Colon

16.2. Cáncer de Colon

Drs. Alejandro Bazán Gonzáles,

Germán Cabrera Romero

INTRODUCCIÓN

El cáncer del colon y recto es la afección cancerosa más común del tubo digestivo. En
mujeres ocupa el segundo lugar, sólo después del carcinoma de mama como causa de
la mortalidad por cáncer. En varones es tercer cáncer mortal más común, precedido
por los carcinomas pulmonar y próstata.

Se estima que durante 1992 se presentaron en Estados Unidos casi 155,000 nuevos
casos de cáncer de colon (110,000 de colon y 45,000 de recto) con una mortalidad por
la enfermedad aproximada de 58,300 pacientes.

El cáncer rectal es ligeramente más común en varones, en tanto que en mujeres hay
una predominancia ligera de cáncer de colon. Un estadounidense tiene casi 55% de
probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal durante un período de vida de 70 años.
Casi todos los casos de esta afección se diagnostican en mayores de 50 años y la
frecuencia de la enfermedad aumenta de manera progresiva después de esta edad. A
pesar de la relación con el envejecimiento, el cáncer colorrectal no es estrictamente
una afección de la edad avanzada; entre 6 y 8% de los casos ocurren en menores de
40 años. Las formas familiar y hereditaria de la afección se inician con la edad mucho
más temprana, típicamente alrededor del tercer decenio.

1.    SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas de cáncer colorrectal son variables e inespecíficos. La presencia

de síntomas notables o la forma en que se manifiesta depende un poco del sitio del
tumor y la extensión de la enfermedad.

Presentación Subaguda.- Típicamente los tumores en colon derecho no originan

alteraciones en las defecaciones (aunque los grandes que secretan moco pueden
causar diarrea). Es posible que los pacientes observen heces oscuras o alquitranadas,
pero con mayor frecuencia estas neoplasias causan hemorragia oculta verdadera que
el enfermo no detecta. Esta hemorragia crónica puede causar anemia ferropénica con
las consiguientes fatiga, disnea o palpitaciones. Cuando una mujer en la
postmenopausia o un varón adulto presentan anemia ferropriva debe sospecharse
cáncer colorrectal y practicarse los estudios diagnósticos apropiados. Las pruebas
negativas para sangre oculta en las heces no descartan la presencia de cáncer de
intestino grueso ya que la hemorragia por tumores de colon tiende a ser intermitente. 

El dolor en abdomen bajo se relaciona con mayor frecuencia con tumores de colon
izquierdo más estrecho. 

Es tipo cólico y puede aliviarse con las defecaciones. 

Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y

eliminación de sangre rojo brillante. Los síntomas no agudos menos comunes de
cáncer de intestino grueso incluyen pérdida de peso y fiebre. Casi la mitad de los
pacientes que tienen otros síntomas también comentan una pérdida de peso, pero casi
nunca es la única manifestación de un tumor colorrectal. 

Es muy poco común que el síntoma de presentación sea fiebre. En pocas ocasiones hay
septicemia, pero puede ocurrir en cualquier etapa de un tumor de intestino grueso;
una bacteriemia por Streptococcus bovis sugiere firmemente carcinoma colorrectal.

Presentación Aguda.- Una proporción importante de pacientes se atienden por

primera vez con síntomas agudos que indican obstrucción o perforación de intestino
grueso. La oclusión de colon sugiere firmemente cáncer, en particular en pacientes de
edad avanzada. En menos del 10% de enfermos con cáncer colorrectal ocurre
obstrucción completa, pero es una urgencia que requiere diagnóstico y tratamiento
quirúrgico de inmediato. Como ideal, esta urgencia quirúrgica se evitaría identificando
temprano cambios en las defecaciones. Los pacientes con obstrucción completa se
quejan de incapacidad para eliminar flatos o heces, dolor en abdomen tipo cólico y
distensión abdominal. El examen descubre un abdomen distendido timpánico; en
ocasiones es posible palpar el tumor obstructor como una masa abdominal. 

Si la obstrucción no se alivia y el colon continúa distendido, la presión en la pared

intestinal puede exceder la de los capilares, y no llegará sangre oxigenada a la pared
del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. En estos casos el paciente se quejará
de dolor intenso del abdomen y en la exploración se encontrará hipersensibilidad de
rebote y disminución o ausencia de ruidos intestinales. Si no se trata de inmediato la
necrosis evoluciona hasta la perforación con peritonitis fecal y sepsis.

El intestino grueso también puede perforarse en el sitio del tumor, tal vez porque una
neoplasia transmural pierde su riego y se torna necrótica. Estos casos se confunden
con facilidad con diverticulitis aguda y el proceso inflamatorio puede limitarse al sitio
de la perforación; sin embargo, es posible que en algunos pacientes no se tenga una
perforación y origine peritonitis generalizada. En casos raros ocurre la perforación
hacia un órgano vecino (por lo general vejiga o vagina) y se manifiesta por
neumaturia, fecaluria, o drenaje vaginal feculento.
Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cáncer de colon dependan
de una enfermedad metastásica. Las metástasis hepáticas masivas pueden causar
prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depósitos diseminados en
los pulmones en una radiografía de tórax pueden deberse a cáncer de colon por otra
parte asintomática. En esta afección avanzada rara vez es útil el tratamiento.

2.    DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN

En pacientes con síntomas que sugieren cáncer de colon, el diagnóstico definitivo suele
establecerse por endoscopía (sigmoi-doscopía o colonoscopía flexible) o enema de
bario. Se requieren otros estudios para valorar la extensión de la enfermedad y buscar
metástasis.
Los exámenes de colon con bario pueden mostrar la lesión primaria y descubrir un
cáncer sincrónico en alguna otra parte del colon (que ocurre de 3 a 5% de los
pacientes). Para un enema de bario suele ser necesario restringir la dieta y administrar
catárticos. Sin embargo, si se sospecha una obstrucción aguda de colon y las
radiografías simples del abdomen muestran un colon dilatado puede hacerse un enema
de bario (o un estudio de contraste con medio hidrosoluble) sin proporción, para
descubrir la localización y naturaleza de la lesión obstructiva.
En la actualidad, la colonoscopía es el examen más preciso y completo del intestino
grueso. La colonoscopía y los estudios de enema con bario deben considerarse
complementarios entre sí. El propósito de una valoración completa de colon y recto en
pacientes con cáncer de intestino es descartar carcinomas y pólipos sincrónicos. 

Es necesario tomar sistemáticamente una radiografía de tórax para descartar

metástasis pulmonares. La tomografía compu-tarizada (TC) del abdomen se utiliza
cada vez con mayor frecuencia para valorar el grado de invasión por el tumor y buscar
una afección metastásica intraabdominal.

Las pruebas de función hepática, que incluyen fosfatasa alcalina, deshidrogenasa

láctica, bilirrubina y transaminasas, si están elevadas pueden sugerir metástasis
hepáticas; estos estudios son útiles en la vigilancia postoperatoria y si muestra valores
elevados puede indicar la necesidad de un estudio de TC para buscar metástasis
hepática.

En la valoración de pacientes con cáncer colorrectal es importante el valor sérico del

antígeno carcinoembrionario (ACE). Este antígeno, una glucoproteína, se encuentra en
tejido embrionario y fetal y en los cánceres colorrectales, pero no existe en la mucosa
normal del colon de adultos. En quienes el cáncer no ha penetrado la pared intestinal
el ACE sérico no suele estar elevado. La prueba es un poco inespecífica ya que puede
aumentar en enfermos con tumores de pulmón, estómago o páncreas, lo mismo que
en fumadores y pacientes con cirrosis, pancreatitis, insuficiencia renal y colitis
ulcerosa. En consecuencia la prueba no es útil para selección.

