,¡: ..., .

• •

ANAlVINESIS
NIÑOS

l. DATOS GENERALES

·1 Nombre: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.Ed.'\_d: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sex_o: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. Fechay lu gar de nacimiento:

4G.rado de escolaridad: _________________

---------------------------------------------------------------
Tumo_:

5.Institución Educativa: - - - - - - -=='--- - .--- - - - - - - - - - - - - - - - -

6. Lugar que ocupa en la fümi l ai_: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

7.D i Actu:.il: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
011ci1 o
il
8. Teléfono:
9. Info rmant:e - - - - - - - - - - - --=- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10.Entrevsi tador : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11.F echa de la.enterv si t _a: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

.Il . MOTIVO DE CONSULTA

• ¿Cuál es la dificult, d de su niño(a)?

• ¿,Desde e1.1 ndo lo11o tmon?

• ¡,Cómo se presenat
., ¿El niño(a) se da cuenta de su dificultad?

., ¿Las dificultades del niño originan problemas con otras personas?

" . ¿Qué tipo de problemas?

e ¿Del 01 al 1O cómo catalogaría el problema de su nifío(a)?........................................_.

1I. ANTECE DENTES DEL PROBLEMA

• ¿Por qué cree Ud. que se originó el problema?

·················································· '································································

············· ................. .............................:................................, .....

···•' •••··········· ..·············

• Factores:

Orgánicos ( ) Hereditarios ( ) Ambientales ( ) Psicológicos ( )

Otros (Especifique cuáles)

.........................................................................................

• ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente? ¿Dónde?

···························:·············.·.··································•1··••·······:·········............. ................ ..
1V. EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO

Altas Bajas Intermedias No tiene

Madre ( ) ( ) ( ) ( )
. Padre ( ) ( ) ( ) ( )

V. CONDUCTA DEL Nlt O(A)

Atento ) Distraído ( )

Accesible ) Terco ( )

Obedieráe ( ) Desobediente ( )

Tranquilo ( ) Inquieto ( )

Deprimido ( ) Alegre ( )

Comunicativo ( ) Parco (

Sociable ( ) Reservado ( )

Agresivo ) No agresivo ( )

Hiperactivo ( ) Hipoactivo ( )

Horas de sueño: ............................................................

Trastornos en el sueño:

Somniloquia ( )
Sonambulismo ( )
Insomnio ( ) Pavor noclumo ( )

Sfntornas Psicone11rótcios:
"
Onicofagia ( ) Bruxismo ( )
Coprofagia ( ) Enuresis )

Encopresis ( ) Pica (

Bulimia ( ) Anorexia ( )
 Succión digital . ) Hiperhidrosis Palmar ( )

Tricolomanía ( ) Inapetencia ( )

Voracidad Alimentaria( ) Labilidad Emocional ( )

Otros ( ) ...............................................................................................

VI. AREAS DEL DESARROLLO

o Desarrollo Pre- natal

Tiempo de duración del embarazo: ................................................................ ............ .

Control médico recibido: .............................................................................................

· Edad de la madre durante la gestación: ...................................................... .................

· Enfermedades y accidentes de la madre durante la gestación: ....................................

Consumo de drogas, alcohol y tabaco: ........................................................................

Alimentación de la madre durante la gestación: .........................................................

Actitud de la madre durante la gestación (estado emocional): ....................................

Abortos, hijos nacidos muertos: ..................................................................................

o Desarrollo Perinata/

Ti empo de duración del trabajo de parto: ....................................................................

Tipo de parto: .............................................................................................................

Presentación del recién nacido: Peso ............................ Talla ...................................

Condiciones del recién nacido: ............................................. ..................................... ..

 Lloró inmediatamente .................................................................................. ...............

Entró en la incubadora .......................... .......... ¿Cuánto tiempo? ...............................

o Desarrollo Post - nafa/

Dcsan-ollo neuromuscular

• Edad en que levantó la cabeza ............................................................................... .....

• ¿A qué edad se sentó sin apoyo? .................................................................................

• Edad del gateo ............................... .............. .................................. .......,... .................

• Edad de la posición erecta y locomoción ..................................................................

Desarrollo dd lengua je

• Edad del balbuceo .·....................................... ............................................... ...............

• Edad de las primeras palabras ...................................................................................

• Edad de las primeras frases .......................................................................................

• Edad de las oraciones completas ...............................................................................

• Dificultades en el lenguaje ................................................................................. .......

• Antecedentes familiares de alguna dificultad er. el lenguaje ....................................

• Actitud de los padres frente a esta dificultad

Formación de Hábitos

• Hábitos Alimenticios

Tipos de lactancia recibida ................. .................... ...... . Tiempo..............................

 Dificultades en la succión ........... .............................................. .......................... .......

