana del Corazón. Directrices para
el manejo inicial de los pacientes con ictus isquémico agudo: 2019 actualización de las directrices de 2018 para el manejo temprano del accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía para profesionales
de la salud de la American Heart Association / American Stroke Asociación. Carrera. 2019; 50: E344-E418 doi: 10.1161 / STR.0000000000000211. La revisión por pares expertos de los documentos encargados
por la AHA (por ejemplo, los enunciados científicos, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas) se lleva a cabo por la Oficina de Operaciones de la AHA Ciencia. Para más información sobre AHA
declaraciones y directrices de desarrollo, visita https://professional.heart.org/statements. Seleccione la opción “Directrices y Declaraciones” menú desplegable, haga clic en “Desarrollo de publicación.”
Permisos: Múltiples copias, modificación, alteración, mejoramiento y / o distribución de este documento no están permitidos sin el permiso expreso de la Asociación Americana del Corazón. Las
instrucciones para la obtención de permisos se encuentran en https://www.heart.org/permissions. Un enlace a la sección “Permisos de Autor Formato de solicitud” aparece en el segundo párrafo
(https://www.heart.org/en/about-us/statements-and-policies/copyright-request-form).
© 2019 American Heart Association, Inc.
Carrera está disponible en https://www.ahajournals.org/journal/str DOI: 10.1161 / STR.0000000000000211
E344
Powers et al 2019 Directrices para la gestión de AIS E345
cuando sea apropiado. El documento final actual fue aprobado por todos los miembros del grupo de la escritura, excepto cuando las relaciones con la industria
excluyen los miembros de votar y por los órganos de gobierno de la AHA. Estas directrices utilizan el Colegio Americano de Cardiología / AHA 2015 Clase de
Recomendaciones y nivel de evidencia y el nuevo formato de directrices de la AHA.
resultados -estos atención prehospitalaria directrices detalle, evaluación urgente y de emergencia y el tratamiento con terapias intravenosas e intra-arterial, y la gestión hospitalaria,
incluidas las medidas de prevención secundaria que se instituyeron apropiadamente dentro de las primeras 2 semanas. Las directrices apoyan el concepto general de los sistemas
de carrera de la atención, tanto en el ámbito hospitalario y prehospitalario.
conclusiones -estos directrices proporcionan recomendaciones generales basadas en la evidencia disponible actualmente para guiar al médico que atienden a pacientes adultos con
accidente cerebrovascular isquémico agudo arterial. En muchos casos, sin embargo, los datos sólo limitados existen demostrando la urgente necesidad de continuar la investigación
sobre el tratamiento de accidente cerebrovascular isquémico agudo. ( Carrera. 2019; 50: E344-E418. DOI: 10.1161 / STR.0000000000000211) Palabras clave.: Declaraciones AHA
Scientific • Cuidado crítico • manejo de enfermedad • servicios médicos de emergencia
• prevención secundaria • carrera • terapéutica
Ver artículo relacionado, p 3331 evidencia de estas recomendaciones sin cambios, no se proporciona ningún byte de datos
de conocimiento o de suplemento. Para algunas recomendaciones sin cambios, hay nuevos
norte
el tratamiento basado en la evidencia de aguda accidente
ew pruebas de alta calidad ha producido cambios importantes en datos pertinentes que apoyan la recomendación existente, y estos se proporcionan.
cerebrovascular isquémico (AIS) desde la publicación de las directrices para el abreviaturas adicionales utilizados en esta directriz se enumeran en la Tabla 3.
manejo inicial de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico

agudo en 2013. 1 Gran parte de esta nueva prueba se ha incorporado a la Los miembros del comité de redacción fueron designados por el accidente cerebrovascular
Asociación Americana del Corazón (AHA) centrado actualizaciones, AHA Declaraciones Científicas del Consejo Comité de Supervisión, en representación de diversas
directrices o declaraciones científicas sobre temas específicos relacionados áreas de especialización médica. La adhesión estricta a la política de conflicto de intereses AHA se
con el manejo de pacientes con AIS desde 2013. El objetivo de estas mantuvo durante todo el proceso de escritura y el consenso. Los miembros no se les permitió
directrices es proporcionar una amplia hasta la fecha conjunto de participar en las discusiones o votar sobre temas relevantes para sus relaciones con la industria.
recomendaciones para los clínicos que cuidan de pacientes adultos con aguda los miembros del grupo que escriben aceptadas temas relevantes para sus áreas de
accidente cerebrovascular isquémico arterial en un solo documento. Estas especialización, revisado la literatura tiempos con énfasis en las publicaciones desde las
directrices se refieren a la atención prehospitalaria, evaluación urgente y de directrices anteriores y recomendaciones elaboradas. Proyectos de recomendación y evidencia de
emergencia y el tratamiento con intravenosa (IV) y terapias intra-arteriales, y apoyo fueron examinadas por el grupo de la escritura, y se revisaron las recomendaciones
la gestión hospitalaria, incluidas las medidas de prevención secundaria que a
revisadas para cada tema por un miembro del grupo de escritura designada. El grupo de la
menudo se iniciaron durante la hospitalización inicial. Nos hemos limitado escritura completa, entonces evalúa las directrices completas. Los miembros del grupo de la
nuestras recomendaciones a los adultos ya las medidas de prevención escritura aprobaron por unanimidad todas las recomendaciones excepto en que las relaciones con
secundaria que se instituyeron apropiadamente dentro de las primeras 2 la industria impidieron votantes. revisión preliminar de los proyectos de directrices de 2018 se llevó
semanas. 2 a cabo por 4 revisores expertos y por los miembros de Declaraciones Científicas del Consejo de
Stroke Comité de Supervisión y Accidentes Cerebrovasculares Comité de Liderazgo del Consejo.
Las Directrices AIS 2018 fueron aprobados por el Comité Asesor y Coordinador AHA Ciencia el 29
Una evidencia independiente Comité de Revisión fue el encargado de llevar a de noviembre de 2017, y por el Comité Ejecutivo de la AHA, el 11 de diciembre de 2017. Fue
cabo una revisión sistemática de un número limitado de preguntas clínicas publicado en Internet el 24 de enero de 2018. El 18 de abril de 2018, la AHA publicó una revisión
identificadas en conjunto con el grupo de la escritura, cuyos resultados fueron de las Directrices de AIS en línea, eliminando 7 recomendaciones específicas y toda la Sección 6,
considerados por el grupo de la escritura para su incorporación en los “2018 en el hospital Institución de la prevención secundaria. Se pidió al grupo de la escritura para revisar
Directrices para el tratamiento precoz de los pacientes con ictus isquémico toda la guía, incluyendo las recomendaciones eliminados. En junio de 2018, el grupo presentó un
agudo”(2018 Directrices AIS) 2a y esta actualización de 2019. Las revisiones documento escrito con cambios menores y con la inclusión de los ensayos controlados aleatorios
sistemáticas de las Directrices AIS 2018 han sido publicados anteriormente. 3,4 publicados recientemente importantes (ECA) con> 100 participantes y los resultados clínicos al
menos 90 días después de AIS. El documento se envió a 14 pares evaluadores. El grupo de la
Estas directrices utilizan el Colegio Americano de Cardiología (ACC) / AHA Clase de escritura evaluada comentarios de los revisores pares y revisada cuando sea apropiado. Este
Recomendaciones (COR) y el nivel de evidencia (LOE), formato que se muestra en la documento revisado fue revisado por Declaraciones Científicas Stroke del Consejo del Comité de
Tabla 1. Nuevo o recomendaciones que reemplazan recomendaciones de las guías Vigilancia y el Comité Asesor y Coordinador AHA Ciencia. Para permitir que estas directrices sean
anteriores revisada se acompañan de 250 palabras y el conocimiento bytes mesas de tan oportuna como sea posible, ECA que abordan AIS publicados entre noviembre de 2018 y abril
complementar los datos que resumen los estudios clave que apoyan las recomendaciones de 2019 fueron revisados por el grupo de la escritura. Las modificaciones de la Sección 100
en lugar del extenso texto. Estas tablas complementar los datos se pueden encontrar en Suplemento
participantes y los resultados clínicos al menos 90 días después de AIS. El documento se envió a
de datos 1 y la información de búsqueda en la literatura para todas las tablas de 14 pares evaluadores. El grupo de la escritura evaluada comentarios de los revisores pares y
suplementos de datos se puede encontrar en Suplemento de datos 2 . Debido a que esta revisada cuando sea apropiado. Este documento revisado fue revisado por Declaraciones
guía representa una actualización de las Directrices AIS 2018, el término “Nueva Científicas Stroke del Consejo del Comité de Vigilancia y el Comité Asesor y Coordinador AHA
Recomendación ” se refiere a las recomendaciones que son nuevos ya sea a la AIS Ciencia. Para permitir que estas directrices sean tan oportuna como sea posible, ECA que abordan
Directrices 2018 o 2019 esta actualización. Las recomendaciones existentes que no AIS publicados entre noviembre de 2018 y abril de 2019 fueron revisados por el grupo de la
cambian se reiteran con referencia a la publicación anterior. Estas publicaciones anteriores escritura. Las modificaciones de la Sección 100 participantes y los resultados clínicos al menos 90
y sus abreviaturas utilizadas en este documento se enumeran en la Tabla 2. Cuando no días después de AIS. El documento se envió a 14 pares evaluadores. El grupo de la escritura
hay una nueva pertinente evaluada comentarios de los revisores pares y revisada cuando sea apropiado. Este documento
revisado fue revisado por Declaraciones Científicas Stroke del Consejo del Comité de Vigilancia y el Comité Asesor y
3.5.6., Recomendación 1, Sección 3.6., La Recomendación 4, y

e346 Carrera de diciembre de 2019
Tabla 1. La aplicación de ACC / AHA Clase de recomendación y nivel de evidencia de estrategias clínicas, intervenciones, tratamientos o pruebas de diagnóstico en el cuidado del paciente * (Actualizado en agosto de 2015)
Sección 3.7.2., Recomendación 2 dio como resultado. Para permitir que estas para los pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico arterial aguda. No serán
modificaciones sean incorporados, el proceso de revisión estándar fue abreviado, en aplicables a todos los pacientes. Los recursos locales y la experiencia, las circunstancias
esta crítica proporcionada por los miembros de la carrera Declaraciones Científicas del clínicas específicas y las preferencias del paciente, y la evidencia publicada desde la
Consejo Comité de Supervisión y de los enlaces de las organizaciones que suscriben publicación de estas guías son algunos de los factores adicionales que deben tenerse en
que aparecen en la cabecera. Se proporciona la lista de estos revisores al final de la cuenta al tomar decisiones de atención de los pacientes individuales. En muchos casos, los
guía. El documento final fue aprobado por el Comité Asesor de Ciencia y Comité de datos sólo existen limitados que demuestra la urgente necesidad de continuar la investigación
Coordinación y Ejecutivo de la AHA. sobre el tratamiento de AIS.
Estas directrices proporcionan recomendaciones generales basadas en la evidencia Una actualización enfocada frente a los datos de los ECA recientes relevantes adicionales
disponible actualmente para guiar al médico que cuida está en proceso.

Tabla 2. directrices, políticas y declaraciones pertinentes a la gestión de la AIS
año de Abreviatura utilizada en este
Titulo del documento publicación Documento
“Recomendaciones para la implantación de la telemedicina Dentro Stroke sistemas de cuidado: Declaración de una póliza de la Asociación Americana 2009 N/A
del Corazón” 5
“Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa cerebral: una declaración para Profesionales de la Salud de la American Heart Association / 2011 N/A
American Stroke Asociación” 2
“Directrices para el tratamiento precoz de los pacientes con ictus isquémico agudo: una guía para profesionales de la salud de la 2013 2013 Directrices AIS
American Heart Association / American Stroke Asociación” 1
“Las interacciones dentro Stroke sistemas de cuidado: Declaración de una póliza de la American Heart Association / American Stroke Asociación” 6 2013 2013 Sistemas Stroke
de cuidado
“2014 de la AHA / ACC / HRS Guía para el manejo de pacientes con fibrilación auricular: Resumen Ejecutivo: Un Informe del Colegio Americano de Grupo de 2014 N/A
Trabajo de Cardiología / Asociación Americana del Corazón en la Guía de Práctica y la Heart Rhythm Society” 7
“Recomendaciones para la Gestión de cerebral y cerebelosa Infarto acompañada de inflamación: una declaración para profesionales 2014 2014 Hinchazón del cerebro
sanitarios de la American Heart Association / American Stroke Asociación” 8
“Paliativos y al final de su vida de atención en Stroke: Una Declaración de Profesionales de la Salud de la American Heart Association / American 2014 2014 Cuidados paliativos
Stroke Asociación” 9
“Directrices para la prevención del ictus en pacientes con accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio: una guía para profesionales de la 2014 2014 secundaria
salud de la American Heart Association / American Stroke Asociación” 10
Prevención
“Las medidas de desempeño clínico para adultos hospitalizados con ictus isquémico agudo: Medidas de rendimiento para Profesionales de la 2014 N/A
Salud de la American Heart Association / American Stroke Asociación” 11
“Parte 15: Primeros auxilios: 2015 American Heart Association y la Cruz Roja Americana Directrices para la actualización de primeros auxilios” 12 2015 2015 CPR / ECC
“2015 American Heart Association / American Stroke asociación, se centraron actualización de los 2013 Directrices para el tratamiento precoz de los 2015 2015 endovascular
pacientes con ictus isquémico agudo con respecto al tratamiento endovascular: Una Guía para Profesionales de la Salud de la American Heart
Association / American Stroke Asociación” 13
“Justificación científica de los criterios de inclusión y exclusión para intravenosa alteplasa en el ictus isquémico agudo: una declaración para 2015 2015 IV alteplasa
Profesionales de la Salud de la American Heart Association / American Stroke Asociación” 14
“Directrices para adultos de accidentes cerebrovasculares Rehabilitación y Recuperación: una guía para profesionales de la salud de la American 2016 2016 Directrices para Rehabilitación
Heart Association / American Stroke Asociación” 15
“La depresión postictus: Declaración Un científico para profesionales sanitarios de la American Heart Association / American Stroke Asociación” dieciséis 2017 N/A
“Tratamiento y evolución de la transformación hemorrágica Después intravenosa alteplasa en el ictus isquémico agudo: Una Declaración Científica 2017 N/A
para Profesionales de la Salud de la American Heart Association / American Stroke Asociación” 17
“2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APHA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Directrices para la prevención, detección, evaluación y manejo de la 2018 N/A
hipertensión arterial en adultos: Un Informe de la American College of Cardiology / Asociación Americana del corazón Grupo de Trabajo sobre Guías de
Práctica clínica” 18
“ 2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APHA / ASPC / NLA / PCNA guía para el manejo del colesterol de la sangre: Informe del 2018 2018 El colesterol
Colegio Americano de Grupo de Trabajo de Cardiología / Asociación Americana del Corazón en la Guía de Práctica Clínica ” 19 directrices
AACVPR indica Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar; AAPA, la Academia Americana de asistentes médicos; ABC, Asociación de Cardiólogos Negros; ACC, Colegio Americano de
Cardiología; ACPM, el Colegio Americano de Medicina Preventiva; ADA, Asociación Americana de la Diabetes; AGS, Sociedad Americana de Geriatría; AHA, Asociación Americana del Corazón; AIS, acute ictus isquémico;
APhA, Asociación Americana de Farmacéuticos; ASH, Sociedad Americana de Hipertensión; ASPC, Sociedad Americana de Cardiología Preventiva; CPR, la reanimación cardiopulmonar; ECC, atención cardiovascular de
emergencia; HRS, Heart Rhythm Society; IV, intravenosa; N / A, no aplicable; NLA, Asociación Nacional de lípidos; NMA, Asociación Médica Nacional; y PCNA, enfermeras preventivas cardiovasculares Asociación.
E348 Carrera de diciembre de 2019
Tabla 3. Abreviaturas en la presente Orientación Tabla 3. Continuación
ACC American College of Cardiology IPC La compresión neumática intermitente
AHA Asociación Americana del Corazón IV Intravenoso
AIS accidente cerebrovascular isquémico agudo LDL-C colesterol de las lipoproteínas de baja densidad
ARD diferencia de riesgo absoluto HBPM Bajo peso molecular de heparina
COMO UN American Stroke Asociación LOE Grado de comprobación
ASCVD La enfermedad cardiovascular aterosclerótica LVO Large oclusión de los vasos
ASPECTOS Alberta Stroke programa para la primera tomografía computarizada Score M1 segmento de la arteria cerebral media 1
M2 segmento de la arteria cerebral media 2
BP Presión sanguínea
M3 segmento de la arteria cerebral media 3
CEA Endarterectomía carotídea

MCA Arteria cerebral media
CEAD disección de la arteria cervical
MI Infarto de miocardio
CMB microbleed cerebral
SEÑOR Resonancia magnetica
COR Grado de recomendación

MRA La angiografía por resonancia magnética
CPAP Presión positiva continua en la vía aérea

RM Imagen de resonancia magnética
CS Sedación consciente
señora Escala de Rankin modificada
Connecticut Tomografía computarizada

mTICI Modificado Trombolisis en el Infarto Cerebral
CTA Angiografía por tomografía computarizada
PTNC tomografía computarizada sin contraste
CTP Tomografía computarizada de perfusión

NIHSS Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale
DTN Puerta-a-aguja
NINDS Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes
TVP La trombosis venosa profunda Cerebrovasculares
DW-RM imágenes de resonancia magnética de difusión ponderada O odds ratio
ED Departamento de Emergencia OSA Apnea obstructiva del sueño

ccsme Servicios médicos de emergencia PFO foramen oval permeable
EVT La terapia endovascular ECA Ensayo clínico aleatorizado
Georgia Anestesia general RR Riesgo relativo
GWTG Get With The Guidelines rt-PA Recombinante de tipo activador del plasminógeno tisular
HBO El oxígeno hiperbárico PAS Presión sanguínea sistólica
HORA Cociente de riesgo sich hemorragia intracerebral sintomática
HT transformación hemorrágica TIA Ataque isquémico transitorio
ICH Hemorragia intracerebral HNF La heparina no fraccionada
( Continuado )
Powers et al 2019 Directrices para la gestión de AIS e349
1. Prehospital Stroke Gestión y Sistemas de Cuidado
1.1. Los sistemas prehospitalarios
1.1. Los sistemas prehospitalarios COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Los líderes de salud pública, junto con los profesionales médicos y otros, deben diseñar e implementar Recomendación revisada de 2013 Sistemas de
programas de educación pública se centró en los sistemas de carrera y la necesidad de buscar atención de golpe de Cuidado. COR y LOE añaden.
emergencia (llamando al 911) de una manera rápida. Estos programas deben ser sostenidos en el tiempo y yo B-NR
están diseñadas para llegar a las poblaciones raciales / étnicos, edad, sexo y diversa.
2. Tales programas educativos deben ser diseñados específicamente para apuntar a los públicos, médicos, Nueva recomendación.
personal de hospitales y servicios médicos de emergencia (EMS) para aumentar el uso del sistema de 9-1-1 el
EMS, para disminuir la aparición del accidente cerebrovascular al servicio de urgencias (ED) los tiempos de yo CEO
llegada, y para aumentar el uso oportuno de la trombólisis y la trombectomía.
el reconocimiento de carrera de los primeros síntomas es esencial para la búsqueda de atención oportuna. Por desgracia, el conocimiento de las señales de Ver las Tablas I y II en Suplemento de Datos
advertencia de accidente cerebrovascular y factores de riesgo en los Estados Unidos sigue siendo pobre. Los negros y los hispanos en particular tienen una menor en línea 1 .
conciencia del movimiento de la población general y están en mayor riesgo de retrasos prehospitalarios en la búsqueda de atención. 20 Estos factores pueden
contribuir a las disparidades en los resultados de carrera. La evidencia disponible sugiere que las intervenciones de sensibilización pública son una eficacia variable
según la edad, el sexo y la condición de minoría racial / étnica. 21 Por lo tanto, las campañas de educación de carrera deben ser diseñados de manera específica para
optimizar su eficacia. 21
Se recomienda encarecidamente 3. La activación del sistema 9-1-1 por los pacientes o de otros miembros Recomendación y COR sin cambios desde 2013
del público. 9-1-1 despachadores deben hacer carrera de un despacho de prioridad, y los tiempos de Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
yo B-NR
transporte debe ser minimizado. ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
el uso de SGM en pacientes con accidente cerebrovascular se ha asociado de forma independiente con la llegada a principios de ED (tiempo de aparición a Ver Tabla I en Suplemento de Datos en línea 1 .
puerta ≤ 3 horas; probabilidades ajustado ratio [OR], 2,00 [IC del 95%, 1,93 a 2,08]), más rápida evaluación ED (más pacientes con tiempo de puerta a formación
de imágenes ≤ 25 minutos; OR, 1,89 [95% CI, 1,78 a 2,00]), el tratamiento más rápido (más pacientes con puerta a la aguja de tiempo [DTN] ≤ 60 minutos; OR, 1,44
[95% CI, 1,28 a 1,63]), y los pacientes más elegibles siendo tratado con alteplasa si el inicio se
≤ 2 horas (67% frente al 44%; OR, [95% CI, 1,33 a 1,64] 1,47), 21 sin embargo, sólo ≈ 60% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular utilizar EMS. 22 Los
hombres, los negros y los hispanos son menos propensos a utilizar EMS. 20,22 están garantizados por lo tanto, los esfuerzos persistentes para asegurar la activación del
sistema de 9-1-1 o emergencia similar por los pacientes o de otros miembros del público en el caso de un derrame cerebral sospecha.
1.2. Evaluación y Gestión del ccsme
1.2. Evaluación y Gestión del ccsme COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. El uso de una herramienta de evaluación de carrera por los proveedores de primeros auxilios, Recomendación reformularse para mayor claridad a
incluyendo personal de despacho de EMS, se recomienda. partir de 2015 CPR / ECC. COR y la LOE sin
yo B-NR cambios. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos en
línea 1 para la redacción original.
En 1 estudio, el valor predictivo positivo para el diagnóstico de alta del hospital de accidente cerebrovascular / ataque isquémico transitorio (TIA) entre 900 casos Ver Tabla I en Suplemento de Datos en línea 1 .
para los que Telegrama de Ems sospecha accidente cerebrovascular fue 51% (IC 95%, 47-54), y el valor predictivo positivo para el personal de ambulancia
impresión de accidente cerebrovascular fue 58% (95% CI, 52-64). 23 En otro estudio de 21 760 despachos para el accidente cerebrovascular, el valor predictivo
positivo de la identificación síntomas del accidente cerebrovascular expedición / TIA fue 34,3% (IC del 95%, 33,7-35,0), y la sensibilidad fue del 64,0% (IC del 95%,
63,0-64,9) . 24 En ambos casos, se necesita el uso de una herramienta de detección prehospitalaria para el accidente cerebrovascular mejor identificación accidente
cerebrovascular, pero mejores herramientas de identificación de accidente cerebrovascular en el contexto prehospitalario.
2. El personal del SEM debe proporcionar notificación prehospitalaria al hospital receptor que un derrame Recomendación reformularse para mayor claridad de
cerebral del paciente sospechoso está en ruta para que los recursos hospitalarios apropiados pueden 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
ser movilizadas antes de la llegada del paciente. modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
yo B-NR Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la
redacción original.
En la AHA Get With The Guidelines (GWTG) del registro, el personal de EMS dará una notificación prearrival al servicio de urgencias en el destino para el 67% de Ver Tabla I en Suplemento de Datos en línea 1 .
los pacientes con ictus transportados. Ccsme notificación previa se asoció con una mayor probabilidad de tratamiento alteplasa el plazo de 3 horas (82,8% frente a
79,2%), más cortas de puerta a formación de imágenes veces (26 minutos frente a 31 minutos), los tiempos de DTN más cortos (78 minutos frente a 80 minutos), y
el síntoma más corto -aparición-aguja veces (141 minutos frente a 145 minutos). 25
1.3. Sistemas de EMS
1.3. Sistemas de EMS COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Los sistemas regionales de atención de accidentes cerebrovasculares se deben desarrollar. Estos deben Recomendación reformularse para mayor claridad a
consistir en lo siguiente: (a) los centros de salud que proporcionan atención de emergencia inicial, partir de 2015 endovascular. COR y la LOE sin
incluyendo la administración de IV alteplasa, y (b) se centra capaz de realizar el tratamiento del ictus yo UN cambios. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos en
endovascular con cuidado periprocedimiento integral para que el transporte rápido se puede arreglar cuando línea 1 para la redacción original.
sea apropiado.
2. Los líderes de EMS, en coordinación con, y agencias locales, regionales y estatales en consulta con las Recomendación reformularse para mayor claridad de
autoridades médicas y expertos locales, deben desarrollar paradigmas y protocolos de triaje para 2013 Sistemas de golpe de Cuidado. COR y la LOE
garantizar que los pacientes con un accidente cerebrovascular sabe o se sospecha son identificados añaden a conformar con el ACC / AHA 2015
rápidamente y evaluados por el uso de una Validado y herramienta estandarizada para la detección de yo B-NR Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla en
un derrame cerebral. XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la redacción
original.
Múltiples herramientas de detección de carrera se han desarrollado para la evaluación prehospitalaria de sospecha de accidente cerebrovascular. Una revisión Ver las Tablas III y IV en Suplemento de Datos
sistemática 2016 evaluó el rendimiento de 7 herramientas. 26 Los que tienen el mayor número de sujetos en los que la herramienta se había aplicado incluido en línea 1 .
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), 27 Los Ángeles Prehospital pantalla Stroke (LAPSS), 28 El reconocimiento de accidente cerebrovascular en la sala de
emergencias (ROSIER), 29 y FAST (cara, brazo, Discurso, Tiempo). 30 CPSS realizado y FAST de manera similar con respecto a la sensibilidad (rango, 44% -95% para
CPSS, 79% -97% para FAST) pero ambos tenían poca especificidad (intervalo, 24% -79% para CPSS, 13% -88% para RÁPIDO). herramientas más complejas tales
como LAPSS tenían especificidad mejorada (rango, 48% -97%), pero a costa de la sensibilidad (rango, 59% -91%). Todas las herramientas representaron
inadecuada para los casos de falsos negativos, por lo tanto es probable aumentar artificialmente el rendimiento. La revisión concluyó que ninguna recomendación
fuerte podría hacerse para el uso de una herramienta sobre otra.
3. Los pacientes con una pantalla de carrera positiva o que se sospecha fuertemente a sufrir un accidente Recomendación reformularse para mayor claridad de
cerebrovascular se debe transportar rápidamente a los centros de salud más cercanos que son capaces de 2013 Directrices AIS. Ver Tabla en XCV Suplemento
yo B-NR
administrar alteplasa IV. de Datos en línea 1 para la redacción original.
La recomendación 2013 se refiere a la asistencia de emergencia inicial como se describe en otra parte en las directrices, que especifican la administración de IV
alteplasa como parte de esta atención. La recomendación actual es sin cambios en la intención, pero reformularse para dejar esto claro.
4. Cuando existen varias opciones de hospital IV alteplasa con capacidad dentro de una región geográfica Nueva recomendación.
definida, el beneficio de pasar por alto el más cercano a llevar al paciente a la que ofrece un mayor nivel
IIb B-NR
de atención de accidentes cerebrovasculares, incluyendo la trombectomía mecánica, es incierto.
5. Los procedimientos prehospitalarios eficaces para identificar a los pacientes que no son elegibles para la Nueva recomendación.
trombolisis IV y que tienen una fuerte probabilidad de oclusión de los vasos grandes accidente
cerebrovascular (LVO) se deben desarrollar para facilitar el transporte rápido de los pacientes IIb CEO
potencialmente elegibles para trombectomía a los centros de salud más cercanos que son capaces de
realizar trombectomía mecánica.
Al menos las escalas de gravedad 6 ictus dirigidos a reconocimiento de LVO en el ámbito prehospitalario para facilitar la transferencia de los centros Ver Tabla III en Suplemento de Datos en línea 1 .
endovasculares han sido publicados. 31-36 El 2018 AHA revisión sistemática sobre la exactitud de los instrumentos de predicción para el diagnóstico de LVO en
pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular concluyó que “Ninguna escala predijo LVO con alta sensibilidad y alta especificidad.” 4 Específicamente, se
pensaba que la probabilidad de LVO con una prueba de predicción LVO positivo ser sólo 50% a 60%, mientras que> 10% de aquellos con una prueba negativa
puede tener un LVO. Por lo tanto, se necesitan herramientas más eficaces para identificar a los pacientes con accidente cerebrovascular sospechosos con una
fuerte probabilidad de LVO.
Todas las escalas se obtuvieron inicialmente a partir de conjuntos de datos de casos de accidente cerebrovascular casos confirmados o prehospitalarios
seleccionados, y no ha habido estudio de su rendimiento sólo limitado en el contexto prehospitalario. 37-39 Para los pacientes con sospecha de prehospitalarios
LVO por una escala de gravedad del accidente cerebrovascular, la Misión: apoplejía basada en Gravedad Supervivencia en Triage Algoritmo para EMS 40
recomienda el transporte directo a un centro de carrera completa si el tiempo de viaje al centro de derrame cerebral global es <15 minutos adicionales en
comparación con el tiempo de viaje al centro de derrame cerebral primario más cercano o al hospital aguda accidente cerebrovascular listo. Sin embargo, en este
momento, no hay pruebas suficientes para recomendar escala 1 sobre la otra o de un determinado umbral de tiempo de viaje adicional por la cual derivación de un
centro de primaria de accidentes cerebrovasculares o ictus agudo del hospital listo es justificable. Teniendo en cuenta el impacto de los retrasos conocido a
alteplasa IV en los resultados, 41 el impacto conocido de los retrasos a la trombectomía mecánica en el resultado, 42 ya los retrasos en el transporte de trombectomía
mecánica en pacientes elegibles triaged originalmente a un centro de nonendovascular, la Misión: algoritmo de línea de vida puede ser una pauta razonable en
algunas circunstancias. será necesaria la personalización de la guía para los resultados del paciente optimizar para tener en cuenta los factores locales y regionales,
incluyendo la disponibilidad de centros endovasculares, puerta en puerta a cabo veces para centros nonendovascular tiempos, los tiempos de transporte entre
hospitales y DTN y tiempos de puerta a la punción . Rápida, protegido, de colaboración, examen regional de calidad, incluyendo agencias de EMS y hospitales, se
recomienda para los algoritmos de derivación operacionalizados. Se necesita más investigación.

1.4. Capacidades de accidente cerebrovascular del hospital
1.4. Capacidades de accidente cerebrovascular del hospital COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Certificación de centros de derrames por un organismo externo independiente, como el Centro de Recomendación reformularse para mayor claridad de
Mejora de la Calidad Sanitaria, Det Norske Veritas, Programa de Acreditación de centros de salud, y la 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
Joint Commission (TJC), * o designación por un departamento de salud del estado, se recomienda. modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015

* AHA tiene un derrame cerebral certificación de generación de ingresos marca compartida con TJC.
Los datos apoyan el desarrollo de centros de derrames para mejorar el cuidado del paciente y los resultados. 43 Las diferencias en la calidad del trazo de la atención Ver Tabla V en Suplemento de Datos en línea 1 .
se asocian con diferencias en la organización certificadora. Entre 2010 y 2012, un análisis de 477 297 admisiones AIS de 977 certificados centros primarios de
apoplejía (TJC, 73,8% 3,7% Det Norske Veritas, Programa de Acreditación de Facilidades de Salud 1.2% y 21.3% en base del estado) se llevó a cabo participado
en la AHA GWTG-Stroke . calidad de la atención compuesta generalmente fue similar entre los 4 grupos de hospitales, aunque los centros primarios de apoplejía
certificados por el estado rendimiento inferior TJC-certificada centros primarios de apoplejía en unas pocas medidas clave. Las tasas de uso de alteplasa fueron
mayores en TJC- y Det Norske Veritas (9,0% y 9,8%) y más baja en los hospitales certificados por Programa de Acreditación estatal y Salud Facilidades (7,1% y
5,9%; P < 0,0001). DTN tiempos eran significativamente más largo en los hospitales del Programa de Acreditación de centros de salud. centros de derrames primaria
estatal tuvieron mayor riesgo de mortalidad ajustadas en el hospital (OR, 1,23 [95% CI, 1,07 a 1,41]) en comparación con los centros de accidente cerebrovascular
primaria certificados por TJC. 44
1.5. Equipos de ictus del hospital
1.5. Equipos de ictus del hospital COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Una organizado protocolo para la evaluación de emergencia de pacientes con sospecha de Recomendación y COR sin cambios desde 2013
accidente cerebrovascular se recomienda. Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
yo B-NR
ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
2. Se recomienda la designación de un equipo de ictus agudo que incluye médicos, enfermeras y Recomendación redacción modificada a partir de 2013
personal de laboratorio / radiología. Los pacientes con ictus deben tener una evaluación clínica Directrices AIS para que coincida con estratificaciones
cuidadosa, incluyendo examen neurológico. yo B-NR COR I. COR sin cambios. LOE añadió a conformarse
con la ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
3. Las iniciativas de mejora de la calidad de componentes múltiples, que incluyen la educación ED y equipos Nueva recomendación.
multidisciplinares con acceso a la experiencia neurológica, se recomiendan para aumentar de forma segura yo UN
IV tratamiento fibrinolítico.
los programas de mejora de varios componentes de calidad para mejorar la atención al ictus demostrar la utilidad clara para aumentar la seguridad el uso de Ver las Tablas VI y VII en Suplemento de Datos
alteplasa en el ámbito hospitalario de la comunidad en múltiples configuraciones. El aleatorio por grupos de Estados Unidos ensayo INSTINTO (aumento de Stroke en línea 1 .
tratamiento a través intervencionista cambiar de táctica) demostró un aumento en las tasas de uso de alteplasa entre todos los pacientes con accidente
cerebrovascular. En los hospitales del grupo de intervención, el uso alteplasa aumentó de 59 de 5882 (1,00%) antes de la intervención a 191 de 7288 (2,62%)
después de la intervención. Esto se compara favorablemente con el cambio en los hospitales del grupo de control de 65 de 5957 (1,09%) a 120 de 6989 (1,72%),
con un riesgo relativo (RR) de 1,68 (95%
CI, 1,09 a 2,57; P = 0,02). La seguridad también se demostró con hemorragia intracraneal sintomática (dentro de las 36 horas) en 24 de 404 (5,9%) trazos tratados. 45 En
el ensayo PRÁCTICA (Penumbra y recanalización aguda tomografía computarizada en el ictus isquémico Evaluación), una intervención multinivel se llevó a cabo en
una muestra de 12 hospitales holandeses. Después de la aplicación de una estrategia de tratamiento del accidente cerebrovascular intensiva, hospitales de
intervención trataron 393 pacientes con IV alteplasa (13,1% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo) frente a 308 (12,2%) en los hospitales de
control (OR ajustada, 1,25 [IC del 95%, 0,93 a 1,68] ). 46 El AVC (Impacto de un programa de formación y organización en el Manejo del Ictus en la fase aguda) II de
prueba identificó una magnitud similar de mejoría (OR ajustada, 1,39 [IC del 95%, 1.1 a 2.2]) para la entrega fibrinolítica global entre la intervención y grupos de
control) entre 18 unidades de emergencia en Francia con un enfoque de formación de formadores. 47

