RASG-PA Safety Workshop

CARGO AIRLINE MR

Controlled Flight Into Terrain (CFIT)

P
Prevention P
Programme
00
ISO 9001:200

México, Junio 13 2011

 CARGO AIRLINE MR

Ser humano:
Ser biopsicosocial
de mayor evolución.
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

¿Qué es el
ERROR?
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

ERROR (m)/ ´eror/

eror/ acción o innacción,
innacción
Decisión o indecisión desacertada o
equivocada que conduce hacia una
desviación de las intenciones o expectativas.
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

¿Qué entiende
por ERROR?
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

ERROR es parte de la humanidad,

humanidad
más también es parte de la humanidad encontrar
justificación cuando asimilamos que tenemos
derecho al ERROR...
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

… el ERROR solamente nos hace crecer

aprender, avanzar, cuando existe un total
compromiso de la persona para tomar la
experiencia del ERROR y evitar repetirlo.
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

“El ser humano solo

tiene algo en común,
todos son diferentes”.

Ph D Carl Sagan
Ph.D.
00
ISO 9001:200
 1.0.1.
CARGO AIRLINE MR

1.0.1.
HFM
Limitaciones
00
ISO 9001:200
 Homo Sapiens

1.0.1.
CARGO AIRLINE MR
HFM
Limitaciones

Limitaciones Físicas 1.0.1.

Sistema Circulatorio 1.0.1.

Biometría Hemática

Leucocitos 10^3/µl 4.6-10.2

Eritrocitos 10^6/µl 4 04 6 13
4.04-6.13
Hemoglobina g/dl 14.5-18.3
Hematocrito % 48.4-53.6
Linfocitos% % 19.2
Plaquetas 10^3µl 142-4.24
00
ISO 9001:200
 Homo Sapiens

2.
CARGO AIRLINE MR

1.0.2
HFM
Limitaciones

Limitaciones Psicológicas 1.0.2.

• Ideas preconcebidas.
• Actitud Negativa.
• Pérdida de motivación.
• Percepción distorcionada.
distorcionada
• Atención dispersa.
• Fallas en la comunicación.
00
ISO 9001:200
 Homo Sapiens

2.
CARGO AIRLINE MR

1.0.2
HFM
Limitaciones

Limitaciones Psicológicas 1.0.2.

• Cansancio (Fatiga).
• Stress
Stress.
• Psicopatologías.
• Inteligencia (Capacidad limitada
de memoria).
• Pobre dinámica de grupo.
00
ISO 9001:200
 Homo Sapiens

3.
CARGO AIRLINE MR

1.0.3
HFM
Limitaciones

Limitaciones Sociales 1.0.3.

• Cultural.
• Educación.
• Eventos familiares.
• Equipos de trabajo
trabajo.
• Relaciones laborales.
• Amistades.
• Eventos económicos.
económicos
• Eventos sociopolíticos.
00
ISO 9001:200
 His name ?
CARGO AIRLINE MR

Otto Lilienthal
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

Aviation pioneer…
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

…pioneer
i in
i knee-protector
k t t ttesting
ti
…and pioneer in Approach and
Landing Accidents (ALA’s) !
(
(after his accident on August
g 09, 1896, Otto Lilienthal
00
ISO 9001:200

dies the next day due to the resulting spinal cord injuries)
 CARGO AIRLINE MR
00
ISO 9001:200

El pasado…
 CARGO AIRLINE MR
00
ISO 9001:200

…el presente.
 CARGO AIRLINE MR

100% PERFORMANCE

Workload & Performance vs. Time

ORKLOAD
WO D

Required effort
00
ISO 9001:200

TIME

TAXI TAKEOFF CRUISE APPROACH &

LANDING
 ANTROPOMETRIC
SATURATION POINT
CARGO AIRLINE MR

100% PERFORMANCE
FISIOLOGICAL
PSICOLOGICAL
AD
ORKLOA
WO

BAD WEATHER

A/P INOP
00

TIME
ISO 9001:200

TAXI TAKEOFF CRUISE APPROACH &

LANDING
 CARGO AIRLINE MR

SIGNIFICADO
A PPROACH

L LANDING

A ACCIDENT

R REDUCTION
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

ALA
Approach and Landing Accident

Todo avión involucrado en un accidente en la fase de

aproximación
i ió y aterrizaje.
t i j
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