El aumento de ACE tiene una correlación alta con la recurrencia del tumor y la
presencia de metástasis del cáncer colorrectal. Si el ACE está elevado antes de la
operación, la frecuencia de recurrencias es alta sin importar la etapa de la enfermedad.
Los valores de ACE están elevado antes de la operación, la frecuencia de valores de
ACE en el postoperatorio pueden indicar, lo completo de la resección quirúrgica o la
presencia de metástasis oculta.

Un título creciente de ACE después del tratamiento puede indicar una recurrencia antes
de que sea obvia la afección clínica. Cuando la valoración de ACE se utiliza aislada
tiene una precisión de 70% para predecir el desarrollo de metástasis hepática en el
transcurso de un año; combinada con estudios de TC aumenta hasta un 90 por ciento.

3.    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Preparación Preoperatoria del Intestino. Los problemas comunes después de la cirugía

colorrectal eran infecciones de la herida y absceso intraabdominal. La fuente primaria
de infección la constituían las bacterias endógenas en la luz del intestino, con E. coli
como especie aerobia más común y Bacteroides fragilis como el anaerobio más
frecuente relacionados con complicaciones sépticas.

No es posible esterilizar por completo el intestino grueso antes de la intervensión

quirúrgica y el American National Research Council clasifica las operaciones
colorrectales como procedimientos “limpios contaminados”; las operaciones durante las
cuales se abre el intestino grueso casi siempre exponen el campo quirúrgico a
bacterias de colon. En consecuencia, antes de la operación es necesario tomar medidas
para reducir la población bacteriana tanto como sea posible. La preparación
preoperatoria suele incluir dos componentes: aseo mecánico y administración de
antibióticos. No existe consenso absoluto en cuanto a la preparación mecánica
intestinal apropiada. Hace un decenio el método más común consistía en un régimen
de tres días de dieta de residuo bajo o líquida combinada con laxantes (citrato de
magnesio o aceite de ricino) y enema. Sin embargo tomaba tiempo, a menudo se
retardaba por la adaptabilidad incompleta del paciente y restringía intensamente la
ingestión calórica del enfermo durante tres días antes de una intervención quirúrgica
mayor. En la actualidad suelen utilizarse otros métodos que incluyen irrigación de la
totalidad del intestino con solución salina y purgas con manitol y polietilenglicol. 

Para la irrigación del intestino con solución salina (o una solución salina equilibrada) se
introduce una sonda nasogástrica y se irriga el intestino con solución salina tibia a un
ritmo constante de 50 a 75 ml/min. La mayoría de los pacientes comienza a eliminar
heces en el transcurso de 60 minutos de iniciar la irrigación, que se continúa hasta que
sale limpia el agua por el recto; por lo general esto ocurre alrededor de 4 h después de
iniciar el procedimiento. Esta técnica requiere unos 10 a 14 l de líquido. Si bien se
logra un aseo excelente del intestino, los enfermos se encuentran muy incómodos por
el paso de la sonda nasogástrica y hay retención importante de líquido con un aumento
del peso corporal de 2 a 3 kg. Es posible que los pacientes con afección cardiovascular
no toleren este grado de absorción de líquido.
El manitol es un oligosacárido de peso molecular alto no absorbible que actúa como
agente osmótico para asear el intestino grueso. El paciente puede tomar la solución,
que es muy agradable, pero para que sea eficaz debe ingerir un volumen grande (4,l)
de solución isotónica en el transcurso de 4 h. Se ha demostrado que también es útil un
volumen más pequeño de manitol hipertónico, pero con este método puede haber
deshidratación y pérdida de electrolitos. Las dos desventajas principales del uso de
manitol en el preoperatorio son el aumento de infecciones postoperatorias de la herida
(al parecer, el manitol sirve como nutriente para E. coli) y producción de gas
potencialmente explosivo en el colon.
Hoy en día la preparación del intestino que se utiliza con mayor frecuencia es mediante
una solución isotónica para lavado con polietilenglicol (PEG) en solución salina
equilibrada. El PEG también actúa como purgante osmótico, pero no sirve como medio
de cultivo para bacterias ni produce gases explosivos en colon. Con este método de
aseo el paciente puede ingerir comida ligera al mediodía y líquidos claros en la tarde
anterior a la operación. Para lograr el aseo adecuado del colon se administran en el
transcurso de 4 h un promedio de 4 l de solución de PEG que puedan ingerirse o
instilarse a través de una sonda nasogástrica pequeña. Este método ha originado
menos retención de líquido que el lavado salino, pero aún resulta un poco incómoda
para el paciente. Puede administrarse metoclopramida media hora antes de iniciar el
lavado para reducir las náuseas. La preparación mecánica del intestino disminuirá el
número absoluto de bacterias del colon, pero al parecer no afecta la concentración
bacteriana en la luz y aún es inaceptablemente alto el índice de infección
postoperatoria de la herida cuando no se utilizan antimicrobiana (entre 30 a 60%). La
concentración bacteriana del colon se puede reducir con antibióticos por vía oral o
intravenosa, y no hay acuerdo acerca del preparado ideal. Casi todos los cirujanos
utilizan una combinación de antibióticos orales (neomicina más eritromicina), 1 g de
cada una, a la 1 y 2 de la tarde y a las 11 de la noche, el día anterior a la operación y
un antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa inmediatamente antes de la
intervención quirúrgica. El tiempo de administración de los antibió-ticos es importante,
el índice de infecciones en el postoperatorio se puede reducir a mucho menos del 10%
con un aseo adecuado del intestino, y la administración preoperatoria de antibiótico
aunque, al parecer, estos fármacos no son eficaces en el postope-ratorio.

4.    Técnica Quirúrgica: Carcinoma de Colon Intraperitoneal.

El objetivo del tratamiento del carcinoma de colon es extirpar el segmento canceroso
de intestino, su mesenterio que incluye el drenaje linfático y cualquier órgano que haya
sido invadido directamente por el tumor. Como los conductos linfáticos del colon
siguen al riego principal, la longitud del intestino que se reseca depende de los vasos
que riegan el segmento con cáncer. Son esenciales técnicas quirúrgicas que reducen al
mínimo el riego del intestino no afectado de manera que sea factible restablecer la
continuidad intestinal por anastomosis. Durante la operación se explora
cuidadosamente la cavidad peritoneal y se examina el hígado para identificar cualquier
metástasis no sospechada. El intestino se circunda con lazos, proximales y distales al
tumor, para evitar la diseminación intraluminal de células de cáncer durante su
manipulación. Se liga y corta la principal arteria segmentaria que riega el segmento
canceroso de intestino, lo que permite resecar el mesenterio en continuidad con él. Si
el tumor está adherido a órganos vecinos, como intestino delgado, ovarios, útero o
riñón, o los invade, se hace una resección en bloque si resulta técnicamente factible.
Con frecuencia las adherencias entre el tumor y órganos contiguos son inflamatorias,
pero no es posible determinarlas antes de resecarlas. Si se comprueba que las
adherencias son cancerosas y simplemente se cortaron en lugar de resecarlas en
bloque, la posibilidad de curación se perderá. Si no es posible extirpar la totalidad del
tumor, suele estar indicada una resección paliativa de colon para aliviar los síntomas y
evitar obstrucciones y hemorragias futuras por el tumor primario. En los casos raros de
una neoplasia no resecable debe pensarse en una operación de derivación para aliviar
o prevenir una obstrucción intestinal. Si se encuentran múltiples carcinomas de colon o
éste incluye múltiples pólipos neoplásicos debe considerarse una colectomía subtotal
(colectomía abdominal total) con anastomosis ileorrectal.
El carcinoma de colon derecho se trata con hemicolectomía derecha, que incluye
extirpar unos 10 cm de íleon terminal. Se ligan y cortan las arterias ileocólica, cólica
derecha y la rama derecha de la cólica media, y se anastomosan el íleon con el colon
transverso izquierdo. La anastomosis puede hacerse manualmente o mediante
engrapadoras.