1.5. Equipos de ictus del hospital (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
4. Se recomienda que se desarrollen sistemas de trazo de atención para que los pacientes elegibles Recomendación revisada de 2013 Directrices
fibrinolíticos y pacientes de trombectomía mecánica elegibles para recibir tratamiento en el menor tiempo yo UN AIS.
alcanzable inicio a tratamiento.
El tratamiento de la AIS-IV con activador del plasminógeno tisular es de beneficio probado para seleccionar los pacientes que recibieron hasta 4,5 horas después del Véase la Tabla VIII en Suplemento de Datos en línea 1 .
inicio de los síntomas. 48,49 Los datos combinados de los ECA indican el beneficio es mayor cuando se produce el tratamiento temprano después del inicio del accidente
cerebrovascular y disminuye con el tiempo. 50 los datos del registro de la AHA hospitales GWTG-Stroke confirman esta relación temporal. En un análisis de 58 353
pacientes alteplasa tratada, el tratamiento se inició más rápidamente (evaluado en incrementos de 15 minutos) se asoció con una reducción de la mortalidad
hospitalaria (OR, 0,96 [IC del 95%, 0,95-0,98]; P < 0,001), reduce la hemorragia intracerebral sintomática (sich) (OR, 0,96 [IC del 95%, 0,95-0,98]; P < 0,001), aumento
de la deambulación independiente al alta (OR, 1,04 [IC del 95%, 1.3 a 1.5]; P < 0,001), y aumento de la secreción a casa (o,
1.03 [95% CI, 1.2 a 1.4]; P < 0,001). Los factores del paciente más fuertemente asociados con tiempos más cortos de inicio-a tratamiento incluyen una mayor
gravedad del accidente cerebrovascular, la llegada en ambulancia, y la llegada durante horas regulares. 41 Con respecto al tratamiento endovascular, un análisis
combinado de 5 ensayos aleatorizados que comparan la terapia endovascular (EVT) con el tratamiento médico solo en que la mayoría de los pacientes fueron
tratados dentro de las 6 horas encontraron que las probabilidades de mejora de los resultados de discapacidad a 90 días (como se mide por la escala de Rankin
modificada [MRS] distribución) se redujo con el tiempo más largo de aparición de los síntomas de la punción arterial. 42 Los de 6 a 16 y de 6 a 24 horas ensayos
ventanas de tratamiento, que utilizan avanzada de imágenes para identificar un grupo relativamente uniforme paciente, mostraron variabilidad del efecto del
tratamiento limitadas con el tiempo en estos pacientes altamente seleccionados. 51,52 La ausencia de registros de cribado que se detallan en estos ensayos limita
estimaciones del verdadero impacto de tiempo en esta población. Para asegurar que la mayor proporción de pacientes elegibles que presentan en la ventana de 6 a
24 horas tienen acceso a la trombectomía mecánica, la evaluación y el tratamiento debe ser lo más rápida posible.
5. establecer y supervisar los objetivos de tiempo objetivo para ED IV tiempo fibrinólisis de puerta a tratamiento Nueva recomendación.
yo B-NR
puede ser beneficioso para controlar y mejorar el rendimiento del sistema.
En AHA hospitales GWTG-Stroke, mediana del tiempo DTN para IV administración alteplasa disminuyó de 77 minutos (rango intercuartil, 60-98 minutos) durante el Véase la Tabla IX en Suplemento de Datos en línea 1 .
período de 2003 a 2009 antes de la intervención a 67 minutos (rango intercuartil, 51-87 minutos) durante el 2010 a 2013 período posterior a la intervención ( P < 0,001).
El porcentaje de pacientes tratados con alteplasa que tienen tiempos de DTN de ≤ 60 minutos aumentaron de 26,5% (95% CI, 26,0 a 27,1) a 41,3% (IC del 95%,
40,8-41,7;
P < 0,001). Comparando el trimestre inmediatamente antes de la intervención (4 trimestre de 2009) y el cuarto después de la intervención final (trimestre 3 de 2013)
mostró que los tiempos de DTN ≤ 60 minutos aumentaron de 29,6% (95% CI, 27,8 a 31,5) a
53,3% (IC del 95%, 51,5-55,2; P < 0,001). 53 En un estudio posterior evaluación de una cohorte de hospitales 2014-2015,
59,3% de los pacientes recibió IV alteplasa dentro de un tiempo DTN de 60 minutos. 54
1.6. telemedicina
1.6. telemedicina COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para los sitios sin experiencia interpretación de imágenes de la casa, se recomienda a los sistemas de Recomendación revisada de 2013 Directrices
telerradiología aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos para la yo UN AIS.
revisión oportuna de imágenes del cerebro en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo.
2. Cuando se implementa dentro de una red Teleictus, sistemas de telerradiología aprobados por la Recomendación reformularse para mayor claridad de
Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos son eficaces en el apoyo a una interpretación 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. Nivel de
rápida de imágenes a tiempo para la alteplasa IV toma de decisiones de la administración. yo UN evidencia revisada. Ver Tabla en XCV Suplemento de
Datos en línea 1 para la redacción original.
Los estudios de teleradiología para leer imágenes del cerebro en aguda accidente cerebrovascular han evaluado con éxito viabilidad; acuerdo entre Véase la Tabla X en Suplemento de Datos en línea 1 .
neurólogos Teleictus, radiólogos, y neurorradiólogos más de la presencia o ausencia de contraindicaciones radiológicos a IV alteplasa; y la fiabilidad de
Teleictus evaluaciones radiológicas. Más apoyo a esta recomendación sin cambios desde las Directrices AIS 2013 con LOE pasaron a una es proporcionada
por 3 estudios adicionales publicados desde 2013 las Directrices. 55-57
3. El uso de la telemedicina / Teleictus recursos y sistemas deberían ser apoyadas por las instituciones de Recomendación reformularse para mayor claridad de
salud, los gobiernos, los pagadores y proveedores como un método para garantizar la adecuada 2013 Sistemas de golpe de Cuidado. COR y la LOE
cobertura 24/7 y el cuidado de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo en una variedad de añaden a conformar con el ACC / AHA 2015
entornos. yo CEO Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
4. Evaluaciones Teleictus / teleradiología de AIS pacientes pueden ser eficaces para la toma de Nueva recomendación.
IIa BR
decisiones alteplasa IV elegibilidad correcta.
El STRokEDOC análisis (Stroke equipo remoto Evaluación utilizando una cámara de observación Digital) agruparon apoya la hipótesis de que las consultas de Véase la Tabla XI Suplemento de Datos en línea 1 .
telemedicina, que incluían la telerradiología, en comparación con teléfono de sólo dieron como resultado estadísticamente significativamente más precisa la
elegibilidad alteplasa IV de toma de decisiones para los pacientes que presentan síntomas y signos de un síndrome accidente cerebrovascular agudo en EDs. 58
1.6. Telemedicina (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
5. Administración de IV alteplasa guiado por Teleictus consulta para los pacientes con AIS puede ser Nueva recomendación.
IIa B-NR
beneficioso.
Una revisión sistemática y meta-análisis se realizó para evaluar la seguridad y eficacia de alteplasa IV entregado a través de redes Teleictus en pacientes con AIS. Véase la Tabla XII en Suplemento de Datos en línea 1 .
tasas sich fueron similares entre los pacientes sometidos a la alteplasa IV telemedicineguided y los que recibieron IV alteplasa en los centros de accidente
cerebrovascular. No hubo diferencias en la mortalidad o en la independencia funcional a los 3 meses entre los pacientes de los centros gestionados Teleictus
guiada y accidente cerebrovascular. Los resultados indican que la entrega IV alteplasa través Teleictus redes es seguro y eficaz en la ventana de tiempo de 3
horas. 59
6. Redes Teleictus pueden ser razonables para la selección de pacientes con EIA que pueden ser Nueva recomendación.
elegibles para la transferencia entre instalaciones con el fin de ser considerado para la trombectomía IIb B-NR
mecánica de emergencia.
Un estudio observacional resultados clínicos en comparación de EVT entre los pacientes con accidente cerebrovascular anterior circulación transferidos después Véase la Tabla XII en Suplemento de Datos en línea 1 .
de teleconsulta y los directamente admitidos en un centro de accidente cerebrovascular terciaria. El estudio evaluó a 151 pacientes que se sometieron a EVT
anterior de emergencia para accidentes cerebrovasculares circulación. De estos, 48 pacientes (31,8%) se transfirieron después de la teleconsulta, y 103 (68,2%)
fueron admitidos principalmente a través de un ED. Fue trasladado pacientes eran más jóvenes, recibieron alteplasa IV con más frecuencia, se habían prolongado
de tiempo desde el inicio del ictus de la iniciación EVT, y tendían a tener menores tasas de hemorragia intracraneal sintomática y la mortalidad de los pacientes
ingresados directamente. Se observaron tasas similares de reperfusión y los resultados funcionales favorables en pacientes tratados por Teleictus y los que fueron
admitidos directamente. 60
7. El abastecimiento de toma de decisiones alteplasa apoyo a través de consulta telefónica a médicos de la Nueva recomendación.
comunidad es factible y segura y puede ser considerada cuando un hospital tiene acceso ni a un equipo de IIb C-LD
ictus en persona ni un sistema Teleictus.
Las ventajas de consultas telefónicas para los pacientes con síndromes de accidente cerebrovascular agudo son de factibilidad, historia de uso, simplicidad, Véase la Tabla XIII en Suplemento de Datos en línea 1 .
disponibilidad, portabilidad, tiempo de consulta corta, y la aplicación fácil. 61
1.7. Organización e Integración de Componentes
1.7. Organización e Integración de Componentes COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Todos los hospitales que atienden a pacientes con accidente cerebrovascular dentro de un sistema de Recomendación sin cambios desde 2013 Sistemas de
carrera de la atención deberán elaborar, adoptar, y se adhieren a la atención protocolos que reflejan golpe de Cuidado. COR y la LOE añaden a conformar
yo CEO
pautas de cuidado actuales según lo establecido por las organizaciones profesionales nacionales e con el ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
internacionales y agencias estatales y federales y las leyes. Clasificación.
2. Diferentes servicios dentro de un hospital que se pueden trasladar a los pacientes a través de un proceso Recomendación sin cambios desde 2013 Sistemas de
continuo de atención, así como los diferentes hospitales que se pueden trasladar a los pacientes a otras golpe de Cuidado. COR y la LOE añaden a conformar
instalaciones, deben establecer protocolos y procedimientos de transferencia de hand-off y que aseguren con el ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
una atención segura y eficiente del paciente dentro de y entre las instalaciones. Los protocolos para yo CEO Clasificación.
traslado interhospitalario de pacientes deben ser establecidos y aprobados de antemano para que las
transferencias eficientes de los pacientes pueden llevar a cabo en todas las horas del día y de la noche.
3. trombectomía mecánica requiere que el paciente esté en un centro de accidente cerebrovascular Recomendación reformularse para mayor claridad a
experimentado con un rápido acceso a la angiografía cerebral, neurocirujanos cualificados, y un equipo de partir de 2015 endovascular. COR sin cambios. LOE
atención integral durante la intervención. Los sistemas deben ser diseñados, ejecutados y controlados para modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
enfatizar la evaluación y el tratamiento expedito. Los resultados para todos los pacientes deben ser Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
rastreados. Se anima a las plantas a considerar criterios preestablecidos que se pueden utilizar para las
yo CEO
personas de credenciales que pueden realizar los procedimientos de revascularización segura y oportuna
intra-arteriales, como los acordados por el Comité de avanzada subespecialidad de Formación de la
Sociedad de Cirujanos Neurológicos en conjunto con otras sociedades profesionales. 61a
4. Puede ser útil para los centros primarios de apoplejía y otros centros sanitarios que proporcionan cuidados Recomendación reformularse para mayor claridad a
de emergencia inicial, incluyendo la administración de alteplasa IV, para desarrollar la capacidad de partir de 2015 endovascular. COR sin cambios. LOE
realizar de emergencia no invasiva intracraneal vascular de formación de imágenes para seleccionar más modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
apropiadamente los pacientes para la transferencia para trombectomía mecánica y para reducir el tiempo IIb C-LD Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
para la trombectomía mecánica. en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la
Entre 2006 y 2010, la proporción de los accidentes cerebrovasculares isquémicos que se someten a angiografía por tomografía computada (CTA) aumentó de 3,8%
a 9,1% ( P < 0,0001). Computarizada de perfusión tomografía (CTP) aumentó de 0,05% a 2,9% durante el mismo período ( P < 0,0001). tratamiento de reperfusión fue
más común entre los que se obtuvieron imágenes con CTA (13,0%) y CTP (17,6%) en comparación con aquellos con la tomografía computarizada (TC) de la cabeza
solo (4,0%; P < 0,0001). 62
Sin embargo, al considerar la implementación de la TC multimodal en los hospitales de acceso remoto o pequeña, disponibilidad de recursos y expectativas
realistas para la mejora de la eficiencia debe ser tomado en cuenta.

1.7. Organización y integración de los componentes (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
5. Puede ser útil para las agencias gubernamentales y los pagadores de terceros para desarrollar e implementar Recomendación revisada de 2013 Sistemas de
programas de reembolso para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo que reflejan el cuidado y golpe de Cuidado.
experiencia que tales pacientes requieren para lograr un resultado óptimo, independientemente de si reciben IIb CEO
o no exigir una medicación específica o procedimiento.
Múltiples estudios que evalúan la terapia fibrinolítica y la trombectomía mecánica, solo o en combinación, han demostrado el valor económico de la sociedad
sustancial para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo a través de múltiples países. los datos de la era pre-trombectomía mecánica demuestran que, en
los Estados Unidos, el ahorro de costos de aproximadamente US $ 30 millones se obtendrían si la proporción de todos los pacientes con ictus isquémico que
recibieron alteplasa IV se incrementó a 8%. No se incluyen las ganancias obtenidas de aumento de los años de vida ajustados por calidad ganado, una fuente de
enorme valor económico y paciente adicional. Antes de la implementación de los Centros para Medicare y Medicaid Diagnóstico Grupo Relacionado 559 de pago en
2005, el tratamiento del ictus agudo se desanimó económicamente a nivel hospital a causa de una relación coste-reembolso alta hospitalaria. Relacionados con el
Diagnóstico Grupo 559 alterarse favorablemente la relación costo-reembolso por la atención al ictus. En un estudio de un solo hospital, esta proporción se redujo de
1,41 (95% CI, 0,98 a 2,28) antes de grupo de diagnóstico relacionado con 559 a 0,82 (IC del 95%, 0,66-0,97) después de grupo de diagnóstico relacionado con 559.
Los años posteriores correspondió a un período de rápido crecimiento en el número de centros de accidente cerebrovascular primarios y el aumento de los casos
totales de tratamiento accidente cerebrovascular. Frente a las barreras económicas al tratamiento es importante como evoluciona la complejidad de la atención al
ictus agudo. Los años posteriores correspondían a un periodo de rápido crecimiento en el número de centros de accidente cerebrovascular primarios y el aumento
de los casos totales de tratamiento accidente cerebrovascular. Frente a las barreras económicas al tratamiento es importante como evoluciona la complejidad de la atención al ictus agudo. Los años posteriores correspondían a un periodo de rápido cr
1.8. Establecimiento de repositorios de datos
1.8. Establecimiento de repositorios de datos COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
Se recomienda 1. La participación en un repositorio de datos trazo para promover la adhesión coherente Recomendación reformularse para mayor claridad de
con las directrices de tratamiento actuales, para permitir la mejora continua de la calidad, y para 2013 Directrices AIS. COR y la LOE añaden a conformar
mejorar los resultados del paciente. con el ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
yo B-NR
Clasificación. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos en
Participación en un repositorio de datos de carrera como una parte de un proceso de mejora de la calidad se asocia con la mejora IV administración alteplasa Véase la Tabla XIV en Suplemento de Datos en línea 1 .
después de AIS, 68a, 68b reducir la mortalidad hospitalaria 68b, 68c y las tasas de hemorragia intracraneal, y un aumento en el porcentaje de pacientes dados de alta. 53,69,69a
1.9. Stroke Proceso de Atención de Mejora de la Calidad del Sistema
1.9. Stroke Proceso de Atención de Mejora de la Calidad del Sistema COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Las instituciones de salud deben organizar un comité de mejora de la calidad multidisciplinario para revisar y Recomendación reformularse para mayor claridad de
atención al ictus monitor de parámetros de calidad, indicadores, prácticas basadas en la evidencia y los 2013 Directrices AIS. COR y la LOE añaden donde faltan
resultados. La formación de un equipo de mejora de procesos clínicos y el uso de un registro de la atención en parte de la recomendación. COR sin cambios. LOE
al ictus son útiles para dicha calidad de las garantías de atención. El repositorio de datos se puede utilizar modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
yo B-NR
para identificar las brechas o desigualdades en la atención al ictus calidad. Una vez se han identificado las Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla en
lagunas, las intervenciones específicas pueden ser iniciados para abordar estas brechas o desigualdades. XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la redacción
original.
Un comité de mejora de la calidad multidisciplinario, como 1 parte de un proceso de mejora de la calidad, se asoció con una mejor oportunidad de la IV Ver las Tablas VI, VII y XIV en Suplemento de Datos en
administración alteplasa después de AIS, bajar la mortalidad hospitalaria y las tasas de hemorragia intracraneal, y un aumento en el porcentaje de pacientes línea 1 .
dados de alta. 53,69 Identificación de las barreras de tratamiento tiempos con intervenciones específicas ha demostrado beneficio en la mejora del tratamiento del
accidente cerebrovascular en los hospitales de la comunidad. 45
2. Las medidas de resultado de accidente cerebrovascular deben incluir ajustes por gravedad inicial. Recomendación revisada de 2013 Sistemas de golpe
de Cuidado. COR y la LOE añaden a conformar con el

yo B-NR
Clasificación.
3. Los procesos de mejora continua de la calidad, implementadas por cada uno de los elementos principales Recomendación revisada de 2013 Sistemas de golpe
de un sistema de carrera de la atención y el sistema en su conjunto, pueden ser útiles para mejorar la de Cuidado. COR y la LOE añaden a conformar con el
IIa B-NR
atención al paciente o los resultados. ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
Los datos indican que los esfuerzos de mejora continua de la calidad a lo largo del espectro de tiempos de atención, desde la identificación inicial del paciente a la Ver las Tablas VI, VII, XIV y XV en Suplemento de
activación del ccsme, evaluación ED, la activación equipo de ictus, y la atención post-ictus, pueden ser útiles para mejorar los resultados. 45,53,69 Las medidas de Datos en línea 1 .
resultado de accidente cerebrovascular están fuertemente influenciadas por la gravedad del ictus del valor inicial medido por los Institutos Nacionales de Salud
Stroke Scale (NIHSS). 70-73 Otros predictores identificados de los malos resultados son la edad, la glucosa en sangre, e infarto en las imágenes. 73 los esfuerzos de
mejora de calidad deben reconocer estos predictores con el fin de tener comparaciones significativas entre los sistemas de atención al ictus.
2. Evaluación y tratamiento en emergencias
2.1. Escalas de accidente cerebrovascular
2.1. Escalas de accidente cerebrovascular COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. El uso de una escala de calificación de la gravedad del ictus, preferiblemente la NIHSS, se Recomendación reformularse para mayor claridad de
recomienda. 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
puntuaciones de accidente cerebrovascular formal o escalas como el NIHSS (Tabla 4) se pueden realizar rápidamente, han demostrado la utilidad, y se pueden Véase la Tabla XV en Suplemento de Datos en línea 1 .
administrar mediante un amplio espectro de proveedores de asistencia sanitaria con una precisión y fiabilidad. 75,76 El uso de un estandarizado s cale cuantifica el
grado de déficit neurológico, facilita la comunicación, ayuda a identificar a los pacientes para la intervención fibrinolítico o mecánico, permite la medición objetiva de
cambiar el estado clínico, e identifica los que están en mayor riesgo de complicaciones tales como hemorragia intracerebral (HIC). 71-73,77
Tabla 4. Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale Tabla 4. Continuación
artículo probado Título Las respuestas y las puntuaciones artículo probado Título Las respuestas y las puntuaciones
1A Nivel de 0-Alert 6 La función motora (pierna) 0-n de deriva

consciencia
a. Izquierda 1-Drift antes de los 5 s
1-soñoliento 2-obtunded
si. Derecho 2-Falls antes de 5 s 3-No esfuerzo
3-Coma / no responde
contra la gravedad 4-Ningún
movimiento
1B preguntas de 0-respuestas tanto correctamente
7 ataxia de las extremidades 0-No ataxia 1-Ataxia en 1
orientación (2)
extremidad 2-Ataxia en 2
1-1 Respuestas correctamente
extremidades
2-Respuestas ni correctamente
8 Sensorial pérdida sensorial 0-No hay

1C Respuesta a los 0-realiza ambas tareas correctamente
comandos (2) pérdida sensorial pérdida
1-1 Realiza la tarea correctamente sensorial 1-Mild 2-Severe
2-Realiza ni 9 Idioma 0-Normal afasia 1-Leve
2 Mirada movimientos horizontales 2-severa afasia 3-Silencio o la
0-Normal 1-parcial parálisis visual afasia global

2-completa parálisis visual
10 Articulación 0-Normal disartria

3 Los campos visuales 0-No defecto del campo visual
1-leve disartria
1-parcial hemianopia 2-Complete
2-Severe
hemianopia hemianopia
11 Extinción o la falta 0-Ausente
3-Bilateral de atención
4 el movimiento facial 0-normal 1-Menor debilidad facial pérdida 1-leve (1 sensorial suelto
modalidad) la pérdida de 2-Severe (2

2-parcial parálisis unilateral
modalidades perdidos)
debilidad facial 3-Completa
Adaptado de Lyden et al. 74 Copyright © 1994, American Heart Association, Inc.
5 La función motora 0-n de deriva
(brazo)
a. Izquierda 1-Drift antes de 10 s
si. Derecho 2-Falls antes de 10 s 3-No esfuerzo
contra la gravedad 4-Ningún
movimiento
2.2. Cabeza y Cuello Imaging
2.2.1. Imagen inicial COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo deben recibir una evaluación de Recomendación reformularse para mayor claridad de
imagen cerebral de emergencia en la primera llegada a un hospital antes de iniciar cualquier terapia 2013 Directrices AIS. COR y la LOE sin cambios. Ver
específica para el tratamiento de AIS. yo UN Tabla en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la
2. Se deben establecer sistemas para que los estudios de imágenes cerebrales pueden llevarse a cabo lo Nueva recomendación.
más rápidamente posible en los pacientes que pueden ser candidatos para la fibrinólisis IV o yo B-NR
trombectomía mecánica, o ambos.
El beneficio de IV alteplasa es dependiente del tiempo, con el tratamiento anterior dentro de la ventana terapéutica que conduce a beneficios proporcionales más Ver Tablas XVI y XVII en Suplemento de Datos en
grandes. 42,78 Un estudio de imágenes cerebrales para excluir ICH se recomienda como parte de la evaluación inicial de los pacientes que son potencialmente elegibles línea 1 .
para estas terapias. Con respecto al tratamiento endovascular, un análisis combinado de 5 ensayos aleatorios que comparan EVT con el tratamiento médico solo en
que la mayoría de los pacientes fueron tratados dentro de las 6 horas se encontró que las probabilidades de mejora de los resultados de discapacidad en 90 días
(medida por la mRS puntuación de distribución ) se redujo con el tiempo ya desde el inicio de los síntomas de la punción arterial. 42 Los de 6 a 16 y de 6 a 24 horas
ensayos ventanas de tratamiento, que utilizan avanzada de imágenes para identificar un grupo relativamente uniforme paciente, mostraron variabilidad del efecto del
estimaciones del verdadero impacto de tiempo en esta población. Para asegurar que la mayor proporción de pacientes elegibles que presentan en la ventana de 6 a
24 horas tienen acceso a la trombectomía mecánica, la evaluación y el tratamiento debe ser lo más rápida posible. La reducción del intervalo de tiempo de la
presentación ED a imágenes del cerebro inicial puede ayudar a reducir el tiempo para el inicio del tratamiento. Los estudios han demostrado que los tiempos mediana
o la media de puerta a imágenes de ≤ 20 minutos se puede lograr en una variedad de diferentes entornos hospitalarios. 79-81
3. sin contraste CT (NCCT) es eficaz para excluir ICH antes IV administración alteplasa. Recomendación revisada de 2013 Directrices
yo UN
AIS.
4. resonancia magnética (MR) de formación de imágenes (MRI) es eficaz para excluir ICH antes IV Recomendación revisada de 2013 Directrices
yo B-NR
administración alteplasa. AIS.
5. CTA con CTP o angiografía MR (MRA) con imágenes de resonancia magnética de difusión Nueva recomendación.
ponderada (DW-MRI) con o sin MR de perfusión se recomienda para ciertos pacientes. yo UN
En muchos pacientes, el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico puede hacerse con precisión sobre la base de la presentación clínica y, o bien un Ver Tablas XVII a XX en Suplemento de Datos
negativo PTNC o uno muestra los primeros cambios isquémicos, que se puede detectar en la mayoría de los pacientes con una cuidadosa atención. 82,83 NCCT de en línea 1 .
exploración de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo es eficaz para la detección rápida de aguda ICH. PTNC fue la modalidad única de neuroimagen
utilizado en el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) rt-PA (tisular recombinante de tipo activador del
plasminógeno) pruebas y en ECASS (cooperativa europea aguda Stroke Study) III y es por lo tanto suficiente neuroimagen para las decisiones sobre alteplasa IV en
la mayoría de los pacientes. 48,49 Inmediata exploración por TAC brinda un alto valor para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo. 84,85 RM fue tan preciso
como NCCT en la detección de intraparenquimatosa hemorragia hiperagudo en pacientes que presentan síntomas del accidente cerebrovascular dentro de las 6
horas del inicio cuando se utilizaron eco de gradiente secuencias. 86,87 En los pacientes que despertarán con un accidente cerebrovascular o no tiene tiempo poco
clara de inicio> 4,5 horas desde el inicio del estudio o la última conocida también, resonancia magnética para identificar recuperación de inversión atenuada de
líquido por difusión positivo (FLAIR) lesiones gramnegativas pueden ser útiles para la selección de los que pueden beneficiarse de la IV administración de alteplasa
el plazo de 4,5 horas de reconocimiento de síntomas del accidente cerebrovascular. 88 CTA con CTP o MRA con DW-MRI con o sin MR de perfusión es útil para los
candidatos de selección para trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas después de la última conocida también. 51,52 Ver recomendaciones específicas a
continuación.
2.2.2. IV alteplasa Elegibilidad COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
Se recomienda 1. La administración de alteplasa IV en pacientes elegibles sin obtener primero la RM para Nueva recomendación.
yo B-NR
excluir microhemorragias cerebrales (CMBS).
CMBS son comunes en pacientes que reciben alteplasa IV, que se producen en 15% a 27%. 89-94 Tales pacientes fueron, sin duda, incluidos en los ensayos de NINDS Véase la Tabla XXI Suplemento de Datos en línea 1 .
y ECASS III pivotales que establecieron los beneficios de la IV tratamiento alteplasa. 48,49 Dos metaanálisis de la asociación de CMBS de línea de base y el riesgo de
sich después de IV alteplasa informaron que sich es más común en pacientes con CMBS de línea de base, mientras que otros 2 metaanálisis y 1 estudio
multicéntrico no lo hicieron. 89-93 En 2 estudios que utilizan criterios ECASS II sich, las tasas en pacientes con CMBS eran 5,8% y 6,5% en comparación con 5,3% en
ECASS III. 49,90,91
Un estudio que analiza el riesgo de sich en pacientes con CMBS detecta después de IV tratamiento alteplasa informó sich de 5% usando el NINDS criterios en
comparación con 6,4% en los ensayos NINDS tPA. 48,94 El riesgo de sich en pacientes con> 10 CMBS (30% -47%) se informa constantemente como
significativamente mayor que en los que no CMBS (1% -4,4%). Sin embargo, estos datos se basan en <50 pacientes, que constituyen <2% de estas series. 90,91,93,94 No
hay ECA de alteplasa IV en la línea de base AIS con resonancia magnética para identificar CMBS han llevado a cabo, por lo que no determinación del efecto de la
CMB de referencia sobre el efecto del tratamiento con alteplasa con el CMB está disponible. En ausencia de pruebas directas de que la alteplasa IV no proporciona
ningún beneficio o produce daños en los pacientes elegibles con CMBS, el tratamiento de la retención sobre la base de la presencia de CMBS podría llevar a la
exclusión de los pacientes que se beneficiarían de tratamiento.

2.2.2. IV alteplasa Elegibilidad (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
2. En los pacientes candidatos a alteplasa IV, debido a beneficio de la terapia es dependiente del tiempo, el Nueva recomendación.
tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible y no un retraso de neuroimagen multimodal yo B-NR
adicionales, tales como la tomografía computarizada y la resonancia magnética de imágenes de perfusión.
NCCT fue la modalidad única de neuroimagen utilizado en el ensayo NINDS rt-PA y en ECASS III y por lo tanto es suficiente neuroimagen para las decisiones sobre Ver Tabla XX en Suplemento de Datos en línea 1 .
IV alteplasa en la mayoría de los pacientes. 48,49 Multimodal CT y MRI, incluyendo la difusión y la imagen de perfusión, no son necesarios cuando es muy probable
que el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico, y su rendimiento puede retrasar la administración sensible al tiempo de IV alteplasa. En algunos casos,
particularmente cuando hay incertidumbre de diagnóstico sustancial, avanzada de imágenes puede ser beneficioso.
3. En pacientes con AIS que se despertó con síntomas de accidente cerebrovascular o no tiene tiempo poco Nueva recomendación.
clara de inicio> 4,5 horas desde el último conoce bien o al estado basal, resonancia magnética para
identificar lesiones Flair-negativo de difusión positivo puede ser útil para seleccionar aquellos que pueden IIa BR
beneficiarse de la IV administración de alteplasa el plazo de 4,5 horas de reconocimiento de síntomas del
accidente cerebrovascular.
El juicio DESPERT (eficacia y seguridad de la trombolisis RM-basa en Stroke Wake-Up) asignó al azar 503 pacientes con AIS que se despertó con accidente Ver Tabla XIX en Suplemento de Datos en línea 1
cerebrovascular o tenido tiempo poco clara de inicio> 4,5 horas desde el último conocido bien y podrían ser tratados con alteplasa IV dentro de 4,5 horas de
reconocimiento de síntomas del accidente cerebrovascular. Elegibilidad requiere MRI falta de coincidencia entre la señal anormal en DW-RM y ningún cambio de
señal visible en FLAIR. lesiones DW-MRI de más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media (MCA), el nivel NIHSS> 25, contraindicación para el
tratamiento con alteplasa, o trombectomía planeado eran todas las exclusiones. El ensayo se terminó antes de tiempo por falta de fondos se asignaron al azar antes
de las designadas 800 pacientes. Noventa y cuatro por ciento eran golpes de despertador. mediana de la puntuación NIHSS fue de 6. La mediana de tiempo desde el
último conocido también era un poco más de 10 horas. En la línea de base, un tercio de los pacientes tenía la oclusión del vaso en MRA de tiempo de vuelo, y tres
cuartas partes de las lesiones FLAIR fueron <9 mL. El punto final de un MRS puntuación de 0 a 1 en 90 días se logró en 53,3% del grupo IV alteplasa y en 41,8% del
grupo placebo ( P = 0,02). 88
2.2.3. La trombectomía mecánica Elegibilidad-Embarcaciones Imaging COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para los pacientes que de otra manera cumplen los criterios para la trombectomía mecánica, se Recomendación reformularse para mayor claridad a
recomienda imágenes recipiente no invasiva de las arterias intracraneales durante la evaluación partir de 2015 endovascular. COR y la LOE sin
inicial de imagen. yo UN cambios. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos en
2. Para los pacientes con sospecha de LVO que no han tenido proyección de imagen no invasiva buque Recomendación revisada de 2015 endovascular.
como parte de su evaluación de imagen inicial para el accidente cerebrovascular, la imagen no invasiva COR y la LOE sin cambios.
yo UN
buque a continuación, se debe obtener lo más rápidamente posible (por ejemplo, durante la infusión de
alteplasa si es posible).
Una reciente revisión sistemática evaluó la precisión de los instrumentos de predicción para el diagnóstico de LVO. 4 En el entorno en el que los pacientes con Ver Tablas XVII y XXII de Suplemento de Datos en
accidente cerebrovascular isquémico confirmado serían evaluados por un neurólogo o médico de emergencia en el servicio de urgencias, los autores sugirieron que línea 1 .
la puntuación NIHSS es el mejor de los instrumentos de predicción LVO. Según su meta-análisis, un umbral de ≥ 10 proporcionaría el equilibrio óptimo entre la
sensibilidad (73%) y especificidad (74%). Para maximizar la sensibilidad (a costa de una menor especificidad), un umbral de ≥ 6 podría tener una sensibilidad del 87%
y 52% de especificidad. Sin embargo, incluso este bajo umbral pierde algunos casos con LVO, mientras que la baja especificidad indica que falsepositives serán
comunes. La sensibilidad de CTA y MRA en comparación con el estándar de oro de los rangos de la angiografía por catéter de 87% a 100%, con CTA que tiene
mayor precisión que MRA. 95,96 ensayos pivotales de trombectomía mecánica todos los necesarios no invasiva diagnóstico CTA o MRA de LVO como criterio de
inclusión.
3. En los pacientes con sospecha de LVO intracraneal y sin antecedentes de insuficiencia renal, que de Nueva recomendación.
otra manera cumple con los criterios para la trombectomía mecánica, es suficiente para abrir CTA si
IIa B-NR
está indicado antes de obtener una concentración de creatinina sérica.
Los análisis de una serie de estudios de observación sugieren que el riesgo de la nefropatía inducida por contraste secundaria a la formación de imágenes CTA es Véase la Tabla XXIII en Suplemento de
relativamente baja, especialmente en pacientes sin una historia de insuficiencia renal. Por otra parte, a la espera de los resultados de laboratorio puede dar lugar a Datos en línea 1 .
retrasos en la trombectomía mecánica. 97-102
4. En los pacientes que son candidatos potenciales para la trombectomía mecánica, imágenes de las arterias Nueva recomendación.
carótidas y vertebrales extracraneales, además de la circulación intracraneal, puede ser razonable para
IIb CEO
proporcionar información útil sobre la elegibilidad del paciente y la planificación del procedimiento
endovascular.
El conocimiento de la anatomía de los vasos y la presencia de las disecciones de los vasos extracraneales, estenosis y oclusiones puede ayudar en la
planificación de los procedimientos endovasculares o la identificación de pacientes no elegibles para el tratamiento debido a la tortuosidad de vasos o la
imposibilidad de acceso a la vasculatura intracraneal.

