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33. TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Autores: Isidro Pérez Fernández y Aída Sánchez Palacio
Coordinador: Rafael Segarra Echevarría
Hospital de Cruces, Barakaldo, Vizcaya

PUNTOS CLAVE
•L
 a disociación es un mecanismo psicológico de defensa en el cual se altera
la organización integrada de diferentes procesos cognitivos (memoria,
identidad o percepciones entre otras) lo cual permite el distanciamiento de
los contenidos mentales traumáticos, pero con una coexistencia de otros
aceptables y conscientes, en una existencia “paralela”.
•E
 s frecuente la asociación a un evento traumático previo (abusos, catástrofes
naturales o sociales) y parece tener un origen multicausal.
•L
 os trastornos disociativos tienen una prevalencia como grupo cercana al 10%.
El trastorno más frecuente, la amnesia disociativa ronda, el 6%; los síntomas
de despersonalización son también muy frecuentes (30%-82,6%).
•L
 a clínica se basa en la desintegración de la conciencia, con síntomas
positivos (tales como la despersonalización) o negativos (como pérdida
de la memoria). Generalmente de curso reversible, se resuelve de manera
espontánea. En ocasiones pueden aparecer síntomas que remedan a los
asociados a trastornos psicóticos (psicosis atípicas, bouffeés delirantes).
•N
 o se ha descrito ningún fármaco ni psicoterapia con efecto terapéutico directo
en el proceso disociativo; se acepta el uso de antidepresivos serotoninérgicos
como tratamiento sintomático.

1. INTRODUCCIÓN
Bajo este epígrafe se agrupan una serie de trastornos que se caracterizan por un fracaso en
la organización integrada de diferentes procesos cognitivos primarios (amnesia disociativa
cuando se afecta la memoria; fuga disociativa o trastorno de identidad disociativo (TID) en
el caso de la identidad; trastorno de despersonalización al alterarse la percepción y estados
de trance o posesión disociativos cuando se afecta la conciencia).
Todos ellos están muy influidos por aspectos culturales y ambientales, así como por la
exposición a un trauma.

2. EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de su importancia en la psicopatología clásica, desde un punto de vista nosológico han
sido ignorados hasta hace poco, por lo que hay pocos datos epidemiológicos, estimándose
su prevalencia como grupo cercana al 10%.
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El trastorno más habitual, la amnesia disociativa, puede presentarse en un 6% de la población.

Es más frecuente tras eventos traumáticos, y parece existir una relación directa entre la
gravedad de los mismos y la incidencia del trastorno. Es más frecuente entre la 3ª y 4ª
década de la vida, sin grandes variaciones entre sexos. Como síntoma aislado es también
frecuente hallarla en otros trastornos, como en la fuga disociativa y en el TID.
Los síntomas de despersonalización son frecuentes en la población general, con una
prevalencia a lo largo de la vida de entre el 26 y el 74%, prevalencia algo mayor en poblaciones
psiquiátricas, ocupando el tercer lugar entre los síntomas psiquiátricos más frecuentes. Como
trastorno de despersonalización tiene una prevalencia del 0,8% en la población general, y es
entre dos y cuatro veces más frecuente en el sexo femenino.
Para el trastorno de identidad disociativo se ha estimado una prevalencia en población
general que varía entre el 0,01% y el 1%, aunque hay datos que apuntan al infradiagnóstico de
este trastorno, con una proporción de 5-9 mujeres por cada hombre.
La fuga disociativa se asocia también a eventos traumáticos, particularmente con eventos
bélicos (lo que explicaría en parte su mayor prevalencia en varones).

3. ETIOLOGÍA
La evidencia disponible orienta a un origen multicausal de los trastornos disociativos,
conjugándose factores biológicos, psicológicos y ambientales:

• Experiencias traumáticas: aparecen como una constante en la mayoría de los trastornos.

