Encuesta de Prevencion Integral de Lesion Osteomuscular

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ENCUESTA DE PREVENCIÓN INTEGRAL DE LESIONES

OSTEOMUSCULARES
FASE DIAGNÓSTICA

¡MUCHAS GRACIAS! por su colaboración en el diligenciamiento de esta encuesta que permitirá identificar las principales
molestias osteomusculares y planear actividades tendientes a minimizar los efectos secundarios en su salud

Empresa: Fecha:

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres:
DNI n°: Edad: Genero: Masculino Femenino
Con cual mano escribe: Derecha Izquierda Ambas

DATOS DE LA EMPRESA
Área de trabajo: cargo
Antiguedad en esta empresa (en meses):
Tiene descansos en la jornada laboral: Si No
Marque los descansos que usted tiene:
Pausas activas (gimnasia laboral) Otro descanso en la jornada
Laborando en esta empresa, ha presentado algún accidente de trabajo que comprometa al sistema osteomuscular?
Si No Cuantos?
Parte afectada: Cabeza Brazos Columna Piernas

Le han diagnosticado alguna enfermedad profesional? Si No

ANTECEDENTES MÉDICOS
Su medico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades :
DIAGNÓSTICO SI NO
1. Artritis, osteoporosis, osteoartritis o gota?
2. Síndrome de Túnel Carpiano?
3. Epicondilitis?
4. Síndrome de manguito Rotador o Tendinitis en el hombro?
5. Escoliosis o deformidades en columna?
6. Hernia discal?

7. Alguna vez un profesional de la salud le ha practicado terapia? SI NO


a continuación señale los segmentos:
SEGMENTO SI NO
Cuello
Espalda
Mano
Codo
Hombro

ACTIVIDADES EXTRALABORALES
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA

ACTIVIDAD SI NO
Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar)
Actividades como Elaboración de artesanías, Interpretación Instrumentos
musicales y/o costura
Alguna actividad deportiva
Digitación en máquina o computadora
Carpintería, construcción o albañilería
ENCUESTA DE PREVENCIÓN INTEGRAL DE LESIONES
OSTEOMUSCULARES
FASE DIAGNÓSTICA

¡MUCHAS GRACIAS! por su colaboración en el diligenciamiento de esta encuesta que permitirá identificar las principales
molestias osteomusculares y planear actividades tendientes a minimizar los efectos secundarios en su salud

DETECCIÓN DE SÍNTOMAS
MIEMBROS SUPERIORES
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en las manos? SI NO

En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una)
Adormecimiento
Quemazón
Dolor Pérdida de sensibilidad
Rigidez Calambre
Pérdida de fuerza Inflamación

A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de ésta donde presenta la molestia?

Palma Palma
IZQUIERDA DERECHA

10. si en los últimos 6 meses ha presentado de manera continua síntomas como dolor, inflamación o limitación del
movimiento, Señale con una X el segmento que corresponda

SEGMENTO SI NO
Codo
Hombro

COLUMNA
11. En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda? SI NO
A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor
REGISTRO DE CAMBIOS

VERSION FECHA NUMERAL RAZÓN DEL CAMBIO

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