2.2.3. Imaging mecánica trombectomía Elegibilidad-Vessel (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
5. Puede ser razonable para incorporar el estado de flujo colateral en la toma de decisiones clínicas en Recomendación revisada de 2015
algunos candidatos para determinar la elegibilidad para la trombectomía mecánica. IIb C-LD endovascular.
Varios estudios, incluyendo los análisis secundarios de Mr Clean (multicéntrico aleatorizado ensayo clínico de tratamiento endovascular de AIS en los Países Bajos) Ver Tablas XXIV y XXV de Suplemento de Datos en
e IMS (Gestión intervencionista del accidente cerebrovascular) III, proporcionan datos que apoyan la función de las evaluaciones colaterales en la identificación de línea 1 .
pacientes con probable o improbable que se benefician de trombectomía mecánica. 103104
El estudio ESCAPE (Tratamiento endovascular de núcleo pequeño y anterior Circulación oclusión proximal con énfasis en la minimización de la TC para la
recanalización Times), el uso de múltiples fases CTA para seleccionar pacientes con moderada a buena circulación colateral para trombectomía mecánica hasta
12 horas desde el inicio, fue detenido a principios de eficacia. 105 Adquisición de imágenes avanzadas no debe retrasar la puerta a la ingle veces punzantes.
2.2.4. La trombectomía mecánica Elegibilidad-Multimodal Imaging COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Cuando la selección de pacientes con AIS dentro de 6 a 24 horas de la última conocida normales que Nueva recomendación.
tienen LVO en la circulación anterior, la obtención de CTP o DW-MRI, con o sin resonancia magnética de
perfusión, se recomienda para ayudar en la selección de pacientes para trombectomía mecánica, pero
yo UN
sólo cuando los pacientes cumplen otros criterios de elegibilidad de uno de los ECA que mostraron
beneficios de la trombectomía mecánica en esta ventana de tiempo prolongado.
El ensayo DAWN (Mismatch clínica en el Triage de despertador y Late presentar ictus sometidos a Neurointervention Con Trevo) utiliza desajuste clínico-core (una Ver Tabla XVII en Suplemento de Datos
combinación de puntuación NIHSS ajustada por edad y ajustada por edad tamaño del núcleo del infarto en CTP o DW-MRI) como un criterio de elegibilidad para en línea 1 .
seleccionar pacientes con grandes oclusión de los vasos circulación anterior para trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas desde la última conocida normal. Este
ensayo demostró un beneficio global en el resultado funcional a los 90 días en el grupo de tratamiento (MRS anotar 0-2, 49% versus 13%; ajustado diferencia, 33%
[IC del 95%, 21-44]; probabilidad posterior de superioridad> 0.999 ). 51 El Defuse 3 ensayo (difusión y perfusión Evaluación Imaging para Stroke Comprendiendo la
evolución) usado perfusión desajuste de núcleo y el tamaño máximo de núcleo como criterios de imagen para seleccionar pacientes con grandes oclusión circulación
anterior 6 a 16 horas de la última visto bien para trombectomía mecánica. Este ensayo mostró un beneficio en el resultado funcional a los 90 días en el grupo tratado
(MRS puntuación de 0-2,
44,6% frente a 16,7%; RR, [95% CI, 1,60 a 4,48] 2,67; P < 0,0001). 52 Se demostraron beneficios de forma independiente para el subgrupo de pacientes que cumplían
los criterios de elegibilidad del amanecer y para el subgrupo que no lo hicieron. Dawn y distender 3 son los únicos ECA que muestran beneficio de la trombectomía
mecánica> 6 horas desde el inicio. Por lo tanto, sólo los criterios de elegibilidad de uno o el otro de estos ensayos deben ser utilizados para la selección de
pacientes. Aunque ECA futuros pueden demostrar que los criterios de elegibilidad adicionales se pueden utilizar para seleccionar a los pacientes que se benefician
de la trombectomía mecánica, en este momento, al amanecer o al desactivar 3 elegibilidad deben cumplirse estrictamente en la práctica clínica. 51,52
2. Cuando la evaluación de pacientes con AIS dentro de las 6 horas de la última conocida normal, con LVO y Nueva recomendación.
un Alberta Stroke programa para la primera tomografía computarizada Score (ASPECTOS) de ≥ 6, la
selección para la trombectomía mecánica basado en la TC y la CTA o MRI y MRA se recomienda con yo B-NR
preferencia a la realización de imágenes adicionales, tales como los estudios de perfusión.
De los 6 ECA que demostraron independientemente beneficio clínico de trombectomía mecánica con retrievers stent cuando se realiza <6 horas de un accidente Ver Tabla XVII en Suplemento de Datos
cerebrovascular inicio, 4 ensayos (REVASCAT [ensayo aleatorio de la revascularización Con Solitaire FR Dispositivo Versus mejor tratamiento médico en el en línea 1 .
tratamiento del accidente cerebrovascular agudo debido a Anterior circulación recipiente grande Oclusión la presentación de las ocho horas de inicio de los
síntomas], SWIFT PRIME [Solitaire con la intención de trombectomía como el tratamiento endovascular Principales], Extend-IA [extendiendo el tiempo de trombolisis
en neurológicos emergencia déficits-intraarterial], y el escape) 105-108 utilizado alguna forma de imagen avanzada para determinar la elegibilidad, mientras que 2
(TRACIA [Trial y la rentabilidad Evaluación de intra-arterial de trombectomía en el ictus isquémico agudo] y MR limpia) 109110 Sólo se requiere la TCSC y demostración
de LVO. Debido a que los 2 últimos estudios demostraron independientemente beneficio en el grupo tratado, el papel de los criterios adicionales de elegibilidad
basados en la imagen no está bien establecida y podría conducir a la exclusión de los pacientes que se beneficiarían del tratamiento y por lo tanto no están
indicados en este momento. ECA adicionales pueden ser útiles para determinar si los paradigmas de imagen avanzadas utilizando CTP, CTA, y la RM perfusión y
difusión de imágenes, incluidas las medidas de núcleo del infarto y la penumbra, son beneficiosos para la selección de pacientes para la terapia de reperfusión que
se encuentran dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas y tienen una ASPECTOS <6.
2.3. Otras pruebas de diagnóstico
2.3. Otras pruebas de diagnóstico COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Sólo la evaluación de la glucosa en sangre debe preceder al inicio de la alteplasa IV en todos los Recomendación reformularse para mayor claridad de
pacientes. 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
Recomendación fue modificado para aclarar que sólo es la glucosa en sangre que se debe medir en todos los pacientes. Otras pruebas, por ejemplo, cociente
normalizado internacional, activan el tiempo de tromboplastina parcial, y recuento de plaquetas, puede ser necesario en algunas circunstancias si hay sospecha
de coagulopatía. Dado el riesgo extremadamente bajo de los recuentos de plaquetas o estudios de coagulación anormal insospechada en una población, IV
tratamiento alteplasa no debe retrasarse a la espera de las pruebas de coagulación hematológica o si no hay ninguna razón para sospechar una prueba anormal.
2. Línea de base evaluación electrocardiográfica se recomienda en pacientes con AIS, Recomendación reformularse para mayor claridad de
pero no debe retrasar el inicio de la alteplasa IV. 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
3. Evaluación de la troponina línea de base se recomienda en pacientes con AIS, pero no debe Recomendación reformularse para mayor claridad de
retrasar el inicio del IV alteplasa o la trombectomía mecánica. 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
yo C-LD Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
4. Utilidad de las radiografías de tórax en el ajuste de la carrera hiperagudo en ausencia de Recomendación reformularse para mayor claridad de
evidencia de pulmonar agudo, cardiaco o enfermedad vascular pulmonar no está claro. Si 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
obtenido, no deben innecesariamente administración retraso de IV alteplasa. modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
IIb B-NR Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
El apoyo adicional para esta recomendación modificado la redacción de las Directrices AIS 2013 proviene de un estudio de cohorte de 615 pacientes, 243 de los Véase la Tabla XXVI Suplemento de
cuales habían radiografía de tórax hecho antes alteplasa IV. eventos cardiopulmonares adversos en las primeras 24 horas de ingreso, la intubación endotraqueal en Datos en línea 1 .
los primeros 7 horas, y la mortalidad hospitalaria no fueron diferentes entre los 2 grupos. Los pacientes con radiografía de tórax realizadas antes del tratamiento
tenían tiempos de DTN ya medios que los que no (75,8 minutos hicieron frente a los 58,3 minutos; P = 0,0001). 111
3. general que favorezca la atención y tratamiento de emergencia
3.1. Airway, la respiración y oxigenación
3.1. Airway, la respiración y oxigenación COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Apoyo de las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria se recomiendan para el tratamiento de pacientes Recomendación y COR sin cambios desde 2013
con accidente cerebrovascular agudo que han disminuido la conciencia o que tienen una disfunción bulbar Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
yo CEO
que causa el compromiso de la vía aérea. ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
2. El suplemento de oxígeno debe ser proporcionado para mantener la saturación de oxígeno Recomendación y COR sin cambios desde 2013
> 94%. Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
yo C-LD
Clasificación.
3. El oxígeno suplementario no se recomienda en pacientes con nonhypoxic AIS. Recomendación sin cambios desde 2013 Directrices
III: No AIS. COR y la LOE modificarse para ajustarse a ACC /
BR
Beneficio AHA 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
El apoyo adicional para esta recomendación sin cambios desde las Directrices AIS 2013 es proporcionada por un ECA de 8003 participantes asignados al azar Véase la Tabla XXVII Suplemento de
dentro de las 24 horas de ingreso. No hubo un beneficio sobre el resultado funcional a los 90 días de oxígeno mediante una cánula nasal a 2 L / min (línea de Datos en línea 1 .
base O 2 saturación> 93%) o 3 L / min (línea de base O 2 saturación ≤ 93%) de forma continua durante 72 horas o nocturnally por 3 noches. 112
3.1. Vía aérea, respiración y oxigenación (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
4. El oxígeno hiperbárico (HBO) no se recomienda para pacientes con EIA, excepto cuando es causado por III: No Recomendación revisada de 2013 Directrices
B-NR
embolia gaseosa. Beneficio AIS.
Los limitados datos disponibles sobre la utilidad de la terapia de HBO para el AIS (no relacionados con la embolia gaseosa cerebral) no muestran ningún Véase la Tabla XXVIII Suplemento de
beneficio. 113 terapia HBO se asocia con claustrofobia y barotrauma del oído medio, 114 así como un mayor riesgo de convulsiones. 115 Teniendo en cuenta los límites Datos en línea 1 .
de cámaras de HBO, la capacidad de estrechamente / monitorizar adecuadamente a los pacientes también puede verse comprometida. HBO por lo tanto debe
ser únicamente en el contexto de un ensayo clínico o de las personas con embolia gaseosa cerebral.
3.2. Presión sanguínea
3.2. Presión sanguínea COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener los niveles de perfusión sistémicas Nueva recomendación.
yo CEO
necesarias para la función de soporte de órganos.
El nivel de presión arterial (PA) que debe ser mantenido en pacientes con AIS para asegurar el mejor resultado no se conoce. Algunos estudios observacionales Véase la Tabla XXIX en Suplemento de
muestran una asociación entre peores resultados y BP inferiores, mientras que otros no tienen. 116-123 No hay estudios que han abordado el tratamiento de la presión Datos en línea 1 .
arterial baja en los pacientes con accidente cerebrovascular. En un análisis sistemático de 12 estudios que comparan el uso de IV coloides y cristaloides, las
probabilidades de muerte o dependencia fueron similares. Clínicamente beneficios o daños importantes no pueden ser excluidas. No existen datos a volumen guía y
la duración de administración de fluido parenteral. 124 Ningún estudio ha comparado diferentes fluidos isotónicos.
2. Pacientes que han elevado BP y que son elegibles para el tratamiento con alteplasa IV deben tener Recomendación reformularse para mayor claridad de
su BP cuidadosamente rebajado de modo que su SBP es <185 mm Hg y su PA diastólica es <110 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
mm Hg antes de iniciar IV terapia fibrinolítica. modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
Los ECA de IV alteplasa requieren la BP sea <185 mm Hg sistólica y <110 mm Hg diastólica antes del tratamiento y <180/105 mm Hg durante las primeras 24 horas Ver Tablas XX y XXX de Suplemento de Datos en
después del tratamiento. Las opciones para tratar la hipertensión arterial en pacientes con AIS que son candidatos para la terapia de reperfusión inmediata se dan línea 1 .
en la Tabla 5. Algunos estudios observacionales sugieren que el riesgo de hemorragia después de la administración de alteplasa es mayor en pacientes con BP
mayores 125-131 y en pacientes con más variabilidad de la PA. 132 El BP exacto en el que se desconoce el riesgo de hemorragia después de IV aumenta alteplasa. Por
tanto, es razonable para apuntar a los BPs utilizados en las ECA de alteplasa IV.
3. En pacientes en los que se ha previsto la trombectomía mecánica y que no han recibido tratamiento Recomendación revisada de 2013 Directrices
fibrinolítico IV, es razonable mantener la PA ≤ 185/110 mm Hg antes del procedimiento. IIa B-NR AIS.
De los 6 ECA que cada beneficio clínico demostrado independientemente de trombectomía mecánica con retrievers stent cuando se realizan <6 horas Ver Tabla XVII en Suplemento de Datos
desde el inicio del ictus, 5 (REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, Tracia, y MR limpia) 106-110
en línea 1 .
tenido exclusiones de elegibilidad para BP> 185/110 mm Hg. El sexto, ESCAPE, 105 no tenía exclusión elegibilidad BP. DAWN también utiliza una exclusión para BP>
185/110 mm Hg. 51 datos de ECA para el manejo óptimo de la PA se acerca en esta configuración no están disponibles. Debido a que la gran mayoría de los pacientes
que participaron en estos ECA había previa al procedimiento BP gestionado por debajo de 185/110 mm Hg, es razonable utilizar este nivel como guía hasta que se
disponga de datos adicionales.
4. La utilidad de la hipertensión inducida por fármacos en pacientes con AIS no está bien establecida. Recomendación y COR sin cambios desde 2013
Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
IIb BR
Clasificación.
Tabla 5. opciones para tratar la hipertensión arterial en pacientes con AIS que son candidatos para la terapia de reperfusión de emergencia *
COR IIb LOE C-EO
Paciente elegibles para terapia de reperfusión de emergencia excepto que BP es> 185/110 mm Hg: labetalol 10-20 mg IV
durante 1-2 min, puede repetir 1 hora; o
La nicardipina 5 mg / h IV, titule por 2,5 mg / h cada 5-15 minutos, máximo 15 mg / h; cuando se desee BP alcanzado, ajustar para mantener límites apropiados BP; o Clevidipine 1-2 mg / h IV, titule con la
duplicación de la dosis cada 2-5 min hasta que se desee BP alcanzó; máximo 21 mg / h Otros agentes (por ejemplo, hidralazina, enalaprilato) pueden también ser considerados Si BP no se mantiene ≤ 185/110
mm Hg, hacer alteplasa No administrar
Dirección de BP durante y después de la alteplasa o cualquier otro tratamiento de reperfusión de emergencia para mantener la PA ≤ 180/105 mm Hg: Monitor de BP cada 15
min durante 2 h desde el inicio de la terapia de alteplasa, entonces cada 30 min durante 6 h, y luego cada hora durante 16 h Si la PA sistólica> 180-230 mm Hg o presión
arterial diastólica> 105 -120 mm Hg: labetalol 10 mg IV seguido por IV infusión continua de 2-8 mg / min; o
La nicardipina 5 mg / h IV, titule hasta efecto deseado por 2,5 mg / h cada 5-15 minutos, máximo 15 mg / h; o Clevidipine 1-2 mg / h IV, titule con la
duplicación de la dosis cada 2-5 min hasta que se desee BP alcanzó; máximo 21 mg / h si no se controla BP o diastólica> 140 mm Hg, considere IV
nitroprusiato de sodio
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; BP, la presión arterial; COR, clase de recomendación; IV, intravenosa; y LOE, nivel de evidencia.
* Diferentes opciones de tratamiento pueden ser apropiados en pacientes que tienen enfermedades concomitantes que pueden beneficiarse de la rápida reducción de la PA como aguda evento coronaria, insuficiencia cardíaca
aguda, disección aórtica, o preeclampsia / eclampsia. Los datos derivados de Jauch et al. 1
3.3. Temperatura
3.3. Temperatura COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) deben ser identificadas y tratadas, y los Recomendación y COR sin cambios desde 2013
medicamentos antipiréticos deben administrarse para bajar la temperatura en los pacientes con Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
yo C-LD
accidente cerebrovascular de hipertermia. ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de

Clasificación.
El apoyo adicional para esta recomendación sin cambios desde las Directrices AIS 2013 es proporcionada por un gran estudio de cohorte retrospectivo Ver Tablas XXXI y XXXII Suplemento de Datos en
realizado 2005-2013 de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos en Australia, Nueva Zelanda, y el Reino Unido. temperatura pico en las línea 1 .
primeras 24 horas <37 ° C y> 39 ° C se asoció con un mayor riesgo de muerte en el hospital en comparación con la normotermia en 9366 pacientes con AIS. 133
2. En los pacientes con AIS, el beneficio del tratamiento con hipotermia inducida es incierto. Recomendación revisada de 2013 Directrices
IIb BR
AIS.
Hasta la fecha, los estudios de la hipotermia en el AIS no muestran ningún beneficio en el resultado funcional y sugieren que la inducción de la hipotermia aumenta Ver Tablas XXXIII y XXXIV Suplemento de Datos
el riesgo de infección, incluyendo la neumonía. 134-137 Estos estudios utilizan una variedad de métodos para inducir la hipotermia y son pequeñas / poca potencia, lo en línea 1 .
que significa que un beneficio para la hipotermia en AIS no se puede excluir definitivamente. Un gran ensayo de fase III de la hipotermia en el AIS está en curso.
3.4. glucosa en la sangre
3.4. glucosa en la sangre COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe ser tratado en pacientes con AIS. Recomendación y COR sin cambios desde 2013
yo C-LD
Clasificación.
2. La evidencia indica que persistente hiperglucemia en el hospital durante las primeras 24 horas después de Recomendación y COR sin cambios desde 2013
AIS se asocia con peores resultados que la normoglucemia, y por lo tanto, es razonable a la hiperglucemia Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
tratar de lograr los niveles de glucosa en sangre en un intervalo de 140 a 180 mg / dl y a vigilar de cerca IIa C-LD ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
para prevenir la hipoglucemia en pacientes con AIS. Clasificación.
3.5. IV alteplasa
3.5.1. Principios generales COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. En los pacientes candidatos a alteplasa IV, en beneficio de la terapia depende del tiempo, y el tratamiento Recomendación reformularse para mayor claridad de
debe iniciarse tan pronto como sea posible. 2013 Directrices AIS. COR y la LOE sin cambios. Ver
yo UN Tabla en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la
2. En los pacientes sometidos a terapia fibrinolítica, los médicos deben estar preparados para tratar Recomendación reformularse para mayor claridad de
potenciales emergentes efectos adversos, incluyendo complicaciones y angioedema que pueden causar la 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
obstrucción de las vías respiratorias parcial sangrado. modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
Véase la Tabla 6 para las opciones para la gestión de hemorragia intracraneal sintomática se produce dentro de las 24 horas después de la administración de IV
alteplasa para el tratamiento de AIS y la Tabla 7 para las opciones para la gestión de angioedema orolingual asociado con IV administración alteplasa para AIS.
3. Los riesgos potenciales deben ser discutidos durante IV deliberación alteplasa elegibilidad y sopesarse Recomendación y COR sin cambios desde 2015 IV
frente a los beneficios anticipados durante la toma de decisiones. alteplasa. LOE modificado para ajustarse a ACC /
yo CEO
AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
4. Los médicos que tratan deben ser conscientes de que la hipoglucemia y la hiperglucemia puede agudas Recomendación reformularse para mayor claridad a
imitador presentaciones con accidente cerebrovascular y determinar los niveles de glucosa en sangre partir de 2015 IV alteplasa. COR y la LOE
antes de la iniciación IV alteplasa. IV alteplasa no está indicado para condiciones no vasculares. modificarse para ajustarse a ACC / AHA 2015
III: No
B-NR Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
Beneficio
5. Debido a que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento tiene un poderoso impacto Recomendación redacción modificada a partir de
en los resultados, el tratamiento con alteplasa IV no debe ser retrasada para monitorear para seguir 2015 IV alteplasa para que coincida con
mejorando. estratificaciones COR III y reformularse para mayor
claridad. COR y la LOE modificarse para ajustarse a
III: Daño CEO ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación. Ver Tabla en XCV Suplemento de
Datos en línea 1 para la redacción original.
3.5.2. hora de Windows COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. IV alteplasa (0,9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante 60 minutos con inicial 10% de la dosis dada como bolo Recomendación reformularse para mayor claridad de
durante 1 minuto) se recomienda para pacientes seleccionados que pueden ser tratadas dentro de 3 horas de 2013 Directrices AIS. COR y la LOE sin cambios. Ver
inicio del accidente cerebrovascular isquémico síntoma o paciente última conocido bien o en el estado de la yo UN Tabla en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la
línea de base. Los médicos deben revisar los criterios descritos en la Tabla 8 para determinar la elegibilidad redacción original.
del paciente.
La seguridad y eficacia de este tratamiento cuando se administra dentro de las primeras 3 horas después del accidente cerebrovascular inicio están sólidamente Ver Tabla XX en Suplemento de Datos en línea 1 .
soportadas por datos combinados de múltiples ECA 155-157 y confirmado por una amplia experiencia de la comunidad en muchos países. 158 Los criterios de elegibilidad
para la alteplasa IV han evolucionado con el tiempo como su utilidad y riesgos reales han ido aclarando. Una declaración de la AHA reciente ofrece una discusión
detallada de este tema. 14 recomendaciones de elegibilidad para la alteplasa IV en pacientes con AIS se resumen en la Tabla 8. El beneficio de alteplasa IV está bien
establecido para pacientes adultos con síntomas incapacitantes accidente cerebrovascular, independientemente de la edad y la gravedad del accidente
cerebrovascular. 78159 Debido a este beneficio probado y la necesidad de tratamiento Expedite, cuando un paciente no puede dar su consentimiento (por ejemplo,
afasia, confusión) y un representante autorizado legalmente no está disponible inmediatamente para proporcionar consentimiento proxy, se justifica para proceder
con IV alteplasa en una por lo demás paciente adulto elegible con una AIS incapacitante. En un reciente ensayo, una dosis menor de IV alteplasa (0,6 mg / kg) no
ha demostrado ser no inferior a la dosis estándar de alteplasa IV para la reducción de muerte y discapacidad en 90 días. 160
3.5.2. Hora de Windows (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
2. IV alteplasa (0,9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante 60 minutos con inicial 10% de la dosis dada como Recomendación reformularse para mayor claridad de
bolo durante 1 minuto) también se recomienda para pacientes seleccionados que pueden ser tratadas 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
dentro de 3 y 4,5 horas de accidente cerebrovascular isquémico aparición de los síntomas o paciente modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
última conoce bien o al estado basal. Los médicos deben revisar los criterios descritos en la Tabla 8 para yo BR Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
determinar la elegibilidad del paciente. en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la
Un ensayo (ECASS III) evaluar específicamente la eficacia de IV alteplasa dentro de 3 y 4,5 horas después de inicio de los síntomas 49 Ver Tabla XX en Suplemento de Datos en línea 1 .
y análisis combinado de múltiples ensayos probar IV alteplasa dentro de varias ventanas de tiempo 155-157 apoyar la eficacia de IV alteplasa hasta 4,5 horas después de
inicio de los síntomas. ECASS III excluido octogenarios, los pacientes que toman warfarina, independientemente de la razón normalizada internacional, los pacientes
con historial combinado de la diabetes mellitus y la apoplejía isquémica previa, y los pacientes con trazos muy grave (puntuación NIHSS> 25) debido a un excesivo
riesgo percibido de hemorragia intracraneal en aquellos casos . Sin embargo, un análisis cuidadoso de los datos disponibles publicados resumidos en un AHA /
American Stroke Association (ASA) declaración científica indica que estos criterios de exclusión del estudio no pueden estar justificadas en la práctica (Tabla 8). 14
3. IV alteplasa (0,9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante 60 minutos con inicial 10% de la dosis dada como bolo Nueva recomendación.
durante 1 minuto) se administra dentro de 4,5 horas de reconocimiento síntomas del accidente
cerebrovascular puede ser beneficiosa en pacientes con AIS que despiertan con síntomas del accidente
cerebrovascular o no tiene tiempo poco clara de inicio> 4,5 horas desde el último conocido bien o al estado IIa BR
de la línea de base y que tienen una lesión RMPD menor que un tercio del territorio de la ACM y ningún
cambio de señal visible en FLAIR.
El DESPERT ECA asignó al azar a 503 pacientes con AIS que se despertó con accidente cerebrovascular o poco clara tenido tiempo de inicio y podrían ser tratados Ver Tabla XIX en Suplemento de Datos en línea 1 .
con alteplasa IV en 4,5 horas de reconocimiento de síntomas del accidente cerebrovascular. Elegibilidad requiere MRI falta de coincidencia entre la señal anormal en
DW-RM y ningún cambio de señal visible en FLAIR. lesiones RMPD más grandes de un tercio del territorio de la ACM, la puntuación NIHSS> 25, contraindicación
para el tratamiento con alteplasa, o trombectomía planificada eran todas las exclusiones. Noventa y cuatro por ciento eran golpes de despertador. mediana de la
puntuación NIHSS fue de 6. La mediana de tiempo desde el último conocido también con el reconocimiento de los síntomas fue ≈ 7 horas y a la administración de
alteplasa poco más de 10 horas. El punto final primario de un MRS puntuación de 0 a 1 en 90 días se logró en 53,3% del grupo de alteplasa y en 41,8% del grupo
placebo ( P = 0,02). Sólo el 20% tenían LVO de la carótida interna intracraneal o arterias cerebrales medias proximales. 88
3.5.3. Derrame cerebral leve COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para los pacientes elegibles de otra forma con los síntomas del ictus leves, pero incapacitantes, se Recomendación revisada de 2015 IV alteplasa. COR
recomienda IV alteplasa para los pacientes que pueden ser tratados dentro de 3 horas del inicio del y la LOE añaden a conformar con el ACC / AHA
yo BR
accidente cerebrovascular isquémico o los síntomas del paciente última conocidos así o al estado basal. 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
2. Para los pacientes elegibles de otra forma con síntomas de accidente cerebrovascular discapacitante Nueva recomendación.
leve, alteplasa IV puede ser razonable para los pacientes que pueden ser tratados a menos de 3 y
IIb B-NR
4,5 horas de inicio del accidente cerebrovascular isquémico síntoma o paciente última conocen bien o en
el estado de la línea de base.
3. Para los pacientes elegibles de otra forma con síntomas de accidente cerebrovascular no incapacitante Nueva recomendación.
leve (puntuación NIHSS 0-5), alteplasa IV, no se recomienda para los pacientes que podrían ser tratados III: No
BR
en las 3 horas posteriores al accidente cerebrovascular isquémico o los síntomas del paciente última Beneficio
conocidos así o al estado basal.
4. Para los pacientes elegibles de otra forma con los síntomas del ACV no discapacitante leves (NIHSS 0-5), Nueva recomendación.
alteplasa IV no se recomienda para los pacientes que podrían ser tratados dentro de 3 y 4,5 horas de III: No
C-LD
inicio del accidente cerebrovascular isquémico o los síntomas del paciente última conocidos así o al Beneficio
estado basal .
análisis de subgrupos de la rt-PA Trial NINDS y IST (International Stroke Trial) -3 con derrame cerebral leve definido de diversas maneras han demostrado de Ver Tablas XXXV y XXXVI de Suplemento de Datos
manera incompatible un beneficio para IV alteplasa. 161-163 Un metaanálisis de 9 ensayos de IV alteplasa en AIS incluyendo los sujetos del ensayo NINDS rt-PA y en línea 1 .
IST-3 beneficio mostró para los pacientes con accidente cerebrovascular leve definidos como NIHSS puntuación de 0 a 4. 164 En ECASS III, no hubo interacción
significativa de beneficio (MRS puntuación de 0-1 a los 90 días) o de seguridad (sich o muerte) con gravedad del accidente cerebrovascular cuando los pacientes
se clasificaron por la línea de base puntuación NIHSS de 0 a 9, 10 a 19, y
> 20. 165 En SITS-ISTR (Aplicación de seguridad de los tratamientos en Stroke Stroke-Internacional Trombolisis Registro), buenos resultados funcionales (MRS
puntuación de 0-1 a los 90 días) y el riesgo de sich fueron similares o de la misma en el accidente cerebrovascular leve tratados de 0 a 3 y 3 hasta 4,5 horas. 166 Del
mismo modo, en el registro de la AHA GWTG, buenos resultados funcionales, la mortalidad y el riesgo de sich fueron los mismos en el accidente cerebrovascular
leve tratados de 0 a 3 y de 3 a 4,5 horas. 167 Estos pacientes no se clasifican además por el hecho de sus déficits neurológicos agudos fueron incapacitantes. Los
prismas ECA (Un estudio de la seguridad y eficacia de Activase [alteplasa] en pacientes con ictus leve) evalúa alteplasa IV en pacientes con insuficiencia renal leve
(puntuación NIHSS 0-5) AIS cuya aguda neurológica déficit se consideró que no interfiera con las actividades de todos los días viva o impedir el retorno al trabajo.
No hubo beneficios del tratamiento dentro de 3 horas del inicio. 168

3.5.4. Otras circunstancias específicas COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. IV alteplasa para adultos que se presentan con un AIS con enfermedad de células falciformes conocido Nueva recomendación.
IIa B-NR
puede ser beneficioso.
Un análisis de casos y controles usando la población del registro AHA GWTG-Stroke, incluyendo 832 casos con enfermedad de células falciformes (todos los Ver Tabla XXXVII en Suplemento de Datos
adultos) y 3328 edad, sexo, y los controles de carrera con ajuste sin enfermedad de células falciformes con una gravedad similar de los déficits neurológicos en la en línea 1 .
presentación, mostró que la enfermedad de células falciformes no tuvo un impacto significativo en la seguridad o el resultado al momento del alta del tratamiento con
alteplasa IV. 169
2. En los pacientes con un MCA signo hiperdenso, IV alteplasa puede ser beneficioso. IIa B-NR Nueva recomendación.
Los análisis de datos de ECA de IV alteplasa para AIS han demostrado interacción perjudicial no estadísticamente significativo en los resultados clínicos entre el Véase la Tabla XXXVIII en Suplemento de
tratamiento alteplasa y la MCA signo hiperdenso en CT línea de base. En el ensayo NINDS rt-PA, no hubo interacción entre hiperdenso MCA signo y el tratamiento Datos en línea 1 .
para los resultados a los 3 meses medidos por cualquiera de las 4 escalas clínicas (MRS puntuación de 0-1, la puntuación NIHSS 0-1, la puntuación de índice de
Barthel ≥ 95, la puntuación de la escala de resultados de Glasgow 0-1) o para la muerte. 170 En IST-3, no se observó interacción significativa de la MCA signo
hiperdenso con beneficio de alteplasa medida por el Score Oxford Handicap a los 6 meses. 171172
3.5.5. Riesgo de hemorragia COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Teniendo en cuenta el riesgo extremadamente bajo de los recuentos de plaquetas o estudios de coagulación Recomendación y COR sin cambios desde 2015 IV
anormal insospechada en una población, es razonable que el tratamiento urgente IV alteplasa no ser alteplasa. LOE modificado para ajustarse a ACC /
IIa B-NR
retardado a la espera hematológica o pruebas de coagulación si no hay razón para sospechar una prueba AHA 2015 Recomendación Sistema de
anormal. Clasificación.
2. En los pacientes elegibles de otra forma que previamente han tenido un pequeño número (1-10) de CMBS Nueva recomendación.
IIa B-NR
demostrado en la RM, administración de IV alteplasa es razonable.
3. En los pacientes elegibles de otra forma que ya han tenido una alta carga de CMBS (> 10) demostrado en Nueva recomendación.
la RM, el tratamiento con alteplasa IV puede estar asociada con un mayor riesgo de sich, y los
IIb B-NR
beneficios del tratamiento son inciertos. El tratamiento puede ser razonable si hay la posibilidad de un
beneficio sustancial.
CMBS son comunes en pacientes que reciben alteplasa IV, que se producen en 15% a 27%. 89-94 No hay ECA de alteplasa IV en la línea de base AIS con Véase la Tabla XXI Suplemento de Datos en línea 1 .
resonancia magnética para identificar CMBS han llevado a cabo, por lo que no determinación del efecto de la CMB de referencia sobre el efecto del tratamiento
con alteplasa con el CMB está disponible. Dos meta-análisis de la asociación de CMBS de línea de base sobre el riesgo de sich después de IV alteplasa informó
que sich es más común en pacientes con CMBS de línea de base, mientras que otros 2 metaanálisis y 1 estudio multicéntrico no lo hicieron. 89-93 En 2 estudios que
utilizan criterios ECASS II sich, las tasas en pacientes con CMBS eran 5,8% y
6,5% en comparación con 5,3% en ECASS III. 49,90,91 Un estudio que analiza el riesgo de sich en pacientes con CMBS detecta después de IV tratamiento alteplasa
informó sich de 5% usando los criterios NINDS en comparación con 6,4% en los ensayos NINDS rt-PA. 48,94 El riesgo de sich en pacientes con> 10 CMBS (30% -47%)
se informa constantemente como significativamente mayor que en los que no CMBS (1% -4,4%). Sin embargo, estos datos se basan en <50 pacientes, que
constituyen <2% de estas series. 90,91,93,94 Meta-análisis de 4 estudios que proporcionan información sobre 3 a resultados funcionales 6 meses mostró que la presencia
de CMBS se asoció con peores resultados después de IV alteplasa en comparación con los pacientes sin CMBS (OR, [IC del 95%, 1.18 a 2.14] 1.58 ; P = 0,002). 89
Por lo tanto, la presencia de CMBS aumenta el riesgo de HIC y las posibilidades de malos resultados después de alteplasa IV, pero no está claro si estos efectos
negativos niegan totalmente el beneficio de alteplasa IV. Tampoco se sabe si la ubicación y el número de CMBS pueden influir en los resultados de forma
diferencial. Estas preguntas merecen una investigación adicional.
4. La eficacia de la IV de la glucoproteína IIb / IIIa tirofibán y eptifibatide coadministrado con Recomendación revisada de 2013 Directrices
IIb BR
alteplasa IV no está bien establecida. AIS.
Los estudios de un solo brazo de eptifibatida como terapia adyuvante a la IV apoyo alteplasa ECA en curso para establecer la seguridad y eficacia. 173174 Se Ver Tabla XXXIX en Suplemento de Datos
necesitan más ensayos clínicos. en línea 1 .
5. Abciximab no se debe administrar simultáneamente con IV alteplasa. Recomendación reformularse para mayor claridad a partir
de 2015 IV alteplasa. COR y la LOE modificarse para
ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de

III: Daño BR
Clasificación. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos en
6. IV aspirina no debe ser administrado dentro de los 90 minutos después del inicio de IV alteplasa. Nueva recomendación.
III: Daño BR
El ensayo ARTIS (antiplaquetario Terapia en combinación con rt-PA de Trombolisis en el ictus isquémico) comparó los efectos de adición muy temprana Véase la Tabla XL en Suplemento de Datos en línea 1 .
(dentro de 90 minutos) de 300 mg IV aspirina a alteplasa con el tratamiento estándar con alteplasa sin IV aspirina. 175 El ensayo se terminó después de 642 de
los 800 pacientes dirigidos habían sido inscrito porque IV aspirina se asoció con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomática (4,3% versus 1,6%
en el grupo de tratamiento estándar; RR, CI 2,78 [95%, 1,01-7,63 ]; P = 0,04) y no hubo diferencia en la tasa de resultado funcional favorable (MRS puntuación
de 0-2) a los 3 meses (54,0% de los pacientes en el grupo de aspirina frente a 57,2% de los pacientes del grupo de tratamiento estándar; RR, CI 0,94 [95%,
0,82-1,09]; P = 0,42).
3.5.5. El riesgo de hemorragia (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
7. IV alteplasa no debe administrarse a pacientes que han recibido una dosis de tratamiento lleno de Recomendación reformularse para mayor claridad a
heparina de bajo peso molecular (HBPM) dentro de las 24 horas anteriores. partir de 2015 IV alteplasa. COR y la LOE
modificarse para ajustarse a ACC / AHA 2015
III: Daño B-NR Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
La recomendación se refiere a dosis de tratamiento completo y no a dosis profilácticas. La “justificación científica de los criterios de inclusión y
exclusión para intravenosa alteplasa en el ictus isquémico agudo” 2015 se ha dicho, no se recomienda “alteplasa intravenosa en pacientes que han recibido
una dosis de HBPM en las 24 horas anteriores. Esto se aplica a ambas dosis profilácticas y dosis de tratamiento ( COR III; Nivel de evidencia B). ” 14 Esta
declaración se actualizó en una fe de erratas publicada posteriormente para especificar que la contraindicación no se aplica a dosis profilácticas.
3.5.6. El tratamiento posterior a la alteplasa COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. BP debe mantenerse a <180/105 mm Hg durante por lo menos las primeras 24 horas después de IV Recomendación reformularse para mayor claridad de
tratamiento alteplasa. 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
yo BR Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
Principales elementos de la atención postthrombolysis se enumeran en la Tabla 9. ENCANTADA (control mejorado de la hipertensión y la trombólisis Estudio) Véase la Tabla XLI en Suplemento de Datos en línea 1 .
asignó al azar 2196 pacientes elegibles con alteplasa-AIS y la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg para recibir SBP objetivo intensivo de 130 a 140 mm Hg
dentro de 1 hora frente directriz SBP objetivo <180 mm Hg; 1081 estaban en el grupo de tratamiento intensivo y 1115 estaban en el grupo directriz. 176 La mediana del
tiempo de inicio del accidente cerebrovascular de la aleatorización fue de 3,3 horas. SBP media en el grupo intensiva fue 144,3 mm Hg, y SBP media en el grupo de
referencia se 149,8 mm Hg. MRS resultado primario anotar a los 90 días no fue diferente entre los 2 grupos. Aunque el número de pacientes en el grupo de
tratamiento intensivo tenían ICH, el número de pacientes con eventos adversos graves no fue diferente entre los 2 grupos. Aunque intensiva disminución de la PA
se observó para estar seguro, la reducción observada en ICH no dio lugar a un mejor resultado clínico en comparación con el tratamiento directriz.
2. El riesgo de la terapia antitrombótica (aparte de IV aspirina) dentro de las primeras 24 horas después Nueva recomendación.
del tratamiento con IV alteplasa (con o sin trombectomía mecánica) es incierto. Uso podría
considerarse en la presencia de condiciones concomitantes para los que se conoce como

IIb B-NR
tratamiento dado en ausencia de IV alteplasa para proporcionar un beneficio o la retención
sustancial tal tratamiento se sabe que causa un riesgo sustancial.
Un análisis retrospectivo de pacientes con ictus isquémico consecutivos ingresados en un solo centro en Seúl, Corea del Sur, no encontró aumento del riesgo de Véase la Tabla XLII en Suplemento de
hemorragia con el inicio temprano de tratamiento antiplaquetario o anticoagulante (<24 horas) después de IV alteplasa o EVT en comparación con la iniciación> 24 Datos en línea 1 .
horas. Sin embargo, este estudio puede haber sido objeto de un sesgo de selección, y el momento de la iniciación de la terapia antiplaquetaria o anticoagulante debe
basarse en un nivel individual, el equilibrio de los riesgos y beneficios. 177
Tabla 6. Gestión de hemorragia intracraneal sintomática que ocurren dentro de las 24 horas de la Tabla 7. Gestión de orolingual angioedema asociado con alteplasa IV Administración de
administración de alteplasa IV para el tratamiento de AIS AIS
COR IIb LOE C-EO COR IIb LOE C-EO
infusión de alteplasa parada mantener vías
CBC, PT (INR), aPTT, el nivel de fibrinógeno, y el tipo y compatibilidad cruzada La intubación endotraqueal puede no ser necesario si el edema se limita a la lengua anterior y
los labios.
Emergent nonenhanced CT cabeza
Edema implica laringe, paladar, piso de la boca, o la orofaringe con progresión rápida (dentro de 30
El crioprecipitado (incluye factor VIII): 10 U infusión durante 10-30 min (inicio en 1 h, los picos en 12 h);
administrar dosis adicional para el nivel de fibrinógeno de <150 mg / dl min) plantea un mayor riesgo de que requiere intubación. intubación despierto fibra óptica es óptima.
Nasal-intubación traqueal puede ser necesaria, pero plantea un riesgo de epistaxis después de IV
El ácido tranexámico 1000 mg IV infusión durante 10 min OR ε- ácido aminocaproico 4-5 g durante 1 h, alteplasa. Cricothyroidotomy rara vez es necesaria y también es problemático después de alteplasa IV.
seguido por 1 g IV hasta que se controle la hemorragia (inicio del pico en 3 h)

Suspender el inhibidores de la ECA de infusión IV alteplasa y asimiento Administrar IV
metilprednisolona 125 mg Administrar IV difenhidramina 50 mg Administrar ranitidina 50 mg IV o

(El potencial de beneficio en todos los pacientes, pero sobre todo cuando los componentes sanguíneos
están contraindicados o se redujeron en un paciente / familia o si crioprecipitado no está disponible en el famotidina 20 mg IV Si hay más aumento de angioedema, epinefrina administrar (0,1%)
momento oportuno.)
Hematología y neurocirugía consultas
La terapia de apoyo, incluyendo la gestión de BP, ICP, CPP, MAP, la temperatura y
control de la glucosa 0,3 ml por vía subcutánea o por nebulizador 0,5 ml Icatibant, un bradiquinina B selectivo 2 antagonista de
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activado; los receptores, 3 ml (30 mg) por vía subcutánea en la zona abdominal; inyección adicional de 30 mg
BP, la presión arterial; CBC, recuento sanguíneo completo; COR, clase de recomendación; CPP, la presión puede administrarse a intervalos de 6 h para no exceder un total de 3 inyecciones en 24 h; y C1 inhibidor
de perfusión cerebral; CT, tomografía computarizada; ICP, la presión intracraneal; INR, cociente normalizado de la esterasa derivada de plasma (20 UI / kg) se ha utilizado con éxito en el angioedema hereditario y
internacional; IV, intravenosa; LOE, nivel de evidencia; MAP, la presión arterial media; y PT, el tiempo de
ACE angioedema inhibidor relacionada La atención de apoyo
protrombina. Fuentes: Sloan et al, 138 Mahaffey et al, 139 Goldstein et al, 140 Francés y otros, 141
Yaghi et al, 142-144 Stone et al, 145 y Frontera et al. 146

ACE indica enzima convertidora de angiotensina; AIS, acute ictus isquémico; COR, clase de
recomendación; IV, intravenosa; y LOE, nivel de evidencia. Fuentes: Foster-Goldman y
McCarthy, 147 Gorski y Schmidt, 148 Luis, 149
Lin et al, 150 Correia et al, 151 O'Carroll y Aguilar, 152 Myslimi et al, 153 y PAHs et al. 154
Tabla 8. Recomendaciones de elegibilidad para la alteplasa IV en pacientes con AIS
Indicaciones (COR I) a
menos de 3 h * IV alteplasa (0,9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante 60 min con la inicial 10% de la dosis dada como bolo durante 1 min) se recomienda para pacientes seleccionados
que pueden ser tratados a menos de 3 h de inicio del accidente cerebrovascular síntoma isquémico o paciente último conocido bien o en el estado de la línea de base. Los
médicos deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente. † ( COR I; LOE A)
A menos de 3 h-Edad Para los pacientes que de otro modo médicamente elegibles ≥ 18 y de la edad, IV administración alteplasa a menos de 3 h es igualmente recomendada para los
pacientes ≤ 80 y> 80 años y de edad. † ( COR I; LOE A)
Dentro de accidente cerebrovascular 3 h-Grave Por accidente cerebrovascular grave, IV alteplasa se indica dentro de 3 h de aparición de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico. A pesar de un mayor
riesgo de transformación hemorrágica, todavía hay demostrado beneficio clínico para los pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular grave. † ( COR I; LOE A)
A menos de 3 h accidente cerebrovascular discapacitante-Suave para los pacientes elegibles de otra forma con los síntomas del ictus leves, pero incapacitantes, se recomienda IV alteplasa para los pacientes que pueden
ser tratada dentro de 3 h de inicio del accidente cerebrovascular isquémico síntoma o paciente último conocido bien o en el estado de la línea de base ( COR I; LOE BR) ‡
3-4,5 h * IV alteplasa (0,9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante 60 min con la inicial 10% de la dosis dada como bolo durante 1 min) también se recomienda para pacientes
seleccionados que pueden ser tratadas dentro de 3 y 4,5 h de inicio del accidente cerebrovascular síntoma isquémico o paciente última conocida también. Los médicos
deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente. † ( COR I; LOE BR) §
3-4,5 h-Edad Se recomienda IV tratamiento alteplasa en la ventana de tiempo de 3 a 4,5-h para aquellos pacientes ≤ 80 años y de edad, sin antecedentes de diabetes mellitus y tanto
ictus previo, la puntuación NIHSS ≤ 25, no teniendo ningún ACO, y sin evidencia de formación de imágenes lesión isquémica que participaron más de un tercio del territorio
de la ACM. † ( COR I; LOE BR) §
Urgencia El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible dentro de los plazos anteriormente mencionados, porque el tiempo de tratamiento se asocia fuertemente
con los resultados. † ( COR I; LOE A)
BP IV alteplasa se recomienda en pacientes con BP <185/110 mm Hg y en aquellos pacientes cuya BP se puede bajar de forma segura a este nivel con agentes
antihipertensivos, con el médico la evaluación de la estabilidad de la BP antes de comenzar IV alteplasa. † ( COR I; LOE B-NR) §
La glucosa en sangre IV alteplasa se recomienda en pacientes de otra manera elegibles con los niveles de glucosa iniciales> 50 mg / dL. † ( COR I; LOE A)
Connecticut IV administración de alteplasa se recomienda en la fijación de los primeros cambios isquémicos en PTNC de leve a moderada magnitud (que no sean hipodensidad
franca). † ( COR I; LOE A)
( Continúa)
Tabla 8. Continuación
Antes de la terapia antiplaquetaria Alteplasa IV se recomienda para los pacientes que tomaban monoterapia fármaco antiplaquetario antes de golpe en la base de la evidencia de que el beneficio de
alteplasa pesa más que un posible pequeño aumento del riesgo de sich. † ( COR I; LOE A)
IV alteplasa se recomienda para pacientes que toman antiplaquetario terapia de combinación de drogas (por ejemplo, aspirina y clopidogrel) antes de accidente
cerebrovascular sobre la base de pruebas de que el beneficio de alteplasa pesa más un aumento en el riesgo probable de sich. † ( COR I; LOE B-NR) §
Enfermedad renal en etapa terminal En pacientes con enfermedad renal en fase terminal en hemodiálisis y aPTT normal, se recomienda IV alteplasa. † ( COR I; LOE C-LD) § Sin embargo, aquellos con
TTPA elevadas pueden tener un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas.
Recomendaciones adicionales para el tratamiento con alteplasa IV para los pacientes Y (COR IIb)
con AIS (COR IIa)
3 a 4,5 h-Edad Para los pacientes> 80 años y de edad que presenta en la ventana de 3 a 4,5-h, IV alteplasa es seguro y puede ser tan eficaz como en pacientes más jóvenes. † ( COR
IIa; LOE B-NR) §
3 a 4,5 h-Diabetes mellitus y accidente En los pacientes con accidente cerebrovascular AIS antes y diabetes mellitus presentando en la ventana de 3 a 4.5- h, IV alteplasa puede ser tan eficaz como el tratamiento
cerebrovascular antes en la ventana de 0 a 3 h y puede ser una opción razonable. † ( COR IIb; LOE B-NR) §
accidente cerebrovascular 3 a 4,5 h-Severe El beneficio de alteplasa IV entre 3 y 4,5 horas de inicio de los síntomas en los pacientes con síntomas del ictus muy grave (puntuación NIHSS> 25) es incierto. † ( COR
IIb; LOE C-LD) §
accidente cerebrovascular discapacitante 3 a 4,5 h-Mild

