Este documento es una orden de cobro para una resonancia magnética del hombro contrastada para Diana Marcela Ruiz Vanegas de 43 años de edad. La orden fue expedida el 15 de junio de 2021 por el departamento de radiología y es válida hasta el 10 de junio de 2022. El prestador debe ingresar la fecha de atención a través de Saludweb o el IVR para poder realizar el cobro autorizado.
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Este documento es una orden de cobro para una resonancia magnética del hombro contrastada para Diana Marcela Ruiz Vanegas de 43 años de edad. La orden fue expedida el 15 de junio de 2021 por el departamento de radiología y es válida hasta el 10 de junio de 2022. El prestador debe ingresar la fecha de atención a través de Saludweb o el IVR para poder realizar el cobro autorizado.
Este documento es una orden de cobro para una resonancia magnética del hombro contrastada para Diana Marcela Ruiz Vanegas de 43 años de edad. La orden fue expedida el 15 de junio de 2021 por el departamento de radiología y es válida hasta el 10 de junio de 2022. El prestador debe ingresar la fecha de atención a través de Saludweb o el IVR para poder realizar el cobro autorizado.
Este documento es una orden de cobro para una resonancia magnética del hombro contrastada para Diana Marcela Ruiz Vanegas de 43 años de edad. La orden fue expedida el 15 de junio de 2021 por el departamento de radiología y es válida hasta el 10 de junio de 2022. El prestador debe ingresar la fecha de atención a través de Saludweb o el IVR para poder realizar el cobro autorizado.
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ORDEN DE COBRO
IPS Genera: LINEA FRAGILES-MEDELLIN Orden No.: 123292-19324500
Fecha de Expedición: 2021/06/15 Hora: 08:56:17 Tipo de Plan: POS Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Recobro: NO APLICA
INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)123292001932450000008(92)001000000043634850(93)20220610
CC 43634850 DIANA MARCELA RUIZ VANEGAS BENEFICIARIO Edad: 43 años
Fecha N: 1977/06/16 Semanas Cotizadas: 111 Plan: POS,PLAN IPS PAC COOPSANA SURAMERICANA COMPLEMENTARIO EPS SURA Tel: 3186466077 Tel Contacto: 2345678 Celular: 3186466077 Correo: dianalapecosita77@gmail.com
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA SA NIT 890933123 CH: 050010242101 Dirección: CL 50 # 45 - 74 PISO 3 4 CLINICA SOMA Datos de Contacto: 3228288 - CITAS@DPTORADIOLOGIA.COM
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A Tipo de Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo: Cobrado en:
SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/06/10. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A..
Válido correo electrónico
GLOROSJA _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód. _____________________________________ Número Identificación Afiliado