PÉRDIDA DE CONTROL
(LOSS OF CONTROL LOC
LOC--I)

Pérdida de control de la aeronave en vuelo

A esta categoría pertenecen todos los eventos de pérdida de control de

una aeronave en fase de vuelo

La pérdida de control se puede dar tanto en condiciones instrumentos

como visuales

La pérdida de control también puede ser el resultado de una maniobra

deliberada, ejemplo práctica de desplomes, barrenas, etc.
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

CFIT
Controlled Flight Into Terrain
errain

El vuelo controlado en contra del terreno (CFIT) ocurre

cuando una aeronave en condiciones de aeronavegabilidad
y en control de la tripulación es volado inadvertidamente
Contrael terreno, obstáculos o agua, usualmente sin
conciencia de la tripulación
E te tipo
Este ti o de accidente
accide te puede
ede ocurrir
oc i en e todas
toda las
la fases
fa e de
vuelo, pero el CFIT es más común en la fase de aproximación
00
ISO 9001:200

(ACCIDENTE / INCIDENTE)
 CARGO AIRLINE MR

CFTT
Controlled Flight To Terrain
errain

El vuelo controlado hacia el terreno (CFTT) ocurre cuando una aeronave en

condiciones de aeronavegabilidad y en control de la tripulación es volado
inadvertidamente hacia el terreno pero se toma conciencia de la situación y se
lleva a cabo una maniobra que evita el impacto contra el terreno
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

RE
E
Runway Excursion

La excursión de pista se presenta cuando una aeronave abandona la pista o el

área definida para el aterrizaje o despegue de aeronaves
Las excursiones de pista pueden ser no intencionales o intencionales (para
evitar el impacto con otra aeronave, vehículo o peatón)

(ACCIDENTE / INCIDENTE)
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

¿En qué fase del vuelo ocurre un accidente aéreo?

00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

¿En qué fase del vuelo ocurre un accidente aéreo?

O
Operación
ió M
Mundial
di l d
de JJets
t (ti
(tiempo promedio
di dde vuelo
l 11.6
6hhoras))
Excluye: sabotaje, acción militar, heridas por turbulencia o evaucación.

Porcentaje de accidentes 49.1%

Load, Takeoff Initial Climb Cruise Descent Initial Final Landing
taxi, climb approach app
unload
12.8% 7.8% 6.5% 5.8% 6.4% 6.6% 19.8% 29.3%
5 0%
5.0%

Flaps retracted

Nav fix Outer marker

00
ISO 9001:200

1% 1% 13% 60% 10% 11% 3% 1%

Exposición, porcentaje del tiempo de vuelo
 CARGO AIRLINE MR

El grupo de tarea internacional CFIT dirigido por la Flight Safety Foundation, creado en 1992, se
fijó como objetivo una reducción del 50% en accidentes CFIT

Este grupo incluyó más de 50 representantes de líneas aéreas, fabricantes de equipos y de otros
00
ISO 9001:200

grupos técnicos y profesionales dedicados a la Seguridad Aérea. El grupo se encuentra convencido

de que la educación y el entrenamiento al respecto son las mejores herramientas para evitar o al
menos disminuír el riesgo de accidentes CFIT
 CARGO AIRLINE MR

Controlled Flight into Terrain Hull Loss Accidents

Worldwide Commercial Jet Airplanes
p (>
( 60,000 lbs))
1 January through 31 December 2004

