Dental Caries. Pitts 2017.en - Es

CEBADOR
Caries dental
Nigel B. Pitts1, Domenick T. Zero2, Phil D. Marsh3, Kim Ekstrand4, Jane A. Weintraub5,
Francisco Ramos-Gómez6, Junji Tagami7, Svante Twetman4, Georgios Tsakos8
y en medio de Ismail9
Resumen | La caries dental es una enfermedad dinámica multifactorial, mediada por una biopelícula,
impulsada por el azúcar, que da como resultado la desmineralización y remineralización fásica de los
tejidos duros dentales. La caries puede ocurrir a lo largo de la vida, tanto en las denticiones primarias como
permanentes, y puede dañar la corona de los dientes y, más adelante, las superficies radiculares expuestas.
El equilibrio entre factores patológicos y protectores influye en el inicio y progresión de la caries. Esta
interacción entre factores sustenta la clasificación de individuos y grupos en categorías de riesgo, lo que
permite un enfoque de atención cada vez más adaptado. La caries dental es una enfermedad prevenible y
desigualmente distribuida con una carga económica considerable y de calidad de vida. El uso diario de
pasta dental fluorada se considera la principal razón de la disminución generalizada de caries en todo el
mundo durante las últimas décadas. Este Primario tiene como objetivo proporcionar una visión global de la
caries,
La caries dental implica interacciones entre la estructura del diente, la También se necesitan radiografías u otros métodos de
biopelícula microbiana formada en la superficie del diente (HIGO. 1)y diagnóstico de apoyo en la práctica clínica para detectar lesiones
azúcares, así como influencias salivales y genéticas1. El proceso de que están ocultas a la evaluación visual, en particular las situadas
caries dinámico consiste en períodos rápidamente alternados de en las superficies dentales proximales (es decir, superficies que
desmineralización y reminiscencia del diente que, si la forman contactos entre dientes adyacentes).
desmineralización neta ocurre durante un tiempo suficiente, da como Aunque los estragos de la caries pueden hacer que los dientes
resultado el inicio de lesiones de caries específicas en ciertos sitios de parezcan ser altamente vulnerables a la destrucción por
predilección anatómica de los dientes. Es importante equilibrar los enfermedades, desde una perspectiva de biología evolutiva, los
factores patológicos y protectores que influyen en el inicio y dientes humanos son un sistema de órganos de alto valor involucrado
progresión de la caries dental. Los factores protectores promueven la en la prensado y procesamiento de alimentos, y también pueden
remineralización y la detención de las lesiones, mientras que los funcionar en defensa, atracción sexual y articulación fonética2.
factores patológicos cambian el equilibrio en la dirección de la caries La superficie exterior de la corona del diente está compuesta de
dental y la progresión de la enfermedad.1 (HIGO. 2).Muchas autoridades esmalte, la sustancia más dura del cuerpo (HIGO. 1),con saliva, un
consideran que el uso diario de pasta de dientes con flúor es la razón líquido especializado, que se secreta a lo largo del día para preservar
principal de la disminución generalizada de la caries en todo el mundo su integridad. La morfología de la dentición moderna ha evolucionado
durante las últimas décadas; El modo de acción de tales pastas de principalmente en función de nuestras preferencias dietéticas, que
dientes se ocupa de cambiar el equilibrio de la biopelícula bucal hacia han cambiado a lo largo de los milenios.2.
la salud. Curiosamente, las dietas con alto contenido de azúcar tienden a ser blandas y, a
No existe una correlación directa entre la extensión de una lesión menudo, líquidas; los dientes no son necesarios para su ingestión, lo que podría
de caries y si se siente dolor e incomodidad. Sin embargo, el dolor de explicar por qué los dientes se pueden perder rápidamente.
muelas severo, cuando ocurre, puede ser invalidante, y la infección y Este manual tiene como objetivo proporcionar una visión internacional
Correspondencia a NBP
la sepsis que surgen debido a la caries que se disemina hasta afectar equilibrada de la caries dental, tanto como una enfermedad compleja y
Dental Innovation y
la pulpa dental pueden ocasionalmente dar lugar a consecuencias multifactorial como como un proceso patológico que fluctúa dinámicamente.
Centro de traducción, King's
College London Dental sistémicas graves, como la propagación de una infección local y, muy El artículo cubre toda la gama de perspectivas, desde la epidemiología hasta
Instituto, Planta 17 Ala de raramente, la muerte relacionada con el tratamiento ( como la calidad de vida, pasando por la fisiopatología, el diagnóstico, la evaluación
la Torre, Hospital Guy, complicación de la anestesia), así como a la pérdida de dientes. de riesgos y la prevención. Los aspectos de salud pública son un
Great Maze Pond Road, Londres
La detección clínica de caries se realiza tradicionalmente mediante una complemento importante pero no se tratan en profundidad por razones de
SE1 9RT, Reino Unido.
nigel.pitts@kcl.ac.uk inspección visual detallada de los dientes limpios por parte de examinadores espacio. La evidencia de la investigación actual está ayudando a trazar el
capacitados. Aunque todavía se utilizan con frecuencia sondas dentales (o camino hacia una forma más basada en la biología de planificar y brindar
Número de artículo: 17030
exploradores) de punta afilada, proporcionan pocos beneficios de atención y prevención de caries, tanto a la población como a las personas.
doi: 10.1038 / nrdp.2017.30
Publicado online el 25 de mayo de 2017 diagnóstico adicionales y pueden causar algunos daños. Dental
REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |1
© 2017MacmillanPublishersLimited, parte deSpringerNature.Allrightsreserved.

PR IMER
muestra marcadas diferencias en diferentes regiones de los Estados

Direcciones de los autores
Unidos. En un estudio reciente que utilizó los datos de NHANES de
1 Centro de Traducción e Innovación Dental, King's College London Dental Institute, Piso
1999 a 2004, los niños en el condado de Los Ángeles, uno de los
17 TowerWing, Guy's Hospital, GreatMaze PondRoad, Londres SE1 9RT, Reino Unido. condados más grandes de los Estados Unidos, tenían más
2 Departamento de Cariología, Odontología Operativa y Salud Pública Dental, Instituto de Investigación de
probabilidades de experimentar caries dentales que el número
Salud Oral, Escuela de Odontología de la Universidad de Indiana, Indianápolis, Indiana, EE. UU.
3Departamento de Biología Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Leeds, Leeds, Reino Unido.
promedio en los Estados Unidos. Casi el 40% de los niños en edad
4 Departamento de Odontología, Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca. preescolar que residen en el condado de Los Ángeles tenían caries
5 Departamento de Ecología Dental, Facultad de Odontología de la Universidad de Carolina del Norte, dental en la dentición primaria en comparación con el 28% de los
Chapel Hill, Carolina del Norte, EE. UU. niños de la misma edad en los Estados Unidos. Los niños que residían
6 UCLACenterChildren'sOral Health — UCCOSección de Odontología Pediátrica, Facultad de en el condado de Los Ángeles tenían una salud bucal menos favorable
Odontología de UCLA, Universidad de California Los Ángeles, Los Ángeles, California, EE. UU. que los niños de otras áreas de los Estados Unidos entre 1999 y 2004,
7Cariología y Odontología Operativa, Universidad Médica y Dental de Tokio, Tokio, Japón.
y las minorías étnicas tenían la peor salud bucal10. La caries de la
8 Departamento de Epidemiología y Salud Pública, UCL, Londres, Reino Unido.
primera infancia (CEC), un tipo muy grave de caries en los niños, es
9 Odontología Restauradora, MauriceH. Escuela de Odontología Kornberg,
una enfermedad común, mediada por bacterias y multifactorial que se
TempleUniversity, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.
caracteriza por una caries marcada en los dientes de los niños ≤6
años; Algunos creen que se puede transmitir de los cuidadores a sus
niveles. Estas consideraciones sustentan el desarrollo de la hijos, pero es totalmente prevenible. Los datos internacionales
ciencia, la práctica y las políticas para optimizar la atención y la representativos son irregulares sobre la ECC, ya que la mayoría de los
salud del paciente. países solo informan de caries a partir de los 5 o 6 años de edad.
Tradicionalmente, se ha observado una baja prevalencia de
Epidemiología caries en los países en desarrollo, mientras que la prevalencia es
Se han realizado estudios epidemiológicos de la caries durante mayor en los países desarrollados.3. Esta situación geográfica se
muchas décadas, y algunos de los datos disponibles a través de la ha vuelto más compleja debido a la velocidad del desarrollo
OMS y otras organizaciones dan la impresión de que contamos con económico y los rápidos cambios en los hábitos y la dieta en
abundantes datos globales comparables. Sin embargo, para evaluar y muchos países. Aunque puede haber diferencias étnicas o de
planificar la política, la epidemiología debe proporcionar datos que sexo, son menores en comparación con factores como el
cumplan con la siguiente especificación: datos oportunos, precisos y consumo de azúcar, el estilo de vida y las diferencias económicas.
comprensibles para grupos de edad clave sobre la cantidad total de El índice global tradicional utilizado para medir la caries en
enfermedad presente (prevalencia), la tasa de progresión de la los estudios epidemiológicos, pero no en la práctica clínica, es el
enfermedad (incidencia) y la enfermedad. tendencias a lo largo del índice DMF (Caries, Missing and Filled), que es un recuento
tiempo. Además, se necesita información sobre las variaciones en los numérico de los dientes afectados por individuo recolectado en
niveles de enfermedad entre y dentro de los países, incluidas las el diente (CPOD) o en la superficie del diente. nivel (DMFS). El
estimaciones y tendencias de las desigualdades en salud (es decir, las recuento de CPOD de un individuo o grupo registra su
diferencias en el estado de salud entre grupos dentro de la población). experiencia de caries (es decir, el total de caries actuales y
Sin embargo, actualmente no disponemos de información precisa, pasadas). El índice se puede utilizar en los diferentes umbrales
actualizada información clínicamente significativa en todo el mundo de diagnóstico, que afectan tanto al CPOD como a la proporción
que cumple con estas especificaciones. La caries dental sigue siendo de individuos afectados.11-13.
un tema descuidado, a pesar del reconocimiento de la OMS que sigue Dependiendo del umbral de detección utilizado, la
siendo un problema de salud importante en la mayoría de los países proporción de afectados que tienen 15 años varía
industrializados, en los que el 60-90% de los niños y la gran mayoría entre el 11% y el 52%.14 (HIGO. 3).
de los adultos se ven afectados por la caries dental.3. Aunque la caries Se están realizando esfuerzos en todo el mundo para mejorar
se ha considerado una enfermedad infantil, en realidad continúa hasta nuestra comprensión de la epidemiología de la caries mejorando las
la edad adulta.4. Existen desigualdades en salud en la carga de caries metodologías y optimizándolas para su uso en el trabajo de campo
dental tanto en niños como en adultos5. epidemiológico, al tiempo que se mantiene la compatibilidad con los
La caries dental se considera la enfermedad crónica infantil sistemas utilizados en una práctica dental totalmente equipada. En
más común y se cree que su prevalencia ha aumentado estudios epidemiológicos, las 'epimodificaciones' del Sistema
recientemente en niños de 2 a 5 años en todo el mundo, lo que Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS)
convierte a este grupo de edad en un área de acción prioritaria (REF.12) (FIG.3), que se puede utilizar junto con los criterios básicos de
mundial.6-8. Los datos del censo de 2007 informaron que, para los notificación de la OMS13, ahora se han utilizado en muchos países15,
niños de los Estados Unidos de 2 a 5 años de edad, la prevalencia junto con la opción más reciente de códigos combinados simplificados
de caries en los dientes temporales mostró un aumento, de dieciséis. Los códigos ICDAS fusionados, que se acercan más a los que se
aproximadamente 24% a 28% entre 1988-1994 y 1999-2004, con utilizan en la práctica clínica, consideran las superficies sanas y las tres
tasas de caries más altas en niños que viven en hogares pobres o etapas de caries (a diferencia de las superficies sanas y las seis etapas
de minorías étnicas9. En una Encuesta Nacional de Examen de de la caries en la opción ICDAS de códigos completos). También es
Salud y Nutrición (NHANES) más reciente de 2011 a 2012, posible combinar los hallazgos clínicos y radiográficos para revelar la
aproximadamente el 23% de los niños de los Estados Unidos de 2 prevalencia total de caries.17. Un trabajo reciente de varias
a 5 años de edad tenían caries dentales en los dientes organizaciones europeas ha demostrado, a modo de ejemplo mundial,
temporales. Además, los mismos datos revelaron que que la mayoría de los datos nacionales actuales de caries para los
aproximadamente el 10% de los niños de los Estados Unidos de 2 niveles de CPOD en niños de 12 años de edad no son comparables en
a 5 años de edad tenían caries dentales no tratadas. Prevalencia toda Europa.15. Esto destaca los desafíos reales que enfrenta
de caries dental
2 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3 www.nature.com/nrdp

