Principios básicos de la cirugía bucal

Dr. Javier Arechaga

23/03/2021

Objetivo: Principios básicos de la cirugía aplicada al procedimiento de exodoncia de baja y/o

mediana complejidad.

Cirugía
Es una disciplina extremadamente antigua, y es la madre de las disciplinas dentro del ámbito de
las profesiones de la salud.
Ya en el medioevo (edad media) se consignaban informaciones a raves de retratos pictóricos sobre
la actividad quirúrgica y específicamente algunos de ellos sobre la actividad quirúrgica de nuestros
antepasados que fueron los “flebótomos”, es decir, aquellos que dieron posteriormente origen a
los peluqueros.
La actividad quirúrgica se realizaba por un cirujano y un grupo de personas, algunas ayudaban y
otras observaban esta práctica quirúrgica destinada al alivio del dolor de un paciente.
Pasaron los años y producto de la tecnología los procedimientos quirúrgicos y la medicina y la
odontología en general se fueron complejizando y mejorando su calidad, en vista de la seguridad
del paciente, que es nuestro principal propósito.
El principal cambio que tuve que enfrentar la cirugía en su proceso de desarrollo fue la
incorporación de las técnicas de asepsia.

Asepsia
La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida
durante o después de la intervención quirúrgica.
La antisepsia es un conjunto de métodos destinado a prevenir y combatir la infección,
destruyendo por diferentes medios los microorganismos existentes en la superficie o en el interior
de las cosas o los seres vivos.

Ya establecidos los principios de asepsia, se agregaron los factores de pronóstico.

Factores de pronóstico
Los más importantes son:
- Estado general del paciente.
- Existencia de enfermedades hepáticas y renales.
- Estado nutricional del paciente alterado.
- Patología endocrinológica, especialmente en paciente diabético no controlado. O
microangiopatia periférica también producida en estos pacientes.
- Paciente inmunodeprimido. Tratamiento con citostáticos, corticosteroides.
- Presencia de cuerpos extraños.
- Existencia previa de infección en el campo quirúrgico.  Hace algunos años, la presencia de
infección en el sitio quirúrgico, por ejemplo, en una fractura mandibular, era sinónimo de
mantener al paciente en tratamiento, primero para controlar la infección y posteriormente
realizar el tratamiento quirúrgico de ella. En la actualidad se ha definido que, por ejemplo, es muy
posible que la fractura mandibular infectada sea originada principalmente por el no tratamiento
anticipado de ella, de tal manera que el mejor tratamiento para la infección en una fractura de
estas características seria el tratamiento definitivo de la fractura conjuntamente con el
tratamiento de la infección.

Preparación del paciente – ingreso

El paciente quirúrgico requiere una preparación especial, esta va destinada principalmente a
disminuir la contaminación del área.
Debemos considerar que todas las cirugías de la cavidad oral se califican en principio como
“cirugías limpias contaminadas”, por lo tanto, requieren de un proceso de preparación. Por
ejemplo:

- Aseo bucal previo a la intervención con cepillado y colutorios.

- Si el paciente debe acceder a una zona quirúrgica o quirófano, deberá colocarse una ropa
quirúrgica desechable.
- Preparación de la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutánea peri bucal) de agentes químicos
líquidos, como son actualmente los derivados de la clorhexidina.
- Preparación de campo quirúrgico.

Uno de los principios en los cuales se basa actualmente el control de infecciones asociadas a
atención en salud, más conocido con las siglas IAAS, es el lavado de manos.

Lavado de manos
Es una política mundial patrocinada por la OMS como uno de los actos más relevantes en el
control de la diseminación de las infecciones, como se ha visto durante la pandemia de covid – 19.
Tiene una técnica que ya aprenderemos.

Ropa quirúrgica
La colocación en el orden predefinido con objetivo de trabajar sobre un campo estéril, aséptico, lo
más completo posible, de forma que sea todo el equipo quirúrgico el que se encuentre en
condiciones de garantizar una asepsia.

Preparación de campos
Colocación de diferentes paños sintéticos o de fibra natural destinados a mantener el campo
operatorio como una zona indemne de contaminación cruzada, de forma de que esa zona
nosotros la consideramos la zona de campo quirúrgico.