Para los pacientes elegibles de otra forma con accidente cerebrovascular discapacitante leve, alteplasa IV puede ser razonable para los pacientes que pueden ser
tratados dentro de las 3 y 4,5 horas de inicio del accidente cerebrovascular isquémico o los síntomas del paciente último conocido bien o al estado basal. ( COR IIb; LOE B-NR) ‡
Despertador y tiempo desconocido de IV alteplasa (0,9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante 60 min con la inicial 10% de la dosis dada como bolo durante 1 min) se administra dentro de 4.5 h de reconocimiento
inicio de los síntomas de carrera puede ser beneficiosa en pacientes con AIS que despertó con síntomas del accidente cerebrovascular o tienen tiempo claro de inicio> 4,5 h desde
la última conocida pozo o en el estado de la línea de base y que tienen un RMPD lesión menor que un tercio del territorio de la ACM y ningún cambio de señal visible en
FLAIR. ( COR IIa; LOE BR) ‡
discapacidad preexistente Preexistentes discapacidad no parece aumentar de forma independiente el riesgo de sich después de alteplasa IV, pero puede estar asociado con una mejoría neurológica
menor y mayor mortalidad. El tratamiento con alteplasa IV para pacientes con accidente cerebrovascular agudo con discapacidad preexistente (MRS puntuación ≥ 2) puede
ser razonable, pero las decisiones se deben tomar en cuenta los factores pertinentes, incluida la calidad de vida, apoyo social, lugar de residencia, la necesidad de un
cuidador, los pacientes y las familias preferencias y objetivos de la atención. † ( COR IIb; LOE B-NR) §
Los pacientes con demencia preexistente pueden beneficiarse de IV alteplasa. consideraciones individuales, tales como la esperanza de vida y el nivel premórbido de la
función son importantes para determinar si alteplasa puede ofrecer un beneficio clínicamente significativo. († COR IIb; LOE B-NR) §
mejoría temprana IV tratamiento alteplasa es razonable para los pacientes que se presentan con moderada a grave y accidente cerebrovascular isquémico demuestran mejoría temprana,
pero permanecen alteración moderada y potencialmente desactivado en el juicio del examinador. † ( COR IIa; LOE A)
Convulsión en el inicio IV alteplasa es razonable en pacientes con un ataque en el momento de inicio del accidente cerebrovascular agudo si la evidencia sugiere que las alteraciones
residuales son secundarios a ictus y no es un fenómeno postictal. † ( COR IIa; LOE C-LD) §
La glucosa en sangre El tratamiento con IV alteplasa en pacientes con AIS que se presentan con los niveles iniciales de glucosa <50 o> 400 mg / dl que posteriormente se normalizó y que
son de otra manera elegible puede ser razonable. (Recomendación modificada a partir de 2015 IV alteplasa para ajustarse a texto de 2015 IV alteplasa. [ COR IIb;
LOE C-LD]) §
coagulopatía Alteplasa IV puede ser razonable en pacientes que tienen un historial de uso de warfarina y un INR ≤ 1,7 o un PT <15 s. † ( COR IIb; LOE B-NR) §
La seguridad y eficacia de alteplasa IV para pacientes con accidente cerebrovascular agudo con una historia clínica del potencial de diátesis hemorrágica o
coagulopatía son desconocidos. alteplasa IV puede ser considerado en una base de caso por caso. † ( COR IIb; LOE C-EO) §
punción dural IV alteplasa puede ser considerado para los pacientes que se presentan con AIS, incluso en casos en los que pueden haber sufrido un lumbar dural punción en
la anterior 7 d. † ( COR IIb; LOE C-EO) §
La punción arterial La seguridad y eficacia de la administración de alteplasa IV a pacientes con accidente cerebrovascular agudo que han tenido una punción arterial de un vaso
sanguíneo no compresible en los síntomas del accidente cerebrovascular 7 d anteriores son inciertos. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
trauma mayor reciente En pacientes AIS con trauma mayor reciente (dentro de 14 d) que no implique la cabeza, IV alteplasa puede considerarse cuidadosamente, con los riesgos de sangrado
de lesiones relacionadas con el trauma sopesarse frente a la gravedad y la discapacidad potencial desde el accidente cerebrovascular isquémico. (Recomendación
modificada a partir de 2015 IV alteplasa para especificar que no se aplica a un traumatismo craneal. [ COR IIb; LOE C-LD]) §
cirugía mayor reciente El uso de alteplasa IV en pacientes cuidadosamente seleccionados que se presentan con AIS que sufrida tienen una cirugía mayor en el anterior 14 d puede ser
considerada, pero el potencial aumento del riesgo de hemorragia quirúrgica in situ deben sopesarse frente a los beneficios anticipados de la reducción de los déficits
neurológicos relacionados con accidente cerebrovascular. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
GI y hemorragia genitourinaria literatura Reported detalla un riesgo de sangrado bajo con IV administración alteplasa en la fijación de pasado GI sangrado / genitourinario. La administración de
alteplasa IV en esta población de pacientes puede ser razonable. † ( COR IIb; LOE C-LD § (Nota:. Alteplasa administración dentro de los 21 días de un evento de
sangrado gastrointestinal no se recomienda, véase Contraindicaciones)
( Continúa)
Menstruación IV alteplasa es probablemente indicado en mujeres que están menstruando que se presentan con AIS y no tienen antecedentes de la menorragia. Sin embargo, las
mujeres deben ser advertidos de que el tratamiento con alteplasa podría aumentar el grado de flujo menstrual. † ( COR IIa; LOE C-EO) §
Cuando hay un historial de sangrado vaginal reciente o activa causando anemia clínicamente significativa, entonces la consulta de emergencia con un ginecólogo es,
probablemente, indicó antes de una decisión sobre la alteplasa IV se hace. † ( COR IIa; LOE C-EO) § Debido a que los beneficios potenciales de la alteplasa IV
probablemente superan los riesgos de hemorragia grave en pacientes con historia reciente o activa de la menorragia sin anemia o hipotensión clínicamente significativa,
la administración IV alteplasa puede ser considerado. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
disecciones cervicales extracraneales IV alteplasa en AIS sabe o se sospecha que se asocia con extracraneal cervical arterial disección es razonablemente seguro dentro de 4.5 h y probablemente
recomendado †. ( COR IIa; LOE C-LD) §
disección arterial intracraneal IV utilidad alteplasa y el riesgo hemorrágico en AIS sabe o sospecha que estar asociados con intracraneal arterial disección desconocido permanecer, incierto y no
está bien establecida. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
aneurisma cerebral no Para los pacientes que se presentan con AIS que se conocen para albergar una pequeña o de tamaño moderado (<10 mm) aneurisma intracraneal no roto y no
roto garantizada, la administración de IV alteplasa es razonable y probablemente recomendado. † ( COR IIa; LOE C-LD) § La utilidad y el riesgo de alteplasa IV en pacientes con
AIS que albergan un aneurisma cerebral no roto y no garantizados gigante no están bien establecidos. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
malformaciones vasculares Para los pacientes que se presentan con AIS que se conocen para albergar una malformación vascular intracraneal no roto y no tratada la utilidad y riesgos de la
intracraneales administración de IV alteplasa no están bien establecidos. † ( COR IIb; LOE C-LD) § Debido al aumento del riesgo de HIC en esta población de pacientes, alteplasa IV
puede ser considerado en pacientes con accidente cerebrovascular con déficits neurológicos graves y una alta probabilidad de morbilidad y mortalidad superior al riesgo
esperado de la HIC. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
CMBS En los pacientes que de otro modo elegibles que han tenido previamente un pequeño número (1-10) de CMBS demostrado en la RM, la administración de alteplasa IV es
razonable. ( COR IIa; Nivel B-NR) ‡
En los pacientes elegibles de otra forma que han tenido previamente una alta carga de CMBS (> 10) demostrados en la RM, el tratamiento con alteplasa IV puede estar
asociada con un mayor riesgo de sich, y los beneficios del tratamiento son inciertos. El tratamiento puede ser razonable si hay la posibilidad de un beneficio sustancial. ( COR
IIb; Nivel B-NR) ‡

tirofibán concomitante, La eficacia de la IV de la glucoproteína IIb / IIIa tirofibán y eptifibatide coadministrado con alteplasa IV no está bien establecida. ( COR IIb; Nivel
epifibatide B-NR) ‡
neoplasmas intracraneales IV tratamiento alteplasa es probablemente recomendado para pacientes con AIS que albergan un extra-axiales intracraneal neoplasia. † ( COR IIa; LOE C-EO) §
extra-axiales
IM agudo Para los pacientes que se presentan con concurrente AIS y aguda MI, el tratamiento con IV alteplasa en la dosis apropiada para la isquemia cerebral, seguido de
angioplastia coronaria percutánea y stenting si está indicado, es razonable. † ( COR IIa; LOE C-EO) §
IM reciente Para los pacientes que presentan AIS y antecedentes de infarto de miocardio reciente en el pasado los 3 meses, el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico con
alteplasa IV es razonable si el IM reciente era no STEMI. † ( COR IIa; LOE C-LD) §
Para los pacientes que presentan AIS y antecedentes de infarto de miocardio reciente en el pasado los 3 meses, el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico con
alteplasa IV es razonable si el IM reciente fue un STEMI involucra la derecha o miocardio inferior. † ( COR IIa; LOE C-LD) § Para los pacientes que presentan AIS y
antecedentes de infarto de miocardio reciente en el pasado los 3 meses, tratando el accidente cerebrovascular isquémico con alteplasa IV puede ser razonable si el IM
reciente fue un STEMI involucra el miocardio anterior izquierda. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
pericarditis aguda Para los pacientes con mayor AIS probable que producen discapacidad grave y agudo pericarditis, el tratamiento con IV alteplasa puede ser razonable † ( COR IIb; LOE
C-EO) §; consulta urgente con un cardiólogo se recomienda en esta situación. Para los pacientes que se presentan con moderada AIS probabilidades de producir pericarditis
discapacidad y agudas leves, el tratamiento con alteplasa IV es de beneficio neto incierto. † ( COR IIb; LOE C-EO) §
Aurícula izquierda o trombo Para los pacientes con mayor AIS probable que producen discapacidad grave y conocido de la aurícula izquierda o trombo ventricular, el tratamiento con IV alteplasa puede
ventricular ser razonable. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
Para los pacientes que se presentan con moderada AIS probabilidades de producir una discapacidad leve y conocido de la aurícula izquierda o trombo ventricular, el
tratamiento con alteplasa IV es de beneficio neto incierto. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
Otras enfermedades cardiacas Para los pacientes con mayor AIS probabilidades de producir una discapacidad grave y mixoma cardiaco, el tratamiento con IV alteplasa puede ser razonable. † ( COR
IIb; LOE C-LD) §
Para los pacientes que se presentan con mayor AIS probabilidades de producir una discapacidad grave y Fibroelastoma papilar, el tratamiento con alteplasa IV
puede ser razonable. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
accidente cerebrovascular procedimental IV alteplasa es razonable para el tratamiento de las complicaciones AIS de procedimientos angiográficos cardíacos o cerebrales, en función de los criterios de elegibilidad
habituales. † ( COR IIa; LOE A) §
( Continúa)
malignidad sistémica La seguridad y eficacia de alteplasa IV en pacientes con no están bien establecidos malignidad actual. † ( COR IIb; LOE C-LD) § Los pacientes con neoplasia sistémica
y razonable (> 6 meses) la esperanza de vida pueden beneficiarse de alteplasa IV si otras contraindicaciones, tales como alteraciones de la coagulación, cirugía
reciente, o hemorragia sistémica no coexisten.
El embarazo IV administración de alteplasa se puede considerar en el embarazo cuando los beneficios esperados del tratamiento del ictus moderada o grave † mayores que los mayores
riesgos anticipados de sangrado uterino. ( COR IIb; LOE C-LD) § La seguridad y eficacia de alteplasa IV en el período temprano después del parto (<14 d después del parto)
no han sido bien establecida. † ( COR IIb; LOE C-LD) §
condiciones oftalmológicas El uso de alteplasa IV en pacientes con AIS que tienen una historia de retinopatía hemorrágica diabética u otras afecciones oftálmicas hemorrágicas es razonable
recomendar, pero el potencial aumento del riesgo de pérdida visual debe sopesarse frente a los beneficios anticipados de la reducción de los déficits neurológicos
relacionados con el accidente cerebrovascular. † ( COR IIa; LOE B-NR) §
Enfermedad de célula falciforme IV alteplasa para adultos que se presentan con un AIS con enfermedad de células falciformes conocido puede ser beneficioso. ( COR IIa; LOE B-NR) ‡
signo hyperdense MCA En los pacientes con un MCA signo hiperdenso, IV alteplasa puede ser beneficioso. ( COR IIa; LOE B-NR) ‡
uso de drogas ilícitas El tratamiento de los médicos deben ser conscientes de que el uso ilícito de drogas puede ser un factor que contribuye a un accidente cerebrovascular incidente.
IV alteplasa es razonable en casos de uso asociada a drogas ilícitas AIS en pacientes sin otras exclusiones. † ( COR IIa; LOE C-LD) §
imita accidente cerebrovascular El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en la población asemejar a apoplejía es bastante baja; Así, a partir alteplasa IV es, probablemente, se recomienda en
preferencia sobre retrasar el tratamiento para realizar estudios de diagnóstico adicionales. † ( COR IIa; LOE B-NR) §
Contraindicaciones (COR III: No Benefit) Y (COR III: Daño)
De 0 a 3 h-ventana leve derrame Para los pacientes elegibles de otra forma con accidente cerebrovascular no incapacitante leve (NIHSS puntuación 0-5), alteplasa IV no se recomienda para pacientes
cerebral no incapacitante que podrían ser tratados dentro de las 3 h de inicio del accidente cerebrovascular isquémico o los síntomas del paciente último conocido bien o al estado basal. ( COR III:
No Benefit, LOE BR) ‡
De 3 a 4,5-h ventana-Mild Para los pacientes elegibles de otra forma con accidente cerebrovascular no incapacitante leve (NIHSS puntuación 0-5), alteplasa IV no se recomienda para pacientes que
accidente cerebrovascular no incapacitante podrían ser tratados dentro de las 3 y 4,5 horas de inicio del accidente cerebrovascular isquémico o los síntomas del paciente último conocido bien o al estado basal. ( COR
III: No Benefit, LOE C-LD) ‡
Connecticut No existen pruebas suficientes para identificar un umbral de gravedad hipoatenuación o medida en que afecta a la respuesta al tratamiento a la alteplasa. Sin
embargo, la administración de alteplasa IV a pacientes cuya TC cerebral exhibe extensas regiones del hipoatenuación claro que no se recomienda. Estos pacientes
tienen un mal pronóstico a pesar de alteplasa IV, y hipoatenuación grave definida como hipodensidad obvia representa una lesión irreversible. † ( COR III: No
Beneficio; LOE A) ‖
ICH IV alteplasa no se debe administrar a un paciente cuya CT revela una hemorragia intracraneal aguda. † ( COR III: Daño; LOE C-EO) § ‖
El accidente cerebrovascular isquémico menos deEl3 uso de alteplasa IV en pacientes con AIS que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico previo a menos de 3 meses puede ser perjudicial. † ( COR III: Daño; LOE
meses
B-NR) § ‖
En los pacientes con AIS reciente traumatismo craneoencefálico grave (a menos de 3 meses), alteplasa IV está contraindicado. † ( COR III: Daño; LOE C-EO) § ‖
traumatismo craneoencefálico grave dentro de 3 mo
traumatismo craneal agudo Dada la posibilidad de complicaciones de la trauma craneoencefálico grave subyacente sangrado, IV alteplasa no debe administrarse en el infarto
postraumático que se produce durante la fase aguda en el hospital. † ( COR III: Daño; LOE C-EO) § ‖
(Recomendación texto modificado para que coincida con estratificaciones COR III.)
/ Cirugía intraespinal intracraneal dentro de Para los pacientes con AIS y una historia de cirugía intracraneal / espinal dentro de la 3 mo antes, IV alteplasa es potencialmente dañino. † ( COR III: Daño; LOE C-EO) § ‖
3 mo
Historia de hemorragia IV administración de alteplasa en pacientes que tienen antecedentes de hemorragia intracraneal es potencialmente dañino. † ( COR III: Daño; LOE C-EO) § ‖
intracraneal
Hemorragia subaracnoidea Alteplasa IV está contraindicado en pacientes que presentan síntomas y signos más consistentes con una HSA. † ( COR III: Daño; LOE C-EO) § ‖
malignidad GI o GI sangran dentro de 21 d Los pacientes con una malignidad GI estructural o evento sangrado reciente dentro de los 21 días de su evento de carrera deben ser considerados de alto riesgo, y la
administración IV alteplasa es potencialmente dañino. † ( COR III: Daño; LOE C-EO) § ‖
coagulopatía La seguridad y eficacia de IV alteplasa para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo con plaquetas <100 000 / mm 3, INR> 1,7, TTPa> 40 s, o PT
> 15 s son desconocidos, y IV alteplasa no deben ser administrados. † ( COR III: Daño; LOE C-EO) § ‖
(En los pacientes sin historia de trombocitopenia, el tratamiento con IV alteplasa puede iniciarse antes de la disponibilidad de recuento de plaquetas pero debe interrumpirse
si el recuento de plaquetas es <100 000 / mm 3. En pacientes sin uso reciente de ACO o heparina, el tratamiento con IV alteplasa puede iniciarse antes de la disponibilidad de
los resultados de prueba de coagulación pero debe interrumpirse si INR es
> 1,7 o PT es anormalmente elevado por las normas de laboratorio locales.) (Recomendación
texto modificado para que coincida con estratificaciones COR III.)
HBPM Alteplasa IV no debe ser administrado a pacientes que han recibido una dosis de tratamiento completo de la HBPM en el anterior 24
h. † ( COR III: Daño; LOE B-NR) § ‡
( Continúa)
Inhibidores de trombina o inhibidores del El uso de alteplasa IV en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa directa no se ha establecido firmemente, pero puede ser
factor Xa perjudicial. † ( COR III: Daño; LOE C-EO) § ‖ IV alteplasa no debe administrarse a pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor directo Xa a
menos que las pruebas de laboratorio tales como aPTT, INR, recuento de plaquetas, ecarina tiempo de coagulación, tiempo de trombina, o factor directo ensayos de
actividad Xa apropiados son normales o el paciente no tiene recibido una dosis de estos agentes para> 48 h (suponiendo función metabolización renal normal).
(Alteplasa podría ser considerado cuando laboratorio apropiado pruebas tales como aPTT, INR, ecarina tiempo de coagulación, tiempo de trombina, o factor directo
ensayos de actividad Xa son normales o cuando el paciente no ha tomado una dosis de estos ACs para> 48 h y la función renal es normal.)
concomitante de abciximab Abciximab no se debe administrar simultáneamente con IV alteplasa. ( COR III: Daño; LOE BR) ‡
Concomitante IV aspirina IV aspirina no debe administrarse dentro de 90 min después del inicio de IV alteplasa. ( COR III: Daño; LOE BR) ‡
Endocarditis infecciosa Para los pacientes con AIS y síntomas consistentes con endocarditis infecciosa, el tratamiento con IV alteplasa no debe administrarse debido al
aumento del riesgo de hemorragia intracraneal. † ( COR III: Daño; LOE C-LD) § ‖
la disección del arco aórtico IV alteplasa en AIS sabe o se sospecha que se asocia con la disección del arco aórtico es potencialmente perjudicial y no se debe administrar. † ( COR III: Daño;
LOE C-EO) § ‖
Intra-axial neoplasia IV tratamiento alteplasa intracraneal para los pacientes con AIS que albergan una neoplasia intracraneal intra-axial es potencialmente dañino. † ( COR III:
Daño; LOE C-EO) § ‖
A menos que se especifique lo contrario, estas recomendaciones de elegibilidad se aplican a los pacientes que pueden ser tratados dentro de 0 a 4,5 horas de inicio del accidente cerebrovascular isquémico o los síntomas del
paciente última conocidos así o al estado basal.
Los médicos también deben ser informados de las indicaciones y contraindicaciones de las agencias reguladoras locales (para obtener información actualizada de la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos
se refieren a http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/103172s5203lbl.pdf).
Para una discusión detallada de este tema y la evidencia que apoya estas recomendaciones, consulte con la American Heart Association (AHA) declaración científica sobre la justificación de los criterios de inclusión y exclusión
para la alteplasa IV en AIS. 14
AC indica anticoagulantes; AIS, acute ictus isquémico; aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activado; BP, la presión arterial; CMB, microbleed cerebral; COR, clase de recomendación; CT, tomografía computarizada;
DW-MRI, imágenes por resonancia magnética de difusión ponderada; FLAIR, recuperación de la inversión fluido atenuada; GI, gastrointestinal; ICH, hemorragia intracerebral; INR, cociente normalizado internacional; IV,
intravenosa; HBPM, heparina de bajo peso molecular; LOE, nivel de evidencia; MCA, arteria cerebral media; MI, infarto de miocardio; MRI, imágenes por resonancia magnética; MRS, escala de Rankin modificada; NCCT, sin
contraste tomografía computarizada; NIHSS, Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale; OAC, anticoagulante oral; PT, el tiempo prothromboplastin; sich, hemorragia intracerebral sintomática; y STEMI, ST-elevación del
segmento infarto de miocardio.
* En la incertidumbre, el momento de tiempo de inicio se debe considerar el tiempo en que el paciente se conoce última a ser normales o en la condición neurológica de base. † Recomendación sin cambios o
reformulado para mayor claridad a partir de 2015 IV alteplasa. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la redacción original. ‡ Véase también el texto de estas directrices para obtener información
adicional sobre estas recomendaciones. §LOE modificado para ajustarse con el Colegio Americano de Cardiología / AHA 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
‖ COR modificado para ajustarse con el Colegio Americano de Cardiología / AHA 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
Tabla de Tratamiento 9. de AIS: Administración IV de alteplasa
Infuse 0,9 mg / kg (dosis máxima 90 mg) durante 60 min, con 10% de la dosis administrada como
un bolo durante 1 min.
Ingresar al paciente a una unidad de cuidados intensivos o un derrame cerebral para el seguimiento. Si
el paciente desarrolla dolor de cabeza agudo, hipertensión aguda, náuseas o vómitos o tiene un examen
neurológico empeoramiento, interrumpir la infusión (si se administra IV alteplasa) y obtener TC de la
cabeza de emergencia. Mida BP y realizar evaluaciones neurológicas cada 15 min durante y después de
infusión IV alteplasa durante 2 h, luego cada 30 min durante 6 h, a continuación cada hora hasta 24 h
después del tratamiento IV alteplasa.
Aumentar la frecuencia de las medidas de BP si SBP es> 180 mm Hg o si DBP es> 105 mm Hg;
administrar medicamentos antihipertensivos para mantener BP en o por debajo de estos niveles (tabla
5).
colocación de retardo de sondas nasogástricas, catéteres permanentes de la vejiga, o catéteres de
presión intraarterial si el paciente puede ser administrado de forma segura sin ellos. Obtener un
seguimiento CT o MRI a las 24 h después de IV alteplasa antes de comenzar anticoagulantes o agentes
antiplaquetarios.
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; BP, la presión arterial; CT, tomografía
computarizada; DBP, la presión arterial diastólica; IV, intravenosa; MRI, imágenes por resonancia
magnética; y SBP, la presión arterial sistólica. Reimpreso de Jauch et al. 1 Copyright © 2013, American Heart
Association, Inc.
3.6. Otros IV fibrinolíticos y Sonothrombolysis
3.6. Otros IV fibrinolíticos y Sonothrombolysis COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Puede ser razonable elegir tenecteplasa (solo bolo IV de 0,25 mg / kg, máximo 25 mg) durante IV Nueva recomendación.
alteplasa en pacientes sin contraindicaciones para IV fibrinolisis que también son elegibles para IIb BR
someterse a la trombectomía mecánica.
IV tenecteplasa (0,25 mg / kg de bolo, máximo 25 mg) se comparó con IV alteplasa (dosis habitual de 0,9 mg / kg durante 60 minutos, máximo 90 mg) en el IA Véase la Tabla XLIII en Suplemento de
EXTEND-TNK ensayo (Tenecteplasa Versus alteplasa antes de la terapia endovascular de isquémica Carrera). 178 Este ensayo multicéntrico aleatorizado 202 Datos en línea 1 .
pacientes sin discapacidad grave anterior y con la oclusión documentada de la arteria carótida interna, proximal MCA (M1 o M2 segmentos), o las arterias basilares
que presentan dentro de 4,5 horas de inicio de los síntomas para recibir 1 de estos 2 agentes fibrinolíticos. punto final primario fue la reperfusión del> 50% del
territorio isquémico involucrados o una ausencia de trombo recuperables en el momento de la evaluación angiográfica inicial. El ensayo se diseñó para la prueba de
no inferioridad y, en caso de no inferioridad probada, por la superioridad. Los resultados secundarios incluyeron la puntuación MRS a los 90 días. puntuación
mediana NIHSS era 17. El punto final primario se logró en un 22% de los pacientes tratados con tenecteplasa frente al 10% de los tratados con alteplasa ( P = 0,002
para la no inferioridad y 0,03 para la superioridad). En un análisis de los puntos finales secundarios, tenecteplasa resultó en mejores resultados funcionales a los 90
días sobre la base del análisis del cambio ordinal del MRS marcar (común o [COR], 1,7 [IC del 95%, 1,0-2,8]; P = 0,04), pero menos robusta para la proporción de los
que lograron una puntuación MRS de 0 a 1 ( P = 0,23) o de 0 a 2 ( P = 0,06). tasas sich eran 1% en ambos grupos.
2. Tenecteplasa administra como una 0,4-mg / kg solo bolo IV no se ha demostrado ser superior o no Nueva recomendación.
inferior a la alteplasa, pero podría ser considerado como una alternativa a la alteplasa en pacientes
IIb BR
con deterioro neurológico menor y no mayor de oclusión intracraneal.
IV tenecteplasa se ha comparado con IV alteplasa hasta 6 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en 3 fase II y 1 fase III de ensayos de Véase la Tabla XLIII en Suplemento de
superioridad; tenecteplasa parece ser igual de seguro, pero no está claro si es tan eficaz o más eficaz que la alteplasa. 179-182 En el ensayo más grande de Datos en línea 1 .
1100 sujetos, tenecteplasa a una dosis de 0,4 mg / kg no demostró superioridad y tenía un perfil de seguridad y eficacia similar a la de alteplasa en una
población accidente cerebrovascular compuesto predominantemente de los pacientes con deterioro neurológico menor (puntuación mediana NIHSS, 4) y
no mayor de oclusión intracraneal. 182 Tenecteplasa se da como un único bolo IV en comparación con la infusión de 1 hora de alteplasa.
3. No se recomienda la administración de IV agentes defibrinogenating o IV agentes III: No Recomendación revisada de 2013 Directrices
BR
fibrinolíticos distintos de alteplasa y tenecteplasa. Beneficio AIS.
Ensayos aleatorios controlados con placebo no han mostrado beneficio de la administración de IV estreptoquinasa dentro de las 6 horas o desmoteplase dentro Véase la Tabla XLIII en Suplemento de
de 3 a 9 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con penumbra isquémica, gran oclusión de la arteria intracraneal, o estenosis Datos en línea 1 .
severa. 155,183-186
4. No se recomienda el uso de sonothrombolysis como terapia adyuvante con IV la fibrinolisis. III: No Nueva recomendación.
UN
Beneficio
Desde la publicación de las Directrices AIS 2013, 2 ECA de sonothrombolysis como terapia adyuvante para IV trombólisis han mostrado ningún beneficio Véase la Tabla XLIV en Suplemento de
clínico. NOR-SASS (noruego Sonothrombolysis en aguda Stroke Study) asignó al azar 183 pacientes que habían recibido ya sea alteplasa o tenecteplasa Datos en línea 1 .
para AIS dentro de 4.5 horas de la aparición de cualquiera de los dos sonothrombolysis con contraste (93 pacientes) o simulada (90 pacientes). mejoría
neurológica a las 24 horas y el resultado funcional a los 90 días no fueron estadísticamente significativamente diferentes en los 2 grupos, ni eran las tasas de
sich. 187 CLOTBUST-ER (Combined lisis de trombos con ultrasonidos y Tissue sistémica del activador del plasminógeno [tPA] para Emergent revascularización
en el ictus isquémico agudo) asignó al azar 676 pacientes con AIS (puntuación NIHSS ≥ 10) que recibieron IV alteplasa dentro de 3 o 4,5 horas de inicio de los
síntomas y se asigna al azar a operador sonothrombolysis independiente (335) o ultrasonido simulado (341). 188 En comparación con el grupo de control, la
mejora neurológica, la muerte y los eventos adversos graves en el grupo de intervención no fueron estadísticamente diferentes. En este momento, no hay
datos de ECA para apoyar un beneficio clínico adicional de sonothrombolysis como terapia adyuvante para IV fibrinólisis.
3.7. La trombectomía mecánica
3.7.1. Concomitante con IV alteplasa COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Los pacientes elegibles para la alteplasa IV deben recibir alteplasa IV, incluso si se está considerando la Recomendación reformularse para mayor claridad a
trombectomía mecánica. partir de 2015 endovascular. Ver Tabla en XCV Suplemento

yo UN
de Datos en línea 1 para la redacción original.
3.7.1. Concomitante con alteplasa IV (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
2. En los pacientes bajo consideración para trombectomía mecánica, la observación después de Recomendación revisada de 2015
III: Daño BR
alteplasa IV para evaluar la respuesta clínica no se debe realizar. endovascular.
En los datos a nivel del paciente agrupados de 5 ensayos (HERMES [altamente eficaz reperfusión evaluado en numerosos Stroke Trials endovasculares], que incluía Ver Tablas XVII y XLV en Suplemento de Datos en
los 5 ensayos MR CLEAN, escape, REVASCAT, SWIFT PRIME, y extender-IA), las probabilidades de mejores resultados de discapacidad a los 90 días (MRS línea 1 .
puntuación de distribución) con el grupo trombectomía mecánica disminuido con el tiempo más largo de aparición de los síntomas de la punción arterial se esperaba:
CDR a las 3 horas, (IC 95%, 1,96 a 3,98) 2,79, la diferencia de riesgo absoluto (ARD) para la discapacidad inferior partituras, 39,2%; COR a las 6 horas, 1,98 (95%
CI, 1,30 a 3,00), ARD, 30,2%; y CDR a las 8 horas, (IC 95%, 0,86 a 2,88) 1,57, ARD, 15,7%, conservando significación estadística a través de 7 horas 18 minutos. 42 Entre
390 pacientes que lograron reperfusión sustancial con trombectomía endovascular, cada retardo de 1 hora a la reperfusión se asoció con un grado menos favorable
de la discapacidad (CDR, [IC del 95%, 0,76-0,93] 0,84; ARD, -6,7%) y menos funcional independencia (OR, [95% CI, 0,71 a 0,92] 0,81; ARD, -5.2% [IC del 95%, -8,3
a -2,1]), pero ningún cambio en la mortalidad (OR, [95% CI, 0,93 a 1,34] 1,12 ; ARD, 1,5% [IC del 95%, -0,9 a 4,2]). 42 El juicio REVASCAT incluido un período de 30
minutos antes de la observación EVT empresa. Los datos disponibles no abordan directamente la cuestión de si los pacientes deben ser observados después de la
alteplasa IV para evaluar la respuesta clínica antes de proseguir con la trombectomía mecánica. Sin embargo, se puede inferir que debido a que los resultados de
discapacidad en 90 días se asociaron directamente con el tiempo de aparición de los síntomas de la punción arterial, cualquier motivo de demora para trombectomía
mecánica, incluyendo la observación de una respuesta clínica después de IV alteplasa, debe ser evitado. Por lo tanto, la recomendación se ha modificado
ligeramente desde el 2015 endovascular de actualización.
3.7.2. 0 a 6 horas desde la aparición COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Los pacientes deben recibir la trombectomía mecánica con un recuperador de endoprótesis si cumplen Recomendación revisada de 2015
todos los criterios siguientes: MRS (1) prestroke puntuación de 0 a 1; (2) causal oclusión de la arteria endovascular.
carótida interna o segmento MCA 1 (M1); (3) la edad ≥ 18 años; Puntuación (4) NIHSS de ≥ 6; (5) los aspectos yo UN
de ≥ 6; y (6) de tratamiento puede ser iniciado (punción ingle) dentro de las 6 horas de inicio de los
síntomas.
Los resultados de los 6 últimos ensayos aleatorios de trombectomía mecánica utilizando dispositivos retriever predominantemente stent (MR CLEAN, SWIFT PRIME, Ver Tablas XVII y XLV en Suplemento de Datos en
Extend-IA, ESCAPE, REVASCAT, TRACIA) apoyo COR I, recomendaciones LOE A para un grupo definido de pacientes como se describe en los 2015 Directrices . 105-110 línea 1 .
A agrupado, el análisis del paciente a nivel de 5 de estos estudios reportados por la colaboración HERMES mostró efecto del tratamiento en el subgrupo de 188
pacientes no tratados con IV alteplasa (COR, 2,43 [IC del 95%, 1,30 a 4,55]); Por lo tanto, el tratamiento previo con IV alteplasa se ha eliminado de la recomendación
anterior. Los datos de los pacientes a nivel HERMES agrupados también mostró que la trombectomía mecánica tuvo un efecto favorable sobre la atención estándar
en pacientes ≥ 80 años de edad (CDR, 3,68 [95% CI, 1,95 a 6,92]). 189 En los datos a nivel del paciente agrupados a partir de ensayos en los que la Solitaire fue el único
o el dispositivo predominante utilizado, un meta-análisis preespecificado (SEER Colaboración [Seguridad y eficacia de Solitaire Stent trombectomía-de pacientes
individuales de datos Meta-análisis de ensayos aleatorios]: SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTENDER-IA, REVASCAT) mostró que la trombectomía mecánica tuvo un
efecto favorable sobre la atención estándar en pacientes ≥ 80 años de edad (3,46 [IC del 95%, 1,58 a 7,60]). 190 En un meta-análisis de 5 ECA (MR CLEAN, ESCAPE,
EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT), no hubo efecto favorable con trombectomía mecánica sobre la atención estándar sin heterogeneidad del efecto a través
de subgrupos edad del paciente (para los pacientes <70 y
≥ 70 años de edad: OR, 2,41 [IC del 95%, 1,51 a 3,84] y [IC del 95%, 1.20-4.26] 2,26, respectivamente). 191 Sin embargo, el número de pacientes en estos ensayos
que eran ≥ 90 años de edad era muy pequeña, y el beneficio de la trombectomía mecánica sobre la atención estándar en pacientes ≥ 90 años de edad no es clara. Al
igual que con cualquier decisión sobre el tratamiento en un paciente de edad avanzada, la consideración de las comorbilidades y los riesgos deben tener en cuenta
la toma de decisiones para la trombectomía mecánica.