PR IMER
Estudios epidemiológicos sobre caries, mediante los cuales Mecanismos / fisiopatología

se han recopilado resultados aparentemente comparables Los mecanismos y la fisiopatología subyacentes al desarrollo de la
de varios países en diferentes momentos con niveles muy caries dental ahora se comprenden cada vez más y es mejor
variables de entrenamiento y calibración y, por lo tanto, considerarlos primero desde los aspectos relacionados con los tejidos
registran la caries en diferentes umbrales. duros (ya que la enfermedad afecta los tejidos dentales calcificados) y
Cuando se agregaron temas de salud bucal al Estudio de carga mundial luego desde los aspectos relacionados con la microbiología
de enfermedades en curso18, Se encontró que las enfermedades bucales eran (biopelícula) (ya que estos representan el motor de la enfermedad). el
altamente prevalentes, afectando aproximadamente proceso de caries si se mantiene el desequilibrio homeostático) (HIGO. 1).
3.9 mil millones de personas en todo el mundo. La metodología utilizada en Sin embargo, debido a la naturaleza multifacética del proceso de la
este importante estudio es útil porque permite la comparación con otras enfermedad, estos factores no son independientes. Los tejidos duros
enfermedades en términos de carga, pero también es novedosa en términos dentales que están expuestos al ambiente bucal (coronas y, más tarde,
de epidemiología de caries, ya que no utiliza el índice DMF (que se ha raíces después de la recesión gingival) son los objetivos del proceso de
utilizado a nivel mundial durante los últimos 60 años). La caries no tratada en la enfermedad de la caries, y todas las superficies de los dientes son
los dientes permanentes fue la afección más prevalente evaluada en todas susceptibles a lo largo de la vida de un individuo. Sin embargo, la
las afecciones médicas, con una prevalencia global del 35% para todas las caries no se producirá en ausencia de una biopelícula dental
edades combinadas, con cariogénica (es decir, patógena) y una exposición frecuente a los
2.400 millones de personas afectadas. Tenga en cuenta que algunos de estos carbohidratos de la dieta, principalmente azúcares libres.19,20, y por lo
dientes permanentes habrán estado en niños y adolescentes. La caries no tanto, la caries debe considerarse una enfermedad microbiana
tratada en dientes primarios en niños ocupó el décimo lugar en prevalencia, dietética.21. El concepto moderno de caries también incluye la
afectando a 621 millones de niños en todo el mundo. consideración de cómo están involucrados los factores conductuales,
sociales y psicológicos, así como los factores biológicos.22-24. No se
puede dejar de enfatizar la importancia del flúor para modificar la
Bacterias
expresión de la enfermedad.25 (RECUADRO 1).
Quizás la caries dental pueda describirse mejor como una enfermedad
compleja mediada por biopelículas que puede atribuirse
principalmente a comportamientos que implican la ingestión
frecuente de carbohidratos fermentables (azúcares como glucosa,
Esmalte Película
fructosa, sacarosa y maltosa) y una mala higiene bucal en
combinación con una exposición inadecuada al fluoruro.
Desmineralización y remineralización
Esmalte La caries dental generalmente comienza en la superficie del esmalte y
corona debajo de ella (la desmineralización inicial es debajo de la superficie) y
Dentina es el resultado de un proceso en el cual la estructura mineral cristalina
del diente es desmineralizada por ácidos orgánicos producidos por
Cámara de pulpa
bacterias de biopelícula a partir del metabolismo de fermentables
dietéticos. carbohidratos, principalmente azúcares. Aunque los
Goma
microorganismos de la biopelícula dental pueden generar una amplia
gama de ácidos orgánicos, el ácido láctico es el producto final
Ligamento peridontal predominante del metabolismo del azúcar.26
y se considera el principal ácido implicado en la formación de caries. A

Cemento medida que los ácidos se acumulan en la fase líquida de la biopelícula,
Raíz
el pH desciende hasta el punto en que las condiciones en la interfase
Canal raíz entre la biopelícula y el esmalte se vuelven insaturadas y el ácido
Nervios y desmineraliza parcialmente la capa superficial del diente.27. La pérdida

vasos sanguineos de mineral conduce a un aumento de la porosidad, al ensanchamiento
de los espacios entre los cristales del esmalte y al ablandamiento de la
Hueso
superficie, lo que permite que los ácidos se difundan más
profundamente en el diente dando como resultado la
Figura 1 | Anatomía normal del diente y biofilm dental en desarrollo. El tejido duro del desmineralización del mineral debajo de la superficie
diente se compone de esmalte, dentina y cemento. El esmalte es un material duro compuesto (desmineralización del subsuelo). La acumulación de productos de
casi exclusivamente de mineral, que está compuesto principalmente de hidroxiapatita. reacción, principalmente calcio y fosfato, a partir de la disolución de la
(California10 (correos4) 6 (OH)2)—Y cubre la dentina en la corona del diente. Cemento superficie y el subsuelo aumenta el grado de saturación y puede
es una sustancia similar a una matriz ósea, compuesta de mineral y colágeno; cubre la raíz proteger parcialmente la capa superficial de una mayor
del diente. La pulpa dental forma la parte central y contiene tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios.
desmineralización. Además, la presencia de fluoruro puede inhibir la
Los dientes están cubiertos por una película salival, formada por proteínas y glucoproteínas, que facilita la
desmineralización de la capa superficial.28.
unión de la microbiota oral a los dientes; esta estructura se denomina biopelícula dental (también
Una vez que los azúcares se eliminan de la boca al tragar y diluir
conocida como placa dental). La biopelícula cierra el esmalte de la superficie de la saliva y la cavidad oral y
produce un microambiente protegido en la superficie del diente. Las encías (también conocidas como
la saliva, los ácidos de la biopelícula pueden neutralizarse
encías) rodean los dientes. Inhumanos, mordedor primario alrededor de los 6 meses de edad; estos son mediante la acción amortiguadora de la saliva. El pH del fluido de
reemplazados gradualmente por dientes permanentes a partir de los ~ 6 años de edad. la biopelícula vuelve a la neutralidad y se satura lo suficiente con
iones de calcio, fosfato y fluoruro, por lo que

PR IMER
que se detiene la desmineralización y se favorece la redeposición (típicamente, en los países más desarrollados, en los
del mineral (remineralización). Debido a la naturaleza dinámica códigos ICDAS 5 y 6), combinado con síntomas y / o
del proceso de la enfermedad, las etapas muy tempranas consideraciones de las necesidades funcionales o estéticas
(subclínicas) de la caries pueden revertirse o detenerse, del paciente, la intervención quirúrgica está indicada. Si el
especialmente en presencia de fluoruro. proceso de caries continúa, eventualmente se
A medida que la desmineralización progresa hacia el subsuelo del comprometerá la pulpa dental y será necesario un
esmalte y la dentina en el caso de la caries radicular, con un desafío tratamiento de conducto o una extracción dental.
ácido continuo y una caída del pH, la tasa de pérdida de minerales se Para una salud dental óptima, el objetivo principal es mantener la
vuelve mayor en el subsuelo que en la superficie, lo que resulta en la homeostasis mineral de las superficies de los dientes. Como los
formación de una lesión subsuperficial. Cuando se pierde suficiente dientes están expuestos con frecuencia a condiciones ácidas, ya sea
mineral, la lesión aparece clínicamente como una mancha blanca. Ésta por biopelículas o ácidos dietéticos, la capacidad de remineralizar es
es una etapa clínicamente importante del proceso de caries, ya que la esencial para mantener la integridad de los dientes. La saliva es
lesión puede detenerse o revertirse modificando los factores causales esencial para la preservación de la salud dental al proporcionar los
o aplicando medidas preventivas; sin embargo, el proceso de minerales necesarios para la remineralización. Los niveles bajos de
reparación generalmente se restringe principalmente a la capa flúor mejoran enormemente este proceso, lo que explica en gran
superficial. medida la notable eficacia del flúor en varias formas de administración
En esta etapa del desarrollo, las caries en etapa inicial (códigos para reducir la caries dental.28 (RECUADRO 1).
ICDAS 1 y 2) están considerablemente desmineralizadas. Con los La caries dental es un proceso patológico dinámico que
cambios en la ecología local, las prácticas dietéticas y la disponibilidad implica ciclos repetidos de desmineralización y
de flúor, pueden: detenerse y permanecer como lesiones inactivas que remineralización a lo largo del día.27,29. Los dientes son más
no progresan pero que aún pueden detectarse como una cicatriz susceptibles a la caries cuando aparecen por primera vez en
debido a los cambios en las propiedades ópticas del esmalte; la boca y con el tiempo se vuelven más resistentes a la
remineralizar y curar eficazmente, por lo que la reprecipitación de exposición posterior con ácido. La implicación clínica es que
mineral en la lesión y posiblemente algún desgaste superficial de la debería centrarse más en vigilar el estado de caries de los
superficie da como resultado una superficie aparentemente sana; o dientes y brindar atención preventiva durante los períodos
permanecer activo y progresar a una etapa de destrucción más en que los dientes están en erupción.
extensa.
Si el proceso de caries avanza más, la porosidad superficial Microbiología y biopelículas dentales
aumenta con la formación de microcavitaciones en el esmalte Microbiota oral en salud. La boca, como otras superficies del cuerpo,
(código ICDAS 3) o, en la caries radicular, un ablandamiento está colonizada desde el nacimiento por una variedad diversa de
progresivo de la capa superficial de dentina. En la caries de la microorganismos (conocidos colectivamente como microbiota oral).30.
corona del diente, la capa superficial de la lesión puede El grupo más común de microorganismos son las bacterias, pero
eventualmente colapsar, dando como resultado una cavitación pueden estar presentes levaduras, virus, micoplasmas, protozoos y
física (un orificio macroscópico - código ICDAS 5 o 6). Incluso en arqueas. La microbiota oral tiene una relación simbiótica o mutualista
esta etapa más extensa de la gravedad de la caries, una lesión con el huésped. Los microorganismos orales residentes se benefician
puede, en circunstancias óptimas, detenerse, aunque la cavidad de un hábitat cálido y nutritivo proporcionado por el huésped y, a
que retiene la biopelícula persistirá. cambio, actúan para repeler los microorganismos invasores,
Cuando un irreversible se alcanza la etapa de extensión de la lesión contribuyen a las defensas del huésped y entablan conversaciones
cruzadas con el huésped para regular negativamente las respuestas
proinflamatorias potencialmente excesivas a las bacterias comensales.
Factores patológicos Factores protectores 31.
• Consumo frecuente • Dieta saludable
La saliva tiene un papel crucial en el mantenimiento de esta
de azúcares dietéticos • Cepillarse con pasta de dientes
• Fluoruro inadecuado con flúor dos veces al día

microbiota beneficiosa al amortiguar el ambiente oral a un pH
• Mala higiene bucal • Fluoruro tópico profesional neutro (que es óptimo para el crecimiento y metabolismo de la
• Disfunción salival • Selladores preventivos y mayor parte de la microbiota oral), al tiempo que proporciona
terapéuticos
proteínas y glicoproteínas como nutrientes.
• Función salival normal
Biofilms dentales. La microbiota oral crece en superficies como