Phase of Total
Date Operator Aircraft Location Flight Fatal

No CFIT Accidents
00
ISO 9001:200

Source: Honeywell (Don Bateman), Boeing, Russian Federation IAC, Airclaims

 CARGO AIRLINE MR

10 Abril 2010
Fuerza Aérea de Polonia
96:96
Tupolev TU-154M
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

14 Abril 2010
Aerounión
5:5 1
5:5+1
Airbus A300-B4
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

12 Mayo 2010
Afriqiyah Airways
104:103
Airbus A330
A330-202
202
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

22 Mayo 2010
Air India Express
160:168
Boeing 737
737-8HG
8HG
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

28 Julio 2010
Air Blue
152:152
Airbus A321
A321-231
231
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

CFIT ALAs
Mapa de localización de accidentes e
incidentes CFIT
Del umbral de la pista
pista, 40 accidentes/incidentes En la
mayoría de
los
Umbral de accidentes
accidentes,
la Pista 5
CFIT el
10 Trayectorias en avión
donde una
presentación en estaba
15 modo de mapa
hubíese ayudado enfilado
Trayectorias de
hacia la
pista
pista.
00

accidentes fatales
ISO 9001:200

Trayectoria de
incidentes
 CARGO AIRLINE MR

CFIT ALAs (continuación, #2)

Trayectoria Vertical de algunos
accidentes incidentes CFIT

3000
3º
3 Marcador exterior,
exterior Pérdida
5nm
de conciencia
2000
Altitud
situacional
(pies))
(p vertical
vertical.
1000

0
00
ISO 9001:200

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
(Distancia del umbral de la pista mn)

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Tiempo promedio (segundos)
 CARGO AIRLINE MR

CFIT ALAs (continuación, #2)

Trayectoria Vertical de algunos
accidentes incidentes CFIT

3000
3º
3 Marcador exterior,
exterior Pérdida
5nm
de conciencia
2000
Altitud
situacional
(pies))
(p vertical
vertical.
1000

0
00
ISO 9001:200

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
(Distancia del umbral de la pista mn)

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Tiempo promedio (segundos)
 CARGO AIRLINE MR
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

Trampas CFIT
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

Factores que contribuyen a la

prevención del CFIT
Altímetros
Altitudes de Seguridad
g
Controlador de Tráfico Aéreo
Complacencia en la tripulación
Procedimientos
Sistemas automáticos
Entrenamiento
 Procedimientos terminal Instrumentos
00

 Simulador
ISO 9001:200

Briefing y callouts (avisos en cabina )

 Altímetros
CARGO AIRLINE MR

Pulgadas de Mercurio Hectopascales Millibares

Asegurarse del tipo de unidades de ajuste para la región.

Poner atención de las radiocomunucaciones. Verificar en caso de duda.
Estar preparado, para conversiones de pies a metros.
Asegurarse del nivel de transición. Para el ajuste altimétrico.
Llevar verificación cruzada de altímetros y procedimientos de colación de
en cabina.
00
ISO 9001:200

Verificación cruzada de Radialtímetros y altímetros barométricos.

Operar a mayores altitudes que las mínimas en caso de condiciones
atmosféricas extremas o anormales.
 CARGO AIRLINE MR
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

“Mountain range off to left—

check. MSA—check. Minimums—
check.”
check. Altitudes
de
Seguridad

 Asegúrese
A ú d
de contar con llas cartas d
de
navegación adecuadas.
 Repase información sobre altitud
altitud.
 Conozca y vuele por arriba de las altitudes
mínimas de seguridad del área.
00
ISO 9001:200

 Analice las limitaciones de libramiento de

obstáculos, para la aproximación.
 Recomendaciones para CARGO AIRLINE MR

altitudes de seguridad
Estudiar los procedimientos instrumentos de
aproximación terminal y sus definiciones.
Asegúrese de que sus cartas de
aproximación estén actualizadas y use
cartas con contorno de color para el terreno.
Estudie los procedimientos para
GPWS/TAWS
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