3.7.2. 0 a 6 horas desde la aparición (Continúa) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
2. trombectomía por aspiración directa como de primer paso trombectomía mecánica se recomienda como no Recomendación revisada de 2015
inferior a retriever stent para pacientes que cumplen todos los criterios siguientes: (1) SRA prestroke endovascular.
puntuación de 0 a 1; (2) causal oclusión de la arteria carótida interna o M1; (3) la edad ≥ 18 años; Puntuación
yo BR
(4) NIHSS de ≥ 6; (5) ASPECTOS ≥ 6; y (6) el inicio del tratamiento (punción ingle) dentro de las 6 horas de inicio
de los síntomas.
Comparativo de datos aleatorios disponibles ha evaluado los pacientes principalmente en la ventana terapéutica dentro de las 6 horas del inicio. Ver Tabla XVII en Suplemento de Datos
en línea 1 .
La brújula (Comparación de aspiración directa Versus Stent Retriever como una primera aproximación) se asignó a los pacientes con (1) SRA prestroke
puntuación de 0 a 1; (2) causal oclusión de la arteria carótida interna o M1; (3) la edad ≥ 18 años; Puntuación (4) NIHSS de ≥ 5; (5) ASPECTOS ≥ 6; y (6) de
tratamiento puede ser iniciado (punción ingle) dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas a trombectomía por aspiración o trombectomía Stentriever como
técnica de primera línea. El resultado primario fue la no inferioridad de la SRA anotar a los 90 días. Un MRS puntuación de 0 a 2 se logró en 69 de 134 (52%) de
los pacientes en el grupo de aspiración y 67 de 136 (50%) en el grupo Stentriever, lo que demuestra la no inferioridad de trombectomía por aspiración en
comparación con trombectomía Stentriever ( PAG = no inferioridad 0,0014). No se encontraron diferencias en las tasas de recanalización o hemorragia intracraneal. 192
El ensayo ASTER (Contact aspiración vs Stent Retriever para la revascularización exitosa) comparó la técnica de aspiración de contacto y la técnica de stent
retriever estándar como primera línea de trombectomía mecánica para la revascularización exitosa dentro de 6 horas entre los pacientes con aguda anterior
accidente cerebrovascular isquémico circulación y LVO. Los criterios de elegibilidad fueron diferentes de COMPASS, que carece de la especificación de NIHSS o
aspectos. El resultado primario fue la revascularización exitosa. La proporción de pacientes con revascularización exitosa al final de todas las intervenciones fue
85,4% (n = 164) en el grupo de aspiración de contacto frente a 83,1% (n = 157) en el grupo stent retriever (OR, CI 1,20 [95%,
0,68-2,10]; P = 0,53; diferencia, 2,4% [IC del 95%, -5,4 a 9,7]). El punto final clínico secundario de señora puntuación de 0 a 2 en 90 días se logró por 82 de 181
(45,3%) en el grupo de aspiración de contacto frente a 91 de 182 (50,0%) en el grupo de stent retriever (OR, 0,83 [95% CI, 0,54 a 1,26]; P = 0,38). Dado su diseño
superioridad para detectar una diferencia del 15% en el criterio principal de valoración, este ensayo no fue diseñado para establecer la no inferioridad. 193 El ensayo 3D
Penumbra Separador comparó un retriever stent 3D combinada con la aspiración a la aspiración sola como primera línea intracraneal trombectomía mecánica para la
revascularización exitosa dentro de 8 horas entre los pacientes con AIS (puntuación NIHSS de al menos 8) y refractario LVO o no elegibles para IV alteplasa en un 1:
1 aleatorizado, de no inferioridad con un margen de no inferioridad 15%. El punto final primario de mTICI grado 2 a 3 se produjo en 87,2% del grupo de combinación
frente a 82,3% en el grupo de solo aspiración, satisfacer el criterio de no inferioridad de inferior de confianza del 90% de unión de menos de -15%. A 90 días MRS
puntuación de aspiración solo grupo. 194 El ensayo demostró la no inferioridad de 3-D stent retriever con la aspiración frente a la aspiración solo, usando la tecnología
de aspiración de la generación anterior. El ensayo no fue diseñado para demostrar la no inferioridad en el resultado secundario de la independencia funcional de 90
días.
3. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con retrievers stent puede ser Recomendación reformularse para mayor claridad a
razonable para pacientes cuidadosamente seleccionados con AIS en los que el tratamiento se puede partir de 2015 endovascular. COR sin cambios.
iniciar (punción ingle) dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas y que tienen oclusión causante del IIb BR Nivel de evidencia revisada. Ver Tabla en XCV Suplemento
segmento MCA 2 (M2) o MCA segmento 3 (M3) parte de los MCM. de Datos en línea 1 para la redacción original.
En los datos a nivel del paciente agrupados de 5 ensayos (Hermes, que incluían los 5 ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME, y se Ver Tablas XVII y XLV en Suplemento de Datos en
extienden-IA), la dirección del efecto del tratamiento para trombectomía mecánica sobre la atención estándar fue favorable en oclusiones M2, pero el CDR línea 1 .
ajustado no fue significativa ([IC del 95%, 0,51 a 3,21] 1,28). 189 En los datos patientlevel agrupados a partir de ensayos en los que la Solitaire fue el único o el
dispositivo predominante utilizado, un meta-análisis preespecificado (Colaboración SEER: SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTEND-IA, y REVASCAT) mostró que la
dirección del efecto del tratamiento fue favorable para trombectomía mecánica sobre la atención estándar en oclusiones M2, pero la O y 95% CI no fueron
significativas. 190 En un análisis de los datos agrupados de SWIFT (Solitaire con la intención para trombectomía), STAR (Solitaire Flow Restauración de
trombectomía para aguda revascularización), desactivar 2, y IMS III, entre los pacientes con oclusiones M2, la reperfusión se asoció con excelentes resultados
funcionales (MRS anotar 0-1; OR, 2,2 [95% CI, 1.0-4.7]). 195 Por lo tanto, la recomendación para la trombectomía mecánica para oclusiones M2 / M3 no cambia
sustancialmente desde el 2015 AHA / ASA actualización enfocada.
4. A pesar de sus beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con perros perdigueros de stent Recomendación sin cambios a partir de 2015
puede ser razonable para los pacientes con AIS en los que el tratamiento se puede iniciar la ingle (punción) endovascular.
dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas y que han anotar MRS carrera previa> 1, los aspectos <6, o la IIb BR
puntuación NIHSS <6, y la oclusión causante de la arteria carótida interna (ICA) o proximal MCA (M1).
5. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con perros perdigueros stent Recomendación reformularse para mayor claridad a
puede ser razonable para pacientes cuidadosamente seleccionados con AIS en quienes el tratamiento se partir de 2015 endovascular. COR sin cambios. LOE
puede iniciar la ingle (punción) dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas y que tienen una oclusión modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
causante de la cerebral anterior arterias vertebrales, las arterias, arteria basilar, o las arterias cerebrales IIb C-LD Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
posteriores. en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la
3.7.3. 6 a 24 horas desde la aparición COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. En pacientes seleccionados con AIS dentro de 6 a 16 horas de la última conocida normales que tienen Nueva recomendación.
LVO en la circulación y se reúnen anterior otro amanecer o al desactivar 3 criterios de elegibilidad, se yo UN
recomienda la trombectomía mecánica.
2. En pacientes seleccionados con AIS dentro de 16 a 24 horas de la última conocida normales que tienen LVO Nueva recomendación.
en la circulación anterior y que cumplen otros criterios de elegibilidad DAWN, trombectomía mecánica es IIa BR
razonable.
El ensayo DAWN utiliza desajuste clínico-core (una combinación de los resultados de puntuación y de imagen NIHSS en CTP o DW-MRI) como criterios de Ver Tabla XVII en Suplemento de Datos
elegibilidad para seleccionar pacientes con grandes oclusión de los vasos circulación anterior para el tratamiento con trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas en línea 1 .
desde el último conocido normales . Este ensayo demostró un beneficio global en el resultado función a los 90 días en el grupo de tratamiento (MRS anotar 0-2, 49%
versus 13%; ajustado diferencia, 33% [IC del 95%, 21-44]; probabilidad posterior de superioridad> 0.999 ). 51 En alba, había pocos golpes con inicio testigo (12%). El 3
de prueba a desactivar utiliza perfusión desajuste de núcleo y el tamaño máximo de núcleo como criterios de imagen para seleccionar pacientes con gran circulación
anterior oclusión 6 a 16 horas de la última visto bien para trombectomía mecánica. Este ensayo mostró un beneficio en el resultado funcional a los 90 días en el
grupo tratado (MRS puntuación de 0-2, 44,6% frente a 16,7%; RR, [95% CI, 1,60 a 4,48] 2,67; P < 0,0001). 52 Se demostraron beneficios de forma independiente para
el subgrupo de pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad del amanecer y para el subgrupo que no lo hicieron. Dawn y distender 3 son los únicos ECA que
muestran beneficio de la trombectomía mecánica> 6 horas desde el inicio. Por lo tanto, sólo los criterios de elegibilidad de uno o el otro de estos ensayos deben ser
utilizados para la selección de pacientes. Aunque ECA futuros pueden demostrar que los criterios de elegibilidad adicionales se pueden utilizar para seleccionar a los
pacientes que se benefician de la trombectomía mecánica, en este momento, al amanecer o al desactivar 3 elegibilidad deben cumplirse estrictamente en la práctica
clínica. 51,52
3.7.4. Técnica COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. El uso de perros perdigueros de stent se indica con preferencia a la de eliminación de émbolos mecánica Recomendación sin cambios a partir de 2015
yo UN
en el dispositivo de la isquemia cerebral (MERCI). endovascular.
2. El objetivo técnico de la trombectomía procedimiento de reperfusión debe ser modificado a una Recomendación reformularse para mayor claridad a
trombolisis en infarto cerebral (mTICI) de grado 2b / 3 resultado angiográfico para maximizar la partir de 2015 endovascular. Ver Tabla en XCV Suplemento
yo UN
probabilidad de un buen resultado clínico funcional. de Datos en línea 1 para la redacción original.
objetivos trombectomía mecánica para lograr la reperfusión, y no simplemente la recanalización. Existe una variedad de puntuaciones de reperfusión, pero el
marcador mTICI es la herramienta de evaluación actual de elección, con un valor comprobado en la predicción de los resultados clínicos. 196197
Todos los ensayos endovasculares recientes utilizan el grado mTICI 2b umbral / 3 para la reperfusión adecuada, con tasas altas alcanzadas. En HERMES, 402 de
570 pacientes (71%) fueron reperfundido con éxito para mTICI grado 2b / 3. 189 ensayos anteriores con dispositivos menos eficiente mostraron tasas de recanalización
inferior, un factor en su incapacidad para demostrar el beneficio del procedimiento (IMS III, 41%; MR RESCUE, 25%). El beneficio adicional de llevar a cabo mTICI
de grado 2b grado 3 en lugar de merece una mayor investigación.
3. Para garantizar el beneficio, la reperfusión a grado mTICI 2b / 3 debería lograrse tan pronto como sea Recomendación revisada de 2015
yo UN
posible dentro de la ventana terapéutica. endovascular.
4. En la evaluación ventana thombectomy de 6 a 24 horas y el tratamiento debe proceder tan rápidamente como Nueva recomendación.
sea posible para asegurar el acceso a tratamiento para la mayor proporción de pacientes. yo BR
En los datos a nivel del paciente agrupados de 5 ensayos (Hermes, que incluían los 5 ensayos MR CLEAN, escape, REVASCAT, SWIFT PRIME, y extender-IA), Ver Tablas XVII y XLV en Suplemento de Datos en
las probabilidades de mejores resultados de discapacidad en 90 días (MRS distribución escala) con el mecánico grupo trombectomía declinó con el tiempo más línea 1 .
largo de aparición de los síntomas de la punción arterial se esperaba: CDR a las 3 horas,
2,79 (95% CI, 1,96 a 3,98), ARD para las puntuaciones de discapacidad inferiores, 39,2%; COR a las 6 horas, (IC 95%, 1,30 a 3,00) 1,98, ARD,
30,2%; COR a las 8 horas, 1,57 (IC 95%, 0,86 a 2,88), y ARD, 15,7%, conservando significación estadística a través de 7 horas 18 minutos. 42 Entre 390
pacientes que lograron reperfusión sustancial con trombectomía endovascular, cada retardo de 1 hora a la reperfusión se asoció con un grado menos favorable
de la discapacidad (CDR, [IC del 95%, 0,76-0,93] 0,84; ARD,
- 6,7%) y la independencia menos funcional (OR, 0,81 [IC del 95%, desde 0,71 hasta 0,92]; ARD, - 5,2% [IC del 95%, - 8,3 a - 2.1]). 42 Los de 6 a 16 y de 6 a 24 horas
ensayos ventanas de tratamiento, que utilizó avanzada de imágenes para identificar un grupo relativamente uniforme paciente, mostraron variabilidad del efecto del
estimaciones del verdadero impacto de tiempo en esta población. Para garantizar la más alta proporción de pacientes elegibles que presentan en la ventana de 6 a
24 horas tendrá acceso a la trombectomía mecánica, la evaluación y el tratamiento debe ser lo más rápida posible. Existe una variedad de puntuaciones de
reperfusión, pero el marcador mTICI es la herramienta de evaluación actual de elección, con un valor comprobado en la predicción de los resultados clínicos. 128129 Todos
los ensayos endovasculares recientes utilizan el mTICI 2b umbral / 3 para la reperfusión adecuada, con tasas altas alcanzadas. En HERMES, 402 de 570 pacientes
(71%) fueron reperfundido con éxito para TICI 2b / 3. 189 ensayos anteriores con dispositivos menos eficiente mostraron tasas de recanalización inferiores, 1 factor en
su incapacidad para demostrar el beneficio del procedimiento (IMS III, 41%; MR RESCUE, 25%).
3.7.4. Técnica (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
5. Es razonable para seleccionar una técnica anestésica durante EVT para el AIS sobre la base de la Recomendación revisada de 2015
evaluación individualizada de los factores del paciente de riesgo, rendimiento técnico del IIa BR endovascular.
procedimiento, y otras características clínicas.
La sedación consciente (CS) fue la modalidad anestésico utilizado ampliamente durante los procedimientos endovasculares para el accidente cerebrovascular agudo Ver Tablas XLVI y XLVII en Suplemento de Datos en
en los últimos ensayos endovasculares (90,9% de ESCAPE, 63% de SWIFT PRIME) sin positiva clara o impacto negativo sobre el resultado. En MR CLEAN, análisis línea 1 .
post hoc mostró una disminución del 51% (IC del 95%, 31 a 86) en el efecto del tratamiento con anestesia general (GA) en comparación con CS. 198 En Tracia, 51 de
67 pacientes que recibieron GA y 43 de 69 pacientes que recibieron CS durante los procedimientos endovasculares accidente cerebrovascular agudo consiguen
grado mTICI 2b / 3 ( P = 0,059), sin impacto en los resultados funcionales (35 de 67 pacientes con GA y 36 de 74 con CS tenía un MRS puntuación de 0-2 en 90 días). 109
Treinta y cinco de 67 pacientes con GA y 36 de 74 con CS durante los procedimientos endovasculares ictus agudo tenían mRS puntuaciones de 0 a 2 a 90 días. 109 Aunque
varios estudios retrospectivos sugieren que la GA para los procedimientos endovasculares con accidente cerebrovascular agudo produce un empeoramiento de los
resultados funcionales, los limitados datos prospectivos aleatorizados disponibles no apoyan esto. Tres pequeños ( ≤ 150 participantes cada uno) ECA de un solo
centro han comparado GA con CS durante los procedimientos endovasculares accidente cerebrovascular agudo. Todos demostraron la superioridad de GA para el
punto final primario (2 clínica, 1 DW-MRI crecimiento infarto), mientras que 2 de los 3 mostraron mejores resultados para GA para algunos de los muchos puntos
finales clínicos secundarios. 199-201 Hasta que se disponga de más datos, cualquiera de los métodos de procedimiento de sedación para procedimientos endovasculares
accidente cerebrovascular agudo es razonable.
6. El uso de una guía de catéter de globo proximal o distal de un catéter de acceso de gran calibre, en lugar Recomendación y COR sin cambios a partir de 2015
de una guía cervical catéter solo, en conjunción con retrievers stent puede ser beneficioso. endovascular. LOE modificado para ajustarse a ACC /
IIa C-LD
AHA 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
7. Tratamiento de las oclusiones en tándem (ambos oclusiones extracraneales e intracraneales) cuando se Recomendación revisada de 2015
IIb BR
realiza la trombectomía mecánica puede ser razonable. endovascular.
oclusiones en tándem se incluyeron en los últimos ensayos endovasculares que mostraron beneficio de la trombectomía mecánica sobre el tratamiento médico Ver Tablas XVII y XLV en Suplemento de Datos en
solo. En el meta-análisis HERMES, 122 de 1254 oclusiones en tándem (RR, CI 1,81 [95%, 0.96- línea 1 .
3.4]) y 1132 de 1254 oclusiones nontandem (RR, CI 1,71 [95%, 1,40 a 2,09]) se registraron en comparación con el tratamiento médico. 189 En Tracia, 24 de 196
oclusiones en tándem (RR, [95% CI, 0,55 a 6,07] 1,82) y 172 de 196 oclusiones nontandem (RR, 1,34 [IC del 95%, 0,87 a 2,07]) fueron tratados en comparación con
IV alteplasa solo. 109 En HERMES, existe heterogeneidad de métodos de tratamiento dirigido a la proximal extracraneal carótida oclusión (sin revascularización de la
lesión proximal frente a la angioplastia en comparación con la colocación de stents). Un análisis retrospectivo de los datos agrupados de 18 centros examinó 395
pacientes con AIS causado por lesión en tándem de la circulación anterior que se sometió a la trombectomía mecánica (TITAN [trombectomía en tándem lesiones]).
se logró mTICI grado 2b / 3 en 76,7% de los pacientes. A los 90 días, el 52,2% logrado una MRS puntuación de 0 a 2, el 13,8% tenía un hematoma parenquimatoso,
y el 13,2% estaban muertos. 202 informes retrospectivos múltiples detalles sobre el éxito técnico de la trombectomía mecánica para oclusiones en tándem, pero no
proporcionan detalles sobre los enfoques comparativos. No hay conclusiones sobre el enfoque de tratamiento óptimo para los pacientes con oclusiones en tándem
son, por tanto, posible.
8. La seguridad y eficacia de IV de la glucoproteína IIb / IIIa administrados durante el tratamiento Nueva recomendación.
IIb C-LD
del ictus endovascular son inciertos.
restos incertidumbre acerca de la seguridad y eficacia de inhibidores de la IV de la glucoproteína IIb / IIIa, incluyendo abciximab, administrado en el entorno de Ver Tabla XXXIX en Suplemento de Datos
tratamiento del accidente cerebrovascular endovascular. La literatura publicada se limita principalmente a series de casos y revisiones retrospectivas de bases de en línea 1 .
datos de un solo centro y se centra principalmente en la administración de inhibidores de la IV de la glucoproteína IIb / IIIa para prevenir la formación de trombos
durante carótida emergente y colocación de stent de la arteria vertebrobasilar y trombectomía mecánica. 203-205 La investigación adicional se necesita que comprende
análisis multicéntricos de la terapia endovascular accidente cerebrovascular que requiere tratamiento antiplaquetario adyuvante para la angioplastia y colocación
de stent emergente.
9. El uso de adyuvantes técnicos de salvamento, incluyendo fibrinólisis intra-arterial, puede ser razonable para Recomendación reformularse para mayor claridad a
lograr mTICI grado 2b / 3 resultados angiográficos. partir de 2015 endovascular. COR sin cambios. LOE
IIb C-LD Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
tratamiento fibrinolítico intraarterial jugó un papel limitado en los últimos ensayos endovasculares, pero fue utilizado como terapia de rescate, no el tratamiento
inicial. En MR CLEAN, el método EVT era a discreción del operador, con 40 de 233 tratados con perros perdigueros de stent alternativa a la Trevo y Solitaire o
alteplasa intra-arterial. Los detalles no están disponibles, pero ninguno de los pacientes fueron tratados con alteplasa intra-arterial solo. Veinticuatro de 233
(10,3%) tenían tratamiento con una segunda modalidad. método de tratamiento no tuvo impacto en los resultados de este ensayo. 206 En Tracia, un lítica
intra-arterial se utilizó a una dosis máxima de 0,3 mg / kg y se dejó establecer la reperfusión objetivo, sólo después de que se intentó trombectomía mecánica. Una
dosis media de 8,8 mg se administró en 15 de 141 pacientes que recibieron la trombectomía mecánica (11%). No hubo ningún efecto sobre los resultados en
comparación con la trombectomía mecánica solo.

3.7.5. Gestión de la presión arterial COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. En los pacientes que se someten a la trombectomía mecánica, es razonable mantener la PA en ≤ 180/105 Nueva recomendación.
mm Hg durante y durante 24 horas después del procedimiento. IIa B-NR
2. Los pacientes en que se someten a la trombectomía mecánica con reperfusión exitosa, podría ser Nueva recomendación.
IIb B-NR
razonable para mantener BP a un nivel <180/105 mm Hg.
Existen datos muy limitados para guiar la gestión de PA durante y después del procedimiento en pacientes que se someten a la trombectomía mecánica. datos de Ver Tabla XVII en Suplemento de Datos
ECA sobre el tratamiento óptimo de la PA se acerca en esta configuración no están disponibles. La gran mayoría de los pacientes inscritos en <6 horas ECA recibido en línea 1 .
IV alteplasa, y los protocolos de ensayos estipulado gestión según las directrices locales con BP ≤ 180/105 durante y durante 24 horas después del procedimiento
para estos participantes. Dos protocolos de ensayos proporcionaron recomendaciones adicionales. Los estados de protocolo de escape que SBP ≥ 150 mm Hg es
probablemente útil en la promoción y mantenimiento de flujo colateral adecuada, mientras que los restos arteria ocluida y que el control de BP una vez que se ha
logrado la reperfusión y el objetivo de un BP normal para ese individuo es sensible. Labetalol o un IV β- bloqueador tales como metoprolol en dosis bajas se
recomienda. 105 El protocolo DAWN recomienda mantener PAS <140 mm Hg en las primeras 24 horas en sujetos que están reperfundieron después de trombectomía
mecánica (definida como el logro de más de dos tercios de MCA territorio reperfusión). 51 Se necesitan estudios adicionales para determinar el objetivo óptimo BP
durante y después de la trombectomía mecánica.
3.8. Otras terapias endovasculares
3.8. otros EVT COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. trombectomía mecánica con perros perdigueros de stent se recomienda la fibrinolisis intraarterial sobre Recomendación reformularse para mayor claridad a
como terapia de primera línea. partir de 2015 endovascular. COR sin cambios. LOE
modificado para cumplir con el Sistema de Clasificación
yo CEO de ACC / AHA 2015 Recomendación. Ver Tabla en
XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la redacción
original.
2. fibrinolisis intraarterial iniciada dentro de las 6 horas del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes Recomendación reformularse para mayor claridad a
cuidadosamente seleccionados que tienen contraindicaciones para el uso de alteplasa IV podría ser partir de 2015 endovascular. COR sin cambios. LOE
considerada, pero las consecuencias son desconocidas. modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
IIb CEO Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
3.9. El tratamiento antiplaquetario
3.9. El tratamiento antiplaquetario COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La administración de la aspirina se recomienda en pacientes con AIS entre 24 y 48 horas después del inicio. Recomendación revisada de 2013 Directrices
Para los tratados con IV alteplasa, la administración de aspirina en general se retrasó hasta 24 horas más AIS.
tarde, pero podría ser considerado en la presencia de condiciones concomitantes para el que se conoce
yo UN
como tratamiento dado en ausencia de IV alteplasa para proporcionar un beneficio sustancial o retención tal
tratamiento se sabe que causar un riesgo considerable.
La seguridad y el beneficio de la aspirina en el tratamiento de pacientes con AIS se establecieron por 2 grandes ensayos clínicos que administran dosis entre 160 y Ver Tablas XLII y en XLVIII Suplemento de Datos en
300 mg. 207208 Esto ha sido recientemente confirmado por una gran revisión Cochrane de ensayos de aspirina. 209 En pacientes administración inseguro o incapaz de línea 1 .
tragar, rectal o nasogástrica es apropiado. Existen datos limitados sobre el uso de agentes antiplaquetarios alternativos en el tratamiento de AIS. Sin embargo, en
pacientes con una contraindicación a la aspirina, la administración de agentes antiplaquetarios alternativos puede ser razonable. Un análisis retrospectivo de
pacientes con ictus isquémico consecutivos ingresados en un solo centro en Seúl, Corea del Sur, no encontró aumento del riesgo de hemorragia con el inicio
temprano de tratamiento antiplaquetario o anticoagulante (<24 horas) después de IV alteplasa o EVT en comparación con la iniciación> 24 horas. 177 Sin embargo,
este estudio puede haber sido objeto de sesgo de selección, y el momento de inicio de la terapia antiplaquetaria o anticoagulante debe ser hecha en un nivel
individual, el equilibrio de los riesgos y beneficios. La recomendación se modificó a partir de la directriz anterior para eliminar la recomendación de dosificación
específica “dosis inicial es de 325 mg” porque los ensayos clínicos previos que apoya su uso para AIS incluido dosis de 160 a 300 mg.
3.9. El tratamiento antiplaquetario (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
2. En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico menor (puntuación NIHSS ≤ 3) Nueva recomendación.
que no recibieron IV alteplasa, el tratamiento con la terapia antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) se
inicia dentro de 24 horas después de inicio de los síntomas y continuó durante 21 días es eficaz en la yo UN
reducción de accidente cerebrovascular isquémico recurrente durante un período de hasta 90 días de
aparición de los síntomas.
Dos estudios multicéntricos independiente, aleatorizado, doble ciego, controlados con placebo han demostrado la eficacia de la terapia antiplaquetaria dual a corto Véase la Tabla XLVIII Suplemento de
plazo para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico recurrente en pacientes con accidente cerebrovascular menor o AIT de alto riesgo. El juicio CHANCE Datos en línea 1 .
(clopidogrel en pacientes de alto riesgo con infarto agudo no incapacitante cerebrovasculares Eventos; N = 5170) realizado en China estudió la eficacia de la
terapia antiplaquetaria dual corto plazo iniciado dentro de las 24 horas en pacientes con accidente cerebrovascular menor (puntuación NIHSS ≤ 3) o AIT de alto
riesgo (ABCD2 [edad, presión arterial, Manifestaciones clínicas, duración de la diabetes] puntuación ≥ 4). El régimen de dosificación fue de clopidogrel a una dosis
inicial de 300 mg seguida de 75 mg / d durante 90 días más aspirina a una dosis de 75 mg / d durante los primeros 21 días o placebo más aspirina (75 mg / d
durante 90 días). Todos los participantes recibieron aspirina de etiqueta abierta a una dosis clínico-determinado de 75 a 300 mg en el día 1. El resultado primario
de accidente cerebrovascular recurrente a los 90 días (isquémico o hemorrágico) favoreció la terapia antiplaquetaria dual sobre la aspirina sola: razón de riesgo
(HR), 0,68 (IC del 95%, 0,57 a 0,81; P < 0,001). 210 El análisis post hoc encontró una pequeña pero medible reducción de mal resultado funcional (MRS puntuación
2-6) en la terapia antiplaquetaria dual en comparación con la aspirina sola (RR absoluto, 1,7% [IC del 95%, 0,03% -3,42%]; P = 0,046). 211 Sin embargo, un análisis
post hoc curso temporal mostró que el beneficio en la reducción de accidente cerebrovascular isquémico recurrente en comparación con el riesgo de sangrado en
la terapia antiplaquetaria dual disipada después de ≈ 10 días de tratamiento. 212 Un informe posterior de los resultados a 1 año se encontró un efecto del tratamiento
duradero, pero la HR para la prevención secundaria del ictus solamente fue significativamente beneficioso en los primeros 90 días. 213 Además, los análisis de
subgrupo no encontró beneficio de clopidogrel más aspirina en los portadores de un alelo CYP2C19 pérdida de función 214 o aquellos con un único infarto agudo de
miocardio o no en comparación con aquellos con múltiples infartos agudos, 215 aunque probablemente tuvieron poco poder estadístico de estos análisis de
subgrupos.
El juicio PUNTO (plaquetas Oriented inhibición en Nueva TIA y apoplejía menor isquémica; N = 4881) se llevó a cabo en América del Norte, Europa, Australia y
Nueva Zelanda, y la mayoría (83%) inscrito en los Estados Unidos (blanco 75% , 20% de negro). 216 Similar a la casualidad, la población objetivo incluye la matrícula
del accidente cerebrovascular leve (puntuación NIHSS ≤ 3) o AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥ 4) dentro de las 12 horas de inicio de los síntomas. Los
pacientes fueron asignados al azar a cualquiera de clopidogrel más aspirina (dosis de 600 mg de carga de clopidogrel seguido por 75 mg / d de días 2-90) más
aspirina de etiqueta abierta (50-325 mg / d) frente a la aspirina sola (50-325 mg / d) durante 90 días. El resultado primario fue un compuesto de accidente
cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio (MI), o muerte como resultado de un evento vascular isquémico hasta 90 días, con un punto final de seguridad
secundario de hemorragia mayor durante el mismo período de tiempo. En comparación con la aspirina sola, aspirina más clopidogrel resultaron en un menor
número de eventos isquémicos (5% frente a 6,5%; HR, [IC del 95%, 0,59-0,95] 0,75; P = 0,02) pero más hemorragias mayores (0,9% versus
0,4%; HR, [95% CI, 1,10 a 4,87] 2,32; P = 0,02). En general, el efecto beneficioso de la aspirina más clopidogrel fue impulsado por una reducción en el ictus
isquémico (HR, 0,72 [IC del 95%, 0,56 a 0,92]; P = 0,01) y mayor en los primeros 30 días de tratamiento de inicio de los síntomas (HR, [IC del 95%, 0,56-0,95] 0,73; P
= 0,02). Sin embargo, el riesgo de hemorragia importante era mayor después de los primeros 7 días de tratamiento (HR, [95% CI, 1,05 a 6,86] 2,69; P = 0,04). No
hubo un beneficio añadido significativo de la aspirina más clopidogrel después de 30 días de tratamiento. Además, en un análisis preespecificado de los resultados
funcionales determinado por 90 días MRS puntuación ≥ 2 para el nuevo discapacidad, no hubo diferencia entre los grupos (HR, 0,97 [IC del 95%, 0,82 a 1,14]; P = 0,71).
3. La eficacia de la IV de la glucoproteína IIb / IIIa tirofibán y eptifibatida en el tratamiento de AIS Recomendación revisada de 2013 Directrices
IIb BR
no está bien establecida. AIS.
Prospectivo, aleatorizado, fase abierta II de los ensayos de tirofibán 217 y eptifibatida 218 tener la seguridad sugerido para el tratamiento de pacientes con EIA. Los Ver Tablas XXXIX y en XLVIII Suplemento de Datos
estudios de un solo brazo de eptifibatida como terapia adyuvante a la IV apoyo alteplasa ECA en curso para establecer la seguridad y eficacia. 173174 Se necesitan en línea 1 .
ensayos adicionales para aclarar la seguridad y la eficacia de esta intervención.
4. El ticagrelor no se recomienda más que la aspirina para el tratamiento de pacientes con accidente III: No Nueva recomendación.
BR
cerebrovascular menor aguda. Beneficio
El juicio SOCRATES recientemente finalizado (accidente cerebrovascular agudo o ataque isquémico transitorio tratados con aspirina o ticagrelor y resultados de los Véase la Tabla XLVIII Suplemento de
pacientes) fue un, doble ciego, controlado con placebo de ticagrelor en comparación con la aspirina comenzado dentro de las 24 horas en pacientes con accidente Datos en línea 1 .
cerebrovascular menor (puntuación NIHSS al azar ≤ 5) o TIA (puntuación ABCD2 ≥ 4). Con un resultado primario de tiempo hasta el punto final compuesto de
accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte hasta 90 días, ticagrelor no se encontró que era superior a la aspirina (HR, [95% CI, 0,78 a 1,01] 0,89; P = 0,07).
219 Sin embargo, debido a que no hubo diferencias significativas en la seguridad de los 2 grupos, ticagrelor puede ser una alternativa razonable en pacientes con
accidente cerebrovascular que tienen una contraindicación a la aspirina.
5. La administración de la IV de la glucoproteína IIb / IIIa abciximab como tratamiento médico para Recomendación revisada de 2013 Directrices
III: Daño BR
AIS es potencialmente dañina y no debe ser realizada. AIS.
Una revisión Cochrane reciente de antagonistas del receptor IV de la glucoproteína IIb / IIIa en el tratamiento de AIS encontró que estos agentes están asociados Véase la Tabla XLVIII Suplemento de
con un riesgo significativo de ICH sin una mejora medible en la muerte o discapacidad. 220 La mayoría de los datos de prueba se aplica a abciximab, que se estudió en Datos en línea 1 .
el ensayo AbESTT (Un estudio de la efectividad y seguridad de abciximab en pacientes con ictus isquémico agudo). El ensayo de fase III se terminó temprano
debido a un análisis de riesgo-beneficio desfavorable. 221
6. La aspirina no se recomienda como un sustituto para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo en Recomendación revisada de 2013 Directrices
III: Daño BR
pacientes que son elegibles para la alteplasa IV o trombectomía mecánica. AIS.
Recomendación se modificó para eliminar redacción sobre “intervenciones agudas”, que están definidos en términos generales, y para especificar que la
aspirina es un sustituto menos eficaz para el tratamiento de AIS en pacientes que son elegibles para la alteplasa IV o trombectomía mecánica.
3.10. anticoagulantes
3.10. anticoagulantes COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La utilidad de anticoagulación urgente en pacientes con estenosis severa de la arteria carótida interna Recomendación y COR sin cambios desde 2013
ipsilateral a un accidente cerebrovascular isquémico no está bien establecida. Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
IIb B-NR
Clasificación.
2. La seguridad y la utilidad de la anticoagulación a corto plazo para no oclusiva, extracraneal intraluminal de Nueva recomendación.
IIb C-LD
trombos en el marco de AIS no están bien establecidos.
El tratamiento médico óptimo de los pacientes con AIS y evidencia radiológica de trombo no oclusivo, intraluminal (por ejemplo, la carótida cervical, las arterias Véase la Tabla XLIX en Suplemento de
vertebrobasilares) sigue siendo incierto. Varios pequeños estudios de observación han sugerido la seguridad de la heparina IV a corto plazo o HBPM en esta Datos en línea 1 .
configuración, 222223 pero se necesitan más investigaciones para establecer la seguridad y eficacia.
3. En la actualidad, la utilidad de argatroban, dabigatran, u otros inhibidores de trombina para el Recomendación revisada de 2013 Directrices
IIb BR
tratamiento de pacientes con AIS no está bien establecida. AIS.
Varios estudios de observación han demostrado la seguridad y la viabilidad de tratamiento de AIS con inhibidores de trombina, ya sea como una única o una terapia Ver Tablas XLIX y L en Suplemento de Datos en
adjunta a la alteplasa. El dabigatrán inhibidor oral directo de trombina se estudió en 53 pacientes con AIT o ictus menor (puntuación NIHSS ≤ 3) sin ocurrencias de línea 1 .
sich hasta 30 días. 224 ARTSS (Argatroban Con recombinante activador tisular del plasminógeno para accidente cerebrovascular agudo) -1 fue un estudio de seguridad
piloto abierto de la infusión de argatroban plus IV alteplasa en 65 pacientes con trombo completa o parcialmente oclusiva diagnosticado por Doppler transcraneal. 225 En
el estudio ARTSS-2 fase II, los pacientes con AIS tratados con alteplasa (N = 90) fueron aleatorizados para recibir placebo o argatroban (100- μ g / kg en bolo),
seguido de infusión de 1 (dosis baja) o 3 (dosis alta) μ g / kg por minuto durante 48 horas. Las tasas de sich fueron similares entre el control, dosis baja, y los brazos
de dosis alta: 3 de 29 (10%), 4 de 30 (13%), y 2 de 31 (7%), respectivamente. 226 Se necesitan ensayos adicionales para aclarar la seguridad y la eficacia de esta
intervención.
4. La seguridad y utilidad de inhibidores del factor Xa oral en el tratamiento de AIS no están bien Nueva recomendación.
IIb C-LD
establecidos.
Existen datos limitados sobre el uso de inhibidores del factor Xa (por ejemplo, rivaroxaban, apixaban, edoxabán) para el tratamiento de pacientes con EIA. 227 Varios Ver Tabla LI en Suplemento de Datos en línea 1 .
estudios observacionales prospectivos y ensayos de fase temprana están en curso (NCT02279940, NCT02042534, NCT02283294). Se necesitan más
ensayos clínicos.
5. anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir el accidente cerebrovascular recurrente temprana, Recomendación y LOE sin cambios desde 2013
deteniendo empeoramiento neurológico, o la mejora de los resultados después de AIS, no se III: No Directrices AIS. COR modificado para ajustarse a
UN
recomienda para el tratamiento de pacientes con EIA. Beneficio ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
Más apoyo a esta recomendación sin cambios desde las Directrices AIS 2013 es proporcionada por 2 metaanálisis actualizados que confirman la falta de Véase la Tabla L en Suplemento de Datos en línea 1 .
beneficio de la anticoagulación urgente. 228229 Un estudio adicional, no incluido en estos metanálisis, se investigó la eficacia de la HBPM en comparación con la
aspirina para prevenir el deterioro neurológico precoz en un ECA sin cegamiento. Aunque hubo una diferencia estadísticamente significativa en el deterioro
neurológico temprana a los 10 días después de la admisión (HBPM, 27 [3,95%] versus aspirina, 81 [11.82%]; P < 0,001), no hubo diferencia en MRS 6 meses
puntuación de 0 a 2 (HBPM, 64,2% versus aspirina, 62,5%; P = 0,33). 230
3.11. La expansión de volumen / hemodilución, vasodilatadores y hemodinámica de aumento
3.11. La expansión de volumen / hemodilución, vasodilatadores y hemodinámica de aumento
COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La hemodilución por la expansión de volumen, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con Recomendación y LOE sin cambios desde 2013
EIA. Directrices AIS. COR modificado para ajustarse a
III: No
UN ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Beneficio
Clasificación.
Una reciente revisión Cochrane de 4174 participantes de múltiples ECA confirmó la anterior recomendación directriz que la terapia de hemodilución, Véase la Tabla LII en Suplemento de Datos en línea 1 .
incluyendo diferentes métodos de expansión de volumen con o sin venodisección, demuestra ningún beneficio significativo en pacientes con AIS. 231
No se recomienda 2. La administración de albúmina de alta dosis para el tratamiento de III: No Recomendación revisada de 2013 Directrices
UN
pacientes con EIA. Beneficio AIS.
La parte ALIAS (albúmina en el ictus isquémico agudo) II de prueba de alta dosis de albúmina de infusión versus placebo en pacientes con AIS se terminó temprano Véase la Tabla LII en Suplemento de Datos en línea 1 .
para inutilidad. 232 El análisis combinado de las partes ALIAS I y II de los ensayos no demostró diferencias entre los grupos en la discapacidad de 90 días. 233
3.11. Volumen de expansión / hemodilución, vasodilatadores y hemodinámica Aumento

(Continúa) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
3. La administración de agentes vasodilatadores, tales como pentoxifilina, no se recomienda para el Recomendación y LOE sin cambios desde 2013
tratamiento de pacientes con EIA. III: No Directrices AIS. COR modificado para ajustarse a
UN
Beneficio ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
4. Dispositivos para el flujo de sangre cerebral mecánicamente augment para el tratamiento de pacientes III: No Nueva recomendación.
BR
con AIS no son útiles. Beneficio
Desde el 2013 AHA / ASA Orientación, un ECA seguridad y la viabilidad de contrapulsación externa en AIS ha sido publicado. 234 contrapulsación externa era Ver Tabla LIII en Suplemento de Datos en línea 1 .
seguro y factible para uso en pacientes con AIS pero se asoció con efectos inesperados sobre la velocidad del flujo MCA. A los 30 días, no hubo diferencias
estadísticamente significativas en los criterios de valoración clínicos entre los 2 grupos, pero el estudio no fue diseñado para este propósito.
3.12. Agentes neuroprotectores
3.12. Agentes neuroprotectores COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. En los tratamientos actuales, farmacológicos o no farmacológicos con acciones neuroprotectoras Recomendación reformularse para mayor claridad de
putativos no son recomendables. 2013 Directrices AIS. LOE sin cambios. COR