El carcinoma del ángulo hepático o de colon transverso derecho se trata prolongando a

hemicolectomía para incluir la arteria cólica media junto con su rama izquierda.

El carcinoma de colon transverso medio se trata prolongando la hemicolectomía incluso

más y practicando la anastomosis entre íleon y colon descendente proximal. En este
caso una alternativa es ligar sólo la arteria cólica media y extirpar el colon transverso,
con anastomosis entre colon ascendente y descen-dente. 

De igual forma en el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon izquierdo se incluye la

resección de las arterias y el mesenterio correspondiente. Es necesario que un
patólogo estudie de inmediato el espécimen resecado para valorar los bordes
quirúrgicos. Es ideal un margen de 5 cm de intestino normal a cada lado del tumor; sin
embargo, pueden ser satisfactorios tan pequeños como a 2 cm del borde del tumor si
el mesenterio adecuado se reseca con el espécimen. En un carcinoma mal diferenciado
o anaplásico se requieren bordes más anchos. 

Si bien es posible hacer la anastomosis con sutura manual o técnicas de engrapado, es

esencial aproximar de manera meticulosa los bordes del intestino para formar una luz
de tamaño adecuado, que no haya extensión en la anastomosis y que el riego en
ambos lados de la misma sea adecuado.
    
5.    Operaciones Urgentes. Obstrucción
Cuando un cáncer de colon o recto causa obstrucción completa se requiere tratamiento
quirúrgico inmediato. La oclusión de colon derecho o transverso suele tratarse
mediante resección y anastomosis primaria. Es necesario extirpar la totalidad del colon
proximal a la obstrucción y a continuación anastomosar el íleon terminal al colon
normal restante. En estos casos rara vez se requiere derivación por ileostomía
proximal.

La obstrucción por cáncer del lado izquierdo implica un problema más difícil. Si sólo es
parcial y se encuentran heces y gas en el recto puede ser posible proceder al aseo
preoperatorio del colon, como se describió; sin embargo, cuando la radiografía
muestra un colon distendido sin aire en el recto, la obstrucción es completa y resulta
esencial un tratamiento urgente. El enema de bario debe confirmar la presencia de
oclusión y su sitio exacto.

El procedimiento quirúrgico apropiado depende del sitio de obstrucción, los hallazgos

quirúrgicos iniciales y a la experiencia y juicio del cirujano. La tendencia actual es
resecar de inmediato la lesión. Sin embargo, si hay una dilatación extensa de colon y
el paciente no es estable quizá sea más apropiado aliviar la obstrucción mediante
colostomía proximal a la lesión.
Una vez que el estado del enfermo se estabiliza, se prepara adecuadamente el
intestino y la lesión obstructora se reseca en una fecha posterior. Si el cirujano piensa
que es posible resecar la lesión, dispone de varias opciones que incluyen las
siguientes:

a.    Resección primaria sin anastomosis. Se lleva el extremo proximal del colon a
la pared del abdomen, con una colostomía y el distal a un sitio separado en la misma
como una fístula mucosa. Si la neoplasia se encuentra tan baja que no es posible
exteriorizar el extremo distal del colon, se sigue un procedimiento de Hartmann.

b.    Resección primaria con anastomosis. La anastomosis entre dos segmentos de

intestino no preparado se acompaña de un índice de dehiscencia anastomótica mayor
de 20%. Ha habido interés en asear el intestino proximal durante una celiotomía
urgente con la técnica de lavado intraoperatorio del colon. Se inserta un catéter en el
ciego a través de una apendicostomía y se instilan varios litros de solución salina que
eliminan el contenido intestinal a través de un catéter de diámetro grande (o tubos
para anestesia estériles) colocado en el colon proximal al cáncer. A continuación se
extirpa el segmento canceroso de intestino, incluyendo el sitio en que se insertó el
tubo para evacuación y se anastomosa. 

c.    Resección primaria con anastomosis y colostomía o ileostomía protectora

proximal.

d.    Colectomía subtotal con ileosigmoidostomía. Este método es en particular

adecuado para tratar lesiones obstructoras de colon sigmoide. El precedimiento
requiere mayor disección y tiempo que la resección segmentaria, pero elimina el
problema de pólipos o cáncer sincrónicos y extirpa la totalidad del segmento distendido
obstruido. Además el excelente riego del íleon ayuda asegurar que la anastomosis sea
adecuada y reduce el peligro de escape anastomótico.

6.    Perforación

La perforación de la pared del colon por cáncer es una urgencia quirúrgica que pone en
peligro la vida. Es posible que el diagnóstico no sea obvio antes de la celiotomía
porque el cuadro clínico puede simular úlcera péptica perforada o diverticulitis con
peritonitis generalizada. Es obligatorio explorar muy bien la cavidad peritoneal. Con
frecuencia puede ser difícil diferenciar una masa pélvica inflamatoria por una
diverticulitis de la que depende un cáncer de colon sigmoide perforado.

Existen menos opciones quirúrgicas para tratar el cáncer de colon perforado que uno
obstructor. El objetivo de la intervención quirúrgica es eliminar el segmento enfermo,
perforado, del intestino. Puede ser posible hacer una anastomosis; sin embargo, ante
un intestino no perforado, con un campo contaminado, siempre debe buscarse
protección mediante colostomía o ileostomía proximal. El estoma temporal de
derivación puede cerrarse unas 10 semanas después de la operación urgente. Una
alternativa es resecar el segmento perforado y exteriorizar los extremos proxi-mal y
distal en la forma descrita antes (o utilizar la operación de Hartmann para lesiones
más distales). Una vez que el paciente se recupera de la operación inicial, es posible
restablecer la continuidad intestinal. 

Después de resecar el segmento perforado se irriga muy bien la cavidad peritoneal con
solución salina para eliminar toda la contaminación visible y la administración
intravenosa de antibióticos se continúa en el postoperatorio. 

En cánceres obstructores o perforados es necesario hacer todo lo posible para que la

operación sea curativa. 

El pronóstico es un poco más malo en estos enfermos, pero la supervivencia a cinco

años se aproxima al 30% en quienes no tienen metástasis obvias y se reseca de
inmediato la lesión.

7.    ESTADÍO Y PRONÓSTICO

Cuando no existe enfermedad metastásica obvia sólo es posible determinar la etapa

precisa del cáncer colorrectal después de la resección quirúrgica y el análisis
histopatológico. A diferencia de otros tumores sólidos, el tamaño de la lesión primaria
tiene poca influencia en el pronóstico de cáncer de colon. Los factores que se
relacionan más estrechamente con el resultado final son: a) profundidad de
penetración del tumor en la pared del intestino, b) afección de ganglios linfáticos
regionales y c) presencia de metástasis distantes. Durante los últimos decenios se han
elaborado múltiples sistemas de clasificación de la etapa, pero por su sencillez aún se
utiliza ampliamente el propuesto por Dukes en 1932 para descubrir el cáncer rectal. El
esquema de clasificación propuesto por Dukes sólo se relacionaba con el cáncer rectal
e incluía tres etapas; sin embargo, la variante de este esquema que se utiliza con
mayor frecuencia incluye una cuarta etapa (metástasis distantes) y se amplió para
incluir los cánceres de colon. Este esquema no incluye información pronóstica
importante, como invasión vascular o perineural, diferenciación histológica o contenido
de DNA de las células tumorales. No obstante, la sencillez del sistema de clasificación
de Dukes y su correlación consistente con el pronóstico sugieren que continuará
utilizándose por algún tiempo.