CTA

• Cuestione o rechace instrucciones del CTA, cuando no sean

claramente entendidas, sean dudosas o pongan en conflicto la
valoración que tenga usted de la posición del avión con el terreno.
• Ejercite una buena disciplina de radio comunicación.
• Conozca la altura del obstáculo mas elevado del área de
operación.
00
ISO 9001:200

• Este conciente en todo momento de la posición de su avión en

relación al terreno que lo rodea.
 CARGO AIRLINE MR

Complacencia
de la
Tripulación

 Sepa que la familiaridad puede llevar a la complacencia

 Nunca asuma q
que este vuelo será igual
g al anterior.
00
ISO 9001:200

 Apegarse a los procedimientos ayuda a eliminar

complacencia en la tripulación.
 CARGO AIRLINE MR

Recomendaciones para evitar

p
Complacencia en la tripulación
p

Estricto apego a los procedimientos

operacionales.
i l
Buena práctica de la administración de
recursos en cabina.
bi
Enfatizar en las diferencias operacionales
mediante
di t una coordinación
di ió con lla
tripulación y en la conducción del vuelo.
Mantener
M
00

t una actitud
tit d profesional
f i lddurante
t
ISO 9001:200

todo el vuelo.
 CARGO AIRLINE MR

Recomendaciones para evitar

p
Complacencia en la tripulación
p

Estricto apego a los procedimientos

operacionales.
i l
Buena práctica de la administración de
recursos en cabina.
bi
Enfatizar en las diferencias operacionales
mediante
di t una coordinación
di ió con lla
tripulación y en la conducción del vuelo.
Mantener
M
00

t una actitud
tit d profesional
f i lddurante
t
ISO 9001:200

todo el vuelo.
 Sistemas
Automatizados CARGO AIRLINE MR

 Monitoree al piloto automático para que ejecute la operación deseada.

 Use el mejor modo disponible para las condiciones de vuelo.
00
ISO 9001:200

 Siga los procedimientos.

 Monitoree y compruebe la navegación.
 CARGO AIRLINE MR

BRIEFINGS
AND CALL
OUTS

La tripulación debe apegarse a los sop`s de compañía.

Promover la
P l alerta
l t con respectot all tterreno es la
l principal
i i l
razón por la que se debe de llevar a cabo el briefing y call
outs.
00
ISO 9001:200

Ambos pilotos deben promover un común entendimiento

de que van a esperar durante la aproximación.
 CARGO AIRLINE MR

Recomendaciones de
Adi t
Adiestramiento
i t

La tripulación en adiestramiento inicial o recurrente debe considerar el

programa CFIT y su relación con TERPS
LOFT (Line Oriented Flight Training) promueve la comprensión y el
énfasis en las consideraciones de terreno y procedimientos en las
diferentes rutas de la empresa
00
ISO 9001:200

Practicar un briefing y call outs adecuados promueve la alerta con

respecto a la aproximación al terreno.
 CARGO AIRLINE MR

Si en cualquier fase del procedimiento de

aproximación la relación de posición con respecto
a la configuración del avión en base a la técnica de
vuelo compromete la seguridad del vuelo no dude
en continuar con Aproximacion Frustrada.
00
ISO 9001:200
 Simulador
CARGO AIRLINE MR

 Prepare maniobras de escape para d GPWS/TAWS

GPWS/TAWS.

 Practique conocimientos del CFIT durante aproximaciones,aproximaciones fallidas y

procedimientos de salida.
00
ISO 9001:200

 Practique conciencia situacional (instructores deben promoverlo).