III: No
UN Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
Beneficio
Ha habido innumerables intentos de establecer la eficacia de las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas con acción neuroprotectora putativa en el Véase la Tabla LII en Suplemento de Datos en línea 1 .
accidente cerebrovascular agudo que han fracasado cuando se prueba en ensayos clínicos humanos. Dado que las Directrices AIS 2013, se han realizado varios
ensayos que evalúan más agentes neuroprotectores putativos que han sido negativos. El ensayo FAST-MAG (Administración Campo de Stroke Terapia-magnesio)
de infusión de magnesio prehospitalaria fue el primer ensayo de drogas neuroprotección accidente cerebrovascular agudo para inscribirse participantes durante el
transporte en ambulancia, pero no se observaron diferencias entre el grupo de intervención y los sujetos de control con placebo. 235 Las partes ensayos ALIAS I y II
no pudieron demostrar la eficacia de la infusión IV de albúmina en el AIS. 232233
3.13. Emergencia endarterectomía carotídea carótida tras angioplastia y colocación de stent Sin intracraneal Clot
3.13. Emergencia endarterectomía carotídea / carótida tras angioplastia y colocación de stent Sin
intracraneal Clot COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La utilidad de emergente o urgente endarterectomía carotídea (CEA) / carótida angioplastia y colocación de Recomendación reformularse para mayor claridad de
stent cuando los indicadores clínicos o imágenes del cerebro sugiere un pequeño núcleo del infarto con gran 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
territorio en riesgo (por ejemplo, penumbra), comprometida por flujo inadecuado de una estenosis de la modificado para cumplir con el Sistema de Clasificación
carótida crítico o oclusión, o en el caso de aguda déficit neurológico después de CEA, en el que se sospecha IIb B-NR de ACC / AHA 2015 Recomendación. Ver Tabla en
de trombosis aguda del sitio quirúrgico, no está bien establecido. XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la redacción
original.
2. En los pacientes con estado neurológico inestable (por ejemplo, ataque cerebral en evolución), la eficacia Recomendación reformularse para mayor claridad de
de emergencia o urgente CEA / angioplastia carotídea y la colocación de stents no está bien establecido. 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
modificado para cumplir con el Sistema de Clasificación
IIb B-NR de ACC / AHA 2015 Recomendación. Ver Tabla en
XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la redacción
original.
3.14. Otro
3.14. Otro COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
la terapia con láser en el infrarrojo cercano 1. transcraneal no se recomienda para el tratamiento de III: No BR Recomendación revisada de 2013 Directrices
la AIS. Beneficio AIS.
Los datos anteriores sugieren que la terapia con láser en el infrarrojo cercano transcraneal para el accidente cerebrovascular celebrada promesa como una Véase la Tabla LIV en Suplemento de Datos en línea 1 .
intervención terapéutica a través de los datos publicados en el nido (Eficacia Neurothera y ensayo de seguridad) -1 y NEST-2. 236-238 Tal ciencia básica y los datos
preclínicos culminaron en el ensayo NEST-3, que fue un ECA prospectivo. Este ensayo investigó el uso de la terapia de láser transcraneal para el tratamiento del
accidente cerebrovascular isquémico entre 4,5 y 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con derrame cerebral moderada (puntuación NIHSS
7-17) que no recibieron alteplasa IV. 239 Este estudio se terminó debido a inutilidad después de análisis de los primeros 566 pacientes no encontró beneficio de la
terapia de láser transcraneal sobre tratamiento simulado. Actualmente no existe evidencia de que la terapia con láser transcraneal es beneficioso en el tratamiento del
ictus isquémico.
4. En manejo hospitalario de AIS: Tratamiento de Soporte general
4.1. Las unidades de ictus
4.1. Las unidades de ictus COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Se recomienda el uso de la atención integral especializada accidente cerebrovascular (unidades Recomendación sin cambios desde 2013 Directrices
yo UN
de ictus) que incorpora la rehabilitación. AIS.
2. Se recomienda el uso de conjuntos de órdenes atención al ictus estandarizados para mejorar la gestión Recomendación y COR sin cambios desde 2013
general. Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
yo B-NR
Clasificación.
4.2 Posicionamiento de la cabeza
4.2 Posicionamiento de la cabeza COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. El beneficio de posicionamiento de cabeza plana temprano después de la hospitalización por accidente Nueva recomendación.
IIb BR
cerebrovascular es incierta.
Sólo 1 de prueba considerable ha evaluado el efecto sobre los resultados funcionales de plana frente a la posición de cabeza elevada después de un accidente Ver Tabla VI en Suplemento de Datos en línea 1 .
cerebrovascular. HeadPoST (Posicionamiento de la cabeza de prueba accidente cerebrovascular agudo) fue un gran aleatorio grupal, ensayo internacional, cruzado
openlabel que incluyó a todos los pacientes hospitalizados por accidente cerebrovascular (incluyendo HIC) ingresados en el hospital a cabeza plana (0 °) o elevado
cabeza ( ≥ 30 °) se mantuvieron durante 24 horas después de la aleatorización. 240 Distribución de puntuaciones de MRS a 90 días no difirió entre los grupos (OR, 1,01
[95% CI, 0,92 a 1,10]; P = 0,84). Los pacientes en el grupo de la posición de cabeza plana eran menos a menudo capaces de mantener la posición de la cabeza
asignado durante 24 horas, pero las tasas de neumonía no difirieron entre los 2 grupos. Sin embargo, este ensayo pragmático ha sido criticado debido a varias
limitaciones. 241 HeadPoST inscrito predominantemente pacientes con accidentes cerebrovasculares leves (puntuación mediana NIHSS 4) que sería menos probable
que se benefician de aumento de la perfusión en comparación con los pacientes con accidentes cerebrovasculares más graves y grandes oclusiones de la arteria.
Además, el inicio de la intervención se muy retrasado (mediana, 14 horas), lo que podría perderse la ventana en la que la cabeza de posicionamiento podría haber
hecho una diferencia. Varios estudios pequeños han demostrado que la posición en decúbito plana puede mejorar la perfusión cerebral en pacientes con AIS
causada por una oclusión de la arteria grande cuando la intervención se inicia poco después de la aparición del accidente cerebrovascular. 241242
Por lo tanto, hay una razón para su posterior investigación se centró en esta cohorte de pacientes específicos.
4.3. El oxígeno suplementario
Nota: Las recomendaciones de esta sección se repiten de la Sección 3.1 porque se aplican a la gestión hospitalaria así.
4.3. El oxígeno suplementario COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Apoyo de las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria se recomiendan para el tratamiento de pacientes Recomendación y COR sin cambios desde 2013
con accidente cerebrovascular agudo que han disminuido la conciencia o que tienen una disfunción Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
bulbar que causa el compromiso de la vía aérea. yo CEO ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
2. El suplemento de oxígeno debe ser proporcionado para mantener la saturación de oxígeno Recomendación y COR sin cambios desde 2013
> 94%. Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
yo C-LD ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
3. El oxígeno suplementario no se recomienda en pacientes hospitalizados con nonhypoxic Recomendación reformularse para mayor claridad de
AIS. 2013 Directrices AIS. COR y la LOE modificarse para
ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema

III: No
BR de Clasificación. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos
Beneficio
en línea 1 para la redacción original.
El apoyo adicional para esta recomendación sin cambios desde las Directrices AIS 2013 es proporcionada por un ECA de 8003 participantes asignados al azar Véase la Tabla XXVII Suplemento de
dentro de las 24 horas de ingreso. No hubo un beneficio sobre el resultado funcional a los 90 días de oxígeno mediante una cánula nasal a 2 L / min (línea de Datos en línea 1 .
base O 2 saturación> 93%) o 3 L / min (línea de base O 2 saturación ≤ 93%) de forma continua durante 72 horas o nocturnally por 3 noches. 112
4.4. Presión sanguínea
Nota: Recomendación 1 en esta sección se repite desde la sección 3.2, ya que se aplica a la gestión hospitalaria así.
4.4. Presión sanguínea COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener los niveles de perfusión sistémicas yo CEO Nueva recomendación.
necesarias para la función de soporte de órganos.
El nivel de la PA que debe ser mantenido en pacientes con AIS para asegurar que el mejor resultado no se conoce. Algunos estudios observacionales Véase la Tabla XXIX en Suplemento de
muestran una asociación entre peores resultados y BP inferiores, mientras que otros no lo hacen. 116-123
Datos en línea 1 .
No hay estudios que abordan el tratamiento de la presión arterial baja en los pacientes con accidente cerebrovascular. En un análisis sistemático de 12 estudios
que comparaban coloides con cristaloides, las probabilidades de muerte o dependencia fueron similares. Clínicamente beneficios o daños importantes no pueden
ser excluidas. No existen datos a volumen guía y la duración de administración de fluido parenteral. 124 Ningún estudio ha comparado diferentes fluidos isotónicos.
2. En los pacientes con AIS, el tratamiento precoz de la hipertensión está indicado cuando sea necesario por Nueva recomendación.
las condiciones comórbidas (por ejemplo, acontecimiento coronario agudo concomitante, la insuficiencia
yo CEO
cardiaca aguda, disección aórtica, postfibrinolysis sich, o preeclampsia / eclampsia).
Los pacientes con AIS pueden presentar comorbilidades agudas graves que requieren reducción de la PA de emergencia para prevenir complicaciones graves. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que la excesiva disminución de la PA a veces puede empeorar la isquemia cerebral. 243 ideal de gestión en estas situaciones
debe ser individualizada, pero en general, la reducción de la PA inicial en un 15% es una meta razonable. No hay datos que demuestren que una estrategia para
reducir la PA es mejor que el otro después de AIS. Los medicamentos y las dosis de la Tabla 5 son todas las opciones razonables.
3. Los pacientes con BP ≥ 220/120 mm Hg que no recibieron IV alteplasa o la trombectomía mecánica y no tienen Nueva recomendación.
condiciones comórbidas que requieren tratamiento antihipertensivo urgente, el beneficio de iniciar o
reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 horas es incierto. Puede ser que sea IIb CEO
razonable para bajar BP por 15% durante las primeras 24 horas después del inicio del accidente
cerebrovascular.
Los pacientes con hipertensión grave (más comúnmente> 220/120 mm Hg) fueron excluidos de los ensayos clínicos que evalúan disminución de la PA después de Véase la Tabla LVI en Suplemento de Datos en línea 1 .
AIS. 244-249 La rápida reducción de la PA tradicionalmente ha sido aconsejado para estos casos, pero el beneficio de dicho tratamiento en ausencia de condiciones
comórbidas que pueden ser exacerbadas por agudamente hipertensión severa no se ha estudiado formalmente. ideal de gestión en estas situaciones debe ser
individualizada, pero en general, la reducción de la PA inicial en un 15% es una meta razonable. caída excesiva de la BP podría dar lugar a complicaciones tales
como la progresión de la carrera (por comprometer la perfusión cerebral en el tejido de penumbra) y la lesión renal aguda (de hipoperfusión renal). No hay datos que
demuestren que una estrategia para reducir la PA es mejor que el otro después de AIS. Los medicamentos y las dosis de la Tabla 5 son todas las opciones
razonables.
4. En pacientes con BP <220/120 mm Hg que no recibieron IV alteplasa o la trombectomía mecánica y Recomendación revisada de 2013 Directrices
no tienen una condición comórbida que requiere tratamiento antihipertensivo urgente, iniciar o AIS.
III: No
reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 horas después de una AIS es UN
Beneficio
no es eficaz para prevenir la muerte o la dependencia.
Múltiples ECA y metaanálisis de estos ensayos 244-258 han demostrado consistentemente que iniciar o reiniciar la terapia antihipertensiva dentro de las primeras 48 a 72 Véase la Tabla LVI en Suplemento de Datos en línea 1 .
horas después de una AIS es seguro, pero esta estrategia no está asociado con la mejora de la mortalidad o resultados funcionales. Sin embargo, ninguno de estos
ensayos fueron diseñados para estudiar la reducción de BP dentro de las primeras 6 horas después del accidente cerebrovascular, y todos los pacientes con
hipertensión o coexistentes indicaciones extremas para la reducción rápida BP excluido.
4.5. Temperatura
4.5. Temperatura COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) deben ser identificadas y tratadas. medicamentos antipiréticos Recomendación y COR sin cambios desde 2013
deben ser administrados para bajar la temperatura de hipertermia en pacientes con accidente Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
yo C-LD
cerebrovascular. ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
El apoyo adicional para esta recomendación sin cambios desde las Directrices AIS 2013 es proporcionada por un gran estudio de cohorte retrospectivo Ver Tablas XXXI y XXXII Suplemento de Datos en
realizado 2005-2013 de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos en Australia, Nueva Zelanda, y el Reino Unido. temperatura pico en las línea 1 .
primeras 24 horas <37 ° C y> 39 ° C se asoció con un mayor riesgo de muerte en el hospital en comparación con la normotermia en 9366 pacientes con AIS. 133
2. En los pacientes con AIS, el beneficio del tratamiento con hipotermia inducida es incierto. Recomendación revisada de 2013 Directrices
IIb BR
AIS.
Hasta la fecha, los estudios de la hipotermia en el AIS no muestran ningún beneficio en el resultado funcional y sugieren que la inducción de la hipotermia aumenta Ver Tablas XXXIII y XXXIV Suplemento de Datos
el riesgo de infección, incluyendo la neumonía. 134-137 Estos estudios utilizan una variedad de métodos para inducir la hipotermia y son pequeñas / poca potencia, lo en línea 1 .
que significa que un beneficio para la hipotermia en AIS no se puede excluir definitivamente. Un gran ensayo de fase III de la hipotermia en el AIS está en curso.
4.6. Glucosa
4.6. Glucosa COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe ser tratado en pacientes con AIS. Recomendación y COR sin cambios desde 2013
yo C-LD ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
2. La evidencia indica que persistente hiperglucemia en el hospital durante las primeras 24 horas después de Recomendación y COR sin cambios desde 2013
AIS se asocia con peores resultados que la normoglucemia, y por lo tanto, es razonable a la hiperglucemia Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
tratar de lograr los niveles de glucosa en sangre en un intervalo de 140 a 180 mg / dl y a vigilar de cerca IIa C-LD ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
para prevenir la hipoglucemia. Clasificación.
4.7. La disfagia
4.7. La disfagia COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La disfagia cribado antes de que el paciente empieza a comer, beber, o recibir medicamentos por vía oral Nueva recomendación.
es eficaz para identificar a los pacientes con mayor riesgo de aspiración. yo C-LD
La disfagia, una común (37% -78%) complicación de accidente cerebrovascular agudo, es un factor de riesgo de neumonía por aspiración y se asocia con una Ver Tablas LVII y LVIII en Suplemento de Datos en
mayor mortalidad y los resultados peores de los pacientes. El Comité de Revisión de la evidencia completó una revisión sistemática para determinar si el cribado línea 1 .
disfagia, en comparación con ningún cribado o la atención habitual, disminución de los resultados de la neumonía, la muerte o la dependencia. 3,259-261 No hubo datos
suficientes para determinar si la aplicación de un protocolo de cribado disfagia reduce el riesgo de muerte o dependencia. Sin embargo, pruebas suficientes no
significa que la detección disfagia es ineficaz. Joundi et al 262 determinaron que los pacientes que no detección disfagia eran mayores, tenían una mayor tasa de
múltiples comorbilidades (incluyendo accidente cerebrovascular previo y la demencia), más a menudo proviene de un centro de atención a largo plazo, más a
menudo se presenta con debilidad y habla déficit, tenían un menor nivel de conciencia, y tenía una gravedad del accidente cerebrovascular superior. Los pacientes
que no detección disfagia tenían más probabilidades de desarrollar neumonía (13,1% frente a 1,9%), tener discapacidad más severa (52,4% frente a 18,0%), y para
ser descargada a una institución de cuidados a largo plazo (14,0% frente a 4,3%) . cribado disfagia precoz puede ser eficaz para identificar pacientes con mayor
riesgo de aspiración, que está asociada con un mayor riesgo de neumonía, incluso si el cribado disfagia no se asoció con tasas reducidas de neumonía o mejoras
en la muerte o discapacidad cuando se prueba en ECA. 259-261
2. Una evaluación endoscópica es razonable para aquellos pacientes con sospecha de aspiración para Recomendación redacción modificada a partir de 2016
verificar la presencia / ausencia de la aspiración y para determinar las razones fisiológicas de la disfagia Directrices de rehabilitación para que coincida con
para guiar el plan de tratamiento. estratificaciones COR IIa. COR sin cambios. LOE
IIa B-NR
Recomendación Sistema de Clasificación.
3. Es razonable para la disfagia cribado a ser realizada por un patólogo speechlanguage u Recomendación reformularse para mayor claridad a
otro profesional de la salud capacitado. partir de 2016. Directrices de rehabilitación. COR sin
cambios. LOE modificado para ajustarse a ACC /
IIa C-LD AHA 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para
la redacción original.
4. No está bien establecido que instrumento para elegir para la evaluación de la deglución con pruebas Recomendación reformularse para mayor claridad a
sensoriales, pero la elección puede basarse en la disponibilidad de instrumentos o otras consideraciones partir de 2016. Directrices de rehabilitación. COR sin
(es decir, de fibra óptica evaluación endoscópica de la deglución, videofluoroscopia, la evaluación cambios. LOE modificado para ajustarse a ACC /
endoscópica de fibra óptica con pruebas sensoriales). IIb C-LD AHA 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
4.7. La disfagia (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
5. La implementación de protocolos de higiene oral para reducir el riesgo de neumonía después del Nueva recomendación.
IIb B-NR
accidente cerebrovascular puede ser razonable.
Limited studies suggest that intensive oral hygiene protocols might reduce the risk of aspiration pneumonia. In patients with acute stroke, Sørensen et al 263 showed Ver Tablas LIX y LX en Suplemento de Datos en
that intervention with standardized dysphagia screening and diet and standardized oral hygiene with antibacterial mouth rinse with chlorhexidine reduced línea 1 .
pneumonia (7% versus 28%) compared with a historical control group in which patients were unsystematically screened for dysphagia within 24 hours and
received unsystematic and arbitrary oral hygiene without chlorhexidine. In this experimental design, the efficacy of the standardized oral hygiene portion in the
intervention group could not be separated from the standardized dysphagia screening and diet. Furthermore, because of the historic nature of the control group, it
is possible that other changes in care that could have occurred between the historical control subjects and the intervention group might have affected the risk for
development of pneumonia. A Cochrane review that included 3 studies found that oral care and decontamination gel versus oral care and placebo gel reduced the
incidence of pneumonia in the intervention group ( P = 0,03). 264 Wagner et al 265 llevó a cabo un estudio de cohorte de comparación de las tasas de neumonía en
pacientes con ictus hospitalizados antes y después de la implementación de los cuidados de higiene oral sistemática. La incidencia no ajustada de la neumonía
adquirida en el hospital fue menor en el grupo asignado a cuidado de la higiene oral en comparación con los sujetos control (14% frente a 10,33%; P = 0,022), con
una OR no ajustada de 0,68 (IC del 95%, 0,48-0,95;
P = 0,022). Después del ajuste para factores de confusión, la OR de la neumonía adquirida en el hospital en el grupo de intervención se mantuvo por debajo de
manera significativa a 0,71 (95% CI, 0,51 a 0,98; P = 0,041).
4.8. Nutrición
4.8. Nutrición COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Dieta Enteral debe iniciarse dentro de los 7 días de la admisión después de un accidente cerebrovascular agudo. yo BR Nueva recomendación.
2. Para los pacientes con disfagia, es razonable utilizar inicialmente sondas nasogástricas para la alimentación Nueva recomendación.
en la fase temprana de la carrera (que comienza dentro de los primeros 7 días) y para colocar los tubos de
IIa CEO
gastrostomía percutánea en pacientes con incapacidad persistente ya anticipado de tragar de forma segura
(> 2 -3 semanas).
Los ECA ALIMENTOS (RSS o Ordinario dieta, fases I a III), terminada en 131 hospitales en 18 países, 266 mostró que la dieta suplementada se asoció con una Véase la Tabla LXI en Suplemento de Datos en línea 1 .
reducción absoluta del riesgo de muerte de 0,7% y que la alimentación por sonda temprano (dentro de 7 días de admisión) se asoció con una reducción absoluta del
riesgo de muerte de 5,8% y una reducción en los resultados de muerte o pobres de 1,2%. Cuando se compararon alimentación nasogástrica y alimentación por
gastrostomía endoscópica percutánea, alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea se asoció con un aumento en el riesgo absoluto de muerte de 1,0% y
un aumento del riesgo de muerte o pobres resultados de 7,8%. La conclusión fue que los pacientes con ictus deben comenzar con la dieta enteral dentro de los
primeros 7 días de ingreso. 266 En 2012, una revisión Cochrane analizó 33 ECA con 6779 pacientes para evaluar la intervención para el tratamiento de la disfagia,
estrategias de alimentación y de distribución (temprana [plazo de 7 días] frente a más tarde), la administración de suplementos de fluido, y los efectos de la
suplementación nutricional en pacientes con accidente cerebrovascular aguda y subaguda . 267 La conclusión fue que, aunque los datos seguían siendo insuficientes
para ofrecer respuestas definitivas, la información disponible sugiere que percutánea de alimentación de gastrostomía endoscópica y la alimentación por sonda
nasogástrica no se diferencian en términos de letalidad, la muerte o la dependencia, pero gastrostomía endoscópica percutánea se asocia con un menor número de
fracasos del tratamiento ( P = 0,007), menor sangrado gastrointestinal ( P = 0,007), y una mayor entrega de alimentos ( P < 0,00001).
3. Los suplementos nutricionales son razonable considerar para los pacientes que están desnutridos o Recomendación y COR sin cambios desde 2016
en riesgo de desnutrición. Directrices de rehabilitación. LOE modificado para

IIa BR
ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
4.9. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
4.9. Profilaxis de la trombosis venosa profunda COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. En los pacientes inmóviles tiempos sin contraindicaciones, compresión neumática intermitente (IPC), además Recomendación revisada de 2016 Directrices de
de la atención de rutina (aspirina e hidratación) se recomienda más que la atención de rutina para reducir el yo BR rehabilitación.
riesgo de trombosis venosa profunda (TVP).
(Coágulos Los coágulos en las piernas o las medias después del accidente cerebrovascular) 3 fue un ensayo multicéntrico inscribir a 2867 pacientes en 94 Véase la Tabla LXII en Suplemento de
centros en el Reino Unido y comparar el uso de IPC con cuidado de rutina y sin IPC con la atención habitual en pacientes con accidente cerebrovascular Datos en línea 1 .
inmóviles para la profilaxis de tromboembolismo venoso. Los pacientes elegibles fueron inscritos dentro de los 3 días del accidente cerebrovascular agudo y
no podían movilizarse para el inodoro sin la ayuda de otra persona. La atención de rutina se define como el uso de la aspirina para el accidente
cerebrovascular no hemorrágico, la hidratación y posibles medias de compresión. Un total de 31% de los pacientes recibieron heparina profiláctico o de dosis
completa o HBPM, pero estos pacientes se distribuyeron uniformemente entre ambos grupos. Después de la exclusión de los 323 pacientes que murieron
antes de que cualquier resultado primario y 41 que no tenían la detección,
P = 0,001). Entre los pacientes tratados con IPC, hubo una mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia a los 6 meses (HR,
0.86 [95% CI, 0,73 hasta 0,99]; P = 0,042), pero ninguna mejora en la discapacidad. Cortes en la piel eran más comunes en el grupo de IPC (3,1% versus 1,4%; P = 0,002).
Las contraindicaciones para IPC incluyen condiciones en las piernas, tales como dermatitis, gangrena, edema severo, la estasis venosa, enfermedad vascular
periférica grave, ligadura de la vena postoperatoria, o injerto, así como hinchazón existentes u otros síntomas de una TVP existente. 268 Un meta-análisis de la inclusión
de este ensayo y 2 ensayos más pequeños confirmó estos resultados. 269
4.9. La trombosis venosa profunda profilaxis (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
2. El beneficio de heparina subcutánea profiláctica de la dosis (heparina no fraccionada [HNF] o Nueva recomendación.
IIb UN
HBPM) en pacientes con AIS no está bien establecida.
El meta-análisis más reciente y completa de las intervenciones farmacológicas para el tromboembolismo venoso profilaxis en AIS incluido 1 ensayo muy grande Véase la Tabla LXII en Suplemento de
(N = 14 578), 4 ensayos pequeños de HNF, 8 ensayos pequeños de HBPM o heparinoides, y 1 de prueba de un heparinoide. 269 anticoagulantes profilácticos no se Datos en línea 1 .
asociaron con ningún efecto significativo sobre la mortalidad o la situación funcional al final del seguimiento. Hubo reducciones estadísticamente significativas en
embolias pulmonares sintomáticos (OR, 0,69 [IC del 95%, 0,49 a 0,98]) y en TVP (OR, 0,21 [IC del 95%, 0,15-0,29]), la mayoría de los cuales eran asintomáticos.
Hubo aumentos estadísticamente significativos en la hemorragia intracraneal sintomática (OR, 1,68 [95%
CI, 1,11 a 2,55]) y hemorragias extracraneales sintomáticos (OR, CI 1,65 [95%, 1,0 a 2,75]). 269 Puede haber un subgrupo de pacientes en los que los beneficios de
reducir el riesgo de tromboembolismo venoso son lo suficientemente altos para compensar el aumento del riesgo de hemorragia intracraneal y extracraneal; sin
embargo, ninguna herramienta de predicción para identificar tales un subgrupo se ha derivado. 228229269
3. Cuando se utiliza anticoagulación profiláctica, el beneficio de la dosis profiláctica HBPM sobre profiláctica Nueva recomendación.
IIb BR
de la dosis de HNF es incierto.
El más reciente y amplia meta-análisis comparando HBPM o heparinoide con HNF de tromboembolismo venoso profilaxis en AIS incluido 1 ensayo grande (N = Véase la Tabla LXII en Suplemento de
1762) y 2 ensayos más pequeños que comparan HBPM con HNF y 4 pequeños ensayos que comparan heparinoides con HNF. No hubo efectos significativos sobre Datos en línea 1 .
la muerte o discapacidad de HBPM / heparinoides en comparación con la heparina no fraccionada. 269 El uso de HBPM / heparinoide se asoció con una reducción
estadísticamente significativa en TVP (OR, 0,55 [IC del 95%, desde 0,44 hasta 0,70]), que era en su mayoría asintomáticos, a expensas de un mayor riesgo de
hemorragias mayores extracraneales (OR, 3,79 [IC del 95%, 01/30 hasta 11/03]). HBPM puede administrarse una vez al día y por lo tanto es más conveniente para
las enfermeras y cómodo para los pacientes. Mayor coste y mayor riesgo de hemorragia en pacientes ancianos con insuficiencia renal son desventajas de HBPM
que se deben tener en cuenta.
4. En el accidente cerebrovascular isquémico, no se debe utilizar medias de compresión elásticas. Recomendación redacción modificada a partir de
2016 Directrices de rehabilitación para que coincida
con estratificaciones COR III. COR y la LOE

III: Daño BR

4.10. detección de la depresión
4.10. detección de la depresión COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La administración de un inventario de depresión estructurado se recomienda rutinariamente pantalla Recomendación revisada de 2016 Directrices de
yo B-NR
para la depresión post-ictus. rehabilitación.
Un meta-análisis de estudios de evaluación de la depresión post-ictus herramientas de cribado (24 estudios, N = 2907) encontraron varios inventarios con alta Ver Tablas LXIII y LXIV en Suplemento de Datos en
sensibilidad para la detección de la depresión post-ictus. 270 Dos de estos estudios, los pacientes en la fase aguda evaluados 2 semanas después del inicio y se línea 1 .
encuentran herramientas de detección que la depresión mostraron una buena precisión en comparación con la referencia estándar de diagnóstico por la Asociación
Americana de Psiquiatría Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 271272 Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar el momento
óptimo, el escenario y el seguimiento para el cribado. dieciséis
2. Los pacientes con diagnóstico de depresión post-ictus deben ser tratados con antidepresivos en ausencia Recomendación y COR sin cambios desde 2016
de contraindicaciones y estrechamente monitorizados para verificar la eficacia. Directrices de rehabilitación. LOE modificado para
yo BR ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema
de Clasificación.
Los ensayos clínicos de antidepresivos en individuos con depresión post-ictus han demostrado un efecto beneficioso sobre la remisión de la depresión y la respuesta, Ver Tablas LXV y LXVI en Suplemento de Datos en
pero los ensayos fueron limitados por muestras pequeñas, criterios variables para la depresión post-ictus, y definiciones vagas para remisión y la respuesta. dieciséis Varios línea 1 .
ensayos han indicado un beneficio de las terapias psicosociales para el tratamiento. dieciséis En un ensayo clínico, los participantes que se sometieron a cribado en el
período subagudo principios de 1 a 2 meses después del accidente cerebrovascular seguido de tratamiento con fármacos antidepresivos asesoramiento mostraron
significativamente más bajos de depresión de 12 semanas puntuaciones que los que recibieron la atención habitual. 273
4.11. Otro
4.11. Otro COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Durante la hospitalización y la rehabilitación de pacientes hospitalizados, las evaluaciones regulares de la Recomendación y COR sin cambios desde 2016
piel se recomiendan con escalas objetivas de riesgo tales como la escala de Braden. Directrices de rehabilitación. LOE modificado para
yo C-LD ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema
de Clasificación.
2. Se recomienda para minimizar o eliminar la fricción de la piel, para minimizar la presión de la piel, para Recomendación y COR sin cambios desde 2016
proporcionar superficies de apoyo apropiadas, para evitar el exceso de humedad, y para mantener la Directrices de rehabilitación. LOE modificado para
nutrición e hidratación adecuada para evitar la ruptura de la piel. de inflexión regular, buena higiene de la yo C-LD ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema
piel, y el uso de colchones especializados, cojines de sillas de ruedas y asientos se recomiendan hasta que de Clasificación.
se recupere la movilidad.
3. Es razonable que los pacientes y sus familias con ictus para ser dirigido a los recursos de Nueva recomendación.
IIa CEO
cuidados paliativos, según proceda.
Es razonable que los proveedores de atención médica para determinar e incluir las preferencias del paciente centrada en la toma de decisiones, especialmente
durante la formación de pronóstico y teniendo en cuenta las intervenciones o limitaciones en la atención. Los proveedores de salud deben determinar e incluir las
preferencias del paciente centrada en la toma de decisiones, especialmente durante la formación de pronóstico y teniendo en cuenta las intervenciones o
limitaciones en la atención. Ver 2.014 cuidados paliativos para obtener información adicional. 9
4. El uso rutinario de antibióticos profilácticos no se ha demostrado ser beneficioso. III: No Recomendación revisada de 2013 Directrices
UN
Beneficio AIS.
Dos grandes ECA demostraron ningún efecto del tratamiento antibiótico preventivo sobre el resultado funcional. PASS (antibióticos preventivos en Stroke Study) no Véase la Tabla LXVII en Suplemento de
mostró diferencias en el punto final primario de la distribución de las puntuaciones de resultado funcionales en el MRS puntuación a 3 meses (común o ajustado, Datos en línea 1 .
[95% CI, 0,82 a 1,09] 0,95; P = 0,46) a pesar de una reducción general en la incidencia de infección (OR, 0,57 [IC del 95%, desde 0,38 hasta 0,85]; P = 0,005),
incluyendo la reducción del número de infecciones del tracto urinario (OR, [95% CI, 0,26 a 0,46] 0,34; P < 0,001), pero ninguna disminución significativa en la tasa de
neumonía post-ictus (OR, 0,91 [IC del 95%, 0,73 a 1,13]; P = 0,385). 274 En el accidente cerebrovascular-INF (antibióticos para prevenir la infección en Stroke),
antibióticos profilácticos no afectaron a la incidencia del punto final primario de la neumonía post-ictus (OR ajustada, CI 1,21 [95%,
0,71-2,08]; P = 0.489) o el punto final secundario de señora puntuación de 0 a 2 a 90 días (OR ajustada, CI 0,87 [95%, 0,6-
1,24]; P = 0,448). 275 Tres metaanálisis que incluyen estos ensayos y otros más pequeños ECA todos demostraron una reducción de la infección, pero ningún cambio
en el resultado funcional. 276-278
5. colocación de rutina de los catéteres en la vejiga no se debe realizar a causa del riesgo Recomendación redacción modificada a partir de 2013
asociado de infecciones del tracto urinario asociada al catéter. Directrices AIS para que coincida con estratificaciones
III: Daño C-LD COR III. COR y la LOE modificarse para ajustarse a ACC
/ AHA 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
4.12. Rehabilitación
4.12. Rehabilitación COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Se recomienda que la rehabilitación temprana de los pacientes con ictus hospitalizados proporcionarse en Recomendación sin cambios desde 2016 Directrices de
yo UN
entornos con organizada, la atención al ictus interprofesional. rehabilitación.
2. Se recomienda que los supervivientes del accidente cerebrovascular reciben rehabilitación en un acorde Recomendación y COR sin cambios desde 2016
con la intensidad beneficio esperado y la tolerancia. Directrices de rehabilitación. LOE modificado para
yo B-NR ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema
de Clasificación.
3. Se recomienda que todas las personas con accidente cerebrovascular pueden proporcionar una evaluación Recomendación y COR sin cambios desde 2016
formal de sus actividades de actividades instrumentales de la vida diaria y la vida diaria, habilidades de Directrices de rehabilitación. LOE modificado para
comunicación, y la movilidad funcional antes del alta de la atención aguda hospitalización y los resultados yo B-NR ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema
pueden incorporar en la transición en el cuidado y el proceso de planificación de descarga. de Clasificación.
4. Se recomienda una evaluación funcional por un médico con experiencia en la rehabilitación de Recomendación y COR sin cambios desde 2016
pacientes con un accidente cerebrovascular agudo con déficits funcionales residuales. Directrices de rehabilitación. LOE modificado para
yo C-LD ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema
de Clasificación.
5. La eficacia de los inhibidores de fluoxetina o otros selectivos de la recaptación de serotonina para mejorar la Recomendación y COR sin cambios desde 2016
recuperación del motor no está bien establecida. IIb C-LD Directrices de rehabilitación. Nivel de evidencia
revisada de 2016 Directrices de rehabilitación.

4.12. Rehabilitación (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
6. alta dosis, movilización inmediata dentro de las 24 horas del accidente cerebrovascular inicio no debe Recomendación redacción modificada a partir de 2016
realizarse ya que puede reducir las probabilidades de un resultado favorable a los 3 meses. Directrices de rehabilitación para que coincida con
III: Daño BR estratificaciones COR III. Nivel de evidencia revisada.
COR modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
El AVERT ECA (A muy temprana prueba de Rehabilitación) en comparación con dosis altas, movilización inmediata con la movilidad normal de atención. 279 Altas Ver Tabla en LXVIII Suplemento de Datos
dosis de intervenciones de protocolo movilización incluyeron los siguientes: Movilización se inició dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular, en línea 1 .
mientras que la atención habitual típicamente fue de 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular; hubo un enfoque en sentado, de pie, caminar y la
actividad; y había por lo menos 3 sesiones adicionales fuera de la cama en comparación con la atención habitual. resultado favorable a los 3 meses después del
accidente cerebrovascular se definió como un MRS puntuación de 0 a 2. Un total de 2104 pacientes fueron asignados aleatoriamente (1: 1). Los resultados de este
ECA mostró que los pacientes en el alto-dosis, grupo movilización inmediata tuvo resultados menos favorables (46% versus 50%) que aquellos en el grupo de
atención habitual: 8% frente al 7% de los pacientes murió en la movilización inmediata grupo, y 19% versus 20% tenían un efecto adverso grave no fatal con alta
dosis, la movilización muy temprana.
5. Gestión hospitalaria del AIS: Tratamiento de las complicaciones agudas
5.1. La inflamación del cerebro
5.1.1. Recomendaciones generales COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Los pacientes con grandes infartos cerebrales y cerebelosos territoriales están en alto riesgo de desarrollar Nueva recomendación.
edema cerebral y herniación. Discusión de opciones de atención y los posibles resultados deben llevarse a
cabo rápidamente con pacientes (si es posible) y la familia o parientes más próximos. Los profesionales
médicos y cuidadores deben determinar e incluir las preferencias del paciente centrada en la toma de yo CEO
decisiones compartida, especialmente durante la formación del pronóstico y la hora de considerar las
intervenciones o limitaciones en la atención.
Inflamación del cerebro puede causar complicaciones graves que amenazan la vida e incluso en pacientes con grandes infartos cerebrales y cerebelosos Ver Tablas LXIX y LXX Suplemento de Datos en
territoriales. Aunque menos inflamación severa puede tratarse médicamente, el tratamiento quirúrgico puede ser la opción sólo es eficaz para los casos muy graves; línea 1 .
en tales casos, la cirugía descompresiva oportuna se ha demostrado reducir la mortalidad. 280 Sin embargo, hay evidencia de que la morbilidad persistente es común,
y las decisiones individuales sobre preexistentes deben ser considerados al final de su vida y grado de tratamiento realizado en la cara de lesión neurológica grave.
2. Se recomiendan medidas para disminuir el riesgo de inflamación y un estrecho seguimiento del paciente Recomendación reformulado por razones de brevedad
para detectar signos de empeoramiento neurológico durante los primeros días después del accidente y consistencia de 2013 Directrices AIS. Nivel de
cerebrovascular. Temprano traslado de pacientes en riesgo de inflamación cerebral maligno a una yo C-LD evidencia revisada. Ver Tabla en XCV Suplemento de
institución con experiencia neuroquirúrgica apropiado debe ser considerado. Datos en línea 1 para la redacción original.
5.1.2. Administración medica COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Uso de terapia osmótica para los pacientes con deterioro clínico de la inflamación cerebral Recomendación reformularse para mayor claridad a
asociado con el infarto cerebral es razonable. partir de 2014 hinchazón del cerebro. COR sin
cambios. LOE modificado para ajustarse a ACC /
IIa C-LD AHA 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
2. Uso de breve hiperventilación moderada (P co 2 objetivo, 30-34 mm Hg) es un tratamiento razonable para los Nueva recomendación.
pacientes con aguda disminución neurológica grave de la inflamación del cerebro como un puente a la IIa C-LD
terapia más definitiva.
Un estudio no aleatorio único de 3 días de la hiperventilación sostenida en AIS diseñado principalmente para investigar los cambios fisiológicos no mostraron Ver Tablas LXXI y LXXII en Suplemento de Datos en
ninguna diferencia en la mortalidad. 281 Los datos sobre el uso de la hiperventilación para la gestión de aumento de la presión intracraneal en pacientes con lesión línea 1 .
cerebral traumática muestran una rápida reducción de la presión intracraneal con el retorno a los valores basales en las próximas horas. 282-284 El único ECA de la
hiperventilación sostenida en la lesión cerebral traumática demostró que la hiperventilación profiláctica durante 5 días se asoció con peores resultados. 285
No se recomiendan 3. La hipotermia o barbitúricos en la fijación de la inflamación cerebral isquémico o Recomendación y LOE revisados de 2014 hinchazón
cerebelosa. III: No del cerebro. COR modificado para ajustarse a ACC /
BR
Beneficio AHA 2015 Recomendación Sistema de Clasificación.
Los datos sobre el uso de la hipotermia y barbitúricos para la gestión de AIS continúan siendo limitadas. Estos datos incluyen sólo los estudios con un número Ver Tablas LXIX y LXX Suplemento de Datos en
pequeño de pacientes y el tiempo poco clara de la intervención con respecto al inicio del accidente cerebrovascular. uso de la hipotermia ha sido recientemente línea 1 .
demostrado tener ningún impacto en los resultados del ictus en un meta-análisis de 6 ECA. 286
Se necesitan ensayos adicionales para aclarar la seguridad y la eficacia de esta intervención.

