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    Orden No 932-872172100

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    alejo blandon lopez
    Este documento es una orden de cobro por una consulta con un cirujano maxilofacial. El afiliado Daniel Blandon debe pagar una cuota moderadora de $3,500 por la consulta. El prestador Carlos Duenas debe ingresar la fecha de atención para poder realizar el cobro de la orden. La orden es válida hasta el 2 de agosto de 2022.

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    alejo blandon lopez
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    Orden_No_932-872172100

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MANIZALES Orden No.: 932-872172100


    Fecha de Expedición: 2021/08/09 Hora: 08:40:20
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932087217210000008(92)001000001053835603(93)20220802

    CC 1053835603 DANIEL ALEJANDRO BLANDON LOPEZ COTIZANTE ACTIVO Edad: 27 años


    Fecha N: 1994/07/08 Semanas Cotizadas: 26 Plan: POS INTERCONSULTAS SAS SEDE 1
    Tel: 8958538 Tel Contacto: 8800000 Celular: 3217707431 Correo: alejandroblandon03@gmail.com

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    CARLOS RICARDO DUENAS QUEVEDO CC 19268231 CH: 170010043801
    Dirección: CR 23 # 57 - 09 CONS 12 CTRO MED PALO Datos de Contacto: 8812433
    GRANDE

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: ACTIVIDAD
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 3,500 Tope Máximo:
    Cobrado en: PRESTADOR

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    8902040 8902040 8902040 CONSULTA CIRUJANO MAXILOFACIAL K010 1

    OBSERVACIONES

    SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
    DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/08/02. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
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