Es el caso de la fuga disociativa, generalmente tras catástrofes naturales, sociales como
las guerras o individuales como los abusos que provocarían deseo de huida; de la amnesia
disociativa, donde el entorno psicosocial generaría, entre otros, sentimientos insoportables
de culpa, rabia o tristeza. Entre un tercio y la mitad de los pacientes con trastorno por
despersonalización presenta historial de trauma. La disociación puede aparecer durante la
amenaza o poco después de esta, pero también puede deberse a traumas presentes desde
la primera infancia (como en el TID, con una frecuencia que ronda entre el 85% y el 97%).
• Aspectos psicológicos: el trauma favorece la aparición de síntomas disociativos como
“defensa del yo”, que permiten el distanciamiento de los contenidos mentales traumáticos,
pero con una coexistencia de otros aceptables y conscientes, en una existencia “paralela”.
Estos cuadros se basan en una alteración en la organización mental (identidad, memoria,
percepción y/o conciencia), que desde modelos cognitivos son explicados como errores
en el procesamiento de la información: según la teoría de Procesamiento Distribuido
en Paralelo (PDP), las redes neuronales tendrían dificultados para la integración de la
información, concretamente la de entrada o input (p. ej., tras un trauma), procesando y
emitiendo una información errónea, de forma disociada.
•F
 actores biológicos: se ha descrito la participación del sistema serotoninérgico
(comorbilidad con las migrañas, respuesta descrita a inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina), activación de vías dopaminérgicas que explican las
alteraciones de la percepción, y la disregulación de los receptores de N-metil-D-
aspartato (NMDA). Los síntomas disociativos se han relacionado con elevación del
cortisol y disminución del feedback negativo en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal,
que juega un papel central en la respuesta al estrés.
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4. CLÍNICA
Este grupo se caracteriza por la alteración en la integración de la conciencia, bien con síntomas
positivos (intromisiones en el pensamiento o la conducta, tales como la despersonalización)
o negativos (pérdida de capacidades habituales como la memoria). Destaca la relación con
los hechos biográficos previos, generalmente traumáticos. El curso tiende a ser reversible
de manera espontánea. En ocasiones pueden aparecer síntomas que remedan los positivos
generalmente asociados a trastornos psicóticos (alucinaciones, trastornos formales del
pensamiento como experiencias de posesión o pérdida del control del pensamiento, y en
mucha menor medida, delirios).
• Amnesia disociativa: caracterizada por la dificultad de recuperar la memoria episódica,
generalmente reversible, de tipo traumático, sin alterarse generalmente la capacidad
para la nueva memorización. Se refiere a un periodo concreto de tiempo, habitualmente
con pérdida total de los recuerdos correspondientes al mismo.
• Fuga disociativa: los pacientes se muestran “normales”, sin psicopatología aparente,
pero realizan un viaje súbito, fuera de su entorno habitual, pudiendo presentar
amnesia total o parcial, problemas con la propia identidad (confusión o adquisición
de una nueva).
• Trastorno de despersonalización/desrealización: son cuadros en los que, al alterarse
la percepción, el paciente sufre experiencias de distanciamiento o extrañeza de su
cuerpo o de sus pensamientos en el caso de la despersonalización, o bien sentimientos
de irrealidad o desconocimiento de lo que le rodea, siendo consciente de la rareza de
lo experimentado y manteniendo el juicio conservado.
• Trastorno de identidad disociativo: el paciente presenta dos o más estados de
personalidad diferenciados, considerados en algunas culturas como estados de
posesión. Con frecuencia se asocian síntomas amnésicos que tienden a ser minimizados,
y la evolución es hacia la cronicidad.
• Otros trastornos disociativos no especificados:
- Estupor disociativo: consiste en la disminución o pérdida de la motilidad voluntaria,
sin otra causa orgánica aparente, con respuesta a estímulos externos.
-T
 rastorno disociativo de trance y de posesión: existe una pérdida temporal del
sentido de identidad personal y de la conciencia, y en ocasiones el paciente
actúa como si estuviese poseído por un ente ajeno, generalmente de forma
involuntaria.
-S
 índrome de Ganser: caracterizado por pararrespuestas, es decir, contestaciones
por aproximación a preguntas planteadas, y que por lo tanto requieren ser
comprendidas.

5. diagnóstico
Los trastornos disociativos conforman un capítulo en el Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (5ª edición, DSM-5), mientras que en la Clasificación Internacional
de Enfermedades (10ª revisión CIE-10) se incluyen dentro del grupo Trastornos neuróticos,
secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (tabla 1).
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Tabla 1. Diagnóstico según el DSM-5 y la CIE-10

dsm- 5. Trastornos disociativos cie 10. Trastornos disociativos (de conversión)

Trastorno de identidad disociativo: 300.14 Trastorno de personalidad múltiple: F44.81

Amnesia disociativa
Amnesia disociativa: F44.0
• Sin fuga disociativa: 300.12
Fuga disociativa: F44.1
• Con fuga disociativa: 300.13

Trastorno de despersonalización/
Trastorno de despersonalización-desrealización: F48.1
desrealización: 300.6

Trastorno disociativo especificado: 300.15 Otro trastorno disociativo (conversión) específico: F44.88

Trastorno disociativo no especificado: Trastorno disociativo (de conversión) sin

300.15 especificación: F44.9

Estupor disociativo: F44.2

Trastornos de trance y posesión: F44.3

Trastornos disociativos de la motilidad: F44.4

Convulsiones disociativas: F44.5

Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas: F44.6

Trastornos disociativos (de conversión) mixtos: F.44.8

Otros trastornos disociativos: F44.8

En la CIE-10 se recogen las siguientes pautas generales para el diagnóstico:

• Presencia de las características clínicas ya especificadas en los trastornos aislados.
• Ausencia después de las exploraciones clínicas complementarias de un trastorno
somático que pudiera explicar los síntomas.
• Evidencia de una génesis psicógena, en la forma de una clara relación temporal con
acontecimientos biográficos estresantes y problemas o relaciones personales alterados
(aunque sean negados por el enfermo).
Existen diferencias notables entre ambas clasificaciones. El trastorno de conversión está
incluido en el DSM-5 dentro de los trastornos de síntomas somáticos, mientras que en la CIE-10
se incluye junto a los trastornos disociativos en un mismo grupo. Además, el DSM-5 incluye
el trastorno por despersonalización en los trastornos disociativos, mientras que en la CIE-10
tiene su propia categoría diagnóstica dentro de los trastornos neuróticos. En el DSM-5 los
trastornos disociativos se sitúan a continuación de los trastornos relacionados con traumas y
factores de estrés (pero no como parte de ellos), en un intento de reflejar la relación estrecha
entre estas clases de diagnóstico, pues tanto el estrés agudo como el trastorno de estrés
postraumático (TEPT) presentan síntomas disociativos.
Antes de establecer el diagnóstico es esencial una exploración física completa y un cuidadoso
y detallado estudio del estado mental del paciente (es fácil la confusión con otros trastornos
psiquiátricos, así como con consumos de tóxicos u otras enfermedades, principalmente de
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tipo neurológico). Las principales pruebas complementarias a solicitar son una analítica
completa con bioquímica, hemograma y hormonas tiroideas, una determinación de tóxicos
en orina, un electroencefalograma (EEG) y una prueba de imagen cerebral.
Existen varias escalas y entrevistas estructuradas que pueden ayudar a hacer un diagnóstico
de disociación:
-D
 entro de las entrevistas estructuradas específicas para los trastornos disociativos, las
más destacadas son la Structured Clinical Interview for the Dissociative Disorders y la
Dissociative Disorders Interview Schedule.
- El cuestionario de disociación más utilizado es la Dissociative Experiences Scale, que es
una escala de screening autoadministrada de 28 ítems.

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los trastornos más comunes que deben diferenciarse de los trastornos disociativos son:
• Trastornos afectivos.
• Trastornos psicóticos (psicosis atípicas).
• Trastornos de ansiedad.
• Trastorno de estrés postraumático.
• Trastornos de personalidad.
• Trastornos neurológicos, neurocognitivos, epilépticos.
• Trastornos por consumo de sustancias o tóxicos.
• Trastornos de síntomas somáticos.
• Trastornos facticios y simulación.

Además, es habitual la presencia de síntomas de otros trastornos en los cuadros disociativos

(tabla 2).

Tabla 2. Síntomas adicionales en cuadros disociativos

Síntomas de trastorno • Síntomas intrusivos
de estrés postraumático • Hiperactivación
• Evitación y síntomas

Síntomas somáticos • Síntomas de conversión y pseudoneurológicos

• Episodios de tipo epiléptico
• Síntomas de dolor somatomorfo

Síntomas afectivos • Estado de ánimo deprimido, disforia o anhedonia

• Oscilaciones del estado de ánimo o labilidad afectiva
• Ideación suicida y tentativas de automutilación
• Sentimientos de indefensión y desesperanza

Síntomas obsesivo compulsivos • Rumiaciones en torno al trauma

• Recuentos o canciones obsesivas
• Ordenar, lavar, comprobar
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7. TRATAMIENTO
7.1. PSICOFARMACOLOGÍA
No se dispone de datos de calidad que demuestren que los psicofármacos tengan un
efecto terapéutico directo (etiopatogénico) en el proceso disociativo. De hecho la mayoría
de los pacientes parecen ser relativamente resistentes a la intervención farmacológica.
Por tanto, dichos tratamientos se limitan al control de los signos y síntomas disociativos.
Los antidepresivos suelen ser un recurso importante en especial en los síntomas afectivos,
intrusivos, de hiperactivación y la ansiedad, que pueden responder parcialmente al uso de
ISRS, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), ß-bloqueantes,
clonidina, anticonvulsivos y benzodiazepinas. Estudios abiertos sugieren que la naltrexona
puede ayudar a aliviar las conductas de autolisis recurrentes en un subconjunto de pacientes
traumatizados.
Los antipsicóticos atípicos, como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina pueden ser
efectivos como tratamiento de la ansiedad abrumadora y de los síntomas intrusivos.

7.2. PSICOTERAPIAS
Las modalidades incluyen la psicoterapia psicoanalítica (sin evidencia documentada en
este tipo de trastornos), la terapia cognitiva, la terapia conductual, el tratamiento mediante
hipnosis y la familiaridad con la psicoterapia del paciente traumatizado. El desarrollo de una
metodología de investigación sobre la eficacia de las diferentes modalidades psicoterapéuticas
en estos pacientes y en aquellos otros afectados por trastornos somatomorfos, además de
necesaria, pudiera resultar de gran utilidad.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Asociación
 Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-5), 5ª Ed. Arlington: Asociación Americana de Psiquiatría; 2014.
• Eguíluz I, Segarra R. Introducción a la psicopatología. Barcelona: Ed. Panamericana; 2013.
• Hales R. Tratado de psiquiatría. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2009.
• Laddis
 A, Dell PF. Dissociation and psychosis in dissociative identity disorder and schizophrenia.
Trauma Dissociation 2012;13:397-413.
• Organización
 Mundial de la Salud. CIE 10. Décima revisión de la clasificación internacional de las
enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas y pautas para el
diagnóstico. Madrid: Meditor; 1992.
• Sadock BJ. Kaplan & Sadock´s. Sinopsis de psiquiatría. 11ª ed. Ed. LWW España; 2016.
• Vallejo
 Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 6ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson;
2006.