5.1.2. Administración Médica (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
4. Debido a la falta de evidencia de la eficacia y el potencial de aumentar el riesgo de complicaciones Recomendación redacción modificada a partir de 2013
infecciosas, corticosteroides (en dosis convencionales o grandes) no debe administrarse para el tratamiento Directrices AIS para que coincida con estratificaciones
de la inflamación del cerebro que complica el accidente cerebrovascular isquémico. COR III. LOE sin cambios. COR modificado para
III: Daño UN
de Clasificación.
5.1.3. Gestión-supratentoriales quirúrgica de miocardio COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Aunque el gatillo óptimo para la craniectomía descompresiva es desconocida, es razonable utilizar una Recomendación, COR, y LOE sin cambios a partir
disminución del nivel de conciencia atribuido a la inflamación del cerebro como criterios de selección. IIa UN de 2014 hinchazón del cerebro.
2. En los pacientes ≤ 60 años de edad que deterioran neurológicamente dentro de las 48 horas de la Recomendación revisada de 2014 hinchazón del
inflamación del cerebro asociadas con infartos MCA unilaterales pesar del tratamiento médico, la cerebro.
IIa UN
craniectomía descompresiva con la expansión de la duramadre es razonable.
Los resultados combinados de los ECA demostraron una reducción significativa en la mortalidad cuando se realizó craniectomía descompresiva dentro de las 48 Ver Tablas LXIX y LXX Suplemento de Datos en
horas de maligno de miocardio MCA en pacientes <60 años de edad, con una reducción del riesgo absoluto de la mortalidad de 50% (IC 95%, 34-66) a 12 meses. 280 Estoslínea 1 .
resultados se observaron a pesar de las diferencias en los ensayos clínicos en términos de criterios de inclusión y exclusión, el por ciento de territorio de la ACM
involucrados, y el tiempo quirúrgico. 287288 A los 12 meses, discapacidad moderada (capacidad de caminar) o mejor (MRS puntuación de 2 o 3) se logró en 43% (22 de
51) del grupo quirúrgico total y 55% (22 de 40) de los supervivientes en comparación con 21% ( 9 de 42; P = 0,045) del grupo no quirúrgico total y 75% (9 de 12; P = 0,318)
de los supervivientes no quirúrgicos. A los 12 meses, se logró la independencia (MRS puntuación 2) en 14% (7 de 51) del grupo quirúrgico total y 18% (7 de 40) de
los supervivientes en comparación con 2% (1 de 42) del grupo no quirúrgico total y 8% (1 de 12) de los supervivientes no quirúrgicos. 280,287-290
3. En pacientes> 60 años de edad que deterioran neurológicamente dentro de las 48 horas de la inflamación Recomendación revisada de 2014 Cerebro
del cerebro asociadas con infartos MCA unilaterales pesar del tratamiento médico, la craniectomía Hinchazón
IIb BR
descompresiva con la expansión de la duramadre puede ser considerado.
Existe evidencia de que los pacientes> 60 años de edad pueden tener una reducción en la mortalidad de ≈ 50% (76% en el grupo no quirúrgico frente al 42% en el Ver Tablas LXIX y LXX Suplemento de Datos en
grupo quirúrgico en el destino [cirugía descompresiva para el tratamiento del infarto maligno de la arteria cerebral media] II) cuando se realiza la craniectomía línea 1 .
descompresiva para maligna de miocardio MCA dentro de las 48 horas del inicio del accidente cerebrovascular . 287,288,291-295 Sin embargo, los resultados funcionales en
pacientes de edad avanzada parecen ser peores que las de los pacientes <60 años de edad. A los 12 meses, la discapacidad moderada (capaz de caminar; MRS
puntuación 3) se consiguió en 6% (3 de 47) del grupo quirúrgico total y 11% (3 de 27) de los supervivientes en comparación con el 5% (3 de 22) de el grupo no
quirúrgico total y 20% (3 de 15) de los supervivientes no quirúrgicos. A los 12 meses, la independencia (MRS puntuación ≤ 2) no fue alcanzado por ningún
supervivientes en ninguno de los grupos.
5.1.4. Gestión-cerebelosa quirúrgica de miocardio COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Ventriculostomía se recomienda en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva después de un Recomendación revisada de 2014 hinchazón del
infarto cerebeloso. craniectomía descompresiva concomitante o subsiguiente puede o puede no cerebro.
ser necesario sobre la base de factores tales como el tamaño del infarto, enfermedad neurológica, yo C-LD
el grado de compresión del tronco cerebral, y la eficacia del tratamiento médico.
Ventriculostomía es un tratamiento eficaz bien reconocido para la gestión de aguda hidrocefalia obstructiva y es a menudo eficaz en el aislamiento en aliviar Ver Tabla en LXIX Suplemento de Datos
los síntomas, incluso entre pacientes con aguda infarto cerebeloso. 289296 Por lo tanto, en pacientes que desarrollen síntomas de la hidrocefalia obstructiva de en línea 1 .
infarto cerebeloso, ventriculostomia de emergencia es un primer paso razonable en el paradigma de la gestión quirúrgica. Si derivación del líquido
cefalorraquídeo por derivación ventricular no mejora la función neurológica, la craniectomía descompresiva suboccipital debe ser realizada. 289296297 Aunque
existe un riesgo de hernia hacia arriba con ventriculostomía solo, puede ser minimizado con el drenaje de líquido cefalorraquídeo conservador o
subsiguiente descompresión si el infarto cerebeloso causa hinchazón significativa y efecto de masa. 289296
2. descompresiva suboccipital craniectomía con debe ser realizado en pacientes con infarto cerebeloso Recomendación revisada de 2014 hinchazón del
que causan deterioro neurológico de la compresión del tronco del encéfalo pesar de la terapia médica cerebro.
máxima dural expansión. Cuando se considere seguro y se indica, la hidrocefalia obstructiva debe ser yo B-NR
tratada simultáneamente con ventriculostomía.
Los datos apoyan la craniectomía cerebelosa descompresiva para la gestión de accidente cerebrovascular agudo cerebelosa isquémica con efecto de masa. 289296297 Esta Ver Tabla en LXIX Suplemento de Datos
cirugía está indicada como una intervención terapéutica en casos de deterioro neurológico causado por la inflamación como resultado de infarto cerebeloso que no en línea 1 .
pueden ser gestionados de otro modo con el tratamiento médico o ventriculostomía en el entorno de la hidrocefalia obstructiva. 289296
5.1.4. Surgical Management-cerebelosa de Miocardio (Continúa) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
3. Al considerar la craniectomía descompresiva suboccipital para el infarto cerebeloso, puede ser razonable Recomendación y COR sin cambios a partir de 2014
para informar a los miembros de la familia que el resultado después de infarto cerebeloso puede ser hinchazón del cerebro. Redacción revisada y LOE
bueno después de la cirugía. IIb C-LD modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
5.2. convulsiones
5.2. convulsiones COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Las convulsiones recurrentes después del accidente cerebrovascular deben ser tratados de una manera Recomendación reformularse para mayor claridad de
similar a cuando se producen con otras condiciones neurológicas agudas, y anticonvulsivos medicamentos 2013 Directrices AIS. COR sin cambios. LOE
deben ser seleccionados sobre la base de las características específicas del paciente. modificado para ajustarse a ACC / AHA 2015
yo C-LD Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
2. No se recomienda el uso profiláctico de fármacos anticonvulsivos. Recomendación reformularse para mayor claridad de
2013 Directrices AIS. COR y la LOE modificarse para

III: No
C-LD de Clasificación. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos
Beneficio
6. Dentro de la Institución del Hospital de Prevención secundaria del ictus
Las recomendaciones de esta sección de referencia otras guías de la AHA actuales para la prevención secundaria del ictus en su caso (Tabla 10). Estas otras directrices
deben ser referidos a para más información sobre la prevención secundaria del ictus no se tratan en este documento. Estas otras directrices se actualizan con regularidad, y
las versiones más recientes se deben utilizar.
Tabla 10. Directrices relevantes para secundaria del ictus Prevención
Titulo del documento año de publicación Abreviatura utilizada en este documento
“Directrices para la prevención del ictus en pacientes con accidente cerebrovascular y ataque isquémico 2014 2014 Prevención secundaria
transitorio: una guía para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke
Asociación” 10
“2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APHA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Directrices para la prevención, 2017 N/A
detección, evaluación y manejo de la hipertensión arterial en adultos: Un Informe de la American College of
Cardiology / Asociación Americana del corazón Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica clínica” 18
“ 2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APHA / ASPC / NLA / PCNA guía para el 2018 2018 Directrices de colesterol
manejo del colesterol de la sangre: Informe del Colegio Americano de Grupo de Trabajo de Cardiología /
Asociación Americana del Corazón en la Guía de Práctica Clínica ” 19
AACVPR indica Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar; AAPA, la Academia Americana de asistentes médicos; ABC, Asociación de Cardiólogos Negros; ACC, Colegio Americano de
Cardiología; ACPM, el Colegio Americano de Medicina Preventiva; ADA, Asociación Americana de la Diabetes; AGS, Sociedad Americana de Geriatría; AHA, Asociación Americana del Corazón; APhA, Asociación Americana
de Farmacéuticos; ASH, Sociedad Americana de Hipertensión; ASPC, Sociedad Americana de Cardiología Preventiva; N / A, no aplicable; NLA, Asociación Nacional de lípidos; NMA, Asociación Médica Nacional; y PCNA,
enfermeras preventivas cardiovasculares Asociación.

6.1. Imagen mental
6.1. Imagen mental COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para la prevención de ictus recurrente, el uso de la RM es razonable en algunos pacientes con EIA Nueva recomendación.
para proporcionar información adicional a la selección guía de tratamientos apropiados prevención IIa CEO
secundaria del ictus.
NCCT de exploración de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo es eficaz para la detección de aguda ICH y la evitación del tratamiento antitrombótico en Ver Tablas XVIII y en LXXIII Suplemento de Datos en
estos pacientes. 85 En muchos pacientes, el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico puede hacerse con precisión sobre la base de la presentación clínica línea 1 .
y, o bien un negativo PTNC o uno muestra los primeros cambios isquémicos, que se puede detectar en la mayoría de los pacientes con una cuidadosa atención. 82,83,298 Muchos
ECA que proporcionan la mejor evidencia actual para los tratamientos de prevención secundaria del ictus no requería la RM para la selección de los pacientes. 207,210,216,219,299-306
Los beneficios que se muestran en estos ECA se puede esperar cuando se aplican los mismos criterios de elegibilidad sin la adición de resonancia magnética.
DW-RM es más sensible que la TC para la detección de AIS, 70,71 pero no hay datos suficientes en este momento para identificar qué pacientes se beneficiarían de
resonancia magnética del cerebro, además o en lugar de PTNC para mejorar la eficacia del tratamiento para la prevención del ictus recurrente. Una revisión
sistemática en 2012 identificó evidencia directa casi no afecta el resultado de que la RM en pacientes con accidente cerebrovascular y la limitada evidencia de que
la RM afecta a la gestión. 307 Un modelo de toma de analítica de los pacientes con AIT y accidente cerebrovascular menor llegó a la conclusión de que el uso
rutinario de la RM no mejoró los resultados excepto para los pacientes que acuden a> 1 semana después de que los síntomas para diagnosticar la hemorragia. 308 Dos
estudios realizados en la década de 1990 que evalúan la repetición de neuroimagen recomienda repetir la TC sobre la RM adicional para la mayoría de las
situaciones clínicas en AIS con las excepciones de documentar lacunar y los infartos de fosa, pero no lo hicieron presentar evidencia de un beneficio en el
resultado de estas situaciones. 309310 Por ejemplo, 2 situaciones en las que la RM puede ser útil para seleccionar los tratamientos que se han demostrado por ECA
para mejorar el resultado son (1) de los pacientes con estenosis carotídea que son candidatos potenciales para la revascularización carotídea en los cuales PTNC
o examen neurológico (por ejemplo, hemiparesia motora pura ) no permite la localización exacta y (2) pacientes con foramen oval permeable (FOP) que son
potenciales candidatos para el cierre mecánico (ver más abajo).
2. RM cerebral es razonable en pacientes seleccionados como parte de una evaluación completa para Nueva recomendación.
determinar si cumplen con los criterios de elegibilidad de los ECA que investigaron cierre mecánico del IIa BR
FOP para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente.
Seis ECA han evaluado cierre mecánico del PFO detectado mediante ecocardiografía para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes sin causa Ver Tablas LXXV a través de LXXVII
obvia por su índice de accidentes cerebrovasculares. 311-317 Estos ensayos tuvieron criterios de elegibilidad altamente restrictivas que requiere resonancia magnética del Suplemento de Datos en línea 1 .
cerebro, las imágenes de la vasculatura intracraneal, y la ecocardiografía. Los metaanálisis de estos ensayos muestran una reducción significativa del riesgo de
accidente cerebrovascular recurrente con cierre mecánico en comparación con el tratamiento médico con un número necesario a tratar de 131. 318-320 Una red
meta-análisis concluyó que, en pacientes <60 años de edad, el cierre del FOP probablemente confiere una importante reducción en la recurrencia del ictus isquémico
en comparación con la terapia antiplaquetaria sola, pero puede hacer ninguna diferencia en comparación con la anticoagulación. el cierre del FOP también incurre en
un riesgo de fibrilación auricular persistente y los eventos adversos relacionados con el dispositivo. En comparación con las alternativas, la anticoagulación
probablemente aumenta la hemorragia mayor. 319
Cada uno de estos ensayos tenían 6 ≥ 1 Características metodológicas con un alto riesgo de sesgo identificado, incluyendo la falta de cegamiento de los
participantes y de personal, falta de cegamiento de las evaluaciones de resultado, los datos de resultado incompletos y el informe selectivo. 318-324
3. La eficacia de rutina cerebro MRI para guiar la selección del tratamiento para la prevención del Nueva recomendación.
accidente cerebrovascular recurrente es incierto. IIb B-NR
(Véase el byte siguiente conocimiento 6.1, la recomendación 1.)
6.2. vascular Imaging
6.2. vascular Imaging COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para los pacientes con no incapacitante (MRS puntuación 0-2) AIS en el territorio de la carótida que son Nueva recomendación.
candidatos para CEA o la colocación de stents, de imagen no invasiva de las arterias carótidas del cuello yo B-NR
del útero se debe realizar de forma rutinaria dentro de las 24 horas de ingreso.
Datos anteriores han indicado que el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente causada por la estenosis carotídea sintomática es más alta temprana después Ver Tabla en LXXVIII Suplemento de Datos
del evento inicial. 325-329 Aunque hay pruebas de que temprano o revascularización de emergencia a través de cualquiera CEA o carótida angioplastia y colocación de en línea 1 .
stent puede ser seguro en casos seleccionados, 330-332 no hay datos prospectivos de alta calidad que apoyan temprana versus tardía revascularización carotídea en
todos los casos. 333 En los casos de accidente cerebrovascular no incapacitante, un meta-análisis por De Rango et al 326 demuestra altas tasas de complicaciones
cuando son tratados <48 horas después del evento inicial y ninguna diferencia en los riesgos cuando se tratan entre 0 y 7 días y 0 y 15 días. Revascularización entre
48 horas y 7 días después del accidente cerebrovascular inicial es apoyado por los datos en los casos de no incapacitante accidente cerebrovascular (MRS
puntuación 0-2). 334 La proyección de imagen dentro de las 24 horas de ingreso es factible y recomendada para facilitar CEA / angioplastia carotídea y la colocación de
stents en los pacientes elegibles en la ventana de 48 a 72 horas.

6.2. Vascular Imaging (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
2. Para la prevención de accidente cerebrovascular recurrente, el uso de imágenes vaso intracraneal es Nueva recomendación.
razonable en algunos pacientes con AIS para proporcionar información adicional a la selección de guía IIa CEO
de tratamientos de prevención secundaria del ictus apropiados.
Una extensa búsqueda en la literatura no dió datos suficientes para identificar subgrupos de pacientes con EIA para los cuales la información obtenida a partir de Ver Tablas LXXIX y en LXXX Suplemento de Datos
imágenes vaso intracraneal dará lugar a un mejor resultado. No hay evidencia de que los pacientes con EAC AIS y la estenosis intracraneal sintomática deben ser en línea 1 .
tratados de manera diferente de otros pacientes con ictus isquémico de causa aterosclerótica presunta. En el WASID ECA (Warfarin-aspirina enfermedad
intracraneal sintomática), warfarina proporciona ningún beneficio sobre la aspirina 325 mg / d, incluso en aquellos que estaban tomando antitrombóticos en el
momento del evento de la calificación. 335 El juicio SAMMPRIS (colocación de un stent y tratamiento médico agresivo para la prevención del accidente cerebrovascular
recurrente en intracraneal estenosis) no mostró ningún beneficio de la adición Envergadura la colocación de stents para el tratamiento médico agresivo que incluye la
aspirina 325 mg / día y clopidogrel 75 mg / día durante 90 días después de la inscripción, de nuevo, incluso en aquellos que estaban tomando antitrombóticos en el
momento de la calificación evento. 336-338 El juicio OPORTUNIDAD, que comparó el tratamiento antiagregante plaquetario clopidogrel y aspirina y la aspirina sola
durante 21 días en pacientes con AIT de alto riesgo y accidente cerebrovascular menor, no mostró evidencia de beneficio preferencial del tratamiento antiplaquetario
dual en pacientes con estenosis arterial intracraneal. En comparación con los sujetos control históricos agrupados en WASID, el grupo de tratamiento médico, sólo
en SAMMPRIS tenía una casi 2 veces menor riesgo de cualquier accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 30 días o accidente cerebrovascular isquémico en
el territorio de la arteria clasificación después de 30 días. Si esto era el resultado del tratamiento antiplaquetario dual con aspirina y clopidogrel durante 90 días queda
por demostrar por un ECA. 337-339
3. Obtención de imágenes de la vasculatura intracraneal para detectar la estenosis aterosclerótica de la Nueva recomendación.
arteria intracraneal importante es razonable en pacientes seleccionados como parte de una evaluación
completa para determinar si cumplen con los criterios de elegibilidad de los ECA que investigaron cierre IIa BR
mecánico del FOP para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente.
Seis ECA han evaluado cierre mecánico del PFO detectado mediante ecocardiografía para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes sin causa Ver Tablas LXXV a través de LXXVII
obvia por su índice de accidentes cerebrovasculares. 311-317 Estos ensayos tuvieron criterios de elegibilidad altamente restrictivas que requiere resonancia magnética del Suplemento de Datos en línea 1 .
cerebro, las imágenes de la vasculatura intracraneal, y la ecocardiografía. Los metaanálisis de estos ensayos muestran una reducción significativa del riesgo de
accidente cerebrovascular recurrente con cierre mecánico en comparación con el tratamiento médico con un número necesario a tratar de 131. 318-320 Una red
probablemente aumenta la hemorragia mayor. 319
Cada uno de estos ensayos tenían 6 ≥ 1 Características metodológicas con un alto riesgo de sesgo identificado, incluyendo la falta de cegamiento de los
participantes y de personal, falta de cegamiento de las evaluaciones de resultado, los datos de resultado incompletos y el informe selectivo. 318-324
4. formación de imágenes de rutina de la vasculatura intracraneal para detectar estenosis aterosclerótica de Nueva recomendación.
una importante arteria intracraneal a la selección de guía del tratamiento endovascular antitrombótico o
intracraneal para la prevención de accidente cerebrovascular recurrente no está bien establecida. IIb B-NR
(Véase el byte siguiente conocimiento 6.2, la recomendación 2.)
6.3. La evaluación cardíaca
6.3.1. Monitorización electrocardiográfica COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. La monitorización cardiaca se recomienda para detectar la fibrilación auricular y otras arritmias Recomendación y COR sin cambios desde 2013
cardíacas potencialmente graves que requerirían intervenciones cardiacas de emergencia. El monitoreo Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
yo B-NR
cardiaco se debe realizar por lo menos las primeras 24 horas. ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de
Clasificación.
Más apoyo a esta recomendación sin cambios desde las Directrices AIS 2013 es proporcionada por 2 estudios adicionales publicados desde 2013 las directrices. Ver Tabla en LXXXI Suplemento de Datos
Kallmünzer et al 340 prospectivamente monitoreado por cardiacos de telemetría 501 pacientes con accidente cerebrovascular agudo (92% con isquemia cerebral) en línea 1 .
durante una mediana de 73 horas después de la admisión a una unidad de ictus dedicado. Se detectaron un total de 139 arritmias graves en 126 pacientes
(25,1%). La fibrilación auricular representó el 24 de 139 (17%) de las arritmias. La detección de arritmia llevó a dirigir el tratamiento antiarrítmico en 77,7%. En ese
estudio,
52,2% de todas las arritmias detectadas ocurrió dentro de 12 horas y 74,4% dentro de las 24 horas después de la admisión. FernándezMenéndez et al 341 prospectivamente
monitoreado por telemetría cardiaca durante un mínimo de 48 horas 332 pacientes ingresados en la unidad de ictus con un diagnóstico de accidente
cerebrovascular isquémico, TIA, o hemorragia intraparenquimatosa (90% con isquemia cerebral) admitido dentro de las 48 horas de inicio de los síntomas. Ciento
setenta y cuatro arritmias cardiacas significativas ocurrieron en 98 pacientes (29,5%). Fibrilación / aleteo auricular representaron el 23 de 174 (13%) de las
arritmias. Thirtythree de 98 (34%) pacientes fueron tratados directamente para la arritmia (con exclusión de anticoagulación para la fibrilación auricular). Treinta y
siete por ciento de todas las arritmias detectadas se produjo el día 1, 29% en el día 2, y 15% en el día 3. 341
6.3.1. Monitorización electrocardiográfica (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
2. La eficacia de la monitorización cardiaca prolongada durante la hospitalización después de AIS para Nueva recomendación.
guiar la selección del tratamiento para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente es IIb C-LD
incierto.
En los pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico y la fibrilación auricular detectada por ECG de rutina en el tiempo o dentro de los 24 meses Ver Tablas LXXXII a través de LXXXIV
anteriores, la anticoagulación oral inició dentro de los 3 meses es superior a la aspirina para la prevención de la muerte vascular, accidente cerebrovascular, infarto Suplemento de Datos en línea 1 .
de miocardio y embolia sistémica (HR , 0,60 [IC del 95%, desde 0,41 hasta 0,87]). 342 Con la monitorización cardiaca durante la hospitalización prolongada, fibrilación
auricular ha sido recientemente detectado en casi una cuarta parte de los pacientes con ictus o AIT. 343 No hay ECA han evaluado específicamente el beneficio de la
anticoagulación en pacientes con episodios breves de subclínica fibrilación auricular detectados en el hospital después de AIS. En CRYSTAL AF (Estudio de cardíaco
continuo de seguimiento para evaluar la fibrilación auricular tras criptogénica Stroke), a los 36 meses, se detectó la fibrilación auricular en 30% de 221 pacientes con
monitores cardiacos implantables y en el 3% de 220 sujetos de control ( P < 0,001), pero la aparición de TIA o accidente cerebrovascular isquémico fue del 9% en el
grupo de monitor cardíaco implantable y 11% en el grupo control ( P = 0,64). 344345 En Find-AF aleatorios ( Finding fibrilación auricular en Stroke-Evaluación de aumento y una
prolongación Holter), se detectó la fibrilación auricular en 14% de 200 pacientes con 10 días Holter monitoreo al inicio del estudio, 3 meses y 6 meses frente a 5% de
198 pacientes en el cuidado estándar grupo que había al menos 24 horas de monitorización del ritmo ( P = 0,002). No hubo diferencia significativa en el accidente
cerebrovascular recurrente a los 12 meses (3,7% frente a 5,4%; P = 0,46). 346 Otros estudios más pequeños también han podido demostrar una diferencia en los
resultados. 347-349 Todos estos estudios no tenían para los puntos finales clínicos secundarios. ensayos aleatorios están en curso para determinar si la terapia de
anticoagulación oral en comparación con la aspirina reduce el riesgo de ictus o embolia sistémica en pacientes con marcapasos permanentes, desfibriladores o
monitores cardiacos insertables que tienen subclínica fibrilación auricular o episodios y factores de riesgo adicionales de alta velocidad (NCT01938248,
NCT02618577).
6.3.2. ecocardiografía COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para la prevención de ictus recurrente, el uso de la ecocardiografía es razonable en algunos pacientes con Nueva recomendación.
EIA para proporcionar información adicional a la selección guía de prevención secundaria del ictus IIa CEO
apropiado.
En muchos pacientes, el tratamiento basado en la evidencia apropiada para la prevención secundaria se puede seleccionar sin el uso de la ecocardiografía. Muchos Ver Tablas LXXIV y en LXXXV Suplemento de Datos
ECA que proporcionan la mejor evidencia actual para los tratamientos de prevención secundaria no requerían la ecocardiografía para la selección de pacientes. en línea 1 .
Estos incluyen NASCET (América del Norte sintomático endarterectomía carotídea Trial), CETS (Europea carótida Cirugía de prueba), IST, SAL (sueco aspirina de
baja dosis de prueba), CAPRIE (clopidogrel versus aspirina en pacientes con riesgo de eventos isquémicos), ESPS2 (European Stroke Prevention Study 2),
PRoFESS (Prevención Régimen para evitar con eficacia segundos accidentes cerebrovasculares), OPORTUNIDAD, PROGRESS (perindopril Protección contra
recurrente Stroke Study), SPARCL (accidentes cerebrovasculares por agresiva reducción en los niveles de colesterol), SOCRATES, PUNTO, 207,210,216,219,299-306,350 Los
beneficios que se muestran en estos ECA se puede esperar cuando se aplican los mismos criterios de elegibilidad. Aquellos pacientes con fibrilación auricular
conocido o descubierto por el ECG de rutina se beneficiarán de la anticoagulación oral, independientemente de los hallazgos ecocardiográficos. 342 trombo
intracardiaco se produce casi exclusivamente en pacientes con evidencia clínica de enfermedad cardíaca, pero es raro, incluso en ellos. Ecocardiografía para la
detección de trombo intracardiaco en pacientes no seleccionados producirá al menos tan muchos falsos positivos como diagnósticos positivos verdaderos. 351 En
grandes series de pacientes con AIS que ecocardiografía se sometieron, el rendimiento informado de importantes fuentes potencialmente cardioembólicas ha
oscilado entre 0,2% a 55% (Tabla LXXXV en Suplemento de Datos en línea 1 ). Gran parte de esta discrepancia es el resultado de diferencias en la categorización
de la patología cardiaca, ya sea como patofisiológicamente o terapéuticamente relevante. La eficacia del tratamiento en la reducción del riesgo de accidente
cerebrovascular recurrente asociado con muchas de estas lesiones ecocardiográficos es desconocida, o no hay un tratamiento que ha demostrado ser mejor que la
terapia médica estándar. 352-360
Diferentes autores han concluido que la ecocardiografía de rutina está indicado o contraindicado. Se han hecho varias recomendaciones
inconsistentes para seleccionar qué pacientes con EIA deben ser sometidos a ecocardiografía. 358,361-363
Seis ECA han evaluado cierre mecánico del PFO detectado mediante ecocardiografía para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes sin una
causa obvia para su índice de accidentes cerebrovasculares. 311-317 Estos ensayos tuvieron criterios de elegibilidad altamente restrictivas. Ellos no apoyan el uso
rutinario de la ecocardiografía en todos los pacientes con AIS.
2. La ecocardiografía es razonable en pacientes seleccionados como parte de una evaluación completa Nueva recomendación.
para determinar si cumplen con los criterios de elegibilidad de los ECA que investigaron cierre
IIa BR
mecánico del FOP para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente.
Seis ECA han evaluado cierre mecánico del PFO detectado mediante ecocardiografía para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes sin una Ver Tablas LXXV a través de LXXVII
causa obvia para su índice de accidentes cerebrovasculares. 311-317 Estos ensayos tuvieron criterios de elegibilidad altamente restrictivas que requiere resonancia Suplemento de Datos en línea 1 .
magnética del cerebro, las imágenes de la vasculatura intracraneal, y la ecocardiografía. Los metaanálisis de estos ensayos muestran una reducción significativa del
riesgo de accidente cerebrovascular recurrente con cierre mecánico en comparación con el tratamiento médico con un número necesario a tratar de 131. 318-320 Una red
probablemente aumenta la hemorragia mayor. 319 Cada uno de estos ensayos tenían 6 ≥ 1 Características metodológicas con un alto riesgo de sesgo identificado,
incluyendo la falta de cegamiento de los participantes y de personal, falta de cegamiento de las evaluaciones de resultado, los datos de resultado incompletos y el
informe selectivo. 318-324

6.3.2. Ecocardiografía (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
3. La eficacia de la ecocardiografía de rutina para la selección del tratamiento guía para la prevención del Nueva recomendación.
accidente cerebrovascular recurrente es incierto. IIb B-NR
(Véase el byte siguiente conocimiento 6.3.2, la recomendación 1.)
6.4. Glucosa
6.4. Glucosa COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Después de AIS, es razonable para detectar todos los pacientes para la diabetes mellitus con la prueba Recomendación redacción modificada a partir de 2014
de glucosa plasmática en ayunas, hemoglobina A 1c, o una prueba de tolerancia a la glucosa oral. Prevención secundaria para que coincida con
Elección de la prueba y el tiempo debe ser un criterio clínico, y el reconocimiento de que la estratificaciones COR IIa y reformularse para mayor
enfermedad aguda puede perturbar temporalmente medidas de glucosa en plasma. En general, la claridad. COR sin cambios. LOE modificado para
hemoglobina A 1c puede ser más precisa que otras pruebas de detección en el período posterior al IIa CEO ajustarse a ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema
evento inmediata. de Clasificación. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos
6.5. Otras pruebas para la prevención secundaria
6.5. Otras pruebas para la prevención secundaria COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Se desconoce la utilidad de la detección de trombofilia en pacientes con ictus isquémico. Recomendación reformularse para mayor claridad a
partir de 2014 Prevención secundaria. COR sin
cambios. LOE modificado para ajustarse a ACC / AHA
IIb C-LD 2015 Recomendación Sistema de Clasificación. Ver
Tabla en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la
La evidencia actual sugiere que hay poca o ninguna contribución de las trombofilias hereditarias para el desarrollo de eventos trombóticos arteriales. Por lo
tanto, las pruebas para trombofilia hereditaria no deben ser ordenados para la evaluación de MI, apoplejía, o periférico arterial trombosis. 364365
2. No se recomienda el cribado rutinario de los pacientes con ictus isquémico reciente para la apnea del III: No Nueva recomendación.
BR
sueño obstructiva (OSA). Beneficio
Numerosos estudios han establecido una asociación entre la AOS y accidente cerebrovascular. OSA es altamente prevalente entre los pacientes con accidente Ver Tabla en LXXXVI Suplemento de Datos
cerebrovascular isquémico y se ha asociado con una morbilidad considerable, incluyendo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, peor en línea 1 .
pronóstico y mayor mortalidad. la presión de las vías respiratorias positiva continua (CPAP) sigue siendo la terapia médica eficaz más para OSA. 366-370 Un ECA
pequeño de CPAP en 127 pacientes comenzó 4,6 ± 2,8 días después de AIS mostró resultados mixtos, sin efecto sobre la discapacidad, eventos cardiovasculares
totales, la mortalidad cardiovascular, o supervivencia libre de evento cardiovascular pero una reducción en el tiempo hasta el primer evento cardiovascular durante
24 meses seguimiento. Este ensayo no especifica un criterio principal de valoración y comparación múltiples resultados diferentes en múltiples momentos. 371
El GUARDAR ECA (presión positiva continua en la vía aérea El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño a la enfermedad cardiovascular Prevent) asignó al azar
a 2717 pacientes con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular establecido (pero no dentro de los primeros 90 días después de un derrame cerebral a excepción
de movimientos de menor importancia) y AOS moderada a severa a la CPAP versus la atención habitual sin CPAP y no encontró ninguna reducción de eventos
vasculares, incluyendo accidente cerebrovascular, en pacientes tratados con CPAP durante un seguimiento de la media
3,7 años. 372 Por lo tanto, la detección de rutina para la AOS de todos los pacientes con EIA para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares o muerte no se
recomienda en este momento. Varios curso Institutos Nacionales de Salud financiados por ECA están investigando aún más los efectos de la CPAP en pacientes con
AIS y OSA (NR018335, NS099043).
3. Las pruebas de rutina para los anticuerpos antifosfolípidos no se recomienda para pacientes con accidente Recomendación reformularse para mayor claridad a
cerebrovascular isquémico que no tienen otras manifestaciones del síndrome antifosfolípido y que tienen partir de 2014 Prevención secundaria. COR y la LOE
una explicación alternativa para su evento isquémico, tales como aterosclerosis, estenosis de la carótida, o modificarse para ajustarse a ACC / AHA 2015
III: No
la fibrilación auricular. C-LD Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
Beneficio
4. La detección de rutina para la hiperhomocisteinemia en los pacientes con un ictus isquémico no Recomendación reformularse para mayor claridad a
está indicado. partir de 2014 Prevención secundaria. COR y la LOE

