Presentación del paciente

Nombres (Siglas) Arthur Edad: __-_____Sexo: Masculino Peso: ___

Talla: ______IMC: ________

Motivo de consulta: Consulta psiquiátrica rutinaria después de haber estado internado en un

hospital psiquiatra

Antecedentes: Lesión cerebral y enfermedad neurológica

Valoración de funciones mentales

PARTE EN LA CUAL ESTÁ EN UNA CONSULTA PSIQUIÁTRICA

Porte y Edad:
actitud
La edad aparente concuerda con la edad cronológica Si___ No___ NO SE EVIDENCIA

Vestimenta:

El vestuario es apropiado para el lugar y el clima Si X No ____

Postura:

Encorvada (X) Erguida ( ) Fowler ( ) Semifowler ( ) Otra Sentado

Actividad general:

La persona presenta una actividad organizada Si X No____

Marcha:

Lenta (X) Inestable ( ) Rápida ( )

Aseo:

La persona se presenta con buenas pautas de higiene en su cuerpo Si X No__

Contacto visual:

La persona establece contacto visual con el entrevistador durante la entrevista Si__ No X

En ocasiones, a veces no ejerce contacto visual con la entrevistadora

Tono de voz

Normal ( ) Alto ( ) Bajo (X)

La persona presenta:
 Cicatrices ( X ) Pinchazos ( ) Tatuajes ( ) Equimosis( X)

Descripción: Se evidencia equimosis en el área posterior del tórax específicamente en la

parte escapular derecha. También se evidencia una cicatriz en parte anterior de la
muñeca derecha. Cicatriz larga y poco profunda en el lado izquierdo entre la parte
inferior de la nariz y la parte superior del labio

Estado de salud:

¿Se considera que la persona presenta un buen estado general de salud? Si ___ No X

En caso de ser negativa su respuesta, realice una descripción general del estado de
salud de la persona: Tiene aspecto pálido y cansado. Además está muy delgado

Forma de presentarse:

La persona se presenta de forma:

Evasiva ( ) Colaborativa (X) Amigable ( ) En contra de su voluntad ( )

Conscien Consciencia: Escala Glasgow , tache con una x, el valor obtenido por la persona
cia
Apertura ocular

Espontánea 4

Al estímulo verbal 3

Al dolor 2

Sin respuesta 1

Respuesta motora

Obedece órdenes 6

Localiza al dolor 5

Flexión normal (Retira) 4

Flexión anormal (Decorticación) 3

Extensión (Descerebración) 2

No hay respuesta motora 1

 Respuesta Verbal

Orientada, conversa 5

Desorientada, confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos incomprensibles 2

No hay respuesta verbal 1

Valor total obtenido 15/15

La persona presenta alguna alteración en su estado de consciencia Si___ No X

En caso de que su respuesta sea positiva, seleccione a continuación con una X, la

alteración identificada:

Hiper-vigilia ( ) Somnolencia ( ) Estupor ( ) Coma ( ) Obnubilación ( X ) Confusión

mental ( ) Delirium ( ) Despersonalización ( ) Desrealización ( )

En ocasiones, a pesar de que le hablen él está en sus pensamientos e ignora si entorno.

Atención Pasiva:

La persona mantiene su atención durante la entrevista dando respuesta coherente a las

preguntas realizadas Si X No____

Activa.

La persona responde de forma adecuada los ejercicios propuestos para la valoración de

la atención activa (Restar de 7 en 7 empezando por 100, decir los días de la semana o
meses del año al revés, entre otros) Si ___ No___ NO SE VALORA

La persona presenta alteraciones en la atención Si__- No X

En caso de que su respuesta sea positiva, seleccione a continuación con una X la

alteración identificada:

Hiperprosexia (Aumento de la atención en un solo estímulo, que impide que el

sujeto de respuesta a otros estímulos) ( )

Hipoprosexia (Disminución en la capacidad de atención) ( )

Aprosexia (Incapacidad para fijar la atención ( )

 Distractibilidad ( )

Perseveración (El individuo permanece en una sola actividad por alteración en la

capacidad de desatender al estímulo) ( )

Orientac La persona responde de forma adecuada las siguientes preguntas, seleccione con una X
ión
NO SE VALORA

Persona Espacio Tiempo

¿Cómo es su nombre? ( ) ¿Dónde se encuentra en ¿En qué fecha estamos?

este momento? ( ) ( )

¿Quién es usted ( ) ¿Dónde vive? ( ) ¿En qué mes nos

encontramos? ( )

¿Cuántos años tiene? ( ) ¿En qué ciudad vive ( ) ¿Cuánto tiempo ha

estado aquí? ( )

Estas son unas preguntas orientadoras, la alteración en la respuesta de alguna de

ellas, le puede ayudar a identificar la presencia de alteraciones en algunas de las
esferas que conforman la función mental de orientación.

