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CASO CLINICO

Caso clínico

Juliana Carolina Rodríguez Mendoza

Melany Andrea Bohórquez Cárdenas
Gabriela Cristina Osorio Álvarez
Daniela Gonzales Villalba
Liz Romero Castellano

Corporación Universitaria del Caribe – CECAR

Facultad de Humanidades y educación
Programa de Psicología
Sincelejo
2021
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CASO CLINICO

Caso clínico

Juliana Carolina Rodríguez Mendoza

Melany Andrea Bohórquez Cárdenas
Gabriela Cristina Osorio Álvarez
Daniela Gonzales Villalba
Liz Romero Castellano

Trabajo presentado como requisito para el curso de Neuropsicofisiología

María Luisa Romero Oñate

Psicóloga

Corporación Universitaria del Caribe – CECAR

Facultad de Humanidades y educación
Programa de Psicología
Sincelejo
2021
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CASO CLINICO

HISTORIA CLINICA No: __228001_________________

Fecha: 19/08/21 Ciudad: Sincelejo-sucre

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (ANANMESIS)

Nombre del niño: Julián Daniel Osorio romero

Edad AA/MM/DD: 10 años

Fecha y lugar de nacimiento: 31/12/2011 Barranquilla-atlántico

Procedencia: NIEGA

Escolaridad: primaria

Colegio: Institución Educativa Normal Superior De Sincelejo

Dirección Residencia: san miguel

Teléfono: 57+ 3215274929

Nombre de la madre: Melany romero

Edad: 32 años

Ocupación: trabajadora independiente

Nombre del padre: Diego Osorio

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CASO CLINICO

Edad: 45 años

Ocupación: trabajador independiente

No de Hermanos: ninguno

Lugar que ocupa: HIJO ÚNICO

Nombre y edad de los hermanos:

Informante: Madre

Nombre: Melany Romero

Edad: 32 años

Ocupación: trabajadora independiente

Personas con las que vive (Genograma)

Remitido por: MEDICA LIZ ROMERO MEDICINA GENERAL

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CASO CLINICO

I. MOTIVO DE CONSULTA: Mala conducta y rendimiento escolar

“le está yendo mal en el colegio, es grosero con los profesores le da flojera hablar me

toca repetirle las cosas para que responda. NO se queda quieto doctora. Interrumpe cuando

hablan los adultos suele gritar o llorar”

II. ANTECEDENTES

Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas: psicología clínica

Terapias que recibe actualmente: NINGUNA

Familiares con algún trastorno mental o neurológico: abuelo paterno con TDHA

ANTECEDENTES FAMILIARES

El niño actualmente vive con sus padres y abuelos maternos. Según lo que relata su

madre, el padre es muy distante con el niño y en algunas ocasiones agrede verbalmente a

los familiares.

La madre también ha contado que en algunas ocasiones el niño ha presenciado

discusiones con su esposo, a causa del comportamiento que está presentando el menor, ella
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CASO CLINICO

dice que la relación que tienen sus padres con su hijo es muy buena, le demuestran mucho

amor y le tienen mucha paciencia.

La madre del niño trabaja la mayor parte del día al igual que su padre, en un almacén

que tienen entre los dos, por ende, cuando llegan en la noche a su casa no le colocan la

atención necesaria al niño. La mamá del niño en una oportunidad mencionó que el abuelo

de su esposo también lo han diagnosticado con el mismo trastorno que tiene su hijo,

(TDAH). Además de eso, la madre del menor expresa que en su embarazo fumaba tabaco.

Ella comenta que el niño casi no tiene contacto con sus abuelos paternos ni con sus

primos, ya que, no les agrada el comportamiento que tiene el menor.

La madre manifiesta que en algunas ocasiones junto a su esposo no le tienen mucha

paciencia al niño, por lo tanto, el niño no tiene una buena comunicación con ellos.