Edad en el destete ......................................................................................................

Dificultades en el destete .............................................................................................

Edad de inicio de alimentos sólidos .................................................................·;.-·.......

Edad de la alimentación autónoma ..............................................................................

• Hábitos Higiénicos:

Edad del control de la micción ....................................................................................

Edad del control de la defecación ...............................................................................

Procedimientos utilizados. en la enseñanzs_de esto hábito......................................

o Desarrollo Personal Social

• Juegos e Intereses

¿Le gusta jugar solo? SI ( ) NO ( )

¿Qué clase de juegos? .................. ......................................·······; · · ..... . . .... ... . . . ....... .

¿Por qué? ....................................................................................................................

• Prefiere jugar con:

* Niños de su edad ) )
* Niños mayor-es
• Niños menores de su edad (
* N iños del sexo opuesto )
• Al Jugar tiende a:
•
Ser líder en el grupo ( ) • Ser dirigido ( )

• Actividades de Autovalimiento

Alimentación: Independiente ( ) Dependiente ( )

Vestido: Independiente ( ) Dependiente ( )

Aseo: Independiente ( ) Dependiente ( )

Locomoción: Independiente ( ) Dependiente ( )

o Desarrollo Intelectual (del/la niño/a)

• Nivel de Información ............................................................................................::....

• Nivel de Pensamiento ..................................................................................................

• Nivel de Comprensi ón .............. ........ ............. ......... ..... ....... ................................. ....... .

o Desarrollo Psicosexual

¿A qué edad el niño(a) inicia su curiosidad sexual? ...................................................

¿Cuál fue la actitud del padre o de la madre? ..............................................................

¿Quién brinda información sexual al nüio(a)?

Padre ( ) Madre ( ) Colegio ( ) Amigos ( ) ·

VII. AMBIENTE ESCOLAR

• Cuna- Guardería

Edad: ......... ......... ......... .... I.E.: ..................................,............................................

 Se adaptó a la institución educativa: Sí ( ) No ( )

Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )

Buena Regular Mala

Relación docente-alumno () ( ) )
Relación docente-padres de () ( ) )
familia

Relación niño-compañeros ( ( ) (

• Inicial - 3 años

Edad: ............................... LE.:................................................................................

Se adaptó a I institución educativa:

( No )
Si

Dificultades en el logro de objetivos: Si

No )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: Si ( )
( ) No

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más: ...........

Buena Regular Mala

Relación docente-alumJ10 ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) )
Relación niño-compañeros ) ( ) ( )

• Inicial - 4 años

Edad:..........: ............. LE...............................................................................

..

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No

 Dificultades en el logro de objetivos: Si ( )
No ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: Si
( ) No )

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

Tiempo que demora en realizar las tareas: I hora { ) 2 horas ( ) más: ...........

Buena Regular Mala

Relación docente-alumno ) ( ) ( )

Relación docente-padres de familia ) ) )

Relación niño-compañeros ) ( ) )

• Inicial - 5 años

Edad:..........................I.E.:................................................................................

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )

Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )

El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: Si ( ) No(. )

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) _Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

Tiempo que demora en realizar las tareas: I hora ( ) 2 horas ( ) más: ...........

Buena Regular Mala

Relación docente-alumno ( ) ( ) { )
 Relación docente-padres de familia ) ( ) ( )

Relación niño-compañeros ( ( ) ( )

• Primer Grado de Primaria

Edad:..........................I.E.:................................................................................

Se adaptó a la institución educativa: Si No

) ( )
Dificultades en el logro de objetivos: No ( )
Si

El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más: ...........

Buena Regular · Mala _,

Relación docente-alumno ( ) ( ) )
R elac ió n docente-padres de familia ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ) ( ) ( )

• Segundo Grado de Primaria

Edad:...................,....... I.E.:......'...:......................................................................

Se adaptó a la institución ed uca tiv a: Si ( ) No (

Dificultades en el logro de objetivos: Si ( No )

El ambiente de estudio tiene estlmulos distractores: Si ( ) No )

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

 Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más: ...........

Buena Regular Mala

Relación docente-alumno ( ) ( ) )
Relación docente-padresde familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compafleros ( ) ) ( )

• Tercer Grado de Primaria

Edad:.......................... LE.:..............................................................................

Se adaptó a la insti_! ción e ucativa: Si ( ) No ( )

Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )

El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: Si ( ) No )

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más: ...........

Buena Regular Mala

Relación docente-alumno () () )
Relación docente-padres de familia () () ( )
Relación niño-compañeros ) () )

• Cuarto Grado de Primaria

Edad:.......................... I.E.:.................................

Se adaptó a la institución educativa: Si ( )

No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( )
No ( )
 El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

Tiempo que demo!"a en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más: ...........