La persona presenta alteraciones de orientación. Si___ No X

En caso de que su respuesta sea positiva, seleccione a continuación con una X la

alteración identificada:

Desorientación auto psíquica (desorientación en persona) ( )

Desorientación en tiempo ( )

Desorientación en espació ( )

Desorientación alopsíquica (Desorientación en espacio y tiempo) ( )

Desorientación global ( )

La desorientación presentada es de tipo:

Parcial ( )

Total ( )

Sueño Usted identifico en la persona durante la entrevista (marque con una X)

Ojeras (X) Somnolencia ( ) Bostezos ( ) Hipo-prosexia ( )

¿Qué cantidad de horas duerme la persona? ____

Las horas de sueño del individuo le permiten sentirse bien al otro día Si__ No___

El individuo refiere tener buenos hábitos antes de dormir (alimentación ligera, ambiente
tranquilo, distancia prudente con equipos electrónicos, entre otros) Si__ No__

La persona posee antecedentes familiares de alteraciones en el sueño. Si __ No__

¿La persona utiliza medicamentos para dormir? Si_X_ No___

Las anteriores son preguntas orientadoras que le permitirán identificar la presencia de

alteraciones en la función mental del sueño.

La persona presenta alteraciones de Sueño. Si__ No__

En caso de que su respuesta sea positiva, seleccione a continuación con una X la

alteración identificada:

Disomnias

Hipersomnia (Ataques de sueño durante el día, con presencia de confusión mental) ( )

Somnolencia ( )

Insomnio ( )

De conciliación ( ) De despertar temprano ( ) Sueño interrumpido ( )

Narcolepsia ( )

Apnea del sueño ( )

Parasomnias

Sonambulismo ( ) Enuresis nocturna ( ) Trastorno de movimientos rítmicos ( )

Bruxismo ( )
Sensope Durante la valoración de los sentidos usted identificó alguna alteración en la persona
rcepción Si X No___

Si su respuesta es positiva seleccione en el cuadro, el sentido o los sentidos alterados:

Auditivo ( ) Visual (X)

Tacto ( ) Gusto ( )

Olfato ( )

Identifique a continuación con una X, la alteración identificada:

Hiper- percepción ( ) Hipo- percepción ( ) Agnosia ( )

Eritropsias ( ) Xantopsias ( ) Cloropsias ( )

Distorsiones visuales: Macropsias ( ) Micropsias ( )

Error de percepción ( ) Ilusión( ) Alucinación(X)

(Percepción irreal de (Percepción deformada de (Percepción sin

estímulo externo que es un estímulo, que no es objeto y sin
corregida) corregida) corrección)

Alucinación cenestésica( ) Alucinación cinestésica ( ) Pseudo-alucinación

( ) Dentro del cuerpo
En el esquema corporal Posición y movimiento del
cuerpo

Alucinosis ( ) Impresión de presencia ( )

Percepción sin estímulo

Pensami Recuerde valorar los principios Aristotélicos, en el proceso de valoración de la forma

ento del pensamiento:

Identidad Todo objeto es igual a sí mismo- Pablo es Pablo y no Juan

Espacialidad Espacio que ocupa un objeto, por eso un objeto no puede estar en
dos lados

Temporalida Secuencia del tiempo- El mañana no puede ser hoy

d

Causalidad La causa produce un efecto

 No Una cosa es una cosa y no puede ser otra
contradicción

¿En la valoración usted identifico alteraciones en el pensamiento del individuo? Si__

No__, si su respuesta es afirmativa seleccione a continuación con una X, el criterio
alterado:

Forma- lógica____ Contenido (Ideas) ___ Curso (Ritmo, velocidad y continuidad) ___

De acuerdo al criterio seleccionado identifique en el siguiente cuadro con una X, la

alteración correspondiente:

Alteraciones de forma- Pensamiento ilógico

Pensamiento mágico( ) Pensamiento animista Pensamiento autista ( )

( )
Interpretación personal de
hechos externos que se
alejan de la lógica

Alteraciones de curso

Fuga de ideas ( ) Taquipsiquia ( ) Bradipsiquia ( )

Retardo ( ) Bloqueo ( ) Perseveración ( )

Alteraciones de contenido

Idea prevalente ( ) Idea sobrevalorada( ) Idea obsesiva (X)

Idea hipocondriaca ( )

Lenguaje Lenguaje oral

Recuerde valorar: fluidez, comprensión, repetición y denominación.