II. HISTORIA DE DESARROLLO

- Desarrollo prenatal

No de embarazos: 1

No de abortos: ninguno

¿Amenaza de parto prematuro?: niega

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CASO CLINICO

- Desarrollo perinatal y postnatal

Perinatal

Las complicaciones durante el embarazo están asociadas a la existencia del TDAH en el

paciente, la exposición prenatal al aire contaminado proveniente de los malos hábitos

adquiridos de la madre y dependencia a hidrocarburos aromáticos policíclicos o HAP, en

este caso a una sustancia orgánica conocido como el tabaco, contrayendo un cuestionable

nivel de estrés y ansiedad durante el embarazo.

 Hábitos de la madre

 Zona donde se dio el desarrollo del embarazo

En la etapa preembrionaria y en la embrionaria no existió ningún problema, en la etapa

fetal es donde se muestra un crecimiento intrauterino retardado.

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CASO CLINICO

Postnatal

Factores presentes relevantes en el paciente al momento del nacimiento, se encuentran

asociados al nacimiento del bebé con un bajo peso y la madre con un nivel de salud

cuestionable.

El perfil de las complicaciones en el embarazo, trabajo de parto y nacimiento en el niño

con TDAH, tiene un nivel incrementado de complicaciones a diferencia de un embarazo

normal, durante el parto se evidencia cierta predisposición al TDAH.

 Toxemia

 Eclampsia

 Sufrimiento fetal

 Larga duración del parto

 Bajo peso al nacer

III. DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad y descripción inicio de gateó: el niño comenzó a gatear a los 5 meses de edad.

Edad y descripción inicio de caminar: el niño caminó a los 7 meses de edad.

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IV. DESARROLLO DEL LENGUAJE

En sus primeros 3 años de vida tuvo dificultades en repeticiones de palabras para la

correcta adquisición del habla. Por ende, no es tan ágil al momento de comunicarse.

V. ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS

Alimentación

¿Dificultades al comer?: Debido a su comportamiento se niega a alimentarse en algunas

ocasiones.

Dificultad antes, ¿durante o después del sueño?: Regular, le cuesta conciliar el sueño

¿Con quién duerme?: abuela materna

Proceso académico: tiene mala memoria, precipitación en la tarea a realizar, se le

dificulta prestar atención y seguir instrucciones en el aula de clase, le es muy difícil pasar

mucho tiempo sentado, por lo cual se pasa levantando de la silla distrayendo a sus

compañeros de clase.
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CASO CLINICO

Observaciones

Se procede a realizar un examen físico de TDAH al paciente Julián Daniel. Se remite a

consulta con la médica neuróloga MELANY BOHORQUEZ

Resultado

Examen físico TDAH

Peso: 25kg Talla: 134 cm TAS: 100 TAD: 70 FC:70lpm

Paciente menor, buen peso y talla para su edad. Buen color, nutrición y desarrollo. No

presenta dismorfias significativas. Tórax y abdomen: normales. Locomotor: normal.

Órgano de los sentidos: normal. Genitourinario: masculino normal

Examen neurológico:

Alteraciones en algunas regiones del cerebro, falta de atención, comportamiento

hiperactivo, fracaso escolar, frecuentemente interrumpe a los demás, no para de hablar,

corre todo el tiempo, presencia discusiones de los padres, entre otros.

Exámenes complementarios:
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CASO CLINICO

Estudios de obtención de imágenes del cerebro, como exploraciones mediante

tomografía axial computada y RM Electroencefalograma (EEG) o prueba de ondas

cerebrales, test de caras, test de atención, entre otros.

TOMOGRAFIA

PLAN DE TRATAMIENTO

A. Lista de problemas

1. Resentimiento hacia sus compañeros de clase y padres por falta de

comprensión.

2. En ocasiones suele ser extremadamente impulsivo.

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CASO CLINICO

3. Dificultad de memoria.

4. Forma de actuar inapropiada en ciertas ocasiones.

5. Ansiedad: Tiene dificultades al permanecer sentado determinado tiempo en

algún sitio sin poder moverse.

