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    FOR-SSO-051 - 3 PETAR Trabajo en Altura

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    Este documento es un permiso escrito para realizar trabajos de alto riesgo en altura. Contiene secciones para evaluar los equipos de protección personal, las herramientas, el área de trabajo y el sistema contra caídas. También incluye listas de verificación sobre la capacitación del personal, los procedimientos de trabajo seguro y los exámenes médicos. El supervisor y los responsables del área deben firmar el permiso una vez completada la evaluación.

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    Título original

    FOR-SSO-051_3 PETAR Trabajo en Altura

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    Este documento es un permiso escrito para realizar trabajos de alto riesgo en altura. Contiene secciones para evaluar los equipos de protección personal, las herramientas, el área de trabajo y el sistema contra caídas. También incluye listas de verificación sobre la capacitación del personal, los procedimientos de trabajo seguro y los exámenes médicos. El supervisor y los responsables del área deben firmar el permiso una vez completada la evaluación.

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    Código: FOR-SSO-051

    PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Versión: 3


    TRABAJO EN ALTURA

    Trabajo a realizar:

    Lugar de trabajo: Área:

    Fecha: Hora inicio: Hora Final:


    DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

    EVALUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS. SI NO N.A.


    1.- El personal que va ha realizar el trabajo a sido capacitado en Trabajos en Altura?
    2.- Se realizó el ATS para este trabajo y se encuentra debidamente firmado por los responsables?
    3.- El trabajo cuenta con un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS), autorizado?
    4.- Los trabajadores fueron instruidos en el desarrollo del PETS para realizar el trabajo?
    5.- Los trabajadores cuentan con el examen médico para trabajos en altura ( > 1.80 mts.)?
    6.- Se llenaron los formatos de pre uso diario de los sistemas contra caídas?
    7.- Se llenaron los formatos de pre uso diario de las escaleras?
    8.- Se llenaron los formatos de pre uso diario del manlift?
    9.- Se llenaron los formatos de pre uso diario de los andamios?
    EVALUACIÓN DEL SISTEMA CONTRA CAIDAS. SI NO N.A.
    1.- Se verificó que las líneas y puntos de anclaje son capaces de resistir la caída del trabajador?
    2.- Para trabajos con desplazamiento se utiliza arnés con doble línea de vida?
    3.- Se cuenta con barreras rígidas, barandas para el tránsito de personal en altura?
    4.- Es necesario el uso de red para contener caídas de personas?
    5.- Los equipos de protección contra caídas se encuentran codificados?
    6.- El punto y/o linea de anclaje se encuentra por encima de la cabeza?
    7.- El arnés cuenta con correa anti trauma?
    8.- La línea de vida ha sido evaluada antes de ser usada?
    EVALUACIÓN DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DE TRABAJO SI NO N.A.
    1.- Todas las herramientas a utilizarhans sido inspeccionadas?
    2.- Las herramientas se encuentran bien sujetadas o amarradas para evitar su caída?
    3.- Es necesario colocar lona para evitar la caída de herramientas y proteger al personal del nivel
    inferior?
    4.- Se inspeccionaron las escaleras, andamios y plataformas de trabajo?
    5.- Si se utiliza Manlift para el trabajo, el operador se encuentra debidamente certificado y habilitado?
    6.- Está demarcada el área inferior y cuenta con carteles de advertencia?
    EVALUACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO. SI NO N.A.
    1.- Se encuentra alejado de líneas eléctricas?
    2.- Se encuentra el área inferior correctamente delimitando y cuenta con un señal de advertencia?
    3.- Se evaluó las condiciones climáticas, evitando trabajar bajo lluvia, nevada o tormenta eléctrica?
    4.- Existe la información de los responsables del trabajo para las comunicaciones?
    5.- Se cuenta con un supervisor permanente de trabajos en altura cuando el trabajo es mayor a 4 mts.?
    6.- Se evaluó la velocidad del viento y se cercioró que esta es menor a 25Km/h.?
    7.- La iluminación es apropiada para el trabajo que se esta realizando?
    EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP )
    Indique los EPP a utilizar durante el trabajo.
    1.- Casco 6.- Lentes de seguridad 11.-Línea de anclaje
    2.- Barbiquejo 7.- Guantes de cuero 12.-Línea de vida
    3.- Tapón de oídos interno 8.- Guantes de jebe 13.-Línea retráctil
    4.- Tapón de oídos de copa 9.- Zapatos de seguridad 14.-
    5.- Respirador 10.-Arnés de seguridad 15.-

    HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL

    PROCEDIMIENTO Y/O ESTÁNDAR

    OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

    FIRMA: FIRMA: Observaciones y Comentarios de SSO:

    Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:


    Código: FOR-SSO-051
    PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Versión: 3
    TRABAJO EN ALTURA
    Supervisor responsable del trabajo Superintendente o Jefe del área V°.B°. Ingeniero de Seguridad

    Responsables del Trabajo


    N° Apellidos y Nombres Ocupación Hora Inicio Firma de Inicio Hora Salida Firma de Salida

    Este formato esta de acuerdo a lo establecido al Anexo 18° del reglamento de seguridad y salud ocupacional aprobado por el D.S 024-2016-EM

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