SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

Subsistema de información SIVIGILA

Ficha de notificación individual
Datos básicos
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

1. INFORMACIÓN GENERAL FOR-R02.0000-001 V:08 2019-02-01

1.1 Código de la UPGD Razón social de la unidad primaria generadora del dato

Departamento Municipio Código Sub– Índice

Hospital Santa Clara
1.2 Nombre del evento Código del evento 1.3 Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa)

/ /

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.1 Tipo de documento 2.2 Número de identificación

o RC o TI o CC o CE o PA o MS o AS o PE
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA

2.3 Nombres y apellidos del paciente 2.4 Teléfono

2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 2.6 Edad 2.7 Unidad de medida de la edad 2.8 Sexo 2.9 Nacionalidad

o 1. Años o 3. Días o 5. Minutos o M. Masculino o I. Indeterminado

/ /
o 2. Meses o 4. Horas o 0. No aplica o F. Femenino
2.10 País de ocurrencia del caso 2.11 Departamento y municipio de Departamento Municipio 2.12 Área de ocurrencia del caso
procedencia/ocurrencia
o 1. Cabecera municipal o 3. Rural disperso
Código o 2. Centro poblado
2.13 Localidad de ocurrencia del caso 2.14 Barrio de ocurrencia del caso 2.15 Cabecera municipal/centro poblado/rural disperso 2.16 Vereda/zona
Código

2.17 Ocupación del paciente 2.18 Tipo de régimen en salud 2.19 Nombre de la administradora de Planes de beneficios
o P. Excepción o C. Contributivo o N. No Asegurado
Código
o E. Especial o S. Subsidiado o I. Indeterminado/ pendiente Código
Grupo ètnico 2.21 Estrato
2.20 Pertenencia étnica o 1. Indígena o 2. Rom, Gitano o 3. Raizal o 4. Palenquero o 5. Negro, mulato afro colombiano o 6. Otro
2.22 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente
q Discapacitados q Migrantes q Gestantes Sem.de q Población infantil a cargo del ICBF q Desmovilizados q Víctimas de violencia armada
q Desplazados q Carcelarios q Indigentes gestaciòn q Madres comunitarias q Centros psiquiátricos q Otros grupos poblacionales

3. NOTIFICACIÓN
3.1 Fuente 3.2 Departamento y municipio de residencia del paciente Departamento Municipio
o 1. Notificación rutinaria o 3. Vigilancia Intensificada o 5. Investigaciones
o 2. Búsqueda activa Inst. o 4. Búsqueda activa com.
3.3 Dirección de residencia

3.4 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa) 3.5 Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaaa) 3.6 Clasificación inicial de caso 3.7 Hospitalizado
o 1. Sospechoso o 3. Conf. por laboratorio
/ / / / o 2. Probable o 4. Conf. Clínica o Sí o No
o 5. Conf. nexo epidemiológico
3.8 Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa) 3.9 Condición final 3.10 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa) 3.11 Número certificado de defunción
o 1. Vivo
/ /
o 2. Muerto / /
o 0. No sabe, no responde
3.12 Causa básica de muerte 3.13 Nombre del profesional que diligenció la ficha 3.14 Teléfono

4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES

4.1 Seguimiento y clasificación final del caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
o 0. No aplica o 4. Conf. Clínica o 6. Descartado o D. Descartado por error de digitación
o 3. Conf. por laboratorio o 5. Conf. nexo epidemiológico o 7. Otra actualización / /

Correos: sivigila@ins.gov.co
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Ficha de notificación individual – Datos complementarios

Intoxicaciones por sustancias químicas. Cod INS 365

La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-075 V:00 2019-02-01

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA

5. DATOS DE LA EXPOSICIÓN

5.1 Grupo de sustancias o 1. Medicamentos o 3. Metanol o 5. Solventes o 7. Gases

o 2. Plaguicidas o 4. Metales o 6. Otras sustancias químicas o 8. Sustancias psicoactivas

5.2 Código y nombre del producto:

5.3 Tipo de exposición o 1. Ocupacional o 11. Suicidio consumado o 6. Posible acto delictivo o 9. Intencional psicoactiva / adicción
o 2. Accidental o 4. Posible acto homicida o 8. Desconocida o 10. Automedicación / autoprescripción
5.4 Lugar donde se produjo la intoxicación
o 1. Hogar o 3. Establecimiento militar o 5. Establecimiento penitenciario o 7. Via pública /parque
o 2. Establecimiento educativo o 4. Establecimiento comercial o 6. Lugar de trabajo o 8. Bares/Tabernas/Discotecas.

5.5 Fecha de exposición (dd/mm/aaaa) 5.5.1 Hora (0 a 24) 5.6 Vía de exposición o 5. Desconocida
o 1. Respiratoria o 3. Dérmica/mucosa o 6. Parenteral (intramuscular, intravenosa,
: subcutánea, intraperitoneal)
o 2. Oral o 4. Ocular o 7. Transplacentaria
6. OTROS DATOS

6.1 Escolaridad
o 1. Preescolar o 4. Media académica o clásica o 7. Técnica profesional o 10. Especialización o 13. Ninguno
o 2. Básica primaria o 5. Media técnica o 8. Tecnológica o 11. Maestría o 14. Sin información
o 3. Básica secundaria o 6. Normalista o 9. Profesional o 12. Doctorado

6.2 ¿Afiliado a A.R.L.? 6.2.1 Código y nombre de la A.R.L:

o 1. Sí
o 2. No

6.3 Estado civil o 1. Soltero o 3. Unión libre o 5. Divorciado

o 2. Casado o 4. Viudo
7. SEGUIMIENTO
7.1 ¿El caso hace parte de un brote? 7.2 Número de casos en este brote 7.3. Fecha investigación epidemiológica 7.4. Situación de alerta
brote (dd/mm/aaaa)
o 1. Sí o 2. No o 1. Sí o 2. No

8. DATOS DE LABORATORIO

8.1 Se tomaron muestras de 8.2 Tipo de muestras o 1. Sangre total o 4. Tejido o 29. Empaque / envase
o 17. Agua
toxicología solicitada o 2. Orina o 13. Suero o 30 Otros
o 32. Uñas
o 23 Cabello
o 1. Sí o 2. No

8.3 Nombre de la prueba toxicológica 8.4 Diligencie Valor resultado /unidades

Correo: sivigila@ins.gov.co