Mesa quirúrgica
En general, es responsabilidad de la instrumentadora o arsenalera, esta tiene un orden
preestablecido y ya diseñado y acordado por muchos donde se encuentran: Instrumentos de
síntesis, de diéresis y de exéresis, paños quirúrgicos, canolas de aspiración, separadores, copelas
de irrigación.
Es función del cirujano conocer la instalación de una mesa quirúrgica, pero es función de quien
desempeña el rol de instrumentador o arsenalero establecer una buena mesa quirúrgica para el
correcto y fácil desempeño del equipo quirúrgico.

Equipo quirúrgico
Está conformado por: un primer cirujano, un ayudante primero, puede existir un ayudante
segundo y la arsenalera. Puedan estar en distintos órdenes.
En general en la cirugía bucal se trabaja con el cirujano, el ayudante primero que hace además el
papel de instrumentador y un auxiliar que hace el papel de auxiliar volante para trasladar los
elementos que sean necesarios evitando la contaminación del ayudante y del cirujano hacia la
mesa quirúrgica.
Las funciones del equipo quirúrgico están definidas.

Funciones del / de la ayudante

- Preparación del campo.
- Piensa, ayuda, propone y participa.
- Facilitar todos los gestos quirúrgicos del cirujano.  Gesto quirúrgicos: Acciones, actividades que
realiza el cirujano.
- Suplir al cirujano en caso de necesidad.  El ayudante quirúrgico debe ser una persona que este
en condiciones de poder terminar un procedimiento quirúrgico si el cirujano principal sufre algún
contratiempo de salud por ejemplo, durante el procedimiento quirúrgico.
- Retirar el campo quirúrgico al finalizar la intervención.

Funciones del / de la instrumentista

- Participar en la pausa de seguridad.  Pausa de seguridad: Instante en el cual el equipo
quirúrgico conformado por cirujano, ayudante primero e instrumentadora se reúnen y conversan
sobre el procedimiento que se va a realizar, cuales son los resultados esperados y cuanto es el
tiempo esperado.
- Preguntar las necesidades previstas de materiales e instrumental.
-Acondicionar la sala operatoria.
-Control de la esterilización del material y el instrumental.  Verifica que este instrumental venga
con las notas testigos, con los elementos de control de esterilización.
- Recuento de gasas y compresas.  De manera de tener seguridad de que todas las gasas que
han llegado a la mesa sean retiradas del paciente para que no se comporten como un cuerpo
extraño.

Funciones del / de la auxiliar de pabellón

- Vestir adecuadamente al paciente (gorro, pijama, etc).
- Retirar las prótesis removibles y todos los objetos metálicos que lleve el paciente.
- Atender la entrada y colocación del paciente en el sillón o mesa.
- Enfocar la luz en todo momento.
- Conectar el motor y el aspirador.
- Atender todas las necesidades del equipo quirúrgico.
- Limpiar y preparar la sala operatoria para la siguiente intervención quirúrgica.
No participa del procedimiento quirúrgico pero es de ayuda fundamental para el desarrollo de
este.

Plan quirúrgico
- Planificar la cirugía correctamente.
- Disponer del material e instrumental adecuado y necesario.
- Definir técnica y tipo de anestesia a utilizar.
- Ayudante y personal auxiliar entrenado y conocedor del procedimiento a realizar.
- Sistema de aspiración y fuente de luz adecuados.
- Técnica quirúrgica – tiempos quirúrgicos.  Todo lo anterior va a permitir que la técnica y los
tiempos quirúrgicos sean los correctos para el buen término del procedimiento.
- Plan e indicaciones postoperatorias.  Función del equipo quirúrgico.

Los pasos fundamentales de todo procedimiento quirúrgico son:

1. Diéresis: Incisión, corte o diéresis.

Del latín incidere, es el procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica, y consiste en la sección
metódica y controlada de los tejidos.
La diéresis es similar al proceso de sindesmotomia, donde se hace un corte de los ligamentos
periodontales en el fondo del surco gingival que nos va a permitir realizar una correcta prensión
de la pieza dentaria.

Incisión
Es el procedimiento que permite realizar una diéresis, se hace en general con:

Mango de bisturí
Los mangos de bisturí pueden ser:
- Planos: Permiten fijarlos con mayor precisión.
- Redondeados o circunferenciales: Permiten realizar giros mientras se realiza la disección. Más
recomendados en incisiones palatinas o linguales.