Desmineralización Remineralización comunidades organizadas estructural y funcionalmente de
especies que interactúan, denominadas placa dental.32,33. La placa
dental es un ejemplo de biopelícula, cuya formación implica
Enfermedad Salud varias etapas.34. Las superficies de los dientes están cubiertas por
Progresión de la lesión Detención o regresión de la lesión
una película acondicionadora de proteínas y glicoproteínas (la
película adquirida) que se derivan principalmente de la saliva,
Alto riesgo de caries Riesgo moderado de caries Riesgo de caries bajo

pero también contiene componentes bacterianos y sus
productos, líquido crevicular gingival (que se filtra desde la unión
|
Figura 2 Equilibrio entre factores patológicos y protectores en la caries dental. Un enfoque en la entre la encía y el diente), sangre y comida35
optimización de los factores protectores (aquellos que favorecen la salud de los dientes) promoverá la
(FIGURA 1). La película adquirida proporciona puntos de unión para la
remineralización y cambiará el equilibrio dinámico del proceso de caries en la dirección de la salud y la
detención de las lesiones. Un fracaso para mitigar los efectos de los factores patológicos promoverá la adherencia de los primeros colonizadores bacterianos de la superficie del
desmineralización y cambiará el equilibrio dinámico en la dirección del inicio de la enfermedad y su diente, lo que conduce a la formación de biopelículas dentales y actúa como
progresión. una barrera física que previene la difusión de ácido.36.

PR IMER
Decaer
con
pulpar
Extenso intervención 11%
caries Código CDHS 3
Código ICDAS 6
Cavitado
caries de dentina
Código CDHS 2C
Código ICDAS 5
Caries visual de dentina Invisible

Código CDHS 2V dentina
21%
Código ICDAS 4 decaer
Moderar
caries
Cambio de esmalte con cavitación

25%
Código CDHS AC
Invisible
Código ICDAS 3
esmalte
Cambio visual en el esmalte
decaer
Código CDHS AV
Etapa inicial 52%
Códigos ICDAS 1 y 2
caries
Proporción de
Sonido caries dependiendo
Decaimiento subclínico
en la detección
umbral utilizado
Figura 3 | Impacto de los diferentes umbrales de detección de enfermedades en las encuestas epidemiológicas. Cualquiera que sea el sistema de
clasificación utilizado en la investigación epidemiológica de la caries dental, los resultados dependen del umbral de detección utilizado.
La denominada metáfora del iceberg de la caries se ilustra gráficamente. La punta del iceberg está representada por el 11%
de niños con caries dental cavitada obvia (que es la convención de las encuestas básicas de la OMS). A medida que se agregan lesiones con
deterioro visual evidente en dentina, deterioro clínico cavitado en el esmalte y deterioro visual clínico en el esmalte, se observa un aumento
de la proporción de niños con caries dental.12,13—En este ejemplo, al 21%, 25% y 52%, respectivamente14. Los datos se basan en niños de 15
años de edad, que se examinaron en la Encuesta Nacional de Salud Dental Infantil (CDHS) de Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte en 2013 (
ÁRBITRO. 14).Las radiografías (si se pueden tomar) revelarían aún más del iceberg total de la enfermedad.17. ICDAS, Sistema Internacional de
Detección y Evaluación de Caries.
Las bacterias pueden mantenerse débil y reversiblemente Etiología microbiana de la caries dental. La relación
cerca de la superficie por fuerzas de van der Waal de largo normalmente sinérgica entre la microbiota residente y el
alcance (fuerzas que no involucran enlaces covalentes o iónicos) huésped es dinámica y puede verse perturbada por cambios en
entre las capas externas de la bacteria y esta película el estilo de vida o alteraciones en la biología de la boca; estos
acondicionadora. La unión se vuelve más fuerte y más cambios pueden predisponer los sitios a enfermedades. Los
permanente si ocurren interacciones entre las moléculas de la factores de riesgo de caries incluyen el consumo frecuente de
bacteria (adhesinas) y los receptores complementarios en la carbohidratos dietéticos fermentables (especialmente sacarosa).
película acondicionadora.32. Las especies colonizadoras 39 y / o un flujo de saliva reducido40. Numerosos estudios
secundarias se adhieren a los primeros colonizadores epidemiológicos transversales y longitudinales han informado de
(coadhesión) y aumenta la complejidad de la biopelícula. La un cambio en el equilibrio de la microbiota en los sitios con
biopelícula experimenta una maduración y se producen caries en comparación con los sitios con superficies sólidas. Los
numerosas interacciones microbianas sinérgicas y antagónicas.37. primeros estudios de las lesiones de caries encontraron
Se forma una matriz, que está compuesta por exopolimeros proporciones e incidencia más altas deStreptococcus mutans y
bacterianos (polímeros secretados en el ambiente externo), que Streptococcus sobrinus que el esmalte sano; se aislaron
incluyen polisacáridos derivados del metabolismo del azúcar y lactobacilos de lesiones avanzadas40. Estas observaciones llevaron
del ADN; la matriz ayuda a retener la biopelícula en la superficie y a la propuesta de que la caries solo es causada por un
puede influir en la penetración y el movimiento de moléculas subconjunto limitado de las muchas especies que se encuentran
dentro de la biopelícula37,38. La película biológica protege a las en las biopelículas dentales (la 'hipótesis de la placa específica')41.
bacterias contra los agentes antimicrobianos. La composición de Sin embargo, a medida que se realizaron más estudios
estas biopelículas varía en diferentes superficies del diente epidemiológicos, se observaron caries en la aparente ausencia
debido a diferencias sutiles en las condiciones ambientales de estas bacterias, mientras que estos organismos podrían
locales. persistir en otras superficies que permanecieron sanas.

PR IMER
Los azúcares de la dieta dan como resultado condiciones

Recuadro 1 | Fluoruro y caries *
repetidas de pH bajo en las biopelículas que favorecen el
Los beneficios del flúor para la prevención y la detención de la caries son generalmente aceptados crecimiento y el metabolismo de las bacterias que toleran el
por los investigadores dentales y los profesionales en ejercicio en todo el mundo. Estos incluyen ácido, mientras que inhiben los organismos benéficos que
métodos comunitarios de administración de fluoruro (como la fluoración de agua, leche y sal) y una
crecen preferentemente a pH neutro. Implícito en esta hipótesis
amplia gama de agentes de fluoruro (como pasta, gel, espuma, enjuague, solución, barniz, gotas y
está el concepto de que la enfermedad puede controlarse, no
tabletas). Al uso de fluoruros en las pastas dentales se le atribuye la reducción global general de
solo inhibiendo directamente las bacterias implicadas, sino
caries en muchos países durante las últimas décadas, ya que el cepillado de dientes con pasta de
también interfiriendo con los factores que impulsan los cambios
dientes se acepta ampliamente como una norma de comportamiento asociada tanto con la salud
como con el aseo personal. El aporte preventivo de la pasta de dientes con flúor supera al del deletéreos en la microbiota (es decir, reduciendo la cantidad y
cepillado en sí. El uso del hilo dental se practica en un grado muy variable y la evidencia de un efecto frecuencia de la ingesta de azúcar para prevenir condiciones
preventivo de caries es limitada. ácidas o promover el uso de bocadillos que contienen
El fluoruro puede venir en varias formulaciones: principalmente fluoruro de sodio (NaF), acidulado edulcorantes alternativos que las bacterias orales no pueden
fluorofosfatos (APF) o fluoruro estannoso (SnF2). La pasta de dientes con flúor es la forma metabolizar en ácido)42. La hipótesis de la placa ecológica se ha
de suministro de flúor más utilizada en todo el mundo. Dentífricos con flúor (flúor- desarrollado recientemente para reflejar la capacidad de algunas
que contiene pasta) han demostrado, en numerosos ensayos clínicos, ser agentes bacterias orales para adaptarse al estrés ácido durante
eficaces contra la caries. El beneficio se deriva de las frecuentes aplicaciones de
condiciones regulares y prolongadas de pH bajo, denominada
dosis bajas. El uso tópico de flúor en altas concentraciones (> 2500 partes por
'hipótesis ecológica de caries extendida' (ÁRBITRO. 43).Una vez más,
millón) proporciona la fuerza impulsora para penetrar la biopelícula dental
la acidificación de la placa actúa como el factor principal que
adyacente a la superficie del diente, suministrando flúor a la superficie del diente
y, lo que es más importante, lo concentra en lesiones incipientes. A estos niveles, selecciona una comunidad bacteriana que tolere el ácido y la
se ha demostrado que el flúor reduce la tasa de desmineralización del esmalte y acidez, cuyo desarrollo aumenta el riesgo de caries.43.
aumenta la tasa de remineralización del esmalte. También existe una relación Por tanto, la caries dental no es un ejemplo de una
entre una mayor concentración de flúor y una retención prolongada de flúor en enfermedad infecciosa clásica, sino una consecuencia de un
la cavidad bucal. Se necesitan altos niveles de fluoruro para la formación de cambio ecológico en el equilibrio de la microbiota oral
depósitos de fluoruro (depósitos similares al fluoruro de calcio) en la superficie normalmente beneficiosa, impulsado por un cambio en el estilo
del diente y la placa indental. de vida y en el entorno oral. La apreciación de estos principios
*REFS 28,75,87,156–160. abre nuevas vías para la prevención de la caries.
Caries ambiental y dental