Buena Regular Mala

Relación docente-alumno () () ()
Relación docente-padres de familia () () ( )
Relación niño-compañeros () () ()

• Quinto Grado de Primaria

Edad: ............................... I.E...,............................................................................

Se adaptó a la institución educativa Si

No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si
No ( )
El ambiente de estudio tiene estí mulos distractores: Si
( ) No )

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más: ...........

Buena ReguJar Mala

Relación docente-alumno ( ) )
Relación docente-padres de familia ) ( ) )
Relación niño-compañeros ) ( ) ( )
• Sexto Grado de Primaria

Edad: ............................... I.E................................................................................

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )

Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )

El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: Si ( \

I No ( )

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

Tiempo quedemora en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más: ...........

Buena Regular Mala

Relación docente-alumno () )· ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compai1eros e- ) ( )

• Primer Año de Secundaria

Edad: ............................... I.É..............................................................................

Se adaptó a la institución educativa: Sí ( ) No )

Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambit11le de estud io tiene estímulos distractores:
( ) No ( )
Si

¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hennanos ( ) Otros ( )

¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )

Actitud del niño hacia el esti.1dio: P ositi vo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )

Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más: ...........
 Buena Regular Mala

Relación docente-alumno ( ( ) ( )

Relación docente-p.adres de familia ( ) ( )

Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

vm. ANTECEDENTES FAMILIARES

a. Constitución de la familia:

Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Otro .....................

b. Tipo de familia:

. Completa ( ) Incompleta ( Disgregada ( ) Extensa ( )

c. Personas que viven con el niño(a):

Estudios
Parentesco Carácter Actitud con el niño
(Ocupación)

Padre Primaria () Pasivo ( )

Nombre: ........ ...... Secundaría () Agresivo ( )

..... .... ............... Sup. Técnico ( ) Comunic ati vo ( )

Condición: S up. Un iv. () Poco comunicativo ( )

Biológ ico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( ) Poco afectivo ( )
Edad: ................ ....... ..........................

Madre Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: .......... .... Secundaria

)
) Agresivo

Comunicativo
(

(
)

)
-
························
Condición: ( Sup. Técnico ) Poco comunicativo ( )
(
Sup. Univ. (
,.

Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( ) Poco ( )
Edad: ................ ····················••o,••···· afectivo
··
Hermano(a) Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: ..........,... Secundaria ( ) Agresivo ( )

) Comunicativo ( )
·················· S u p . T
· · écnico
· · · ·(
Edad: ................... Sup. Univ. ( ) Poco comunicativo ( )
Afectivo ( )

·················•····..········ Poco afectivo ( )

Estudios
Parentesco Carác.re1· Actiwd con el nfüo
(Ocupación)

Hermano(a) Primaria () Pasivo ( )

Nombre: .............. Secundaria ( ,) Agresivo ( )

Comllnicativo ( )
···········
·······' "' Sup. Técnico ( )
" ( ) Poco comunicativo (
Edad: .................. Sup. Univ. )
.
Afectivo ( )
................................ Poco afectivo ( )

Abuelo(a) Primari a () Pasivo ( )

Nombre: .............. Secundaria ( ) Agresivo ( )

Sup.Técnico ( ) Comunicativo ( )
·················.·....
. Stip. Univ. ( ) Poco comunicativo ( )
Edad: ...................
Afectivo ( )
................................ Poco afectivo ( )

····························· Primaria () Pasivo ( )

Secundaria ( ) Agresivo ( )
Sup. Técnico ( ) Coml!nicativo ( )
Slip. Univ. ( ) Poco comunicativo ( )
Afectivo ( )
........,....................... Poco afectivo ( )
............................. Primaria ( ) Pasivo ( )
Secundaria ( ) Agresivo ( )
Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Sup. Univ. ( ) Poco comunicativo ( )
Afectivo ( )
.........,...................... Poco afectivo ( )

d. Relación de Pareja:

• Comunicación: Pasiva ( ) Asertiva ( )

Agresiva ( )
.. Manejo de Autoridad:

Se restan autoridad ( ) Se...despla autori_d¡id ( ) Autoridad compartida ( )

e. Actividades Recreativas: Adecuada ( ) Inadecuada ( )

IX. ENFERMEDADES:

• Traumatismo encéfalocraneano: ..............................................................................

• Enfermedades infectocontagiosas : ....... ........ ...,................ ............... ............ ..... ...... ..

• Enfermedades alérgicas: ..........................................................................................

• Enfermedades renales : .......................................,... ........ ................ .......... ........ ...... ..

• Enfennedades cardiovasculares: ..................................................................,...........

• Síndromes Convulsivos: ..........................................................................................

• Trastornos Visuales: ................................................................................................

• Trastornos Auditivos: ...................................................................................... ........

e Dificultades Motoras: ......,.......................................................................................

• Otros: .......................................................................................................................