Ficha de Matrícula - Módulos

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DNI:

Fecha:

FICHA DE MATRÍCULA
MÓDULOS DE PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN DE SUFICIENCIA
DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRES:

NIVEL ACADÉMICO

CARRERA PROFESIONAL:

MODALIDAD: PRESENCIAL SEMIPRESENCIAL: GQT SEMIPRESENCIAL: A DISTANCIA

SEDE/FILIAL: HUANCAYO AREQUIPA LIMA CUSCO

DATOS DE CONTACTO
DIRECCIÓN DISTRITO / PROVINCIA / DEPARTAMENTO

TELÉFONO CELULAR EMAIL

PERSONA DE REFERENCIA TELÉFONO REFERENCIA

El presente documento tiene como propósito manifestar mi completo interés y compromiso en la


matrícula a los Módulos de Preparación para el Examen de Suficiencia, conducente a la obtención
del Título Profesional.
1. Declaro estar sujeto, en cuestión de obtención de grados y títulos, a lo dispuesto en la Ley
Universitaria N° 23733.
2. Declaro haber recibido información pertinente sobre la directiva, los procedimientos, los derechos,
las obligaciones, plazos y costos que rigen el desarrollo de los módulos. Asimismo, me comprometo
a cumplir estrictamente con lo estipulado en los documentos adjuntos a esta declaración jurada:
a) Directiva de los Módulos de Preparación para el Examen de Suficiencia.
b) Información general los Módulos de Preparación para el Examen de Suficiencia.
3. Declaro tener conocimiento que toda comunicación oficial sobre los trámites y procedimientos los
Módulos de Preparación para el Examen de Suficiencia se realizará a través del correo electrónico
asignado por la Universidad Continental.
4. Para la matrícula en los Módulos de Preparación para el Examen de Suficiencia realizaré el pago
de la siguiente manera: Marque una opción.
• Opción 1. Pago al contado S/ 3360.00 Deseo realizar el pago SI
por Diploma de Título en
• Opción 2. Pago de la primera cuota S/ 1200.00 la matricula. S/ 900.00 NO

Expreso con carácter de DECLARACIÓN JURADA que los datos consignados son correctos y completos.
Asimismo, manifiesto que, de NO CUMPLIR con el compromiso señalado en el presente documento,
me someto a los procedimientos y/o sanciones impuestas por parte de la Universidad Continental.

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Firma
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