Estudios de laboratorio posteriores confirmaron que otras Aunque la formación de biopelículas es un proceso natural y es un
bacterias que se encuentran dentro de las biopelículas dentales paso esencial para la formación de caries, la presencia de una
también podrían generar un pH bajo a partir de los azúcares, biopelícula en la superficie del diente no es en sí misma una indicación
mientras que otras podrían reducir el efecto potencialmente de la presencia de una enfermedad. Sólo después de una interacción
dañino del ácido láctico usándolo como fuente de nutrientes y compleja de factores del huésped, incluida la superficie del diente, la
convirtiéndolos en ácidos más débiles, o generando álcalis. del película y la saliva adquiridas y los azúcares libres en la dieta, la
metabolismo de la arginina o urea en la saliva. Estos hallazgos presencia de la biopelícula dental puede conducir a la expresión de la
respaldaron la 'hipótesis de la placa inespecífica', en la que la enfermedad con el tiempo.
caries es una consecuencia de la actividad metabólica neta de la Las condiciones ambientales únicas que existen en cada sitio del
biopelícula.41. Más recientemente, los estudios que utilizan diente explican la naturaleza altamente localizada y compleja del
cultivos clásicos o enfoques moleculares han encontrado proceso de caries, por el cual la caries puede ocurrir en una ubicación
asociaciones entre la caries y otros grupos de bacterias específica en la superficie del diente y no en una superficie adyacente,
productoras y toleradoras de ácido, incluyendo una variedad de incluso cuando ambos parecen estar cubiertos por biopelícula27. Estos
Terio bifidobac spp., Actinomyces spp., Propionibacterium spp. y incluyen factores relacionados con los dientes que afectan la
Scardovia wiggsiae. solubilidad en ácido (por ejemplo, la composición del diente (como
Posteriormente, se han propuesto conceptos alternativos una estructura formada imperfectamente como en las hipoplasias) y la
basados en principios ecológicos que describen los eventos estructura, la exposición al fluoruro antes y después de la erupción, y
asociados a la caries.42,43; Estas hipótesis de la placa ecológica son la edad posteruptiva del diente) y aquellos que influyen en el grosor y
ahora generalmente aceptadas como las explicaciones más patogenicidad de la biopelícula. mediante la creación de áreas de
plausibles de la etiología microbiana de la caries (HIGO. 4).La `` estancamiento de la placa (por ejemplo, la morfología del diente, la
hipótesis de la placa ecológica '' original reconoció la forma del arco, la oclusión y la posición del diente)36,37. Los defectos de
consistencia de la función bacteriana (es decir, la rápida desarrollo (por ejemplo, hipoplasia del esmalte, una condición
producción de ácido y la tolerancia de las condiciones ácidas caracterizada por un esmalte delgado) pueden conducir a una mayor
generadas) en ausencia de especificidad en el nombre solubilidad en ácido y pérdida de la estructura de la superficie, lo que
bacteriano, y enfatizó el requisito esencial de un ambiente crea sitios de estancamiento de la placa y aumenta el riesgo de caries
conductor de caries (que es decir, dieta rica en azúcares y / o en los dientes temporales.44. La susceptibilidad a la caries también
bajo flujo de saliva). Los microorganismos con rasgos que son puede verse afectada por la proximidad de los dientes a los orificios
relevantes para la caries pueden estar presentes en las de las glándulas salivales y el espesor y la velocidad de la película
biopelículas en el esmalte sano, pero a un nivel o actividad que salival en sitios específicos de los dientes.36,37.
es demasiado bajo para ser clínicamente relevante.42. La caries es Los aparatos dentales (como los aparatos de ortodoncia y las dentaduras
una consecuencia de un cambio desfavorable en el equilibrio de postizas) y las restauraciones defectuosas también pueden aumentar la
la microbiota residente impulsado por cambios en el entorno susceptibilidad a la caries en sitios específicos de los dientes al crear áreas de
dental. La exposición regular de la placa a fermentables. estancamiento, lo que fomenta la formación de biopelículas.27.

PR IMER
Diagnóstico, cribado y prevención práctica como el 'ICCMSTM 4D Caries Management ') permite
El diagnóstico, la evaluación de riesgos, la detección y la una evaluación integral y la formulación de un plan
prevención son consideraciones de vital importancia para la personalizado de atención de caries (HIGO. 5).
comprensión y el control exitosos de la caries dental tanto a
nivel individual como poblacional. En muchos países, el Prevención
cribado tiene una definición de salud pública específica que Gestión de salud pública. El objetivo de la prevención de la caries
se diferencia de la práctica clínica, pero este tema está más dental es preservar la estructura dental sana, prevenir la
allá del alcance de este Manual. El enfoque aquí está en lo desmineralización del esmalte y promover procesos de curación
que sucede a nivel de paciente individual, por el cual un naturales.46. Las intervenciones se pueden implementar a nivel de
gran número de pacientes interactúan diariamente con población con políticas de salud, legislación, regulación y enfoques de
profesionales de la salud bucal en todo el mundo. Debe salud pública para promover comportamientos saludables y afectar
enfatizarse que, para prevenir y controlar la caries, es determinantes sociales más amplios de la salud.51,52. Los enfoques de
necesario optimizar y alinear las intervenciones tanto de prevención pueden dirigirse a toda la población (por ejemplo, la
salud pública como a nivel individual. fluoración del agua y los impuestos al azúcar) para asegurar la
La Federación Dental Internacional (FDI)1,45 y reuniones equidad, o pueden dirigirse a grupos de mayor riesgo para tratar de
dedicadas46 han revisado los sistemas de clasificación y riesgo de aumentar la rentabilidad. El tema del flúor y la caries se considera en
caries disponibles. Aunque en algunos países se ha realizado un CAJA 1, y hay mayor consideración de la prevención de caries y
trabajo excelente en el desarrollo de una gama de sistemas de fluoruros en CUADRO 3. Algunos factores de riesgo de caries a nivel de
evaluación (CUADRO 2), Hay una escasez de sistemas clínicos la población incluyen bajos ingresos familiares, acceso restringido a la
integrales, de aplicación internacional, informados por la atención dental, baja exposición al flúor, baja alfabetización en salud
evidencia y holísticos, y mucho menos de sistemas clínicos bucal y alta prevalencia de caries. Se están realizando investigaciones
desarrollados por procesos formales de consenso. Por lo tanto, para encontrar las mejores formas de dirigirse a las personas con un
aunque reconocemos plenamente que existe una variedad de alto riesgo de desarrollar caries. Los programas de prevención pueden
otros sistemas para realizar algunas partes de las tareas clínicas estar dirigidos a grupos con necesidades médicas o de atención
necesarias para informar el manejo moderno de la caries, médica especial, como aquellos con inmunidad comprometida (por
utilizamos el Sistema Internacional de Clasificación y Manejo de ejemplo, personas con infección por VIH o leucemia), discapacidades
Caries (ICCMSTM (REFS 47–50)) como marco unificador para ilustrar cognitivas o del desarrollo que pueden dificultar la higiene bucal,
los puntos clave (HIGO. 5). trastornos genéticos asociados con afecciones bucales (por ejemplo, ,
En el ICCMSTM, los elementos de la evaluación del riesgo de caries tanto labio leporino y paladar hendido y displasia ectodérmica), disfunción
a nivel del paciente como intraoral, junto con la clasificación de la salival por síndrome de Sjögren, diabetes mellitus o uso frecuente de
caries mediante la estadificación de la gravedad de la lesión y la algunos medicamentos que causan sequedad en la boca (por ejemplo,
evaluación de la actividad de la lesión basada en el sistema ICDAS, se antihistamínicos).
combinan con la toma de decisiones. Esta información se utiliza para
producir un plan de atención personalizado, que luego puede llevarse Como la caries dental es una enfermedad multifactorial, las
a cabo con énfasis en la prevención y el control de la caries para intervenciones complementarias pueden ser más efectivas que las
preservar los dientes, seguido de un plan de seguimiento basado en el intervenciones únicas. El plan de acción de salud bucal de la OMS
riesgo (revisión dental).47–50. Los cuatro elementos clave del sistema enfatiza la necesidad de que los programas de prevención de la salud
(simplificado para general bucal se combinen con otros programas y políticas educativos y de
prevención de enfermedades crónicas que comparten factores de
riesgo comunes.53. En el futuro, los registros médicos electrónicos
Neutral S. sanguinis
Dieta cariogénica y bajo ﬂ ujo de saliva.
Aumentado
ingesta de azucar pH y S. gordonii Salud compartidos, los dispositivos móviles inteligentes y las redes sociales
Higiene bucal e ingesta de flúor
pueden ayudar en estos esfuerzos.54. Alliance for a CavityFree Future

(una organización benéfica internacional de defensa de la salud
pública) tiene capítulos en todo el mundo que promueven una agenda
Estrés Ambiental Ecológico Enfermedad integral de actividades y recursos para prevenir el inicio y la
cambio cambio
progresión de la caries. Los esfuerzos de promoción y educación
incluyen aumentar la conciencia pública y los cambios de
comportamiento para mejorar la higiene bucal y disminuir el consumo
Más Aumentado S. mutans, Caries de azúcar, avanzar en la investigación y el manejo clínico de la caries.
ácido frecuente pH bajo lactobacilos y
producción retos bi ﬁ dobacterias 55,56.
Muchos suministros de agua contienen cantidades naturales

Figura 4 | Hipótesis de la placa ecológica para explicar la etiología de la caries dental. de fluoruro. Fluoración del agua de la comunidad: el ajuste de los
La hipótesis de la placa ecológica describe las diferencias observadas en la microbiota de los sitios niveles de fluoruro a los suministros de agua de la comunidad
sonoros y cariosos como consecuencia de un cambio en las condiciones ambientales ambientales. Una para obtener niveles óptimos para la prevención de caries.
mayor frecuencia de ingesta de azúcares fermentables da como resultado que las biopelículas pasen más
- es un enfoque poblacional equitativo y rentable
tiempo a un pH bajo, lo que seleccionará las bacterias que crecen preferentemente en condiciones ácidas.
que mejor cumpla con los criterios de salud pública y beneficie a todos
El crecimiento de bacterias asociadas con superficies sólidas es, por lo tanto, desventajoso, con el tiempo
los grupos de edad57 (RECUADROS 1,3). El Servicio de Salud Pública de EE.
que resulte en un aumento en las proporciones y la actividad de las especies cariogénicas en un sitio y un
UU. Recomienda una concentración de fluoruro de 0,7 mg por l para
mayor riesgo de caries. Este riesgo aumenta en individuos con flujo de saliva alterado y una dieta rica en
azúcar, pero se reduce en aquellos con higiene bucal adecuada y exposición al fluoruro.S. gordonii, maximizar la prevención de caries y minimizar el riesgo de fluorosis
Streptococcus gordonii; S. mutans, Streptococcusmutans; S. sanguinis, Streptococcus sanguinis. dental.58. Es probable que este enfoque proporcione ahorros de costos
sociales59. La OMS recomienda una mayor