La American College of Surgeons Commission on Cancer recomienda adoptar el

sistema TNM (Tumor-ganglios-metástasis) de clasificación de la etapa que identifica
por separado la profundidad de invasión del tumor (T), el estado de los ganglios
linfáticos regionales (N) y la presencia de metástasis distantes (M). Otros factores de
la enfermedad que tienen influencia pronóstica negativa incluyen mala diferenciación
histológica del tumor (los que producen mucina y los de células en anillo de sello
tienen peor pronóstico), invasión venosa o perineural por cáncer, perforación
intestinal, valor elevado de ACE y núcleos aneuploides. En fecha reciente este último
factor ha despertado interés ya que al parecer el patrón de distribución del DNA en el
núcleo de células de cáncer puede ayudar a predecir un fracaso terapéutico. La cito-
metría de flujo permite valorar el contenido de DNA de las células de cáncer. Al
parecer los tumores con predominancia de núcleos diploides son menos propensos a
dar metástasis que las neoplasias con núcleos aneuploides. Algunos estudios
preliminares sugieren que el contenido de DNA de las células cancerosas puede
proporcionar información pronóstica independiente de la etapa clinicopatológica de la
enfermedad.

8.    QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

El carcinoma colorrectal es resistente a la mayor parte de los fármacos quimioterápicos

. Sin embargo, teóricamente resulta atractiva la quimioterapia después de extirpar
toda la enfermedad detectable porque los agentes eficaces deberían tener una ventaja
si la carga de tumor es mínima. La quimioterapia es más eficaz cuando la carga de
carcinoma es más pequeña y la fracción de células malignas en fase de crecimiento
más alta. Algunos datos recientes indican que la combinación de 5 fluorouracilo (5-FU)
y levamisol o 5-FU y leuvovorina aumentan la supervivencia cuando se administra en
el postoperatorio a pacientes selecionados sin enfermedad residual aparente.

En fecha reciente se publicó un estudio clínico bien organizado que valoró el efecto del
levamisol solo, levamizol con 5-FU y observación únicamente. Después de una
vigilancia media de tres años, al parecer el levamisol solo no tuvo ningún efecto
importante. Sin embargo, con 5-FU y levamisol, en comparación con la cirugía sola,
hubo un efecto espectacular en la supervivencia sin enfermedad y total en pacientes
en etapa III. El tratamiento con 5-FU y levamisol redujo el riesgo de recurrencia de
cáncer en un 41% y la mortalidad total en 33%. Los porcentajes estimados de
supervivencia total a los tres años y medio fueron de 71% para el grupo de 5-FU y
55% en quienes no recibieron quimioterapia. No se demostró una ventaja
estadísticamente importante en pacientes con enfermedad en etapa II que recibieron
quimioterapia, pero es posible que con el transcurso de otros dos años se evidencie
algún beneficio. En estudios clínicos en curso también se investigan los posibles
beneficios de la quimioterapia postoperatoria adyuvante con leucovorina y con índices
altos de respuestas en pacientes con enfermedad metástasica conocida. En la
actualidad parece razonable tratar a los pacientes con enfermedad en etapa III con 5-
FU y levamisol. Aún no se observan beneficios claros en pacientes con enfermedad en
etapa II y es probable que este problema se aclare en poco tiempo con el resultado
final de estudios clínicos en curso. 

9.    VIGILANCIA A LARGO PLAZO

Existe cierta controversia de la frecuencia de exámenes de vigilancia para recurrencias

del tumor en pacientes que se tratan por cáncer colorrectal. Algunos médicos han
adoptado una conducta nihilista (por el mal pronóstico una vez que se detecta la
recurrencia de cáncer) y recomiendan que una vez que se da de alta al paciente
después de la operación sólo debe tratársele si presenta síntomas de recurrencia de la
enfermedad. 

Sin embargo, un grupo pequeño de pacientes se beneficia de manera definitiva por la

detección y tratamiento agresivo del cáncer recurrente. Casi 70% de la recurrencia de
cáncer se detecta en el transcurso de dos años del tratamiento inicial y 90% en cuatro
años. Quienes se han atendido con éxito de cáncer de colon o recto tienen una
frecuencia más alta de cáncer colorrectal meta-crónico y la detección de tratamiento
tempranos de estos cánceres puede mejorar el pronóstico en estos enfermos. Este
hecho aislado no debe proporcionar una justificación suficiente para la vigilancia a
largo plazo de todos los pacientes que se tratan de cáncer colorrectal. 

La valoración de vigilancia puede incluir examen físico, sigmoidoscopía, colonoscopía,

pruebas de función hepática, valoración de antígeno carcinoembrionario, radiografía de
tórax, enema de bario, gammagrama hepático, tomografía computadorizada e
imágenes de resonancia magnética. 

Los exámenes físicos después del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal pueden
tranquilizar al paciente y al médico, pero tienen poco valor para la detección temprana
de la recu-rrencia de la enfermedad. Cuando es factible palpar un cáncer recurrente en
un examen del abdomen, éste invariablemente ya no es resecable. 

La sigmoidoscopía tiene cierto valor cuando se vigila pacientes que se trataron con una
resección anterior baja y anastomosis por cáncer rectal o de sigmoide porque permite
observar directamente la anastomosis. La colonoscopía es más útil para detectar
pólipos o cánceres metacrónicos en enfermos con cáncer colorrectal tratado
previamente. 

Las pruebas de función hepática y la valoración de ACE pueden indicar la presencia de

metástasis hepáticas por cáncer colorrectal. Un aumento importante de cualquiera de
las pruebas de función hepática o un valor creciente de ACE es una indicación para TC
del abdomen y radiografía de tórax. 

Los principios del tratamiento de la enfermedad metastásica son similares en el cáncer

de colon y recto. 

10.    COLECTOMÍA POR LAPAROSCOPÍA HISTORIA

La resección del colon por Vía Laparoscópica fue informada por primera vez en 1990
por Moisés Jacobs y Gustavo Plasencia, una vez que habían adquirido una gran
experiencia en casos de colecistectomías de hernioplastías y apendi-cectomías que
habían requerido movilización del ciego y del colon ascendente, y que pudieron
realizarse sin dificultad ni tiempos operatorios prolongados. A esto siguió la experiencia
en el laboratorio con el modelo experimental, donde desarrollan la técnica de
manipulación de los tejidos y colocación de los trócares, que más tarde fue aplicada en
la movilización del colon y del cierre de colostomías en seres humanos. En junio de
1990 se realizó una colectomía derecha por vólvulo del ciego. 

La resección, desvascularización y anastomosis, fueron llevadas a cabo por la técnica

extracorpórea a través de una incisión de 5 cm en el hemiabdomen derecho y desde
entonces se ha llevado a cabo un gran número de colectomías con la técnica
laparoscópica, la cual ha sido depurada, al igual que en otras técnicas quirúrgicas. Las
variantes que existen a la fecha se refieren a la técnica particular de distintos
cirujanos.

Los autores mencionados prefieren llevar a cabo las resec-ciones con asistencia
laparoscópica. La colectomía lapa-roscópica total se puede definir como aquélla en que
todos los pasos del procedimiento se llevan a cabo en forma intracorpórea antes de la
extracción del espécimen. Las resecciones asistidas son aquéllas en las cuales la
movilización, transección y revascularización se completan intracor-póreamente y la
anastomosis se lleva a cabo en forma extracorpórea. 