 Demuestre buenas técnicas de administración de recursos en cabina

 CARGO AIRLINE MR

CONCIENCIA SITUACIONAL

La percepción exacta de los factores y

condiciones que afectan al avión y a la tripulación
d
durante
t un periodo
i d específico
ífi dde titiempo y espacio.
i
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

CONCIENCIA SITUACIONAL

CONCIENCIA
SITUACIONAL
VERTICAL
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

ORIENTACION
ESPACIAL
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

PERCEPCION
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

ENVOLVENTE
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

EXPERIENCIA
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR
00
ISO 9001:200

ADIESTRAMIENTO
 CARGO AIRLINE MR

HABILIDAD FISICA
PARA EL VUELO
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

HABILIDAD PARA
PROCESAR
INFORMACION
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

CONDICION
FISICA Y
EMOCIONAL
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

APROXIMACION ESTABILIZADA
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

Elementos recomendados para una

aproximación estabilizada
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

1. El avión debe de estar en la trayectoria de vuelo

00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

2. Solo pequeños cambios de rumbo/cabeceo,

son necesarios para mantener la trayectoria
de vuelo correcta.
correcta
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

3. La velocidad del avión no es mayor a VREF

+ 20 nudos indicados y no menor a VREF;
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

4. El avión se encuentra en la configuración

correcta para el aterrizaje
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

5. Régimen de descenso no es mayor a 1,000 pies

por minuto; si la aproximación requiere un
régimen mayor a 1,000
1 000 pies por minuto,
minuto deberá
realizarse una coordinación especial de la
tripulación
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

6. El ajuste de potencia es apropiado para la

configuración de la aeronave y no es menor al
ajuste de potencia de aproximación
establecido por el manual de vuelo de la
aeronave
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

7. Toda la coordinación de la tripulación y las

listas de comprobación deberán estar
realizadas y efectuadas
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

8. Cierto tipo
p de aproximaciones
p específicas
p son estables
si también cumplen con lo siguiente: aproximación de
precisión (ILS) deben de ser volados con un punto de
desviación de la trayectoria de planeo y del localizador
como máximo; una categoría II o categoría III ILS deben
de ser volados con la banda extendida del localizador.
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

En aproximaciones circulando al mínimo,

las alas deben estar niveladas cuando el
avión alcance 300 pies arriba de la
elevación del aeropuerto.
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

9.Los procedimientos extraordinarios o condiciones

anormales que requieren una desviación por encima
de elementos de una aproximación estabilizada
requiere una coordinación especial de la tripulación.
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

REGION LATIN AMERICA/CAR/SAM

00
ISO 9001:200
 Facilidades en CARGO AIRLINE MR

Aeropuertos
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR

Aproximación y aterrizaje
Régimen de fatalidades por región

2.5 2.43
Accidents per Million Departtures

2
1.64 1.65

1.5
0.88
1

0.43
A

0.5
0.13 0.16
0
0
Australasia Norte America Europa (JAA) P.Mundial Asia Europa (Non- Latino Africa
00
ISO 9001:200

JAA) América

Region

* With maximum takeoff weights above 12,500 pounds/5,700 kilograms. JAA = Joint Aviation Authorities
 CARGO AIRLINE MR

REGLAMENTACIÓN APLICABLE
Di i Ofi
Diario Oficial
i ldde lla F
Federación
d ió
Junio 2004
Articulo 41. El interesado en revalidar una licencia deberá presentar ante la
Autoridad Aeronáutica lo siguiente:
siguiente

Para Tripulación de Vuelo

d) C
Certificado
tifi d d de iinstrucción
t ió dde llos cursos sobre
b F Factores
t H
Humanos que
correspondan, tales como CFIT, ALAR y CRM, según sea el caso mismos que
deberán ser tomados alternadamente una vez al año contado a partir del
término del último adiestramiento.

Para Tripulación de Sobrecargos

b)) Certificado de instrucción de los cursos sobre Factores Humanos que
q
00
ISO 9001:200

correspondan, tales como CRM, tomado durante el período de vigencia de su

licencia
 CARGO AIRLINE MR
00
ISO 9001:200
 CARGO AIRLINE MR
00
ISO 9001:200
EN NOSOTROS ESTÁ HACER
CARGO AIRLINE MR

UNA AVIACIÓN
Ó MAS SEGURA
00
ISO 9001:200
 GRACIAS
¡G R A C I A S! CARGO AIRLINE MR

javelasc@masair.com
00
ISO 9001:200