PR IMER
concentración (1,5 mg por l), pero señala que el volumen junto con la directriz de la OMS sobre el consumo de azúcar76,
esperado de agua consumida y la ingesta de fluoruro de proporcionan una rica base de pruebas para respaldar la prevención
otras fuentes deben tenerse en cuenta al establecer los de caries en las personas que se presentan en el consultorio dental.
estándares nacionales.60. Esto se basa en consejos para limitar la cantidad y frecuencia de la
La fluoración de la sal, a menudo combinada con sal yodada, ingesta de azúcar (que también está relacionada con la prevención de
es un método de prevención de caries eficaz y de uso frecuente la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2), así como el uso frecuente de
basado en la población. Se usa principalmente en Europa, pastas dentales que contienen flúor, complementadas según el estado
América Central y América del Sur, donde el fluoruro en el agua de riesgo de caries con selladores de fisuras e intervenciones
potable es bajo, la fluoración del agua comunitaria no es factible preventivas más intensivas.
y otras formas de fluoruro se usan con menos frecuencia.61. La
concentración de fluoruro en la sal suele ser de 250 a 300 partes Diagnóstico
por millón (ppm). Es el método menos costoso de prevención de Evaluación de riesgos. El primer elemento en la evaluación de
caries.62. Los programas de fluoración de la leche se han utilizado caries de un individuo según el ICCMSTM El sistema consiste en
en algunos países, como Hungría y el Reino Unido.63,64. determinar el riesgo de caries a nivel del paciente mediante la
obtención de un historial completo y una serie de preguntas que
Los selladores dentales son un material de resina aplicado se sabe que están asociadas con un mayor riesgo de caries o
profesionalmente que se cepilla sobre el hoyo de la caries y las factores de protección de la caries. Esto incluye la evaluación del
ranuras fisuradas de las superficies de masticación oclusales de historial médico y el historial social relevante (por ejemplo,
los molares de los niños (los dientes posteriores) para prevenir dónde nació y se crió el paciente, la residencia actual, el nivel de
enfermedades en los dientes sanos o detener la progresión de educación y la ocupación). Finalmente, se pregunta al paciente
las lesiones cariosas iniciales no cavitadas.sesenta y cinco. La aplicación sobre las condiciones de la dieta en términos de ingesta diaria de
no requiere anestesia local y los selladores se pueden aplicar en azúcar y frecuencia, el número de bocadillos entre comidas y el
programas escolares con equipo portátil. Los programas de tipo de pasta de dientes utilizada: toda la información
selladores son un enfoque comunitario eficaz66 que puede ser importante para evaluar el riesgo de caries a nivel individual77.
rentable cuando se aplica a niños con mayor riesgo de caries o Se puede utilizar una amplia gama de herramientas de evaluación
de familias de bajos ingresos67. En los Estados Unidos, las de riesgos y son compatibles con el ICCMSTM sistema. Una de esas
escuelas con muchos niños inscritos en el Programa de comidas evaluaciones de riesgos es el cariograma78, para lo cual hay más
gratuitas o de precio reducido están destinadas a intervenciones evidencia que para muchos sistemas alternativos; Los estudios han
escolares.68. demostrado una precisión moderada en niños y adultos jóvenes.79.
Aunque las estrategias preventivas deben ser rentables y resultar en un CariesManagement byRiskAssessment (CAMBRA) y otros cuestionarios
ahorro de costos para la sociedad, los programas de prevención incurren en de factores de riesgo recopilados por la universidad son alternativas.
muchos costos iniciales, mientras que los ahorros obtenidos por la El cariograma utiliza nueve predicadores en su forma completa: el
enfermedad y el tratamiento evitados pueden tardar años en acumularse.69. CPOD, enfermedades relacionadas, contenido de la dieta, frecuencia
También debe tenerse en cuenta el impacto del dolor y la infección de la dieta, cantidad de placa, niveles deS. mutans, uso de flúor,
dentales en la calidad de vida. Las evaluaciones económicas de las secreción de saliva y capacidad tampón. Una puntuación baja (es
estrategias preventivas dependen de muchos factores, incluida la decir, 0 o 1) indica que un predictor particular contribuye a un riesgo
prevalencia de caries, los costos de personal y materiales, la eficacia bajo, mientras que una puntuación alta (de 2 o 3) indica un riesgo alto;
de la intervención y el marco temporal. Ejemplos de resultados de dos por lo tanto, se puede estimar un riesgo general si el perfil del
poblaciones diferentes70,71 se comparan en CUADRO 4. paciente se mantiene estable78.
La evaluación de riesgos (independientemente de cómo se derive)
Nivel de paciente individual. Muchos de los mismos enfoques y puede integrarse más adelante en el ICCMSTM matriz de probabilidad
tecnologías que se utilizan a nivel de población también son de riesgo de caries49,50, que combina la actividad clínica de la caries con
apropiados para su uso en el consultorio dental o en la clínica la evaluación del nivel de riesgo. Eventualmente, es posible evaluar si
comunitaria. Una gama de herramientas basadas en evidencias72, el paciente tiene un riesgo bajo, moderado o alto de desarrollar más
guías clínicas73,74 y revisiones sistemáticas Cochrane75, tomado lesiones nuevas o progresión de las lesiones de caries existentes en
los próximos años. El riesgo de desarrollar caries dental puede
reducirse mediante un asesoramiento dietético eficaz, un mejor
Recuadro 2 | Evaluación y clasificación del riesgo de caries
control de la placa y un mayor uso de flúor, por ejemplo, utilizando
• Protocolos de evaluación de riesgos, por ejemplo, cariograma 1,450 ppm de pasta dental fluorada en lugar de 1,050 ppm de pasta
y gestión de caries por evaluación de riesgos. de dientes.80,
• Herramientas de investigación, por ejemplo, los criterios de Nyvad asumiendo que el paciente cumple.
para evaluar la caries con un enfoque en la actividad.
• 'Índices' epidemiológicos de caries, tales como los métodos Evaluaciones clínicas. Para encontrar y evaluar cualquier lesión de
básicos de la OMS, la detección y evaluación internacional de caries en las superficies individuales de los dientes, se realiza un
caries (ICDAS) y el índice de tratamiento y espectro de examen clínico (el elemento de detección y evaluación del ICCMSTM
evaluación de caries (CAST). Metodología 4D). El objetivo es encontrar las lesiones de caries
• Clasificaciones basadas en odontología operativa, por ejemplo, presentes y evaluar su gravedad, actividad y factores de riesgo a nivel
Black'sClassification System (principios de la década de 1900), dentaria. Las evaluaciones pueden incluir la secreción de saliva (y en
American Dental AssociationCariesClassificationSystem algunos países, la capacidad de amortiguación y la presencia deS.
(incorpora ICDAS), Mount-HumeClassification System ySite-Stage
mutans se miden). Aunque estas últimas pruebas pueden aumentar la
(SI / STA) ClassificationSystem
motivación del paciente para

PR IMER
A continuación, se puede realizar una evaluación de la

actividad de caries de las lesiones detectadas y clasificadas. En el
Detectar y evaluar sistema de clasificación ICDAS48,84,85, se utilizan varios predictores:
Estadificación de caries la ubicación de la lesión (si se trata de un área de estancamiento
y actividad
de la placa); el color de la lesión (blanquecino versus pardusco);
(clasificación y
riesgo intraoral) sensación táctil (áspera o suave) cuando se pasa una sonda roma
sobre las lesiones, ya sea que la lesión sea mate o brillante,
cavitada o no cavitada; y, finalmente, si la lesión se localiza a lo
largo de la línea gingival y si la encía sangra después del sondaje.
Una lesión se clasifica como activa si tiene más de las siguientes
características: tiene un área de estancamiento de la placa, es
Determinar Decidir blanquecina, tiene una sensación táctil áspera, es mate, cavitada
Nivel de paciente ICCMS ™ 4D Personalizado y si hay sangrado gingival; el diagnóstico final de la lesión se
riesgo de caries manejo de caries Plan de cuidado
clasifica en activo inicial, moderado o extenso. Si la lesión se
(historia) (Toma de decisiones)
clasifica como inactiva, el diagnóstico final de la lesión se clasifica
como inicial, moderada o detenida extensa.47.
Evaluación radiográfica. Los exámenes radiográficos han sido

Hacer una parte importante de las evaluaciones de caries desde que se
Apropiado dispuso de la radiografía de diagnóstico (HIGO. 6b).
preservar los dientes y
Sin embargo, existe un delicado equilibrio entre el beneficio
Basado en riesgo caries a nivel del paciente
prevención y control diagnóstico y los pequeños pero reales riesgos de utilizar radiaciones
recuerdo
intervalo (administración) ionizantes de forma electiva. Por lo tanto, las decisiones sobre cuándo
y con qué frecuencia tomar radiografías dentales para la detección de
caries dependen de factores como el resultado de un examen clínico
Figura5 |Descripción general del ICCMS™ sistema con sus cuatro elementos clave. El Sistema Internacional de completo, el estado de riesgo de caries del paciente, su edad y el
Clasificación y Gestión de Caries (ICCMSTM) es un sistema centrado en resultados de salud que tiene como objetivo tiempo transcurrido desde las últimas radiografías. La llamada
mantener la salud y preservar la estructura dental. Utiliza una forma simple del modelo de clasificación del Sistema
radiografía de aleta de mordida proporciona información valiosa para
Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS) para clasificar la gravedad de la caries y evaluar la
la caries en las coronas dentales, pero debe complementarse con
actividad de la lesión para derivar un plan de manejo apropiado, personalizado, preventivo, ajustado al riesgo y que
vistas adicionales para algunos pacientes.
conserve los dientes. Los cuatro pasos clave en este modelo 4D son: determinar el riesgo de caries a nivel del
Aunque la dosis de radiación ionizante se ha reducido con las
paciente a través de un historial específico; detectar y evaluar la gravedad y la actividad de la lesión de caries;
Decidir un plan de atención personalizado del caries con elementos tanto en el paciente completo como en los mejoras en la generación de rayos X y la velocidad y sensibilidad de las
niveles específicos de los dientes; y luego, las intervenciones adecuadas para la conservación de los dientes y la películas y los sensores, todavía existe la responsabilidad de mantener
prevención y el control de caries a nivel del paciente. Luego, el ciclo se reinicia después de un intervalo de las exposiciones tan bajas como sea razonablemente posible y de
seguimiento basado en el riesgo. utilizar otra información de diagnóstico donde esté disponible para
minimizar las exposiciones radiográficas. Ejemplos de indicaciones
clínicas para una radiografía podrían ser: sospecha de una lesión de
implementar estrategias preventivas, aumentar el conocimiento sobre caries para una superficie que no se inspecciona fácilmente
la complejidad de la biopelícula está haciendo que tales pruebas sean visualmente y evaluación de la profundidad de una lesión, que es, al
menos relevantes clínicamente. El nivel de placa presente se evalúa menos en parte, visible clínicamente.
clínicamente, ya que ayuda a evaluar la actividad de la caries. La Debe apreciarse que, para algunas superficies, particularmente
limpieza dental profesional permite identificar la etapa inicial.81 y superficies proximales donde el sitio del ataque de caries no se puede
lesiones tardías, las cuales se detectan mejor en dientes limpios (sin visualizar directamente, la información radiográfica puede ser
placa) y secos. La localización del sangrado gingival debido al sondaje fundamental para evaluar a fondo la extensión de las lesiones de
suave también se observa como un indicador adicional de la actividad caries en términos de profundidad hacia la pulpa dental. Sin embargo,
de la lesión. El examen clínico por sí solo es, para muchos pacientes, esta información debe combinarse con el conocimiento sobre el
insuficiente para realizar una evaluación completa de la caries. Esto se estado de actividad de la caries y el riesgo general de caries al integrar
debe a que, utilizando solo el examen visual, el dentista o higienista toda la información en un plan de atención personalizado, incluidas
dental puede pasar por alto una cantidad sustancial de lesiones las decisiones para tratar de manera no operatoria u operativa (el
iniciales e incluso algunas más graves.82,83 (HIGO. 6a). elemento 'decidir' en el sistema '4D'). La información radiográfica
también puede ser invaluable cuando se investigan fisuras oclusales
A continuación, se seca la boca con rollos de algodón y se sospechosas en las que, en un ambiente con alto contenido de
examina un diente individual con la jeringa dental de aire fluoruro, una lesión aparentemente pequeña puede extenderse en
comprimido. A continuación, se evalúa la gravedad de la lesión ocasiones radiográficamente al interior de la dentina. Estos ejemplos
de acuerdo con el aspecto clínico de las superficies de los dientes. resaltan la importancia de combinar e integrar la información clínica y
47–50. Aunque durante muchos años y en muchos países los radiográfica para hacer diagnósticos precisos a partir de los cuales
dentistas han utilizado una sonda dental afilada para presionar construir planes de atención adecuados. La frecuencia de
en las fisuras de los dientes, ahora se acepta que hay pocos recuperación para el examen clínico y radiográfico debe decidirse de
beneficios diagnósticos del elemento táctil y que puede convertir forma individual, de acuerdo con el riesgo de caries.
una lesión inactiva en una activa.