Los procedimientos guiados por la técnica laparoscópica son aquellos en los que se
moviliza un segmento particular del colon y su mesenterio, y lo que falta del
procedimiento, es decir desvacularización, transección y anastomosis, se efectúan en
forma extracorpórea. En la experiencia de estos autores, las resecciones colónicas
laparoscópicas totales no ofrecen ventaja alguna sobre las asistidas si la incisión no se
extiende por más de 6 cm. La colectomía laparoscópica total requiere más tiempo,
esfuerzo y un gasto adicional, por los instrumentos y equipo descartable necesarios
para evitar contaminación por el contenido intestinal y de cualquier manera, aún
requiere una incisión abdominal o perineal para extraer el espécimen. Se ha informado
la extracción a través del recto, dependiendo del segmento colónico y del tamaño de la
lesión, pero conlleva al riesgo de lesión al esfínter anal. 

La colectomía laparoscópica, aunque incipiente en su desarrollo, ha demostrado ser

muy práctica y ofrecer beneficios importantes al paciente, al igual que otros
procedimientos laparoscópicos. 

•    Consideraciones Fundamentales

Comparada con otras intervenciones laparoscópicas, la cirugía colorrectal es mucho

más complicada. Por ejemplo, existen muchas variantes en la colocación de los
trócares; el campo operatorio es dinámico y puede cambiar según el ángulo que ofrece
la videocámara, y la posición de los trócares e instrumentos varía continuamente para
obtener tracción y contratracción durante los diferentes tiempos de la operación. 

•    Consideraciones Preoperatorias

De mayor importancia es la integración de un grupo quirúrgico experto. Al igual que en

otros procedimientos quirúrgicos especializados, se requiere que todos los integrantes
del grupo quirúrgico tengan un conocimiento perfecto de todas las etapas de la
operación, las metas que se pretenden alcanzar y las posibles complicaciones de la
intervención, desde la instrumentista hasta el anestesiólogo y los cirujanos. Todo el
grupo debe estar plenamente familiarizado con el equipo laparoscópico; este simple
hecho puede evitar la conversión a laparotomía. El anestesiólogo debe conocer las
diferentes posiciones que se requieren durante estos procedimientos, al igual que los
efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2. Debido a las múltiples posiciones que
es necesario dar en las operaciones, es importante que el paciente esté bien fijo a la
mesa quirúrgica, por medio de cinturones y cojines neumáticos, porque el intentar
reposicionar a un paciente durante el procedimiento laparoscópico es difícil, consume
un tiempo precioso y puede originar complicaciones.

En todos los procedimientos, pero muy en particular en la cirugía laparoscópica del

colon, se debe contar en la sala de operaciones con el equipo convencional de cirugía
abierta, listo para ser usado en cualquier momento. 

•    Consideraciones Operatorias

Estos procedimientos sólo deben ser llevados a cabo por cirujanos que posean la
capacitación y la experiencia necesarios para la cirugía de colon y recto con técnica
abierta. No puede haber una “separación” entre cirugía laparoscópica y convencional,
sino que el cirujano debe dominar ambas técnicas. 
La exploración de la cavidad abdominal es un procedimiento sistemático que debe
seguirse durante toda cirugía laparos-cópica. Hay que inspeccionar la superficie
peritoneal en busca de anormalidades, y llevar a cabo la observación completa del
hígado y el examen del intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el íleon
terminal, la inspección de la vesícula biliar, de la vejiga urinaria, del estómago. Si
existe indicación, se debe explorar también la transcavidad de los epiplones y el
páncreas. Durante un procedimiento en el que se sospecha o se sabe de una lesión
maligna que puede o no ser resecable, y en la que existe duda de la localización, o
bien de la presencia de otra lesión simultánea, debe considerarse con toda seriedad la
posibilidad de conversión. Por supuesto, la desventaja de no tener palpación es una de
las limitaciones del método laparoscópico. 

El paciente debe haber sido evaluado de una manera muy completa en el preoperatorio
mediante tomografía axial computarizada (TAC), enema de bario y colonoscopía. El
cirujano debe conocer la localización del segmento afectado. Tanto la colonoscopía
como la sigmoidoscopía transopera-torias, complementadas a veces por
ultrasonografía, pueden ser muy valiosas cuando existe la duda de la localización de
una lesión en particular. Una vez que el diagnóstico laparoscópico se completa y se ha
llevado a cabo el procedimiento, se debe confirmar la presencia de una hemostasia
satisfactoria, la integridad de la anastomosis, y descartar la posibilidad de una lesión
yatrógena. 

•    Técnica Quirúrgica

Los pasos fundamentales en la cirugía laparoscópica avanzada del colon pueden

resumirse en lo siguiente:

a.    Tracción-contratracción. Esta es una de las partes esenciales de una técnica

laparoscópica adecuada. 

La exposición adecuada y la identificación precisa de los planos anatómicos sólo puede

llevarse a cabo si existen una tracción y una contratracción adecuadas y de esta
manera se evitan también lesiones yatrógenas. Es muy importante que el cirujano, el
primer ayudante y la persona que maneje la cámara trabajen en forma concertada, al
igual que en cirugía abierta. Aunque el procedimiento es prácticamente el mismo para
todos los pacientes, existen siempre variantes en relación con la anatomía, las cuales
demandan creatividad y exposiciones que varían de un enfermo a otro, lo cual requiere
flexibilidad en la ubicación de los trócares, para el manejo de la cámara y los
instrumentos en distintas posiciones. El mantener un esquema rígido es una práctica
impropia en laparoscopía. 

Cuando se aplica tracción y se manipula el intestino, debe emplearse una técnica

estricta de “no tocar”. Si se toma el intestino, debe hacerse con gran cuidado y
utilizando instrumentos especiales; es preferible ejercer la tracción tomando con los
instrumentos el mesenterio justamente por debajo de la pared intestinal, lo cual
disminuye la posibilidad de lesión o perforación del mismo, aunque también es posible
tomar en forma suave la circunferencia entera del intestino. 

b.    Técnica Quirúrgica Bimanual. Esto va de la mano con el primer enunciado de

tracción-contratracción. 

Como sucedió al inicio de la práctica de la colecistectomía laparoscópica y otros

procedimientos laparoscópicos básicos, se enseñaba a llevarlos a cabo utilizando una
sola mano, lo que ciertamente no es suficiente para los procedimientos quirúrgicos
avanzados. Con técnica bimanual el cirujano debe efectuar el procedimiento dirigiendo
a sus asistentes para obtener la tracción y contratracción adecuadas; la disección,
sutura y control de la hemorragia, requiere que el cirujano pueda utilizar ambas
manos, al igual que lo hace en la cirugía convencional. 

c.    Posición Quirúrgica. Debido a los límites prácticos en la colocación de los

trócares (por lo general en número de cuatro), es de gran importancia la posición del
enfermo, en la que se aprovecha la fuerza de gravedad, dependiendo del
procedimiento en particular; pueden utilizarse todas las posiciones. Como se
mencionó, es muy importante que el paciente esté bien fijo a la mesa de operaciones,
lo cual debe ser corroborado por el anestesiólogo. Se debe hacer prevención de
tromboembolia con aparatos automáticos de compresión en todos los procedimientos,
a fin de reducir el riesgo de trombosis aunado a las posiciones requeridas. En
ocasiones se requiere un quinto trócar, para tracción adicional. 

d.    Instrumentos. Los trócares utilizados en cirugía laparos-cópica deben ser de 10,
11 y 12 mm, lo que ofrece la flexibilidad de cambiar el laparoscopio y los instrumentos
para la disección y para engrapar, etc. Con respecto a la disección y tracción, los
instrumentos de 10 mm tienen la resistencia y el tamaño necesarios para manipular el
colon, que puede ser muy grueso y grande. 

Por último, dependiendo de la preferencia del cirujano y de la contextura corporal del

paciente, pueden utilizarse los laparoscopios de 30º y 45º en ciertas áreas, pero en
particular en la pelvis debajo de la reflexión peritoneal. 