B. Metas del tratamiento

1. Reducir pensamientos negativos.

2. Reducir conductas disfuncionales.

3. Incrementar habilidades de aprendizaje.

4. Incremento de autoimagen y autoestima.

5. El implemento de espacios que le permitan encontrar la comodidad.

C. Planificación del tratamiento

El plan de tratamiento es llevado a cabo para la mejora y reducción de la mala conducta

académica, enfocado en ayudar a Julián para hacer control en la interrupción y dificultad

de aprendizaje (Enfoque de herramientas que regulen su conducta) y el conjunto de

actividades (Aumento de la socialización con sus compañeros). Se enfatizó en factores que

afectaban su proceso de memoria. En segundo aspecto, se manejó el control del estímulo

que lo llevaba a la incomodidad. Finalmente se trabaja en lo impetuoso que puede llegar a

reaccionar bajo ciertos términos.

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FIRMA DEL ENTREVISTADOR

_______JULIANA RODRIGUEZ _MENDOZA____________________

PSICÓLOGA

OBSERVACIONES FINALES

HISTORIA CLINICA No: __228001_________________

Fecha: 18/12/21 Ciudad: Sincelejo-sucre

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (ANANMESIS)

Nombre del niño: Julián Daniel Osorio romero

Edad AA/MM/DD: 10 años

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CASO CLINICO

Fecha y lugar de nacimiento: 31/12/2011 Barranquilla-atlántico

Procedencia: NIEGA

Escolaridad: primaria

Colegio: Institución Educativa Normal Superior De Sincelejo

Dirección Residencia: san miguel

Teléfono: 57+ 3215274929

Informante: Madre

Nombre: Melany Romero

Edad: 32 años

Ocupación: trabajadora independiente

I. MOTIVO DE CONSULTA: EVOLUCIÓN

Remitido por: MEDICA LIZ ROMERO MEDICINA GENERAL

OBSERVACION:

EL MOTIVO DE CONSULTA A PSICOLOGIA POR SEGUNDA VEZ DEL

PACIENTE JULIAN DANIEL OSORIO ROMERO CON ANTECEDENTES DE

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD TDHA

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CASO CLINICO

OBSERVADO HACE 5 MESES ATRÁS POR LA PSICOLOGA PRESENTE QUIEN

ESTABLECIO UN PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE.

CURSO DEL TRATAMIENTO

A. Alianza terapéutica

Se manejó el control y regulación en las características a nivel psicológico, social y

temperamental, los cuales impedían en el desempeño, agravando el trastorno presente.

Julián presentó resultados positivos durante las consultas, mostrando interés y

compromiso. Sin embargo, algunos síntomas seguían presentes (Le costaba tener

reacciones adecuadas bajo ciertos estímulos). Se le ayudó por medio de alternativas,

establecer límites y desarrollar hábitos positivos para ayudar a prevenir consecuencias de

este trastorno.

B. Intervenciones

1. Enseñar al paciente por medio de herramientas conductuales a eliminar

comportamientos disruptivos, desarrollar nuevos hábitos en ambientes positivos, establecer

normas a seguir y trazar límites.

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CASO CLINICO

2. Enfatizar en el entrenamiento de habilidades sociales, poner a prueba la

resolución de conflictos, manejo de técnicas de relajación, incrementando las posibilidades

del manejo de ansiedad y la hiperactividad.

C. Obstáculos

La ansiedad e hiperactividad presentes en Julián gradualmente se presentaban, no tenía

control total en su conducta y por ende las terapias se convertían en su esperanza, nos relató.

Actualmente sigue en proceso de adaptación, la relación con sus padres mejoró, pero la de

sus compañeros sigue en trabajo.

FIRMA Y DEL ENTREVISTADOR

_______________GABRIELA CRISTINA OSORIO ALVAREZ___________

PSICÓLOGA