PR IMER
poros, que permiten el acceso a las áreas más profundas de la

Recuadro 3 | Prevención de fluoruros y caries: evidencia y aspectos controvertidos
lesión86,90. Idealmente, la recuperación completa de una lesión de
El fluoruro tiene un papel clave y generalizado en la prevención y el control de la caries, que ha sido caries inicial se lograría cuando el calcio y el fosfato penetran en
demostrado por una variedad de evidencias durante décadas. La evidencia de la efectividad para la concentraciones suficientemente altas en presencia de
protección y el tratamiento de individuos específicos a través de pastas dentales, geles y barnices
concentraciones de fluoruro ligeramente mayores.91.
fluorados es clara y ha sido demostrada de manera convincente en varias revisiones sistemáticas
La saliva es la fuente más importante de iones alrededor de los
Cochrane. El uso de fluoruro de esta manera es en gran parte indiscutible, aunque en algunos
dientes y su flujo se puede mejorar masticando chicles sin azúcar.
países, los grupos de presión ambiental han expresado preocupaciones a nivel filosófico en lugar de
a nivel científico.
92. El agua potable fluorada ha demostrado ser eficaz al aumentar
A pesar de la larga historia de uso exitoso de la fluoración del agua como una intervención de salud la concentración local de este ión en la saliva y la placa.93. Más
pública (en la cual la concentración de fluoruro en el agua potable se mantiene o se modifica a un recientemente, se han realizado intentos para mejorar aún más
nivel entre 0,7 mg por ly 1,5 mg por l para maximizar la prevención de caries y minimizar el riesgo de el potencial de remineralización incorporando calcio y fluoruro
fluorosis dental.60, pero este tema ha sido en algunos países, y en muchos países sigue siendo biodisponible soluble en agua en productos tópicos, tales como
controvertido. En los países donde existe controversia, el argumento central gira en torno al equilibrio gomas de mascar sin azúcar, cremas dentales y barnices. Estas
entre el beneficio público de una persona y la medicación percibida de las personas sin su formulaciones incluyen fosfato de calcio amorfo estabilizado con
consentimiento, por otra parte. Además, si los niños pequeños ingieren demasiado fluoruro en una
fosfopéptidos de caseína y oligosacáridos de fosforilo de calcio y
edad durante la cual se forman los dientes permanentes, existe el riesgo de que se desarrollen
sus variaciones que contienen fluoruro.94–96. Las primeras
marcas en esos dientes. Esto se llama fluorosis dental. La mayoría de la fluorosis es muy leve, con
investigaciones sugieren que estas formulaciones pueden tener
líneas o rayas blancas tenues visibles solo para los dentistas bajo una buena iluminación en la clínica.
La fluorosis más notoria, que es menos común, puede causar preocupaciones estéticas. A pesar de los
efectos anticariogénicos beneficiosos; sin embargo, la evidencia
argumentos y temores de las vocaciones sobre los peligros de la fluoración del agua, se ha apoyado aún no se ha acumulado94–96.
en muchos países durante décadas y todavía cuenta con el apoyo de una amplia gama de médicos,
organismos de salud pública y dentales en todo el mundo. Existe una gran cantidad de estudios Aunque un enfoque no quirúrgico para el tratamiento de las
recientes de alta calidad con respecto a la magnitud del beneficio que se puede lograr con la lesiones iniciales parece ser el más beneficioso, también se puede
fluoración del agua, que puede no ser calculado antes del uso generalizado de fluoruro en la dieta y utilizar una terapia de intervención mínima. Los selladores de fosas y
en las pastas dentales y antes de cambios considerables en el estilo de vida. Sin embargo, todavía se fisuras se han aplicado utilizando material a base de resina y cemento
considera que el beneficio es sustancial para prevenir los caries en los niños.161. También hay críticas
de ionómero de vidrio. Se espera que un producto a base de resina
influyentes de la metodología de revisión sistemática utilizada en la revisión Cochrane reciente que
recién desarrollado con relleno de glassionómero de superficie
mantiene los beneficios potenciales de usar criterios de elegibilidad más amplios para los estudios en
reaccionada previamente libere flúor de manera sostenible debido a
las revisiones a fin de lograr una comprensión más completa de la efectividad de la fluoración del
su capacidad para recargar iones de flúor.97. Estos rellenos liberan
agua.162. Las alternativas a nivel comunitario incluyen tanto la sal como, en algunos lugares, la
fluoración de la leche; sin embargo, la evidencia de estas intervenciones es más limitada. otros iones, lo que mejora la formación de minerales en los dientes.98.
Cuando se encuentra una lesión inicial, la monitorización a

largo plazo combinada con el manejo de los factores de riesgo
de caries es una opción a considerar. La intervención quirúrgica
Al final del examen, la información sobre las lesiones se puede considerar solo si la lesión inicial avanza.99–101.
detectadas visualmente y / o radiográficamente se puede
combinar para hacer un diagnóstico (HIGO. 6). Lesiones moderadas
El objetivo del tratamiento no invasivo de lesiones moderadas (
administración HIGO. 7)es detener una mayor progresión y recuperar los
El manejo de lesiones inactivas y activas (con varios grados minerales perdidos. Hay dos opciones disponibles.
de gravedad) se describe a continuación y en HIGO. 7.
Bloqueo mecánico. La evidencia clínica muestra que las lesiones
Lesiones iniciales no cavitadas en las superficies oclusales se pueden detener con
La lesión inicial (incluso cuando está activa) se maneja mediante selladores de fisuras a base de resina.102. Los sustratos
cuidados no quirúrgicos mediante terapia de remineralización, que extrínsecos se bloquean, ya que los ácidos producidos por la
implica cambios de comportamiento y promoción de la mineralización biopelícula no pueden llegar al esmalte y se reduce el número de
sobre la desmineralización, generalmente mediante el uso de bacterias en la dentina cariada. El procedimiento requiere
productos que contienen flúor.1. La remineralización tiene como estrictamente condiciones secas, y los selladores deben revisarse
objetivo detener la progresión de la lesión o, idealmente, revertirla. y mantenerse regularmente. Una tecnología relacionada para
Como parte de la terapia de mineralización, el manejo debe incluir la detener las lesiones proximales es la infiltración de resina de la
revisión de los comportamientos de higiene oral y dietética (control de capa de dentina.103. Las lesiones limitadas al tercio externo de la
placa) del paciente, seguido de educación y fomento de cambios de dentina se tratan con una resina que penetra y repara los poros
comportamiento.86. del subsuelo. Aunque faltan resultados a largo plazo, parece
El flúor puede aumentar la velocidad y la magnitud de la claro que los tratamientos microinvasivos tienen menores costos
remineralización de las lesiones iniciales.87,88. El fluoruro se a largo plazo que la terapia invasiva.104,105.
puede administrar tópicamente como pasta, gel o barniz
por un dentista o en forma de pasta de dientes, gel o Fluoruros. Los fluoruros autoaplicados y aplicados profesionalmente
enjuague bucal en casa.89 (RECUADRO 1). Los productos pueden remineralizar y detener las lesiones de caries (RECUADRO 1).
fluorados acidulados tienen un pH bajo de 3,0 a 4,0. Se ha El fluoruro de diamina de plata aplicado tópicamente es una
demostrado en el laboratorio que la reducción del pH del alternativa rentable para detener la CEC y las lesiones de caries
vehículo de fluoruro prolonga la entrada de iones minerales radicular en personas de edad avanzada, especialmente cuando no
en la lesión al prevenir el bloqueo del esmalte superficial. existen otras opciones.106.107.

PR IMER
Pronto, se espera que las nuevas nanotecnologías basadas en no se prepara de forma convencional sino que se cubre con
péptidos y cristales de hidroxiapatita, junto con la ingeniería de una corona preformada de acero inoxidable; Esta técnica
biopelículas, hagan avanzar las opciones restauradoras no invasivas muestra un rendimiento clínico superior al cuidado
para las lesiones de caries moderadas.108,109. restaurador tradicional.113.
Lesiones extensas Niños con riesgo muy alto de caries