•    Consideraciones Específicas

Se requieren los siguientes pasos en la colectomía laparos-cópica:

a.    Identificación. Esta es quizá la parte más importante del procedimiento, puesto
que resulta vital identificar el segmento colónico afectado. En el caso de diverticulitis
crónica, fístulas por enfermedad diverticular o lesiones obstructivas benignas o
malignas, la identificación laparoscópica es sencilla. En el de lesiones pequeñas de tipo
polipoide, lesiones malignas pequeñas o malformaciones arteriovenosas, por ejemplo,
la identificación con laparoscopio resulta prácticamente imposible; en estos pacientes
debe emplearse la localización preoperatoria, con el uso de medio radiopaco o
colonoscopía, con marcado endoscópico. Si no se identifica el sitio de la lesión al
tiempo de la cirugía, puede usarse, con gran probabilidad de éxito, la colonoscopía
transoperatoria. 

b.    Movilización. La movilización se efectúa, con disección cortante de los

ligamentos peritoneales laterales (por la línea de Toldt), ayudada por una suave
tracción del colon hacia la línea media. Los ligamentos como el hepatocólico, el
gastrocólico y el esplenocólico, se dividen dependiendo del segmento que se desee
movilizar. La movilización debe ser lo bastante amplia para permitir la extracción del
área de resección proximal a través de la incisión, con mínima tensión en el
mesenterio proximal. 

c.    Desvascularización. Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, la

desvascularización de un segmento en particular se puede llevar a cabo dentro o fuera
del abdomen. Cuando un grupo quirúrgico se inicia en este tipo de experiencia, es
conveniente llevarlo a cabo fuera del abdomen, y sólo para enfermedad benigna. 

A medida que aumenta la experiencia del grupo, la movilización y desvascularización

completas y en gran parte de la resección, pueden llevarse a cabo en forma
intracorpórea. En la enfermedad maligna, la desvascularización debe efectuarse dentro
del abdomen, ya que es la única manera adecuada y segura de hacer la resección y la
disección de los vasos en la raíz del mesenterio. La ligadura de los vasos sanguíneos se
puede hacer de diferentes maneras. Pueden utilizarse las engrapadoras lineales
cortantes, grapas endoscópicas y suturas prefabricadas. La selección de un
determinado aparato depende de la experiencia y preferencia del grupo quirúrgico. 

d.    Resección. Una vez que se ha completado la desvascu-larización, la resección se

puede efectuar fuera del abdomen. La división proximal permite que el espécimen sea
sacado a través de la incisión que se ha ampliado para facilitar el procedimiento. Como
se mencionó, es posible la resección intracorpórea; sin embargo, no ofrece ventaja
sobre el procedimiento extracorpóreo cuando la incisión es de 6 cm o menos. En el
caso de lesiones malignas, se debe proteger el sitio de extracción con una cubierta de
plástico (manga) para prevenir implantes del tumor. 

En cuanto al sitio de la incisión, es importante considerar el tipo de desvascularización

y la conveniencia de hacer la incisión lo más bajo posible en la pared abdominal para
disminuir el dolor, conseguir un mejor resultado cosmético y facilitar la extracción de la
pieza quirúrgica. 

e.    Anastomosis. La colectomía derecha, transversa e izquierda y sus anastomosis

se pueden llevar a cabo extracorpó-reamente de la misma manera que se realizan los
procedimientos convencionales. La sigmoidectomía, la resección anterior baja y la
anastomosis del procedimiento de Hartmann se llevan a cabo en forma intracorpórea
utilizando una engrapadora circular. 
    
•    Tipos de Resección Colónica

Hemicolectomía derecha

Distribución en el quirófano.- El cirujano y su asistente se ubican al lado izquierdo

del paciente, con el cirujano hacia los pies del mismo. Se emplazan dos monitores, uno
en la cabecera y otro en la parte de los pies, ambos en el lado derecho del paciente
(esto es lo ideal).

Posición.- Se coloca al paciente en decúbito supino, con ambos brazos al lado del
cuerpo, en posición de Trendelenburg moderada y con rotación hacia la izquierda. 

Posición de los trócares: 1)Umbilical; 2) a la mitad entre la cicatriz umbilical y el

pubis; 3) subxiofideo; 4) a media distancia entre el xifoides y la cicatriz umbilical,
sobre la línea media clavicular izquierda (Lámina 12:3).

Colocación de los instrumentos. El disector va en la mano derecha del cirujano, a

través del trócar umbilical. La pinza de tracción corresponde a la mano izquierda, a
través del trócar suprapúbico. El laparoscopio va en la posición sub-xifoidea. 

•    Procedimiento

Se divide la línea de Toldt con disección cortante, movilizando el ciego. Se aplica

tracción en el plano retroperitoneal hacia la línea media. De esta manera se moviliza el
colon ascendente hacia el ángulo hepático. Los ligamentos del íleon terminal se dividen
de igual manera. Durante esta parte de la disección se debe tener gran cuidado de no
lesionar los vasos iliacos y el uréter derecho. Cuando se moviliza el corredor
parietocólico derecho, es importante permanecer cerca de la pared del intestino. Esto
permite eliminar la tendencia a disecar gran parte del retroperitoneo, lo cual agrava las
posibilidades de lesión del uréter en el área proximal, lo mismo que el duodeno cuando
la disección está cerca del ángulo hepático. El paciente se cambia a posición de Fowler,
y con tracción medial del colon transverso proximal, se dividen el ligamento
hepatocólico y el gastrocólico. La movilización del mesocolon se lleva a cabo con
disección roma, suave, lejos de las estructuras retroperitoneales. Hay que identificar
perfectamente el duodeno para evitar lesionarlo. Una vez que la disección se ha
extendido hasta la mitad y existe suficiente movilización del mesenterio, se cambia el
lapa-roscopio al trócar suprapúbico. Los trócares que utiliza el cirujano son ahora el
umbilical y el subxifoideo y se aplica la tracción en el mesenterio, lo cual por lo general
delinea la trayectoria de los vasos ileocólicos, que se disecan después de ligarse bajo
visión directa, introduciendo a través del trócar subxifoideo, ya sea una engrapadora o
cualquier otro instrumento que permita hacer esta ligadura, hecho lo cual se puede
identificar perfectamente la arteria mesentérica superior. Utilizando el mismo tipo de
tracción se puede liberar la arteria cólica derecha. Cuando se va a dividir la rama
derecha de la arteria cólica, la disección se realiza más alto en la raíz del mesenterio.
Una vez que se completan la movilización y la desvascularización, se efectúa la sección
proximal y se escoge el sitio por el cual se va a hacer la extracción. Si la resección es
por lesión maligna, se protege el sitio de extracción con una cubierta de plástico, (con
una manga) como se mencionó anteriormente. La anastomosis se lleva a cabo de la
manera ya descrita. 

Si durante la movilización está en duda la localización del uréter, o si existe dificultad

importante para crear una ventana alrededor de los vasos principales y el
retroperitoneo, debe identificarse y disecarse el uréter derecho en toda su trayectoria
antes de hacer cualquier sección del colon. El cuarto trócar es usado por el primer
asistente para ayudar con la tracción. Con la experiencia ya no hay necesidad de poner
trócar en el cuadrante superior izquierdo.

•    Sigmodectomía y Resección Anterior Baja

Distribución en el quirófano. El cirujano se ubica en el lado derecho del paciente,

mientras que el asistente que lleva la cámara se ubica en el lado izquierdo. Se utilizan
dos monitores: uno en la parte izquierda inferior y otro en la parte derecha e inferior.
En ocasiones puede utilizarse un tercer monitor, instalado en la parte superior
izquierda del paciente, cuando se va a efectuar una movilización del ángulo esplénico y
del colon transverso distal (esto es opcional en nuestro medio).

Posición.- Litotomía modificada. El paciente se gira levemente hacia la derecha. 

