UNIVERSIDAD DEL CAUCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA
ANAMNESIS AUDIOLOGICA ADULTOSFecha de elaboración: ________________
Realizada Por: ______________________
Hora de atención: _________________

IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: MARIA CAMILA SANCHEZ SANCHEZ
Edad: 30 años Teléfono: 3214567890
Sexo: FEMENINO Escolaridad:
Identificación: __123456789_ Ocupación: Ama de casa
Fecha de nacimiento: Régimen de Salud C: X S.__ P:___ SOAT: ___ _
Lugar de nacimiento: 1 de enero 1991 Acompañante: _____________________________
Dirección: calle 1 #23-45 a: Urbana __x____ Rural

MOTIVO DE CONSULTA

AUDICIÓN
¿Cómo cree que es su audición? Normal ___ Anormal ___
¿Por qué oído escucha mejor? O.D ___ O. I ___
¿Cómo fue la perdida? Gradual ___ Repentina ___.
¿Cómo es la pérdida auditiva? Constante ___ Fluctuante ___
Tiempo de evolución: Años ___ Meses ___ Días ___
¿Oye, pero no entiende? Si___ No ___
¿Cómo es su audición en ambientes ruidosos? Normal ___ Mejor ___ Peor ___
¿La pérdida auditiva se acompañó de otra enfermedad o traumatismo craneocefálico? Si ___ No ___
¿Cuál? _________________________________________________________________________________
¿Está o estuvo expuesto a ruido? Si ___ No ___ ¿Cuál?
__________________________________________
¿Ha utilizado protección auditiva? Si ___ No ___
¿Es o ha sido usuario de prótesis auditivas? Si___ No___. O.D___ O.I___
¿Le han practicado algún tipo de intervención quirúrgica del oído? SI ___ No ___
Cual? ____________________________________________________________________________

OTITIS
Otorrea ___ Otoragia ___ Otoliquia____
Bilateral ____ Unilateral O.D ___ O.I ___ Presenta prurito Si___ No___
Clara ______ Mucosa ______ Serosa ______ Segrega cera Si___ No___
¿Hay fetidez? SI ___ No ___ ¿Hace cuánto tiempo se presenta? __________
Continúo ______ Intermitente ______ ¿Cuándo apareció? _______________________
Presenta dolor Si ___ No ___ O.D ___ O.I ___

ACUFENOS O TINITUS
Bilateral ____ Unilateral ____ O.D ___ O.I ___
Reciente: ______ Antiguo ______
¿Cómo es el tono?
Pito ______ Zumbido ______
Campanilleo ______ Silbante ______
Fuerte ______ Suave ______
Pulsátil ______
Sincrónico con el pulso: ______
¿Cuándo escucha el pito?
Mañana ___ Tarde ___ Noche ___
Todo el tiempo ___
Solo en ambientes silenciosos Si ___ No___
¿Cambia con la posición de la cabeza? SI ___ No __
¿Cambia al ejercer presión sobre el cuello?
SI ___ No ___
¿Su episodio se acompaña de?
Sordera: SI ___ No ___ Vértigo: SI ___ No ___

VERTIGO
Vértigo ____ Mareo____ Pedida del equilibrio ____
¿En qué dirección tiende a caerse? __________________________________________________
¿Se ve afectado por los cambios de posición de la cabeza? Si ___ No ___
¿En qué momento aparece? _______________________________________________________
¿Con que frecuencia? Siempre ___ A veces ____ Muy pocas veces ____
¿Cuánto dura la sensación de mareo? ____________________________
¿Cómo son los movimientos que percibe?
Horizontal ____ Vertical _____ En circulo ____
¿A qué hora se presenta? Mañana _____Tarde ______ Noche ______
¿Con que tipo de alimento cree que aumenta los síntomas? _______________________________
¿A sentido acufenos con su crisis de vértigo? SI ___ No ___
¿De qué se acompañan estos episodios?
Nauseas ______ Sudoración ______Vómito ______ Palidez ______

ANTECENTES PERSONALES
Insuficiencia renal: SI ___ No ___
Sinusitis: Si ___ No ___ Alergias: Si ___ No ___ Insuficiencia hepática: SI ___ No ___
Influenza: Si ___ No ___Amigdalitis Si___ Sarampión: SI ___ No ___Varicela: SI ___ No
No___ Faringitis Si___ ___
No___Infecciones en las vías respiratorias altas Parotiditis: SI ___No ___Meningitis: SI ___No
Si _____ No____ ___ Sífilis: SI ___ No ___ Otras: SI ___ No
Diabetes: Si __ No __ Hipertensión: Si __ No ___ ¿Cuál? ______________________
___
HABITOS
Fuma: Si ___ No ___ ¿Cuántos? ____ Sustancias tóxicas: Si ___ No ___
Bebidas alcohólicas: Si ___ No ____ ¿Cuáles? ________________________
Medicamentos: Si ___ No ___
Cuales? ___________________________

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Adaptada por: MCCH Y MJARAMILLO