La persona logra hacer la descripción de los objetos seleccionados por el entrevistador

Si_ _ No___

La persona logra describir la función de uno o varios objetos presentados por el

entrevistador Si___ No__

La persona logra repetir una o varias frases propuestas durante la entrevista Si__ No__
Durante la valoración usted identificó alteraciones en el lenguaje oral Si__ No__, si su
respuesta es afirmativa, seleccione a continuación con una X, la alteración identificada:

Taquilalia ( ) Bradilalia ( ) Logoclonía ( ) Palilalia ( )

Repetición involuntaria de
la última silaba Repetición involuntaria de
la última palabra

Ecolalia ( ) Coprolalia ( ) Dislalia ( ) Disartria ( )

Repetición involuntaria
de palabras o frases Empleo incontrolable Dificultad para Dificultad en la
oídas de palabras obscenas pronunciar palabras articulación de las
por daño en el aparato palabras
fonador

Disfemia o Disfonía ( ) Anartria ( ) Soliloquio ( X )

tartamudez ( )

Mutismo ( ) Musitación ( )

Afasia ( ) de tipo : Sensorial o de comprensión ( ) Nominal ( ) Motora( )

Taquilalia ( ) Bradilalia ( ) Logoclonía ( ) Palilalia ( )

Repetición involuntaria de
la última silaba Repetición involuntaria de
la última palabra

Ecolalia ( ) Coprolalia ( ) Dislalia ( ) Disartria ( )

Repetición involuntaria
de palabras o frases Empleo incontrolable Dificultad para Dificultad en la
oídas de palabras obscenas pronunciar palabras articulación de las
por daño en el aparato palabras
fonador

Disfemia o Disfonía ( ) Anartria ( ) Soliloquio ( )

tartamudez ( )

Mutismo ( ) Musitación ( )

Afasia ( ) de tipo : Sensorial o de comprensión ( ) Nominal ( ) Motora( )

 Lenguaje escrito:

La persona describe de forma adecuada una imagen propuesta Si__ No__

La persona escribe o realiza un dictado seleccionado por el entrevistador, de forma

comprensible y coherente Si__ No__

Durante la valoración usted identificó alteraciones en el lenguaje escrito Si__ No__, si su

respuesta es afirmativa, seleccione a continuación con una X, la alteración identificada:

Disgrafía ( ) Agrafía ( ) Dislexia ( )

Lenguaje mímico

Durante la valoración usted identificó alteraciones en el lenguaje escrito Si__ No__, si su

respuesta es afirmativa, seleccione a continuación con una X, la alteración

Hipermimia ( ) Hipomimia ( ) Paramimia (X) Ecomimia ( )

Memori Recuerde que el proceso de memoria tiene tres fases:

a
Registro---- Retención--- Evocación

Recuerde valorar los diferentes tipos de memoria:

Memoria remota: Semanas, meses o años.

- ¿Recuerda usted que realizó el día 31 de diciembre, con quien se

encontraba?

Memoria reciente: Días antes

- Me podría contar que hizo el fin de semana o el día de ayer.

Memoria inmediata: Minutos

- En este momento le diré el nombre de cinco objetos, trate de recordarlos

para el momento en que se los pregunte durante la entrevista.

Durante la valoración usted identificó alteraciones en la memoria: Si__ No__, si su

respuesta es afirmativa, seleccione a continuación con una X, la alteración
 Hiperamnesia ( )

Amnesia ( )De tipo Lacunar ( ) Selectiva ( ) Retrógrada (X) Anterógrada ( ) Global (

)

Paramnesias

Confabulación ( ) Falsos reconocimientos Prosopagnosia ( )

( )

Pseudologia fantástica ( ) Deja vu ( )

Afectivid Recuerde:
ad
La afectividad se compone de los sentimientos, las emociones y el tono afectivo, este
último hace referencia al humor básico predominante en la persona

En la valoración de la afectividad se debe tener en cuenta:

- Valoración objetiva: Lo que puede ver en la persona: Facies,

comportamiento, gestos, lágrimas, aumento de la frecuencia respiratoria,
entre otros.

- Valoración subjetiva: lo que expresa la persona.

Cuando se realiza la valoración de las emociones y la estrategia de afrontamiento de la

persona, se debe iniciar por la emoción más negativa: tristeza y terminar en una emoción
positiva como la alegría.

Durante la valoración usted identificó alteraciones en la afectividad: Si X No__, si su

respuesta es afirmativa, seleccione a continuación con una X, la alteración

Euforia ( ) Exaltación (X) Éxtasis ( )

Bienestar desbordante Bienestar intenso con sensación Bienestar extremo con

de omnipotencia que puede suspensión de las funciones
incidir en el juicio de la realidad psíquicas y motoras.