Posición de los trócares: 1) Umbilical; 2) suprapúbico; 3) en la línea media

clavicular izquierda, dos dedos por debajo del margen costal; 4) en el flanco izquierdo,
en la línea axilar anterior al nivel del ombligo (Lámina 12:4).

Colocación de los instrumentos: El instrumento disector está en la mano derecha

del cirujano, a través del trócar suprapúbico, y el de tracción en la mano izquierda, en
el trócar umbilical.
Posición del laparoscopio. Cuadrante superior izquierdo. 

Procedimiento. Se aplica tracción en el colon izquierdo hacia la línea media,

utilizando una pinza de Babcock a través del trócar umbilical. Se divide la línea de
Toldt, utilizando tijeras o un disector por el trócar suprapúbico. Todos los ligamentos
peritoneales se dividen tan alto como sea posible, mientras que el colon sigmoides se
moviliza en sentido superior y hacia la línea media. Las pulsaciones ayudan a encontrar
la arteria iliaca interna y el uréter en su cruce con este vaso. Una vez que se identifica
el uréter, se diseca en toda su trayectoria utilizando disección roma, en sentido tanto
distal como proximal. Los ligamentos peritoneales del corredor parietocólico izquierdo
se dividen con disección cortante. Se aplica tracción lateral en el colon, para exponer el
mesenterio, con instrumentos a través del trócar umbilical y del flanco izquierdo. Al
aplicar una tensión moderada se pueden identificar los vasos mesentéricos inferiores.
Se divide entonces el peritoneo en la raíz del mesenterio en el plano vascular proximal
a la arteria mesentérica inferior. 

Una vez que se crea una ventana, se puede identificar claramente el uréter. Un
segundo plano se puede desarrollar distal a los vasos principales. Esto se facilita
aplicando tracción ascendente en el pedículo, utilizando una pinza de Babcock
manejada por el trócar del flanco izquierdo. Una vez identificadas ambas áreas, una
pinza de Babcock accionada desde el trócar suprapúbico controla la exposición de los
vasos distales y otra, ubicada en el trócar umbilical, permite la observación de los
vasos mesentéricos inferiores; entonces se coloca una engrapadora con cartucho
vascular en el flanco izquierdo y se realiza la división de los pedículos. Debe observarse
el uréter a través de la ventana que se creó previamente, antes de que se dispare la
engrapadora. 

Se divide el peritoneo del resto del corredor parietocólico y una vez que se ha
alcanzado el nivel de disección deseado, el resto de vasos mesentéricos son ligados y
divididos ya sea con grapas individuales o con la engrapadora lineal. Se delimita
entonces el área de división del colon. En este momento, el trócar suprapúbico se
cambia por otro de 33 mm que permitirá la introducción de la engrapadora, la cual
puede utilizarse con múltiples disparos, o bien un aparato de engrapado de menor
calibre, que puede introducirse a través de los trócares umbilicales o del flanco
izquierdo, lo cual se considera lo más conveniente. 

Cuando se hace una resección anterior baja, el espacio retrorrectal se separa por
medio de disección roma con tijeras electroquirúrgicas o un disector plano. La
disección se lleva a cabo en sentido distal hacia la fascia de Waldeyer. Para completar
la disección del espacio retrorrectal y exponer los elevadores del ano en el caso de
lesiones bajas, debe dividirse por completo la fascia de Waldeyer. Se divide el
peritoneo rectovesical y se moviliza el recto con disección roma o cortante. Se ejerce
tracción en sentido inferior a través del trócar umbilical, utilizando una pinza de
Babcock. Para evitar que el útero obstruya la visión del plano de la pelvis, se puede
colocar a la paciente en posición de Trende-lenburg acentuada y retraer el útero con
un instrumento colocado en el flanco izquierdo, o bien, se puede utilizar un
laparoscopio de 30° o 45º para facilitar la disección. Los pedículos rectales laterales se
dividen con electrocauterio. El recto se moviliza en sentido inferior hasta el nivel de los
elevadores del ano en ambos lados. La división del recto se efectúa en la forma ya
mencionada, teniendo cuidado especial de no producir laceraciones o desgarros en él,
lo cual puede tener graves consecuencias, sobre todo si la operación se lleva a cabo
por lesiones malignas. 
Una vez que se han llevado a cabo la movilización y la desvascularización, se toma el
segmento principal del colon dividido con una pinza de Babcock a través del trócar
umbilical. Se evacúa el neumoperitoneo y se extiende la incisión del trócar suprapúbico
hasta 6 cm para extraer el espécimen. Si la operación se realiza por lesiones malignas,
el sitio de extracción se protege con una cubierta de plástico. Es muy importante que
para llevar a cabo la extracción del espécimen se haya evacuado el neumoperitoneo, a
fin de evitar implantes en el área de extracción. Se selecciona el margen proximal de
la resección y se disecan el tejido graso y el mesenterio. Se aplica una sutura en bolsa
de tabaco al extremo proximal del intestino dividido. 

Se mide el anvil que se considere adecuado para montar en la engrapadora circular, y

se coloca en la boca proximal del intestino, después de lo cual se cierra la sutura en
bolsa de tabaco. Se devuelve entonces el intestino a la cavidad abdominal y la incisión
previamente ampliada se ocluye para permitir la reinsuflación. Se posiciona el intestino
proximal en el ángulo visual conveniente en la pelvis, cerca del muñón distal. Se pasa
la engrapadora circular en forma transanal y se hace avanzar la punta a través de la
parte media del muñón distal. Se aplica tracción y contracción en las pinzas de
Babcock ubicadas en el área umbilical y suprapúbica. Bajo visión, se conectan y se
aseguran el anvil y la espina, y se dispara la engrapadora. Para comprobar que la
orientación del colon sea la adecuada, se pueden identificar los apéndices epiploicos y
rotar el colon a la posición adecuada. Una vez que se ha extraído la engrapadora por el
margen anal, se revisa con todo cuidado para ver que las “donas” estén perfectamente
delineadas, se irriga con solución salina, se insufla el colon y se revisa la anastomosis
en busca de posibles fugas. 

Si se encuentra fuga, la anastomosis puede reforzarse con sutura interrumpida, ya sea

por vía laparoscópica o a través de la incisión suprapúbica. Si existe tensión a nivel de
la anastomosis, deben movilizarse aún más el colon proximal y el ángulo esplénico. 

Aunque no es forzoso identificar el uréter derecho en forma sistemática, de surgir

cualquier duda durante la disección, debe localizarse e identificarse con claridad. 

En lo que se refiere a la colectomía transversa y a la movilización del ángulo hepático,

es importante señalar que se debe desarrollar un plano avascular entre el colon y el
epiplón mayor, además de dividir el ligamento gastrocólico. Esto permite que se
aplique una tracción superior en el epiplón mayor, donde se funde con el tubo
esplénico, a fin de desarrollar un plano de disección adecuado y evitar lesiones del
bazo o de los vasos esplénicos. 

Por último, en la resección anterior baja, es importante disecar y dividir por completo
la fascia de Waldeyer y realizar la disección en el nivel inferior hasta el nivel de los
elevadores del ano. Ambos uréteres deben ser delineados en su trayectoria completa.
Cuando se requiere crear una ostomía, esto se hace en una forma similar a la ya
descrita en el trócar suprapúbico. Siempre debe cerciorarse que la movilización del
colon es adecuada y que no existe tensión en la anastomosis. 

•    Indicaciones y Contraindicaciones

Con la posible excepción de algunas operaciones que preservan la función del esfínter
con formación de una bolsa ileal, el espectro total de procedimientos de cirugía
colorrectal se ha llevado a cabo con el uso del laparoscopio. Al igual que ocurrió con las
indicaciones de la cirugía de la vesícula biliar, no hay duda sobre cuál será la evolución
en lo que se refiere a las indicaciones finales de la técnica laparoscópica. 
En el momento actual, sus aplicaciones en la enfermedad no maligna son
relativamente bien aceptadas, con pocas excepciones, que se refieren básicamente a la
enfermedad de Crohn, y a la colitis ulcerativa. En lo que atañe a las lesiones malignas,
continúa una feroz controversia hasta el momento, pero en el futuro cercano se
tendrán más datos objetivos para decidir su situación. 

La selección de los pacientes debe seguir los mismos cánones que en cirugía
tradicional. Aquellos con un riesgo mayor pueden no ser candidatos para el método
laparoscópico. Pueden utilizarse las variantes que incluyen neumoperitoneo a baja
presión o laparoscopía sin insuflación, para disminuir el impacto fisiológico del
neumoperitoneo. 

Las contraindicaciones de la cirugía laparoscópica son también las pocas que privan
para la cirugía convencional. A medida que aumenta la experiencia laparoscópica de
los cirujanos, las contraindicaciones que inicialmente fueron absolutas, han pasado a
ser relativas. Un paciente con una masa abdominal palpable que se sabe es maligna,
constituye una contraindicación absoluta si el objetivo de la operación es curativo. La
posibilidad de una gran masa tumoral y de que el tumor esté fijado con extensión
directa, puede anular cualquiera de las ventajas del método laparoscópico. 

Otras enfermedades, como los abscesos de la enfermedad diverticular, flemones o

fístulas, son procedimientos difíciles, pero que se pueden llevar a cabo sin riesgo de
acuerdo con la experiencia y la seguridad del grupo quirúrgico. Aquellos pacientes con
cirugía previa, radiación u obesidad extrema, no necesariamente han de ser excluidos
del tratamiento laparoscópico. Debe ejercerse suma precaución al establecer el
neumoperitoneo en estos enfermos, y el umbral para convertir a procedimiento abierto
debe ser muy bajo. La conversión nunca debe juzgarse como una complicación, sino,
simplemente, como un elemento de buen juicio quirúr-gico. 

•    Complicaciones

Las complicaciones vinculadas con la cirugía laparoscópica del colon pueden clasificarse
en aquéllas yatrógenas y las que son específicas de la operación. Muchas de las
lesiones yatrógenas se producen por falta de experiencia del cirujano que se encarga
del procedimiento. El establecimiento del neumoperitoneo y la colocación de los
trócares pueden ocasionar lesiones en la fase inicial de la experiencia del cirujano.
Todas éstas pueden evitarse con la observación de los principios ya establecidos para
crear un neumoperitoneo seguro. Las lesiones atribuibles a los trócares pueden
prevenirse fácilmente con el buen uso del laparoscopio. Las complicaciones mayores
relacionadas con la resección colónica son lesiones a la pared del intestino (por lo
general vinculadas con la tracción), lesiones a los uréteres, lesiones vascu-lares,
torsión ocasional del colon y la posibilidad de no encontrar la lesión específica al
resecar el espécimen. Otras complicaciones pueden consistir en recurrencia aislada del
cáncer en los sitios de los trócares o de la extracción del espécimen. Este problema se
analiza en mayor detalle en la sección siguiente. Cuando se consideran las eventuales
complicaciones relacionadas con la cirugía colorrectal laparos-cópica, debe
presuponerse que, aparte de las lesiones relacionadas con el procedimiento
laparoscópico en sí, pueden ocurrir también todas las complicaciones asociadas con la
cirugía convencional. El cirujano debe mantener una conducta segura y vigilante para
prevenir estas complicaciones, y debe estar preparado para convertir el procedimiento
en convencional cuando haya una indicación precisa. 
•    Controversia en la Cirugía Laparoscópica de Colon

La controversia que ha generado la aparición de esta nueva técnica varía desde

aspectos menores, de poca importancia, hasta otros de gran relevancia, como serían
los referentes a la clasificación de los procedimientos laparoscópicos, su costo y la
estrategia ante algunas complicaciones específicas. El punto de mayor controversia a
la fecha es la aplicación de esta técnica en el tratamiento del cáncer colorrectal. En
múltiples estudios publicados se demuestra que el grado de la resección –la disección
de los ganglios linfáticos– es esencialmente el mismo que en la técnica tradicional.
Estudios más recientes se concentran no tanto en si se puede efectuar la cirugía, sino,
más bien, en si se debe hacer. Los implantes que se han señalado en los sitios de
entrada de los trócares o de extracción del espécimen se han convertido en el
problema principal, y persiste el debate de si esto representa una complicación mayor
del procedimiento, lo que ciertamente lo contraindicaría, o bien, representa un
elemento de mala técnica quirúrgica; por ejemplo, lesiones de la pared intestinal que
producen diseminación de las células malignas, o falta de protección de los sitios de
extracción y de los trócares con el neumoperitoneo, aún presente. 

Esta es una consideración importante, puesto que algunos estudios experimentales y

clínicos demuestran que existe una menor depresión inmunitaria en los pacientes
sometidos a cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía convencional; y por
tanto, resulta importante poder valorar la tasa de recurrencias en los sitios de entrada
de los trócares, y cuál es la causa de éstas. El análisis cuidadoso de revisiones
retrospectivas y de estudios aleatorios nos permitirá valorar su incidencia, su causa y
prevención. 

Hasta el momento el grupo Americano ha completado un total de 407 colectomías

laparoscópicas: 201 por lesiones malignas, 184 por enfermedad diverticular y 17 por
otras causas no malignas. Del total, 139 han sido resecciones del sigmoides, 118
hemicolectomías derechas, 51 izquierdas, 54 resecciones anteriores bajas, 10
resecciones abdominoperi-neales, 10 procedimientos de tipo Hartmann, y cinco resec-
ciones del colon transverso. En relación con las resecciones por enfermedad maligna,
las lesiones fueron distribuidas en estadios de A a D; la mayor parte se encontraron
distribuidas por igual entre las categorías A a C. Hasta la fecha no han tenido ninguna
recurrencia en los sitios de entrada de los trócares, y sólo tres en los sitios de
extracción. Desde que iniciaron la práctica de proteger el sitio de extracción con una
barrera impermeable e interrumpieron el neumope-ritoneo antes de hacer la extracción
del espécimen, no han tenido ninguna recurrencia en los sitios de extracción. En el
momento actual los autores están comparando los resultados de 133 colectomías
laparoscópicas consecutivas, llevadas a cabo en un período de dos años, de 1994 a
1995, con 212 colectomías tradicionales efectuadas en el mismo período. De éstas, 35
procedimientos laparoscópicos y 95 tradicionales fueron llevados a cabo por cáncer. El
estadío clínico fue semejante en ambos grupos. Se ha informado un total de 10
recurrencias intraabdominales con la técnica tradicional y siete en el grupo tratado por
el método laparoscópico y se ha registrado sólo una recurrencia local en la incisión, en
cada grupo, durante este período. Si las recurrencias en el sitio de entrada de los
trócares fueran atribuidas al proceso laparoscópico per se (fundamentalmente por el
neumoperi-toneo), esta posibilidad, en una serie tan grande como la aquí informada,
debería presentarse con mucho mayor frecuencia. En consecuencia, los autores
piensan que si el grupo quirúrgico es experto y no se desvía de los principios
oncológicos establecidos, el método laparoscópico es un recurso aceptable para el
tratamiento del paciente con cáncer colorrectal. 
En el hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Departamento de Cirugía N° 3, se han
realizado hasta la fecha por el autor y colaboradores:
    
    -    3 abdominoperineales,
    -    2 por neoplasias (tumoraciones pequeñas) de recto,
    -    4 hemicolectomías derechas.

El resto está conformado por sigmoidectomías, patología benigna, por la técnica

laparoscópica en total se realizaron 38 casos.