PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE

CON NEUMONIA NEONATAL

I. VALORACIÓN
1. ANAMNESIS
La valoración se realizó desde el día 19 de septiembre del
2021, en el hospital JSC-CH ubicado en el jirón Ezequiel
Montoya en la provincia de Chota, se realizó con la finalidad
de identificar los problemas de Salud del neonato. Para
recopilar datos, se realizo un interrogatorio a la madre,
examen físico y de la historia clínica.

1.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

a) Nombre : H.S.O
b) Edad : 3 SEMANAS
c) Sexo : masculino.
d) Peso : 3,200 Kg.
e) Procedencia : chalamarca.
f) Religión : Católica.
g) Raza : Mestiza.
h) Seguro integral : si tiene

1.2 DATOS DE HOSPITALIZACIÓN

 Medico tratante : Dr.Jesus Bustamante.
 Servicio : pediatria.
 N º de cama : 201A.
 Diagnóstico : Neumonía,
 Fecha de ingreso : 19 – 09—21.
 Traída por : padre

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 1.3 MOLESTIAS PRINCIPALES.
Dificultad respiratoria.
1.4 HISTORIA DE MOLESTIA.
Problema actual : Madre del paciente refiere que inicia Cuadro

clínico hace más o menos 3 dias, siendo tratado con remedios

caseros; pero no mejora,acude al centro de salud y es referido al

Hospital JSCH.

2. ANTECEDENTES PERSONALES:

 Ginecobstetricos: Nacido por parto normal en su

hogar.
 Lactante: No sufrió ninguna enfermedad.

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
 No refiere.

4. DIAGNOSTICO MEDICO:

 Neumonía.

5. INDICACIONES MEDICAS:
Día 19-09-21
 CFV C/2 HRS.
 Dextrosa 5%
 Nebulizacion con adrenalina ½ en 3cc SF x 15 min.

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  Paracetamol 100mg VO
 RX de torax
 Ampicilina 200mg (1cc)
 Reposo
 Dexametazona 4mg stat luego 1.5mg (0.75cc)
 Fisioterapia respiratoria
 Metamizol 200mg IM
 Eritromicina 100mg VO
 Prednizona 5mg VO

6. EXAMEN FÍSICO:

Estado general: paciente AMEG, AREN, AREH, Dificultad

respiratoria.
Peso: 3.200 Kg. Edad : 3 semanas
Signos vitales: FC: 90 Lat. /min FR: 60/min, Tº: 38ºC.
Piel: tibia, elástica, hidratada.
Cabeza: simétrica, no dolor a la palpación buena implantación y
distribución del cabello, regular estado de higiene, no hay presencia
de cicatrices, color de cabello negro.
Cara: facies simétricas.
Ojos: visión normal conjuntivas rosadas, foto reactivas.
Nariz: Simétrica, pirámide nasal central con secreciones.
Orejas. Simétricas, buena implantación.
Oídos: audición conservada en oído derecho e izquierdo.
Boca: mucosa hidratadas.
Cuello: simétrico, movible, no dolor a la palpación, tiroides en
posición central, no presencia de nódulos, no ingurgitación.
Pulmones: Pasaje aéreo alterado, ruidos crepitantes.
Tórax: simétrico, no lesiones, dificultad para respirar, agitación,
presencia de tiraje subcostal.

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Abdomen: blanda.
Sistema músculo esquelético:
Miembros inferiores: movibles simétricos.
Miembros superiores: movibles simétricos.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

A. PROCESAMIENTO DE DATOS
 Fisiológicos.
1. Tos productiva
2. Ronquidos
3. Fiebre
4. presencia de secreciones en las fosas nasales.
5. Dificultad respiratoria
6. Crepitantes
7. Tiraje subcostal
8. Dificultad para lactar
9. Ojos llorosos
10. Insomnio
 Psicológicos
11. Ansiedad
12. Irritabilidad
 Sociales
13. Desconocimiento de la enfermedad (madre)
14. Bajos recursos económicos
 Ordenes médicas
15. C. F. V c/ 4 h
16. P. N. C. G Sodica
17. Paracetamol 120 mg 100mg V. O

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 18. Rx de tórax
19. Metamisol sodico 200 mg IM
20. Ampicilina 200mg ( 1cc)
21. Dexametazona 4mg (0.75 cc)
22. Eritromicina 100 mg 2ml V. O
23. Prednisona 5mg -_5ml 2.5 ml V.O
24. Fisioterápica respiratoria

B. COPAPARACION DE DATOS
SIGNOS VITALES
VALORES DEL PACIENTE VALORES NORMALES

T°: 38°c T°: 36-37°C

FC: 90x´ FC: 90-110X´
FR: 60x´ FR: 20- 30X´

C. INTERPRETACIÓN Y AGRUPACIÓN DE DATOS

 1,2, 8, 10. Tos productiva. La tos es una respuesta del organismo

importante para mantener la garganta y las vías respiratorias limpias
o permeables. se considera productiva, en la cual se expulsa moco,
también llamado flema o esputo, La tos también se produce por la
obstrucción localizada de un gran bronquio por las secreciones
densas, que tienen como efecto impedir el paso del aire que entra a
los alvéolos que comunican con el. Dificultad para lactar. Como
resultado de la tos y secreciones persistente que presenta lo cual

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 produce que el neonato sienta ahogamiento al momento de lactar.
Insomnio. Por el proceso infeccioso que esta pasando y la tos
persistente lo cual impiden que la niña concilie el sueño.
Ronquidos. Los roncus son ruidos anormales que se escuchan en
la auscultacion como consecuencia de la obstrucion de las vias
aereas por secreciones densas. Son mas pronunciadas durante la
expiracion y disminuye de forma caracteristica con la tos. Los
pulmones y la pleura visceral no tienen nervios sensitivos y no son
sensibles a los estimnulos dolorosos provocando un deterioro
entercambio gaseoso.
 7, 22, 20. Fiebre. La fiebre es un mecanismo de respuesta ante el
desarrollo de una infección, en este caso ante la presencia de
microorganismos que ingresas al aparato respiratorio produciendo la
liberación de toxinas que actúan a nivel del S. N .C. Metamizol. Es
un analgésico, antipirético, así como antinflamatorio menos
pronunciado. Esta indicado en el tratamiento del dolor moderado y
de la fiebre. Paracetamol. Es un analgésico y antipirético Funciona
al cambiar la forma en la que el cuerpo siente el dolor y al bajar la
temperatura del cuerpo.
 4, 5, 6, 7,19. Secreciones en las fosas nasales, tiraje subcostal.
La presencia de secreciones en las fosas nasales son el resultado
de la producción de un exudado supurativo de los espacios
alveolares como resultado del proceso infeccioso lo cual obstruyen
la luz de estos calibres e impidiendo el paso de aire hacia los
lobulillos pulmonares lo que obliga al paciente el uso de músculos
accesorios como sucede en este caso con el uso de músculos
subcostales e intercostales con la finalidad de llevar mas oxigeno a
los alvéolos. Dificultad respiratoria. La dificultad para respirar,
disnea o sensación de falta de aire suele deberse al cierre de los
conductos del aparato respiratorio. Este cierre puede deber a la

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 dilatación de las paredes de los propios conductos o a una
obstrucción por secreciones. Crepitantes Son ruidos finos, secos.
Se escuchan durante la inspiración, en los campos pulmonares
periféricos, e indican enfermedad de la pequeña vía aérea. Se
pueden escuchar más claramente después de pedir al paciente que
tosa. Las teorías de la formación de los crepitantes los relacionan
con la apertura de los alvéolos colapsados por el contenido líquido
durante la inspiración. Nebulizacion con adrenalina. La adrenalina
produce estimulaciones sobre los receptores ß adrenérgica lo cual
produce bronco constricción causando la relajación del músculo liso;
sin embargo, la estimulación adrenérgica puede mejorar la
obstrucción al disminuir el edema. La estimulación de los receptores
a causa de la vasoconstricción arteriolar, los cuales reducirían el
edema al disminuir el flujo micro vascular capilar y poscapilar en la
mucosa de las vías aéreas, y la reducción del espesor de la mucosa
bronquial, lo cual resulta en el incremento del calibre de la vía.

 9, 11, 12. Ansiedad, irritabilidad, ojos llorosos. Son respuestas

humanas más frecuentes en pacientes pediátricos hospitalizados, lo
cual estas respuestas pueden estar asociadas a un ambiente
desconocido o un proceso infeccioso.
 13, 14. Desconocimiento de la enfermedad. Puede presentarse
por falta de educación a los padres del neonato o por falta de
comunicación con el personal de enfermería sobre el proceso de
enfermedad. Bajos recursos económicos. Esto puede producir en
los padres ansiedad y preocupación.
 11. CFV. Son índices biológicos que permiten valorar el estado del
paciente, determinando la existencia de variaciones significativas en
comparación con los valores normales del paciente.

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  Rx de tórax. La utilización de los rayos X sirve para formar una
imagen bidimensional del tórax con sus estructuras anatómicas
(pulmones, corazón, grandes arterias, estructura ósea, y el
diafragma) para comparar las variaciones que aparezcan y extraer
datos para el diagnóstico de la enfermedad
 Fisioterapia respiratoria Favorecer el drenaje de las secreciones
bronquiales, como instrumento de lucha contra la obstrucción
respiratoria y contra la infección.
 18, 23, 24,. P. N. C. G Sodica. La penicilina elimina las bacterias
que causan muchas clases de infecciones, incluyendo la neumonía.
Ampicilina Como todos los antibióticos betalactámicos, la
ampicilina es capaz de penetrar bacterias Gram positivas y algunas
gram negativas y anaerobias Inhibe la síntesis de la pared celular de
la bacteria en sus últimas dos etapas, uniéndose a las Proteínas
fijadoras de penicilinas lo que lleva a la destrucción de la pared y
lisis celular. Amikacina es un antibiótico bactericida del grupo de los
aminoglucósidos, usada en el tratamiento de diferentes infecciones
bacterianas. Eritromicina es un antibiótico que pertenece al grupo
de los macrolidos actúa interfiriendo la producción de proteínas que
las bacteria necesitan para multiplicarse
 21,23. Dexametazona, prednizona. Pertenecen al grupo de los
corticosteroides utilizados en este caso para aliviar la inflamación.
Producida por la neumonía

D. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

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 Alteración del patrón respiratorio r/c proceso infeccioso
manifestado por polipnea, tiraje subcostal, presencia de
crepitantes.
 Alteración del bienestar intranquilidad r/c aumento de la
temperatura.
 Limpieza ineficaz de las vías respiratorias r/c acumulo de
secreciones en las fosas nasales manifestado por tos productiva
y frecuencia respiratoria aumentada.
 Alteración de los procesos familiares r/c crisis situacional
(hospitalización del niño) y proceso de enfermedad.

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III. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DX. DE OBJETIVOS ACCIONES DE BASE CIENTIFICA

ENFERMERÍA ENFERMERIA

Alteración del patrón Luego de las - Colocar al paciente en una - La pocicion semifowler mejora la
respiratorio r/c acciones de pocicion semifowler. respiracion, hay mas expancion de los
proceso infeccioso enferemria la campos pulmonares por optimacion del
manifestado por paciente descanso del diafragma por gravedad.
polipnea, tiraje presentara un - Control de signos vitales - El control de la respiración permite
subcostal, presencia patron respiratorio especialmente la respiracion. determinar la gravedad del problema de tal
de crepitantes. normal. manera tomar acciones inmediatas según la
gravedad.
- Realizar examen fisico con - El examen físico es la exploración de
enfasis en el aparato sistemas y órganos constituyen una
respriratorio. información completa y precisa.

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Alteración del Luego de las - Control de la temperatura - Ayuda a obtener valores reales y poner
bienestar acciones de cada 30 minutos. énfasis y disminuir la temperatura.
intranquilidad r/c enfermería el niño - Alejar cobertores, abrir - La presencia de cobertores provoca el
aumento de la presentar una ventanas. aumento de la temperatura corporal.
temperatura. temperatura - Colocar paños de agua tibia. - Este procedimiento por medios fiscos baja
dentro de los la temperatura por vaso dilatación.
valores normales. - Valorar el color de la piel. - Una piel caliente seca, enrojecida puede
indicar fiebre.
- Administrar antipiréticos
- Reducen la fiebre, porque los antipiréticos
según indicación medica.
actúan a nivel del hipotálamo.

Limpieza ineficaz de - Realizar fisioterápica - La fisioterapia respiratoria es una técnica

Después de las
las vías respiratorias respiratoria que permite el desprendimiento de
acciones de
r/c acumulo de secreciones de las vías respiratorias.
enfermería la
secreciones en las - Aspirar secesiones si fuera - Las secreciones actúan como si fueran
paciente
fosas nasales necesario. cuerpos extraños impidiendo el paso del
presentara vías
manifestado por tos aire a lo pulmones
aéreas
productiva y - Brindar líquidos. - Los líquidos permiten fluidificar las
permeables
frecuencia secreciones.

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respiratoria - Realizar nebulizaciones con - Ayuda a humedecer las secreciones y
aumentada. cloruro de sodio y salbutamol movilizarlos para luego ser eliminadas con
según la indicación del medico mayor facilidad y mantener loa alvéolos
pulmonares limpios.

Alteración de los - Informe a la familia sobre el - El desconocimiento sobre el estado del

Después de
procesos familiares diagnostico y tratamiento a niño lleva a los padres a sentimientos de
acciones de
r/c crisis situacional realizar. ansiedad y pérdida del control.
enfermería la
(hospitalización del
familia se
niño) y proceso de - Responder a las preguntas y - permite aclarar dudas y corregir
mantendrá
enfermedad. preocupaciones de los padres percepciones erróneas, ayuda a disminuir el
informada sobre el
por su niño. estrés de los padres obteniendo una
estado y progreso
participación activa en el cuidado de su
de su niño.
niño.

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IV. IMPLEMENTACIÓN Y EJECUCIÓN.

Para el desarrollo de las intervenciones de enfermería (plan de cuidados),

se utilizó los siguientes recursos:

1. HUMANOS:
 Paciente.
 Alumno
 Equipo médico.
 Familiar del paciente.

2. MATERIALES:

 Plan de cuidados.
 Útiles de escritorio.
 Historia Clínica.
 Kardex.
 Equipo de funciones vitales.

V. EVALUACIÓN.

Las acciones de enfermería estuvieron orientadas a satisfacer las

necesidades humanas del paciente, los objetivos trazados se lograron en
un 80% dando buenos resultados para el paciente.

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 NEUMONÍA

DEFINICIÓN

La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección

por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual
existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares
con exudado, además es una enfermedad común que afecta a millones de
personas cada año, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso
mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la
edad y del estado de salud subyacente.

ETIOLOGÍA:

Hay cinco causas principales de la neumonía: Bacterias, Virus, Micoplasmas,

Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes químicos.

FISIOPATOLOGÍA:

Existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares

con exudado aquí el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las
áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no
funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer
hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración
de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas
son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de
defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: (Gripe,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, además aquellos que
han sido anestesiados recientemente, también en personas que padecen una
enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma

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múltiple) sin embargo en alcohólicos es donde existe mayor peligro de
aspiración. Por otra parte la neumonía nosocomial ( adquirida en el hospital) es
una causa de morbilidad y mortalidad importante.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

1. Fiebre, escalofríos y sudoración.

2. Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, Y purulenta… (según

el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca.

3. Dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito,

debilidad y malestar general.

4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultación

pulmonar en el área afectada.

COMPLICACIONES:

1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.

2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la
neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman
cavidades de pus alrededor o dentro del pulmón.

EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:

1.Radiografía de tórax

2.Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los

síntomas

3. Gasometría arterial para verificar qué tan bien se está oxigenando la

sangre.
4. TC de tórax

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 5. Cultivo de líquido pleural si hay presencia de líquido en el espacio que
rodea los pulmones
6. Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la realización de una
broncoscopia para determinar la patogenía y recoger de muestras de
tejido pulmonar.

TRATAMIENTO MEDICO:

1. Si se trata de un caso de infección bacteriana, es con antibióticos; sin

embargo, si la neumonía es causada por un virus, los antibióticos no son
efectivos. En algunos casos, es difícil distinguir entre neumonía bacteriana y
viral, de tal manera que se pueden prescribir antibióticos, además con la ayuda
de esteroides.

2. Terapia respiratoria (palmo-percusión) y nebulizaciones.

3. Consumir mucho líquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la

flema.

4. Controlar la fiebre con antipiréticos ( no usar aspirinas en niños)

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 BIBLIOGRAFIA

BENITO S. José y otros “Diccionario Lexus de la Salud”

Impreso en España
Editorial Diorki, mosby/Doyma
1996.

BERKOWW Robert y otros “El Manual Merck”

Editorial océano
Impreso en España
Novena edición Española
1992

INTERNET: www.google.com
www. Monografias.com

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