Miedo ( ) Ansiedad ( X) Pánico ( )

Sensación de muerte

Irritabilidad e Ira ( X ) Depresión ( X) Apatía (__)

 No hay resonancia afectiva

Atimia ( ) Labilidad afectiva ( ) Incontinencia afectiva ( )

Abolición de la afectividad Cambios bruscos de momento Dificultad para contener los

del estado de ánimo estados emocionales

Afecto inapropiado ( X ) Afecto plano ( ) Anhedonia ( )

Ausencia de la expresión Incapacidad para sentir placer

afectiva

Ambivalencia ( ) Perplejidad ( )

Conduct Recuerde que la valoración de la conducta psicomotora incluye:

a
Observación, interrogatorio y anamnesis.
psicomo
tora En estos procesos de valoración debe indagar el proceso mental de la realización de una
actividad motora (conación) y el desarrollo físico de la misma (ejecución)

Durante la valoración usted identificó alteraciones en la actividad psicomotora: Si__

No__, si su respuesta es afirmativa, seleccione a continuación con una X, la alteración

Temblores (X) Corea ( ) TICS( )

Mioclonía ( ) Acatisia (X) Distonía ( )

Hiperbulia ( ) Hipobulia ( ) Abulia ( )

Impulsos ( ) Compulsiones ( ) Apraxia ( )

Ecopraxia ( ) Manierismo (X) Estereotipia ( )

Negativismo ( ) Obediencia automática ( ) Catatonia ( )

Cataplexia ( ) Flexibilidad cérea( ) Hiperactividad ( )

Agitación psicomotora (X) Inhibición ( )

Inteligen Recuerde la inteligencia es la capacidad de resolver situaciones nuevas, mediante la
cia creación de respuestas de adaptación.

Se valora con la exploración del desempeño escolar, la capacidad de aprendizaje,

capacidad de adaptación social y la forma en que la persona resuelve los problemas de la
vida cotidiana; por otro lado, no olvide la valoración del proceso de abstracción
realizando preguntas de eventos sociales, situaciones actuales, noticias, entre otros.

La persona valorada tiene una inteligencia:

Promedio (__) Menor al promedio ( ) Superior al promedio ( )

NO SE VALORA

Juicio

El yo realiza una comparación mental que le permite llegar a una conclusión, a través de
la comparación:

- Introspección: Conocimiento y valoración de su realidad interna.

- Prospección: Descripción de proyectos futuros

Raciocinio

Relación de juicios buscando la comprobación de la verdad

En la valoración debe establecer la capacidad de respuesta de la persona frente a

situaciones nuevas y la evaluación de las consecuencias de sus acciones; lo puede realizar
usando una situación hipotética, como:

¿Qué haría usted si un niño de 5 años se encuentra solo y llorando dentro de un centro
comercial?

Durante la valoración usted identificó alteraciones en el juicio y raciocinio: Si__ No__, si

su respuesta es afirmativa, seleccione a continuación con una X, la alteración

Juicio debilitado ( ) Juicio desviado (X)

Se presenta en los trastornos mentales Se genera por una gran interferencia afectiva
transitorios como en la fatiga mental

Juicio deficiente ( ) Juicio suspendido ( )

Se genera por deficiencia de comprensión del YO o Alteración de la capacidad de juzgar, secundario a

del medio externo – Retardos. un trastorno de la conciencia: EJ: persona en
 coma.

Cálculo Recuerde, se valora solicitando a la persona realizar operaciones matemáticas básicas.

Durante la valoración usted identificó alteraciones en el cálculo: Si__ No__, si su

respuesta es afirmativa, seleccione a continuación con una X, la alteración

Discalculia ( ) Acalculia ( )

NO SE VALORA

Abstracc Recuerde que la abstracción hace referencia a la capacidad de la persona de seleccionar

ión cualidades de un objeto o situación determinada, y llegar a generalidades

Se pueden usar refranes o proverbios, o establecer ejemplos de comparación entre

objetos como: ¿En qué se parece un pájaro y un avión?

Durante la valoración usted identificó alteraciones en el cálculo: Si__ No__, si su

respuesta es afirmativa describa el hallazgo:

NO SE VALORA

Valoración por patrones funcionales de salud

De acuerdo con la valoración realizada seleccione en el cuadro los patrones funcionales

de enfermería que identificó con alteraciones y al frente escriba sus hallazgos.

1. Percepción- manejo de la
salud

2. Nutricional- metabólico

3. Eliminación

4. Actividad- Ejercicio

5. Sueño- descanso

6. Cognitivo- perceptual
7. Autopercepción-
autoconcepto

8. Rol- relaciones

9. Crecimiento/desarrollo
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE
Resultados
VALORACIÓN ENFERMERÍA
Meta esperados Intervenciones (NIC) Actividades
(NANDA)
(NOC)
Justificación: