SEGUNDO PARCIAL DE HEMATOLOGIA

FIBRINÓLISIS

Una vez que el coagulo de fibrina ha cumplido

su función de reparación del tejido lesionado,
el mismo debe ser removido del sitio de la
lesión, es entonces cuando empieza a actuar el
sistema fibrinolítico.

La fibrinólisis se define como el proceso de

desintegración o lisis de la fibrina, por
disolución enzimática. La fibrinólisis y la
hemostasia se relacionan, ya que uno forma el
coagulo de la fibrina y el otro la degrada. El
sistema fibrinolítico se activa en respuesta al
inicio de la cascada de coagulación, es decir
cuando se activan los factores de contacto.

La fibrinólisis consiste en un sistema integrado

de activadores e inhibidores de una proteína
de origen hepático, llamado plasminógeno, que es un cimógeno que circula en el plasma tanto libre
como unido a proteínas. La activación del plasminógeno da lugar a la plasmina, que tiene acción
proteolítica sobre la fibrina y el fibrinógeno, como también sobre los factores V y VIII de la
coagulación. Por lo tanto; la función más importante del sistema fibrinolítico, es degradar los
depósitos de fibrina que se formaron mediante el proceso de la coagulación.

Plasminógeno y plasmina:

Plasminógeno:

- Glucoproteína de la familia de las beta-

globulinas.
- Contienen 790 aminoácidos
- Peso molecular apróx. de 92 KDa
- Concentración plasmática de 100-200 mg/l
- Vida media plasmática de 24 a 26 horas

Activación del plasminógeno:

Para activarse el plasminógeno pasa de su forma

nativa conocida como glu-plasminógeno, es decir,
el plasminógeno que contienen en su región
amino-terminal una glutamina, va a pasar a su
forma activa conocida como li-plasminógeno, que es una molécula de plasminógeno que va a
presentar en su región amino-terminal una lisina. El aminoácido glutamina se va a intercambiar o se
va a permutar por una lisina en la región amino-terminal de la molécula, esto ocurre por varias
razones, entre ellas es que hay pequeñas cantidades libres de plasmina que pueden contribuir a
intercambiar dichos aminoácidos, para que entonces el plasminógeno sea una molécula activa.
Posteriormente una vez que el plasminógeno está en su forma activa, los activares de este catalizan
la decisión de un único enlace peptídico de arginina-valina dando lugar a la formación de plasmina.
Cuando el fibrinógeno se convierte en fibrina quedan libres en la molécula unos residuos de lisina a
los que pueden unirse firmemente el plasminógeno mediante unos receptores de lisina.

En la región amino-terminal, existen 5

estructuras llamados cringer, que son unos
anillos a cuyo nivel se sitúan los lugares de
fijación de lisina, que van a ser los lugares por
los que el plasminógeno va a unirse
específicamente a la fibrina en el momento
de su polimerización, esos anillos también
van a mediar las interacción de plasminógeno
con la alfa-2-antiplasmina, por lo tanto van a
jugar un papel fundamental en la regulación
de la fibrinólisis. Una vez que el plasminógeno
se une a la fibrina, actúan sobre él los
activares transformándolos en plasmina.
 Las plasmina formada, es una serina proteasa
bicatenaria, compuesta por una cadena pesada
derivada de la porción amino-terminal que
contiene los 5 cringer, en donde se localizan los
sitios de fijación a la lisina y una cadena ligera
derivada de la porción carboxi-terminal que
contiene el centro activo de la enzima, esa
plasmina englobada en el coágulo de fibrina,
inicia su actividad proteolítica con la liberación
de productos de degradación de la fibrina.

Activadores del plasminógeno:

Hay tres vías para la activación del

plasminógeno.
→ Activadores intrínsecos: fue denominada
inicialmente activación por contacto o 12 dependiente, por
estar implicados directamente los factores del grupo de
contacto de la coagulación, la activación del factor 12 de la
vía intrínseca de la coagulación, conduce a la generación de
calicreina, la cual será un potente activador de la fibrinólisis
intrínseca.

→ Activadores extrínsecos: la activación del

plasminógeno por esta vía, se lleva a cabo bajo dos
esquemas, la degradación de fibrina mediante el proceso
de remoción de coagulos sanguíneos es llevado a cabo
principalmente por el activador tisular del plasminógeno
(siglas en ingles TPA), mientras que la degradación de la
matriz extracelular en los tejidos sólidos, es llevado a cabo
por el activador del plasminógeno urocinasa, o conocido
también como UPA.
 1). Activador tisular del plasminógeno:

- Proteína sintetizada en el endotelio (por

células endoteliales)
- Peso molecular de aprox. 59 KDa
- Constituido por 527 aminoácidos
- Concentración plasmática oscila entre
0,0005 a 0,01 mg/l
- Función principal: activar al plasminógeno
sobre la superficie de la fibrina

Activador tisular del plasminógeno: es una

serino proteasa catalíticamente inactiva hasta
que se expone a la fibrina. Tiene gran afinidad
por la fibrina a la que se une mediante la
formación del coagulo de fibrina a través de sus
puntos ligadores de lisina, donde puede activar
con facilidad al plasminógeno. La afinidad del
activador tisular del plasminógeno por la fibrina,
se debe a que tiene un dominio de unión
especifico a la fibrina, el cual no está presente en
el activador del plasminógeno urocinasa, este
sitio de unión especifico a la fibrina, se puede
unir a los residuos de lisina, haciendo que la
concentración del activador tisular del
plasminógeno aumente en el sitio donde se
encuentre el coagulo, por lo tanto en el
momento en el cual se está formando el coagulo
de fibrina, el activador tisular del plasminógeno forma un complejo con el plasminógeno en la
superficie de la fibrina, favoreciendo la formación local de plasmina y la degradación de la fibrina.
 La presencia en el organismo de las siguientes
proteínas o factores, pueden estimular a las
células endoteliales para que liberen activador
tisular del plasminógeno.

 Factor X activado
 Trombina
 Factor activador de plaquetas
 Bradiquinina
 Proteína C

Así mismo, el endotelio puede ser estimulado a

liberar activador tisular del plasminógeno,
dentro de la circulación por:

 Ejercicios
 Choque hipotensor
 Estimuladores farmacológicos
 Estasis venosa

Cuando hay una lesión orgánica extensa, el activador tisular del plasminógeno entra a la circulación
en donde por activación del plasminógeno, la plasmina puede causar fibrinogenólisis generalizadas,
lo que se acompaña de una coagulación intravascular diseminada por activación rápida de la vía
extrínseca de la coagulación. La fibrinogenólisis es el proceso mediante el cual, la plasmina hidroliza
al fibrinógeno, cuando este proceso se exacerba se convierte en un proceso patológico y bastante
peligroso para la vida del paciente.

2). Activador del plasminógeno tipo urocinasa

Proteína sintetizada en el pulmón y riñón como una

proteína de una sola cadena, el cual tiene una baja
actividad enzimatica. Este activador forma un
complejo con un receptor del activador del
plasminógeno tipo uricinasa, el cual es un receptor
transmembranal, una vez formado el complejo
proteína-receptor, varias proteínas como la plasmina,
calicreina, tripsina, el factor 12 y la catepsina, pueden
digerir parcialmente al complejo. Entonces, cuando
esas proteínas clivan las cadenas del activador del
plasminógeno tipo uricinasa de una sola cadena, van a
generar dos moléculas de activador del plasminógeno tipo uricinasa diferentes, una de alto peso
molecular y una de bajo peso molecular.

La conformación del complejo activador del

plasminógeno tipo urocinasa con su receptor,
permite que el plasminógeno se convierta en
plasmina, ese UPAR se va a encargar de modular
la proteólisis pericelular y la plasmina generada
va escindir los componentes que están presentes
en la matriz extracelular, como por ejemplo las
fibras de colágena.

→ Activadores exógenos: consiste en la

activación del plasminógeno por acción de
diversas sustancias exógenas administradas con
fines terapéuticos. Un ejemplo de esas sustancias
ampliamente utilizada es la estresptocinasa, una
enzima sintetizada por los estreptococos b-
hemolíticos, la cual se emplea con fiunes
terapéuticos, a fin de disolver o diluir el coagulo
sanguíneo formado en aquellos pacientes que
han desarrollado eventos trombóticos.

Fisiología de la lísis del coagulo:

La fibrinólisis del coagulo, es un proceso controlado y

localizado sobre la red de fibrina evitando así la proteólisis
generalizada, cuando la fibrina se forma el coagulo mismo
y/o la trombina que le dio origen, estimulan a la célula
endotelial a secretar activador tisular del plasminógeno, en
presencia de la red de fibrina el activador tisular del
plasminógeno y el plasminógeno se unen a través de su sitio
de unión a lisina, lo cual genera una rápida transformación
de plasminogeno a plasmina a través de una catálisis
heterogénea. Las primeras moléculas de plasmina
generadas, son inhibidas por las moléculas de alfa-2-antiplasmina presentes en la red, dando tiempo
a que el coagulo cumpla su función antes de lisarse. Cuando la cantidad de plasmina supera a la alfa-
2-antiplasmina unida a la red, comienza la lisis del coagulo generando diversos fragmentos de
distinto peso molecular, llamados en conjunto productos de degradación de la fibrina, entre los que
se encuentran los fragmentos llamado dimero D, que es un marcador de la activación del sistema
de la coagulación y fibrinolítico. La fibrina parcialmente degradada potencia a través de la exposición
de residuos lisina carboxi-terminales, la activación del plasminógeno a plasmina, mediada por el
activador tisular del plasminógeno amplificando su propia lisis, cuando toda la fibrina fue lisada, la
plasmina libre es rápidamente inhibida por la anti-plasmina plasmática.

En cuanto a la digestión del fibrinógeno y la fibrina por

parte de la plasmina.

La plasmina ejecuta una digestión asimétrica

progresiva de la fibrina, formando metabolitos
proteínicos distintos que se conocen como producto de
degradación de la fibrina. Estos fragmentos son
depurados por el hígado, y su identificación tienen
valor diagnóstico en algunos trastornos hemostáticos,
los productos obtenidos de la digestión del fibrinógeno
y la fibrina se han denominado X, Y, D y E.
 ¿Cómo se producen los productos X,Y,D y E?

A partir de la digestión del fibrinógeno por

parte de la plasmina

Primero se desprenden unos péptidos

pequeños de los extremos carboxilos de la
cadena alfa del fibrinógeno produciendo el
fragmento X.

A continuación, ocurre una partición sencilla

de la región enrollada en la porción media
entre el domino D- terminal y el E- Central
quedando el fragmento X, en un fragmento
D y un fragmento DE este último llamado
fragmento Y.

El fragmento Y por último es divido por la

plasmina en la región enrollada entre los
dominios D y E.

Los fragmentos formados pueden ejercer un efecto

anticoagulante sí sus concentraciones si se
encuentran de manera significativa en la circulación
sanguínea.

En el caso del fragmento X él puede reaccionar con

la trombina, por lo tanto, la trombina puede dar
lugar a la formación de fibrina pero de manera más
lenta que de manera fisiológica. En el caso de los
fragmentos Y y D ellos al no polimerizarse no se
puede formar el coágulo. En el caso del fragmento E
él se va a encarga de inhibir a la trombina por lo
tanto no va hidrolizar el fibrinógeno y tampoco se formará la fibrina.

Estos fragmentos van a afectar a la hemostasia primaria de manera que van a inhibir la agregación
plaquetaria.
 Esta ocurre en sitios
de partición
idénticos a los del
fibrinógeno sin
embargo a causa de
los enlaces
covalentes del
polímero
estabilizado por el
factor XIII activado,
la digestión es más
lenta.

Los derivados son

diferentes también
ya que algunos sitios
no son tan
accesibles al
formarse la malla de fibrina.

La plasmina y el activador tisular del plasminógeno

son serinaproteasas cuya acción deben limitarse al
sitio de la lesión. Ambos tienen inhibidores
específicos que desempeñan un papel fundamental
en la regulación de la fibrinólisis.

¿Cómo lo hacen?

a) Substratos distintos de la fibrina como lo

son el fibrinógeno el factor V y el factor VIII. El
substrato Natural de la plasmina es la fibrina. Si
ejecuta su acción sobre el fibrinógeno el factor V y el
factor VIII puede convertirse en un proceso
patológico

b) de manera que no sea ni muy rápido ni muy lenta. Ellos actúan de manera que controlan
al sistema fibrinolítico para que no disuelva muy veloz el coágulo de fibrina de manera
que él no pueda ejercer su función de reparación del tejido. Tampoco de manera muy
lenta que el sistema fibrinolítico no se active y el coágulo de fibrina puede e convertirse
en un émbolo causando daño a nivel de otros órganos del paciente.
Entre los controladores o los reguladores del sistema fibrinolítico se encuentran los siguientes:

a) Inhibidor del activador del plasminógeno tipo I

b) A2- Antiplasmina
c) Inhibidor del activador del plasminógeno tipo II
d) Macroglobulina ą-2

Principal inhibidor tisular del

activador tisular del
plasminógeno y del activador del
plasminógeno tipo urocinasa, que
están presentes en el plasma. Este
inhibidor en el momento que
ocurre la polimerización de la
fibrina también se engloba dentro
del coagulo de la fibrina, para que
en el momento que ella se esté
formando, detener o inhibir al
activador del plasminógeno tisular
y evitar que este transforme el
plasminógeno en plasmina y que la
plasmina digiera de manera
descontrolada al coagulo que aún no ha cumplido su función.

Al igual que el sistema fibrinolítico y que el sistema de la coagulación, también tienen inhibidores
que lo deben controlar.
Modula la actividad fibrinolítica de
la plasmina que se encuentra unida
a la fibrina, bloqueando su sitio
enzimático activo. También es
capaz de formar un complejo con el
plasminógeno bloqueando los sitios
de fijación del mismo evitando su
absorción a la fibrina.

Su concentración en el plasma
aumenta a lo largo del umbral y
prácticamente desaparece después
del parto.

Su papel fisiológico es evitar las

hemorragias intrauterinas durante
la gestación y reducir la hemorragia
en el post parto.
 Se une a las serinaproteasas
envolviendolas y permitiendo su
aclaramiento rapido por el sistema
monocitico macrofagico.

Actua como inhibidor de productos

activados de la coagulacion y
fibrinolisis cuando los inhibidores
primarios son deficientes o estan
saturados. Es decir cuando hay una
anormalidad a nivel del sistema
fibrinolitico, en donde la alfa 2
antiplasmina es el primncipal inhibidor
de la plasmina, como hay tanta
cantidad de plasmina, la alfa-2 antiplasmina se satura y no puede ser eliminada por el higado.
Entonces es donde actua la macroglobulina alfa-2 captando y eliminando esa plasmina. Tambien
ocurre cuando hay una excerbacion del sistema de la coagulacion hay una gran generacion de
trombina, la antitrombina- 3 que es su principal inhibidor se satura, y la macroglobulina a-2 puede
captar esa trombina, neutralizandolo y evitando que se siga formandoel coagulo de fibrina.

Tipos de trastornos:

→ Hiperfibrinolisis: se divide a
su vez en
1. Primaria o sistémica: poco
frecuente.
La plasmina libre digiere al
fibrinógeno plasmático, al factor
V, VIII y fibronectina. Lo que
produce la fibrinólisis primario,
precipitando un sangrado profuso
que puede serpotencialmente
peligroso.

2. Secundaria
→ Hipofibrinolisis
 Cuadro clínicos

Una perdida adquirida o congénita

de la actividad del inhibidor de la
fibrinólisis esta asociado a
hemorragias porque la plasmina
libre criba al fibrinógeno así como
el factor V y VIII de la coagulación.

La deficiencia adquirida de alfa-2

antiplasmina ha sido reportada en
pacientes con enfermedad
hepática severa, coagulación
intravascular diseminada,
síndrome nefrótico, y en cáncer de
próstata. En pacientes con leucemia promielocitica se produce una generación aumentada de
plasmina sobre la superficie celular por la sobre expresión anexina II de los blasto leucémicos.
Por lo tanto, estas son las patologías en las cuales un paciente puede cursar una hiperfibrinolisis.

Cuando se habla de secundarias, es cuando el paciente tiene una patología de base que lo lleva
a desarrollar una hiperfibrinolisis secundaria.

CID: coagulación intravascular

diseminada, que es un
trastorno de generación de
trombina debido a la
producción patológica y
liberación de materiales
tromboplastinicos a la
circulación.

Suele llamarse secundaria

porque previamente ocurre la
activación de la cascada de la
coagulación y la formación de
trombina.

Que interfieren con la

formación del polímero de
fibrina normal.
 PAI: inhibidor del activador del
plasminógeno. La deficiencia de
plasminógeno adquirida por
disminución de la síntesis o
aumento del consumo o ambas
combinadas, ha sido reportada
en sepsis, enfermedad hepática,
fiebre hemorrágica argentina, y
coagulopatías intravascular
diseminada. La deficiencia
congénita de plasminógeno se
clasifica en 2 tipos:

1. Donde la concentración
antigénica esta reducida en
paralelo con la actividad
2. Hay una pérdida de actividad con concentración antigénica normal.

LETS: Leidin trombofilin study. Niveles elevados de PAI-I es una de las anormalidades más comunes
del sistema fibrinolítico en estados inflamatorios, y el cual en niveles elevados está asociado a un
aumento del riesgo de trombosis, ateroesclerosis o enfermedad cardiovascular y que juegan un rol
critico en la fibrosis.

La actividad fibrinolitica global de la

sangre se mide con pruebas de lisis del
coagulo, las mismas se realizan cuando
se sospecha de actividad fibrinolítica
excesiva debido a coagulación
intravascular diseminada.

El diagnostico se aclara con la

interpretación de una serie de pruebas
de la coagulación que incluyen estudios
del sistema fibrinolítico, revisión del
frotis sanguineo por la presencia de
esquistocitos, lo cual es muy probable
encontrarlos en la fibrinólisis
secundaria y cuenta de plaquetas las
cuales están bajas, en una fibrinólisis
secundaria.

La sensibilidad de los análisis para lisis del coagulo aumenta si el plasma citrat. ado, se coagula en
trombina con ausencia de calcio, el cual es requerido para que se active el factor XIII.
Debe realizarse en concentraciones normales de fibrinógeno en la muestra, cuando el fibrinógeno
esta disminuido se necesita agregarlo al sistema de prueba. Porque cuando hay deficiencia de
fibrinógeno, el coagulo tiende a lisarse y entonces se dará una interpretación errónea acerca del
estado del sistema fibrinolítico.

Lisis del coagulo de sangre

total.

En esta prueba la sangre total se

recoge en un tubo de ensayo y
se incuba a 37 °C. Un tubo
control se refrigera. Los tubos se
observan a intervalo por lisis del
coagulo.

En condiciones normales los

coágulos se mantienen intactos
por 48 horas, si el coagulo se lisa
en menos de 24 horas indica que
la actividad lítica esta
aumentada puesto que a 4 °C no
hay lisis. El tubo refrigerado sirve como control, este tubo debería contener un coagulo intacto. Si
el coagulo es pequeño o frágil, indica deficid de fibrinógeno. En la diapositiva se puede observar una
interpretación rápida de la prueba de lisis del coagulo en sangre total. Cuando la lisis del coagulo es
mayor a 20 minutos se interpreta como una prueba normal. Cuando la actividad fibrinolitica, es
decir la lisis del coagulo ocurre inmediatamente al formarse el coagulo o 10 minutos de haberse
formado el coagulo, se dice que la actividad está muy aumentada. Cuando ocurre entre 10 y 2o
minutos, se dice que es una actividad aumentada, y cuando oscila entre los 20 y 40 minutos se dice
que la actividad fibrinolitica es moderada.

Lisis del coagulo de sangre total

diluida:

Esta prueba es similar a la prueba en

sangre total, pero en esta se agrega
una solución amortiguadora a la
muestra de sangre para reducir la
actividad del inhibidor de la
plasmina por dilución, después de la
dilución la sangre se coloca en
refrigeración por 30 minutos para
una reducción mayor del inhibidor
luego los tubos se incuban a 37 °C y
se observa a intervalos la lisis del
coagulo. El resultado esperado en condiciones normales, es que haya ausencia de lisis del coagulo
en las primeras 2 horas después de formarse dicho coagulo.

Lisis de euglobulina:

Mide la disolución de un
coagulo preparado de la
fracción proteica
euglobulinica del plasma.
Las euglobulinas del plasma
precipitan por dilución y
acidificación.

Ese precipitado contiene:

- Activadores de plasminógeno
- Fibrinógeno
- Plasminógeno

El precipitado posteriormente se va a disolver de nuevo en solución salina fisiológica y se le va

agregar trombina, para formar el coagulo de fibrina luego el coagulo se incuba a 37 °C y se observa
a intervalos por lisis del coagulo cada 10 minutos.

Resultados:

En condiciones normales, que no ocurra lisis del coagulo durante los primeros 90 minutos.
 la fibrinólisis se valora también por la
presencia de los productos de
degradación del fibrinógeno en el plasma.
Esos productos de degradación del
fibrinógeno normalmente no son
detectables, se encuentran en
concentraciones inferiores a 10 ug/ml en
circulación. Las concentraciones pueden
estar aumentadas de manera significativa
en procesos o estados patológicos, como:

- Coagulación intravascular diseminada

- Hiperfibrinolisis primaria
- Enfermedades hepáticas

La determinación de los PDF, se determinan mediante las pruebas de aglutinación en látex, también se
pueden determinar la presencia de monómeros de fibrina, cuantificándolos mediante la precipitación
con sulfato de protamina o gelacion con etanol. La presencia de monómeros de fibrina, indican la
generación de fibrina.

Prueba de aglutinacion en latex

de los productos de
degradacion del fibrinogeno:

La muestra de sangre para este

analisis, se extrae en tubos
especiales que contienen
trombina para coagular con
rapidez la sangre, y un
ninhibidor de la tirpsina parea
evitar la fibrinoliosis del coagulo
in vitro. Se utilizan perlas de
latex recubiertas con
anticuerpos policlonales a los
fragmentos pequeños de PDF, que son los fragmento D y E, se agrega una gota de suero a las perlas,
se mezclan y se va a observar si hay o no aglutinacion.
Resultado:

Si se observa aglutinacion, se considera la prueba es positiva, lo que va a indicar la presencia de los

fragmentos D y E de los PDF, entonces se procede a realizar la semicuantificacion de la prueba. En
este caso se toma la prueba del paciente que dio positiva, y se va a hacer diluciones de 1:5 y de 1:20.
Es importante resaltar que estads diluciones varian según la casa comercial que se esta utilizando.
En la diapositiva esta un ejemplo de una casa comercial, hay otros insertos que hablan o mencionan
diluciones que van desde 1:40. (Siempre nos debemos guiar según lo que estipula el inserto y la casa
comercial con la que se trabaje).

En el caso entonces de la semicuantificacion de las pruebas en latex, siempre se realizara la dilucion

de las muestras y procedemos nuevamente a agregar el reactivo de latex para ver si hay aglutinacion
en dichas dos diluciones. Cuando observo aglutinacion en una sola dilucion ejemplo en la de 1:5
esto indica que el paciente tiene productos de degradacion del fibrinogeno (PDF) especificamente
los fragmentos D y E en concentraciones de 10 ug/ml o mas. Si por el contrario, ambas diluciones
dan positivas, incluyendo la de 1:20, esta indicando que elñ paciente presenta en su circulacion mas
de 40 ug/ml de PDF, especificamente de los fragmentos D y E.

Interpretación de la prueba:

La prueba puede estar positiva en casos de:

- Coagulación intravascular diseminada

- Fibrinolisis sistemica
- Trombosis de venas profundasembolia pulmonar
- Despues del tratamiento trombolitico

PRUEBAS PARA LOS MONOMEROS DE FIBRINA:

Prueba con sulfato de

protamina:

En esta prueba el sulfato de

protamina, precipita los
complejos de monomeros de
fibrina y PDF. La prueba es
considerada positiva si la
gelacion o tiras de fibrina
aparecen en 24 horas.

Tambien podemos utilizar la

pueba de gelacion con etanol, el
principio de esta prueba es similar al de sulfato de protamina, pero en este caso como precipitante
se utiliza el etanol, entonces cuando el etanol se agrega al plasma con monomeros de fibrina
solubles, estos se adicionan formando un gel visible o un precipitado, lo que va a indicar lo
positividad dela prueba.

Existen diferentes tipos de metodos para

determinar el dimero D. Uno de ellos es
la determinacion semicuantitativa que
emplea particulas de latex poliestireno
en solucion fisiologica recubiertas con
anticuerpos monoliclonales contra el
dimero D, es decir:

- Se toma la muestra del paciente

- Se le agrega el reactivo de latex
- Se observa si hay o no aglutinacion
-
Si la aglutinacion esta presente, se
procede a realizar diluciones del plasma
para semicuantificar la prueba.

Utilidad clinica del dimero D:

- Positiva en coagulacion intravascular diseminada, (recordemos que en la CID hay activacion
de la trombina y la plastina, por lo tanto hay un estado de hipercoagulidad, pero tambien
hay un estado de hemorragia, entonces; al haber formacion de plasmina, este fdigiere a la
fibrina que se ha formado pero tambien digiere al fibrinogeno)

- Negativa en la fibrinolisis sistemica, esto se debe a que la plasmina va a digerir al

fibrinogeno, por lo tanto no llega a formarse la fibrina y por eso la prueba del dimero D va
a ser negativa en este tipo de prueba.

Tambien se puede realizar la determinacion

del dimero D, mediante metodos
cuantitativos, en donde podemos encontrar
metodos turbidimetricos, colorimetricos,
inmunologicos, etc, que pueden llegar a
medir concentracion hasta de 0,3 ug/ml.
Actualmente es una prueba muy solicitada,
ya que el dimero D aumenta en los
pacientes que poseen el covid-19, lo que
nos indica que el paciente esta realizando o
desarrollando una coagulopatia de
consumo, hay hipercoagulidad por lo tanto el dimero D es utilizado como un marcador de pronostico
con respecto a la gravedad con el covid-19. Algunos estudios han demostrado que miesntras mas
elevado esta el dimero D y asociado a la carga viral del coronavirus, esto es un marcador de alta
mortalidad en los pacientes con covid-19.

Métodos para determinar el dimero D: dicocat (equipo de arriba) mediante el cual se obtiene un
resultado de dimero D a los 5 minutos de iniciar la determinación

Método de aglutinación
en latex (semicuantitativo)
 INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN
En condiciones fisiológicas el endotelio vascular tiene propiedades anticoagulantes,
a este nivel se sintetizan por las células endoteliales sustancias que actuan como
inhibidores del proceso para evitar una activación de la coagulación y de la
fibrinólisis mas allá de la lesión. De esta manera las proteínas anticoagulantes
regulan y controlan la coagulación evitando que los factores activados en un punto
concreto se dispersen y produzcan una coagulación generalizada.
Por lo tanto los inhibidores o reguladores de la coagulación son proteínas
plasmáticas que regulan las reacciones enzimáticas de las serina proteasas
previniendo la amplificación o iniciación de la cascada de la coagulación.
Los Mecanismos reguladores de la coagulación sanguínea impiden que las
reacciones de coagulación activada produzcan trombosis local o CID. Estos
mecanismos Implican la neutralización intrasanguínea de las enzimas y los
cofactores activados así como la eliminación de dichos factores activados
especialmente por vía hepática.
 2 Tipos de inhibidores de coagulación:

♣ Fisiológicos

♣ Patológicos

Fisiológicos: entre los inhibidores fisiológicos tenemos:

1.- Inhibidor de la Vía del Factor Tisular: es una Proteína de 32 kD aproximadamente
de peso molecular, es sintetizada en el hígado y por el endotelio. También es
Conocido como Inhibidor de la coagulación asociado a Lipoproteínas, ya que el 80%
de este inhibidor circula unido a lipoproteínas y el 20% circula en forma libre. Es
Específico de la vía extrínseca.
Su mecanismo de acción es que este se une a las moléculas del factor X activado
cuando estas se forman en gran cantidad, el complejo resultante, es decir inhibidor
de la via del factor tisular/Factor X activado (Xa+IVFT) se une a su vez al factor VII
activado (Xa/IVFT+VIIa) presente en el factor tisular Formándose grandes
complejos que carecen de actividad catalítica.
El inhibidor de la via del factor tisular es una molécula cargada negativamente en
su extremo amino terminal seguida por tres dominios inhibitorios tipo cunix y un
extremo carboxilo terminal cargado positivamente.
Las plaquetas contienen el 10% del inhibidor de la vía del factor tisular de la sangre
y es citratado durante la activación plaquetaria.
El dominio cunix 1 es el que interacciona con el complejo factor VIIa/Factor tisular.
El 2 con el factor X activado y el 3 está involucrado en la interacción del inhibidor de
la vía del factor tisular con las lipoproteínas.

2.- Sistema regulador de la Proteína C: la proteína C es un Zimógeno dependiente

de la Vitamina K. Sintetizado en el hígado, tiene una vida ½ media en sangre
periférica de 6 horas y una concentración plasmática de aproximadamente unos 4
mg/mL.
La proteína C Se activa a una serinaproteasa por la IIa (Trombina) en presencia de
Ca+2 y el cofactor Trombomodulina.
La Trombomodulina es una proteína de transmembrana, esta Se encuentra en la
superficie de las células endoteliales. Recibe este nombre porque tiene la propiedad
de cambiar o modular la especificidad de la trombina (IIa) de procoagulante a
anticoagulante.
 Cambiar la especificidad de IIa de procoagulante a anticoagulante.

 La trombomodulina Se encuentra en la superficie de las células endoteliales,

potenciando notablemente la activación de la Proteina C por IIa (trombina).

Cuando el endotelio está intacto la trombomodulina liga la escasa IIa (trombina)

circulante activando la producción de la proteína C (PC).
Proteína C
 Esa trombomodulina Tiene una alta afinidad por la IIa (trombina).

El mecanismo de acción por la cual la proteína C actúa sobre la inactivación de la

cascada de la coagulación es el siguiente:
 Mecanismo de activación: se inicia con la unión de la IIa a la trombomodulina,
lo que causa un cambio conformacional en la IIa (a nivel de la trombina) que
adquiere la capacidad de escindir un péptido pequeño presente en la PC, con
lo cual ésta pasa a una forma activa.

 El complejo formado por PCa+IIa+Tm se halla en la superficie de las células

endoteliales y luego ese complejo se une al cofactor Proteína S.

La proteína C:
 También Contribuye de manera importante a la regulación de la fibrinólisis,
amplificando la liberación del (activador tisular del plasminogeno) tPA y
neutralizando al IAP (inhibidor del activador del plasminogeno).
  La actividad de la proteína C se acelera por la Proteína S, que actúa
incrementando la actividad de la Proteína C activada por los fosfolípidos
cargados. Lo que propicia su concentracion en la superficie donde se
producen las reacciones procoagulantes y permite que los factores V
activado y VIII activado sean fácilmente accesibles a la acción de la proteína
C activada.

 La acción del Complejo estabilizado PCa+PS es de le hidrolizar e inactivar a

los factores Va y VIIIa de la coagulación.

PROTEINA S
Esta es una glicoproteína también dependiente de la vitamina K, es decir, que para
poder sintetizarse requiere de la presencia de la vit K. Su ciclo de síntesis es
predominantemente hepático y endotelial.
 Sintetizada en el hígado y el endotelio.

 P. M.: 70 kD y concentración plasmática: 20-25 mg/dL.

Las concentraciones plasmáticas recuerden que varían según el kit comercial que
utilizamos en el laboratorio para la determinación.
 Pertenece al grupo de los Vitamina K dependientes.
  La proteína S Circula en el plasma en dos formas: libre (40%) y unida en
forma covalente a la proteína C4b del complemento (60%), siendo esta
fracción inactiva como cofactor de la proteína C. Es decir la fracción que
circula unida a la fracción C4b del complemento representa el 60%, la que
actúa como cofactor de la proteína C activada es la forma libre.

PROTEÍNA C Y S
 La PCa a su vez es inhibida por un bloqueador específico de las
serinaproteasas, dependiente de heparina. Ambos forman un complejo que
es potenciado por la presencia de heparina.

 Las deficiencias de PC tiene una prevalencia en la población general que

oscila entre 1 en 200 y 1 en 700 personas. Y en pacientes con trombosis
venosa no seleccionados es del 3% y en el caso de las deficiencias de la PS
se observa del 1- 2 % de la población con síntomas de trombosis.

 En el caso de tratamientos con anticoagulantes orales Los niveles de la PC

disminuyen tan rápidamente como los del F.VII cuando se comienza TTO con
coumadínicos (coumadina), mientras que la PS comienza a disminuir 60 hrs
después de iniciado el tratamiento.

 Se dice que los Intervalos de referencia tanto para actividad como los niveles
de antígeno de las proteínas debe oscilar entre: 65-150 % para que tengan
una actividad óptima.

Las deficiencias tanto de la proteína C como de la proteína S se heredan:

 Herencia: autosómica dominante (tanto en formas homocigota y
heterocigota).

Clasificación de las deficiencias

Las deficiencias congénitas de la Proteína C y S en la cual la persona ha nacido con
un defecto en los genes que controlan la producción de las proteínas puede ser
Homocigoto que es la forma severa de la deficiencia, es poco frecuente y los
síntomas aparecen en las primeras horas o días de vida, da como resultado una
Coagulación intravascular diseminada (CID) y muerte en periodo neonatal. En el
estado Heterocigoto se presenta en 1 de cada 200 o 300 nacimientos y no
desarrollan síntomas pero las complicaciones de la coagulación se desarrollan
después a lo largo de su vida.
3.- Inhibidores de las Serinaproteasas (SERPIN):Esta Familia es integrada por una
serie de inhibidores: AntiTrombina III, Cofactor II de Heparina, α1-antitripsina, α2
macroglobulina, entre otras.
En el caso de la Antitrombina III: esta es una Glucoproteína de 58 kD
aproximadamente. Es Sintetizada en el hígado, células endoteliales y
probablemente por los megacariocitos. Tiene una Vida media plasmática de
aproximadamente 50 hrs y su Contenido plasmático varía entre 5-15 μg/mL
(microgramos por mililitros), es decir en cuanto actividad seria entre un 50 a un
150%.
ANTITROMBINA III
 Su Acción es: unirse e inactivar a la IIa (trombina) formando con ella un
complejo irreversible, por tanto es el inhibidor con la principal actividad
antitrombínica.

 También se encarga de Bloquear a otras serinaproteasas de la cascada de

coagulación, concretamente a los factores IXa, Xa, XIa, XIIa.

 Su función inhibitoria se ve especialmente potenciada en presencia de

proteoglicanos de la pared vascular y de heparina.
Antitrombina III: mecanismo de acción
 AT III forma un complejo estequiométrico 1:1 con la serinaproteasa.

 La heparina actúa como cofactor, amplificando la velocidad de formación del

complejo enzima/AntiTrombina de 1000 a 10.000 veces.

 La heparina es un glicosaminoglicano polisulfonado con densidad de carga

negativa, por lo que se une a radicales lisina presentes en la estructura de la
AT III.

 Provocando un cambio conformacional en la AT que hará más sensible, es

decir que expone el sitio activo de la antitrombina que esta formado por
arginina para unirse a la serina de la proteasa (a la arginina para unirse a la
serina de la proteasa.)

 Es decir que el complejo AT/Heparina Neutraliza las proteasas de la coagulación a

través de la interacción de un sitio reactivo (que es la arginina) en la AT y un centro
activo (que es la serina) en la enzima.

 Otros glicosaminoglicanos, como los sulfatos de heparán y de dermatán, se

hallan en bajas concentraciones en la pared endotelial.

 Son capaces de fijar AT y neutralizar serinaproteasas.

 Resultando eficaces en la capacidad de trombo resistencia del endotelio

vascular.

El uso de heparina de bajo peso molecular tiene importante repercusión clínica

puesto que tiene mayor afinidad anti factor 10 activado e impide de esta manera la
formación de trombina, por ello se emplea en la prevención de los procesos
tromboticos venosos con exitosos resultados.
AT III: deficiencias
En cuanto a las deficiencias de la AntiTrombina III, tenemos que:
 La prevalencia de la deficiencia congénita de este inhibidor en la población
general es baja, se presenta en 0,02 y 0,3 % de la población general,
 mientras que en pacientes con tromboembolismo venoso se aproxima al 1
%.

 La transmisión de la deficiencia es generalmente autosómica dominante y la

mayoría de los afectados son heterocigotos. Con valores de AntiTrombina
entre el 40-70%. Son muy raros los casos homocigotos

 La existencia de Su deficiencia multiplica por 50 el riesgo de las personas de

sufrir trombosis frente a individuos sin esta deficiencia.

Tenemos que de manera adquirida, Las deficiencias de AT están asociadas a:

 Enfermedades hepáticas

 Síndrome nefrótico

 Al tratamiento (TTO) prolongado con heparina

 TTO con L-Asparaginasa

 Uso de anticonceptivos orales

 CID (Coagulación intravascular diseminada)

Clasificación de la deficiencia de AT: se clasifican en dos tipos:

 Tipo I: Caracterizado por un descenso tanto de la actividad funcional como
de los niveles antigénicos. Como consecuencia de una disminución de la
síntesis de la proteína.

 Tipo II: Caracterizada por una disminución en la actividad funcional con

normalidad de niveles antigénicos.

COFACTOR II DE LA HEPARINA
Es activado por el sulfato de dermatan o por la heparina. Si se compara en cuanto
a su rapidez de acción con el complejo AntiTrombina/Heparina este actúa en forma
más lenta y necesita aproximadamente unos 5 minutos para alcanzar su óptimo
equilibrio. Dado que los glicosaminoglicanos de la intima arterial como es el sulfato
de dermatan consituye el 50% de los glicosaminoglicanos, es posible que por esta
razón el cofactor II de la heparina tenga una mayor actividad antitrombinica
localmente que en la circulación.
 Descubierto en 1981 por Tollefsen y col.

 Sintetizado en el hígado, P. M.: 65 kD y vida ½: 50 hrs.

  Inhibidor selectivo exclusivo de la IIa dependiente de la heparina.

 Su papel está más relacionado con la inhibición extracelular y con el

embarazo.

 Su déficit congénito se asocia con enfermedad tromboembólica.

PRUEBAS PARA DETECTAR DEFICIENCIAS

1.- Que permiten detectar deficiencias de Antitrombina III: podemos determinar:
 Antígeno de AT III: este se realiza por inmunoensayo, utilizando
micropartículas de látex recubiertas con AT.

 Actividad de la AT III (mediante el principio del sustrato cromogénico): esta

prueba mide el grado de hidrólisis de un sustrato cromogénico, al añadirlo a
un plasma que fue mezclado con heparina y una serinaproteasa. Y ver como
actúa el complejo formado Antitrombina/serinaproteasa sobre el sustrato
cromogénico.

2.- Que permiten detectar deficiencias de Proteína C: esta puede determinarse por
las siguientes pruebas:
 Prueba cromogénica para la actividad de la proteína C: esta consiste en
medir el grado de hidrolisis por parte de la Proteina C activada (PCa) de un
sustrato cromogénico, al ser añadido a un plasma mezclado con veneno de
serpiente (el cual activa a la PC).

 Prueba para la actividad de la proteína C por formación del coágulo:

esta consiste en mezclar plasma de prueba + plasma normal (con niveles ↓
PC). Luego se añade una solucion de veneno de serpiente con activadores
particulados y Cloruro de calcio (CaCl2). Y se mide el tiempo de formación
del coágulo.

 Prueba de concentración de antígeno de PC: aquí Se emplea EIA, este

consiste en mezclar el plasma de prueba en una placa cuyos pozos están
recubiertos con suero de conejo anti-PC, añadirle suero de conejo conjugado
con peroxidasa y agregar un sustrato en presencia de peróxido de hidrogeno.
Aquí va a haber el desarrollo de una coloración y esto puede ser leído
espectrofotométricamente.

3.- Que permiten detectar deficiencias de Proteína S: las pruebas son muy
semejantes a las de la proteína C, tenemos:
  Prueba para la actividad de PS por formación del coagulo: que también
consiste en mezclar el plasma de prueba con un plasma normal con niveles
bajos de proteína S y agregarle proteína C activada, factor V activado bovino
y cloruro de calcio y medir el tiempo de formación del coagulo.

 Prueba para la concentración de antígeno de PS: en este caso proteína S

total. Es muy semejante a la de la proteína C

 Prueba para la concentración de antígeno de PS libre: que es la que nos

viene interesando puesto que es el cofactor de la proteína C activada. Este
emplea también Enzimoinmunoensayo (EIA) y consiste en mezclar plasma
problema en una microplaca cuyos pozos están recubiertos con anticuerpos
monoclonales anti proteína S humana. Posteriormente se le agrega suero de
conejo conjugado con marcador peroxidasa y agregarle un sustrato en
presencia de peróxido de hidrogeno. Al igual que el anterior se va a
desarrollar una coloración que posteriormente va a ser leída
espectrofotométricamente.

INHIBIDORES PATOLÓGICOS
Así como tenemos inhibidores o reguladores fisiológicos de la coagulación que evita
que el sistema de la coagulación se exacerbe y forme coágulos de manera
descontrolada, también tenemos que se pueden presentar o se pueden desarrollar
inhibidores patológicos.
- Estos son Llamados también Anticoagulantes circulantes, se producen en
forma patológica con ciertas enfermedades.

- Casi todos son inmunoglobulinas (IgG ó IgM), con especificidad de

anticuerpo hacia un componente de la cascada de coagulación (de formación
de fibrina).

- Tipos: 1) los que se dirigen contra un solo factor y, 2) anticoagulante análogo

al Lupus (anticoagulante lupico).

Inhibitorios contra factores

 Los más frecuentes son los que neutralizan a los factores VIII y IX de la
coagulación.

 Entre 3 y 6 % de los pacientes con Hemofilia B grave producen anticuerpos

a su factor deficiente.
  La formación del anticuerpo se debe a que han sido tratados con la proteína
deficiente. ¿Qué quiere decir esto? Los px que tienen deficiencia de factores
de la coagulación en este caso hemofilia B grave o hemofilia A, se debe
reponer ese factor que no producen de manera adecuada o que producen de
manera deficiente, un pequeño % de px van a desarrollar anticuerpos contra
ese factor exógeno y obviamente esto va a desencadenar en el px procesos
hemorrágicos que al igual que en la hemofilia pueden comprometer su vida.

 Entre un 10-20 % de los pacientes con Hemofilia A leve, es decir aquellos

que todavía tienen cierto nivel de factor VIII que les permite alcanzar un nivel
de coagulación si se quiere optimo, también producen también el inhibitorio
(en este caso en un Ac de naturaleza IgG).

 En el caso de la hemofilia A La especificidad de ese anticuerpo se dirige

contra el antígeno del coagulante es decir contra el antígeno del factor 8
coagulante solo (VIII:Ag) solo y no contra el antígeno de la porción del factor
VW del complejo. Por lo tanto el Factor VW no va a estar afectado sino
solamente el antígeno del factor VIII.

 Debido a la presencia de estos inhibitorios contra factores Los síntomas son

análogos a los de la Hemofilia grave, es decir, el px va a tener importantes
episodios hemorrágicos debido a que el Ac o inhibitorio esta neutralizando la
acción del factor de la coagulación.

 Las Pruebas de laboratorio vamos a observar que: TTPa prolongado y demás

estudios de coagulación pueden estar normales (incluyendo el sistema
fibrinolitico).

 Los inhibidores se cuantifican mediante la prueba Bethesda, en la que un lote

de plasma normal (que es fuente de F.VIII) se mezcla con plasma del
paciente sin diluir, posteriormente esta mezcla Px/Control se incuba 2 hrs a
37°C y enseguida se somete a pruebas de F.VIII residual.

Si esta un inhibidor presente vamos a ver cuántas unidades bethesda presenta el

px.
 Definiéndose: Una unidad de inhibidor (o una unidad Bethesda), se define
como la cantidad de inhibidor que neutraliza al 50 % del F.VIII de la mezcla.

 Para detección de inhibitorios débiles del F. VIII generalmente se usa una

mezcla 4:1 de plasma del paciente y normal (4 partes de plasma de px y 1
parte de plasma control o normal), se incuba 2 hrs a 37°C, luego se realiza
un TTPa con alícuotas de la mezcla para medir la perdida de actividad del
factor VIII.
 El hecho de que se diga que son inhibitorios débiles también tienen importancia,
no que por ser débiles no les va a causar ninguna alteración al px, si causan
alteraciones al px y también pueden comprometer su vida.
Tenemos que Los inhibitorios contra el factor VIII pueden encontrarse también en:
 Algunas mujeres durante o después del embarazo. Incluso se dice que
pueden aparecer hasta días después del parto y causar bastante daño
porque produce hemorragias a la embarazada que si no son adecuadamente
controladas pueden incluso llevarla a la muerte.

 Personas mayores

 Enfermedades autoinmunitarias o linfoproliferativas y Mieloma Múltiple

 También frente a Ciertos medicamentos, las personas pueden desarrollar

inhibitorios contra el factor VIII.

Fíjese que se habla mucho del factor VIII y el factor IX pero esto no quiere decir que
el resto de los factores de la coagulación no sean afectados por inhibitorios, si
pueden ser afectados pero la frecuencia de esos inhibitorios contra esos otros
factores es mucho menos frecuente que en el caso de lo que es el factor VIII para
la hemofilia A o el factor IX que es para la hemofilia B.

Anticoagulante Lúpico
El otro inhibitorio patológico es el conocido Anticoagulante Lúpico:
 Llamado así porque se descubrió por primera vez en pacientes con LED
(Lupus eritematoso diseminado).

 Se encontró que Alrededor del 6-16 % de los px con lupus desarrollan este
inhibitorio.

 Se dice que el Anticoagulante Lúpico puede Acompañar a enfermedades

autoinmunitarias, ciertas neoplasias, administración de medicamentos e
incluso ciertas enfermedades virales.

 Es un fenómeno de laboratorio y no se relaciona con ningún síntoma de

hemorragia. Al contrario esta mucho más relacionado con eventos
tromboticos.

 El anticuerpo desarrollado en el caso del Anticoagulante lupico (que puede

ser IgG y/o IgM, o puede ser de los dos tipos) pertenece a la familia de los
 antifosfolípidos y se dirige contra diversos tipos de complejos fosfolípidos-
proteína.

Anticoagulante Lúpico: detección

 Se requiere de su identificación en el laboratorio en los siguientes casos:
Cuando la persona refiere enfermedad tromboembólica recurrente (es decir
tiene procesos tromboembolicos a repetición), en aquellas mujeres que han
presentado abortos recurrentes inexplicables o en ciertas enfermedades del
colágeno.

 Se sospecha de su presencia por un resultado de TTPa prolongado sin causa

aparente. ¿Qué es eso de sin causa aparente? Pues que el px no toma
anticoagulantes, que el px no tiene una historia clínica de deficiencia de
factores de la coagulación pero ha presentado otro tipo de síntomas entonces
es un hallazgo casi fortuito en cuanto a lo que es la prolongación del TTPa,
esto debe llamar la atención del médico tratante que debe solicitar el análisis
de otras pruebas de laboratorio ya de tipo inmunológico que involucran
entonces la detección del anticoagulante Lúpico.

 El sistema para detectarlo es el “sistema de mezclado” o también conocido

como Corrección al 50% con plasma normal, que permite distinguir entre la
presencia de anticoagulante Lúpico (que es un inhibidor de la coagulación) o
el déficit de factores de la coagulación.

 Los reactivos del TTPa presentan una materia particulada con carga
negativa, suspendida en una solución de fosfolípidos, lo que activa la vía
plasmática de la coagulación por mecanismo de contacto.

¿Cuál es la acción del anticoagulante Lúpico?

  El AL se une a los reactivos de fosfolípidos, lo que prolonga los tiempos de
coagulación.

El anticoagulante Lúpico no afecta directamente a los factores de la coagulación si

no que en cierta forma neutraliza a los reactivos de prueba y al neutralizarlos impide
que haya coagulación en las pruebas de laboratorio.
 El AL También se puede detectar mediante el Tiempo de Veneno de Víbora
de Russell diluido (TVVRD). En esta prueba Reactivo de prueba: es el
veneno de víbora de Russell en suspensión diluida de fosfolípidos. La Acción
del reactivo en esta prueba es: activar el sistema de coagulación vía Factor
X. La prueba se prolonga en presencia de AL o en déficit de factores X, V, II
y I.

 Sensibilidad de la prueba: varía con la identidad y concentración del reactivo

de fosfolípidos (< concentración >sensibilidad). Es decir que a menor
concentración de fosfolipidos mayor es la sensibilidad de la prueba, porque
resulta que cuando hay una alta concentración de fosfolipidos, el
anticoagulante Lúpico se inhibe por eso en este caso debemos con mayor
razón trabajar con un plasma pobre en plaquetas, cuya concentración de
plaquetas sea inferior a 10.000/microlitro, porque recuerden que las
plaquetas en su membrana tienen un alto contenido de fosfolipidos, si no son
eliminados en plasma problema el AL es neutralizado por ese alto contenido
de fosfolipidos. Entonces porque el actúa? Porque los reactivos que nosotros
utilizamos de rutina en el laboratorio tienen una baja concentración de
fosfolipidos lo que favorece la detección del AL.

Según la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (SITH), el estudio de

mezclado para detectar el Anticoagulante Lúpico, debe cumplir con las siguientes
condiciones:
 Mostrar una prueba de detección de rutina de coagulación dependiente de
fosfolípidos prolongado (bien sea el TTPa y/o TVVRD (tiempo de veneno de
rusell diluida) o ambas pruebas).

 Mostrar que la prueba prolongada se debe a la presencia de un inhibidor con

estudios de mezclado mediante el empleo de un plasma pobre en plaquetas
(PPP) normal.

 Mostrar que el inhibidor es dependiente de fosfolípidos mediante el mezclado

con un reactivo con un alto contenido de fosfolípidos.

 Descartar la inhibición específica de un factor de la coagulación individual.

 Detección AL
 Debido a que los fosfolípidos de la membrana plaquetaria presentes en el
plasma neutralizan al AL, las pruebas se deben realizar con un PPP (<
10.000/μL).

 ¿Cómo vamos a realizar la prueba para detectar el AL? Realización:

 Primero vamos a Confirmar que el resultado de la prueba inicial, sea TTPa o

TVVRD está prolongado o que ambas lo estén.

 Mezclar una alícuota de plasma Px con plasma normal es decir control (1:1)
en partes iguales y repetir el TTPa y/o TVVRD.

 Si permanece prolongado entonces se presume de AL y requiere

confirmación.

 Si se corrige tal vez se debe a deficiencia de factores de la coagulación y se

debe realizar pruebas de factor específico.

 Antes de confirmar que es deficiencia de un factor de coagulación: debemos

tomar una segunda porción de PPP del Px + PPP normal (control). Incubar 2
hrs a 37°C. Aquí lo que vamos a buscar es un inhibitorio contra el factor VIII
(es decir un Ac antifactor VIII).

1. Si después de 2 hrs, el TTPa es normal, es probable que su prolongación

inicial sea por deficiencia de un factor de la coagulación.

2. Si el TTPa de la mezcla no incubada corrige y de la mezcla incubada está

prolongado puede haber un Ac antifactor específico (entonces se debe
realizar la prueba Bethesda, para ver cuántas unidades Bethesda del
inhibidor hay presente en el px).

3. Si el resultado de la mezcla de TTPa no incubada permanece prolongado se

sospecha de AL. Una nueva porción de PPP del Px se mezcla con un reactivo
con alto contenido de fosfolípidos y se realiza de nuevo el TTPa.

4. Si corrige, confirma la presencia de AL y se debe realizar EIA para cuantificar.

Entonces ¿Qué quiere decir en el paso 3? Es decir la mezcla del px con el plasma
normal que no se incubo permanece prolongado y sospecho que es el AL debo de
disponer de un reactivo que tenga un alto contenido de fosfolipidos y realizar el
TTPa. Cuando yo realice la prueba mezclando el plasma del px solo del px con ese
reactivo con un alto contenido de fosfolipidos y esa prueba me corrige entonces me
está indicando que el AL está presente, ¿Por qué? Porque al tener ese alto
contenido de fosfolípidos se neutraliza el AL y por lo tanto la prueba corrige.

Un algoritmo de lo que se realiza para detectar el AL, es decir un resumen

esquemático de los procedimientos.