III: No
CEO Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla
Beneficio
6.6. El tratamiento antitrombótico
6.6.1. Accidente cerebrovascular cardioembólico COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para los pacientes con AIS no cardioembólico, el uso de agentes antiplaquetarios en lugar de los Recomendación reformularse para mayor claridad a
anticoagulantes orales se recomienda para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y partir de 2014 Prevención secundaria. COR y la LOE
otros eventos cardiovasculares. yo UN sin cambios. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos
2. Para la prevención secundaria temprana en pacientes con no cardioembólico AIS, la selección de un Recomendación reformularse para mayor claridad a
agente antiplaquetario debe individualizarse sobre la base de perfiles de riesgo del paciente de partir de 2014 Prevención secundaria. COR sin
factores, el costo, la tolerancia, la eficacia conocida relativa de los agentes, y otras características cambios. LOE modificado para ajustarse a ACC / AHA
clínicas. yo CEO 2015 Recomendación Sistema de Clasificación. Ver
3. Para los pacientes que tienen un AIS no cardioembólico mientras toma aspirina, aumentando la dosis de Recomendación revisada de 2014 en la
aspirina o de cambiar a un agente antiplaquetario alternativa beneficio adicional en la prevención secundaria IIb BR prevención secundaria.
del ictus no está bien establecida.
En los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico, el beneficio terapéutico de la aspirina es similar a través de una amplia gama de Ver Tablas LXXXVII y LXXXVIII en
dosis, pero el riesgo aumenta hemorrágica con dosis más altas. En pacientes que toman aspirina en el momento de la carrera del incidente, el beneficio de cambiar a Suplemento de Datos en línea 1 .
un agente antiplaquetario alternativa o terapia de combinación no está bien establecida. El SPS3 ECA (prevención secundaria del ACV leves subcorticales) no
encontró beneficio de la adición de clopidogrel a la aspirina, en comparación con el placebo en pacientes con un pequeño recipiente reciente, derrame cerebral
lacunar toma de aspirina en el momento de su caso índice. Sin embargo, la mediana de tiempo desde el evento clasificatorio para la inscripción en el estudio SPS3
era> 40 días, por lo que los resultados pueden haber subestimado beneficio en el periodo post-ictus temprano. 373 Un reciente metanálisis de 5 estudios, incluyendo 3
ECA y 2 registros de observación, de pacientes con accidente cerebrovascular no cardioembólico tomando aspirina en el momento del evento índice encontró una
disminución del riesgo de eventos cardiovasculares y accidente cerebrovascular recurrente en pacientes que cambian a un agente antiplaquetario alternativo o una
combinación de tratamiento antiagregante. Este análisis incluyó datos de subgrupos de fallo aspirina en el ensayo de probabilidad de doble antiagregación en
pacientes con accidente cerebrovascular menor o AIT y el ensayo SOCRATES de la aspirina frente ticagrelor. Sin embargo, hubo una heterogeneidad significativa
entre los estudios incluidos, y los resultados pueden haber sido impulsado por datos de los registros susceptibles de no de confusión y sesgo. 374
4. La anticoagulación puede ser considerado en pacientes que se encuentran que tienen hallazgos Recomendación reformularse para mayor claridad a
anormales en las pruebas de coagulación después de un accidente cerebrovascular isquémico inicial, partir de 2014 Prevención secundaria. COR sin
dependiendo de la anormalidad y las circunstancias clínicas. cambios. LOE modificado para ajustarse a ACC / AHA
IIb C-LD 2015 Recomendación Sistema de Clasificación. Ver
5. Para los pacientes que tienen una AIS no cardioembólico, teniendo la terapia antiplaquetaria, el Nueva recomendación.
III: No
cambio a la warfarina no está indicado para la prevención secundaria del ictus. B-NR
Beneficio
En pacientes que toman aspirina en el momento del accidente cerebrovascular basal en WARSS (warfarina aspirina recurrente Stroke Study; n = 181), no hubo Ver Tabla en LXXXIX Suplemento de Datos
diferencias en la recurrencia de accidente cerebrovascular entre los asignados al azar para permanecer en la aspirina y los que cambiaron a la warfarina (RR, 0,9 [ en línea 1 .
95% CI, 0.5-1.5]; P = 0,63). 375 Además, el análisis post hoc del ensayo WASID encontró ninguna diferencia en el resultado primario del infarto cerebral, hemorragia
cerebral o muerte vascular en pacientes que toman la terapia antiplaquetaria en el momento de su evento de clasificación que fueron aleatorizados posteriormente
a la warfarina. 376377
6. En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico, el tratamiento con la terapia Nueva recomendación.
antiplaquetaria triple (aspirina + clopidogrel + dipiridamol) para la prevención secundaria del ictus es III: Daño BR
perjudicial y no se debe administrar.
El juicio TARDIS (N = 3096) fue un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, ensayo, ensayo abierto realizado en Dinamarca, Georgia, Nueva Zelanda y el Véase la Tabla XLVIII Suplemento de
Reino Unido de la triple terapia antiplaquetaria a corto plazo para la prevención secundaria del ictus en pacientes con reciente no cardioembólico isquémica ictus o Datos en línea 1 .
AIT. 350 Los brazos de tratamiento de etiqueta abierta incluyen aspirina + clopidogrel + dipiridamol frente a clopidogrel solo o aspirina y dipiridamol durante 30 días de
aparición de los síntomas. No hubo un beneficio de la terapia triple en la prevención de accidente cerebrovascular o TIA a los 90 días (6% frente a 7%; HR,
0.90 [95% CI, 0,67 a 1,20]; P = 0,47). Además, hubo un aumento significativo en el riesgo de toda la hemorragia (20% versus 9%; HR, 2,54 [IC del 95%, 2.5
a 3.16]; P < 0,0001), incluyendo hemorragia intracraneal (HR, [95% CI, 1,14 a 8,61] 3,14;
P = 0,0063), y la hemorragia extracraneal (HR, 2,37; 95% CI, 1,93 a 2,91; P < 0,0001).
6.6.2. Fibrilación auricular COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para la mayoría de los pacientes con un AIS en el entorno de la fibrilación auricular, es razonable iniciar Recomendación revisada de 2014 en la
la anticoagulación oral entre 4 y 14 días después de la aparición de los síntomas neurológicos. IIa B-NR prevención secundaria.
Una cohorte multicéntrico prospectivo de 1.029 pacientes con AIS y fibrilación auricular recién diagnosticado mostró un mejor resultado compuesto de accidente Ver Tabla LI en Suplemento de Datos en línea 1 .
cerebrovascular, TIA, embolia sistémica, sich, y sangrado extracraneal importante dentro de los 90 días cuando anticoagulante se inició 4 a 14 días desde el inicio
del ictus (HR 0,53 [95% CI, 0,30 a 0,93] para el inicio de la anticoagulación en 4-14 días en comparación con <4 días); alta CHA 2 DS 2- puntuación VASc, alta
puntuación NIHSS, lesiones isquémicas grandes, y el tipo de anticoagulación se asociaron con peores resultados. 378 En un estudio prospectivo, de etiqueta abierta
de 60 pacientes con fibrilación auricular y, o bien de leve a moderada AIS con la puntuación NIHSS <9 (n = 49) o AIT (n = 11) que fueron tratados con días within14
rivaroxaban de inicio, 50 estaban disponibles para el seguimiento a los 7 días después de la iniciación de drogas. Ninguno desarrollado transformación hemorrágica
sintomática (HT). De los 23 con AIS que tenía al inicio del estudio HT, 5 demostrado la progresión radiográfica asintomáticos y 18 no mostraron ni progresión clínica
ni radiográfica. De los 27 restantes que no tenían HT al inicio del estudio, 3 desarrollado HT asintomática. 227
2. Para los pacientes con una historia de accidente cerebrovascular isquémico, la fibrilación auricular, y la Recomendación reformularse para mayor claridad a
enfermedad arterial coronaria, la utilidad de la adición de antiplaquetario terapia a los anticoagulantes partir de 2014 Prevención secundaria. COR sin
orales es incierto para los propósitos de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares cambios. LOE modificado para ajustarse a ACC / AHA
isquémicos. La angina inestable y colocación de stent de la arteria coronaria representan circunstancias IIb C-LD 2015 Recomendación Sistema de Clasificación. Ver
especiales en las que la administración puede justificar antiplaquetaria dual / anticoagulación oral. Tabla en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la
6.6.3. La disección arterial COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para los pacientes con AIS y carótida extracraneal o disección vertebral arterial, el tratamiento con Recomendación revisada de 2014 en la
cualquiera antiplaquetario o terapia anticoagulante durante 3 a 6 meses es razonable. IIa B-NR prevención secundaria.
Aunque no ha habido un ensayo aleatorio de la terapia antitrombótica versus placebo en pacientes con disección aguda de la arteria cervical (CEAD), varios Ver Tablas LI y de XC Suplemento de Datos en
estudios de observación y opinión de los expertos sugieren que es razonable iniciar el tratamiento antitrombótico en la fase aguda para prevenir eventos línea 1 .
tromboembólicos temprana. El CADISS (disección de la arteria cervical en Stroke Study) grupo publicó una fase II de ensayos de viabilidad aleatorizado, de
etiqueta abierta de la anticoagulación frente antiplaquetario terapia en 250 participantes con carótida extracraneal o disección de la arteria vertebral reclutados de
46 centros en el Reino Unido y en Australia. 379 El resultado primario fue el accidente cerebrovascular ipsilateral o muerte por cualquier causa dentro de los 3 meses
de la asignación al azar en un análisis por intención de tratar, y no hubo diferencias significativas entre los grupos. Tampoco hubo diferencia en las tasas de
hemorragia mayor. Como un ensayo de fase II, el estudio concluyó que una prueba definitiva de fase III no sería factible, sobre todo debido a las bajas tasas de
eventos en ambos grupos. Otras limitaciones incluyen la falta de confirmación radiológica central en 20% de los casos y un tiempo medio de la aleatorización de
De 3,65 días que tal vez limita la generalización de los resultados al periodo hiperagudo. No obstante, el juicio CADISS soporta numerosos estudios observacionales
previos que encontraron diferencias significativas en los resultados clínicos con el uso de anticoagulación en comparación con la terapia antiplaquetaria en pacientes
con CEAD. Además, en un análisis CADISS seguimiento de aneurismas disecantes (DAS), no hubo asociación entre la asignación del tratamiento (antiplaquetarios
versus anticoagulantes) y si DAs en la línea base persistieron en el seguimiento o si los nuevos DAs desarrollados. Durante los 12 meses de seguimiento, derrame
cerebral se produjo en 1 de 48 pacientes con DA y en 7 de las 216 pacientes sin DA (edad y sexo OR ajustada, [95% CI, 0,10 a 7,31] 0,84; P = 0,88). Una revisión de
estudios publicados, principalmente retrospectivos, mostró un riesgo de accidente cerebrovascular igualmente baja y no hay evidencia de un aumento de la tasa de
ictus en pacientes con DA. 380 Estos datos proporcionan evidencia de que el DAS pueden tener un pronóstico benigno, y por lo tanto, el tratamiento médico debe ser
considerado.
2. Para los pacientes con AIS y carótida extracraneal o extracraneal vertebral arterial disección que Recomendación revisada de 2014 en la
tienen eventos isquémicos cerebrales recurrentes definidas pesar del tratamiento médico, el valor de prevención secundaria.
IIb C-LD
EVT extracraneal (stent) no está bien establecida.
Se han realizado ensayos no controlados de EVT y la colocación de stents en pacientes con CEAD extracraneal. La literatura publicada refleja pequeñas series de Ver Tabla LI en Suplemento de Datos en línea 1 .
casos, informes de casos individuales, y varias revisiones sistemáticas. 381 Una revisión sistemática de la literatura publicada hasta 2009 encontró 31 informes
publicados (N = 140), con una tasa de éxito técnico del 99% y la tasa de complicaciones del procedimiento del 1,3%. Sin embargo, estos datos de observación son
propensos a la selección y presentación de informes sesgos. Un análisis retrospectivo de pacientes con CEAD (n = 161) comparar EVT extracraneal (con y sin
colocación de stent) con el tratamiento médico solo no encontró ninguna diferencia en los resultados de 90 días (OR ajustada, 0,62 [IC del 95%, 0,12 a 3,14]; P = 0,56).
Con el tratamiento médico solo, el pronóstico general y la historia natural de CEAD, incluyendo Das, son favorables. 379380 Por lo tanto, el beneficio de EVT extracraneal
y la colocación de stents en pacientes con CEAD y recurrentes eventos isquémicos cerebrales definidas a pesar de la terapia médica no está bien establecida.
6.6.4. La transformación hemorrágica COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Para los pacientes con AIS y HT, la iniciación o la continuación de antiplaquetario o terapia de anticoagulación Recomendación revisada de 2014 en la
se puede considerar, dependiendo de la situación clínica específica y una indicación subyacente. IIb C-LD prevención secundaria.
Varios estudios observacionales sugieren que antitrombóticos se pueden iniciar o proseguir en pacientes con AIS y HT segura. En un estudio prospectivo, de Ver Tabla LI en Suplemento de Datos en línea 1 .
etiqueta abierta de 60 pacientes con fibrilación auricular y, o bien de leve a moderada AIS con una puntuación NIHSS <9 (n = 49) o AIT (n = 11) que fueron
tratados con rivaroxaban dentro de los 14 días del inicio, 50 estaban disponibles para el seguimiento a los 7 días después de la iniciación de drogas. Ninguno
desarrolló TH sintomática. De los 23 con AIS que tenía al inicio del estudio HT, 5 demostrado la progresión radiográfica asintomáticos y 18 no mostraron ni
progresión clínica ni radiográfica. De los 27 restantes que no tenían HT al inicio del estudio, 3 desarrollado HT asintomática. 227 Un análisis retrospectivo identificó
registro de ictus 222 pacientes con AIS y HT. La frecuencia de eventos compuestos (deterioro neurológico, eventos vasculares, y muerte) en 1 mes fue
significativamente menor en los pacientes tratados con antitrombóticos en comparación con aquellos que no fueron (1,6% frente a 11,1%; P = 0,041). Ni
antiplaquetario (n = 72), ni anticoagulante (n = 28) de tratamiento después de HT se asoció con la ampliación de la HT o el desarrollo de nueva HT o deterioro
neurológico originales. 382
se justifica la evaluación individual de la indicación, los beneficios y riesgos clínicos asociados. 10382383
6.7. La revascularización carotídea
6.7. La revascularización carotídea COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Cuando la revascularización está indicado para la prevención secundaria en pacientes con menor, accidente Recomendación revisada de 2014 en la
cerebrovascular no incapacitante (MRS puntuación 0-2), es razonable para llevar a cabo el procedimiento prevención secundaria.
IIa B-NR
entre 48 horas y 7 días del evento índice en lugar de retrasar el tratamiento si no hay contraindicaciones a la
revascularización precoz.
Ver Tabla en LXXVIII Suplemento de Datos

El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente resultante de la estenosis carotídea sintomática es más alto en los primeros días después del evento inicial. 325-329 Aunque
hay pruebas de que temprano o revascularización de emergencia a través de cualquiera CEA o carótida angioplastia y colocación de stent puede ser seguro en en línea 1 .
casos seleccionados, 330-332 no hay datos prospectivos de alta calidad que apoyan temprana versus tardía revascularización carotídea en todos los casos. 333 En los
casos de menor importancia, accidente cerebrovascular no incapacitante, un meta-análisis por De Rango et al 326 demuestra tasas favorables de complicaciones
cuando tratados con al menos 48 horas después del evento inicial, y los riesgos no son diferentes cuando se tratan entre 0 a 7 y 0 a 15 días. Revascularización
entre 48 horas y 7 días después del accidente cerebrovascular inicial está soportado por estos datos en los casos de no incapacitante accidente cerebrovascular
(MRS puntuación 0-2). 334
6.8. El tratamiento de la hiperlipidemia
6.8.1. Principios generales COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Los pacientes con EIA deben ser manejados de acuerdo con las Directrices de 2018 ACC / AHA de Recomendación, COR, y LOE actualiza a partir de 2014
colesterol, que incluyen la modificación del estilo de vida, las recomendaciones dietéticas y para la prevención secundaria de referencia 2018
yo UN
recomendaciones de medicación. Directrices de colesterol
Las Directrices de 2018 de colesterol proporcionan un amplio conjunto de recomendaciones para el manejo de la hiperlipidemia. 19
Las recomendaciones que son más pertinentes a la gestión hospitalaria de los pacientes con AIS han sido tomadas aquí. Las directrices completas se deben
utilizar para la orientación en el manejo de estos trastornos en los pacientes con EIA y de elementos de prueba.
2. En los adultos que tienen 20 años de edad o más y no en la terapia de reducción de lípidos, la medición de Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
ya sea un ayuno o un perfil de lípidos en plasma sin ayuno es eficaz en la estimación de riesgo de colesterol.
yo B-NR
aterosclerótico enfermedad cardiovascular (ASCVD) y la documentación de la línea de base el colesterol
de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C).
3. La adhesión a los cambios en el estilo de vida y efectos de la medicación LDL-C-descenso debería ser Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
evaluada por la medición de los lípidos en ayunas y los indicadores de seguridad apropiadas 4 a 12 semanas de colesterol.
yo UN
después de la iniciación estatina o ajuste de la dosis y cada 3 a 12 meses a partir de entonces basado en
necesidad de evaluar la adhesión o la seguridad.
6.8.2. La elección de los fármacos hipolipemiantes para pacientes con ASCVD clínica * COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. En los pacientes que son 75 años de edad o más joven con ASCVD clínico, la terapia con estatinas de Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
alta intensidad se debe iniciar o continuar con el objetivo de conseguir un 50% o más de reducción en yo UN de colesterol.
los niveles de LDL-C.
2. En los pacientes con ASCVD clínica en los que la terapia con estatinas de alta intensidad está Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
contraindicada o que experimentan efectos secundarios asociados con estatinas, el tratamiento con de colesterol.
yo UN
estatinas intensidad moderada se debe iniciar o continuar con el objetivo de lograr una reducción del 30%
al 49% en los niveles de LDL-C .

6.8.2. La elección de los fármacos hipolipemiantes para pacientes con ASCVD clínica * (continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
3. En los pacientes con mayor riesgo ASCVD con enfermedad crónica, estable hígado (incluyendo la Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
enfermedad de hígado graso no alcohólico) cuando esté indicado apropiadamente, es razonable a las de colesterol.
yo BR
estatinas de uso después de la obtención de las mediciones de referencia y determinar un calendario
de seguimiento y controles de seguridad.
4. En pacientes con ASCVD clínica, que son juzgados a ser muy alto riesgo y consideran para la Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9) terapia de inhibidor, máximamente tolerada de colesterol.
yo BR
la terapia de reducción de LDL-C debería incluir máximamente tolerada la terapia con estatinas y
ezetimibe.
5. En pacientes con ASCVD clínico que son juzgados como de muy alto riesgo y que están en máximamente Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
tolerada LDL-C terapia de reducción con LDL-C 70 mg / dl o superior ( ≥ 1,8 mmol / L) o un nivel de no de colesterol.
HDL-C de 100 mg / dl o superior ( ≥ 2,6 mmol / L), es razonable añadir un PCSK9 inhibidor siguiente un IIa UN
paciente discusión clinician- sobre el beneficio neto, la seguridad y el coste.
6. A mediados de 2018 los precios de lista, inhibidores de PCSK9 tienen un valor bajo costo (> $ a 150 000 por Declaración Declaración sin cambios desde 2018
qualityadjusted año de vida) en comparación con una buena relación costo (<50 000 $ por qualityadjusted de valor: de Directrices de colesterol.
año de vida). menor valor
(Nivel de evidencia: B-NR)
7. En los pacientes con ASCVD clínico que están en toleradas al máximo la terapia con estatinas y están Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
considerados en riesgo muy alto y tienen un nivel de LDL-C de 70 mg / dl o superior ( ≥ 1,8 mmol / L), es IIa BR de colesterol.
razonable añadir ezetimiba terapia.
8. En pacientes mayores de 75 años de edad con ASCVD clínica, es razonable para iniciar la terapia con Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
estatinas moderada o alta intensidad después de la evaluación del potencial de reducción del riesgo de de colesterol.
IIa BR
ASCVD, los efectos adversos, y las interacciones fármaco-fármaco, así como la fragilidad del paciente y
las preferencias del paciente.
9. En los pacientes mayores de 75 años de edad que están tolerando el tratamiento con estatinas de alta Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
intensidad, es razonable continuar con la terapia con estatinas de alta intensidad después de la evaluación de colesterol.
IIa C-LD
del potencial de reducción del riesgo ASCVD, los efectos adversos y las interacciones fármaco-fármaco,
así como fragilidad paciente y las preferencias del paciente.

10. En pacientes con ASCVD clínico que están recibiendo tratamiento con estatinas máximamente tolerada y Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
cuyo nivel de LDL-C sigue siendo 70 mg / dl o superior ( ≥ 1,8 mmol / L), puede ser razonable añadir IIb BR de colesterol.
ezetimiba.
* ASCVD clínica incluye síndrome coronario agudo, aquellos con antecedentes de IM, estable o angina inestable o revascularización arterial coronaria u otra, accidente cerebrovascular, TIA, o enfermedad arterial periférica,
incluyendo aneurisma de la aorta, todos de origen aterosclerótico.
Para la terapia de estatina de alta intensidad, los 2018 Directrices ACC / AHA colesterol recomiendan atorvastatina 80 mg al día o rosuvastatina 20 mg al día. Por favor refiérase a estas directrices para contraindicaciones
para la terapia con estatinas de alta intensidad y recomendaciones para la terapia con estatinas de intensidad moderada.
Muy alto riesgo incluye una historia de múltiples eventos importantes o ASCVD 1 evento importante ASCVD y múltiples condiciones de alto riesgo: Principales ASCVD
Eventos:
Los episodios recientes de síndrome coronario (dentro de los últimos 12 meses) La historia de infarto de
miocardio (que no sea reciente evento agudo síndrome coronario mencionados anteriormente) Historia del
ictus isquémico
enfermedad arterial periférica sintomática (antecedentes de claudicación con índice

tobillo-brazo <0,85, o revascularización previa o amputación.
Condiciones de Alto Riesgo:
Años ≥ 65 años
hipercolesterolemia familiar heterocigótica
Historia de la cirugía de revascularización coronaria percutánea previa o fuera de la intervención
coronaria de los principales acontecimientos ASCVD La diabetes mellitus Hipertensión
La enfermedad renal crónica (estimado la tasa de filtración glomerular 15-59 ml · min -1 · 1,73 m 2)
fumar en la actualidad
6.8.3 Implementación COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
Se recomienda 1. Una discusión riesgo médico-paciente antes de iniciar la terapia con estatinas para revisar Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
beneficio clínico neto, con un peso del potencial de reducción del riesgo ASCVD en contra de la posibilidad de colesterol.
de efectos secundarios asociados con estatinas, interacciones de fármacos con estatinas, y la seguridad, al yo UN
tiempo que subraya ese lado efectos pueden ser abordados con éxito.
2. En los pacientes con indicación para la terapia con estatinas, la identificación de los posibles factores Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
predisponentes para efectos secundarios asociada a estatinas, incluyendo de nuevo inicio de diabetes de colesterol.
yo BR
mellitus y síntomas musculares asociada a estatina, se recomienda antes de la iniciación del tratamiento.
3. En pacientes con efectos secundarios asociada a estatina que no son graves, se recomienda volver a Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
evaluar y para la reexposición para lograr una máxima LDL-C bajando por régimen de dosificación de colesterol.
yo BR
modificadas, una estatina alternativa o en combinación con terapia nonstatin.
4. En los pacientes con mayor riesgo ASCVD con síntomas musculares asociada a estatinas graves o Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
síntomas musculares asociada a estatinas recurrentes a pesar reexposición estatina apropiada, es de colesterol.
razonable el uso de terapia nonstatin ECA-probado que es probable que proporcione beneficio clínico
IIa BR
neto. 384-386
6.8.4. Sincronización COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Entre los pacientes que ya toman estatinas en el momento de inicio del accidente cerebrovascular isquémico, Recomendación y COR sin cambios desde 2013
la continuación de la terapia con estatinas durante el período de aguda es razonable. Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
IIa BR
Clasificación.
2. Para los pacientes con AIS que califican para el tratamiento con estatinas, la iniciación en el hospital de la Nueva recomendación.
IIa C-LD
terapia con estatinas es razonable.
Las estatinas tienen un papel establecido en la prevención secundaria del ictus y la promesa del puerto en la mejora de los resultados del ictus índice. 1,10 Un estudio Ver Tablas XCI y en XCII Suplemento de Datos en
de cohorte retrospectivo que evaluó 3 meses las tasas de tratamiento de adherencia después de la iniciación en el hospital de las estatinas en pacientes con ictus línea 1 .
isquémico mostró una alta tasa de adherencia a la terapia con estatinas 3 meses después del alta hospitalaria. 387 Un meta-análisis de estudios observacionales
principalmente encontró que en el hospital el uso de estatinas se asoció con buenos resultados funcionales. 388 La retirada de las estatinas después del accidente
cerebrovascular isquémico se asoció con resultados funcionales pobres. Hay ensayos aleatorios publicados limitados que examinan el papel del uso precoz con
estatinas en pacientes AIS. Más rápido (Fast Evaluación de accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio para Prevenir la recurrencia temprana) evaluó
simvastatina 40 mg versus placebo en pacientes con un AIT o accidente cerebrovascular menor dentro de las 24 horas anteriores. 389 Debido a la inscripción lenta, este
ensayo se terminó antes de tiempo. No hubo diferencias significativas en los resultados de accidente cerebrovascular o de seguridad recurrentes en la simvastatina
en comparación con el grupo placebo. Más rápido fue el poder suficiente debido a la terminación anticipada, y las dosis de estatinas utilizadas en más rápido fueron
de intensidad moderada (no la dosis alta intensidad recomendada para la prevención secundaria del ictus). ASSORT (La administración de estatinas en el ictus
isquémico agudo de pacientes) no mostró diferencias en la puntuación de 90 días MRS cuando las estatinas se iniciaron dentro de las 24 horas o en el séptimo día. 390
6.8.5 Grupos especiales de pacientes COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Las mujeres en edad fértil que son tratados con la terapia con estatinas y son sexualmente activas deben Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
yo C-LD
ser aconsejados para usar un método anticonceptivo confiable. de colesterol.
2. Las mujeres en edad fértil con hipercolesterolemia que planean quedar embarazadas deben detener la Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
estatina 1 a 2 meses antes de intentar el embarazo o, en caso de embarazo, mientras que en una de colesterol.
yo C-LD
estatina, debe tener la estatina se detuvo tan pronto como se descubra el embarazo.
3. En los adultos con enfermedad renal avanzada que requiere diálisis tratamiento que están actualmente en Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
la terapia de disminución de LDL con una estatina, puede ser razonable continuar la estatina. IIb C-LD de colesterol.
4. En los adultos con enfermedad renal avanzada que requieren diálisis tratamiento, no se recomienda III: No Recomendación sin cambios desde 2018 Directrices
BR
la iniciación de una estatina. Beneficio de colesterol.
6.9. Institución de medicamentos antihipertensivos
6.9. Institución de medicamentos antihipertensivos COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Inicio o reinicio terapia antihipertensiva durante la hospitalización en pacientes con BP> 140/90 mm Hg Nueva recomendación.
que son neurológicamente estable es seguro y es razonable para mejorar el control BP a largo plazo IIa BR
menos que esté contraindicado.
Inicio o reinicio medicamentos antihipertensivos se ha demostrado que se asocia con un mejor control de la BP después de la descarga en 2 ensayos. 247248 Por Véase la Tabla LVI en Suplemento de Datos en línea 1 .
lo tanto, es razonable iniciar o reiniciar la medicación antihipertensiva en el hospital cuando el paciente permanece hipertensiva y es neurológicamente
estable. Los estudios que evalúan esta pregunta sólo incluyeron pacientes con diagnóstico previo de hipertensión 247 o está inscrito en su mayoría pacientes con
hipertensión anterior. 248
Sin embargo, debido a la hipertensión no es infrecuente primero diagnostica durante la hospitalización por accidente cerebrovascular, es razonable
aplicar esta recomendación también a pacientes sin hipertensión preexistente.
6.10. Intervención para dejar de fumar
6.10. Intervención para dejar de fumar COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
1. Los fumadores con AIS deben recibir la iniciación en el hospital de las intervenciones conductuales Nueva recomendación.
yo UN
de alta intensidad para promover el abandono del tabaco.
2. Para los fumadores con un sistema AIS, que reciben la iniciación en el hospital de las intervenciones Nueva recomendación.
conductuales de alta intensidad para promover el abandono del hábito de fumar, se recomienda la terapia de yo UN
reemplazo de nicotina.
Un metaanálisis 2012 por el grupo Cochrane indica que las intervenciones conductuales de alta intensidad que se inician durante una hospitalización índice e Véase la Tabla XCIII y en XCIV Suplemento de Datos
incluyen al menos 1 mes de contacto de apoyo después de la descarga aumenta las tasas de abandono de fumar después del alta (RR, 1,37 [IC del 95%, 1.27- en línea 1 .
1,48]; 25 ensayos). La estimación del efecto en cada nivel de intensidad de la intervención entre los pacientes con un diagnóstico cardiovascular era muy similar (RR,
[95% CI, 1,29 a 1,56] 1,42). Adición de la terapia de reemplazo de nicotina a una intervención intensiva de orientación aumento del tabaquismo tasas de abandono
en comparación con la orientación intensiva sola (RR, 1,54 [IC del 95%, 1,34 a 1,79]; 6 ensayos). 391 Un estudio de 2016 de cohorte retrospectivo de los fumadores
coreanos con AIS evaluó una estrategia de intervención oportuna frente a los controles históricos que recibieron orientación convencional. 392 La intervención oportuna
compuesto por una enfermera certificada proporcionar una educación integral durante el ingreso y el asesoramiento adicional después de la descarga. La
intervención oportuna se asoció con mayores probabilidades de dejar de fumar sostenida durante 12 meses.
3. Los proveedores de salud deben aconsejar firmemente todos los pacientes con AIS que ha fumado en el Recomendación reformularse para mayor claridad a
último año para dejar de fumar. partir de 2014 Prevención secundaria. COR sin
yo CEO 2015 Recomendación Sistema de Clasificación. Ver
4. Es razonable aconsejar pacientes después del accidente cerebrovascular isquémico Para evitar segunda Recomendación reformularse para mayor claridad a
mano (pasiva) el humo del tabaco. partir de 2014 Prevención secundaria. COR sin
IIa B-NR 2015 Recomendación Sistema de Clasificación. Ver
5. Para los fumadores con un sistema AIS, en el hospital de la iniciación de la vareniclina para dejar de Nueva recomendación.
IIb BR
fumar para promover podría ser considerado.
Un metaanálisis 2012 por el grupo Cochrane indica que las intervenciones conductuales de alta intensidad que se inician durante una hospitalización índice e Ver Tablas XCIII y en XCIV Suplemento de Datos en
incluyen al menos 1 mes de contacto de apoyo después de la descarga aumenta las tasas de abandono de fumar después del alta (RR, 1,37 [IC del 95%, línea 1 .
1.27- 1,48]; 25 ensayos). La estimación del efecto en cada nivel de intensidad de la intervención entre los pacientes con un diagnóstico cardiovascular era
muy similar (RR, [95% CI, 1,29 a 1,56] 1,42). No había evidencia directa insuficiente para concluir que el bupropión o vareniclina añadiendo a consejería
aumenta las tasas de abandono intensivos sobre lo que se logra con la orientación solamente. 391 A 2016 multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo
posterior aleatorio, en el que 302 fumadores hospitalizados con un síndrome coronario agudo se asignaron al azar a la vareniclina o placebo durante 12
semanas mostró que a las 24 semanas de abstinencia tasas eran 47,3% en el grupo vareniclina frente a 32,5 % en el grupo placebo. las tasas de abstinencia
continuas fueron 35,8% en el grupo vareniclina frente a 25,8% en el grupo placebo. 393 Los pacientes de ambos grupos recibieron asesoramiento de baja
intensidad.
6.11. Educación accidente cerebrovascular
6.11. Educación accidente cerebrovascular COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios
Se recomienda 1. La educación del paciente sobre el accidente cerebrovascular. Los pacientes deben recibir la Recomendación y COR sin cambios desde 2016
información, el asesoramiento, y la oportunidad de hablar sobre el impacto de la enfermedad en sus vidas. yo CEO Directrices de rehabilitación. Nivel de evidencia
revisada.
soporte de referencia adicional para esta guía se proporciona en Suplemento de Datos en línea 1 . 394-544
revelaciones
Escritura Grupo Revelaciones
Speakers' Consultor /
Grupo de Usuarios Otras investigaciones Bureau / Interés del Consejo
de escritura Empleo Beca de investigación Apoyo Honorarios Testigo experto propietario Asesor Otro
William J. Universidad de Carolina Ninguna Ninguna Ninguna Wake Forest Ninguna Ninguna Ninguna
Powers del Norte, Chapel Hill University Baptist

Medical
Centrar*
Alejandro A. Mayo Clinic Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Rabinstein
Teri Ackerson Sistema de Salud de San Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Lucas, AHA / ASA
Opeolu M. Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Adeoye Cincinnati
Nicholas C. Hospitales Universitarios de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Bambakidis Cleveland, Médicos
Centrar
Kyra Becker Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Defensa y la Ninguna Ninguna Ninguna
Washington Escuela de acusación *

Medicina, Harborview
Centro Médico
José Biller Universidad de Loyola Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Chicago
Michael Brown Facultad de Medicina Ninguna Ninguna Ninguna 2018 Defensa, Ninguna Ninguna Cochrane (alto
Humana, Medicina de Sandberg, editor)†
Emergencia Universidad del Phoenix y von
Estado de Michigan Gontard *; 2018
Defensa,
Kamykowski,
Gavin & Smith *
Bart M. Mayo Clinic, Hospital Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Demaerschalk Clínica Mayo
Brian Hoh Universidad de Florida Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Edward C. Investigación del NINDS (StrokeNet Ninguna Ninguna El demandante y Ninguna Biogen * Ninguna
Jauch Sistema de Salud Misión coinvestigador) *; la defensa *
Instituto Farmacéuticos
Difusión (PHAST-TSC
DSMB
miembro)*
Chelsea S. Universidad de Arizona Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Kidwell
Thabele M. Hospital General de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Leslie-Mazwi Massachusetts
Bruce UCSF Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Ovbiagele
( Continuado )
Revelaciones de escritura Grupo Continúa
Speakers' Consultor /
Grupo de Usuarios Otras investigaciones Bureau / Interés del Consejo
de escritura Empleo Beca de investigación Apoyo Honorarios Testigo experto propietario Asesor Otro
Universidad Phillip A. Scott de Michigan NIH (investigador Universidad de Ninguna el testimonio de Ninguna Ninguna Universidad de
Departamento de principal) † Michigan expertos * 2017; 2018 * Michigan (jefe asociado
Medicina de Emergencia (co-director del Departamento de
médico, los Medicina de
ensayos clínicos Emergencia de
Unidad de Apoyo) * Investigación) †
Kevin N. Sheth Universidad de Yale School Astrocito (consultivo) *; Ninguna Ninguna Ninguna Alva Salud * Biogen * Ninguna
de Medicina Bard (PI, Stroke Trial)
†; Biogen (PI Stroke
Trial) †; Hyperfine (PI,
Juicio Imaging
incluyendo pacientes
con accidente
cerebrovascular) †; Zoll
(silla DSMB) *
Andrew M. Universidad de Virginia Productos Ninguna Ninguna casos de defensa del Proyecto Ninguna Ninguna
Southerland farmacéuticos de difusión, demandante y se iTREAT,
Inc (Administración centraron en Solicitud de
Prehospital de la Terapia cuestiones relacionadas Patente de EE.UU.
de accidente Para acariciar* No. 14 /
cerebrovascular agudo con 910,890 *;
Trans-sodio crocetinate Proyecto
[PHASTTSC]) †; NINDS BANDIT,
UO1 NS069498 (Trial solicitud de
BRILLO) *; NHLBI por patente
NINDS provisional de EE.UU.
U01 HL088942 No. 62 /

(cardiotorácica ensayos 620,096 *
quirúrgicos Red) †;
Cuchilla
Fundación de
Investigación traslacional
(Herramienta de
Identificación del cerebro y
el déficit neurológico
Estudio [BANDIDO]) *
Deborah V. Salud de San Lucas Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Summers Sistema
David L. Médico Harborview NIH † Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Tirschwell Centrar
Esta tabla representa las relaciones de escritura de los miembros del grupo que pueden ser percibidos como los conflictos reales o razonablemente percibidos de interés, como aparece en la Revelación cuestionario, el cual se
requiere que todos los miembros del grupo de escritura para completar y enviar. Una relación se considera que es “significativo” si (a) la persona que recibe $ de 10 000 o más durante cualquier período de 12 meses, o el 5% o más
del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona que posee el 5% o más de las acciones de voto o parte de la entidad o es dueño de 10 000 $ o más del valor de mercado de la entidad. Una relación se considera que es “modesta” si
es menos de “significativo” en la definición anterior.
* Modesto.
†Significativo.
Crítico Revelaciones
Speakers'
Beca de Otras investigaciones Bureau / Interés del Consultor /

Crítico Empleo investigación Apoyo Honorarios Testigo experto propietario Consejo Asesor Otro
Mark J. Alberts Hartford Ninguna Ninguna Genentech Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
HealthCare (panel de
conferenciantes) †
Joseph P. Universidad de NIH (ensayo) †; Genentech Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Broderick Cincinnati NIH (prismas) †;

(investigador) † Genentech
(TNK) †
( Continuado )
Continúa Crítico Revelaciones
Speakers'
Beca de Otras investigaciones Bureau / Interés del Consultor /

Crítico Empleo investigación Apoyo Honorarios Testigo experto propietario Consejo Asesor Otro
Colin P. Universidad de Iowa Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Pulso Penumbra* Ninguna
Derdeyn terapéutica *
Marc Fisher Beth Israel Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Asociación
Deaconess Americana del
Medical Center Corazón†
Karen L. Furie Hospital de Rhode Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Island
Philip B. Universidad del Ninguna Ninguna Ninguna Empleador Ninguna ensayo clínico Ninguna
Gorelick estado de michigan recibió IMPACTO *;
compensación NeuroSpring *
por el trabajo
perito †
Walter N. Universidad de Yale Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Kernan
Steven J. Sistema de Salud de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Kittner Asuntos de Veteranos de
Maryland; Universidad
de Maryland Escuela de
Medicina
Patrick D. Cedars-Sinai NIH * Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Lyden Medical Center
Philip M. Universidad Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Meyers de Colombia
Jeffrey L. UCLA Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna El rápido médico * * Medtronic; Universidad de
Ahorro Stryker *; Neuravi California
/ Ceronovus *; (patrón) *
Boehringer
Ingelheim*; St.
Jude Medical *
Steven Universidad de Texas, Warach Estado de Ninguna Ninguna Derecho privado tenencia de acciones en Genentech * Ninguna
en Austin Texas † firma* varias compañías
farmacéuticas en una
cartera de inversión
administrado (yo) *;
tenencia de acciones
en varias compañías
farmacéuticas en una
cartera de inversión
administrado (familia) *
Lawrence R. Universidad de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Wechsler Pittsburgh
Babu G. Welch UT Southwestern Ninguna Ninguna Stryker Ninguna Ninguna Stryker Ninguna
Centro Médico neurovascular (panel neurovascular *

de conferenciantes) *;
Stryker neurovascular
(honorarios) *
Esta tabla representa las relaciones de los colaboradores que pueden ser percibidos como los conflictos reales o razonablemente percibidos de interés, como aparece en la Revelación cuestionario, el cual se requiere que
todos los colaboradores para completar y enviar. Una relación se considera que es “significativo” si (a) la persona que recibe $ de 10 000 o más durante cualquier período de 12 meses, o el 5% o más del ingreso bruto de la
persona; o (b) la persona que posee el 5% o más de las acciones de voto o parte de la entidad, o es propietaria de 10 000 $ o más del valor de mercado de la entidad. Una relación se considera que es “modesta” si es menos de
“significativo” en la definición anterior.
* Modesto.
†Significativo.
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Horton KB, Kaste M, Lackland DT, et al; en nombre del Consejo de Stroke Asociación Cardiovascular y Accidentes Cerebrovasculares, Consejo de Cardiología Clínica, y del Consejo sobre
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manejo inicial de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico

Stroke Comité de Supervisión y Accidentes Cerebrovasculares Comité de Liderazgo del Consejo.

menos 90 días después de AIS. El documento se envió a 14 pares evaluadores. El grupo de la

3.5.6., Recomendación 1, Sección 3.6., La Recomendación 4, y

disponible actualmente para guiar al médico que cuida está en proceso.

Tabla 2. directrices, políticas y declaraciones pertinentes a la gestión de la AIS

año de Abreviatura utilizada en este

Titulo del documento publicación Documento

Profesionales de la Salud de la American Heart Association / American Stroke Asociación” 14

Tabla 3. Abreviaturas en la presente Orientación Tabla 3. Continuación

ACC American College of Cardiology IPC La compresión neumática intermitente

AHA Asociación Americana del Corazón IV Intravenoso

ARD diferencia de riesgo absoluto HBPM Bajo peso molecular de heparina

COMO UN American Stroke Asociación LOE Grado de comprobación

ASCVD La enfermedad cardiovascular aterosclerótica LVO Large oclusión de los vasos

M2 segmento de la arteria cerebral media 2

CEA Endarterectomía carotídea

COR Grado de recomendación

CPAP Presión positiva continua en la vía aérea

Connecticut Tomografía computarizada

CTP Tomografía computarizada de perfusión

TVP La trombosis venosa profunda Cerebrovasculares

DW-RM imágenes de resonancia magnética de difusión ponderada O odds ratio

ED Departamento de Emergencia OSA Apnea obstructiva del sueño

ccsme Servicios médicos de emergencia PFO foramen oval permeable

EVT La terapia endovascular ECA Ensayo clínico aleatorizado

Georgia Anestesia general RR Riesgo relativo

HBO El oxígeno hiperbárico PAS Presión sanguínea sistólica

HORA Cociente de riesgo sich hemorragia intracerebral sintomática

HT transformación hemorrágica TIA Ataque isquémico transitorio

ICH Hemorragia intracerebral HNF La heparina no fraccionada

1. Prehospital Stroke Gestión y Sistemas de Cuidado

1.1. Los sistemas prehospitalarios

1.2. Evaluación y Gestión del ccsme

yo B-NR cambios. Ver Tabla en XCV Suplemento de Datos en

línea 1 para la redacción original.

cerebrovascular, pero mejores herramientas de identificación de accidente cerebrovascular en el contexto prehospitalario.

yo B-NR Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla

en XCV Suplemento de Datos en línea 1 para la

1.3. Sistemas de EMS

1.3. Sistemas de EMS COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

fuerte podría hacerse para el uso de una herramienta sobre otra.

realizar trombectomía mecánica.

fuerte probabilidad de LVO.

recomienda para los algoritmos de derivación operacionalizados. Se necesita más investigación.

1.4. Capacidades de accidente cerebrovascular del hospital

yo B-NR Recomendación Sistema de Clasificación. Ver Tabla

primaria certificados por TJC. 44

1.5. Equipos de ictus del hospital

con la ACC / AHA 2015 Recomendación Sistema de

con un riesgo relativo (RR) de 1,68 (95%

control) entre 18 unidades de emergencia en Francia con un enfoque de formación de formadores. 47

1.6. telemedicina COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

Datos en línea 1 para la redacción original.