Hoja de bisturí
Se presentan en diferentes formas y tamaños. La sección de la hoja de bisturí dependerá del
procedimiento quirúrgico que se va a realizar.

En general el bisturí que nosotros usamos es un bisturí universal y la hoja más utilizada es la n°15.

Separación
Permite que el cirujano empiece el proceso de separación de los tejidos para lograr, en el caso
nuestro, la correcta exéresis de una pieza dentaria.
Se hace con instrumentos adecuados para ello como son: Separador de Langerbeck, separador de
Farabeuf, separador de Branemark, y el más usado por nosotros y que es instrumental obligatorio
para cirugía II es el separador de Minessota, que tiene la particularidad de tener 2 lados activos: El
lado más largo generalmente se usa intrabucal y el lado más corto se usa como elemento de
separación de los labios en el sector anterior.

Divulsión y legrado
Divulsión cuando se trata de tejidos blandos y se hace la mayoría de las veces co tijera de punta
roma, curva o recta como son las tijera de metzenbaum.
Legrado se hace con legras ruinas o raspas.
Legra de borde romo  Más que tener de fin el legrado y de raspa, tiene un fin de divulsión.
Divulsión: Separación, dilatación violenta, arrancamiento. En odontología, separación del margen
gingival.

2. Exéresis
Separación natural, accidental o quirúrgica de una parte del cuerpo. Se denomina también escisión
o resección.
Una vez realizada la divulsión, es decir, la separación del margen gingival, vamos a proceder a la
instalación de la pinza fórceps.
La pinza fórceps va a lograr que se realice la correcta exéresis de una pieza dentaria.
Nos encontramos en el 2° paso de una técnica quirúrgica. De ahí es que debemos considerar que
la exodoncia dentaria es un procedimiento quirúrgico propiamente tal que cumple con todos y
cada uno de los pasos que norman la técnica quirúrgica actual.

Síntesis (sutura)
Conjunto de maniobras para reparar la solución de continuidad producida en los tejidos por la
incisión y la divulsión o separación de los tejidos, favoreciendo la más rápida y perfecta
cicatrización.

En las exodoncias simples siempre se realiza sutura, cada vez que en la exodoncia ha sido
necesario realizar una separación de los tejidos blandos para para lograr una mejor aprensión de
la pieza dentaria. O cuando encontramos que no tenemos un coagulo de buena calidad y nuestra
pretensión en proteger el coagulo de forma de evitar complicaciones postoperatorias como
podrían ser, una alveolitis o una hemorragia.

Por lo tanto la síntesis o sutura es parte integrante del procedimiento quirúrgico de la extracción.

Sutura
La sutura es la costura con la que se unen los labios de una herida (RAE).  Ejemplo: En la
exodoncia de una pieza dentara inferior, tenemos un labio dado por la mucosa lingual y otro labio
dado por la mucosa vestibular, los cuales vamos a aproximar para obtener los resultados
adecuados de la sutura.

La realización de adecuadas incisiones quirúrgicas permite disponer de unos bordes de la herida

mínimamente traumatizados, que puedan ser aproximados mediante procedimientos de sutura y
lograr una cicatrización por primera intención.

La sutura en la cicatrización por primera intención debe mantener unidos los bordes de la herida
hasta que su cicatrización permita mantener su integridad.

La sutura debe ser un elemento pasivo durante la cicatrización, manteniendo inmóviles los tejidos
y sin tensión. Si existe una tensión excesiva puede conllevar una dehiscencia, isquemia o incluso
necrosis.

Agujas y sutura
Tipos de aguja

Su curvatura
- Existen agujas rectas y curcas. Las primeras se utilizan en la sutura de piel, mientras que las
utilizadas en odontologías son curvas.
- Las agujas curvas se clasifican de acuerdo a la curva que describe el cuerpo de la aguja respecto a
una circunferencia completa.
En odontología se usa de preferencia la aguja curva ½.

Su longitud
- La longitud de la aguja se calcula midiendo su cuerpo. Hay agujas cortas y largas. Suele variar
entre 12 y 22 mm.
En odontología se utiliza por lo general una aguja X20, es decir, de 20 mm de largo.

Su sección
- De acuerdo a la sección de la aguja esta se clasificara en bordes cortantes o no cortantes, que
serán las características que determinen su capacidad de penetración. Pueden ser:
En odontología se necesita firmeza en el paso de la sutura por lo tanto se utiliza aguja de sección
triangular.

