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Anexo 5 Sifilis

Este documento es una solicitud para una investigación serológica de sífilis. Proporciona un formato para que los médicos soliciten la prueba, incluyendo secciones para los datos del paciente, factores de riesgo, síntomas clínicos, resultados de laboratorio previos y el examen solicitado. El médico solicita la confirmación del diagnóstico a través de pruebas adicionales en un laboratorio de referencia para determinar con precisión si el paciente tiene sífilis.

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Este documento es una solicitud para una investigación serológica de sífilis. Proporciona un formato para que los médicos soliciten la prueba, incluyendo secciones para los datos del paciente, factores de riesgo, síntomas clínicos, resultados de laboratorio previos y el examen solicitado. El médico solicita la confirmación del diagnóstico a través de pruebas adicionales en un laboratorio de referencia para determinar con precisión si el paciente tiene sífilis.

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

RED DE SALUD HUÁNUCO


CENTRO NACIONAL DE LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA MICRO RED APARICIO POMARES
Cápac Yupanqui 1400 -Lima 11 HUÁNUCO
Teléfono: 471-9920 Anexo: 31 Fax: 471-7443
ANEXO 5

SOLICITUD PARA INVESTIGACIÓN SEROLÓGICA DE SIFILIS

(1) ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ………………………...……………..….…………………..


TELEFONO: …………………………
(2) MÉDICO SOLICITANTE: …………..………...……………………….………………………………………………………………………

DATOS DEL PACIENTE:


(3) APELLIDOS: …………………..……...…………...……………………………..
NOMBRES: …………………….…………………….
(4) EDAD: ………… (5) SEXO: M: (6) OCUPACIÓN: ………………………………..…
F:
(7) DISTRITO: ……………………………..…..……
DOMICILIO: ………………………………...……………………………………………………
DNI: ………………………………...…………………………………………………… H. CI: ……………………………….

(8) FACTOR DE RIESGO:


A ( ) HOMOSEXUAL D ( ) GESTANTE G ( ) CONTACTO CON PROSTITUTA
B ( ) HETEROSEXUAL E ( ) TRABAJADOR SEXUAL H ( ) USO DE DROGAS
C ( ) DONANTE F ( ) HIJO DE PADRES REACTIVOS I ( ) OTROS ……………………….

DATOS CLÍNICOS:
(9) MANIFESTACIONES GENERALES:
A ( ) DOLOR PELVICO. C ( ) DOLOR TESTICULAR. E ( ) DESCENSO.
B ( ) ARDOR AL ORINAR. D ( ) DOLOR ARTICULAR. F ( ) DOLOR ÓSEO.

(10) ( ) ULCERA. SI: NO:


(11) ( ) DOLOR: SI NO (12) A ( ) ULCERA ÚNICA B ( ) ULCERA MÚLTIPLE C ( ) UBICACIÓN: ………………....

(13) CRECIMIENTO GANGLIONAR: ( ) SI ( ) NO


(14) DOLOR: ( ) SI ( ) NO
(15) BUBON INGUINAL: ( ) SI ( ) NO
(16) INGUINAL: ( ) ÚNICO. ( ) BILATERAL.

(17) LESIONES DÉRMINAS: ( ) SI ( ) NO


(18) TIPO: A ( ) CAPA. B ( ) PAPÚLAS. C ( ) COSTRAS. D ( ) PLACAS ANALES. E ( ) CONDILOMA ACUMINADO.
(19) UBICACIÓN DE LESIÓN DÉRMICA: A ( ) CARA. B ( ) TRONCO. C ( ) EXTREMINADES. D ( ) MANOS. E ( ) PIES.

(20) DIAGNÓSTICO CLÍNICO: …………………...…………………………………………………………………………………………….

DATOS DE LABORATORIO: CÓDIGO: …………………….….….


(21) MUESTRA: A ( ) SUERO. B ( ) LCR FECHA: ………../…...…./………….

EXAMEN SOLICITADO: RESULTADO: FECHA:


(22) ( ) VDRL. …………../…………/……………….
(23) ( ) RPR. …………../…………/……………….
(24) ( ) MHA-TP. …………../…………/……………….
(25) ( ) FTA-ABS. …………../…………/……………….

DATOS REACTIVOS:
(26) MARCA: ………………………LOTE: ……………………………………… FECHA DE EXPIRACIÓN:……………………………

(27) SE SOLICITA AL LABORATORIO DE REFERENCIA (INS), LA CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO MEDIANTE:


A ( ) MHA-TP. B ( ) FTA-ABS.
NOMBRE FIRMA DEL RESPONSABLE
………
……………….

……….
…..…
…..……
…….

) PIES.

…………….

….….
…….

…….

…….

…….

…….

………

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