Las lesiones extensas todavía se someten con mayor frecuencia Para prevenir la caries y tener un manejo exitoso de las enfermedades
al cuidado estándar clásico: los tejidos desmineralizados se bucales, la atención de la salud bucal perinatal e infantil son aspectos
eliminan por completo y se reemplazan con un material de esenciales de la intervención temprana, que facilitan los cambios de
relleno. Sin embargo, el desarrollo de técnicas adhesivas sin comportamiento y promueven una buena salud bucal.114.
necesidad de retención mecánica (es decir, resinas compuestas o Un paso esencial es comenzar a educar a los cuidadores y a sus
mezclas de plástico y vidrio coloreadas en los dientes) ha proveedores de atención médica sobre la importancia del
permitido a los dentistas adoptar un enfoque más conservador. cuidado dental durante el embarazo y la infancia, con el
Sin embargo, la evidencia de baja calidad sugiere que los desarrollo de medidas y métodos de salud bucal específicos para
compuestos de resina conducen a mayores tasas de falla y riesgo niños para prevenir enfermedades bucales.115. Esto es
de caries secundaria que las restauraciones de amalgama (una especialmente importante para los niños que tienen un alto
mezcla de mercurio y otros metales coloreada en metal).110. riesgo de desarrollar ECC. Aunque no existe una diferencia
Un desarrollo reciente es la remoción de caries escalonada o mecanicista en la patología y los principios de atención entre la
parcial, en la que solo se eliminan las capas superficiales de las AEC y otras formas de caries en niños o adultos, los problemas
lesiones. Las revisiones sistemáticas han llegado a la conclusión relacionados con la AEC tienen más asociación con factores de
de que este enfoque reduce la incidencia de exposición pulpar y riesgo conductuales específicos, el más importante de los cuales
favorece la detención de la caries y la formación de dentina es el uso de biberones nocturnos que contienen bebidas y jugos
terciaria (es decir, el establecimiento de una nueva dentina azucarados. Aunque existen diferencias anatómicas entre los
protectora en respuesta a una lesión de caries que avanza en los dientes primarios y permanentes (como que el esmalte es mucho
dientes primarios y permanentes).100.111. Aunque estas técnicas más delgado en los dientes primarios y, por lo tanto, la caries
muestran una ventaja clínica sobre la eliminación completa de la puede progresar más rápidamente hacia la dentina), los
caries, es demasiado pronto para recomendar ciertas estrategias mecanismos, la fisiopatología y los enfoques de tratamiento son
clínicas. También hay que subrayar que los dientes cariados idénticos entre ambos tipos. Sin embargo, el manejo clínico del
deben estar vitales y asintomáticos. Además, el éxito depende de paciente más joven y la participación de los cuidadores conlleva
una restauración adecuada que selle completamente el diente y sus propios desafíos.
mantenga inactivas las bacterias restantes en las capas más CAMBRA es un enfoque basado en evidencia adaptado a las
profundas de la dentina. Un modo controvertido de manejo de necesidades específicas del subconjunto de la población infantil
lesiones asintomáticas avanzadas en molares primarios es la con ECC que experimenta un desafío de caries muy agresivo.115.116.
técnica de Hall.112, por el cual el diente CAMBRA para ECC ayuda a los proveedores de atención médica
de una manera estructurada a evaluar primero el riesgo de
caries y el riesgo de progresión de la caries a una edad temprana
Recuadro 4 | Evaluaciones económicas de medidas preventivas
en un enfoque centrado en el paciente, sobre la base de la edad,
En comparación con muchas enfermedades, las evaluaciones económicas de la prevención de caries, el estado dental y los factores de riesgo; en segundo lugar,
tanto a nivel de salud pública como individual, son escasas. Los estudios tradicionales se han centrado en
diseñar una atención individualizada específica o un plan de
comparaciones a corto plazo de diferentes tipos de materiales de restauración,
manejo preventivo, antes de decidirse por una modalidad
o comparar un sellador de fisuras con un empaste convencional, pero sin considerar ni los costos a largo
quirúrgica; tercero, formalizar un plan de seguimiento basado en
plazo ni las consecuencias del reemplazo repetido de las restauraciones cuando la enfermedad no está
el riesgo y la edad del niño; y cuarto, asegurar una guía
controlada ni las preferencias del paciente. Existen pocos estudios sólidos que analicen los costos y
beneficios de usar técnicas de cambio de comportamiento para modificar el riesgo de caries o de usar
específica para los cuidadores con metas de autogestión
guías anticipatorias para modificar la alfabetización en salud oral. Estos temas necesitan más investigación específicas basadas en la edad, el riesgo y la necesidad de cada
en todas las disciplinas, al igual que las evaluaciones económicas del uso integrado de los sistemas de paciente individual en un momento dado. Esta versión de
gestión preventiva a nivel individual, de la práctica odontológica y regional. A continuación se describen CAMBRA proporciona la información para evaluar el riesgo de
dos informes de casos. desarrollo de caries y la progresión de la enfermedad en niños
Se evaluó la costo-efectividad estimada de los programas de prevención de caries para niños pequeños como riesgo bajo, moderado o alto.
en Chile en comparación con ninguna intervención utilizando modelos económicos.70. Las evaluaciones también se pueden realizar mediante el uso de la
La fluoración de la sal, la fluoración del agua comunitaria y la fluoración de la leche en las escuelas
técnica de evaluación de riesgos, en la que el enfoque se centra en
proporcionaron los mayores ahorros de costos desde una perspectiva social, seguidas de los programas
tres dominios específicos: riesgo y / o factores biológicos (como el uso
escolares de enjuague bucal con flúor. Los programas escolares que utilizan la aplicación de gel de flúor,
continuo del biberón, dormir con biberón, frecuencia y tipos de
selladores dentales y el cepillado de dientes supervisado con pasta de dientes con flúor fueron eficaces, pero
refrigerios o si el niño está tomando algún medicamento y algunos
no produjeron ahorros para la sociedad en un plazo de seis años. Los programas de selladores dentales
ahorrarían costos si se aplicaran a niños con alto riesgo de caries. Modelado dinámico para comparar otros factores de riesgo); factores protectores (como el uso de agua
diferentes enfoques para la prevención de caries en la primera infancia en una población de bajos ingresos del grifo fluorada, el uso de pasta de dientes fluorada o el uso
inscrita en médicos en NewYork, EE. UU.71, Ahorros netos derivados de la fluoración del agua comunitaria, las continuo de xilitol (recomendado por algunos pero con evidencia
entrevistas motivacionales (especialmente si se implementan para los cuidadores de niños menores de 2 años) mixta)); y hallazgos clínicos a partir de los cuales los proveedores de
y los programas de cepillado de dientes con pasta dental fluorada en un plazo de 10 años. Se recomendaron atención médica pueden evaluar la presencia de caries o superficies
programas de barniz de flúor para los niños más pequeños con alto riesgo, como los que realizan los
de esmalte desmineralizado temprano a una edad muy temprana, la
proveedores médicos pediátricos en el Programa Into the Mouths of Babes en Carolina del Norte.163.
presencia de biopelícula de placa y la falta de flujo salival, entre otros
117.118.

PR IMER
A través de estas pautas para niños proporcionadas por caries hacia adultos121. La caries sigue siendo una afección
CAMBRA, se puede llevar a cabo una intervención temprana en muy prevalente entre los adultos (18 a 65 años) y los adultos
entornos de atención primaria. Además, se recomienda a los mayores (> 65 años).121-123, pero también es muy prevalente
proveedores que utilicen tratamientos mínimamente invasivos en niños, incluso entre niños muy pequeños que afectan su
como el barniz de flúor.119. En casa, el cuidador debe ser guiado y dentición temporal.121,124.
apoyado para que adopte buenos comportamientos de salud El dolor de muelas todavía prevalece entre niños y
bucal para sus hijos y para ellos mismos y para que use una adolescentes, y está fuertemente asociado con la caries dental,
pequeña cantidad, no más de un grano de arroz, de pasta dental particularmente entre los grupos de posición socioeconómica
fluorada tan pronto como aparezca el primer diente, para más baja, con un aumento estimado del 5% al 6% en la
proteger los dientes de desarrollar caries120. En última instancia, probabilidad de dolor de muelas por cada diente temporal
estas prácticas beneficiarán al paciente a través de la prevención adicional con experiencia de caries.125. En el estudio nacional más
y el autocontrol de la ECC, y tienen el potencial de brindar una reciente en el Reino Unido, el 18% de los de 12 años y el 15% de
mejor práctica, mejorar los resultados clínicos y reducir la carga los de 15 años reportaron dolor de muelas.126. Aunque la caries
general de enfermedad en los niños pequeños.117. dental puede ser asintomática, particularmente en sus etapas
iniciales, la caries se asocia con una calidad de vida disminuida
Seguimiento o recuperación para las personas afectadas y sus familias.127. Entre los niños, la
El último elemento de la atención continua de la caries es estimar caries se asocia con impactos negativos en una variedad de
cuándo el paciente debe volver a la clínica, y esto depende de la edad actividades de la vida diaria.128,129, y este fue también el caso entre
y el estado de riesgo del paciente. Ya no se considera apropiado que los niños muy pequeños, en quienes la caries se asoció con una
todos los pacientes sean retirados cada 6 meses. Si la evaluación del peor calidad de vida relacionada con la salud bucal en términos
riesgo indica un riesgo bajo, la próxima visita puede posponerse por> de percepciones tanto de los niños como de sus padres.130.
1 año para los adultos; un estado de riesgo moderado a alto implica De manera similar, el dolor de muelas y las caries son las
que el retiro del mercado debe ser más breve. Después de un afecciones más comúnmente asociadas con una peor calidad de
intervalo de recuperación adecuado basado en el riesgo, el ciclo de vida relacionada con la salud bucal en los adultos. Entre los
manejo de la caries comienza de nuevo (HIGO. 5). adultos en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, el 16% reportó
impactos frecuentes y el 17% reportó severos impactos en su
Calidad de vida vida diaria debido a sus condiciones bucales, pero la prevalencia
Habiendo considerado los aspectos científicos, clínicos y de salud pública de respectiva de impactos bucales frecuentes y severos fue del 24%
la caries, es importante apreciar el impacto que tiene la enfermedad en la entre los que tenían caries y del 38% entre los adultos. aquellos
calidad de vida a lo largo de la vida. La transición demográfica hacia con experiencia de caries severa expresada a través del índice
sociedades que envejecen, y la transición de la salud bucal con un número PUFA (pulpitis, ulceración, fístula o absceso)122. A nivel mundial,
considerable de personas que conservan sus dientes naturales hasta la vejez, las caries no tratadas representaron casi 5 millones de años de
ha dado como resultado un cambio relativo en la carga de las personas que vida ajustados por discapacidad (AVAD) en 2010, con otros 4,5
no reciben tratamiento. millones de AVAD atribuidos a la pérdida excesiva de dientes. La
caries contribuyó a los AVAD en las diferentes edades, pero más
en niños y adultos jóvenes y de mediana edad. De hecho, las
Sonido Lesión inicial Lesión moderada Lesión extensa caries son la causa predominante en la salud bucal de AVAD
(ICDAS 0) (ICDAS 1–2) (ICDAS 3–4) (ICDAS 5–6) entre las personas de ≤ 35 años, mientras que la pérdida extensa
a de dientes fue frecuente y contribuyó de manera importante a
los AVAD entre los adultos de mediana edad y adultos mayores.18.
El impacto de la caries dental no se limita a los síntomas orales y la
influencia perjudicial sobre la calidad de vida. La caries en la dentición
temporal se asocia con desnutrición131; Los niños con ECC grave tienen
una salud nutricional relativamente deficiente para una variedad de
nutrientes en comparación con los niños sin caries.132.133. Otros
estudios han demostrado un vínculo entre la experiencia de caries y el
B crecimiento infantil deficiente y el bajo aumento de peso.134-137. No hay
pruebas concluyentes sobre si el tratamiento de la caries mejora
considerablemente el crecimiento.138-141, y, a ese respecto, se necesitan
más estudios metodológicamente sólidos con períodos de
seguimiento más prolongados. Sin embargo, el tratamiento de la
caries dental severa en los niños resultó en una reducción significativa
del dolor de muelas y la sepsis, y mejoró la satisfacción con los dientes
y la sonrisa, así como el apetito, en comparación con los niños en los
Figura 6 | Aspecto clínico y radiográfico de las etapas de gravedad de la caries. Apariencia clínica
que no se trató la caries dental.141. Además del crecimiento y el
(parte a) y radiografía del ala de mordida (parte B) del mismo diente. Se muestran ejemplos de
desarrollo, la caries también afecta negativamente a la escolarización,
superficies de caries extensas y sonoras en las superficies de mordida (u oclusales), que contienen
ya que los niños con peor salud bucal tenían más probabilidades de
depresiones y surcos del desarrollo (conocidos como fosas y fisuras) que acumulan biofilmes dentales en
tener tasas más altas de ausentismo escolar y también un desempeño
sitios de predilección por caries. Los ejemplos de lesiones en etapa inicial y etapa moderada muestran
superficies cercanas (donde los dientes adyacentes están en contacto). La caries también se desarrolla en deficiente en la escuela en comparación con los niños con mejor salud
las superficies lisas y libres (adyacentes a las mejillas, los labios y la lengua). bucal.142.143. Finalmente, la caries dental excesiva ha sido

PR IMER
En la era emergente de resultados de salud y sistemas de

atención de salud basados en valores149, el éxito y el pago por la
Hacer
prestación de atención médica estarán determinados no solo por

el tipo y número de procedimientos proporcionados a los
pacientes, sino también por los resultados de salud finales
administración logrados. El tratamiento de la caries dental debe avanzar hacia
Prevención personalizada de caries; cuidado
un modelo en el que los resultados de salud formen la base de la
quirúrgico de control y preservación de los dientes
compensación y sean el foco de la atención dental. En
consecuencia, el resultado principal del tratamiento de la caries a
nivel clínico, personal o comunitario es la preservación de la
Lesiones de caries y actividad por superficie dentaria Probabilidad de nuevas caries y / o progresión
estructura dental y el mantenimiento de los dientes en un estado
saludable (resultado uno). Un segundo resultado sería controlar
las etapas iniciales y detener su progresión o revertir el proceso
Extenso Moderar Inicial Todos Elevado Moderar Bajo de caries hacia la salud (resultado dos). Estos dos resultados
caries activa caries activa caries activa caries inactiva preceden a la restauración de la estructura dental perdida y la
lesiones lesiones lesiones lesiones
función de los dientes cariados (resultado tres), que es el
principal resultado actual que está siendo reembolsado por
Manejo de lesiones individuales Manejo a nivel de paciente terceros pagadores o pacientes en todo el mundo. Para lograr
estos tres resultados, los resultados del proceso deben evaluarse
a lo largo del ciclo de atención y reembolsarse en consecuencia.
Gestión de riesgos
Los dentistas y otros profesionales dentales deben estadificar el
progreso de la caries, evaluar los factores de riesgo (a nivel dental,
médico, biológico, conductual y social), desarrollar planes de manejo
Preservador de dientes Cuidado no operatorio Sonido
cuidado operatorio de lesiones de lesiones (control) (que previene nuevas caries) integrales para prevenir nuevas caries según el estado de riesgo de
los pacientes, controlar las lesiones iniciales, restaurar la cavitación
Conduce a, en la mayoría de los casos Conduce, en algunos casos lesiones, rehabilitar la dentición y desarrollar un plan de seguimiento
™
54. Evaluar y reembolsar a los dentistas para evaluar todos estos
Figura 7 | Plan de manejo de caries ICCMS. El Sistema Internacional de Gestión y Clasificación de Caries
resultados del proceso es tan importante como reembolsarlos por
(ICCMS™) propone una evaluación integral y un plan de atención personalizada de la caries basado en
lograr los resultados de salud a través de procedimientos porque es a
información integrada derivada de la evaluación tanto de las lesiones de caries como de su actividad a
nivel de la superficie del diente, así como de la probabilidad de nuevas caries y de su progresión. Sobre la través de estos resultados que se logra la salud dental. No hay duda
base de la extensión de la lesión, la actividad y el riesgo, la atención personalizada se divide en elementos de que valorar los resultados recientemente propuestos representa
específicos para prevenir nuevas caries en superficies sanas, brindando atención no operatoria (es decir, un cambio revolucionario en la atención dental a nivel mundial, que,
no quirúrgica) para algunas lesiones para controlar el proceso de caries y brindando atención quirúrgica como se dijo anteriormente, hasta ahora se ha centrado en la
(quirúrgica) de conservación de dientes mínimamente invasiva solo cuando esto se indica sin realización de procedimientos. Un sistema de reembolso centrado en
ambigüedades. La reducción y gestión de riesgos también es una característica continua del plan de el procedimiento no es obsoleto, sino que debe convertirse en parte
atención.
de un modelo más amplio de sistema de atención que promueve la
salud. La implementación de una nueva práctica y educación parental,
vinculado con un riesgo considerablemente mayor de hospitalización y, por como se esperaba, no será fácil y llevará tiempo.
lo tanto, también tiene implicaciones de costos127.144.
Los impactos de la caries afectan de manera desproporcionada a Afortunadamente, existen algunos ejemplos prácticos de éxito en
los grupos más desfavorecidos de la sociedad122,125,126,130,145, de acuerdo el cambio de paradigmas de atención en odontología. Por ejemplo, en
con la evidencia que respalda los vínculos entre las claras las décadas de 1970 y 1980, una serie de ensayos clínicos comparó las
desigualdades socioeconómicas con un mayor riesgo de lesiones de terapias periodontales quirúrgicas y no quirúrgicas y encontró que,
caries o la experiencia entre las personas en posiciones para la mayoría de los niveles de gravedad de las enfermedades
socioeconómicas más bajas146. Esto destaca la importancia de periodontales, ambas modalidades producían resultados similares150.
centrarse no solo en los factores de riesgo biológicos y de Aunque hubo una reacción vociferante de los partidarios de las
comportamiento, sino también en los determinantes sociales y modalidades quirúrgicas de atención, la aparición de pruebas condujo
ambientales más amplios de la enfermedad.147. a un cambio radical durante dos décadas hacia la atención no
quirúrgica. Puede ser que cambios similares a un enfoque menos
panorama intervencionista para el manejo de la caries puedan cambiar la
La caries dental sigue siendo una de las enfermedades crónicas práctica.151. Otro modelo pragmático para la implementación es el
mundiales más prevalentes9.148. Durante al menos un siglo, la caries desarrollo y la difusión de pautas y políticas que dirigen a los dentistas
dental se ha tratado quirúrgicamente. Las medidas de salud pública, a adoptar los comportamientos deseados. Los dentistas están
como la fluoración del agua y los fluoruros tópicos, han tenido un acostumbrados a adoptar, aunque con algunas dudas, los estándares
impacto considerable en la carga de caries dental en los países dictados por las compañías de seguros dentales, agencias
desarrollados. Sin embargo, el hecho de que no se haya logrado gubernamentales, juntas de licencias o autoridades sanitarias. El
erradicar o detener la carga de esta enfermedad en muchas partes del mejor ejemplo del cambio de comportamiento debido a las políticas es
mundo, así como en los grupos de población vulnerables en los países la adopción de medidas de control de infecciones y normas de salud
desarrollados, significa que la caries dental sigue siendo un problema ocupacional y seguridad radiológica.
importante de salud pública.

PAG
R IMER
Aparte de esas dos experiencias pragmáticas, existe una La carga de la caries dental en el mundo es considerable en términos de
escasez de evidencia sobre la implementación de cambios en la costo, pérdida de tiempo fuera del trabajo y la escuela, en algunos casos
práctica dental.152. La educación continua y los artículos en infecciones faciales y sistémicas graves y, en raras ocasiones, la muerte. Por
revistas de odontología, aunque necesarios, son por sí mismos lo tanto, es imperativo que se implemente ahora el nuevo enfoque descrito
insuficientes en su efectividad para influir en el cambio en las en este Manual. Debe formarse una colaboración entre las escuelas de
prácticas de los médicos. El caso que respalda esta conclusión es odontología, las clínicas y las agencias profesionales y gubernamentales
claro en la adopción de hormigas foca de pita y fisura. Aunque para crear una organización de aprendizaje que comparta experiencias y
los selladores se basan en los mismos materiales que los ayude a realizar la investigación de los resultados descritos anteriormente.
empastes compuestos de resina, su adopción ha sido más lenta Los pasos iniciales de este trabajo están en marcha con la producción
que el rápido crecimiento en el uso de materiales de empaste del consensuada de una guía en el manejo de caries para practicantes y
color de los dientes.153. La razón de esto puede deberse a que educadores.49. Afortunadamente, hoy en día existen nuevas herramientas
cuando se promueven los selladores, con base en la evidencia154, que pueden ayudar y potenciar el cambio de normas de práctica y la
como procedimiento de elección para el tratamiento no quirúrgico de recopilación de datos de resultados. El uso de recordatorios computarizados,
las lesiones iniciales de caries, sustituyen a un procedimiento auditoría y retroalimentación electrónicas, y algoritmos de decisión de parar
quirúrgico estándar que los dentistas han adoptado como norma. Por y seguir en los registros de salud electrónicos, brindan nuevos medios para
el contrario, los materiales de restauración del color de los dientes ayudar a cambiar los comportamientos de los profesionales. Se ha
sustituyeron a los materiales de relleno de amalgama "plateados", que descubierto que la auditoría y la retroalimentación son modestamente
los dentistas y los pacientes empezaron a abandonar como norma efectivas para cambiar los comportamientos de atención de la salud.155. La
debido a las preocupaciones sobre la exposición al mercurio y la incorporación de la auditoría y la retroalimentación instantáneas en los
estética. registros de salud electrónicos podría proporcionar recordatorios a los
Se espera que el sistema de manejo integrado de caries profesionales para que sigan los estándares de atención durante el proceso
propuesto y la atención dental basada en el valor requieran de atención.
muchos, pero no todos, cambios en las normas de práctica La tarea por delante será desarrollar nuevas herramientas e
actuales. La forma de avanzar en la implementación requerirá incentivos de reembolso, así como formar una colaboración para
una estrategia múltiple, la participación colectiva de todos los coordinar la implementación del nuevo sistema de manejo de
dentistas, educadores y formuladores de políticas, y estudios de caries en todos los campos. La colaboración también diseñará y
investigación que evalúen los resultados del nuevo paradigma ayudará a los socios a realizar investigaciones sobre los
propuesto para el manejo de la caries y lo perfeccionen según resultados del nuevo sistema de manejo de caries. Ahora es el
sea necesario. Debe tenerse en cuenta que las escalas de tiempo momento de comenzar el proceso de avanzar hacia la
y los puntos de inflexión en la implementación son notoriamente preservación de la estructura del diente, en lugar de repararla
impredecibles. con materiales artificiales.
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122. Blanco, DA et al. Encuesta de salud dental de adultos 2009: 145. Lunares, D. ¿Epidemia de abscesos dentales? Los abscesos dentales Cómo citar este artículo
condiciones comunes de salud bucal y su impacto en la han aumentado más entre las personas más pobres. Pitts, NB et al. Caries dental. Nat. Rev. Dis. Imprimaciones3,
población. Br. Mella. J.213, 567–572 (2012). BMJ 336, 1323 (2008). 17030 (2017).

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muestra marcadas diferencias en diferentes regiones de los Estados

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Estudios epidemiológicos sobre caries, mediante los cuales Mecanismos / fisiopatología

y se considera el principal ácido implicado en la formación de caries. A

Nervios y desmineraliza parcialmente la capa superficial del diente.27. La pérdida

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• Fluoruro inadecuado con flúor dos veces al día

Biofilms dentales. La microbiota oral crece en superficies como

Alto riesgo de caries Riesgo moderado de caries Riesgo de caries bajo

progresión. una barrera física que previene la difusión de ácido.36.

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Caries visual de dentina Invisible

Cambio de esmalte con cavitación

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Los azúcares de la dieta dan como resultado condiciones

Caries ambiental y dental

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pueden ayudar en estos esfuerzos.54. Alliance for a CavityFree Future

Muchos suministros de agua contienen cantidades naturales

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A continuación, se puede realizar una evaluación de la

Evaluación radiográfica. Los exámenes radiográficos han sido

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poros, que permiten el acceso a las áreas más profundas de la

Cuando se encuentra una lesión inicial, la monitorización a

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Lesiones extensas Niños con riesgo muy alto de caries

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En la era emergente de resultados de salud y sistemas de

prestación de atención médica estarán determinados no solo por

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propuesto y la atención dental basada en el valor requieran de atención.

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