Las suturas se pueden clasificar de acuerdo a su:

- Reabsorción  Reabsorbibles  Ac. Poliláctico, Ac. Poliglicolico…

 No reabsorbibles  Seda, Poliamidas, Polietileno…

- Origen  Sintéticas  Poliamida, Polietileno…

 Naturales  Origen animal: Seda, Lino…
  Origen vegetal: Algodón…
 Origen mineral: Acero, Titanio…

- Numero de filamentos  Monofilamento.

 Multifilamento.

En general, en la cirugía bucal, se utilizan suturas no reabsorbibles

Las suturas naturales cada vez se ocupan menos, y la que más se ocupa de estas es la seda.
Las suturas de monofilamento en general son sintéticas y no reabsorbibles, además, al ser
solamente un hilo tiene la facilidad de que generan una mejor cicatrización ya que no acumulan
biofilm ni placa bacteriana.
Las suturas de multifilamento son las más utilizadas pero tiene como contraparte la posibilidad de
acumular gran cantidad de biofilm.

Numero de filamentos
- Serán suturas monofilamento si están compuesta de una sola hebra, y multifilamento si están
compuestas por varias hebras.

Sutura monofilamento Sutura multifilamento

 Menor rozamiento al  Mayor resistencia a la
Ventajas atravesar tejidos. fractura.
 Menor acumulación
de placa.

- Existen suturas multifilamento con recubrimientos para disminuir el rozamiento con los tejidos.

¿Qué propiedades diferencian a las suturas?

- Numero de filamentos.
- Capilaridad.
- Diámetro (del hilo de sutura)  2-0, 3-0, 4-0, 5-0
- Fuerza de tensión.
- Elasticidad.
- Memoria.
- Fricción.
- Capacidad de reabsorción.
- Respuesta tisular.

Las suturas no reabsorbibles tienen una respuesta tisular en la mucosa oral no muy adecuada y
tienden a producir reacciones a cuerpo extraño.
Las suturas más utilizas en cirugía dental para la exodoncia dentaria son las 3-0 o 4-0.

El sobre de sutura trae toda la información. Es importante saber de qué está compuesto y que es
lo que viene dentro del sobre.

Factores de éxito en una sutura

-El más importante de todos es que la sutura sea bien indicada y sea lo suficientemente tensa de
manera que se asegure el resultado que se busca, que es juntar al máximo los labios de la herida
pensando en que los alveolos tienen los labios más separados.

- Correcta manipulación del instrumental.

- La aguja perforara los tejidos blandos en ángulo recto.

- Los bordes de la herida deben quedar a la misma altura, por ello la aguja perforará a la misma
distancia y profundidad de los labios de la herida.

- Para evitar desgarros y dehiscencias se perforará a 2 – 3 mm del borde de la herida.

- Si uno de los labios de la herida es móvil, la aguja penetrará siempre de lado móvil a fijo.

- Si se realizan incisiones liberadoras o descargas, la sutura comenzará por sus vértices.

- El nudo se debe dejar a un lado de la incisión.

- La longitud del hilo sobrante dependerá de la memoria de la sutura.

- La sutura debe evitar espacios muertos y de ese modo impedir la formacion de coágulos entre el
colgajo y el reborde.

- La retirada de la sutura varía dependiendo de la zona suturada y del material. En la cavidad oral
la recomendación es su retirada entre los 7 y 10 días, mientras que en la cara y cuello se
recomienda 4 – 6 días.

*Más que cumplir con cada una de las indicaciones, lo importante es que la sutura cumpla con su
propósito.*

- Todas las suturas, una vez introducidas en el organismo, crean una respuesta a cuerpo extraño
con su consecuente respuesta tisular. Esta respuesta dependerá de la cantidad de material
introducida en el organismo y de la naturaleza de la misma sutura.
La sutura de monofilamento por lo general producen una cicatrización limpia, sin acumulación de
placa bacteriana.
Las suturas de seda tienden a desanudarse y a acumular biofilm o placa bacteriana y producen una
cicatrización un poco más irregular.
De esta manera utilizamos de preferencia suturas de monofilamente pero si usamos una sutura de
seda esterilizada multifilamento no reabsorbible pero con la técnica más adecuada posible.

Bibliografía:
Tratado de cirugía bucal, Cosme Gay Escods. Disponible en la biblioteca virtual.